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Valor predictivo de la Escala de actividades diarias dependientes de la audición en la detección de la pérdida auditiva en personas mayores hospitalizadas
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2016) 36, 135---141
Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA www.elsevier.es/logopedia
ORIGINAL
Valor predictivo de la Escala de actividades diarias dependientes de la audición en la detección de la pérdida auditiva en personas mayores hospitalizadas Jesús Valero-García a,∗ , Josep Maria Vila-Rovira a , Minia Porteiro-Fresco a , Natàlia Talleda Rodríguez b , Mercè Catalá Piqué a y Núria Millet Roigé a a
Grupo de Investigación DISQUAVI, Facultat de Psicologia Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna, Universitat Ramon Llull, Barcelona, Espa˜ na b Unidad de Convalecencia y Rehabilitación, Hospital Socio Sanitario Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 22 de noviembre de 2014; aceptado el 8 de marzo de 2016 Disponible en Internet el 27 de mayo de 2016
PALABRAS CLAVE Deficiencia auditiva; Deterioro cognitivo leve; Envejecimiento
∗
Resumen La pérdida de audición es un problema significativo para las personas mayores: es el tercer problema crónico más importante durante el envejecimiento después de la hipertensión y de la artritis. Instrumentos como la Escala sobre actividades diarias dependientes de la audición ---ADDA--- fueron dise˜ nados para ser aplicados en contextos no hospitalarios con el fin de detectar posibles problemas auditivos que deberán ser confirmados a través de una exploración audiológica completa. El objetivo de la investigación fue comprobar la efectividad de la Escala ADDA como herramienta para la detección de la pérdida auditiva en una muestra de 135 personas mayores asistidas en un centro hospitalario, considerando el hecho de que algunas de estas personas presentaban deterioro cognitivo leve. Se exploró la pérdida auditiva mediante la audiometría tonal liminar y la Escala ADDA, así como la presencia o ausencia del deterioro cognitivo leve mediante la administración del cuestionario Pfeiffer. Se concluye que la Escala ADDA puede resultar un instrumento útil a la hora de identificar a personas con pérdida auditiva, especialmente cuando la pérdida es superior a los 40 dB. No obstante, es importante tener presente que en el caso de las personas con deterioro cognitivo leve, se ha observado que las respuestas al cuestionario son menos fiables, tendiendo a infravalorar los posibles problemas que la pérdida auditiva plantea en la vida cotidiana. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociaci´ on Espa˜ na de Logopedia, Foniatr´ıa y Audiolog´ıa. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Valero-García).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2016.03.001 0214-4603/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociaci´ on Espa˜ na de Logopedia, Foniatr´ıa y Audiolog´ıa. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Hearing loss; Mild cognitive impairment; Ageing
J. Valero-García et al.
Predictive value of the hearing-dependent daily activities Scale for detecting hearing loss in older people admitted into a hospital Abstract Hearing loss is a significant problem for the elderly: It is the third most important chronic problem after hypertension and arthritis during ageing. Screenings such as the hearingdependent daily activities Scale ---HDDA--- were designed to be applied in non-hospital settings in order to detect possible hearing problems that have to be ratified through a complete audiological examination. The aim of this paper is to present the results of a research study to test the effectiveness of the HDDA Scale as a tool for detecting hearing loss in a sample of 135 elderly people, considering that some of these people had mild cognitive impairment. Hearing loss was explored using pure-tone audiometry and the HDDA Scale, as well as the presence of mild cognitive impairment by Pfeiffer’s questionnaire. We conclude by showing that the HDDA Scale can be a useful tool to identify individuals with hearing loss, especially when their hearing loss is greater than 40 dB. However, it is important to note that, in the case of people with mild cognitive impairment, we observed that their answers to the questionnaire are less reliable and tend to underestimate the potential problems posed by hearing loss in their everyday life. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociaci´ on Espa˜ na de Logopedia, Foniatr´ıa y Audiolog´ıa. All rights reserved.
Introducción La pérdida de audición es un problema significativo para las personas mayores: es el tercer problema crónico más importante durante el envejecimiento después de la hipertensión y de la artritis (Haber, 1994). Tanto la incidencia como su prevalencia van en aumento con la edad. En los países desarrollados el porcentaje de personas de entre 65 a 75 a˜ nos con pérdida superior a los 30 dB HL oscila entre un 15 a un 25%, y entre un 27 a un 44% en personas mayores de 75 a˜ nos (Niklaus, Hanebuth y Probst, 2011). La prevalencia en las personas mayores de 70 a˜ nos de la Unión Europea se estima que es de un 30% en hombres y un 20% en mujeres. Aumentando considerablemente a partir de los 80 a˜ nos con un 55% en hombres y un 45% en mujeres (Roth, Hanebuth y Probst, 2011). La presbiacusia es considerada como uno de los problemas de incapacitación más importantes por su impacto sobre el bienestar físico, emocional y social. Afecta la comprensión del habla, pero también puede llegar a afectar al nivel de participación social, lo que para muchos autores se relaciona con una significativa tendencia a la depresión y disminución de la autoestima (Kramer, Kapteyn, Kuik y Deeg, 2002; Algaba y Altuna, 2013; Zhang, Gomaa y Ho, 2013). Durante el envejecimiento, aparecen una serie de cambios de orden anatómico, fisiológico y neuroquímico, que contribuyen a un progresivo deterioro de las funciones superiores y dificultan la comprensión del habla incluso en presencia de estímulos sonoros de intensidad elevada. Asimismo, se pueden ver afectados procesos mentales vinculados al lenguaje oral y relacionados con la audición central (Hull, 2010; Valero-García, Bruna y Signo, 2012), ocasionando una ralentización en la velocidad de procesamiento de la información, dificultad para almacenar temporalmente la información acústica mientras se procesa su significado o se espera información adicional, y probablemente
problemas para usar los conocimientos fonéticos, lingüísticos y se˜ nales del contexto. Son numerosos los instrumentos generados para identificar el impacto funcional de una posible pérdida auditiva en personas mayores y poder así llevar a cabo de manera sencilla y rápida su detección. Uno de estos instrumentos es la Hearing-Dependent Daily Activities Scale denominada en su versión castellana Escala sobre actividades diarias dependientes de la audición ---ADDA--- (López-Torres et al., 2008; Boix, 2009). Se trata de un cuestionario muy sencillo y ágil de administrar, elaborado y validado en Espa˜ na con una muestra de personas con edades comprendidas entre los 65 y 96 a˜ nos de edad, si bien la mayor parte de la muestra tenía entre 65 y 74 a˜ nos y sin afectación cognitiva manifiesta. Dado el impacto que el deterioro cognitivo leve tiene en las persones mayores, nos parece importante comprobar la sensibilidad de la escala ADDA para la detección de problemas auditivos en personas que presentan deterioro cognitivo leve ---DCL---. Así, pues, en el presente trabajo nos proponemos comprobar la eficacia de la ADDA como herramienta para la detección de la pérdida auditiva en una muestra de personas mayores de 65 a˜ nos con DCL y asistidas en un servicio hospitalario.
Material y métodos El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Psicología, Ciencias de la Educación y del Deporte de la URL. En este sentido, se mantuvieron los principios de participación voluntaria, consentimiento informado, anonimato y privacidad de los datos.
Participantes La muestra quedó conformada por un total de 135 pacientes (60% mujeres) entre 65-86 a˜ nos (edad media 78.2 con
Valor predictivo de la Escala ADDA en la detección de la presbiacusia Tabla 1
Distribución de la muestra de sujetos estudiada
No DA DA Total
DCL
No DCL
Total
29 36 65
39 31 70
68 67 135
DA: discapacidad auditiva; DCL: deterioro cognitivo leve.
una desviación tipo de 4.85), con una prevalencia del 48.1% de DCL y un 49.6% de DA. La mayoría de los sujetos explorados estaban ingresados en las Unidades de Convalecencia del Hospital Sociosanitario Pere Virgili de Barcelona, en su mayoría en proceso de rehabilitación tras una intervención quirúrgica (81.48% de los pacientes), y el resto pertenecía al Hospital de Día del Servicio de Geriatría del mismo hospital (18.51% de los pacientes). En referencia a su escolarización, el 24% de los participantes no completó la escolarización Primaria; el 50.4% sí lo hizo y un 25.1% tenía estudios de grado medio y/o superior. Considerando el estado de la audición y de la cognición, la muestra de los sujetos participantes quedó configurada en cuatro grupos (tabla 1).
Materiales Otoscopia: para comprobar que los integrantes de la muestra no presentaran tapones de cerumen y descartar cualquier problema en el conducto auditivo externo, se empleó un otoscopio manual Heine Mini 3000 con el que se les examinó el conducto auditivo externo. Audiometría tonal liminar (ATL): para detectar el grado de pérdida auditiva a través de la vía aérea y mediante el método ascendente, el equipo empleado fue un audiómetro portátil OTOPod versión 2.2.1 (B) con auriculares TDH39. Como estímulo sonoro se utilizaron tonos puros y el rango de frecuencias testadas fue el comprendido entre 0.5KHz4 KHz. El criterio elegido para valorar el da˜ no auditivo es el ´ establecido por el Bureau Internacional dAudio Phonologie (1997). La ADDA (Boix, 2009), es un cuestionario de 12 preguntas sobre aspectos relacionados con la pérdida de la audición en las personas mayores y su impacto en la vida cotidiana, tales como: la autopercepción de la hipoacusia, la percepción de los sonidos básicos, la interferencia en las actividades de la vida diaria y el impacto en las actividades sociales. Son posibles tres tipos de respuesta: «siempre» o «no, yo no puedo» (0 puntos); «ocasionalmente» o «con alguna dificultad» (1 punto) «nunca» o «sí, sin dificultad» (2 puntos). Las puntuaciones obtenidas pueden oscilar entre el 0 y los 24 puntos. Según sus autores, una puntuación menor de 21 sugiere la necesidad de realizar una exploración audiológica más exhaustiva, puesto que las posibilidades de que el sujeto explorado tenga pérdida auditiva son elevadas (80%). Cuestionario de Pfeiffer (Pfeiffer, 1975). Este cuestionario está formado por 10 preguntas cuyo objetivo es explorar: la memoria a corto y largo plazo, la orientación, la información sobre los hechos cotidianos y la capacidad de cálculo. Se utiliza como herramienta de detección de deterioro cognitivo leve en pacientes en los que se sospecha su presencia. El punto de corte está en 3 o más errores, en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir y de 4 o más errores
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para los que no dominan estas habilidades básicas. A partir de esa puntuación se sospecha la presencia de un deterioro cognitivo en la persona explorada. Todas las pruebas se administraron en el propio hospital, siendo la lengua empleada la misma que habitualmente utiliza el sujeto explorado (catalán o castellano). Se utilizó la lengua catalana cuando fue necesario partiendo de las versiones castellanas de ambos cuestionarios (Boix, 2009 y Martínez et al., 2001). Dadas las similitudes morfosintácticas de ambas lenguas, castellano y catalán, y al no tratarse de test lingüísticos, optamos por traducir oralmente las preguntas a la lengua del paciente.
Procedimiento Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS, versión 20.0 para un análisis estadístico descriptivo y de significación de diferencias. Dado el tama˜ no de la muestra asumimos la normalidad de la distribución y un nivel de significación del .05. Así también se procedió al cálculo de la curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para establecer una puntuación de corte en el cuestionario de autoevaluación auditiva ADDA, así como se valoró el efecto del tama˜ no mediante la d de Cohen.
Resultados Exploración de la audición Del global de la muestra, 68 personas presentaron una audición dentro de los parámetros de normalidad (<25 dB de promedio en ambos oídos), 22 personas presentaron pérdida auditiva leve (36.24 dB de media); 38 pérdida auditiva moderada (52.3 dB de media) y 7 sujetos pérdida auditiva severa mayoritariamente de primer grado (80.1 dB de media). Ninguna de las personas con pérdida auditiva utilizaba audífonos. Por su parte, la Escala ADDA la respondieron la totalidad de los 135 sujetos estudiados. Del conjunto de la muestra evaluada, la puntuación media obtenida por los hombres en la Escala fue de 17.3 (DT= 5.2) y de 16.29 (DT = 6) para las mujeres, sin detectarse ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (t= .85; p= .397; d= .14). Según esta Escala, 55 personas exploradas (40.8%) no presentaron pérdida auditiva (puntuación ≥ 21), mientras que el resto, 80 personas (59.2%), sí mostraron algunos indicios de pérdida auditiva suficientemente significativos como para hacer aconsejable someterlas a una exploración de la audición más exhaustiva.
Relaciones entre las pruebas auditivas empleadas Una vez obtenidos estos datos, se procedió a conocer la posible relación entre los resultados de la Escala ADDA y los obtenidos a través de la audiometría, tanto en los sujetos con DCL como en los que no presentaron DCL. Atendiendo únicamente a las personas a las que se les detectó pérdida auditiva de cualquier grado en la ATL (n = 67), las puntuaciones obtenidas en la Escala ADDA
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J. Valero-García et al. R2 lineal = 0,292
Tabla 2 Puntuaciones medias obtenidas en relación con la pérdida auditiva mediante las dos pruebas empleadas No DA
DALL
DAM
DAS
ATLa
-
ADDAb
19.62 (DT = 4.55)
34.30 dB (DT = 3.86) 18.95 (DT = 3.82)
52.04 dB (DT = 8.08) 10.91 (DT = 6.62)
78.52 dB (DT = 5.60) 10.0 (DT = 8.87)
Audiometría tonal liminar
80,0
60,0
Del total de sujetos explorados (N = 135), a 68 no les fue detectada pérdida auditiva; 22 sujetos presentaron pérdida auditiva leve; 38 pérdida auditiva moderada y 7 pérdida auditiva severa. a Audición media en decibelios para cada uno de los grupos con pérdida auditiva. La medida de la pérdida auditiva para el conjunto del grupo fue de 45.7 dB. b Puntuaciones medias obtenidas por cada grupo a través de la Escala ADDA. La media obtenida para el conjunto de la muestra fue de 16.7 puntos.
40,0
20,0 5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Escala ADDA
Figura 1 Datos de la correspondencia entre las dos pruebas empleadas para registrar la pérdida auditiva.
fueron: para los hombres de 15.08 (DT= 6.97) y de 12.7 (DT= 7.15) para las mujeres. Para el conjunto de la muestra de los sujetos con pérdida auditiva la puntuación obtenida en la Escala fue de 13.59 (DT= 7.13). En la tabla 2, se puede observar el número de sujetos incluido en cada grupo y la distribución de las medias en las puntuaciones obtenidas con ATL y con la Escala ADDA. Además, los datos se encuentran también clasificados según el tipo de pérdida alcanzado: déficit auditivo leve ---DAL---; déficit auditivo medio ---DAM--- o déficit auditivo severo ---DAS---1 . Se puede observar que a mayor pérdida registrada por medio de la audiometría tonal, menor era la puntuación media observada a través de la Escala ADDA. Si tenemos en cuenta tan solo las personas de la muestra que, según la audiometría, presentaban pérdida auditiva y comparamos los resultados de la Escala ADDA con los obtenidos a través de la ATL, se registra globalmente una correlación inversa estadísticamente significativa (r = ---.575; p<.001). La figura 1 muestra la dispersión de los datos registrados para la escala ADDA y la ATL. Profundizando un poco más en las relaciones estadísticas entre ambas pruebas, y partiendo de la base de que la Escala ADDA únicamente debería tener un valor indicativo y no diagnóstico de la presencia de pérdida auditiva, se ha estudiado la posible relación estadística entre las puntuaciones obtenidas en ambas pruebas para cada una de las categorías y grupos considerados en la tabla 2. Se observa, en la figura 2, que la diferencia en la puntuación obtenida en la Escala ADDA por el grupo de sujetos sin pérdida auditiva y por las personas que presentan DAL es escasa, siendo las diferencias estadísticamente no significativas (t= .630; p= .531). En cambio, respecto al grupo de sujetos DAM o
DAS, estas diferencias sí son estadísticamente significativas (t= 5.179; p< .001). Contrariamente a lo que se observa en el resto de los grupos, las personas que integran el grupo DAS presentan unas puntuaciones en la Escala ADDA con una alta dispersión. Por su parte, si agrupamos a los sujetos normoyentes y a los que presentan una pérdida auditiva ligera (<40 dB) [91 sujetos] y contrastamos sus puntuaciones con los integrantes de la muestra con una pérdida auditiva superior a 40 dB [41 sujetos] obtendríamos la gráfica descrita en la figura 3. De la observación de esta figura 3 se desprende que las personas que presentan pérdida auditiva superior a 40 dB son las que puntúan de forma diferente y estadísticamente significativa en la Escala ADDA (t= .836; p< .001; d= 1.54). En este sentido, parece plausible pensar que la Escala ADDA es especialmente sensible para detectar las pérdidas auditivas de tipo medio o superiores. Por este motivo, y para establecer un punto de corte a partir del cual se pueda afirmar que las personas exploradas con toda probabilidad presentan pérdida auditiva, se ha optado por llevar a cabo una curva ROC, según las dos nuevas categorías establecidas:
25,0
20,0
Escala ADDA (95% IC)
,0
15,0
10,0
5,0
,0 No pérdida
DAL
DAM
DAS
Grado de pérdida auditiva 1 DAL: pérdida auditiva comprendida entre 20 y 40dB; DAM: pérdida auditiva comprendida entre 41 y 70 dB; pérdida auditiva situada entre 71 y 90 dB (BIAP, 1997).
Figura 2 Relación entre las puntuaciones medias observadas mediante la audiometría tonal y la Escala ADDA, en base al grado de pérdida auditiva.
Valor predictivo de la Escala ADDA en la detección de la presbiacusia
139
9,5
Cuestionario Pfeiffer (95% IC)
Escala ADDA (95% IC)
21,0
18,0
15,0
12,0
9,0
8,5
8,0
7,5
9,0 7,0 Inferior a 40 dB Superior a 40 dB Pérdida auditiva (dos categorías)
No
Sí Pérdida auditiva
Figura 3 Relación entre las puntuaciones medias observadas mediante la audiometría tonal y la Escala ADDA, una vez agrupada la muestra según el grado de pérdida auditiva (± 40 dB).
Grupo A (≤40 dB) y Grupo B (>40 dB) (fig. 4). La figura 4 muestra un valor área bajo curva= .85, considerado como útil (Burgue˜ no, García-Bastos y Gonzalez-Buitrago, 1995). El área de coordenadas de la curva muestra que por debajo de la puntuación 17 en la Escala ADDA es factible concluir que el sujeto explorado muy posiblemente tenga pérdida auditiva. La sensibilidad de la Escala en este punto de corte es del 79% y la especificidad del 80%.
Relaciones entre los resultados de la exploración auditiva y la exploración cognitiva (Pfeiffer) Se administró el cuestionario Pfeiffer para conocer el grado de deterioro cognitivo de las personas que configuran el total de la muestra, obteniéndose unas puntuaciones medias muy 1,0
Figura 5 Puntuaciones medias observadas en el Cuestionario Pfeiffer, atendiendo a la presencia o no presencia de pérdida auditiva.
parecidas entre hombres y mujeres (8.84 [DT= 1.44] y 8.22 [DT= 2.22], respectivamente). Se optó por relacionar los resultados obtenidos en la exploración auditiva con la exploración cognitiva, como se muestra en la figura 5. Así, considerando únicamente las personas con pérdida auditiva, aplicando la t de Student, se observaron diferencias estadísticamente significativas (t= .019 [p< .05]). Estos datos muestran una relación entre los casos con resultados peores en la audiometría y puntuaciones del Pfeiffer más elevadas. Tanto los resultados obtenidos mediante la ATL como los obtenidos con la Escala ADDA correlacionan estadísticamente con el cuestionario de Pfeiffer: (r= .665 [p<.01]) para la Escala ADDA y (r= .310 [p< .05]) para la ATL.
Respuestas a la Escala ADDA por parte de la submuestra de personas con deterioro cognitivo leve
Sensibilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad
Figura 4 Curva ROC para la Escala ADDA administrada a personas mayores (N = 135).
A continuación se procedió a segregar de la muestra a los sujetos oyentes, es decir, los que obtuvieron una puntuación < 25 dB de promedio en la ATL, mientras que los participantes con pérdida auditiva se distribuyeron en base a la presencia o no de deterioro cognitivo leve. Siguiendo los criterios establecidos, se consideró que las personas que en el cuestionario Pfeiffer obtuvieron una puntuación ≥7 no presentaban DCL; mientras que sí que presentaban indicios o sospecha de DCL aquellas personas que obtuvieron una puntuación <7. La pérdida auditiva global media obtenida a través de la audiometría tonal liminar fue de 48.9 dB, para las 48 personas que no presentaron deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 7). Asimismo, para las 18 personas que presentaron deterioro cognitivo leve (Pfeiffer <7), la media de la pérdida auditiva global fue de 58.6 dB. Hay que decir que no se observa una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones medias de la pérdida auditiva de ambos grupos. Es decir, que los resultados de la audiometría tonal liminar no se vieron
140 influenciados por la presencia o ausencia del deterioro cognitivo leve (t = - .397; p= .692). Sin embargo, si llevamos a cabo la misma operación, pero en lugar de emplear la prueba de la ATL, empleamos la media de las puntuaciones obtenidas con la Escala ADDA, administrada a toda la muestra objeto de estudio, obtendríamos las siguientes puntuaciones: 17.4 puntos, para aquellas personas que no presentan deterioro cognitivo leve (Pfeiffer ≥ 7) y 13.7 puntos, para los sujetos de la muestra que sí lo presentaron (Pfeiffer < 7). En este caso, sí se observa una diferencia estadísticamente significativa (t= 2.564; p< .05; d= .44), es decir que los resultados de la Escala ADDA podrían encontrarse en cierto modo influenciados por la presencia o no de deterioro cognitivo leve.
Discusión A pesar de la alta prevalencia de la deficiencia auditiva, los médicos de familia no suelen hacer uso sistemático de pruebas de detección o de entrevistas estructuradas con los pacientes de mayor edad. Por ello, cada vez resulta más necesario contar con instrumentos fiables y de fácil aplicación e interpretación que nos ayuden a detectar, lo más tempranamente posible, la pérdida auditiva de las personas mayores. Por este motivo, se considera que las escalas de autovaloración pueden ser útiles para conocer el impacto de la pérdida de audición en la vida diaria de una persona, si se eligen adecuadamente para cada situación y si han sido validadas previamente con personas de características socioculturales similares. De este modo se podría llevar a cabo una detección y un diagnóstico precoces y proporcionar a los pacientes y sus familias estrategias para aumentar su calidad de vida. Instrumentos como la Escala ADDA fueron construidos para ser aplicados en contextos no hospitalarios con el fin de detectar posibles problemas auditivos, que deben ser ratificados posteriormente a través de una exploración audiológica completa (Boix, 2009; Vázquez, del Oro, Seoane y Gigirey, 2012). En nuestro estudio, no obstante, se ha administrado la Escala ADDA a una población con unas características muy concretas: una población altamente envejecida y en un 48.1% con deterioro cognitivo leve, a diferencia de la muestra utilizada para la validación del ADDA (López-Torres et al., 2008; Boix, 2009), en la que solo el 35% de los participantes tenía 75 o más a˜ nos y sin DCL detectado. Los autores de la Escala fijaron el punto de corte en la puntuación 20/21, donde obtuvieron una sensibilidad del 80% y una especificidad del 70.2%, si bien no se indica valor alguno de el área bajo la curva (López-Torres et al., 2008 y Boix, 2009). En un estudio más reciente, Vázquez et al. (2012), con una muestra de 402 sujetos, obtienen una sensibilidad del 86.4% y una especificidad del 38.1%, para la misma puntuación de corte. De forma bien distinta, en nuestro trabajo, al ser una población más anciana, la puntuación de corte más recomendable estaría en los 17 puntos. De este modo la Escala se mostraría más eficaz a la detección de la pérdida auditiva al estar la sensibilidad en el 79% y la especificidad en el 80%. En nuestro estudio, la Escala ADDA se ha mostrado más sensible en la detección de pérdidas auditivas binaurales a partir de los 40 dB. Parece lógico que las pérdidas auditivas
J. Valero-García et al. de tipo leve (entre 20 y 40 dB) puedan ser más difíciles de detectar a través de un cuestionario, ya que su repercusión en la vida cotidiana de quien la padece es menor. Contrariamente, las pérdidas binaurales superiores a los 40 dB, repercuten seriamente en el quehacer diario de la persona, y requieren con gran frecuencia del uso de dispositivos auditivos que faciliten la audición. Seguramente, esta es la razón por la que la sensibilidad de la Escala ADDA es menor cuando se trata de detectar las pérdidas auditivas leves. La elevada dispersión de los datos obtenidos en la Escala por los sujetos que en la ATL presentaron pérdida auditiva severa, parece contradecir esta afirmación. No obstante, entendemos que estos datos son poco representativos al tratarse de una muestra de sujetos muy baja (n = 7). Con todo, no hay que olvidar que una proporción importante de personas mayores suele presentar problemas cognitivos leves o muy leves (Hull, 2010; Valero-Garcia et al., 2012; Schmiedt, 2010). El hecho de que en nuestro trabajo, empleando la Escala ADDA, aparezcan diferencias significativas entre el grupo de personas con deterioro cognitivo leve y las que no lo presentan, nos pone sobre la pista de que debemos ser muy cautos en su utilización. Posiblemente las personas con deterioro cognitivo leve son menos conscientes de sus limitaciones y tienden a minimizar los efectos de su posible pérdida auditiva y, por ello, puntúan al alza en la Escala ADDA. Creemos que la decisión última de someterse a una audiometría tonal liminal para diagnosticar una posible pérdida auditiva ha de ser del propio explorador, siendo imprescindible considerar una observación más general del comportamiento auditivo del paciente a lo largo de la primera conversación sostenida con él. Por lo tanto, a través de los resultados observados en este estudio, se podría afirmar que el uso de pruebas subjetivas como la Escala ADDA puede ser útil para la detección auditiva en persones mayores en general, especialmente cuando la pérdida auditiva supera los 40 dB. No obstante, no hay que olvidar que cuando la pérdida auditiva se presenta junto a un deterioro cognitivo leve, la Escala ADDA se muestra menos sensible y, como consecuencia, nos obliga a ser más prudentes en la interpretación de los resultados obtenidos, considerando además que la presencia de DCL aumenta la dificultad de percepción y procesamiento de la información acústica transmitida a través del habla (Schmiedt, 2010) En este caso, la fiabilidad de los resultados queda relegada al uso de pruebas objetivas como una audiometría tonal liminar.
Limitaciones y líneas futuras de trabajo/conclusiones El avance en el estudio de la etiología y fisiopatología de la presbiacusia, de sus métodos de detección precoz y de diagnóstico y la mejora en la labor terapéutica llevada a cabo podrían ser fundamentales para evitar el progresivo deterioro auditivo de las personas mayores y, especialmente, la aparición de alteraciones cognitivas, comportamentales y psicológicas asociadas. Desgraciadamente, con bastante frecuencia la pérdida auditiva en las personas mayores permanece sin diagnosticar durante muchos a˜ nos, hasta que sus consecuencias son ya irreversibles.
Valor predictivo de la Escala ADDA en la detección de la presbiacusia En este sentido, el uso de pruebas subjetivas como la Escala ADDA puede resultar un instrumento útil a la hora de identificar a personas con pérdida auditiva, especialmente cuando la pérdida es superior a los 40 dB. Con todo, deberíamos cerciorarnos de que la persona explorada no presenta deterioro cognitivo leve, ya que de nuestro estudio se desprende que en estos casos las respuestas al cuestionario pueden ser menos fiables, tendiendo a infravalorar los posibles problemas que la pérdida auditiva conlleva en la vida cotidiana y siendo muy necesario el uso de pruebas de tipo objetivo.
Financiación Este estudio ha contado con el apoyo económico del Programa de Ayudas a Proyectos de Investigación de la FPCEE Blanquerna, 2013-14. Universitat Ramon Llull.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores de este estudio desean expresar su agradecimiento al Hospital Socio Sanitario Parc Sanitari Pere Virgili de Barcelona y, más específicamente, a los responsables de la Unidad de Convalecencia y Rehabilitación.
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Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA www.elsevier.es/logopedia
ORIGINAL
Valor predictivo de la Escala de actividades diarias dependientes de la audición en la detección de la pérdida auditiva en personas mayores hospitalizadas Jesús Valero-García a,∗ , Josep Maria Vila-Rovira a , Minia Porteiro-Fresco a , Natàlia Talleda Rodríguez b , Mercè Catalá Piqué a y Núria Millet Roigé a a
Grupo de Investigación DISQUAVI, Facultat de Psicologia Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna, Universitat Ramon Llull, Barcelona, Espa˜ na b Unidad de Convalecencia y Rehabilitación, Hospital Socio Sanitario Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 22 de noviembre de 2014; aceptado el 8 de marzo de 2016 Disponible en Internet el 27 de mayo de 2016
PALABRAS CLAVE Deficiencia auditiva; Deterioro cognitivo leve; Envejecimiento
∗
Resumen La pérdida de audición es un problema significativo para las personas mayores: es el tercer problema crónico más importante durante el envejecimiento después de la hipertensión y de la artritis. Instrumentos como la Escala sobre actividades diarias dependientes de la audición ---ADDA--- fueron dise˜ nados para ser aplicados en contextos no hospitalarios con el fin de detectar posibles problemas auditivos que deberán ser confirmados a través de una exploración audiológica completa. El objetivo de la investigación fue comprobar la efectividad de la Escala ADDA como herramienta para la detección de la pérdida auditiva en una muestra de 135 personas mayores asistidas en un centro hospitalario, considerando el hecho de que algunas de estas personas presentaban deterioro cognitivo leve. Se exploró la pérdida auditiva mediante la audiometría tonal liminar y la Escala ADDA, así como la presencia o ausencia del deterioro cognitivo leve mediante la administración del cuestionario Pfeiffer. Se concluye que la Escala ADDA puede resultar un instrumento útil a la hora de identificar a personas con pérdida auditiva, especialmente cuando la pérdida es superior a los 40 dB. No obstante, es importante tener presente que en el caso de las personas con deterioro cognitivo leve, se ha observado que las respuestas al cuestionario son menos fiables, tendiendo a infravalorar los posibles problemas que la pérdida auditiva plantea en la vida cotidiana. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociaci´ on Espa˜ na de Logopedia, Foniatr´ıa y Audiolog´ıa. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Valero-García).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2016.03.001 0214-4603/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociaci´ on Espa˜ na de Logopedia, Foniatr´ıa y Audiolog´ıa. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Hearing loss; Mild cognitive impairment; Ageing
J. Valero-García et al.
Predictive value of the hearing-dependent daily activities Scale for detecting hearing loss in older people admitted into a hospital Abstract Hearing loss is a significant problem for the elderly: It is the third most important chronic problem after hypertension and arthritis during ageing. Screenings such as the hearingdependent daily activities Scale ---HDDA--- were designed to be applied in non-hospital settings in order to detect possible hearing problems that have to be ratified through a complete audiological examination. The aim of this paper is to present the results of a research study to test the effectiveness of the HDDA Scale as a tool for detecting hearing loss in a sample of 135 elderly people, considering that some of these people had mild cognitive impairment. Hearing loss was explored using pure-tone audiometry and the HDDA Scale, as well as the presence of mild cognitive impairment by Pfeiffer’s questionnaire. We conclude by showing that the HDDA Scale can be a useful tool to identify individuals with hearing loss, especially when their hearing loss is greater than 40 dB. However, it is important to note that, in the case of people with mild cognitive impairment, we observed that their answers to the questionnaire are less reliable and tend to underestimate the potential problems posed by hearing loss in their everyday life. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociaci´ on Espa˜ na de Logopedia, Foniatr´ıa y Audiolog´ıa. All rights reserved.
Introducción La pérdida de audición es un problema significativo para las personas mayores: es el tercer problema crónico más importante durante el envejecimiento después de la hipertensión y de la artritis (Haber, 1994). Tanto la incidencia como su prevalencia van en aumento con la edad. En los países desarrollados el porcentaje de personas de entre 65 a 75 a˜ nos con pérdida superior a los 30 dB HL oscila entre un 15 a un 25%, y entre un 27 a un 44% en personas mayores de 75 a˜ nos (Niklaus, Hanebuth y Probst, 2011). La prevalencia en las personas mayores de 70 a˜ nos de la Unión Europea se estima que es de un 30% en hombres y un 20% en mujeres. Aumentando considerablemente a partir de los 80 a˜ nos con un 55% en hombres y un 45% en mujeres (Roth, Hanebuth y Probst, 2011). La presbiacusia es considerada como uno de los problemas de incapacitación más importantes por su impacto sobre el bienestar físico, emocional y social. Afecta la comprensión del habla, pero también puede llegar a afectar al nivel de participación social, lo que para muchos autores se relaciona con una significativa tendencia a la depresión y disminución de la autoestima (Kramer, Kapteyn, Kuik y Deeg, 2002; Algaba y Altuna, 2013; Zhang, Gomaa y Ho, 2013). Durante el envejecimiento, aparecen una serie de cambios de orden anatómico, fisiológico y neuroquímico, que contribuyen a un progresivo deterioro de las funciones superiores y dificultan la comprensión del habla incluso en presencia de estímulos sonoros de intensidad elevada. Asimismo, se pueden ver afectados procesos mentales vinculados al lenguaje oral y relacionados con la audición central (Hull, 2010; Valero-García, Bruna y Signo, 2012), ocasionando una ralentización en la velocidad de procesamiento de la información, dificultad para almacenar temporalmente la información acústica mientras se procesa su significado o se espera información adicional, y probablemente
problemas para usar los conocimientos fonéticos, lingüísticos y se˜ nales del contexto. Son numerosos los instrumentos generados para identificar el impacto funcional de una posible pérdida auditiva en personas mayores y poder así llevar a cabo de manera sencilla y rápida su detección. Uno de estos instrumentos es la Hearing-Dependent Daily Activities Scale denominada en su versión castellana Escala sobre actividades diarias dependientes de la audición ---ADDA--- (López-Torres et al., 2008; Boix, 2009). Se trata de un cuestionario muy sencillo y ágil de administrar, elaborado y validado en Espa˜ na con una muestra de personas con edades comprendidas entre los 65 y 96 a˜ nos de edad, si bien la mayor parte de la muestra tenía entre 65 y 74 a˜ nos y sin afectación cognitiva manifiesta. Dado el impacto que el deterioro cognitivo leve tiene en las persones mayores, nos parece importante comprobar la sensibilidad de la escala ADDA para la detección de problemas auditivos en personas que presentan deterioro cognitivo leve ---DCL---. Así, pues, en el presente trabajo nos proponemos comprobar la eficacia de la ADDA como herramienta para la detección de la pérdida auditiva en una muestra de personas mayores de 65 a˜ nos con DCL y asistidas en un servicio hospitalario.
Material y métodos El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética e Investigación de la Facultad de Psicología, Ciencias de la Educación y del Deporte de la URL. En este sentido, se mantuvieron los principios de participación voluntaria, consentimiento informado, anonimato y privacidad de los datos.
Participantes La muestra quedó conformada por un total de 135 pacientes (60% mujeres) entre 65-86 a˜ nos (edad media 78.2 con
Valor predictivo de la Escala ADDA en la detección de la presbiacusia Tabla 1
Distribución de la muestra de sujetos estudiada
No DA DA Total
DCL
No DCL
Total
29 36 65
39 31 70
68 67 135
DA: discapacidad auditiva; DCL: deterioro cognitivo leve.
una desviación tipo de 4.85), con una prevalencia del 48.1% de DCL y un 49.6% de DA. La mayoría de los sujetos explorados estaban ingresados en las Unidades de Convalecencia del Hospital Sociosanitario Pere Virgili de Barcelona, en su mayoría en proceso de rehabilitación tras una intervención quirúrgica (81.48% de los pacientes), y el resto pertenecía al Hospital de Día del Servicio de Geriatría del mismo hospital (18.51% de los pacientes). En referencia a su escolarización, el 24% de los participantes no completó la escolarización Primaria; el 50.4% sí lo hizo y un 25.1% tenía estudios de grado medio y/o superior. Considerando el estado de la audición y de la cognición, la muestra de los sujetos participantes quedó configurada en cuatro grupos (tabla 1).
Materiales Otoscopia: para comprobar que los integrantes de la muestra no presentaran tapones de cerumen y descartar cualquier problema en el conducto auditivo externo, se empleó un otoscopio manual Heine Mini 3000 con el que se les examinó el conducto auditivo externo. Audiometría tonal liminar (ATL): para detectar el grado de pérdida auditiva a través de la vía aérea y mediante el método ascendente, el equipo empleado fue un audiómetro portátil OTOPod versión 2.2.1 (B) con auriculares TDH39. Como estímulo sonoro se utilizaron tonos puros y el rango de frecuencias testadas fue el comprendido entre 0.5KHz4 KHz. El criterio elegido para valorar el da˜ no auditivo es el ´ establecido por el Bureau Internacional dAudio Phonologie (1997). La ADDA (Boix, 2009), es un cuestionario de 12 preguntas sobre aspectos relacionados con la pérdida de la audición en las personas mayores y su impacto en la vida cotidiana, tales como: la autopercepción de la hipoacusia, la percepción de los sonidos básicos, la interferencia en las actividades de la vida diaria y el impacto en las actividades sociales. Son posibles tres tipos de respuesta: «siempre» o «no, yo no puedo» (0 puntos); «ocasionalmente» o «con alguna dificultad» (1 punto) «nunca» o «sí, sin dificultad» (2 puntos). Las puntuaciones obtenidas pueden oscilar entre el 0 y los 24 puntos. Según sus autores, una puntuación menor de 21 sugiere la necesidad de realizar una exploración audiológica más exhaustiva, puesto que las posibilidades de que el sujeto explorado tenga pérdida auditiva son elevadas (80%). Cuestionario de Pfeiffer (Pfeiffer, 1975). Este cuestionario está formado por 10 preguntas cuyo objetivo es explorar: la memoria a corto y largo plazo, la orientación, la información sobre los hechos cotidianos y la capacidad de cálculo. Se utiliza como herramienta de detección de deterioro cognitivo leve en pacientes en los que se sospecha su presencia. El punto de corte está en 3 o más errores, en el caso de personas que al menos sepan leer y escribir y de 4 o más errores
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para los que no dominan estas habilidades básicas. A partir de esa puntuación se sospecha la presencia de un deterioro cognitivo en la persona explorada. Todas las pruebas se administraron en el propio hospital, siendo la lengua empleada la misma que habitualmente utiliza el sujeto explorado (catalán o castellano). Se utilizó la lengua catalana cuando fue necesario partiendo de las versiones castellanas de ambos cuestionarios (Boix, 2009 y Martínez et al., 2001). Dadas las similitudes morfosintácticas de ambas lenguas, castellano y catalán, y al no tratarse de test lingüísticos, optamos por traducir oralmente las preguntas a la lengua del paciente.
Procedimiento Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS, versión 20.0 para un análisis estadístico descriptivo y de significación de diferencias. Dado el tama˜ no de la muestra asumimos la normalidad de la distribución y un nivel de significación del .05. Así también se procedió al cálculo de la curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para establecer una puntuación de corte en el cuestionario de autoevaluación auditiva ADDA, así como se valoró el efecto del tama˜ no mediante la d de Cohen.
Resultados Exploración de la audición Del global de la muestra, 68 personas presentaron una audición dentro de los parámetros de normalidad (<25 dB de promedio en ambos oídos), 22 personas presentaron pérdida auditiva leve (36.24 dB de media); 38 pérdida auditiva moderada (52.3 dB de media) y 7 sujetos pérdida auditiva severa mayoritariamente de primer grado (80.1 dB de media). Ninguna de las personas con pérdida auditiva utilizaba audífonos. Por su parte, la Escala ADDA la respondieron la totalidad de los 135 sujetos estudiados. Del conjunto de la muestra evaluada, la puntuación media obtenida por los hombres en la Escala fue de 17.3 (DT= 5.2) y de 16.29 (DT = 6) para las mujeres, sin detectarse ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (t= .85; p= .397; d= .14). Según esta Escala, 55 personas exploradas (40.8%) no presentaron pérdida auditiva (puntuación ≥ 21), mientras que el resto, 80 personas (59.2%), sí mostraron algunos indicios de pérdida auditiva suficientemente significativos como para hacer aconsejable someterlas a una exploración de la audición más exhaustiva.
Relaciones entre las pruebas auditivas empleadas Una vez obtenidos estos datos, se procedió a conocer la posible relación entre los resultados de la Escala ADDA y los obtenidos a través de la audiometría, tanto en los sujetos con DCL como en los que no presentaron DCL. Atendiendo únicamente a las personas a las que se les detectó pérdida auditiva de cualquier grado en la ATL (n = 67), las puntuaciones obtenidas en la Escala ADDA
138
J. Valero-García et al. R2 lineal = 0,292
Tabla 2 Puntuaciones medias obtenidas en relación con la pérdida auditiva mediante las dos pruebas empleadas No DA
DALL
DAM
DAS
ATLa
-
ADDAb
19.62 (DT = 4.55)
34.30 dB (DT = 3.86) 18.95 (DT = 3.82)
52.04 dB (DT = 8.08) 10.91 (DT = 6.62)
78.52 dB (DT = 5.60) 10.0 (DT = 8.87)
Audiometría tonal liminar
80,0
60,0
Del total de sujetos explorados (N = 135), a 68 no les fue detectada pérdida auditiva; 22 sujetos presentaron pérdida auditiva leve; 38 pérdida auditiva moderada y 7 pérdida auditiva severa. a Audición media en decibelios para cada uno de los grupos con pérdida auditiva. La medida de la pérdida auditiva para el conjunto del grupo fue de 45.7 dB. b Puntuaciones medias obtenidas por cada grupo a través de la Escala ADDA. La media obtenida para el conjunto de la muestra fue de 16.7 puntos.
40,0
20,0 5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Escala ADDA
Figura 1 Datos de la correspondencia entre las dos pruebas empleadas para registrar la pérdida auditiva.
fueron: para los hombres de 15.08 (DT= 6.97) y de 12.7 (DT= 7.15) para las mujeres. Para el conjunto de la muestra de los sujetos con pérdida auditiva la puntuación obtenida en la Escala fue de 13.59 (DT= 7.13). En la tabla 2, se puede observar el número de sujetos incluido en cada grupo y la distribución de las medias en las puntuaciones obtenidas con ATL y con la Escala ADDA. Además, los datos se encuentran también clasificados según el tipo de pérdida alcanzado: déficit auditivo leve ---DAL---; déficit auditivo medio ---DAM--- o déficit auditivo severo ---DAS---1 . Se puede observar que a mayor pérdida registrada por medio de la audiometría tonal, menor era la puntuación media observada a través de la Escala ADDA. Si tenemos en cuenta tan solo las personas de la muestra que, según la audiometría, presentaban pérdida auditiva y comparamos los resultados de la Escala ADDA con los obtenidos a través de la ATL, se registra globalmente una correlación inversa estadísticamente significativa (r = ---.575; p<.001). La figura 1 muestra la dispersión de los datos registrados para la escala ADDA y la ATL. Profundizando un poco más en las relaciones estadísticas entre ambas pruebas, y partiendo de la base de que la Escala ADDA únicamente debería tener un valor indicativo y no diagnóstico de la presencia de pérdida auditiva, se ha estudiado la posible relación estadística entre las puntuaciones obtenidas en ambas pruebas para cada una de las categorías y grupos considerados en la tabla 2. Se observa, en la figura 2, que la diferencia en la puntuación obtenida en la Escala ADDA por el grupo de sujetos sin pérdida auditiva y por las personas que presentan DAL es escasa, siendo las diferencias estadísticamente no significativas (t= .630; p= .531). En cambio, respecto al grupo de sujetos DAM o
DAS, estas diferencias sí son estadísticamente significativas (t= 5.179; p< .001). Contrariamente a lo que se observa en el resto de los grupos, las personas que integran el grupo DAS presentan unas puntuaciones en la Escala ADDA con una alta dispersión. Por su parte, si agrupamos a los sujetos normoyentes y a los que presentan una pérdida auditiva ligera (<40 dB) [91 sujetos] y contrastamos sus puntuaciones con los integrantes de la muestra con una pérdida auditiva superior a 40 dB [41 sujetos] obtendríamos la gráfica descrita en la figura 3. De la observación de esta figura 3 se desprende que las personas que presentan pérdida auditiva superior a 40 dB son las que puntúan de forma diferente y estadísticamente significativa en la Escala ADDA (t= .836; p< .001; d= 1.54). En este sentido, parece plausible pensar que la Escala ADDA es especialmente sensible para detectar las pérdidas auditivas de tipo medio o superiores. Por este motivo, y para establecer un punto de corte a partir del cual se pueda afirmar que las personas exploradas con toda probabilidad presentan pérdida auditiva, se ha optado por llevar a cabo una curva ROC, según las dos nuevas categorías establecidas:
25,0
20,0
Escala ADDA (95% IC)
,0
15,0
10,0
5,0
,0 No pérdida
DAL
DAM
DAS
Grado de pérdida auditiva 1 DAL: pérdida auditiva comprendida entre 20 y 40dB; DAM: pérdida auditiva comprendida entre 41 y 70 dB; pérdida auditiva situada entre 71 y 90 dB (BIAP, 1997).
Figura 2 Relación entre las puntuaciones medias observadas mediante la audiometría tonal y la Escala ADDA, en base al grado de pérdida auditiva.
Valor predictivo de la Escala ADDA en la detección de la presbiacusia
139
9,5
Cuestionario Pfeiffer (95% IC)
Escala ADDA (95% IC)
21,0
18,0
15,0
12,0
9,0
8,5
8,0
7,5
9,0 7,0 Inferior a 40 dB Superior a 40 dB Pérdida auditiva (dos categorías)
No
Sí Pérdida auditiva
Figura 3 Relación entre las puntuaciones medias observadas mediante la audiometría tonal y la Escala ADDA, una vez agrupada la muestra según el grado de pérdida auditiva (± 40 dB).
Grupo A (≤40 dB) y Grupo B (>40 dB) (fig. 4). La figura 4 muestra un valor área bajo curva= .85, considerado como útil (Burgue˜ no, García-Bastos y Gonzalez-Buitrago, 1995). El área de coordenadas de la curva muestra que por debajo de la puntuación 17 en la Escala ADDA es factible concluir que el sujeto explorado muy posiblemente tenga pérdida auditiva. La sensibilidad de la Escala en este punto de corte es del 79% y la especificidad del 80%.
Relaciones entre los resultados de la exploración auditiva y la exploración cognitiva (Pfeiffer) Se administró el cuestionario Pfeiffer para conocer el grado de deterioro cognitivo de las personas que configuran el total de la muestra, obteniéndose unas puntuaciones medias muy 1,0
Figura 5 Puntuaciones medias observadas en el Cuestionario Pfeiffer, atendiendo a la presencia o no presencia de pérdida auditiva.
parecidas entre hombres y mujeres (8.84 [DT= 1.44] y 8.22 [DT= 2.22], respectivamente). Se optó por relacionar los resultados obtenidos en la exploración auditiva con la exploración cognitiva, como se muestra en la figura 5. Así, considerando únicamente las personas con pérdida auditiva, aplicando la t de Student, se observaron diferencias estadísticamente significativas (t= .019 [p< .05]). Estos datos muestran una relación entre los casos con resultados peores en la audiometría y puntuaciones del Pfeiffer más elevadas. Tanto los resultados obtenidos mediante la ATL como los obtenidos con la Escala ADDA correlacionan estadísticamente con el cuestionario de Pfeiffer: (r= .665 [p<.01]) para la Escala ADDA y (r= .310 [p< .05]) para la ATL.
Respuestas a la Escala ADDA por parte de la submuestra de personas con deterioro cognitivo leve
Sensibilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad
Figura 4 Curva ROC para la Escala ADDA administrada a personas mayores (N = 135).
A continuación se procedió a segregar de la muestra a los sujetos oyentes, es decir, los que obtuvieron una puntuación < 25 dB de promedio en la ATL, mientras que los participantes con pérdida auditiva se distribuyeron en base a la presencia o no de deterioro cognitivo leve. Siguiendo los criterios establecidos, se consideró que las personas que en el cuestionario Pfeiffer obtuvieron una puntuación ≥7 no presentaban DCL; mientras que sí que presentaban indicios o sospecha de DCL aquellas personas que obtuvieron una puntuación <7. La pérdida auditiva global media obtenida a través de la audiometría tonal liminar fue de 48.9 dB, para las 48 personas que no presentaron deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 7). Asimismo, para las 18 personas que presentaron deterioro cognitivo leve (Pfeiffer <7), la media de la pérdida auditiva global fue de 58.6 dB. Hay que decir que no se observa una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones medias de la pérdida auditiva de ambos grupos. Es decir, que los resultados de la audiometría tonal liminar no se vieron
140 influenciados por la presencia o ausencia del deterioro cognitivo leve (t = - .397; p= .692). Sin embargo, si llevamos a cabo la misma operación, pero en lugar de emplear la prueba de la ATL, empleamos la media de las puntuaciones obtenidas con la Escala ADDA, administrada a toda la muestra objeto de estudio, obtendríamos las siguientes puntuaciones: 17.4 puntos, para aquellas personas que no presentan deterioro cognitivo leve (Pfeiffer ≥ 7) y 13.7 puntos, para los sujetos de la muestra que sí lo presentaron (Pfeiffer < 7). En este caso, sí se observa una diferencia estadísticamente significativa (t= 2.564; p< .05; d= .44), es decir que los resultados de la Escala ADDA podrían encontrarse en cierto modo influenciados por la presencia o no de deterioro cognitivo leve.
Discusión A pesar de la alta prevalencia de la deficiencia auditiva, los médicos de familia no suelen hacer uso sistemático de pruebas de detección o de entrevistas estructuradas con los pacientes de mayor edad. Por ello, cada vez resulta más necesario contar con instrumentos fiables y de fácil aplicación e interpretación que nos ayuden a detectar, lo más tempranamente posible, la pérdida auditiva de las personas mayores. Por este motivo, se considera que las escalas de autovaloración pueden ser útiles para conocer el impacto de la pérdida de audición en la vida diaria de una persona, si se eligen adecuadamente para cada situación y si han sido validadas previamente con personas de características socioculturales similares. De este modo se podría llevar a cabo una detección y un diagnóstico precoces y proporcionar a los pacientes y sus familias estrategias para aumentar su calidad de vida. Instrumentos como la Escala ADDA fueron construidos para ser aplicados en contextos no hospitalarios con el fin de detectar posibles problemas auditivos, que deben ser ratificados posteriormente a través de una exploración audiológica completa (Boix, 2009; Vázquez, del Oro, Seoane y Gigirey, 2012). En nuestro estudio, no obstante, se ha administrado la Escala ADDA a una población con unas características muy concretas: una población altamente envejecida y en un 48.1% con deterioro cognitivo leve, a diferencia de la muestra utilizada para la validación del ADDA (López-Torres et al., 2008; Boix, 2009), en la que solo el 35% de los participantes tenía 75 o más a˜ nos y sin DCL detectado. Los autores de la Escala fijaron el punto de corte en la puntuación 20/21, donde obtuvieron una sensibilidad del 80% y una especificidad del 70.2%, si bien no se indica valor alguno de el área bajo la curva (López-Torres et al., 2008 y Boix, 2009). En un estudio más reciente, Vázquez et al. (2012), con una muestra de 402 sujetos, obtienen una sensibilidad del 86.4% y una especificidad del 38.1%, para la misma puntuación de corte. De forma bien distinta, en nuestro trabajo, al ser una población más anciana, la puntuación de corte más recomendable estaría en los 17 puntos. De este modo la Escala se mostraría más eficaz a la detección de la pérdida auditiva al estar la sensibilidad en el 79% y la especificidad en el 80%. En nuestro estudio, la Escala ADDA se ha mostrado más sensible en la detección de pérdidas auditivas binaurales a partir de los 40 dB. Parece lógico que las pérdidas auditivas
J. Valero-García et al. de tipo leve (entre 20 y 40 dB) puedan ser más difíciles de detectar a través de un cuestionario, ya que su repercusión en la vida cotidiana de quien la padece es menor. Contrariamente, las pérdidas binaurales superiores a los 40 dB, repercuten seriamente en el quehacer diario de la persona, y requieren con gran frecuencia del uso de dispositivos auditivos que faciliten la audición. Seguramente, esta es la razón por la que la sensibilidad de la Escala ADDA es menor cuando se trata de detectar las pérdidas auditivas leves. La elevada dispersión de los datos obtenidos en la Escala por los sujetos que en la ATL presentaron pérdida auditiva severa, parece contradecir esta afirmación. No obstante, entendemos que estos datos son poco representativos al tratarse de una muestra de sujetos muy baja (n = 7). Con todo, no hay que olvidar que una proporción importante de personas mayores suele presentar problemas cognitivos leves o muy leves (Hull, 2010; Valero-Garcia et al., 2012; Schmiedt, 2010). El hecho de que en nuestro trabajo, empleando la Escala ADDA, aparezcan diferencias significativas entre el grupo de personas con deterioro cognitivo leve y las que no lo presentan, nos pone sobre la pista de que debemos ser muy cautos en su utilización. Posiblemente las personas con deterioro cognitivo leve son menos conscientes de sus limitaciones y tienden a minimizar los efectos de su posible pérdida auditiva y, por ello, puntúan al alza en la Escala ADDA. Creemos que la decisión última de someterse a una audiometría tonal liminal para diagnosticar una posible pérdida auditiva ha de ser del propio explorador, siendo imprescindible considerar una observación más general del comportamiento auditivo del paciente a lo largo de la primera conversación sostenida con él. Por lo tanto, a través de los resultados observados en este estudio, se podría afirmar que el uso de pruebas subjetivas como la Escala ADDA puede ser útil para la detección auditiva en persones mayores en general, especialmente cuando la pérdida auditiva supera los 40 dB. No obstante, no hay que olvidar que cuando la pérdida auditiva se presenta junto a un deterioro cognitivo leve, la Escala ADDA se muestra menos sensible y, como consecuencia, nos obliga a ser más prudentes en la interpretación de los resultados obtenidos, considerando además que la presencia de DCL aumenta la dificultad de percepción y procesamiento de la información acústica transmitida a través del habla (Schmiedt, 2010) En este caso, la fiabilidad de los resultados queda relegada al uso de pruebas objetivas como una audiometría tonal liminar.
Limitaciones y líneas futuras de trabajo/conclusiones El avance en el estudio de la etiología y fisiopatología de la presbiacusia, de sus métodos de detección precoz y de diagnóstico y la mejora en la labor terapéutica llevada a cabo podrían ser fundamentales para evitar el progresivo deterioro auditivo de las personas mayores y, especialmente, la aparición de alteraciones cognitivas, comportamentales y psicológicas asociadas. Desgraciadamente, con bastante frecuencia la pérdida auditiva en las personas mayores permanece sin diagnosticar durante muchos a˜ nos, hasta que sus consecuencias son ya irreversibles.
Valor predictivo de la Escala ADDA en la detección de la presbiacusia En este sentido, el uso de pruebas subjetivas como la Escala ADDA puede resultar un instrumento útil a la hora de identificar a personas con pérdida auditiva, especialmente cuando la pérdida es superior a los 40 dB. Con todo, deberíamos cerciorarnos de que la persona explorada no presenta deterioro cognitivo leve, ya que de nuestro estudio se desprende que en estos casos las respuestas al cuestionario pueden ser menos fiables, tendiendo a infravalorar los posibles problemas que la pérdida auditiva conlleva en la vida cotidiana y siendo muy necesario el uso de pruebas de tipo objetivo.
Financiación Este estudio ha contado con el apoyo económico del Programa de Ayudas a Proyectos de Investigación de la FPCEE Blanquerna, 2013-14. Universitat Ramon Llull.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores de este estudio desean expresar su agradecimiento al Hospital Socio Sanitario Parc Sanitari Pere Virgili de Barcelona y, más específicamente, a los responsables de la Unidad de Convalecencia y Rehabilitación.
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