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Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées
Douleurs Évaluation – Diagnostic – Traitement (2009) 10, 23-28
Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées J.-P. Nguyen1,3,*, C. Magne2, L. Terreau1, E. Kuhn3, E. De Chauvigny3, J. Nizard3 1Service
de neurochirurgie, Hôpital Laennec, CHU de Nantes, route St Herblain, 44100 Nantes, France. de neurologie, Hôpital Laennec, CHU de Nantes, route St Herblain, 44100 Nantes, France. 3Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Laennec, CHU de Nantes, route St Herblain, 44100 Nantes, France. 2Service
Introduction Le nerf grand occipital, aussi appelé plus simplement nerf occipital, assure l’innervation sensitive de la dure-mère de la fosse postérieure du crâne et la tente du cervelet. Très tôt, un rapprochement a été fait entre certaines douleurs touchant la région occipito-cervicale et une irritation de ce nerf [1]. La classique névralgie d’Arnold appelée occipital neuralgia par les auteurs anglo-saxons [2] serait due à une compression du nerf occipital dans son trajet qui part de la moelle épinière au niveau de C1-C2 et se termine à l’aplomb de la crête nucale, 2 à 3 cm en dehors de la protubérance occipitale externe. Il peut exister de véritables syndromes canalaires, où le nerf est comprimé de façon répétée par les structures musculo-tendineuses de la région cervicale. Il est cependant vraisemblable qu’il faille que le nerf soit au départ fragilisé et c’est pourquoi on retrouve très souvent à l’origine d’une névralgie d’Arnold un traumatisme direct ou indirect du rachis cervical [1,2]). Au stade initial de compression du nerf, une infiltration de ce nerf par un agent anesthésique entraîne généralement une disparition des douleurs et confirme par là même le diagnostic de névralgie d’Arnold. La radicotomie de C2 a été logiquement proposée [3]. Les patients sont souvent vus plus tard, au stade
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
de douleurs cervico-occipitales chroniques où il s’agit alors plus de douleurs neuropathiques liées à des lésions séquellaires du nerf occipital. Beaucoup de douleurs de ce type s’intègrent dans le cadre des céphalées dites cervicogéniques [1]. À ce stade, la radicotomie étant illogique, il faut se tourner vers les techniques de stimulation et Werner [4] a été un des premiers à montrer que la stimulation chronique du nerf occipital (SNO) pouvait traiter efficacement ce type de douleurs. On sait que la dure-mère de la région sus-tentorielle est innervée par le nerf trijumeau et qu’il y a d’étroites connexions entre le noyau spinal de ce nerf et les premiers nerfs cervicaux (C1-C2-C3) qui sont à l’origine du nerf occipital. Ces relations ont été regroupées au sein d’un système appelé système trigémino-cervical [5,6]. On comprend ainsi mieux qu’une irritation ou une lésion du nerf trijumeau puisse être à l’origine de douleurs faciales irradiant vers la région occipitale. De la même façon, une irritation du nerf occipital peut entraîner des douleurs irradiant vers la région faciale, le plus souvent fronto-orbitaire. Ces irradiations sont généralement améliorées par la stimulation du nerf occipital. Des travaux récents ont montré que les douleurs de la migraine (et également de l’algie vasculaire de la face)
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J.-P. Nguyen, et al.
étaient liées à l’irritation d’un système appelé trigéminovasculaire [7]. Ce système étant étroitement relié aux premières racines cervicales (système trigémino-cervical) on peut concevoir qu’en stimulant le nerf occipital, on puisse stimuler indirectement le système trigémino-vasculaire et ainsi améliorer les céphalées de la migraine. Dans cet article, nous aborderons les différentes possibilités thérapeutiques de la stimulation chronique du nerf occipital : névralgie d’Arnold, céphalées cervicogéniques et autres céphalées (migraines, algie vasculaire de la face …)
la SNO, on considère généralement que les patients ont été améliorés si la fréquence des crises a baissée de plus de 50 % ou si le score EVA s’est amélioré de 3 points ou plus. En plus de ces critères, Burns [10], dans l’évaluation de patients traités pour une algie vasculaire de la face utilise des critères généraux relativement simples : • pourcentage d’amélioration estimée par le patient (0-100 %) ; • diminution des médicaments (oui/non) ; • satisfaction du patient (oui/non) ; • recommanderait l’intervention (oui/non).
Contexte clinique et indications thérapeutiques
Les céphalées cervicogéniques
Les douleurs que l’on se propose de traiter par SNO entrent dans le cadre général des céphalées. Comme pour le traitement des douleurs chroniques, on réservera le traitement chirurgical aux formes sévères, chroniques et réfractaires au traitement médical. Le traitement médical des différents types de céphalées est généralement très différent de celui utilisé pour traiter les douleurs chroniques et il est très important que les patients soient pris en charge par un neurologue spécialisé dans le traitement des céphalées [8]. Cette prise en charge spécialisée est de toute façon nécessaire initialement pour établir le type exact de la céphalée que l’on se propose de traiter et son retentissement sur le plan fonctionnel.
Indications thérapeutiques Elles dépendent principalement du retentissement clinique qui est variable selon les types de céphalées. Les céphalées peuvent être permanentes ou survenir par crises quotidiennes ou pluriquotidiennes. Les crises peuvent durer quelques minutes ou quelques heures et survenir spontanément ou être déclenchée par un événement particulier : mouvement du cou dans les céphalées cervicogéniques ou activité physique dans les migraines par exemple. Par définition, on parlera de céphalées chroniques quotidiennes si les douleurs persistent plus d’un an sans rémissions ou avec des rémissions qui durent moins d’un mois par an. La sévérité des céphalées dépend de leur présentation. Dans les migraines, elle est bien évaluée par le score MIDAS [9]. Dans les céphalées cervicogéniques, on utilisera plus volontiers les scores traditionnels d’évaluation des douleurs neuropathiques. En ce qui concerne l’EVA on considère classiquement comme sévère les douleurs cotées à 5 ou plus.
Critères d’évaluation Étant donné que les modalités d’évaluation peuvent varier en fonction du type de céphalées, il est important de définir des critères communs. Dans le cadre de l’évaluation de
Elle sont naturellement les meilleures candidates à un traitement par SNO. Elles donnent souvent lieu à des formes sévères et sont relativement fréquentes. On estime que près de 2,5 % de la population pourrait souffrir de céphalées cervicogéniques et celles-ci représenteraient environ 20 % des patients souffrant de céphalées chroniques [1]. Comme on l’a vu précédemment, on peut globalement considérer que ces douleurs, qui siègent dans le territoire du nerf occipital, sont initialement de nature nociceptive et deviennent secondairement en grande partie neuropathiques. Le caractère mixte des douleurs peut expliquer que l’infiltration d’un agent anesthésique au niveau du nerf occipital puisse être efficace (critère diagnostic), mais que la stimulation chronique le soit également. Dans l’optique d’une indication de stimulation chronique, il est naturel que l’on ait pensé à proposer d’abord une stimulation transcutanée (STC). Le positionnement des électrodes de STC doit se faire à l’endroit où le nerf est le plus superficiel, à la partie haute de la région occipitale. De cette façon, on se retrouve presque dans les mêmes conditions que la stimulation implantée. La STC peut alors à la fois servir de test diagnostic (névralgie d’Arnold et céphalée cervicogénique) et prédire l’effet de la stimulation chirurgicale.
Les céphalées primaires [11] Celles qui sont des candidates potentielles à un traitement par SNO sont principalement les migraines et les algies vasculaires de la face [12]. Les migraines chroniques concernent environ 2,5 % de la population et bien que la prévalence des algies vasculaires de la face soit relativement faible (0,1 %), environ 10 % de ces patients ont des douleurs chroniques [13]. Les patients candidats à la chirurgie doivent bien sûr présenter une forme sévère [14], chronique et résistante au traitement médical. C’est dans ces types de céphalées que l’on rencontre des cas d’abus médicamenteux qui sont le témoin de formes sévères. La SNO agit indirectement sur le système trigémino-vasculaire par l’intermédiaire du système trigémino-cervical. On peut comprendre qu’il faille un certain délai d’action et que la stimulation soit continue pour entretenir le résultat antalgique.
Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées
Anatomie du nerf occipital Le nerf occipital représente la branche postérieure du deuxième nerf cervical (C2). Il reçoit un certain nombre de fibres venant de C1 et de C3. Son territoire sensitif est la région cervico-occipitale. Ce nerf chemine initialement profondément sous les muscles de la région cervicale. Il devient superficiel dans la région occipitale et se termine, en se divisant le plus souvent en deux branches, au niveau de la crête nucale (relief osseux allant de la protubérance occipitale externe à la base de la mastoïde). Dans les 2 à 3 cm qui précèdent sa terminaison, le nerf chemine entre le muscle semi-épineux, qu’il traverse, et le muscle trapèze. Le système trigémino-cervical correspond à un ensemble de connections qui unissent le nerf trijumeau, les premières racines cervicales (C1-C2-C3), certains centres situés dans le tronc cérébral (migraine) ou l’hypothalamus (algie vasculaire de la face) qui sont impliqués dans le déclenchement de la crise céphalalgique et les voies habituelles qui véhiculent le message douloureux (corne postérieure de moelle épinière, thalamus, cortex).
Technique d’implantation La technique percutanée Elle consiste à introduire une électrode tubulaire à quatre contacts dans la région sous-cutanée, la plus près possible du nerf occipital. Il est en fait difficile d’introduire un trocart près du nerf sans risque de le léser. Pour cette raison, il est préconisé d’introduire le trocart relativement bas, à l’aplomb de la pointe des mastoïdes, dans une région où le nerf est protégé par plusieurs couches musculaires. L’inconvénient de cette technique est que le nerf occipital est relativement éloigné de l’électrode et qu’il faut généralement stimuler à forte intensité pour être efficace. De plus, lors des mouvements du cou, on peut s’attendre à des variations d’intensité de stimulation du nerf qui peuvent être gênantes pour le patient.
La technique chirurgicale Elle consiste à placer une électrode plate à 4 ou 8 contacts le plus près possible du nerf occipital, avant sa terminaison. Sous contrôle de la vue, il est facile de disséquer l’espace entre les téguments et l’aponévrose du muscle trapèze, juste en dessous du niveau de la crête nucale (Fig. 1), et ainsi de minimiser les risques de lésion du nerf. L’électrode sera placée très près du nerf ce qui permet généralement de le stimuler efficacement avec des intensités relativement faibles.
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Quelle que soit la technique, l’intervention est généralement menée sous anesthésie générale. Si le test clinique réalisé avec la STC s’est avéré positif, on peut implanter le stimulateur lors de la même séance opératoire, le patient étant positionné de façon appropriée. Si la STC entraîne une amélioration incomplète parce que les électrodes n’ont pu être maintenues suffisamment longtemps en place (décollement répété par exemple), il est nécessaire d’effectuer un test clinique par stimulation externe sur une extension extériorisée. Comme pour la stimulation médullaire, ce test va durer quelques jours. Si la stimulation externe s’avère efficace, le stimulateur sera implanté secondairement en souscutané, généralement dans la région pectorale.
Résultats Nous rapportons d’abord les principaux résultats de la littérature puis ceux des patients opérés à Nantes.
Névralgie d’Arnold et céphalées cervicogéniques Weiner a publié en 1999 [4], 13 cas de névralgie d’Arnold traité par SNO. Le suivi moyen a été de 2 ans. L’électrode a été placée par voie percutanée. Presque tous les patients (99 %) ont été améliorés de plus de 50 % (comparaison des EVA pré et post opératoires). Il y a eu une infection et un cas de déplacement de l’électrode. Oh, en 2004 [15], a rapporté une série de 20 patients traités par SNO. Dans 10 cas, il s’agissait de céphalées cervicogéniques et dans 10 cas de migraines sévères. Les patients ont été implantés chirurgicalement. Le suivi a été de 6 mois chez 18 patients. Dix-sept patients (94,4 %) ont été améliorés de 50 à 100 %. Un patient n’a pas été amélioré. La qualité de la vie a été améliorée dans 95 % des cas ; 95 % des patients auraient accepté de recommencer l’intervention pour le même résultat. Kapural [16] a rapporté plus récemment 6 cas de névralgie d’Arnold traités par SNO en utilisant la technique chirurgicale. Auparavant, un test clinique allant de 7 à 15 jours a été réalisé sur une électrode introduite à l’aplomb du nerf occipital par voie percutanée. En stimulation chronique, les paramètres de stimulation ont varié de 1,5 à 5 volts (intensité), de 30 à 100 hertz (fréquence) et de 200 à 400 microsecondes (largeur de l’onde). À 3 mois, l’EVA a été significativement amélioré (8,6 —>2,5, p < 0,0001) ainsi que le PDI (Pain Disability Index) (49,8 —> 14, p < 0,0005). Il n’y a pas eu de complications.
Migraines Popeney a publié en 2003 [17], une série de 25 cas de migraines traités par SNO. Il s’agissait d’une implantation bilatérale d’électrodes par voie percutanée. Vingt-deux patients (88 %
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des cas) ont été considérés comme répondeurs, la fréquence ou la sévérité des céphalées ayant été améliorée de plus de 50 %. Le score MIDAS a été amélioré de 88,7 % en moyenne. Une claire amélioration a été finalement constatée chez 20 patients (80 % des cas). Chez 6 patients, les électrodes se sont déplacées suite à un traumatisme et chez 3 autres patients, sans causes précises. Les électrodes ont été repositionnées avec succès dans les 9 cas. Un patient a présenté une infection 6 mois après l’intervention et a été réimplanté avec succès 2 mois après le retrait du matériel. Matharu a rapporté en 2004 [18], 8 cas de migraines sévères explorées par PETscan et traitées par SNO avec des électrodes implantées par voie percutanée. Une nette amélioration a été constatée dans 6 cas (75 % des cas). Dans les deux autres cas, les céphalées ont persisté mais leur sévérité a été réduite de 50 à 75 %. Dans tous les cas, le traitement médical a été arrêté ou considérablement réduit. Chez 3 patients, les électrodes se sont déplacées, 2 fois chez le même patient, et ont dû être replacées. Les modifications des données du PETscan avant et après mise en route du stimulateur suggèrent que la partie dorsale et rostrale de la protubérance est impliquée dans la physiopathologie de la migraine chronique et représente une cible pour les techniques de neuromodulation comme la SNO. Schwedt [19] a rapporté plus récemment une série de 15 patients, dont 8 souffraient de migraine, 3 d’algies vasculaires de la face, 2 d’hémicrânie continue et 2 de céphalées post-traumatiques. Dans le cadre de l’évaluation préopératoire, 13 patients ont eu au préalable une infiltration superficielle du nerf occipital (à l’aplomb de la ligne nucale) par un mélange d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire. Tous les patients ont eu une implantation permanente d’une électrode de stimulation du nerf occipital par voie percutanée. Sur les 10 patients améliorés par l’infiltration (amélioration de plus de 50 % pendant plus de 24 heures), seulement 6 ont été améliorés par la SNO (60 %). Sur les 3 patients non améliorés par l’infiltration, 2 (67 %) ont été améliorés par la SNO. Les auteurs concluent que l’infiltration superficielle du nerf ne peut prédire le résultat de la SNO.
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traitement médical. Les patients ont eu une SNO unilatérale implantée par voie chirurgicale. Le suivi moyen a été de 15 mois. La fréquence hebdomadaire des céphalées a été réduite de 80 %. L’intensité des crises a été réduite de 44 %. Un seul patient a présenté un déplacement d’électrode suite à une chute. En moyenne, l’intensité de la stimulation a été de 6,36 volts, 66 Hertz, 364 microsecondes et la stimulation a été continue. Burns a récemment rapporté sa dernière série de 14 patients [10]. Comme dans sa première série, il s’agit d’une implantation bilatérale par voie percutanée. Le suivi moyen est de 17,5 mois. Dix des 14 patients (71,5 %) s’estiment améliorés. Onze patients (78,6 %) recommandent l’intervention. Un remplacement d’électrode a été nécessaire chez 4 patients (29 %). La durée de vie de la batterie a été en moyenne de 15 mois, ce qui a nécessité un changement de stimulateur chez 6 patients (43 % des cas).
Algie vasculaire de la face Burns a rapporté en 2007 [13], une série de 8 patients présentant une algie vasculaire de la face sévère traitée par SNO, avec implantation bilatérale par voie percutanée, avec un recul moyen de 20 mois. Six cas (75 %) ont été améliorés en moyenne de 60 %, tant dans la fréquence que dans la sévérité des crises. Sept patients sur 8 (88 %) recommandent l’intervention, 38 % des patients ont diminué leur traitement (tryptans) et la sévérité des crises a diminué dans 75 % des cas. Dans un cas, l’électrode s’est déplacée et dans 4 cas, il a été nécessaire de stimuler de façon intense, ce qui a conduit à épuiser prématurément les batteries du stimulateur. Magis a rapporté, également en 2007 [20], 8 patients présentant une algie vasculaire de la face réfractaire au
Figure 1. Radiographie du crâne de face (image du bas) et de profil (image du haut) montrant la position de l’électrode (E) à 4 contacts (Resume, Medtronic, Minneapolis) placée en sous-cutané par voie chirurgicale. Pour être le plus près possible du nerf grand occipital l’électrode est placée juste en dessous du niveau de la ligne nucale (LN).
Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées
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La série nantaise
Commentaires et conclusion
Elle concerne 22 patients (12 femmes et 10 hommes) âgés de 24 à 84 ans (moyenne de 52 ans), opérés d’une SNO à l’hôpital Laennec de Nantes entre novembre 2006 et novembre 2008. Le recul moyen est d’un an. Il s’agissait de névralgie d’Arnold ou de céphalées cervicogéniques dans 19 cas, d’algie vasculaire de la face typique dans 2 cas et atypique dans 1 cas. Dix-neuf patients ont eu un test par STC. Dans tous les cas les électrodes ont été appliquées dans la partie haute de la région occipitale, juste en dessous de la ligne nucale. À cet endroit, il est nécessaire de raser localement les cheveux afin que l’électrode reste bien collée. L’électrode définitive a été mise en place par voie percutanée chez 4 patients et par voie chirurgicale dans les autres cas. L’intervention a été bilatérale en un temps chez 4 patients souffrant de douleurs bilatérales. Chez les 10 premiers patients, un test clinique a été réalisé par stimulation externe sur extension extériorisée et le stimulateur a été implanté secondairement. Chez les 7 patients qui avaient été au préalable testés par STC (les 3 premiers patients n’ont pas eu de STC), ce test n’a fait que confirmer les résultats de la STC. Chez les 12 derniers patients, les résultats de la STC ont été considérés comme un test prédictif. Le stimulateur a été implanté dans le même temps que la pose d’électrode. Une diminution de la fréquence des crises de plus de 50 % a été obtenue chez 20 patients (91 % des cas). Une diminution du score EVA de 3 points ou plus a été obtenue chez 15 patients (70 % des cas). Vingt patients (91 % des cas) ont été satisfaits par l’intervention. Les 2 patients non satisfaits étaient un patient atteint d’algie vasculaire de la face et un autre de céphalée cervicogénique. Une activité normale de la vie quotidienne a été reprise chez 55 % des patients. Le traitement médical a été diminué ou arrêté chez 15 patients (68 %) et est resté inchangé chez 7 patients (32 %). Dans les 16 (sur 19) cas de névralgie d’Arnold ou de céphalées cervicogéniques testés par STC, la SNO a été efficace suggérant qu’il s’agit d’un excellent test prédictif du résultat de la SNO. Dans les 3 cas d’algies vasculaires de la face, la STC a été positive mais la SNO a été un échec dans 1 cas. Il n’y a pas eu de faux négatif car les patients n’ayant pas répondu à la STC n’ont pas été opérés. L’intensité du courant nécessaire pour soulager les douleurs a été inférieure à 3,5 volts chez 19 patients. Elle a été supérieure à 3,5 volts chez 3 patients chez qui ont été placés des stimulateurs rechargeables. Il s’agissait de 2 patients opérés par voie percutanée et d’un patient opéré par voie chirurgicale. Il y a eu 3 infections ayant nécessité l’ablation du stimulateur (13,6 % des cas). Une électrode introduite par voie percutanée s’est déplacée et a dû être repositionnée.
L’analyse des différentes séries de la littérature montre que la SNO est efficace dans plus de 90 % des cas de névralgie d’Arnold ou de céphalées cervicogéniques et dans 70 à 80 % des cas de migraines ou d’algie vasculaire de la face. La technique percutanée expose à des risques relativement importants de déplacement d’électrode et la stimulation doit généralement être de forte intensité, entraînant un épuisement rapide des batteries du stimulateur. La technique chirurgicale résout partiellement tous ces problèmes. La STC est à notre avis un excellent test prédictif de l’efficacité de la stimulation implantée, contrairement à l’infiltration du nerf occipital. La sélection des patients et l’évaluation des résultats doivent faire l’objet d’une approche multidisciplinaire, impliquant notamment un neurologue spécialisé dans la prise en charge des céphalées. Compte tenu de la relative fréquence des céphalées chroniques sévères et du côté peu invasif de la SNO, cette technique mériterait d’être proposée plus souvent. De plus, son efficacité potentielle peut être testée par les STC, à condition qu’elles soient positionnées de façon adéquate.
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J.-P. Nguyen, et al.
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Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées J.-P. Nguyen1,3,*, C. Magne2, L. Terreau1, E. Kuhn3, E. De Chauvigny3, J. Nizard3 1Service
de neurochirurgie, Hôpital Laennec, CHU de Nantes, route St Herblain, 44100 Nantes, France. de neurologie, Hôpital Laennec, CHU de Nantes, route St Herblain, 44100 Nantes, France. 3Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, Hôpital Laennec, CHU de Nantes, route St Herblain, 44100 Nantes, France. 2Service
Introduction Le nerf grand occipital, aussi appelé plus simplement nerf occipital, assure l’innervation sensitive de la dure-mère de la fosse postérieure du crâne et la tente du cervelet. Très tôt, un rapprochement a été fait entre certaines douleurs touchant la région occipito-cervicale et une irritation de ce nerf [1]. La classique névralgie d’Arnold appelée occipital neuralgia par les auteurs anglo-saxons [2] serait due à une compression du nerf occipital dans son trajet qui part de la moelle épinière au niveau de C1-C2 et se termine à l’aplomb de la crête nucale, 2 à 3 cm en dehors de la protubérance occipitale externe. Il peut exister de véritables syndromes canalaires, où le nerf est comprimé de façon répétée par les structures musculo-tendineuses de la région cervicale. Il est cependant vraisemblable qu’il faille que le nerf soit au départ fragilisé et c’est pourquoi on retrouve très souvent à l’origine d’une névralgie d’Arnold un traumatisme direct ou indirect du rachis cervical [1,2]). Au stade initial de compression du nerf, une infiltration de ce nerf par un agent anesthésique entraîne généralement une disparition des douleurs et confirme par là même le diagnostic de névralgie d’Arnold. La radicotomie de C2 a été logiquement proposée [3]. Les patients sont souvent vus plus tard, au stade
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
de douleurs cervico-occipitales chroniques où il s’agit alors plus de douleurs neuropathiques liées à des lésions séquellaires du nerf occipital. Beaucoup de douleurs de ce type s’intègrent dans le cadre des céphalées dites cervicogéniques [1]. À ce stade, la radicotomie étant illogique, il faut se tourner vers les techniques de stimulation et Werner [4] a été un des premiers à montrer que la stimulation chronique du nerf occipital (SNO) pouvait traiter efficacement ce type de douleurs. On sait que la dure-mère de la région sus-tentorielle est innervée par le nerf trijumeau et qu’il y a d’étroites connexions entre le noyau spinal de ce nerf et les premiers nerfs cervicaux (C1-C2-C3) qui sont à l’origine du nerf occipital. Ces relations ont été regroupées au sein d’un système appelé système trigémino-cervical [5,6]. On comprend ainsi mieux qu’une irritation ou une lésion du nerf trijumeau puisse être à l’origine de douleurs faciales irradiant vers la région occipitale. De la même façon, une irritation du nerf occipital peut entraîner des douleurs irradiant vers la région faciale, le plus souvent fronto-orbitaire. Ces irradiations sont généralement améliorées par la stimulation du nerf occipital. Des travaux récents ont montré que les douleurs de la migraine (et également de l’algie vasculaire de la face)
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J.-P. Nguyen, et al.
étaient liées à l’irritation d’un système appelé trigéminovasculaire [7]. Ce système étant étroitement relié aux premières racines cervicales (système trigémino-cervical) on peut concevoir qu’en stimulant le nerf occipital, on puisse stimuler indirectement le système trigémino-vasculaire et ainsi améliorer les céphalées de la migraine. Dans cet article, nous aborderons les différentes possibilités thérapeutiques de la stimulation chronique du nerf occipital : névralgie d’Arnold, céphalées cervicogéniques et autres céphalées (migraines, algie vasculaire de la face …)
la SNO, on considère généralement que les patients ont été améliorés si la fréquence des crises a baissée de plus de 50 % ou si le score EVA s’est amélioré de 3 points ou plus. En plus de ces critères, Burns [10], dans l’évaluation de patients traités pour une algie vasculaire de la face utilise des critères généraux relativement simples : • pourcentage d’amélioration estimée par le patient (0-100 %) ; • diminution des médicaments (oui/non) ; • satisfaction du patient (oui/non) ; • recommanderait l’intervention (oui/non).
Contexte clinique et indications thérapeutiques
Les céphalées cervicogéniques
Les douleurs que l’on se propose de traiter par SNO entrent dans le cadre général des céphalées. Comme pour le traitement des douleurs chroniques, on réservera le traitement chirurgical aux formes sévères, chroniques et réfractaires au traitement médical. Le traitement médical des différents types de céphalées est généralement très différent de celui utilisé pour traiter les douleurs chroniques et il est très important que les patients soient pris en charge par un neurologue spécialisé dans le traitement des céphalées [8]. Cette prise en charge spécialisée est de toute façon nécessaire initialement pour établir le type exact de la céphalée que l’on se propose de traiter et son retentissement sur le plan fonctionnel.
Indications thérapeutiques Elles dépendent principalement du retentissement clinique qui est variable selon les types de céphalées. Les céphalées peuvent être permanentes ou survenir par crises quotidiennes ou pluriquotidiennes. Les crises peuvent durer quelques minutes ou quelques heures et survenir spontanément ou être déclenchée par un événement particulier : mouvement du cou dans les céphalées cervicogéniques ou activité physique dans les migraines par exemple. Par définition, on parlera de céphalées chroniques quotidiennes si les douleurs persistent plus d’un an sans rémissions ou avec des rémissions qui durent moins d’un mois par an. La sévérité des céphalées dépend de leur présentation. Dans les migraines, elle est bien évaluée par le score MIDAS [9]. Dans les céphalées cervicogéniques, on utilisera plus volontiers les scores traditionnels d’évaluation des douleurs neuropathiques. En ce qui concerne l’EVA on considère classiquement comme sévère les douleurs cotées à 5 ou plus.
Critères d’évaluation Étant donné que les modalités d’évaluation peuvent varier en fonction du type de céphalées, il est important de définir des critères communs. Dans le cadre de l’évaluation de
Elle sont naturellement les meilleures candidates à un traitement par SNO. Elles donnent souvent lieu à des formes sévères et sont relativement fréquentes. On estime que près de 2,5 % de la population pourrait souffrir de céphalées cervicogéniques et celles-ci représenteraient environ 20 % des patients souffrant de céphalées chroniques [1]. Comme on l’a vu précédemment, on peut globalement considérer que ces douleurs, qui siègent dans le territoire du nerf occipital, sont initialement de nature nociceptive et deviennent secondairement en grande partie neuropathiques. Le caractère mixte des douleurs peut expliquer que l’infiltration d’un agent anesthésique au niveau du nerf occipital puisse être efficace (critère diagnostic), mais que la stimulation chronique le soit également. Dans l’optique d’une indication de stimulation chronique, il est naturel que l’on ait pensé à proposer d’abord une stimulation transcutanée (STC). Le positionnement des électrodes de STC doit se faire à l’endroit où le nerf est le plus superficiel, à la partie haute de la région occipitale. De cette façon, on se retrouve presque dans les mêmes conditions que la stimulation implantée. La STC peut alors à la fois servir de test diagnostic (névralgie d’Arnold et céphalée cervicogénique) et prédire l’effet de la stimulation chirurgicale.
Les céphalées primaires [11] Celles qui sont des candidates potentielles à un traitement par SNO sont principalement les migraines et les algies vasculaires de la face [12]. Les migraines chroniques concernent environ 2,5 % de la population et bien que la prévalence des algies vasculaires de la face soit relativement faible (0,1 %), environ 10 % de ces patients ont des douleurs chroniques [13]. Les patients candidats à la chirurgie doivent bien sûr présenter une forme sévère [14], chronique et résistante au traitement médical. C’est dans ces types de céphalées que l’on rencontre des cas d’abus médicamenteux qui sont le témoin de formes sévères. La SNO agit indirectement sur le système trigémino-vasculaire par l’intermédiaire du système trigémino-cervical. On peut comprendre qu’il faille un certain délai d’action et que la stimulation soit continue pour entretenir le résultat antalgique.
Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées
Anatomie du nerf occipital Le nerf occipital représente la branche postérieure du deuxième nerf cervical (C2). Il reçoit un certain nombre de fibres venant de C1 et de C3. Son territoire sensitif est la région cervico-occipitale. Ce nerf chemine initialement profondément sous les muscles de la région cervicale. Il devient superficiel dans la région occipitale et se termine, en se divisant le plus souvent en deux branches, au niveau de la crête nucale (relief osseux allant de la protubérance occipitale externe à la base de la mastoïde). Dans les 2 à 3 cm qui précèdent sa terminaison, le nerf chemine entre le muscle semi-épineux, qu’il traverse, et le muscle trapèze. Le système trigémino-cervical correspond à un ensemble de connections qui unissent le nerf trijumeau, les premières racines cervicales (C1-C2-C3), certains centres situés dans le tronc cérébral (migraine) ou l’hypothalamus (algie vasculaire de la face) qui sont impliqués dans le déclenchement de la crise céphalalgique et les voies habituelles qui véhiculent le message douloureux (corne postérieure de moelle épinière, thalamus, cortex).
Technique d’implantation La technique percutanée Elle consiste à introduire une électrode tubulaire à quatre contacts dans la région sous-cutanée, la plus près possible du nerf occipital. Il est en fait difficile d’introduire un trocart près du nerf sans risque de le léser. Pour cette raison, il est préconisé d’introduire le trocart relativement bas, à l’aplomb de la pointe des mastoïdes, dans une région où le nerf est protégé par plusieurs couches musculaires. L’inconvénient de cette technique est que le nerf occipital est relativement éloigné de l’électrode et qu’il faut généralement stimuler à forte intensité pour être efficace. De plus, lors des mouvements du cou, on peut s’attendre à des variations d’intensité de stimulation du nerf qui peuvent être gênantes pour le patient.
La technique chirurgicale Elle consiste à placer une électrode plate à 4 ou 8 contacts le plus près possible du nerf occipital, avant sa terminaison. Sous contrôle de la vue, il est facile de disséquer l’espace entre les téguments et l’aponévrose du muscle trapèze, juste en dessous du niveau de la crête nucale (Fig. 1), et ainsi de minimiser les risques de lésion du nerf. L’électrode sera placée très près du nerf ce qui permet généralement de le stimuler efficacement avec des intensités relativement faibles.
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Quelle que soit la technique, l’intervention est généralement menée sous anesthésie générale. Si le test clinique réalisé avec la STC s’est avéré positif, on peut implanter le stimulateur lors de la même séance opératoire, le patient étant positionné de façon appropriée. Si la STC entraîne une amélioration incomplète parce que les électrodes n’ont pu être maintenues suffisamment longtemps en place (décollement répété par exemple), il est nécessaire d’effectuer un test clinique par stimulation externe sur une extension extériorisée. Comme pour la stimulation médullaire, ce test va durer quelques jours. Si la stimulation externe s’avère efficace, le stimulateur sera implanté secondairement en souscutané, généralement dans la région pectorale.
Résultats Nous rapportons d’abord les principaux résultats de la littérature puis ceux des patients opérés à Nantes.
Névralgie d’Arnold et céphalées cervicogéniques Weiner a publié en 1999 [4], 13 cas de névralgie d’Arnold traité par SNO. Le suivi moyen a été de 2 ans. L’électrode a été placée par voie percutanée. Presque tous les patients (99 %) ont été améliorés de plus de 50 % (comparaison des EVA pré et post opératoires). Il y a eu une infection et un cas de déplacement de l’électrode. Oh, en 2004 [15], a rapporté une série de 20 patients traités par SNO. Dans 10 cas, il s’agissait de céphalées cervicogéniques et dans 10 cas de migraines sévères. Les patients ont été implantés chirurgicalement. Le suivi a été de 6 mois chez 18 patients. Dix-sept patients (94,4 %) ont été améliorés de 50 à 100 %. Un patient n’a pas été amélioré. La qualité de la vie a été améliorée dans 95 % des cas ; 95 % des patients auraient accepté de recommencer l’intervention pour le même résultat. Kapural [16] a rapporté plus récemment 6 cas de névralgie d’Arnold traités par SNO en utilisant la technique chirurgicale. Auparavant, un test clinique allant de 7 à 15 jours a été réalisé sur une électrode introduite à l’aplomb du nerf occipital par voie percutanée. En stimulation chronique, les paramètres de stimulation ont varié de 1,5 à 5 volts (intensité), de 30 à 100 hertz (fréquence) et de 200 à 400 microsecondes (largeur de l’onde). À 3 mois, l’EVA a été significativement amélioré (8,6 —>2,5, p < 0,0001) ainsi que le PDI (Pain Disability Index) (49,8 —> 14, p < 0,0005). Il n’y a pas eu de complications.
Migraines Popeney a publié en 2003 [17], une série de 25 cas de migraines traités par SNO. Il s’agissait d’une implantation bilatérale d’électrodes par voie percutanée. Vingt-deux patients (88 %
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des cas) ont été considérés comme répondeurs, la fréquence ou la sévérité des céphalées ayant été améliorée de plus de 50 %. Le score MIDAS a été amélioré de 88,7 % en moyenne. Une claire amélioration a été finalement constatée chez 20 patients (80 % des cas). Chez 6 patients, les électrodes se sont déplacées suite à un traumatisme et chez 3 autres patients, sans causes précises. Les électrodes ont été repositionnées avec succès dans les 9 cas. Un patient a présenté une infection 6 mois après l’intervention et a été réimplanté avec succès 2 mois après le retrait du matériel. Matharu a rapporté en 2004 [18], 8 cas de migraines sévères explorées par PETscan et traitées par SNO avec des électrodes implantées par voie percutanée. Une nette amélioration a été constatée dans 6 cas (75 % des cas). Dans les deux autres cas, les céphalées ont persisté mais leur sévérité a été réduite de 50 à 75 %. Dans tous les cas, le traitement médical a été arrêté ou considérablement réduit. Chez 3 patients, les électrodes se sont déplacées, 2 fois chez le même patient, et ont dû être replacées. Les modifications des données du PETscan avant et après mise en route du stimulateur suggèrent que la partie dorsale et rostrale de la protubérance est impliquée dans la physiopathologie de la migraine chronique et représente une cible pour les techniques de neuromodulation comme la SNO. Schwedt [19] a rapporté plus récemment une série de 15 patients, dont 8 souffraient de migraine, 3 d’algies vasculaires de la face, 2 d’hémicrânie continue et 2 de céphalées post-traumatiques. Dans le cadre de l’évaluation préopératoire, 13 patients ont eu au préalable une infiltration superficielle du nerf occipital (à l’aplomb de la ligne nucale) par un mélange d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire. Tous les patients ont eu une implantation permanente d’une électrode de stimulation du nerf occipital par voie percutanée. Sur les 10 patients améliorés par l’infiltration (amélioration de plus de 50 % pendant plus de 24 heures), seulement 6 ont été améliorés par la SNO (60 %). Sur les 3 patients non améliorés par l’infiltration, 2 (67 %) ont été améliorés par la SNO. Les auteurs concluent que l’infiltration superficielle du nerf ne peut prédire le résultat de la SNO.
J.-P. Nguyen, et al.
traitement médical. Les patients ont eu une SNO unilatérale implantée par voie chirurgicale. Le suivi moyen a été de 15 mois. La fréquence hebdomadaire des céphalées a été réduite de 80 %. L’intensité des crises a été réduite de 44 %. Un seul patient a présenté un déplacement d’électrode suite à une chute. En moyenne, l’intensité de la stimulation a été de 6,36 volts, 66 Hertz, 364 microsecondes et la stimulation a été continue. Burns a récemment rapporté sa dernière série de 14 patients [10]. Comme dans sa première série, il s’agit d’une implantation bilatérale par voie percutanée. Le suivi moyen est de 17,5 mois. Dix des 14 patients (71,5 %) s’estiment améliorés. Onze patients (78,6 %) recommandent l’intervention. Un remplacement d’électrode a été nécessaire chez 4 patients (29 %). La durée de vie de la batterie a été en moyenne de 15 mois, ce qui a nécessité un changement de stimulateur chez 6 patients (43 % des cas).
Algie vasculaire de la face Burns a rapporté en 2007 [13], une série de 8 patients présentant une algie vasculaire de la face sévère traitée par SNO, avec implantation bilatérale par voie percutanée, avec un recul moyen de 20 mois. Six cas (75 %) ont été améliorés en moyenne de 60 %, tant dans la fréquence que dans la sévérité des crises. Sept patients sur 8 (88 %) recommandent l’intervention, 38 % des patients ont diminué leur traitement (tryptans) et la sévérité des crises a diminué dans 75 % des cas. Dans un cas, l’électrode s’est déplacée et dans 4 cas, il a été nécessaire de stimuler de façon intense, ce qui a conduit à épuiser prématurément les batteries du stimulateur. Magis a rapporté, également en 2007 [20], 8 patients présentant une algie vasculaire de la face réfractaire au
Figure 1. Radiographie du crâne de face (image du bas) et de profil (image du haut) montrant la position de l’électrode (E) à 4 contacts (Resume, Medtronic, Minneapolis) placée en sous-cutané par voie chirurgicale. Pour être le plus près possible du nerf grand occipital l’électrode est placée juste en dessous du niveau de la ligne nucale (LN).
Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées
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La série nantaise
Commentaires et conclusion
Elle concerne 22 patients (12 femmes et 10 hommes) âgés de 24 à 84 ans (moyenne de 52 ans), opérés d’une SNO à l’hôpital Laennec de Nantes entre novembre 2006 et novembre 2008. Le recul moyen est d’un an. Il s’agissait de névralgie d’Arnold ou de céphalées cervicogéniques dans 19 cas, d’algie vasculaire de la face typique dans 2 cas et atypique dans 1 cas. Dix-neuf patients ont eu un test par STC. Dans tous les cas les électrodes ont été appliquées dans la partie haute de la région occipitale, juste en dessous de la ligne nucale. À cet endroit, il est nécessaire de raser localement les cheveux afin que l’électrode reste bien collée. L’électrode définitive a été mise en place par voie percutanée chez 4 patients et par voie chirurgicale dans les autres cas. L’intervention a été bilatérale en un temps chez 4 patients souffrant de douleurs bilatérales. Chez les 10 premiers patients, un test clinique a été réalisé par stimulation externe sur extension extériorisée et le stimulateur a été implanté secondairement. Chez les 7 patients qui avaient été au préalable testés par STC (les 3 premiers patients n’ont pas eu de STC), ce test n’a fait que confirmer les résultats de la STC. Chez les 12 derniers patients, les résultats de la STC ont été considérés comme un test prédictif. Le stimulateur a été implanté dans le même temps que la pose d’électrode. Une diminution de la fréquence des crises de plus de 50 % a été obtenue chez 20 patients (91 % des cas). Une diminution du score EVA de 3 points ou plus a été obtenue chez 15 patients (70 % des cas). Vingt patients (91 % des cas) ont été satisfaits par l’intervention. Les 2 patients non satisfaits étaient un patient atteint d’algie vasculaire de la face et un autre de céphalée cervicogénique. Une activité normale de la vie quotidienne a été reprise chez 55 % des patients. Le traitement médical a été diminué ou arrêté chez 15 patients (68 %) et est resté inchangé chez 7 patients (32 %). Dans les 16 (sur 19) cas de névralgie d’Arnold ou de céphalées cervicogéniques testés par STC, la SNO a été efficace suggérant qu’il s’agit d’un excellent test prédictif du résultat de la SNO. Dans les 3 cas d’algies vasculaires de la face, la STC a été positive mais la SNO a été un échec dans 1 cas. Il n’y a pas eu de faux négatif car les patients n’ayant pas répondu à la STC n’ont pas été opérés. L’intensité du courant nécessaire pour soulager les douleurs a été inférieure à 3,5 volts chez 19 patients. Elle a été supérieure à 3,5 volts chez 3 patients chez qui ont été placés des stimulateurs rechargeables. Il s’agissait de 2 patients opérés par voie percutanée et d’un patient opéré par voie chirurgicale. Il y a eu 3 infections ayant nécessité l’ablation du stimulateur (13,6 % des cas). Une électrode introduite par voie percutanée s’est déplacée et a dû être repositionnée.
L’analyse des différentes séries de la littérature montre que la SNO est efficace dans plus de 90 % des cas de névralgie d’Arnold ou de céphalées cervicogéniques et dans 70 à 80 % des cas de migraines ou d’algie vasculaire de la face. La technique percutanée expose à des risques relativement importants de déplacement d’électrode et la stimulation doit généralement être de forte intensité, entraînant un épuisement rapide des batteries du stimulateur. La technique chirurgicale résout partiellement tous ces problèmes. La STC est à notre avis un excellent test prédictif de l’efficacité de la stimulation implantée, contrairement à l’infiltration du nerf occipital. La sélection des patients et l’évaluation des résultats doivent faire l’objet d’une approche multidisciplinaire, impliquant notamment un neurologue spécialisé dans la prise en charge des céphalées. Compte tenu de la relative fréquence des céphalées chroniques sévères et du côté peu invasif de la SNO, cette technique mériterait d’être proposée plus souvent. De plus, son efficacité potentielle peut être testée par les STC, à condition qu’elles soient positionnées de façon adéquate.
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