Surveillance mycologique de l’eau pour la prévention des mycoses invasives dans les établissements de santé

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Presse Med. 2008; 37: 751–759 ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Surveillance mycologique de l’eau pour la prévention des mycoses invasives dans les établissements de santé Propositions de standardisation des méthodologies Catherine Kauffmann-Lacroix1, Anne Bousseau1, Frédéric Dalle2, Marie-Pierre Brenier-Pinchart3, Laurence Delhaes4, Marie Machouart5, Martine Gari-Toussaint6, Annick Datry7, Claire Lacroix8, Christophe Hennequin9, Dominique Toubas10, Odile Morin11

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Laboratoire de parasitologie et mycologie médicale, CHU de Poitiers, F-86021 Poitiers Cedex, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, CHU de Dijon, F-21079 Dijon Cedex, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, CHU de Grenoble, F-38043 Grenoble Cedex 9, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, CHU de Lille, F-59037 Lille Cedex, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, CHU de Nancy, F-54035 Nancy Cedex, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, CHU de Nice, F-06202 Nice Cedex 3, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, AP-HP, Centre hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, F-75651 Paris Cedex 13, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, AP-HP, Hôpital Saint-Louis, F-75475 Paris Cedex 10, France Laboratoire de parasitologie et mycologie AP-HP, Hôpital Tenon, F-75970 Paris Cedex 20, France Laboratoire de parasitologie et mycologie, CHU de Reims,F-51092 Reims, France Institut de Biologie, CHU de Nantes, F-44035 Nantes Cedex 1, France

Correspondance :

Disponible sur internet le : 20 février 2008

Catherine Kauffmann-Lacroix, Laboratoire de parasitologie et mycologie médicale, CHU de Poitiers, 2 rue de la Milétrie, F-86021 Poitiers Cedex, France. Tél. : +33 5 49 44 37 47 Fax : +33 5 49 44 39 08 [email protected]

Summary Prevention of fungal infections related to the water supply in French hospitals Proposal for standardization of methods Objectives > The aims of this study were to assess the risk of fungal infections related to the water supply in several hospitals and to clarify the appropriate methodology in order to standardize the technical conditions of the controls and develop guidelines. It was conducted in 10 university hospital centers across the country from February 2004 through March 2005.

tome 37 > n85 > mai 2008 > cahier 1 doi: 10.1016/j.lpm.2007.09.015

Résumé Objectifs > Évaluer le risque fongique lié à l’eau dans différents centres hospitaliers et préciser les conditions méthodologiques pour une standardisation des prélèvements ont été les objectifs de l’étude principale conduite entre février 2004 et mars 2005 dans 10 centres hospitaliers en France métropolitaine. Méthodes > Pour évaluer ce paramètre, une étude préliminaire a permis d’optimiser l’analyse mycologique de l’eau. Nous avons employé les mêmes conditions opératoires que pour les analyses bactériologiques : filtration de l’eau et ensemencement de la membrane d’acétate de cellulose sur gélose. Des services hébergeant des

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Reçu le 19 avril 2007 Accepté le 16 septembre 2007

C Kauffmann-Lacroix, A Bousseau, F Dalle, M-P Brenier-Pinchart, L Delhaes, M Machouart et al.

Method > A preliminary study allowed us to optimize the mycological analysis. The study was conducted under the same conditions as for bacteriological controls: water filtration through a cellulose acetate membrane cultured on agar. Departments with the highest patient risk were selected, including hematology, organ transplantation, and burn units. We selected 98 sites and sampled both water and water-related surfaces at each: three one-liter water samples (the first flow, cold and hot water) and two or three surface samples (inside the tap, pommel of the shower and siphon). At each site, a form was filled to specify its location in the unit, any water treatment (chlorine or other), filtering, and temperature. Water from taps equipped with sterilized filtration was sampled without the filter. Results > There was a significant difference (p = 0.039) in the number of positive cultures between the three types of water sampled: hot water (> 50 8C) was colonized less often than first flow or cold water. Only 4% of the hot-water samples had positive cultures, compared to the 52% of the cold-water samples. Except in two hospitals with generalized contamination of the water pipes (one with Exophiala spp and the other with Fusarium spp), colonization was usually slight. Cold water was more colonized than hot water, but 79% of the samples yielded fewer than 5 CFU/L. Dematiaceous hyphomycetes were isolated; Aspergillus spp were rare. The number of CFU in surface samples (that is, biofilms) was higher (mean = 15 CFU per sample) but surfaces were positive less often than water (13% compared with 43% of all water samples). Sampling from siphons was productive more often than from taps (23%), but the molds isolated differed from those in the related water. Relations to bacterial flora and P. aeruginosa were also studied, together with the effects of chemical treatment. Conclusion > Current regulations require only bacteriological survey. The absence of knowledge about the threshold of contamination at which there is a risk of nosocomial invasive fungal infections makes it difficult to impose routine monitoring. Mycological surveys of water are required during hospital renovation, plumbing work, pipe maintenance and when air samples are negative during nosocomial infection investigations.

malades à risque, dont les services d’hématologie, de transplantation d’organes, des brûlés, ont été choisis. L’eau et les surfaces pouvant s’y rapporter ont été étudiées au niveau de 98 points de prélèvements. Trois prélèvements de 1 L d’eau (1er jet, froide, chaude) et 2 à 3 prélèvements de surfaces (intérieur du robinet, du pommeau de douche, siphon) ont été effectués pour chaque point de prélèvement. Une fiche épidémiologique a permis d’obtenir des informations sur le lieu du prélèvement, le(s) traitement(s) de l’eau (chlore ou autre) ainsi que sa température. Résultats > Il existait une différence significative (p = 0,039) en fonction des différents types d’eaux. Les eaux chaudes ( 50 8C) étaient significativement moins colonisées que les autres : 4 % d’entres elles ont révélé la présence de champignons contre 52 % des eaux froides. Les eaux étaient, en général, faiblement colonisées sauf pour 2 centres où il existait une contamination générale du réseau (flore monomorphe à Exophiala sp et à Fusarium sp). Soixante-dix-neuf pour cent des prélèvements d’eau froide présentaient moins de 5 UFC/L, tout en étant plus colonisés que l’eau chaude. Les Dématiés ont été retrouvés fréquemment, Aspergillus sp a été rarement isolé. Les prélèvements de surfaces liées à l’eau (en moyenne 15 UFC/prélèvement) étaient moins fréquemment positifs (13 %) que les prélèvements d’eau. Les siphons étaient plus souvent positifs que les autres surfaces (23 %), or les champignons isolés n’avaient pas la même répartition que dans l’eau. Les rapports avec la flore bactérienne et P. aeruginosa ont été envisagés ainsi que l’effet des différents traitements de l’eau. Conclusion > La réglementation impose uniquement des contrôles bactériologiques de l’eau. En l’absence de seuil de contamination fongique de l’eau à partir duquel il existe un risque d’infection fongique invasive nosocomiale pour les patients, il est difficile d’imposer des contrôles systématiques. En cas de travaux et en cas d’enquête épidémiologique au cours d’une infection nosocomiale, lorsque les prélèvements d’air n’ont pas été concluants, des contrôles mycologiques de l’eau sont nécessaires.

L’

suppression, qu’elle soit thérapeutique ou bien secondaire à une pathologie sous-jacente [1,2]. D’autres moisissures, comme les Fusarium sp [3], les Scedosporium sp ou les Zygomycetes, deviennent de redoutables pathogènes émergents. La principale stratégie de prévention efficace est la maîtrise de l’environnement du patient. La mise en place de mesures de traitement de l’air (filtres de haute efficacité HEPA – High Efficacy Particulate Air Filtration-, flux laminaire, haut renouvellement d’air, pression positive) accompagnée d’une surveillance constante et rigoureuse de leur bon fonctionnement, ont fait leur preuve [1,4]. Dans différents pays développés, les

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infection fongique invasive est une infection opportuniste rare mais très préoccupante dans les services accueillant des patients à risque. La mortalité est très élevée, en dépit des nouvelles thérapeutiques antifongiques. Parmi les infections fongiques invasives, l’aspergillose est l’une des causes majeures de mortalité infectieuse dans les services d’hématologie et de transplantation d’organes solides [1]. Elle survient au cours de situations favorisantes comme des épisodes de neutropénie profonde et prolongée, mais aussi lors d’une immuno-

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Ce qui e´tait connu 







Les patients immunodéprimés sont à risque d’infection fongique invasive. La prévention de l’infection fongique invasive repose sur la maîtrise de l’environnement du patient grâce à des mesures de traitement de l’air, contrôlées par des méthodes standardisées. Malgré ces mesures, des infections fongiques invasives existent encore, ce qui laisse supposer d’autres sources de contamination à maîtriser. L’eau a été incriminée dans divers pays.

Ce qu’apporte l’article 







Il s’agit de la 1re étude multicentrique française évaluant le risque lié à l’eau et proposant une standardisation des méthodes de contrôle. Pour évaluer le risque fongique, les contrôles d’eaux doivent être spécifiques. Les conditions expérimentales pour les contrôles sont définies à 1 L d’eau froide filtrée (0,45 mm) et le filtre mis en culture sur le milieu de Sabouraud incubé à 27 8C pendant 7 jours. Les contrôles de l’eau chaude ne sont pas adaptés.

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En France, la ressource en eau est suffisante pour, habituellement, ne pas stocker l’eau dans des réservoirs ni prélever les eaux de surface, sauf à certaines périodes de l’année. Les différences constatées dans ces études sont géographiques, climatiques, culturelles mais aussi méthodologiques puisque les conditions de l’analyse et le volume d’eau ne sont pas standardisés. En 2002 notre groupe de travail s’interrogeait sur l’importance de ce risque [20]. Les contrôles en vigueur en France recherchent les entéropathogènes (potabilité de l’eau) et assurent la prévention contre la légionellose par la surveillance de l’eau chaude dans les établissements hospitaliers. Grâce à cette surveillance et aux différents traitements, la qualité de l’eau délivrée par les sociétés prestataires a été améliorée pour éviter les épidémies. Il paraissait néanmoins souhaitable de continuer à étudier les sources environnementales parmi lesquelles l’eau a été reconnue responsable de la contamination de ces patients à risque d’infection fongique invasive [9,10,12]. Les résultats des recherches bactériologiques effectuées en parallèle ont permis de savoir si la contamination fongique était différente de la contamination bactérienne et de justifier les contrôles spécifiques. Lors d’un travail préliminaire, le groupe multicentrique de mycologues, d’hématologistes et de biohygiénistes responsable de cette étude a évalué et standardisé, à partir des techniques d’analyse bactériologique de l’eau et des recommandations concernant les contrôles mycologiques de l’environnement [5,7], une méthodologie de surveillance mycologique de l’eau. Nous présentons les résultats de la première étude multicentrique française concernant la recherche de champignons dans l’eau et les surfaces en contact avec l’eau

Méthodes Au sein du groupe multicentrique ayant travaillé sur le risque de contamination lié à l’air [5], les CHU de Dijon, Grenoble, Lille, Nancy, Nantes, Nice, Paris AP-HP (St Louis, Tenon, La Salpêtrière), Poitiers et Reims ont participé à l’étude sur le risque de contamination fongique lié à l’eau, en ciblant les services avec des patients à risques d’infection fongique invasive : hématologie (n = 69 points de prélèvements), transplantation (n = 7), brûlés (n = 11) et autres services (n = 11) en s’intégrant aux protocoles établis dans le cadre de la surveillance systématique de l’environnement de chaque centre. Cette étude a été réalisée entre février 2004 et mars 2005. Il s’agissait pour chaque centre participant de :  re ´ aliser les pre´le`vements au moins 1 mois apre`s un choc chlore´ ;  e ´ tudier au minimum 3 points de pre´le`vement pour chacun des 3 services concerne´s, soit environ une dizaine de points de pre´le`vements par centre participant ;  a ` chaque point de pre´le`vement, re´aliser 3 pre´le`vements d’eaux (eau 1er jet, eau froide et eau chaude) et au moins 2

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conditions de la surveillance mycologique de l’air en milieu hospitalier sont définies précisément grâce à des recommandations, néanmoins des cas d’infections fongiques invasives subsistent en dépit des efforts de traitement de l’air [5–7]. Quelques études épidémiologiques aux États-Unis [8–12] et en Europe [13–19] ont montré le rôle de l’eau dans la transmission de l’aspergillose à des patients très immunodéprimés, l’une d’entre elles de façon formelle, grâce à la concordance génotypique entre des souches isolées de l’eau et celles des patients [8,15]. Une concentration fongique supérieure dans la salle de bains par rapport à la chambre de patients hospitalisés a montré la possible contamination aérienne d’origine hydrique [8]. Quelques études ont montré des différences (0 à 10 UFC/L) et, selon son origine, lorsque l’eau provenait d’eaux de surface ou si elle avait stagné dans un réservoir, celle-ci était beaucoup plus colonisée par des champignons [8–17]. Les recherches ciblaient principalement Aspergillus fumigatus dont le niveau de contamination était relativement différent selon l’origine géographique des études : États-Unis [8–12], Norvège [13,14], Pays-Bas [15,17] ou Grèce [18,19]. Ces études, peu nombreuses, n’ont relié qu’exceptionnellement leurs résultats à des cas cliniques, montrant combien l’évaluation du risque lié à l’eau était délicate car c’est une source environnementale parmi d’autres.

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C Kauffmann-Lacroix, A Bousseau, F Dalle, M-P Brenier-Pinchart, L Delhaes, M Machouart et al.

pre´le`vements de surfaces (robinetterie, siphon, pommeau de douche) ;  rechercher la flore bacte ´ rienne : flore ae´robie revivifiable a` 22 et a` 37 8C, coliformes totaux a` 37 8C et Pseudomonas aeruginosa.

Prélèvement de l’eau Volumes prélevés Pour la recherche mycologique, les prélèvements d’eau ont été recueillis dans des bouteilles stériles d’au moins 1 L, car une étude préliminaire sur des échantillons de 250 mL d’eau avait révélé une très faible colonisation fongique. Pour la recherche bactériologique, un échantillon complémentaire a été recueilli dans une bouteille stérile de 250 mL. Types d’eaux prélevées L’eau chaude et l’eau froide ont été étudiées. Pour certains points seule de l’eau mitigée était disponible, elle a été analysée et les résultats traités avec les eaux chaudes. Les eaux chaudes subissant parfois des traitements chimiques préventifs (chloration continue par exemple) peuvent ne pas être représentatives de la contamination fongique de l’eau. L’eau 1er jet a été également prélevée afin d’analyser l’eau stagnante dans la partie terminale de la robinetterie. Procédure opératoire Le filtre terminal – lorsqu’il y en avait un – a été enlevé, avant de prélever. Un neutralisant du chlore et de l’acide peracétique, du thiosulfate de sodium stérile à 18 g/L (Na2S2O3), a été ajouté stérilement à chaque prélèvement (6 mL/L d’eau chaude ou d’eau 1er jet prélevée et 3 mL/L d’eau froide prélevée). Le prélèvement du 1er jet a été réalisé immédiatement après l’ouverture du robinet. Pour les prélèvements d’eau froide ou chaude, l’eau devait couler au moins 1 minute avant le prélèvement pour obtenir la température réelle et prélever au coeur du réseau. Les prélèvements ont été placés à + 4 8C jusqu’à leur filtration, au plus tard, le lendemain. Filtration

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Les bouteilles d’eau ont été agitées avant filtration pour remettre en suspension les éléments sédimentés. Deux techniques de filtration ont été employées en fonction de la disponibilité du matériel :  la filtration sous ho ˆ te a` flux laminaire verticale avec un support de filtre tout pyrex (47 mm, Millipore SAS, Molsheim, France) ;  la rampe de filtration a ` 6 plots en acier inoxydable (47 mm, Millipore SAS, Molsheim, France). Les membranes filtrantes stériles, en acétate de cellulose (White Gridded stérile, 47 mm [Millipore Corporation, Bedford, MA 0173O]) de diamètre de pore 0,45 mm, ont été déposées à l’aide d’une pince stérile sur les supports de filtre préalablement flambés à l’alcool. La mise en route du vide a permis une filtration accélérée. Après la filtration, chaque membrane a été déposée face non filtrante sur la gélose.

Prélèvement de surface Les surfaces ont été prélevées après le recueil de l’eau selon la technique de l’écouvillonnage humide (écouvillons imbibés de neutralisant universel) : au minimum 2 écouvillonnages par point de prélèvement (à l’intérieur de la robinetterie, du siphon ou du pommeau de douche). Les prélèvements ont été ensemencés par épuisement sur les géloses.

Culture et identification Champignons Les membranes d’acétate de cellulose et les prélèvements de surfaces ont été ensemencés sur gélose Malt ou Sabouraud coulée en boîte de Pétri de 9 cm de diamètre. La durée de l’incubation à 27–30 8C a été d’au moins 28 jours. Les champignons filamenteux ont été identifiés par l’étude morphologique macro et microscopique des cultures, éventuellement après repiquage sur gélose au Malt. L’étude des critères biochimiques à l’aide de galeries d’identification du type API (Bio Mérieux, Marcy l’Étoile, France) a permis l’identification des levures. Bactéries Les membranes d’acétate de celluloses et les prélèvements de surfaces ont été ensemencés sur :  ge ´ loses PCA (Plate Count Agar) pour rechercher la flore ae´robie revivifiable a` 22 8C pendant 24 h, puis les milieux e´taient transfe´re´s a` 37 8C pendant 48 h. Les Pseudomonas aeruginosa e´taient e´galement isole´s sur ces milieux ;  ge ´ loses TTC et Tergitol 7 pour rechercher les coliformes totaux a` 37 8C pendant 48 h. Les bactéries ont été identifiées par l’étude morphologique macro et microscopique des cultures et l’étude des critères biochimiques à l’aide de galeries API ou de cartes d’identification Vitek (Bio Mérieux, Marcy l’Étoile, France). Les prélèvements ont été considérés positifs en fonction des critères recommandés pour les eaux pour soins standards [7] :  flore ae ´ robie revivifiable a` 22 8C :  100 UFC/mL ;  flore ae ´ robie revivifiable a` 37 8C :  10 UFC/mL ;  Coliformes totaux : < 1 UFC/100 mL ;  Pseudomonas aeruginosa : < 1 UFC/100 mL.

Centralisation des résultats Une fiche de résultats par point de prélèvement a été complétée avec les informations nécessaires : nature de l’eau (chaude, froide, 1er jet), température, traitement éventuel, service hospitalier, milieu de culture, identification et nombre d’UFC de champignons et de bactéries. La numération était rendue par prélèvement pour les surfaces et en fonction du volume filtré pour l’eau. La présence de cas d’infection fongique invasive au moment des contrôles était signalée. tome 37 > n85 > mai 2008 > cahier 1

Tableau I Contamination fongique des différents types d’eau : 203 prélèvements Type d’eau

Eaux 1er jet*

Eaux froides*

Totalité des eaux chaudes et mitigées

Taux de prélèvements positifs, %

48 (34/71)**

52 (32/61)**

31 (22/71)

Médiane (étendue interquartile)

0 [0–2]

1 [0–3]

0 [0–1]

7,6

3,8

1,4

Moyenne

Eaux chaudes ( 50 -C)*

Eaux chaudes (< 50 -C) et eaux mitigées*

4 (1/25)**

46 (21/46)**

0,1

2,1

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Les eaux chaudes  50 -C et les eaux chaudes et eaux mitigées sont des sous-catégories de la totalité des eaux chaudes et mitigées. *Test de Kruskal-Wallis (p = 0,0005) ; **test du x2 (p = 0,039).

Exploitation statistique des résultats Les fiches de résultats ont été saisies grâce au logiciel EPI Info version 3 et l’exploitation statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SAS version 8.2. Les variables qualitatives (taux de prélèvements positifs en fonction du type d’eau) ont été décrites par leurs effectifs et pourcentages. Les variables quantitatives (UFC/L) ont été décrites par leur médiane et leur étendue interquartile. Les moyennes ont été données à titre indicatif. La distribution des résultats n’étant pas normale, le test du x2 et le test non paramétrique de Kruskal-

Wallis ont été employés pour la comparaison des différents types d’eaux.

Résultats L’étude a porté sur 98 points de prélèvements soit 203 prélèvements d’eau et 151 prélèvements de surfaces exploitables. Dans un certain nombre de cas il n’a pas été possible de dissocier le circuit de l’eau froide de celui de l’eau chaude : présence de mitigeur juste avant le point d’eau ou système de distribution d’eau entièrement mitigée (pour un centre). Ces

Figure 1 Répartition des prélèvements d’eaux 1er jet, froide et chaude en fonction du nombre d’unités formant colonie par litre d’eau

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* 79 % des prélèvements d’eau froide présentaient moins de 5 UFC/L.

C Kauffmann-Lacroix, A Bousseau, F Dalle, M-P Brenier-Pinchart, L Delhaes, M Machouart et al.

eaux mitigées ont été incluses comme eau chaude. Au cours de l’étude, aucun centre n’a eu à déplorer d’infection fongique invasive nosocomiale dans les services surveillés.

Mycologie L’ensemble des prélèvements positifs a été obtenu après 7 jours de culture au maximum. Eaux Sur 203 prélèvements d’eau exploitables, 88 étaient positifs (soit 43 %) : 34/71 (48 %) eau 1er jet, 32/61 (52 %) eau froide et 22/71 (31 %) eau chaude ou mitigées. Nous avons choisi d’extraire des eaux chaudes ou mitigées celles  à 50 8C puisqu’elles répondaient à la réglementation en termes de température efficace pour lutter contre la prolifération de Legionella pneumophila dans les réseaux de distribution d’eau chaude sanitaire. Nous avons observé 4 % (1/ 25) des eaux chaudes  à 50 8C contaminées par des champignons contre 52 % des eaux froides et 48 % des eaux 1er jet. Les eaux chaudes < à 50 8C et les eaux mitigées avaient un taux de positivité de 46 % (21/46). La proportion de prélèvements positifs était significativement différente en fonction de ces 4 types d’eau (p = 0,039). Les eaux prélevées étaient faiblement colonisées (tableau I). Le nombre d’UFC par litre d’eau était significativement plus faible dans les eaux chaudes de température  à 50 8C (p = 0,0005) que dans les autres types d’eaux. Les eaux froides, les plus colonisées et les plus fréquemment positives, présentaient pour 79 % d’entre elles moins de 5 UFC/L (figure 1). Le niveau de colonisation fongique

Figure 3 Répartition des champignons isolés de l’eau froide et de l’eau chaude CSNI : champignons stériles non identifiables.

était variable d’un centre à l’autre. Les résultats étaient centredépendants (figure 2). Pour 2 centres, nous avons observé une contamination générale du réseau (flore monomorphe, l’une à Exophiala sp et l’autre à Fusarium sp). Dans ces 2 cas les prélèvements renfermaient plusieurs dizaines d’UFC/L. Dans l’ensemble de l’étude, les Dématiés ont été les champignons le plus fréquemment retrouvés, Aspergillus fumigatus n’a jamais été isolé et Aspergillus sp rarement (figure 3). Surfaces liées à l’eau

Figure 2

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Effet centre en moyenne d’unités formant colonie par litre selon le type d’eau et le centre hospitalier

Douze prélèvements à l’intérieur des pommeaux de douche, 74 prélèvements à l’intérieur des robinets et 65 prélèvements de siphon ont été réalisés. Au total, 13 % des prélèvements de surfaces étaient positifs (20/151). Le faible nombre de prélèvements de pommeaux de douches a rendu difficilement exploitable cette localisation de manière indépendante. Les prélèvements d’intérieur de robinet n’étaient positifs que dans 4 % des cas. Vingt pour cent des prélèvements de siphons (13/ 65) ont permis d’isoler des champignons filamenteux ou des levures. Dans 5 cas nous avons isolé les mêmes champignons dans l’un des prélèvements d’eau correspondants. Pour l’ensemble des prélèvements, la biodiversité des champignons filamenteux isolés des prélèvements d’eau froide et d’eau chaude était différente de celle des prélèvements de siphons (figure 4). tome 37 > n85 > mai 2008 > cahier 1

Traitement de l’eau dans les différents centres

Figure 4 Biodiversité des champignons isolés de l’eau froide, l’eau chaude et les siphons CSNI : champignons stériles non identifiables.

Cette information n’a pas toujours pu être recueillie. Les établissements de santé doivent mettre en place depuis 2002 le carnet sanitaire [21]. Cette mise en place se fait progressivement. L’un des buts de ce carnet est de centraliser toutes les données concernant le réseau d’eau de l’établissement : structure, plans, interventions, modifications, traitements préventifs et curatifs. La moitié des centres avaient un traitement préventif continu de l’eau chaude sur certains réseaux dans le cadre du risque lié à Legionella pneumophila. Un centre appliquait un traitement préventif continu sur l’eau froide. Les différents traitements étaient soit le chlore (0,03 à 0,40 mg/L pour l’eau froide et 0,03 à 3 mg/L pour l’eau chaude), soit le dioxyde de chlore (0,3 ppm et 500 mV pour l’eau chaude). Les eaux chaudes et mitigées surchlorées, par rapport au réseau de ville, concernaient 24 prélèvements. Des champignons ont été isolés dans 7 cas (29 %). Un centre utilisait un réseau mitigé (30 8C) pour les patients d’hématologie et lui appliquait un traitement préventif continu à base d’acide peracétique (25 mg/L). Ce centre a constaté lors de ses prélèvements en hématologie sur l’eau mitigée la présence de Fusarium en grande quantité (> 100 UFC/L), d’autres prélèvements dans un autre service de ce même centre, n’ayant pas ce traitement préventif, ont également permis d’isoler Fusarium sp (eau 1er jet et eau froide de 2 chambres, 1 à 3 UFC/L).

Bactériologie

Discussion

Lors de cette étude, seuls 21 points d’eau sur 98 ont eu la double recherche bactérienne et fongique, soit 87 prélèvements : 38 % (33/87) étaient bactériologiquement positifs dont 45 % (15/33) permettaient l’isolement conjoint de champignons filamenteux. Les eaux bactériologiquement négatives ont permis d’isoler des champignons dans 41 % des cas (22/54) (tableau II). Ces taux de positivité mycologique, que ce soit globalement ou par types d’eaux, n’étaient pas significativement différents de ceux observés sur l’ensemble des prélèvements. Nous avons isolé Pseudomonas aeruginosa dans 4 prélèvements. Aucun coliforme n’a été isolé.

Les objectifs de cette étude étaient de standardiser les prélèvements mycologiques de l’eau et de les positionner par rapport aux prélèvements bactériologiques recommandés dans les établissements de santé [7,22]. Les essais actuellement en vigueur en France recherchent les entéropathogènes (potabilité de l’eau) d’une part et assurent la prévention contre la légionellose par la surveillance de l’eau chaude dans les établissements hospitaliers, d’autre part. La température de l’eau était un facteur essentiel. L’eau chaude était peu favorable au développement ou à la survie des champignons, ce qui nous incite à préconiser de prélever un volume suffisant d’eau froide pour cette analyse.

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Tableau II Contamination fongique des différents types d’eaux en fonction de la recherche bactériologique Recherche bactériologique

Contamination fongique % er

Eaux 1 jet

Eaux froides

Positive

50 (8/16)*

50 (4/8)*

33 (3/9)*

Négative

54 (7/13)*

43 (9/21)*

30 (6/20)*

Totalité des eaux chaudes et mitigées

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* Contamination fongique positive/recherche bactériologique soit positive soit négative.

C Kauffmann-Lacroix, A Bousseau, F Dalle, M-P Brenier-Pinchart, L Delhaes, M Machouart et al.

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Concernant les relations entre une contamination bactérienne et fongique de l’eau, notre étude a montré que les bactéries n’avaient pas de rôle (favorable ou défavorable) sur la contamination fongique de l’eau. La colonisation fongique dans les eaux bactériologiquement positives était quasi identique à celle observée dans les eaux bactériologiquement négatives et dans la totalité des eaux prélevées dans cette étude (et cela quel que soit le type d’eau). Le faible nombre d’isolement de Pseudomonas aeruginosa n’a pas permis de conclure sur une éventuelle interaction entre cette bactérie hydrique, considérée comme un indicateur du risque nosocomial, et les champignons. Ainsi, seuls des prélèvements mycologiques spécifiques paraissaient être capables d’évaluer la contamination fongique des réseaux d’eau. Nous avons prélevé dans les services accueillant des patients immunodéprimés, où une forte proportion des points d’eau prélevés bénéficiait d’une préfiltration à 1 mm pour permettre l’utilisation de filtres terminaux à 0,2 mm. Ce biais était inévitable puisque nous souhaitions mener cette étude dans les services accueillant les patients les plus à risque. Nous avons probablement sous-estimé le nombre réel d’UFC/L dans les réseaux. La faible quantité de champignons isolés et l’absence de cas d’infection fongique invasive nosocomiale pendant toute la durée de l’étude n’ont pas permis de conclure sur un seuil limite à recommander lors de contrôle mycologique de l’eau. Aucune étude n’a permis d’établir un niveau de contamination de l’eau à partir duquel il existerait un risque d’infection fongique invasive pour les patients hospitalisés. Les prélèvements de surfaces réalisés lors de cette étude multicentrique étaient plus rarement positifs que les prélèvements d’eaux. Si les prélèvements de siphons étaient les seuls exploitables statistiquement, leur positivité n’était pas systématiquement reliée à celle de l’eau et ils n’étaient pas un véritable reflet de la contamination hydrique car ils peuvent être un biotope fongique après contamination aérienne. Ils nous avaient paru intéressants dans le cadre d’une étude à visée environnementale, mais dans la pratique nous ne le recommandons pas. Nous ne pouvons tirer de conclusions sur les traitements de l’eau appliqués dans les différents centres puisque cela concerne peu de prélèvements. Les dérivés chlorés ont fait leur preuve en ce qui concerne la flore bactérienne hydrique [21,22]. Les eaux chaudes et mitigées traitées avaient un taux de positivité quasi identique aux résultats globaux. Pour le centre utilisant l’acide peracétique en traitement continu de l’eau mitigée, une contamination du réseau à Fusarium sp a été montrée par les prélèvements de l’étude. Une action curative a été mise en place : traitement choc à 3 % d’acide peracétique pendant 1 heure. Les prélèvements de contrôle ont montré la persistance du Fusarium sp. Une étude approfondie permettrait de savoir s’il s’agit d’un échec isolé ou d’une inefficacité de cette concentration d’acide peracétique sur Fusarium sp.

Pour standardiser la méthode, nous recommandons de procéder à des prélèvements d’eau froide de 1 L. Une filtration puis un ensemencement de la membrane d’acétate de cellulose de diamètre de pore 0,45 mm seront effectués sur des milieux spécifiques pour la recherche de champignons filamenteux (Malt ou Sabouraud), et l’incubation à 27–30 8C pendant 7 jours. Toute mise en place d’une surveillance, quelle qu’elle soit, doit faire l’objet au préalable d’un état des lieux. Deux situations sont importantes : les travaux sur les réseaux de plomberie pouvant provoquer une contamination massive de l’eau, et les enquêtes épidémiologiques autour de cas nosocomiaux d’infections fongiques invasives. Des travaux sur les réseaux existants ou la construction de réseaux entièrement neufs peuvent être une porte d’entrée pour les champignons filamenteux. Pendant toute la durée des travaux, les communications entre les canalisations du réseau en cours d’utilisation et celles du réseau neuf ou en réfection doivent être évitées. La stagnation est favorable au développement des microorganismes, et il est maintenant reconnu nécessaire d’organiser un tirage quotidien pour pallier ce risque (le temps d’écoulement est fonction de la longueur des canalisations à purger) puis, à la fin des travaux, une purge et une désinfection des canalisations. Des prélèvements à visée mycologique en fin de travaux nous paraissent justifiés, que l’on alimente un service ou pas, et seront interprétés en fonction de l’état des lieux effectué avant le début des travaux. Leur but étant de pallier une augmentation massive de la contamination fongique de l’eau. Devant un cas d’infection fongique invasive nosocomiale, la possibilité d’une source hydrique sera envisagée surtout en cas de fusariose [3,12]. Devant un cas d’aspergillose nosocomiale, si les prélèvements d’air n’ont pas été concluants et si l’organisation et la gestion du risque aspergillaire du service n’a pas montré de failles, ils seront nécessaires. Des modalités de prélèvements adaptées à la recherche mycologique, comme nous proposons dans cette étude, permettraient de ne pas omettre une source de contamination.

Conclusion L’eau est un vecteur potentiel d’infections fongiques à prendre en compte, même si le risque de contamination est faible au vu du nombre d’UFC/L rapporté mais bien réel. Aspergillus fumigatus n’a pas été isolé au cours de notre étude. Dans les établissements de soins, la prévention des risques infectieux liés à l’eau concerne l’eau de boisson, l’eau sanitaire et celle liée aux soins. Le risque environnemental contrôlé dans les hôpitaux français est principalement représenté par l’eau chaude qui, après formation d’aérosols, permet notamment la transmission de Legionella pneumophila. Compte tenu de nos résultats, l’eau chaude ne représente pas habituellement le vecteur des moisissures au contraire de l’eau froide, comme cela a déjà été observé [14]. Si la maîtrise du risque d’infection tome 37 > n85 > mai 2008 > cahier 1

fongique invasive chez les patients hospitalisés et immunodéprimés est insuffisante malgré la maîtrise de l’air, il apparaît des contaminations de réseau à surveiller et à traiter. La réglementation actuelle impose uniquement des contrôles bactériologiques mais une stratégie de contrôle mycologique réglementaire pourrait être proposée. Pour chaque service à risque, la surveillance comporterait les points d’eau producteurs d’aérosols comme les douches. Celle-ci doit être spécifique en analysant l’eau froide après la filtration d’un volume suffisant de 1 L en utilisant les milieux de Malt ou de Sabouraud. L’analyse mycologique de l’air a été standardisée, il pourrait ainsi en être de même pour l’eau. En cas de forte contamination, une désinfection du circuit devrait être pratiquée. Enfin, dans le cadre de la prévention des infections bactériennes liées à l’eau, une filtration terminale à 0,2 mm est recommandée et mise en place sur de nombreux points d’eau

des services accueillant des patients à risque d’infection fongique invasive. Elle impose la présence d’un préfiltre dont le diamètre de pores minimum est de 1 mm dans notre étude. Le faible nombre d’UFC/L, isolées au cours de l’étude multicentrique, peut être lié à cette préfiltration même si le filtre terminal a bien été enlevé lors du prélèvement. Cette filtration terminale élimine le risque fongique dans les services les plus à risque. Mais des patients immunodéprimés sont hospitalisés dans des services conventionnels, dans ce cas une mise en place de filtres terminaux à la demande pourrait être envisagée comme cela a été proposé par Anaissie aux États-Unis [9].

Article original

Surveillance mycologique de l’eau pour la prévention des mycoses invasives dans les établissements de santé

Conflits d’intérêts : aucun Remerciements : Nous remercions les Docteurs Virginie Migeot et Gauthier Bouche pour leur aide précieuse lors de l’exploitation statistique de nos données.

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