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Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation
Modele + ENCEP-604; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
CAS CLINIQUE
Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation Psychotic disorder induced by Fahr’s syndrome: A case report S. El Hechmi ∗, S. Bouhlel , W. Melki , Z. El Hechmi Service de psychiatrie F, hôpital Razi, Manouba, Tunisie Rec ¸u le 4 avril 2012 ; accepté le 21 mars 2013
MOTS CLÉS Syndrome de Fahr ; Calcifications intracérébrales ; Manifestations neuropsychiatriques ; Hypoparathyroïdie
KEYWORDS Fahr’s syndrome; Hypoparathyroidism; Neuropsychiatric symptoms; Hypocalcaemia
∗
Résumé Le syndrome de Fahr est une entité anatomoclinique rare caractérisée par des dépôts anormaux de calcium, bilatéraux, symétriques, non artériosclérotiques, localisés dans des zones du cerveau contrôlant essentiellement les mouvements, et ce au niveau des noyaux gris centraux et au niveau cortical (Fahr, 1930—1931 [1], Klein et al., 1998 [2], el Maghraoui et al., 1995 [3], Khadir et al., 2004 [4], Morgante et al., 2002 [5]). Ces calcifications intracérébrales peuvent être associées à différentes manifestations neuropsychiatriques. Habituellement, le syndrome de Fahr est secondaire à des troubles du métabolisme phosphocalcique, dont la principale étiologie est l’hypoparathyroïdie (el Maghraoui et al., 1995 [3], Khadir et al., 2004 [4], Morgante et al., 2002 [5]).Nous rapportons une observation d’un patient âgé de 56 ans aux antécédents d’épilepsie à l’âge de 49 ans qui a évolué favorablement même après arrêt du traitement antiépileptique. Il a été hospitalisé en psychiatrie pour des troubles du comportement avec un syndrome délirant évoluant depuis deux mois avant son admission. Ces troubles ont permis la découverte d’un syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie. Bien que le syndrome de Fahr soit une entité rare, ce cas clinique montre l’importance de l’imagerie cérébrale et du bilan phosphocalcique dans l’exploration des troubles psychotiques, et ce en vue de mettre en route les mesures thérapeutiques appropriées. © L’Encéphale, Paris, 2013. Summary Fahr’s syndrome is a rare disorder characterized by abnormal deposits of calcium in areas of the brain that control movement, including the basal ganglia and the cerebral cortex associated with many neurological and psychiatric abnormalities such as a rigid hypokinetic syndrome, mood disorders and cognitive impairment. Fahr’s syndrome is secondary to some disorders, such as hypoparathyroidism. Case report. — We report the case of a 56 year-old man, with a history of cataract, who was admitted to our psychiatric hospital for the first time in his life because of psychotic symptoms associated with irritability and aggressiveness. Since the age of 38 the patient had become
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. El Hechmi).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
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S. El Hechmi et al. nervous, 10 years later he developed tonic-clonic seizures. Two months ago, he began expressing delusions of persecution against his wife and sons and making fugues. According to his family during this period, he was agitated, aggressive, and suffered from insomnia and anorexia. The general and psychiatric examination showed an upright and bronzed patient with neglected hygiene. He was indifferent to his environment and expressed poor mimics and gestures. He was anxious, suspicious and not very talkative. He was conscious but his attention was slightly decreased. Moreover, he was not aware of his problems. The neurological examination showed extrapyramidal syndrome with postural tremor and cerebellar ataxia. A cranial computed tomography brain scan found bilateral, symmetric basal ganglia calcifications, in favour of Fahr’s syndrome. Phosphocalcic investigations revealed low concentration of serum calcium at 1.01 mmol/L (normal 2.15 to 2.57 mmol/L) and hyperphosphoremia at 2.69 mmol/L (normal 0.81 to 1.55 mmol/L). He also had low concentrations of 25-OH vitamin as well as decreased urinary levels of phosphate and calcium. The blood level of parathyroid hormone was 0 ng/L. The diagnosis of Fahr’s syndrome, revealing a hypoparathyroidism was posed. He was supplemented with calcium and alpha cholecalciferol and treated with clozapine (100 mg per day). After four weeks, psychotic symptoms responded well to this treatment without expressing any side effects, notably seizures. Discussion. — Psychotic symptoms seen in Fahr’s disease include auditory and visual hallucinations, complex perceptual distortions, delusions, and fugue state. Some of them were manifest in this patient. It is likely that the psychosis in both Fahr’s disease and schizophrenia share a similar pathology. Positive psychotic symptoms, hallucinations, and paranoia are not necessarily generated by the classical hypothesis of dopamine-mediated attachment of salience to internally generated stimuli. Still, there is some evidence that disruption of the cortex involved in the pathophysiology of schizophrenia is also seen in Fahr’s disease, particularly in areas of the limbic system. Conclusion. — Psychiatrists should consider Fahr’s syndrome as a differential diagnosis in the evaluation of psychosis associated with seizures. This case, along with others in the literature, further emphasizes the importance of the role of neuro-imaging and the search for disrupted phosphocalcic metabolism in patients with atypical psychotic symptoms. Moreover, further research should focus on pharmacologic interventions. The efficacy and risks of neuropharmacologic and psychopharmacologic interventions in Fahr’s syndrome, and correlates of good and poor outcome with these interventions remain to be defined. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction Défini par l’Allemand Karl Theodor Fahr en 1930, le syndrome de Fahr est une entité anatomoclinique, déterminée par la présence de calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, non artériosclérotiques, localisées aux noyaux gris centraux [1—5]. Cette affection est habituellement associée à des troubles du métabolisme phosphocalcique, secondaire principalement à une hypoparathyroïdie [3—5]. La triade de Fahr se définit par l’association de calcifications symétriques des noyaux gris centraux, de symptômes neuropsychiatriques et d’un hypofonctionnement de la glande parathyroïde [1]. Les troubles neurologiques peuvent associer un syndrome extrapyramidal, des crises épileptiques généralisées tonicocloniques ou partielles, des troubles cognitifs (syndrome démentiel), plus rarement un syndrome cérébelleux, un syndrome d’hypertension intracrânienne et des mouvements choréiques. Les troubles psychiatriques sont variables : trouble de l’humeur, symptômes anxieux, syndrome délirant avec un délire paranoïde, idée de référence ou d’influence, hallucinations auditives et visuelles complexes.
Nous rapportons dans la présente observation le cas d’un patient de 56 ans qui a été hospitalisé pour des troubles psychiatriques et dont les examens ont permis la découverte d’un syndrome de Fahr.
Cas clinique Il s’agit d’un patient âgé de 56 ans marié et père de deux enfants. Il était commerc ¸ant avec une bonne adaptation socioprofessionnelle jusqu’à il y a trois ans. À partir de cette date, le patient a commencé à présenter une baisse progressive de l’acuité visuelle, devenue importante depuis un an et l’ayant empêché de continuer son travail. Dans ses antécédents personnels, la famille rapporte depuis dix ans un changement de caractère avec installation d’une irritabilité pour laquelle il a consulté son médecin de famille qui l’a mis sous une benzodiazépine. Trois ans plus tard, le patient a présenté plusieurs crises épileptiques de type tonicoclonique généralisé. Un neurologue l’avait mis sous carbamazépine puis sous lamotrigine. Les crises ont complètement disparu durant deux ans au bout desquels le patient a arrêté de lui-même le traitement sans qu’il y ait de récidive
Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
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Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr des crises. Deux mois avant son hospitalisation en psychiatrie, le patient avait présenté des troubles du comportement à type d’irritabilité avec bris d’objets, une hétéroagressivité et des errances nocturnes. L’examen clinique lors de son admission a montré une tension artérielle à 120/70 mmHg, un pouls à 70/minute, un poids à 55 kg pour une taille de 1,68 m avec une peau sèche squameuse et un teint bronzé d’allure addisonienne. L’examen neurologique a montré initialement une note confusionnelle avec une désorientation spatiale, un discret syndrome cérébelleux statique, une akinésie avec hypomimie et une marche à petits pas. L’entretien psychiatrique a montré un discours pauvre, verbalisant un délire de persécution flou mal systématisé, à mécanisme intuitif et interprétatif à l’encontre de son épouse et de ses enfants. Devant cette note confusionnelle, une tomodensitométrie cérébrale pratiquée en urgence a permis de mettre en évidence des calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux, les noyaux dentelés du cervelet ainsi qu’une atteinte diffuse de la substance sous-corticale (Fig. 1). La numération formule sanguine ainsi que le bilan rénal et hépatique étaient normaux. En revanche, le bilan hydroélectrolytique a montré une hypocalcémie à 1,01 mmol/L, une hyperphosphorémie à 2,69 mmol/L, une hypocalciurie à 0,6 mmol/L et une hypophosphaturie. Le dosage de la vitamine D-25-hydroxy-vitamine D a révélé un taux bas : D2 à 57 nmol/L (normale 75—200) et D3 à 23 ug/L (normale 30—80). Le dosage radio-immunologique de la PTH a permis de mettre en évidence un taux à 0 ng/L. Le diagnostic d’hypoparathyroïdie a été retenu sur les éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et paracliniques suivants :
• la présence de manifestations neurologiques et psychiatriques ; • la détection d’anomalies biologiques du bilan phosphocalcique évocatrices, avec une hypocalcémie, une hyperphosphorémie, un taux bas de parathormone et des valeurs de 1,25-OH vitamine D3 inférieure de la normale ; • les calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux (Fig. 1), révélées par la tomodensitométrie cérébrale.
Les explorations paracliniques ont comporté un électroencéphalogramme qui n’a pas montré d’anomalies, des radiographies standard du thorax, du bassin et des os de la main qui ont révélé une déminéralisation osseuse diffuse (Fig. 2). Un traitement substitutif a été alors instauré, associant du calcium (1,5 g par jour) et 1-alpha-OH-vitamine D3 (alfacalciférol : 1 g par jour). En ce qui concerne le syndrome délirant, le patient a été mis après normalisation du bilan phosphocalcique sous clozapine à des doses progressives allant jusqu’à 100 mg par jour. L’évolution a était marquée par un nettoyage du syndrome délirant, et ce au bout de quatre semaines sans qu’il y ait d’effets secondaires et en particulier pas de crises épileptiques.
3
Discussion Le syndrome de Fahr, défini par l’existence de calcifications cérébrales, bilatérales et symétriques touchant les noyaux gris centraux, survient préférentiellement chez les patients présentant des dysparathyroïdies, au premier rang desquelles l’hypoparathyroïdie [3—6]. S’il peut demeurer asymptomatique et être découvert lors de la réalisation d’explorations radiologiques cérébrales pratiquées pour un autre motif [7—12], le syndrome de Fahr peut se traduire par des manifestations neurologiques polymorphes et non spécifiques [1—4]. Il s’agit généralement de troubles neuropsychiatriques, tels que des troubles caractériels à type d’irritabilité, un trouble délirant ou un syndrome confusionnel [1—4]. C’était le cas pour ce patient. Les symptômes psychotiques dans ce syndrome laissent envisager des éléments étiopathogéniques communs avec la schizophrénie. L’atteinte des zones limbiques pouvant être observée aussi bien dans la schizophrénie que dans le syndrome de Fahr serait à l’origine de la production de symptômes psychotiques observés dans les deux pathologies [13,14]. Des lésions dermatologiques liées au déficit en parathormone ont été relatées : une peau sèche squameuse, une éruption eczématiforme, maculopapuleuse ou hyperkératosique, une érythrodermie exfoliative et une hyperpigmentation pellagroïde d’allure addisonienne telle qu’elle a été notée chez ce patient [4]. Les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue des calcifications intracérébrales au cours du syndrome de Fahr sont mal élucidés. Ils sont probablement polyfactoriels. Ces calcifications intéressent les petits vaisseaux des noyaux gris centraux [1—4,15]. Leur analyse biochimique a montré une matrice organique, constituée de mucopolysaccharides neutres et d’acides ainsi que des éléments minéraux (calcium, phosphore, fer, soufre, magnésium, aluminium, zinc) [15]. En outre, il est important de bien différencier la maladie de Fahr, pouvant engendrer elle aussi des calcifications cérébrales, du syndrome de Fahr [1—4,16]. À l’inverse du syndrome de Fahr, la maladie de Fahr est une affection héréditaire, transmise sur le mode autosomique dominant (en rapport avec une mutation du gène localisé sur le chromosome 14q) et ne s’accompagne pas de troubles du métabolisme phosphocalcique [1—4,16]. Sur le plan thérapeutique, le traitement est symptomatique associant du calcium et du alpha-hydroxy-vitamine D3. Pour l’utilisation des neuroleptiques, peu de données sont actuellement disponibles. En effet, les patients atteints peuvent avoir un dysfonctionnement rénal, cardiaque ou cérébral à type de crises épileptiques, limitant la prescription des psychotropes. De plus, ces patients semblent plus prédisposés à développer des symptômes extrapyramidaux [17,18] et un syndrome malin des neuroleptiques [19]. Quelques cas de psychose associée au syndrome de Fahr ont montré une résistance à l’halopéridol [18] ainsi qu’une certaine réponse positive au lithium [20]. Un cas a été amélioré par l’amisulpiride. Dans le cas de ce patient, la clozapine a été bien tolérée malgré les antécédents d’épilepsie et la non-prescription concomitante d’antiépileptiques ce qui oriente vers la nature symptomatique d’une hypocalcémie
Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
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S. El Hechmi et al.
Figure 1 Tomodensitométrie cérébrale : calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux (b et c) et les noyaux dentelés (a).
Figure 2
Déminéralisation osseuse diffuse.
qui s’est corrigée par le traitement adjuvant. Toutefois, leur disparition depuis plus de deux ans demande encore à être expliquée. L’électroconvulsivothérapie est probablement à éviter devant les risques d’aggravation des tremblements ou d’une hypertension intracrânienne.
Conclusion La présente observation souligne l’intérêt de rechercher des anomalies du métabolisme phosphocalcique et la présence de calcifications cérébrales chez les patients présentant des troubles neurologiques tels qu’une épilepsie et un syndrome extrapyramidal associés à des troubles psychiatriques dont l’irritabilité et une activité délirante, afin de poser précocement le diagnostic d’un syndrome de Fahr et d’instaurer à temps les mesures thérapeutiques appropriées. En effet, tel le cas de ce patient, la correction des perturbations phosphocalciques permet une disparition complète de l’ensemble de la symptomatologie neurologique et/ou neuropsychiatrique [1—4].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
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Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr [11] Wichert-Ana L, Velasco TR, Terra-Bustamante VC, et al. Surgical treatment for mesial temporal lobe epilepsy in the presence of massive calcified neurocysticercosis. Arch Neurol 2004;61:1117—9. [12] Younes-Mhenni S, Thobois S, Streichenberger N. Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (Melas) associated with a Fahr disease and cerebellar calcifications. Rev Med Interne 2002;23:1027—9. [13] Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:12—21. [14] Benke T, Karner E, Seppi K, et al. Subacute dementia and imaging correlates in a case of Fahr’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1163—5. [15] Finsterer J. Mitochondriopathies. Eur J Neurol 2004;11:163—86.
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Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
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MOTS CLÉS Syndrome de Fahr ; Calcifications intracérébrales ; Manifestations neuropsychiatriques ; Hypoparathyroïdie
KEYWORDS Fahr’s syndrome; Hypoparathyroidism; Neuropsychiatric symptoms; Hypocalcaemia
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Résumé Le syndrome de Fahr est une entité anatomoclinique rare caractérisée par des dépôts anormaux de calcium, bilatéraux, symétriques, non artériosclérotiques, localisés dans des zones du cerveau contrôlant essentiellement les mouvements, et ce au niveau des noyaux gris centraux et au niveau cortical (Fahr, 1930—1931 [1], Klein et al., 1998 [2], el Maghraoui et al., 1995 [3], Khadir et al., 2004 [4], Morgante et al., 2002 [5]). Ces calcifications intracérébrales peuvent être associées à différentes manifestations neuropsychiatriques. Habituellement, le syndrome de Fahr est secondaire à des troubles du métabolisme phosphocalcique, dont la principale étiologie est l’hypoparathyroïdie (el Maghraoui et al., 1995 [3], Khadir et al., 2004 [4], Morgante et al., 2002 [5]).Nous rapportons une observation d’un patient âgé de 56 ans aux antécédents d’épilepsie à l’âge de 49 ans qui a évolué favorablement même après arrêt du traitement antiépileptique. Il a été hospitalisé en psychiatrie pour des troubles du comportement avec un syndrome délirant évoluant depuis deux mois avant son admission. Ces troubles ont permis la découverte d’un syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie. Bien que le syndrome de Fahr soit une entité rare, ce cas clinique montre l’importance de l’imagerie cérébrale et du bilan phosphocalcique dans l’exploration des troubles psychotiques, et ce en vue de mettre en route les mesures thérapeutiques appropriées. © L’Encéphale, Paris, 2013. Summary Fahr’s syndrome is a rare disorder characterized by abnormal deposits of calcium in areas of the brain that control movement, including the basal ganglia and the cerebral cortex associated with many neurological and psychiatric abnormalities such as a rigid hypokinetic syndrome, mood disorders and cognitive impairment. Fahr’s syndrome is secondary to some disorders, such as hypoparathyroidism. Case report. — We report the case of a 56 year-old man, with a history of cataract, who was admitted to our psychiatric hospital for the first time in his life because of psychotic symptoms associated with irritability and aggressiveness. Since the age of 38 the patient had become
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. El Hechmi).
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S. El Hechmi et al. nervous, 10 years later he developed tonic-clonic seizures. Two months ago, he began expressing delusions of persecution against his wife and sons and making fugues. According to his family during this period, he was agitated, aggressive, and suffered from insomnia and anorexia. The general and psychiatric examination showed an upright and bronzed patient with neglected hygiene. He was indifferent to his environment and expressed poor mimics and gestures. He was anxious, suspicious and not very talkative. He was conscious but his attention was slightly decreased. Moreover, he was not aware of his problems. The neurological examination showed extrapyramidal syndrome with postural tremor and cerebellar ataxia. A cranial computed tomography brain scan found bilateral, symmetric basal ganglia calcifications, in favour of Fahr’s syndrome. Phosphocalcic investigations revealed low concentration of serum calcium at 1.01 mmol/L (normal 2.15 to 2.57 mmol/L) and hyperphosphoremia at 2.69 mmol/L (normal 0.81 to 1.55 mmol/L). He also had low concentrations of 25-OH vitamin as well as decreased urinary levels of phosphate and calcium. The blood level of parathyroid hormone was 0 ng/L. The diagnosis of Fahr’s syndrome, revealing a hypoparathyroidism was posed. He was supplemented with calcium and alpha cholecalciferol and treated with clozapine (100 mg per day). After four weeks, psychotic symptoms responded well to this treatment without expressing any side effects, notably seizures. Discussion. — Psychotic symptoms seen in Fahr’s disease include auditory and visual hallucinations, complex perceptual distortions, delusions, and fugue state. Some of them were manifest in this patient. It is likely that the psychosis in both Fahr’s disease and schizophrenia share a similar pathology. Positive psychotic symptoms, hallucinations, and paranoia are not necessarily generated by the classical hypothesis of dopamine-mediated attachment of salience to internally generated stimuli. Still, there is some evidence that disruption of the cortex involved in the pathophysiology of schizophrenia is also seen in Fahr’s disease, particularly in areas of the limbic system. Conclusion. — Psychiatrists should consider Fahr’s syndrome as a differential diagnosis in the evaluation of psychosis associated with seizures. This case, along with others in the literature, further emphasizes the importance of the role of neuro-imaging and the search for disrupted phosphocalcic metabolism in patients with atypical psychotic symptoms. Moreover, further research should focus on pharmacologic interventions. The efficacy and risks of neuropharmacologic and psychopharmacologic interventions in Fahr’s syndrome, and correlates of good and poor outcome with these interventions remain to be defined. © L’Encéphale, Paris, 2013.
Introduction Défini par l’Allemand Karl Theodor Fahr en 1930, le syndrome de Fahr est une entité anatomoclinique, déterminée par la présence de calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, non artériosclérotiques, localisées aux noyaux gris centraux [1—5]. Cette affection est habituellement associée à des troubles du métabolisme phosphocalcique, secondaire principalement à une hypoparathyroïdie [3—5]. La triade de Fahr se définit par l’association de calcifications symétriques des noyaux gris centraux, de symptômes neuropsychiatriques et d’un hypofonctionnement de la glande parathyroïde [1]. Les troubles neurologiques peuvent associer un syndrome extrapyramidal, des crises épileptiques généralisées tonicocloniques ou partielles, des troubles cognitifs (syndrome démentiel), plus rarement un syndrome cérébelleux, un syndrome d’hypertension intracrânienne et des mouvements choréiques. Les troubles psychiatriques sont variables : trouble de l’humeur, symptômes anxieux, syndrome délirant avec un délire paranoïde, idée de référence ou d’influence, hallucinations auditives et visuelles complexes.
Nous rapportons dans la présente observation le cas d’un patient de 56 ans qui a été hospitalisé pour des troubles psychiatriques et dont les examens ont permis la découverte d’un syndrome de Fahr.
Cas clinique Il s’agit d’un patient âgé de 56 ans marié et père de deux enfants. Il était commerc ¸ant avec une bonne adaptation socioprofessionnelle jusqu’à il y a trois ans. À partir de cette date, le patient a commencé à présenter une baisse progressive de l’acuité visuelle, devenue importante depuis un an et l’ayant empêché de continuer son travail. Dans ses antécédents personnels, la famille rapporte depuis dix ans un changement de caractère avec installation d’une irritabilité pour laquelle il a consulté son médecin de famille qui l’a mis sous une benzodiazépine. Trois ans plus tard, le patient a présenté plusieurs crises épileptiques de type tonicoclonique généralisé. Un neurologue l’avait mis sous carbamazépine puis sous lamotrigine. Les crises ont complètement disparu durant deux ans au bout desquels le patient a arrêté de lui-même le traitement sans qu’il y ait de récidive
Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
Modele + ENCEP-604; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr des crises. Deux mois avant son hospitalisation en psychiatrie, le patient avait présenté des troubles du comportement à type d’irritabilité avec bris d’objets, une hétéroagressivité et des errances nocturnes. L’examen clinique lors de son admission a montré une tension artérielle à 120/70 mmHg, un pouls à 70/minute, un poids à 55 kg pour une taille de 1,68 m avec une peau sèche squameuse et un teint bronzé d’allure addisonienne. L’examen neurologique a montré initialement une note confusionnelle avec une désorientation spatiale, un discret syndrome cérébelleux statique, une akinésie avec hypomimie et une marche à petits pas. L’entretien psychiatrique a montré un discours pauvre, verbalisant un délire de persécution flou mal systématisé, à mécanisme intuitif et interprétatif à l’encontre de son épouse et de ses enfants. Devant cette note confusionnelle, une tomodensitométrie cérébrale pratiquée en urgence a permis de mettre en évidence des calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux, les noyaux dentelés du cervelet ainsi qu’une atteinte diffuse de la substance sous-corticale (Fig. 1). La numération formule sanguine ainsi que le bilan rénal et hépatique étaient normaux. En revanche, le bilan hydroélectrolytique a montré une hypocalcémie à 1,01 mmol/L, une hyperphosphorémie à 2,69 mmol/L, une hypocalciurie à 0,6 mmol/L et une hypophosphaturie. Le dosage de la vitamine D-25-hydroxy-vitamine D a révélé un taux bas : D2 à 57 nmol/L (normale 75—200) et D3 à 23 ug/L (normale 30—80). Le dosage radio-immunologique de la PTH a permis de mettre en évidence un taux à 0 ng/L. Le diagnostic d’hypoparathyroïdie a été retenu sur les éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et paracliniques suivants :
• la présence de manifestations neurologiques et psychiatriques ; • la détection d’anomalies biologiques du bilan phosphocalcique évocatrices, avec une hypocalcémie, une hyperphosphorémie, un taux bas de parathormone et des valeurs de 1,25-OH vitamine D3 inférieure de la normale ; • les calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux (Fig. 1), révélées par la tomodensitométrie cérébrale.
Les explorations paracliniques ont comporté un électroencéphalogramme qui n’a pas montré d’anomalies, des radiographies standard du thorax, du bassin et des os de la main qui ont révélé une déminéralisation osseuse diffuse (Fig. 2). Un traitement substitutif a été alors instauré, associant du calcium (1,5 g par jour) et 1-alpha-OH-vitamine D3 (alfacalciférol : 1 g par jour). En ce qui concerne le syndrome délirant, le patient a été mis après normalisation du bilan phosphocalcique sous clozapine à des doses progressives allant jusqu’à 100 mg par jour. L’évolution a était marquée par un nettoyage du syndrome délirant, et ce au bout de quatre semaines sans qu’il y ait d’effets secondaires et en particulier pas de crises épileptiques.
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Discussion Le syndrome de Fahr, défini par l’existence de calcifications cérébrales, bilatérales et symétriques touchant les noyaux gris centraux, survient préférentiellement chez les patients présentant des dysparathyroïdies, au premier rang desquelles l’hypoparathyroïdie [3—6]. S’il peut demeurer asymptomatique et être découvert lors de la réalisation d’explorations radiologiques cérébrales pratiquées pour un autre motif [7—12], le syndrome de Fahr peut se traduire par des manifestations neurologiques polymorphes et non spécifiques [1—4]. Il s’agit généralement de troubles neuropsychiatriques, tels que des troubles caractériels à type d’irritabilité, un trouble délirant ou un syndrome confusionnel [1—4]. C’était le cas pour ce patient. Les symptômes psychotiques dans ce syndrome laissent envisager des éléments étiopathogéniques communs avec la schizophrénie. L’atteinte des zones limbiques pouvant être observée aussi bien dans la schizophrénie que dans le syndrome de Fahr serait à l’origine de la production de symptômes psychotiques observés dans les deux pathologies [13,14]. Des lésions dermatologiques liées au déficit en parathormone ont été relatées : une peau sèche squameuse, une éruption eczématiforme, maculopapuleuse ou hyperkératosique, une érythrodermie exfoliative et une hyperpigmentation pellagroïde d’allure addisonienne telle qu’elle a été notée chez ce patient [4]. Les mécanismes physiopathologiques qui concourent à la survenue des calcifications intracérébrales au cours du syndrome de Fahr sont mal élucidés. Ils sont probablement polyfactoriels. Ces calcifications intéressent les petits vaisseaux des noyaux gris centraux [1—4,15]. Leur analyse biochimique a montré une matrice organique, constituée de mucopolysaccharides neutres et d’acides ainsi que des éléments minéraux (calcium, phosphore, fer, soufre, magnésium, aluminium, zinc) [15]. En outre, il est important de bien différencier la maladie de Fahr, pouvant engendrer elle aussi des calcifications cérébrales, du syndrome de Fahr [1—4,16]. À l’inverse du syndrome de Fahr, la maladie de Fahr est une affection héréditaire, transmise sur le mode autosomique dominant (en rapport avec une mutation du gène localisé sur le chromosome 14q) et ne s’accompagne pas de troubles du métabolisme phosphocalcique [1—4,16]. Sur le plan thérapeutique, le traitement est symptomatique associant du calcium et du alpha-hydroxy-vitamine D3. Pour l’utilisation des neuroleptiques, peu de données sont actuellement disponibles. En effet, les patients atteints peuvent avoir un dysfonctionnement rénal, cardiaque ou cérébral à type de crises épileptiques, limitant la prescription des psychotropes. De plus, ces patients semblent plus prédisposés à développer des symptômes extrapyramidaux [17,18] et un syndrome malin des neuroleptiques [19]. Quelques cas de psychose associée au syndrome de Fahr ont montré une résistance à l’halopéridol [18] ainsi qu’une certaine réponse positive au lithium [20]. Un cas a été amélioré par l’amisulpiride. Dans le cas de ce patient, la clozapine a été bien tolérée malgré les antécédents d’épilepsie et la non-prescription concomitante d’antiépileptiques ce qui oriente vers la nature symptomatique d’une hypocalcémie
Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012
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S. El Hechmi et al.
Figure 1 Tomodensitométrie cérébrale : calcifications intracérébrales, bilatérales et symétriques, intéressant les noyaux gris centraux (b et c) et les noyaux dentelés (a).
Figure 2
Déminéralisation osseuse diffuse.
qui s’est corrigée par le traitement adjuvant. Toutefois, leur disparition depuis plus de deux ans demande encore à être expliquée. L’électroconvulsivothérapie est probablement à éviter devant les risques d’aggravation des tremblements ou d’une hypertension intracrânienne.
Conclusion La présente observation souligne l’intérêt de rechercher des anomalies du métabolisme phosphocalcique et la présence de calcifications cérébrales chez les patients présentant des troubles neurologiques tels qu’une épilepsie et un syndrome extrapyramidal associés à des troubles psychiatriques dont l’irritabilité et une activité délirante, afin de poser précocement le diagnostic d’un syndrome de Fahr et d’instaurer à temps les mesures thérapeutiques appropriées. En effet, tel le cas de ce patient, la correction des perturbations phosphocalciques permet une disparition complète de l’ensemble de la symptomatologie neurologique et/ou neuropsychiatrique [1—4].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : El Hechmi S, et al. Trouble psychotique secondaire à un syndrome de Fahr : à propos d’une observation. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.04.012