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Vacunación antivariólica. ¿Podemos olvidarnos de ella?
IMÁGENES EN VACUNOLOGÍA Vacunación antivariólica. ¿Podemos olvidarnos de ella? A. Martínez-Roiga y F.A. Moraga-Llopb a Servicio de Pediatría. Hospital Universitari del Mar. Barcelona. España. Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
b
El 8 de mayo de 1980, la XXXIII Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró oficialmente erradicada la viruela en todo el mundo. El 26 de octubre de 1977 se había comunicado en Somalia el último caso endémico conocido, sin que se produjera ningún otro posteriormente, y la erradicación definitiva no se certificó hasta octubre de 1979, ya que la OMS exigió que pasasen 2 años desde la detección del último caso para considerar erradica la enfermedad. En aquel momento finalizó la vacunación sistemática de la población, y el médico perdió el contacto con la vacuna y sus reacciones. No obstante, desde 2002 y como secuela del ataque terrorista al World Trade Center de Nueva York, reaparecen las publicaciones y las referencias a la viruela y su vacunación.
Figura 1. Lesión pustulosa en fase inicial en el sexto día posvacunal (imagen que precede a la que se presenta en la figura 2).
Sección coordinada por el Dr. F.A. Moraga Llop.
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Vacunas. 2007;8(2):116-8
Vacunación antivariólica y manifestaciones cutáneas En la evolución clínica que sucede a la vacunación antivariólica se puede distinguir 3 períodos: – Período de incubación: es asintomático y dura 2-3 días. Sólo se aprecia la línea de la escarificación realizada. – Período exantemático: aparece una mácula entre el tercer y el cuarto día, rodeada de un eritema o halo que aumenta gradualmente de extensión. Posteriormente se transforma en una pápula cónica indurada; hacia el sexto día, en una vesícula y, finalmente, el octavo día, en una pústula, con una
Figura 2. Lesión pustulosa con pequeñas lesiones satélite y eritema extenso en su periferia. Se puede apreciar que en la parte central se inicia la formación de una costra (imagen del momento álgido de la reacción local vacunal).
Martínez-Roig A et al. Vacunación antivariólica. ¿Podemos olvidarnos de ella?
Figura 3. Lesión pustulosa en la que se aprecia una reacción eritematosa en forma delimitada a la zona de cobertura por las tiras de esparadrapo, que se junta al eritema peripustular.
duración media de 4 días (figs. 1 y 2). En ese momento el eritema es más intenso y extenso, y puede alcanzar 10 cm de diámetro (areola), con una mejoría a las 72 h. La aparición de la pústula va acompañada de síntomas generales, y de éstos destacan la fiebre, que puede durar 4 días y una reacción adenopática en la región correspondiente. – Período de desecación: es variable pero dura como máximo hasta el día 21. La pústula se seca y se forma una costra, que se cae y deja una cicatriz residual. Aunque son poco frecuentes, se pueden presentar lesiones próximas al lugar de la inoculación vacunal como una linfangitis hacia los ganglios regionales, celulitis alrededor de la pápula por la propia reacción vacunal y edema que puede extenderse a las extremidades superiores. Otra reacción adversa local puede ser el eritema, con prurito, por alergia a las bandas adhesivas del esparadrapo (fig. 3).
bios e infecciones mixtas, sin olvidar la posible contaminación fecal cuando la vacuna se aplica en el área del pañal. La vestimenta oclusiva de la zona puede favorecer la maceración cutánea y la infección por anaerobios. La fluctuación del área está presente. Las manifestaciones clínicas variarán según la etiología: lesiones vesiculopustulosas satélites son propias del estafilococo; placas eritematosas del estreptococo y necrosis extensas de los anaerobios. La fascitis necrosante también puede ser una forma de presentación. – Exantemas inespecíficos que suelen atribuirse a una respuesta inmunitaria a la vacuna y con ausencia del virus vacunal en las lesiones (figs. 4 y 5). Se han reconocido exantemas de tipo maculopapular no confluentes, linfangitis reticular, urticarias generalizadas o exantemas morbiliformes extensos y confluentes, que suelen respetar palmas y plantas. En general, cursan sin fiebre y sin afectar al estado general, aparecen a los 10 días (con unos límites entre 4 y 17 días después de la vacunación), y se resuelven en 2-4 días. – Reacciones de hipersensibilidad de varios tipos: a) eritema multiforme: es la más frecuente (se ha llegado a comunicar un caso cada 100 primovacunados), aparece a los 10 días (entre una y 2 semanas después de la vacunación) con la lesión característica en diana, que se puede acompañar de máculas, lesiones urticariadas, vesículas y en raras ocasiones pústulas, hay prurito con gran frecuencia, su extensión es variable y cuando es grande suele ser simétrica y puede llegar a palmas y plantas, no suele sobrepasar las 4 semanas y no es infrecuente que finalice con descamación, y b) síndrome de Stevens-Johnson: es infrecuente, su diagnóstico suele ser fácil, excepto en los casos con lesiones vesiculares o pustulosas en los que puede ser difícil diferenciarlo de las generalizaciones vacunales o incluso de la varicela; la mayoría de las veces se resuelve espontáneamente y los antihistamínicos sólo sirven para aliviar el prurito intenso. – Complicaciones asociadas a la distribución anómala del virus vacunal. La autoinoculación inadvertida suele ser la for-
Reacciones adversas y complicaciones cutáneas de la vacunación antivariólica Las reacciones adversas o complicaciones cutáneas, locales y diseminadas, de la vacunación antivariólica pueden ser de varios tipos: – Sobreinfecciones bacterianas que aparecen en los primeros 5 días o entre 13 y 60 días después de la vacunación (excluidos los días 6-12 después de la inoculación). Su evolución las diferenciará de las grandes reacciones locales, definidas por un tamaño superior a 7,5 cm, y alcanzan su manifestación máxima entre 6-12 días y desaparecen en 1-3 días. Ambas lesiones se pueden acompañar de fiebre. Las infecciones suelen estar producidas por estreptococos betahemolíticos del grupo A, Staphylococcus aureus, anaero-
Figura 4. Exantema maculopapuloso generalizado posvacunal que afecta a las manos. Se puede observar el buen estado general del niño y la fase costrosa vacunal en el brazo derecho.
Vacunas. 2007;8(2):116-8
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Martínez-Roig A et al. Vacunación antivariólica. ¿Podemos olvidarnos de ella?
Figura 5. Exantema maculopapuloso posvacunal más importante por el número, la morfología y la distribución de las lesiones; puede semejar un eritema multiforme por el tamaño y la forma de alguna de sus lesiones (corresponde al paciente de la figura 3).
ma más común y su localización acostumbra estar próxima al lugar de aplicación de la vacuna, como la cara, las zonas peribucal, palpebral y ocular, o a distancia, como la zona perineal (genital y anal). Estas complicaciones son más frecuentes en la edad preescolar y en las personas con lesiones epidérmicas previas. La expresión clínica y la evolución de las manifestaciones cutáneas son idénticas a las de la vacuna, y cuando la autoinoculación ocurre después de 5 días, las lesiones que aparecen suelen ser menos extensas y más atenuadas. Una localización especial es la ocular, que se puede manifestar como queratitis, conjuntivitis o blefaritis, con formas de presentación moderadas o graves. La existencia de lesiones previas, ulceraciones corneales o conjuntivitis son factores favorecedores. Asimismo en pacientes con la inmunidad celular alterada o afectados de dermatitis atópica, las lesiones tienden a ser confluentes y generalizadas, y la afección corneal puede evolucionar a la ulceración con irregularidades posteriores. En las lesiones oculares múltiples se recomienda tratamiento con fármacos antivirales tópicos y en los casos graves, la administración de inmunoglobulina antivariólica. – La vacuna generalizada se trata de una diseminación del virus desde el punto de la inoculación, que ocurre en personas sanas y casi siempre es una complicación benigna. Se manifiesta a los 6-9 días de la vacunación, con un exantema de base eritematosa y unas lesiones semejantes a las de ino-
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culación vacunal, pero generalmente algo más pequeñas. Su localización es generalizada, incluso en palmas y plantas, y es más frecuente en el tronco y el abdomen, con escasa presencia en la cara. No suele seguir la distribución centrífuga característica de la enfermedad y no se afecta el estado general. La administración de inmunoglobulina antivariólica se limita a los casos diseminados en pacientes inmunodeprimidos y en las formas recurrentes. – Eccema vacunal (eczema vaccinatum): esta complicación se presenta en pacientes con historia de dermatitis atópica u otras enfermedades cutáneas generalizadas, como el eccema seborreico o la enfermedad de Darier. El virus asienta en las lesiones previas, se disemina y puede producir una viremia. Esta complicación también se presenta en los contactos de la persona vacunada que tienen eccema, cuando la reacción vacunal se halla en la fase florida. Los pacientes presentan mal estado general, fiebre alta, adenopatías generalizadas y vesículas y pústulas en placas extensas. No son infrecuentes las sobreinfecciones bacterianas. La administración de inmunoglobulina antivariólica o cidofovir mejora el pronóstico. – Vacuna progresiva (vacuna diseminada o vaccinia gangrenosa o necrosum): es la complicación cutánea más grave y afecta a personas con inmunodeficiencia. El virus se multiplica célula a célula y se extiende circularmente desde el lugar de la vacunación, y no hay respuesta inflamatoria que limite la diseminación. Se forma una necrosis indolora en la zona central. Puede haber diseminación hemática, con aparición de lesiones metastásicas en la piel, los huesos o las vísceras. La curación de las lesiones vacunales puede tardar semanas o meses, y no es infrecuente la sobreinfección bacteriana. La falta de respuesta inflamatoria explica la ausencia de adenopatías o esplenomegalia. Con la progresión de las lesiones puede desarrollarse un shock séptico tóxico y coagulación intravascular diseminada. Puede requerir tratamiento con varias dosis de inmunoglobulina antivariólica o cidofovir. BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance guidelines for smallpox vaccine (vaccinia) adverse reactions. MMWR. 2006;55(No.RR-1):1-15. Cono J, Casey CG, Bell D. Smallpox vaccination and adverse reactions. Guidance for clinicians. MMWR. 2003;52(No.RR-4):1-28. Fulginiti VA, Papier A, Lane JM, Neff JM, Henderson DA. Smallpox vaccination: a review, part I. Background, vaccination technique, normal vaccination and revaccination, and expected normal reactions. Clin Infect Dis. 2003;37: 241-50. Fulginiti VA, Papier A, Lane JM, Neff JM, Henderson DA. Smallpox vaccination: a review, part II. Adverse events. Clin Infect Dis. 2003;37:251-71. Greenberg RN, Schosser RH, Plummer EA, Roberts SE, Caldwell MA, Hargis DL, et al. Urticaria, exhanthems and other benign dermatologic reactions to smallpox vaccination in adults. Clin Infect Dis. 2004;38:958-65. Moraga FA. Vaccins, realitats i reptes. Els inicis: des de Puigcerdà (Francesc Puiguillem, 1800) a Alacant (Francesc X. de Balmis, 1803). Pediatr Catalana. 2002;62 Supl 1:54-7. Rubins K, Relman DA. Progression of the lesion at the site of inoculation after smallpox vaccination. N Engl J Med. 2003;348:414.
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El 8 de mayo de 1980, la XXXIII Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró oficialmente erradicada la viruela en todo el mundo. El 26 de octubre de 1977 se había comunicado en Somalia el último caso endémico conocido, sin que se produjera ningún otro posteriormente, y la erradicación definitiva no se certificó hasta octubre de 1979, ya que la OMS exigió que pasasen 2 años desde la detección del último caso para considerar erradica la enfermedad. En aquel momento finalizó la vacunación sistemática de la población, y el médico perdió el contacto con la vacuna y sus reacciones. No obstante, desde 2002 y como secuela del ataque terrorista al World Trade Center de Nueva York, reaparecen las publicaciones y las referencias a la viruela y su vacunación.
Figura 1. Lesión pustulosa en fase inicial en el sexto día posvacunal (imagen que precede a la que se presenta en la figura 2).
Sección coordinada por el Dr. F.A. Moraga Llop.
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Vacunas. 2007;8(2):116-8
Vacunación antivariólica y manifestaciones cutáneas En la evolución clínica que sucede a la vacunación antivariólica se puede distinguir 3 períodos: – Período de incubación: es asintomático y dura 2-3 días. Sólo se aprecia la línea de la escarificación realizada. – Período exantemático: aparece una mácula entre el tercer y el cuarto día, rodeada de un eritema o halo que aumenta gradualmente de extensión. Posteriormente se transforma en una pápula cónica indurada; hacia el sexto día, en una vesícula y, finalmente, el octavo día, en una pústula, con una
Figura 2. Lesión pustulosa con pequeñas lesiones satélite y eritema extenso en su periferia. Se puede apreciar que en la parte central se inicia la formación de una costra (imagen del momento álgido de la reacción local vacunal).
Martínez-Roig A et al. Vacunación antivariólica. ¿Podemos olvidarnos de ella?
Figura 3. Lesión pustulosa en la que se aprecia una reacción eritematosa en forma delimitada a la zona de cobertura por las tiras de esparadrapo, que se junta al eritema peripustular.
duración media de 4 días (figs. 1 y 2). En ese momento el eritema es más intenso y extenso, y puede alcanzar 10 cm de diámetro (areola), con una mejoría a las 72 h. La aparición de la pústula va acompañada de síntomas generales, y de éstos destacan la fiebre, que puede durar 4 días y una reacción adenopática en la región correspondiente. – Período de desecación: es variable pero dura como máximo hasta el día 21. La pústula se seca y se forma una costra, que se cae y deja una cicatriz residual. Aunque son poco frecuentes, se pueden presentar lesiones próximas al lugar de la inoculación vacunal como una linfangitis hacia los ganglios regionales, celulitis alrededor de la pápula por la propia reacción vacunal y edema que puede extenderse a las extremidades superiores. Otra reacción adversa local puede ser el eritema, con prurito, por alergia a las bandas adhesivas del esparadrapo (fig. 3).
bios e infecciones mixtas, sin olvidar la posible contaminación fecal cuando la vacuna se aplica en el área del pañal. La vestimenta oclusiva de la zona puede favorecer la maceración cutánea y la infección por anaerobios. La fluctuación del área está presente. Las manifestaciones clínicas variarán según la etiología: lesiones vesiculopustulosas satélites son propias del estafilococo; placas eritematosas del estreptococo y necrosis extensas de los anaerobios. La fascitis necrosante también puede ser una forma de presentación. – Exantemas inespecíficos que suelen atribuirse a una respuesta inmunitaria a la vacuna y con ausencia del virus vacunal en las lesiones (figs. 4 y 5). Se han reconocido exantemas de tipo maculopapular no confluentes, linfangitis reticular, urticarias generalizadas o exantemas morbiliformes extensos y confluentes, que suelen respetar palmas y plantas. En general, cursan sin fiebre y sin afectar al estado general, aparecen a los 10 días (con unos límites entre 4 y 17 días después de la vacunación), y se resuelven en 2-4 días. – Reacciones de hipersensibilidad de varios tipos: a) eritema multiforme: es la más frecuente (se ha llegado a comunicar un caso cada 100 primovacunados), aparece a los 10 días (entre una y 2 semanas después de la vacunación) con la lesión característica en diana, que se puede acompañar de máculas, lesiones urticariadas, vesículas y en raras ocasiones pústulas, hay prurito con gran frecuencia, su extensión es variable y cuando es grande suele ser simétrica y puede llegar a palmas y plantas, no suele sobrepasar las 4 semanas y no es infrecuente que finalice con descamación, y b) síndrome de Stevens-Johnson: es infrecuente, su diagnóstico suele ser fácil, excepto en los casos con lesiones vesiculares o pustulosas en los que puede ser difícil diferenciarlo de las generalizaciones vacunales o incluso de la varicela; la mayoría de las veces se resuelve espontáneamente y los antihistamínicos sólo sirven para aliviar el prurito intenso. – Complicaciones asociadas a la distribución anómala del virus vacunal. La autoinoculación inadvertida suele ser la for-
Reacciones adversas y complicaciones cutáneas de la vacunación antivariólica Las reacciones adversas o complicaciones cutáneas, locales y diseminadas, de la vacunación antivariólica pueden ser de varios tipos: – Sobreinfecciones bacterianas que aparecen en los primeros 5 días o entre 13 y 60 días después de la vacunación (excluidos los días 6-12 después de la inoculación). Su evolución las diferenciará de las grandes reacciones locales, definidas por un tamaño superior a 7,5 cm, y alcanzan su manifestación máxima entre 6-12 días y desaparecen en 1-3 días. Ambas lesiones se pueden acompañar de fiebre. Las infecciones suelen estar producidas por estreptococos betahemolíticos del grupo A, Staphylococcus aureus, anaero-
Figura 4. Exantema maculopapuloso generalizado posvacunal que afecta a las manos. Se puede observar el buen estado general del niño y la fase costrosa vacunal en el brazo derecho.
Vacunas. 2007;8(2):116-8
117
Martínez-Roig A et al. Vacunación antivariólica. ¿Podemos olvidarnos de ella?
Figura 5. Exantema maculopapuloso posvacunal más importante por el número, la morfología y la distribución de las lesiones; puede semejar un eritema multiforme por el tamaño y la forma de alguna de sus lesiones (corresponde al paciente de la figura 3).
ma más común y su localización acostumbra estar próxima al lugar de aplicación de la vacuna, como la cara, las zonas peribucal, palpebral y ocular, o a distancia, como la zona perineal (genital y anal). Estas complicaciones son más frecuentes en la edad preescolar y en las personas con lesiones epidérmicas previas. La expresión clínica y la evolución de las manifestaciones cutáneas son idénticas a las de la vacuna, y cuando la autoinoculación ocurre después de 5 días, las lesiones que aparecen suelen ser menos extensas y más atenuadas. Una localización especial es la ocular, que se puede manifestar como queratitis, conjuntivitis o blefaritis, con formas de presentación moderadas o graves. La existencia de lesiones previas, ulceraciones corneales o conjuntivitis son factores favorecedores. Asimismo en pacientes con la inmunidad celular alterada o afectados de dermatitis atópica, las lesiones tienden a ser confluentes y generalizadas, y la afección corneal puede evolucionar a la ulceración con irregularidades posteriores. En las lesiones oculares múltiples se recomienda tratamiento con fármacos antivirales tópicos y en los casos graves, la administración de inmunoglobulina antivariólica. – La vacuna generalizada se trata de una diseminación del virus desde el punto de la inoculación, que ocurre en personas sanas y casi siempre es una complicación benigna. Se manifiesta a los 6-9 días de la vacunación, con un exantema de base eritematosa y unas lesiones semejantes a las de ino-
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Vacunas. 2007;8(2):116-8
culación vacunal, pero generalmente algo más pequeñas. Su localización es generalizada, incluso en palmas y plantas, y es más frecuente en el tronco y el abdomen, con escasa presencia en la cara. No suele seguir la distribución centrífuga característica de la enfermedad y no se afecta el estado general. La administración de inmunoglobulina antivariólica se limita a los casos diseminados en pacientes inmunodeprimidos y en las formas recurrentes. – Eccema vacunal (eczema vaccinatum): esta complicación se presenta en pacientes con historia de dermatitis atópica u otras enfermedades cutáneas generalizadas, como el eccema seborreico o la enfermedad de Darier. El virus asienta en las lesiones previas, se disemina y puede producir una viremia. Esta complicación también se presenta en los contactos de la persona vacunada que tienen eccema, cuando la reacción vacunal se halla en la fase florida. Los pacientes presentan mal estado general, fiebre alta, adenopatías generalizadas y vesículas y pústulas en placas extensas. No son infrecuentes las sobreinfecciones bacterianas. La administración de inmunoglobulina antivariólica o cidofovir mejora el pronóstico. – Vacuna progresiva (vacuna diseminada o vaccinia gangrenosa o necrosum): es la complicación cutánea más grave y afecta a personas con inmunodeficiencia. El virus se multiplica célula a célula y se extiende circularmente desde el lugar de la vacunación, y no hay respuesta inflamatoria que limite la diseminación. Se forma una necrosis indolora en la zona central. Puede haber diseminación hemática, con aparición de lesiones metastásicas en la piel, los huesos o las vísceras. La curación de las lesiones vacunales puede tardar semanas o meses, y no es infrecuente la sobreinfección bacteriana. La falta de respuesta inflamatoria explica la ausencia de adenopatías o esplenomegalia. Con la progresión de las lesiones puede desarrollarse un shock séptico tóxico y coagulación intravascular diseminada. Puede requerir tratamiento con varias dosis de inmunoglobulina antivariólica o cidofovir. BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance guidelines for smallpox vaccine (vaccinia) adverse reactions. MMWR. 2006;55(No.RR-1):1-15. Cono J, Casey CG, Bell D. Smallpox vaccination and adverse reactions. Guidance for clinicians. MMWR. 2003;52(No.RR-4):1-28. Fulginiti VA, Papier A, Lane JM, Neff JM, Henderson DA. Smallpox vaccination: a review, part I. Background, vaccination technique, normal vaccination and revaccination, and expected normal reactions. Clin Infect Dis. 2003;37: 241-50. Fulginiti VA, Papier A, Lane JM, Neff JM, Henderson DA. Smallpox vaccination: a review, part II. Adverse events. Clin Infect Dis. 2003;37:251-71. Greenberg RN, Schosser RH, Plummer EA, Roberts SE, Caldwell MA, Hargis DL, et al. Urticaria, exhanthems and other benign dermatologic reactions to smallpox vaccination in adults. Clin Infect Dis. 2004;38:958-65. Moraga FA. Vaccins, realitats i reptes. Els inicis: des de Puigcerdà (Francesc Puiguillem, 1800) a Alacant (Francesc X. de Balmis, 1803). Pediatr Catalana. 2002;62 Supl 1:54-7. Rubins K, Relman DA. Progression of the lesion at the site of inoculation after smallpox vaccination. N Engl J Med. 2003;348:414.