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The modified oblique keller capsular interpositional arthroplasty for Hallux rigidus
148 innerhalb von 90 Tagen postoperativ und deren Abhängigkeit vom Alter und der Komorbidität (Charlson Score) nach Sprunggelenkfrakturversorgung, OSGTEP, MT-I-Osteotomie und Rückfußarthrodesen. Darauf basierend wurde die Notwendigkeit einer postoperativen Thromboseprophylaxe nach den oben genannten Operationen diskutiert.
Ergebnisse Eingeschlossen wurden insgesamt 88.241 Operationen innerhalb von 42 Monaten. Die Inzidenz der tBVT, Lungenembolie und die Mortalität betrugen für die Sprunggelenkfrakturversorgung (45.949 Patienten) jeweils 0,12%, 0,17% and 0,37%. Für die OSG-TEP (1.633 Patienten) 0%, 0,06% and 0%. Für die MTI-Osteotomie (35.594 Patienten) 0,01%, 0,02% und 0,04% und Rückfußarthrodesen (7.033 Patienten) 0,03%, 0,11% und 0,11%. Zum Vergleich treten thrombembolische Ereignisse in der Normalbevölkerung mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,058 / 1000 Patienten-Monate auf. Alle fatalen Lungenembolien traten bei Patienten auf, die älter als 50 Jahre alt waren. Das Risiko einer tBVT war bei Patienten nach Sprunggelenkfrakturversorgung mit einem Charlson Score höher oder gleich 2 und ab einem Alter von 50 Jahren erhöht. Patienten mit dem genannten Charlson Score haben auch ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie bei jeder Prozedur. Zusätzlich zeigte sich ein deutlich negativer Einfluss des Nicht-Insulinabhängigen Diabetes mellitus auf das Risiko thrombembolischer Komplikationen allgemein. Weiter relevante Einflussfaktoren stellten sich nicht dar.
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Kommentar Die vorliegende Studie zeigt wesentliche Einflussfaktoren auf das postoperative Risiko thrombembolischer Komplikationen. Die Inzidenz ist im Vergleich zur Normalbevölkerung nicht wesentlich erhöht und deutlich niedriger als bei Hüftund Knie-TEP. Eine Thromboseprophylaxe ist hiernach insbesondere bei der Sprunggelenkfrakturversorgung bei Patienten älter 50 und Charlson Score größer oder gleich 2 indiziert. In anderen Fällen darf die medikamentöse Thromboseprophylaxe hinterfragt werden. L. Claaßen, H. Waizy, Hannover
The modified oblique keller capsular interpositional arthroplasty for Hallux rigidus R.B. Mackey, A.B. Thomson, O. Kwon, M.J. Mueller, J.E. Johnson, Journal of Bone and Joint Surgery. 92 (2010) 1938-1946.
Fragestellung Die Autoren untersuchten eine modifizierte Resektionsarthroplastik am Großzehengrundgelenk bei Hallux rigidus. Dazu wird am Mittelfußkopf I streckseitig eine Cheilektomie durchgeführt und daran anschließend ein dorsalbasiger Keil an der Basis des Grundgliedes reseziert. Nach Tenotomie der kurzen Strecksehne ist es möglich, einen Kapsellappen als Interponat mit der plantaren Platte unter Erhalt der kurzen Beugesehne zu vernähen. Intra-
operativ geprüft, muss dann die passive Dorsalextension 80◦ zur Schaftachse des Metatarsale I betragen. Ziel der Studie war es nachzuweisen, ob damit die Schmerzen reduziert werden und ob Kraft und Beweglichkeit im Vergleich zur Arthrodese des Großzehengrundgelenkes erhalten werden.
Ergebnisse Eingeschlossen wurden 19 Patienten dabei drei mit beidseitiger Operation, die zwischen 1999 und 2005 operiert wurden. Zehn Patienten konnten im Mittel nach 63 Monaten (23 bis 101 Mon.) nachuntersucht werden (fünf männliche und fünf weibliche). Im selben Zeitraum wurden 76 Großzehengrundgelenkarthrodesen durchgeführt. Davon erfüllten 29 Patienten mit 34 Operationen die Einschlusskriterien für die Kontrollgruppe, davon kamen sechs Männer und sechs Frauen zur Nachuntersuchung nach 68 Monaten (27 bis 96 Monate). Das Ausmaß der Resektion und die Stellung wurde intraoperativ durch eine Röntgenkontrolle dargestellt. Die Nachuntersuchung wurde anhand des American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Scores für den Hallux und des Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) Scores durchgeführt. Der zweite Score enthält 21 Items für die Aktivitäten des täglichen Lebens und acht für die Sportfähigkeit. Daneben wurde die plantare Kraftübertragung beim Barfußgehen analysiert (emed-System, Fa. Novel) und das Maß der Beweglichkeit mit einem Goniometer (aktiv und passiv) für das Großzehengrundgelenk, das Interphalangeal(IP)-Gelenk und das Obere Sprunggelenk gemessen. Mit einem digitalen
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Dynomometer wurde die Kraft der beiden Zehenbeuger in 90◦ -Kniebeugung bei plantigrader Stellung für das obere Sprunggelenk bestimmt. Die Patienten mit der modifizierten Resektionsarthroplastik waren 64 Jahre (58 bis 80 J.), die Patienten mit der Arthrodese waren 59 Jahre (46 bis 68 J) alt. Der AOFAS Score war für die Resektionsarthoplastik-Gruppe höher (89,55 versus 64,48, p = 0,006), der FAAM Score in beiden Gruppen gleich. Der Spitzenbodendruck war für die Studiengruppe niedriger (33 versus 67 N/qcm, p = 0,0007), für die Zehen 2 und 3 ergab sich kein Unterschied, wobei die Werte in der Studiengruppe nahezu den Normalwerten entsprachen gegenüber den erhöhten Werten in der ArthrodeseGruppe. Der Bewegungsumfang für das IP-Gelenk war in der Arthrodese-Gruppe besser als in der ResektionsarthroplastikGruppe. Für das Großzehengrundgelenk ergab sich in der Studiengruppe die aktive Beweglichkeit von 30◦ , passiv 54◦ . Kein Unterschied ergab sich für die am Endglied gemessene Beugekraft.
Kommentar Die klassische Keller-BrandesRektionsarthroplastik wird wegen unzureichender Langzeitergebnisse stark kritisiert. Die vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass die Arthrodese bei fortgeschrittenem, symptomatischem Hallux rigidus nicht unbedingt der ,,Gold‘‘ standard und die modifizierte Resektionsarthroplastik als Alternative anzusehen ist. M. Gabel, Stuttgart
Perkutane Osteosynthese dislozierter intraartikulärer Calcaneusfrakturen Die richtige Therapiewahl für die Versorgung dislozierter intraartikulärer Calcnaeusfrakturen ist weiterhin Gegenstand intensiver Diskussionen. Weitgehend Einigkeit besteht, dass die operative Therapie nur bei anatomischer Reposition deutliche Vorteile erbringt. Das Auftreten von Wundrandnekrosen und insbesondere von oberflächlichen und tiefen Infekten nach ausgedehnten Zugängen zum Calcaneus ist bei dem vulnerablen Weichteilmantel über dem Rückfuß mit potenziell schwerwiegenden Folgen für den Patienten verbunden. Daher befassen sich zahlreiche Studien mit perkutanen Osteosyntheseverfahren zur Minimierung des iatrogenen Weichteiltraumas. Tomesen und Mitarbeiter [1] aus Nijmegen setzten zwischen 1998 und 2006 die in den 1970er Jahren von Forgon und Zadravecz in Ungarn entwickelte perkutane Repositionstechnik mittels Drei-Punkt-Distraktion mit einem von medial eingebrachten Fixateur externe bei 69 von 123 Patienten mit Calcaneusfrakturen ein, darunter auch extraartikuläre und offene Frakturen. In die Studie gingen schließlich 39 Patienten ein. Nach Reposition über Ligamentotaxis und ggf. zusätzliche perkutane Stößelung erfolgte die perkutane Schraubenosteosynthese. Die Indikation zur perkutanen Osteosynthese wurde individuell vom Operateur gestellt, Hauptkriterium waren ausreichend große Hauptfragmente, welche einen ausreichenden Halt der
Schrauben gewährleisteten. Die Qualität der Reposition wurde mittels Bildwandler überprüft. Fünf Patienten (13%) entwickelten eine Infektion, davon drei eine tiefe Infektion, einer eine Osteitis des Calcaneus entlang der Pinstellen. Bei 46% der Patienten wurde eine Entfernung prominenter Schrauben erforderlich. Der Böhler-Winkel sowie Länge und Breite des Calcaneus wurden anatomisch rekonstruiert. Gute bis sehr gute Ergebnisse fanden sich nach AOFAS Score in 73% (im Mittel 84 Punkte), mit dem Maryland Foot Score in 81% der Patienten (im Mittel 86 Punkte). Die Rekonstruktion des Subtalar-Gelenks wurde nicht explizit untersucht, allerdings war bei zwei Patienten aufgrund schmerzhafter Arthrose eine subtalare Arthrodese erforderlich. Beide wiesen nach perkutaner Osteosynthese einer Sanders-IV-Fraktur eine Gelenkstufe von mehr als 2 mm auf. Die Autoren schlussfolgerten, dass die perkutane Repositionsmethode von Forgon und Zadravecz gut für mittelschwere (Sanders-II-und III-) Frakturen mit ausreichender Fragmentgröße geeignet ist. Für eine detaillierte Subgruppenanalyse war die Fallzahl jedoch zu gering. Einen Schritt weiter gingen die Autoren um Woon und Chong [2] aus Singapur. Da die Wiederherstellung einer stufenfreien Gelenkkongruenz in zahlreichen klinischen Studien einen signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis hatte, wandten sie bei perkutaner Schraubenosteosynthese zusätzlich zur Bildwandlerkontrolle eine arthroskopische Kontrolle der Gelenkreposition an, wie sie in den 1990er Jahren in Dresden entwickelt und inzwischen von
Ergebnisse Eingeschlossen wurden insgesamt 88.241 Operationen innerhalb von 42 Monaten. Die Inzidenz der tBVT, Lungenembolie und die Mortalität betrugen für die Sprunggelenkfrakturversorgung (45.949 Patienten) jeweils 0,12%, 0,17% and 0,37%. Für die OSG-TEP (1.633 Patienten) 0%, 0,06% and 0%. Für die MTI-Osteotomie (35.594 Patienten) 0,01%, 0,02% und 0,04% und Rückfußarthrodesen (7.033 Patienten) 0,03%, 0,11% und 0,11%. Zum Vergleich treten thrombembolische Ereignisse in der Normalbevölkerung mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,058 / 1000 Patienten-Monate auf. Alle fatalen Lungenembolien traten bei Patienten auf, die älter als 50 Jahre alt waren. Das Risiko einer tBVT war bei Patienten nach Sprunggelenkfrakturversorgung mit einem Charlson Score höher oder gleich 2 und ab einem Alter von 50 Jahren erhöht. Patienten mit dem genannten Charlson Score haben auch ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie bei jeder Prozedur. Zusätzlich zeigte sich ein deutlich negativer Einfluss des Nicht-Insulinabhängigen Diabetes mellitus auf das Risiko thrombembolischer Komplikationen allgemein. Weiter relevante Einflussfaktoren stellten sich nicht dar.
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Kommentar Die vorliegende Studie zeigt wesentliche Einflussfaktoren auf das postoperative Risiko thrombembolischer Komplikationen. Die Inzidenz ist im Vergleich zur Normalbevölkerung nicht wesentlich erhöht und deutlich niedriger als bei Hüftund Knie-TEP. Eine Thromboseprophylaxe ist hiernach insbesondere bei der Sprunggelenkfrakturversorgung bei Patienten älter 50 und Charlson Score größer oder gleich 2 indiziert. In anderen Fällen darf die medikamentöse Thromboseprophylaxe hinterfragt werden. L. Claaßen, H. Waizy, Hannover
The modified oblique keller capsular interpositional arthroplasty for Hallux rigidus R.B. Mackey, A.B. Thomson, O. Kwon, M.J. Mueller, J.E. Johnson, Journal of Bone and Joint Surgery. 92 (2010) 1938-1946.
Fragestellung Die Autoren untersuchten eine modifizierte Resektionsarthroplastik am Großzehengrundgelenk bei Hallux rigidus. Dazu wird am Mittelfußkopf I streckseitig eine Cheilektomie durchgeführt und daran anschließend ein dorsalbasiger Keil an der Basis des Grundgliedes reseziert. Nach Tenotomie der kurzen Strecksehne ist es möglich, einen Kapsellappen als Interponat mit der plantaren Platte unter Erhalt der kurzen Beugesehne zu vernähen. Intra-
operativ geprüft, muss dann die passive Dorsalextension 80◦ zur Schaftachse des Metatarsale I betragen. Ziel der Studie war es nachzuweisen, ob damit die Schmerzen reduziert werden und ob Kraft und Beweglichkeit im Vergleich zur Arthrodese des Großzehengrundgelenkes erhalten werden.
Ergebnisse Eingeschlossen wurden 19 Patienten dabei drei mit beidseitiger Operation, die zwischen 1999 und 2005 operiert wurden. Zehn Patienten konnten im Mittel nach 63 Monaten (23 bis 101 Mon.) nachuntersucht werden (fünf männliche und fünf weibliche). Im selben Zeitraum wurden 76 Großzehengrundgelenkarthrodesen durchgeführt. Davon erfüllten 29 Patienten mit 34 Operationen die Einschlusskriterien für die Kontrollgruppe, davon kamen sechs Männer und sechs Frauen zur Nachuntersuchung nach 68 Monaten (27 bis 96 Monate). Das Ausmaß der Resektion und die Stellung wurde intraoperativ durch eine Röntgenkontrolle dargestellt. Die Nachuntersuchung wurde anhand des American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Scores für den Hallux und des Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) Scores durchgeführt. Der zweite Score enthält 21 Items für die Aktivitäten des täglichen Lebens und acht für die Sportfähigkeit. Daneben wurde die plantare Kraftübertragung beim Barfußgehen analysiert (emed-System, Fa. Novel) und das Maß der Beweglichkeit mit einem Goniometer (aktiv und passiv) für das Großzehengrundgelenk, das Interphalangeal(IP)-Gelenk und das Obere Sprunggelenk gemessen. Mit einem digitalen
Journal Club
149
Dynomometer wurde die Kraft der beiden Zehenbeuger in 90◦ -Kniebeugung bei plantigrader Stellung für das obere Sprunggelenk bestimmt. Die Patienten mit der modifizierten Resektionsarthroplastik waren 64 Jahre (58 bis 80 J.), die Patienten mit der Arthrodese waren 59 Jahre (46 bis 68 J) alt. Der AOFAS Score war für die Resektionsarthoplastik-Gruppe höher (89,55 versus 64,48, p = 0,006), der FAAM Score in beiden Gruppen gleich. Der Spitzenbodendruck war für die Studiengruppe niedriger (33 versus 67 N/qcm, p = 0,0007), für die Zehen 2 und 3 ergab sich kein Unterschied, wobei die Werte in der Studiengruppe nahezu den Normalwerten entsprachen gegenüber den erhöhten Werten in der ArthrodeseGruppe. Der Bewegungsumfang für das IP-Gelenk war in der Arthrodese-Gruppe besser als in der ResektionsarthroplastikGruppe. Für das Großzehengrundgelenk ergab sich in der Studiengruppe die aktive Beweglichkeit von 30◦ , passiv 54◦ . Kein Unterschied ergab sich für die am Endglied gemessene Beugekraft.
Kommentar Die klassische Keller-BrandesRektionsarthroplastik wird wegen unzureichender Langzeitergebnisse stark kritisiert. Die vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass die Arthrodese bei fortgeschrittenem, symptomatischem Hallux rigidus nicht unbedingt der ,,Gold‘‘ standard und die modifizierte Resektionsarthroplastik als Alternative anzusehen ist. M. Gabel, Stuttgart
Perkutane Osteosynthese dislozierter intraartikulärer Calcaneusfrakturen Die richtige Therapiewahl für die Versorgung dislozierter intraartikulärer Calcnaeusfrakturen ist weiterhin Gegenstand intensiver Diskussionen. Weitgehend Einigkeit besteht, dass die operative Therapie nur bei anatomischer Reposition deutliche Vorteile erbringt. Das Auftreten von Wundrandnekrosen und insbesondere von oberflächlichen und tiefen Infekten nach ausgedehnten Zugängen zum Calcaneus ist bei dem vulnerablen Weichteilmantel über dem Rückfuß mit potenziell schwerwiegenden Folgen für den Patienten verbunden. Daher befassen sich zahlreiche Studien mit perkutanen Osteosyntheseverfahren zur Minimierung des iatrogenen Weichteiltraumas. Tomesen und Mitarbeiter [1] aus Nijmegen setzten zwischen 1998 und 2006 die in den 1970er Jahren von Forgon und Zadravecz in Ungarn entwickelte perkutane Repositionstechnik mittels Drei-Punkt-Distraktion mit einem von medial eingebrachten Fixateur externe bei 69 von 123 Patienten mit Calcaneusfrakturen ein, darunter auch extraartikuläre und offene Frakturen. In die Studie gingen schließlich 39 Patienten ein. Nach Reposition über Ligamentotaxis und ggf. zusätzliche perkutane Stößelung erfolgte die perkutane Schraubenosteosynthese. Die Indikation zur perkutanen Osteosynthese wurde individuell vom Operateur gestellt, Hauptkriterium waren ausreichend große Hauptfragmente, welche einen ausreichenden Halt der
Schrauben gewährleisteten. Die Qualität der Reposition wurde mittels Bildwandler überprüft. Fünf Patienten (13%) entwickelten eine Infektion, davon drei eine tiefe Infektion, einer eine Osteitis des Calcaneus entlang der Pinstellen. Bei 46% der Patienten wurde eine Entfernung prominenter Schrauben erforderlich. Der Böhler-Winkel sowie Länge und Breite des Calcaneus wurden anatomisch rekonstruiert. Gute bis sehr gute Ergebnisse fanden sich nach AOFAS Score in 73% (im Mittel 84 Punkte), mit dem Maryland Foot Score in 81% der Patienten (im Mittel 86 Punkte). Die Rekonstruktion des Subtalar-Gelenks wurde nicht explizit untersucht, allerdings war bei zwei Patienten aufgrund schmerzhafter Arthrose eine subtalare Arthrodese erforderlich. Beide wiesen nach perkutaner Osteosynthese einer Sanders-IV-Fraktur eine Gelenkstufe von mehr als 2 mm auf. Die Autoren schlussfolgerten, dass die perkutane Repositionsmethode von Forgon und Zadravecz gut für mittelschwere (Sanders-II-und III-) Frakturen mit ausreichender Fragmentgröße geeignet ist. Für eine detaillierte Subgruppenanalyse war die Fallzahl jedoch zu gering. Einen Schritt weiter gingen die Autoren um Woon und Chong [2] aus Singapur. Da die Wiederherstellung einer stufenfreien Gelenkkongruenz in zahlreichen klinischen Studien einen signifikanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis hatte, wandten sie bei perkutaner Schraubenosteosynthese zusätzlich zur Bildwandlerkontrolle eine arthroskopische Kontrolle der Gelenkreposition an, wie sie in den 1990er Jahren in Dresden entwickelt und inzwischen von