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Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior)
¶ E – 44-259
Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) C. Conso, P. Hardy Las lesiones del rodete (labrum) glenoideo superior, denominadas SLAP, son de difícil diagnóstico, tanto clínico como mediante pruebas complementarias. Se trata, en la mayoría de los casos, de pacientes con dolor crónico inexplicable. Con frecuencia, estos pacientes practican un deporte con el brazo en posición de lanzamiento. El cirujano debe, por tanto, realizar una artroscopia diagnóstica y debe estar suficientemente capacitado para reparar la lesión. Teniendo en cuenta las variaciones anatómicas, su diagnóstico artroscópico puede resultar también difícil. Conviene ser prudente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del SLAP, cuya historia natural es aún confusa. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: SLAP; Rodete glenoideo; Artroscopia; Hombro
Plan ¶ Introducción
1
¶ Fisiopatología Diagnóstico clínico y radiológico
1 2
¶ Técnica quirúrgica Generalidades Tipos de lesión Cuidados postoperatorios
2 2 2 3
¶ Conclusiones
3
■ Introducción Las lesiones del labrum superior son siempre objeto de controversia en cuanto a su diagnóstico clínico y radiológico. Las posibles causas son múltiples y van desde el conflicto intraarticular del lanzador hasta la lesión traumática. A menudo, la artroscopia permite realizar el diagnóstico en la evaluación de un hombro doloroso y a veces inestable.
■ Fisiopatología El tendón del bíceps y el labrum superior forman una unidad funcional y anatómica que combina elementos estáticos y dinámicos que contribuyen a la estabilidad del hombro. Las lesiones del complejo labrobicipital fueron descritas por Andrews [1], en 1985, en un estudio artroscópico descriptivo y después clasificadas por Snyder [2] , en 1990. Los estudios histológicos nos confirman que, a nivel superior, existe una zona de inserción más laxa del labrum a la glenoides, sin que esto signifique que sea patológico [3]. El diagnóstico de estas lesiones anteriores y posteriores es difícil, ya que existen múltiples variantes anatómicas [4-7]. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 1. Mecanismo traumático del SLAP.
El diagnóstico de una lesión de SLAP, en particular las de tipo II, es todavía más delicado debido a lo confusas que pueden llegar a ser las variaciones anatómicas de esta región. Se puede distinguir tres tipos de mecanismos en las publicaciones: • el mecanismo traumático (Fig. 1) descrito en el artículo princeps de Snyder [2], que consiste en una caída sobre el brazo extendido y en ligera flexión del hombro, lo que produce una compresión sobre el complejo labrobicipital. Este mecanismo ha sido reproducido en un estudio sobre cadáver [8-12]; • el mecanismo producido por microtraumatismos que se encuentra en el lanzador debido al fenómeno de «peel back». Este fenómeno se vuelve patológico por una retracción de la cápsula posteroinferior y un conflicto intraarticular [9, 10];
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E – 44-259 ¶ Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior)
Figura 2. Artro-RM: paso del medio de contraste entre el rodete y el hueso (flecha). Figura 4. SLAP I.
idéntico, ya que el rodete superior, como el anteroinferior, se reinserta por medio de anclajes. Al igual que para la inestabilidad, es importante una evaluación inicial de las lesiones por las vías de acceso anterior y posterior descritas anteriormente. Se busca de manera más precisa lesiones en el supraespinoso en relación con el conflicto posterosuperior. Es decir, el contacto y el conflicto entre el supraespinoso y el rodete posterosuperior en los movimientos de abducción y rotación externa.
Tipos de lesión Figura 3.
Artro-RM: ¿lesión del rodete superior? (flecha).
Cada tipo de lesión conlleva un tratamiento diferente.
SLAP I (Fig. 4) • el mecanismo por tracción del bíceps que corresponde a la carga de un objeto pesado o a una tracción violenta en el eje del brazo (escalada) que condiciona una subluxación inferior del húmero. No se ha descrito ningún mecanismo degenerativo. Parece que estas lesiones son exclusivas de los jóvenes deportistas. Por otro lado, por ejemplo, cuando se pone una prótesis de hombro, la atención no se centra en el rodete.
Diagnóstico clínico y radiológico A menudo, el cuadro clínico desconcierta mucho bajo la forma de un trastorno interno del hombro afectado. No existen signos clínicos patognomónicos de esta lesión. Las pruebas clínicas que afectan al bíceps suelen ser positivas. El cirujano plantea la artroscopia con elementos básicamente radiológicos y lleva a cabo el procedimiento con una finalidad diagnóstica. Se puede realizar el diagnóstico radiológico de esta lesión mediante artro-TAC o artro-RM (Figs. 2, 3) en búsqueda de una desinserción del rodete superior, pero la diferencia entre una variación anatómica y una lesión patológica es muy tenue a veces.
■ Técnica quirúrgica
Esta simple irregularidad del rodete superior debe tratarse de forma conservadora, tan solo necesita un desbridamiento con el sinoviotomo o con un vaporizador. Se suele descubrir de manera fortuita durante una artroscopia realizada por algún otro motivo.
SLAP II (Fig. 5) Se trata de una desinserción del rodete superior de la parte superior de la glena con una lesión ósea y una irregularidad del labrum. La identificación de un SLAP tipo II es difícil, ya que en esta zona existe un receso que puede llegar a tener 4 mm de profundidad. Con el gancho palpador se aprecia la profundidad de la desinserción y el aspecto del borde superior de la glena. El objetivo del tratamiento de esta lesión es reinsertar el rodete a la parte superior de la glena mediante anclajes. En un primer momento hay que avivar la parte superior de la glena y el rodete con un shaver hasta obtener un sangrado del hueso. Después se realiza una vía anterosuperior o posterolateral (1 cm lateral y 1 cm anterior al borde posterolateral del acromion) tras marcar la dirección intraarticular con una aguja. Se coloca uno o dos anclajes de un lado y otro del tendón del bíceps en la parte superior de la glena. Es necesario un instrumento pasa-hilos para realizar la transfixión del rodete. Mediante uno o dos anclajes, se lleva el labrum hasta el borde superior de la glena para su estabilización [13, 14].
Generalidades
SLAP III (Fig. 6)
La colocación del paciente es idéntica a la descrita para la inestabilidad. El material necesario también es
Al no prolongarse la lesión en el tendón del bíceps, es preferible resecar el asa de cubo mediante una pinza.
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Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) ¶ E – 44-259
Figura 5. SLAP II. A, B. El gancho palpador debe levantar la lesión en busca de una lesión ósea. C. Reparación artroscópica del rodete superior por medio de un anclaje.
Cuidados postoperatorios Debe haber inmovilización con el codo pegado al cuerpo durante cuatro semanas; se puede iniciar movimientos pendulares inmediatamente, evitando la rotación externa hasta la 6a semana después de la intervención. Después, se inicia la rehabilitación con ejercicios pasivos y pendulares, insistiendo especialmente, al principio, en la antepulsión. La rehabilitación activa comienza en el 2.° mes postoperatorio. Se insiste en evitar toda rotación externa durante el primer mes, y toda rotación externa máxima o contra resistencia hasta el final del segundo mes.
■ Conclusiones La etiología de las lesiones del rodete superior sigue pendiente de una mayor investigación. El diagnóstico clínico es difícil y las pruebas de imagen, especialmente la artro-RM, permiten confirmar las sospechas clínicas. Hay que desconfiar de las variaciones anatómicas de esta región, ya que pueden hacer que tratemos una lesión cuando solo se trata de una variante anatómica.
Figura 6. SLAP III.
.
■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] Figura 7. SLAP IV.
[5] La base del bíceps sigue insertada en el borde superior de la glena pero existe un asa de cubo del rodete superior.
[6]
SLAP IV (Fig. 7)
[7]
La lesión se compone de un tipo III que se extiende dentro del bíceps a lo largo de sus fibras. El tratamiento varía entre la resección simple del asa de cubo o la reparación de la lesión intratendinosa y la reinserción del rodete del mismo modo que en el SLAP II.
[8]
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Andrews JR, Carson Jr. WG, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med 1985;13:337-41. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 1990;6:274-9. Prodromos CC, Ferry JA, Schiller AL, Zarins B. Histological studies of the glenoid labrum from fetal life to old age. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1344-8. Vangsness Jr. CT, Jorgenson SS, Watson T, Johnson DL. The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum.An anatomical study of 100 shoulders. J Bone Joint Surg Br 1994;76:951-4. Cooper DE, Arnoczky SP, O’Brien SJ, Warren RF, DiCarlo E, Allen AA. Anatomy, histology, and vascularity of the glenoid labrum. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1992;74: 46-52. Huber WP, Putz RV. Periarticular fiber system of the shoulder joint. Arthroscopy 1997;13:680-91. Barthel T, Konig U, Bohm D, Loehr JF, Gohlke F. Anatomy of the glenoid labrum. Orthopade 2003;32:578-85. Clavert P, Bonnomet F, Kempf JF, Boutemy P, Braun M, Kahn JL. Contribution to the study of the pathogenesis of type II superior labrum anterior-posterior lesions: a cadaveric model of a fall on the outstretched hand. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:45-50.
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[9]
Burkhart SS, Morgan CD. The peel-back mechanism: its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy 1998;14:637-40. [10] Bey MJ, Elders GJ, Huston LJ, Kuhn JE, Blasier RB, Soslowsky LJ. The mechanism of creation of superior labrum, anterior, and posterior lesions in a dynamic biomechanical model of the shoulder: the role of inferior subluxation. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:397-401. [11] Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrumbiceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med 1995;23:93-8.
[12] Vaitl T, Burkart A, Steinhauser E, Hohmann E, Imhoff A. Biomechanical investigations for the development of a SLAPII-lesion. Orthopade 2003;32:608-15. [13] Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder. Am J Sports Med 1994;22: 121-30. [14] McMahon PJ, Burkart A, Musahl V, Debski RE. Glenohumeral translations are increased after a type II superior labrum anterior-posterior lesion: a cadaveric study of severity of passive stabilizer injury. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:39-44.
C. Conso ([email protected]). Service orthopédie et traumatologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92151 Suresnes, France. P. Hardy. Service de chirurgie orthopédique, hôpital Ambroise Paré, 9, avenue du Général-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Conso C., Hardy P. Traitement arthroscopique des SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-259, 2006.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) C. Conso, P. Hardy Las lesiones del rodete (labrum) glenoideo superior, denominadas SLAP, son de difícil diagnóstico, tanto clínico como mediante pruebas complementarias. Se trata, en la mayoría de los casos, de pacientes con dolor crónico inexplicable. Con frecuencia, estos pacientes practican un deporte con el brazo en posición de lanzamiento. El cirujano debe, por tanto, realizar una artroscopia diagnóstica y debe estar suficientemente capacitado para reparar la lesión. Teniendo en cuenta las variaciones anatómicas, su diagnóstico artroscópico puede resultar también difícil. Conviene ser prudente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del SLAP, cuya historia natural es aún confusa. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: SLAP; Rodete glenoideo; Artroscopia; Hombro
Plan ¶ Introducción
1
¶ Fisiopatología Diagnóstico clínico y radiológico
1 2
¶ Técnica quirúrgica Generalidades Tipos de lesión Cuidados postoperatorios
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¶ Conclusiones
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■ Introducción Las lesiones del labrum superior son siempre objeto de controversia en cuanto a su diagnóstico clínico y radiológico. Las posibles causas son múltiples y van desde el conflicto intraarticular del lanzador hasta la lesión traumática. A menudo, la artroscopia permite realizar el diagnóstico en la evaluación de un hombro doloroso y a veces inestable.
■ Fisiopatología El tendón del bíceps y el labrum superior forman una unidad funcional y anatómica que combina elementos estáticos y dinámicos que contribuyen a la estabilidad del hombro. Las lesiones del complejo labrobicipital fueron descritas por Andrews [1], en 1985, en un estudio artroscópico descriptivo y después clasificadas por Snyder [2] , en 1990. Los estudios histológicos nos confirman que, a nivel superior, existe una zona de inserción más laxa del labrum a la glenoides, sin que esto signifique que sea patológico [3]. El diagnóstico de estas lesiones anteriores y posteriores es difícil, ya que existen múltiples variantes anatómicas [4-7]. Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 1. Mecanismo traumático del SLAP.
El diagnóstico de una lesión de SLAP, en particular las de tipo II, es todavía más delicado debido a lo confusas que pueden llegar a ser las variaciones anatómicas de esta región. Se puede distinguir tres tipos de mecanismos en las publicaciones: • el mecanismo traumático (Fig. 1) descrito en el artículo princeps de Snyder [2], que consiste en una caída sobre el brazo extendido y en ligera flexión del hombro, lo que produce una compresión sobre el complejo labrobicipital. Este mecanismo ha sido reproducido en un estudio sobre cadáver [8-12]; • el mecanismo producido por microtraumatismos que se encuentra en el lanzador debido al fenómeno de «peel back». Este fenómeno se vuelve patológico por una retracción de la cápsula posteroinferior y un conflicto intraarticular [9, 10];
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Figura 2. Artro-RM: paso del medio de contraste entre el rodete y el hueso (flecha). Figura 4. SLAP I.
idéntico, ya que el rodete superior, como el anteroinferior, se reinserta por medio de anclajes. Al igual que para la inestabilidad, es importante una evaluación inicial de las lesiones por las vías de acceso anterior y posterior descritas anteriormente. Se busca de manera más precisa lesiones en el supraespinoso en relación con el conflicto posterosuperior. Es decir, el contacto y el conflicto entre el supraespinoso y el rodete posterosuperior en los movimientos de abducción y rotación externa.
Tipos de lesión Figura 3.
Artro-RM: ¿lesión del rodete superior? (flecha).
Cada tipo de lesión conlleva un tratamiento diferente.
SLAP I (Fig. 4) • el mecanismo por tracción del bíceps que corresponde a la carga de un objeto pesado o a una tracción violenta en el eje del brazo (escalada) que condiciona una subluxación inferior del húmero. No se ha descrito ningún mecanismo degenerativo. Parece que estas lesiones son exclusivas de los jóvenes deportistas. Por otro lado, por ejemplo, cuando se pone una prótesis de hombro, la atención no se centra en el rodete.
Diagnóstico clínico y radiológico A menudo, el cuadro clínico desconcierta mucho bajo la forma de un trastorno interno del hombro afectado. No existen signos clínicos patognomónicos de esta lesión. Las pruebas clínicas que afectan al bíceps suelen ser positivas. El cirujano plantea la artroscopia con elementos básicamente radiológicos y lleva a cabo el procedimiento con una finalidad diagnóstica. Se puede realizar el diagnóstico radiológico de esta lesión mediante artro-TAC o artro-RM (Figs. 2, 3) en búsqueda de una desinserción del rodete superior, pero la diferencia entre una variación anatómica y una lesión patológica es muy tenue a veces.
■ Técnica quirúrgica
Esta simple irregularidad del rodete superior debe tratarse de forma conservadora, tan solo necesita un desbridamiento con el sinoviotomo o con un vaporizador. Se suele descubrir de manera fortuita durante una artroscopia realizada por algún otro motivo.
SLAP II (Fig. 5) Se trata de una desinserción del rodete superior de la parte superior de la glena con una lesión ósea y una irregularidad del labrum. La identificación de un SLAP tipo II es difícil, ya que en esta zona existe un receso que puede llegar a tener 4 mm de profundidad. Con el gancho palpador se aprecia la profundidad de la desinserción y el aspecto del borde superior de la glena. El objetivo del tratamiento de esta lesión es reinsertar el rodete a la parte superior de la glena mediante anclajes. En un primer momento hay que avivar la parte superior de la glena y el rodete con un shaver hasta obtener un sangrado del hueso. Después se realiza una vía anterosuperior o posterolateral (1 cm lateral y 1 cm anterior al borde posterolateral del acromion) tras marcar la dirección intraarticular con una aguja. Se coloca uno o dos anclajes de un lado y otro del tendón del bíceps en la parte superior de la glena. Es necesario un instrumento pasa-hilos para realizar la transfixión del rodete. Mediante uno o dos anclajes, se lleva el labrum hasta el borde superior de la glena para su estabilización [13, 14].
Generalidades
SLAP III (Fig. 6)
La colocación del paciente es idéntica a la descrita para la inestabilidad. El material necesario también es
Al no prolongarse la lesión en el tendón del bíceps, es preferible resecar el asa de cubo mediante una pinza.
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Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior) ¶ E – 44-259
Figura 5. SLAP II. A, B. El gancho palpador debe levantar la lesión en busca de una lesión ósea. C. Reparación artroscópica del rodete superior por medio de un anclaje.
Cuidados postoperatorios Debe haber inmovilización con el codo pegado al cuerpo durante cuatro semanas; se puede iniciar movimientos pendulares inmediatamente, evitando la rotación externa hasta la 6a semana después de la intervención. Después, se inicia la rehabilitación con ejercicios pasivos y pendulares, insistiendo especialmente, al principio, en la antepulsión. La rehabilitación activa comienza en el 2.° mes postoperatorio. Se insiste en evitar toda rotación externa durante el primer mes, y toda rotación externa máxima o contra resistencia hasta el final del segundo mes.
■ Conclusiones La etiología de las lesiones del rodete superior sigue pendiente de una mayor investigación. El diagnóstico clínico es difícil y las pruebas de imagen, especialmente la artro-RM, permiten confirmar las sospechas clínicas. Hay que desconfiar de las variaciones anatómicas de esta región, ya que pueden hacer que tratemos una lesión cuando solo se trata de una variante anatómica.
Figura 6. SLAP III.
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■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] Figura 7. SLAP IV.
[5] La base del bíceps sigue insertada en el borde superior de la glena pero existe un asa de cubo del rodete superior.
[6]
SLAP IV (Fig. 7)
[7]
La lesión se compone de un tipo III que se extiende dentro del bíceps a lo largo de sus fibras. El tratamiento varía entre la resección simple del asa de cubo o la reparación de la lesión intratendinosa y la reinserción del rodete del mismo modo que en el SLAP II.
[8]
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Andrews JR, Carson Jr. WG, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med 1985;13:337-41. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 1990;6:274-9. Prodromos CC, Ferry JA, Schiller AL, Zarins B. Histological studies of the glenoid labrum from fetal life to old age. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1344-8. Vangsness Jr. CT, Jorgenson SS, Watson T, Johnson DL. The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum.An anatomical study of 100 shoulders. J Bone Joint Surg Br 1994;76:951-4. Cooper DE, Arnoczky SP, O’Brien SJ, Warren RF, DiCarlo E, Allen AA. Anatomy, histology, and vascularity of the glenoid labrum. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1992;74: 46-52. Huber WP, Putz RV. Periarticular fiber system of the shoulder joint. Arthroscopy 1997;13:680-91. Barthel T, Konig U, Bohm D, Loehr JF, Gohlke F. Anatomy of the glenoid labrum. Orthopade 2003;32:578-85. Clavert P, Bonnomet F, Kempf JF, Boutemy P, Braun M, Kahn JL. Contribution to the study of the pathogenesis of type II superior labrum anterior-posterior lesions: a cadaveric model of a fall on the outstretched hand. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:45-50.
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E – 44-259 ¶ Tratamiento artroscópico del SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior)
[9]
Burkhart SS, Morgan CD. The peel-back mechanism: its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy 1998;14:637-40. [10] Bey MJ, Elders GJ, Huston LJ, Kuhn JE, Blasier RB, Soslowsky LJ. The mechanism of creation of superior labrum, anterior, and posterior lesions in a dynamic biomechanical model of the shoulder: the role of inferior subluxation. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:397-401. [11] Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrumbiceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med 1995;23:93-8.
[12] Vaitl T, Burkart A, Steinhauser E, Hohmann E, Imhoff A. Biomechanical investigations for the development of a SLAPII-lesion. Orthopade 2003;32:608-15. [13] Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder. Am J Sports Med 1994;22: 121-30. [14] McMahon PJ, Burkart A, Musahl V, Debski RE. Glenohumeral translations are increased after a type II superior labrum anterior-posterior lesion: a cadaveric study of severity of passive stabilizer injury. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:39-44.
C. Conso ([email protected]). Service orthopédie et traumatologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, BP 36, 92151 Suresnes, France. P. Hardy. Service de chirurgie orthopédique, hôpital Ambroise Paré, 9, avenue du Général-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Conso C., Hardy P. Traitement arthroscopique des SLAP (Superior Labrum Anterior and Posterior). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-259, 2006.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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