Valor de la ecografía Doppler en el diagnóstico de la arteritis de la temporal

ORIGINAL BREVE Valor de la ecografía Doppler en el diagnóstico de la arteritis de la temporal

161.126

José Miguel Zaragozá García, Ángel Plaza Martínez, Johissy Lissethe Briones Estébanez, Carlos Martínez Parreño, Francisco Julián Gómez Palonés y Eduardo Ortiz Monzón Servicio de Angiología. Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El objetivo del trabajo es investigar la precisión de la ecografía Doppler (ED) color comparada con la biopsia en el diagnóstico de la arteritis de la temporal (AT). PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo en 23 pacientes con sospecha de AT basada en criterios clínicos a los que se realizó ED y estudio histopatológico. Se evaluó la presencia de halo hipoecoico indicativo de edema de la pared y/o la presencia de estenosis. Se valoró la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y eficiencia o valor general del test. RESULTADOS: En todos los pacientes se completó el estudio ED y en un 72% las biopsias fueron negativas para AT. Considerando la presencia de halo como determinante de AT, la sensibilidad, la especificidad, el VPP, VPN y VGT fueron del 80, el 92, el 80, el 92 y el 88%, respectivamente, mientras que con el criterio de la presencia de halo y/o estenosis inflamatoria, fueron del 100, el 77, el 62,5, el 100 y el 83%, respectivamente. CONCLUSIONES: Dada la elevada sensibilidad y VPN, consideramos que la ED es un buen test de cribado para el diagnóstico de AT.

Palabras clave: Arteritis temporal. Arteritis de células gigantes. Diagnóstico. Eco-Doppler.

Value of the Doppler-ultrasonography for the diagnosis of temporal arteritis BACKGROUND AND OBJECTIVE: The aim of this study was to investigate the accuracy of color Dopplerultrasonography (CDU) compared with biopsy for the diagnosis of temporal arteritis (TA). PATIENTS AND METHOD: Twenty-three patients with suspected TA on the basis of clinical criteria were evaluated with CDU prior to temporal artery biopsy. The presence of a hypoechoic halo, suggesting edema of the inflamed vessel, and inflammatory stenoses were registered. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and eficiency or global test value (GTV) were evaluated. RESULTS: All patients completed a bilateral CDU examination of temporal arteries, and in 72% of patients the biopsy was negative for TA. When the presence of an halo in CDU examination was regarded as determinant for disease, sensitivity, specificity, PPV, NPV and GTV compared with TA histologic confirmation were 80%, 92%, 80%, 92% and 88%, respectively. When the criteria used was presence of the halo sign with or without inflammatory stenosis, the values were 100%, 77%, 62.5%, 100% and 83% respectively. CONCLUSIONS: Because of the high sensitivity and NPV, we consider CDU as a good screening test for the diagnosis of TA.

Key words: Temporal arteritis. Giant-cell arteritis. Diagnosis. Doppler ultrasonography.

Correspondencia: Dr. J.M. Zaragozá García. Servicio de Angiología. Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario Dr. Peset. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 21-3-2006; aceptado para su publicación el 16-1-2007.

La arteritis de la temporal (AT), conocida también como arteritis craneal o arteritis de Horton, pertenece a la familia de las arteritis de células gigantes, que son vasculitis granulomatosas que afectan a arterias de mediano y gran calibre. Aparece fundamentalmente en individuos mayores de 50 años, con una máxima incidencia en la octava década de la vida; presenta una mayor preferencia por el sexo femenino, con una relación 3:1. En España la incidencia se sitúa en torno a 10 casos por 100.000 habitantes/año1. La etiología de la AT es desconocida. Parece existir una predisposición genética a presentar la enfermedad. Por otro lado, el infiltrado inflamatorio crónico característico de las lesiones y la excelente respuesta al tratamiento con glucocorticoides indican la participación de fenómenos de autoinmunidad en su patogenia. También se ha postulado que la AT consistiría en una reacción granulomatosa desencadenada por la elastina alterada por el proceso de envejecimiento y las radiaciones solares. Por último, también podrían estar implicados en su etiología algunos agentes infecciosos, como es el caso de Chlamydia pneumoniae, del parvovirus B19 y del virus de la varicela zóster. En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) propuso los criterios diagnósticos de la AT, basados en la historia clínica, examen físico, datos de laboratorio y hallazgos histológicos en la biopsia. La presencia de al menos 3 criterios se asocia al diagnóstico con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 91,2%2. El diagnóstico y el tratamiento precoces de la AT son importantes con el fin de prevenir serias complicaciones vasculares que pueden aparecer, sobre todo la pérdida de visión. Dada la escasez de manifestaciones específicas de la enfermedad y/o marcadores de laboratorio, la biopsia de la arteria temporal sigue siendo la prueba de referencia en el diagnóstico de esta enfermedad3. Sin embargo, la biopsia de la arteria temporal presenta una serie de inconvenientes: es una técnica invasiva, con una tasa de complicaciones aproximada del 0,5%, tales como la afectación del nervio facial, infección, necrosis de la piel y/o ictus secundario a la interrupción de circulación colateral. Además, las arteritis de células gigantes se caracterizan por causar una inflama-

ción segmentaria y, por tanto, la biopsia puede resultar negativa en un porcentaje que oscila entre el 9 y el 44% de los pacientes con diagnóstico clínico de la enfermedad4. Con ello, la sensibilidad de la biopsia se sitúa entre el 56 y el 91%5, con una tasa de falsos negativos de entre el 5 y el 9%6. Una buena prueba de cribado debe tener 3 aspectos fundamentales: una elevada sensibilidad, un elevado valor predictivo negativo, con bajos coste y morbilidad. En este sentido, la ecografía Doppler (ED) se ha propuesto como un método diagnóstico no invasivo útil en la AT. El objetivo de nuestro trabajo es investigar la precisión de la ED comparada con la biopsia en el diagnóstico de la AT. Pacientes y método Se trata de un estudio comparativo de 2 técnicas diagnósticas de la AT, ED frente a biopsia (prueba de referencia en el diagnóstico), mediante una cohorte prospectiva de 23 pacientes consecutivos con sospecha clínica de AT reclutados en un período de 17 meses (desde octubre de 2003 a febrero de 2005). La media (desviación estándar) de edad de los pacientes fue de 74 (7,18) años (intervalo, 57-85), con un 60% de mujeres. En cuanto a los principales signos y síntomas que presentaban los pacientes en el momento de la sospecha diagnóstica, destaca la frecuente presencia de cefalea (75%), así como la elevación de la velocidad de sedimentación globular (65%) en el estudio analítico. El 25% presentaba alteraciones visuales, otro 25% refería dolor a nivel de la arteria temporal y el 5%, polimialgia reumática. El diseño del trabajo se efectuó de la siguiente manera: los pacientes que acudían al servicio de urgencias de nuestro hospital o a consultas externas de los servicios de reumatología y medicina interna con sospecha clínica de AT eran enviados al laboratorio vascular, donde se practicaba el estudio ED. Previamente a su inclusión en el estudio, se informaba a cada paciente de la naturaleza y objetivo de este trabajo, y firmaba un consentimiento informado antes de realizar la biopsia. El estudio ED se practicó con un transductor lineal de alta resolución (L 7,5 MHz) con el equipo ATL 5000 HDI, se realizaba un barrido bilateral del tronco principal de la arteria temporal, así como de sus ramas frontal y parietal, mediante cortes transversales y longitudinales, apoyado en modo color. Todas las exploraciones fueron practicadas por el mismo explorador. En primer lugar, se realizó un estudio morfológico, valorando la presencia o ausencia de halo hipoecoico (indicativo de edema de la pared de la arteria secundario a inflamación) (fig. 1) y/o la presencia de estenosis morfológica. Posteriormente se realizó el estudio hemodinámico con cálculo de velocidades sistólica y diastólica, definiendo la presencia de estenosis hemodinámica como un aumento del pico sistólico del doble entre las áreas preestenóticas y postestenóticas, aumento del tamaño espectral de la curva y/o la presencia de turbulencias en el área postestenótica. El segmento sospechoso de arteritis se dejaba marcado para posteriormente practicar en él la biopsia, que la llevaba a cabo el servicio de otorrinolaringología del hospital, y se remitía el segmento

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TABLA 1 Comparación de ecografía Doppler y biopsia por el halo hipoecoico y halo hipoecoico y/o estenosis Arteritis por la ecografía

A

Fig. 1. A. Ecografía Doppler en un paciente con sospecha de arteritis de la temporal. Halo hipoecoico. B. Fragmento histológico de un paciente con sospecha de arteritis de la temporal.

B de arteria biopsiado a anatomía patológica. La longitud media de las biopsias remitidas fue de 2,4 (intervalo, 1,5-4) cm. La muestra se trataba mediante tinción de hematoxilina-eosina y tinción de fibras elásticas con orceína. El patólogo que examinaba la biopsia no tenía conocimiento de los hallazgos clínicos ni ultrasonográficos. El diagnóstico anatomopatológico se establecía por la presencia de un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y macrófagos, que adoptaban una organización granulomatosa, y era característica la presencia de células gigantes multinucleadas, así como la fragmentación de la lámina elástica interna (fig. 1). Ningún paciente recibió tratamiento con glucocorticoides hasta la realización de la biopsia. En cuanto al análisis estadístico, se ha valorado la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la eficiencia o valor general del test (VGT), utilizando para ello el programa estadístico SPSS 13.0.

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Resultados Se incluyó en el estudio a los 23 pacientes seleccionados. En todos los pacientes se completó el estudio de ED. Se perdieron 5 pacientes durante el trabajo, 2 de ellos porque después de haberles informado del estudio y aceptarlo, y una vez realizado ya el estudio ED, se negaron a que se les practicara la biopsia, mientras que los otros 3 pacientes resultaron con informes anatomopatológicos no concluyentes por falta de muestra suficiente en la biopsia. No se practicó una segunda biopsia en ningún caso. Se produjo una necrosis de herida quirúrgica tras la reali-

Arteritis por la biopsia Sí

No

Total

Halo Sí No Total

4 1 5

1 12 13

5 13 18

Halo y/o estenosis Sí No Total

5 0 5

3 10 13

8 10 18

zación de la biopsia en un 5,5%, que cicatrizó por segunda intención. Analizando los resultados, de los 5 pacientes con evidencia histológica de AT, 4 presentaban halo hipoecoico (80%) alrededor de la luz de la arteria temporal. El halo hipoecoico estaba presente en uno de los casos analizados del total de 13 pacientes con biopsia negativa (7,6%) (tabla 1). Considerando conjuntamente la presencia de halo hipoecoico y/o estenosis para el diagnóstico ecográfico de AT, de las 5 biopsias positivas, todas presentaban hallazgos ecográficos indicativos de AT (100%), mientras que estos hallazgos estaban en 3 de las 13 biopsias negativas (23%) (tabla 1). Por tanto, si consideramos para el diagnóstico ecográfico de AT la presencia aislada de halo hipoecoico, obtenemos los siguientes resultados del test: sensibilidad, 80%; especificidad, 92%; VPP, 80%; VPN, 92%; VGT, 88%. Sin embargo, si consideramos la presencia de halo hipoecoico y/o estenosis como indicativas de AT, obtenemos: sensibilidad, 100%; especificidad, 77%; VPP, 62,5%; VPN, 100%; VGT, 83%. El 72% de las biopsias fueron negativas en nuestro estudio, por lo que a la vista de los resultados ecográficos obtenidos, se podría haber evitado el 44% de ellas.

Discusión El objetivo de nuestro trabajo ha sido investigar la precisión de la ED comparada con la biopsia en el diagnóstico de la AT, mediante unos hallazgos ecográficos que, según la experiencia de otros autores, indican la presencia de ésta. Schmidt et al7 propusieron que la ED podía tener un papel importante en el diagnóstico de AT; en su trabajo publicado en 1997 reflejaron que la evidencia de un halo hipoecoico alrededor de la luz de la arteria temporal, que podía estar producido por el edema de la pared del vaso secundario a su inflamación, era el signo más específico de AT en la ED. Fueron los primeros en sugerir que, en pacientes

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con sospecha clínica de AT, el halo hipoecoico permitía el diagnóstico sin la necesidad de practicar la biopsia. Posteriormente, otros estudios han reflejado las mismas conclusiones6-8. Otros trabajos, sin embargo, no han podido reproducir estos resultados9. Según los resultados obtenidos en nuestro estudio, la evidencia de halo hipoecoico en la ED tiene una sensibilidad para el diagnóstico de AT del 80%, mientras que si consideramos también la estenosis, la sensibilidad sería del 100%. En otras palabras, la ausencia de halo hipoecoico y estenosis secundaria a inflamación en la ED en un paciente con sospecha clínica de AT descartaría el diagnóstico, y por tanto evitaría la biopsia. Estos resultados serían equiparables a los de la mayoría de los autores que han llegado a las mismas conclusiones. De hecho, en un metaanálisis publicado en 200510 sobre el diagnóstico ecográfico de AT, donde se han analizado 23 trabajos publicados, se obtenía una media de sensibilidad del 88% y de especificidad del 78%. El 72% de las biopsias fueron negativas en nuestro estudio, por lo que, a la vista de los resultados ecográficos obtenidos, el 44% se podría haber evitado. Este trabajo presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, el tamaño muestral es pequeño, lo que podría conllevar

un error estadístico tipo II. El período analizado ha sido breve (17 meses) y creemos que con el tiempo podremos aumentar el tamaño de la muestra y obtener unos resultados con mayor poder estadístico. En segundo lugar, estamos comparando la ED con la biopsia, que es la prueba de referencia en el diagnóstico de AT, pero también tiene una tasa de falsos negativos del 5-9%7 debido fundamentalmente al patrón segmentario de distribución de la inflamación en esta enfermedad. Por tanto, una biopsia negativa no excluiría la AT y esto alteraría los resultados obtenidos en la ED. Sin embargo, pensamos que en todos nuestros pacientes la longitud de la biopsia fue la adecuada y, de hecho, aquellos en que, por la longitud de la muestra, el patólogo tenía dudas en emitir un informe concluyente, se los excluyó del trabajo, con el fin de evitar este sesgo. En resumen, aunque éste es un trabajo preliminar, dada la elevada sensibilidad y el VPN obtenidos, consideramos que la ED es un buen test de cribado para el diagnóstico de AT, con la ventaja de ser un método no invasivo, y que además es capaz de predecir de manera efectiva qué pacientes no requerirían biopsia, por lo que en un futuro podría sustituirla como prueba de referencia en el diagnóstico de esta enfermedad.

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