Zastosowanie manualnych technik fizjoterapeutycznych w rehabilitacji dysfonii pourazowej

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

285

=DVWRVRZDQLHPDQXDOQ\FKWHFKQLNğ]MRWHUDSHXW\F]Q\FK ZbUHKDELOLWDFMLG\VIRQLLSRXUD]RZHM The application of the manual physiotherapy treatment for patient with after trauma dysphonia 6ïDZRPLU0DUV]DïHN$QQD¿HEU\N6WRSD 3, Waldemar Wojnowski3, %RĝHQD:LVNLUVND:RěQLFD 3:RMFLHFK*ROXVLñVNL SUMMARY $VDUHVXOWRIODU\QJHDOLQMXUHVDQDEQRUPDOSKRQDWLRQLVIUHTXHQWO\REVHUYHG ,WLVWKHFRQVHTXHQFHRIVWUXFWXUDODQGIXQFWLRQDOFKDQJHVRIWKHODU\QJHDO WLVVXHVGLUHFWO\DQGLQGLUHFWO\UHVSRQVLEOHIRUWKHYRLFHHPLVVLRQ3K\VLRWKHUDS\ HQDEOHVWKHQRUPDOL]DWLRQRIWKHWHQVLRQDQGIXQFWLRQRIWKHDQDWRPLFDO VWUXFWXUHVFKDQJHGDIWHUWUDXPD 7KHDLPRIWKHVWXG\ Presentation of the results of the physiotherapy and YRLFHUHKDELOLWDWLRQWUHDWPHQWHVWDEOLVKHGIRUSDWLHQWZLWKYRLFHGLVRUGHUV RFFXUUHGDIWHUFUDQLRFHUHEUDOWUDXPD 0DWHULDODQG0HWKRGV 7KH\HDUROGPDQWZR\HDUVDIWHUFUDQLRFHUHEUDO WUDXPDZDVSUHVHQWHGZKLFKYRLFHZDVKRDUVHSURGXFHGZLWKDVWURQJ QHFNDQGVKRXOGHUJLUGOHPXVFOHWHQVLRQ3KRQDWLRQWLPHZDVVLJQLğFDQWO\ VKRUWHQHG'XULQJWKHPDQXDOH[DPLQDWLRQWKHDEQRUPDORIPRELOLW\UDQJH RIPRYHPHQWDQGVRIWWLVVXHWHQVLRQLQQHFNKHDGDQGXSSHUWUXQNDUHDKDV EHHQREVHUYHG7KHV\VWHPDWLFUHKDELOLWDWLRQSURJUDPZDVVWDUWHG\HDUVDIWHU LQMXU\DQGLWZDVFRQWLQXHGIRUIRXUPRQWKV7KHLQGLYLGXDOSURJUDPFRQWDLQV SK\VLRWKHUDS\RVWHRSDWKLFDQGVSHHFKWKHUDS\WUHDWPHQW7KHSKRQLDWULF H[DPLQDWLRQZDVSHUIRUPHGEHIRUHDQGDIWHUUHKDELOLWDWLRQ Results: $IWHUIRXUPRQWKVRIWUHDWPHQWDQGDIWHUVHOIWKHUDS\H[HUFLVHVWKH VLJQLğFDQWFKDQJHVZHUHREVHUYHG3DWLHQWijVYRLFHEHFDPHQRPRUHVWUDLQ EXWVWURQJHUDQGVRFLDOO\HIIHFWLYH Conclusions: 7KHDSSOLFDWLRQRIDQLQGLYLGXDOWKHUDS\ZKLFKFRQWDLQHGRVWHRSDWKLFPDQXDOPXVFOHIDVFLDOWHFKQLTXHVDOORZVDVXEMHFWLYHDQGREMHFWLYH LPSURYHPHQWRIYRLFHLQDH[DPLQHGSDWLHQW7KLVSURFHGXUHLVDQHIIHFWLYH complement to logopedic and phoniatric therapy for patients after trauma RIWKHODU\Q[

ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 35$&$=*’26=21$'2'58.8 35=(=(/(.7521,&=1<6<67(0ļ((6 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG   =DNïDG/HNNLHM$WOHW\NL$NDGHPLD:\FKRZDQLD )L]\F]QHJRLP(3LDVHFNLHJRZb3R]QDQLX .LHURZQLNGU..XV\  2GG]LDï&KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\LLb2QNRORJLL /DU\QJRORJLF]QHM:LHONRSROVNLH&HQWUXP 2QNRORJLLZb3R]QDQLX .LHURZQLNSURIGUKDEPHG:*ROXVLñVNL  .DWHGUDLb.OLQLND)RQLDWULLLb$XGLRORJLL 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRLP. 0DUFLQNRZVNLHJRZb3R]QDQLX .LHURZQLNGUKDEPHG%:LVNLUVND:RěQLFD :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR6ïDZRPLU0DUV]DïHN DGUHVSRF]WRZ\ 2GG]LDï&KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\LLb2QNRORJLL /DU\QJRORJLF]QHM :LHONRSROVNLH&HQWUXP2QNRORJLLZb3R]QDQLX XO*DUEDU\ 3R]QDñ e-mail PDUV]DOHNVO#ZSSO

+DVïDLQGHNVRZHG\VIRQLDXUD]ğ]MRWHUDSLDRVWHRSDWLDUHKDELOLWDFMDORJRSHG\F]QD .H\ZRUGVG\VSKRQLDWUDXPDSK\VLRWKHUDS\RVWHRSDWK\YRLFHUHKDELOLWDWLRQ

:VWÚS Dysfonia porażenna jest zaburzeniem głosu powstałym w wyniku uszkodzenia narządu nerwowomięśniowego krtani na skutek porażenia lub niedowładu nerwów krtaniowych. Etiologia uszkodzeń neurogennych krtani jest najczęściej spowodowana obwodowym uszkodzeniem nerwów błędnych lub ich gałęzi: n. krtaniowego górnego lub n. wstecznego, tylko w niewielkim procencie może być pochodzenia ośrodkowego. Niedowłady obwodowe występujące zdecydowanie częściej wywołane są przez uszkodzenie nerwu błędnego, krtaniowego górnego lub wstecznego, w mechanizmie urazu (rany szyi, klatki piersiowej, zabiegi chirurgiczne, złamanie podstawy czaszki), procesu nowotworowego (guzy przełyku, tcha2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

wicy, oskrzeli, jamy nosowo gardłowej, tarczycy), chorób zapalnych, zatruć substancjami toksycznymi (alkohol, tlenek węgla, metale ciężkie), zaburzeń metabolicznych (cukrzyca) i chorób krwi. Istotą rehabilitacji dysfonii porażennej jest usprawnienie czynności fonacyjnej krtani w zmienionych strukturalnie warunkach. Dolegliwości zależą również od stopnia towarzyszących uszkodzeń okolicznych tkanek, głównie tchawicy, przełyku i tkanek mięśniowo-powięziowych. W wymienionych przypadkach w okresie po ustąpieniu objawów ostrych utrzymują się takie objawy jak chrypka, bezgłos, zaburzenia połykania, zaburzenia oddychania (stridor), dolegliwości bólowe [1]. Ponadto na skutek powstałych pourazowych zaburzeń strukturalnych

2WRODU\QJRO3RO  

286

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS obserwuje się zmianę napięcia i osłabienie mięśni okolicy głowy, szyi, barków, górnej części tułowia. Obserwowane podwyższone napięcie tkanek miękkich ma istotny bezpośredni wpływ na funkcję krtani [2–4].

&HOSUDF\ Prezentacja wyników usprawniania fizjoterapeutycznego i logopedycznego u chorego z zaburzeniami głosu z dysfonią porażenną po urazie czaszkowo-mózgowym.

0DWHULDï Chory lat 47 (bez nałogów) zgłosił się do poradni foniatrycznej z powodu zaburzeń głosu, które wystąpiły po urazie czaszkowo-mózgowym. Uraz ten nastąpił 2 lata przed rozpoczęciem opisywanej rehabilitacji. Bezpośrednio po urazie chory był hospitalizowany na oddziale klinicznym chirurgii szczękowo-twarzowej z rozpoznaniem: Trauma cranio cerebralis, commotio cerebri, fractura maxillae et orbitae lat. Dex paresis N III, IV, VI, IX, X. Wykonano tam osteosyntezę płytkową na górnym i dolnym brzegu oczodołu prawego z plastyką dna oczodołu i zastosowano leczenie ortopedyczno zachowawcze poprzez unieruchomienie międzyszczekowe. Badanie neurologiczne wykazało uszkodzenie następujących nerwów czaszkowych: II, IV, VI, IX i X, w wyniku czego wystąpiło m.in. zaburzenie funkcji fonacyjnej krtani. Głos był ochrypły w stopniu ciężkim, party, męczliwy, tworzony przy dużym napięciu mięśni szyi i obręczy barkowej. U chorego występowały dodatkowo problemy z połykaniem pokarmów stałych. W ocenie foniatryczej stwierdzono głos ochrypły w stopniu znacznym, tworzony z udziałem dużego napięcia, hyperkinezy mięśni szyi. Maksymalny czas fonacji był znacznie skrócony – wynosił tylko 8 s, podobnie jak zakres głosu mówionego, który wynosił od 110 do 200 Hz. Rezonatory nasady były słabo uczynniane podczas fonacji, a próba Gutzmanna w odniesieniu do krtani określająca jej sprężystość była ujemna. W laryngoskopii lupowej stwierdzono obustronnie zmiany naczyniowe na fałdach głosowych oraz unieruchomienie prawego fałdu głosowego w stawie pierścienno-nalewkowym – fałd w ustawieniu pośrednim. W badaniu laryngostroboskopowym drgania fonacyjne obu fałdów głosowych były niejednakowe, niejednoczasowe, o asymetrycznej znacznie skróconej po stronie prawej amplitudzie, z brakiem fali śluzówkowej tzw. przesunięcia brzeżnego również po stronie prawej (objawy ciszy fonacyjnej). Stwierdzono też dużą niedomogę fonacyjną głośni – brak zwarcia fonacyjnego w stopniu znacznym z tendencją do fonacji przedsionkowej. W laryngotomogramach zaobserwowano radiologiczne wykładniki porażenia prawego fałdu głosowego. W badaniu logopedycznym stwierdzono znaczną dyspraksję języka przekładającą się w początkowym

okresie rehabilitacji na powstałe po urazie zaburzenia artykulacji pod postacią seplenienia bocznego lewostronnego. W badaniu manualnym wykazano zaburzenia w napięciu, motoryce i ruchomości tkanek miękkich okolicy szyi, głowy oraz tułowia. Zaobserwowano zwiększone napięcie tkanek miękkich okolicy podżuchwowej oraz stwierdzono zwiększony opór w bocznym przesuwaniu krtani oraz kości gnykowej.

0HWRGD Metodyka badań opierała się na programie rehabilitacyjnym oraz weryfikacji jego efektów w ocenie foniatrycznej i logopedycznej. Program rehabilitacji prowadzono systematycznie co dwa tygodnie przez 4 miesiące. Obejmował on indywidualne zabiegi fizjoterapeutyczne i ćwiczenia logopedyczne. A. Podczas fizjoterapii stosowano: • pasywne i aktywne mięśniowo-powięziowe rozciąganie tkanek miękkich szyi, karku i głowy, • ocenę i normalizację funkcji (ruchomości) stawów międzywyrostkowych kręgosłupa szyjnego, • rozluźnianie mięśniowo-powięziowe okolicy przepony, • manualne techniki związane bezpośrednio z krtanią i z okolicznymi tkankami miękkimi [5], • edukację chorego związaną ze zmianą postawy ciała podczas pracy i wypoczynku, szczególnie ustawienia głowy, szyi oraz barków, • naukę autoterapii, która aktywnie angażowała pacjenta w proces usprawniania. Obejmowała ona szczególnie naukę przeponowego toru oddychania, naukę automobilizacji kości gnykowej i krtani oraz naukę samodzielnego mięśniowo-powięziowego rozciągania tkanek miękkich szyi, karku i głowy. B. Zadaniem logopedy współpracującego ściśle z foniatrą i fizjoterapeutą była próba przywrócenia głosu do takiego stanu, który zadawalałby chorego i spełniał jego zawodowe, socjalne i emocjonalne potrzeby [6]. Podczas ćwiczeń logopedycznych zastosowano: • trening wykorzystujący metodę sprzężenia zwrotnego, tj. autokontroli słuchowej własnego głosu: nauka wychwytywania różnic pomiędzy głosem nieprawidłowym a prawidłowym – lepszym i gorszym podczas ćwiczeń; opanowanie zasad dyskryminacji i identyfikacji, • techniki oddychania z wykorzystaniem podparcia oddechowego, • usprawnienie techniki emisji głosu: wyrabianie miękkiego nastawienia głosowego, uczynnianie rezonatorów nasady, • usprawnianie praksji języka z wykorzystaniem szpatułek Ora-Light®, 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Tabela I.:\QLNLEDGDQLDIRQLDWU\F]QHJRSU]HGLSR]DVWRVRZDQLXğ]MRWHUDSLL 7DEOH,7KHYRLFHHVWLPDWLRQEHIRUHDQGDIWHUEHIRUHDQGDIWHUSK\VLRWKHUDS\WUHDWPHQW

%DGDQLH IRQLDWU\F]QH

/DU\QJRVNRSLD OXSRZD

/DU\QJR VWURERVNRSLD

3U]HGğ]MRWHUDSLÈ

3Rğ]MRWHUDSLL

JïRVRFKU\Sï\WZRU]RQ\]K\SHUNLQH]ÈPPV]\L

JïRVPDWRZ\WZRU]RQ\EH]K\SHUNLQH]PLÚĂQLV]\L

F]DVIRQDFMLV

F]DVIRQDFMLGRV

ĂUHGQLHSRïRĝHQLHJïRVXPöZLRQHJR+]

ĂUHGQLHSRïRĝHQLHJïRVXPöZLRQHJR+]

]DNUHVJïRVXļ+]

]DNUHVJïRVXļ+]

UH]RQDWRU\QDVDG\VïDERXF]\QQLRQH

OHSV]HXF]\QQLHQLHUH]RQDWRUöZQDVDG\

SUöED*XW]PDQQDGODNUWDQLXMHPQD

SUöED*XW]PDQQDGODNUWDQLXMHPQD

QDJïRĂQLDQRUPDOQHMNRQğJXUDFML

QDJïRĂQLDQRUPDOQHMNRQğJXUDFML

IDïG\JïRVRZH]SRV]HU]RQ\PLQDF]\QLDPL

IDïG\JïRVRZH]SRV]HU]RQ\PLQDF]\QLDPLJïDGNLH

SUDZ\QLHUXFKRP\ZVWDZLHSLHUĂFLHQQRQDOHZNR SUDZ\QLHUXFKRP\ZVWDZLHSLHUĂFLHQQRQDOHZNR Z\PZXVWDZLHQLXSRĂUHGQLP Z\PZXVWDZLHQLXSRĂUHGQLP GUJDQLDQLHMHGQDNRZHQLHMHGQRF]DVRZH

GUJDQLDQLHMHGQDNRZHQLHMHGQRF]DVRZH

DPSOLWXGDVNUöFRQDSRVWURQLHOHZHM

DPSOLWXGDSRVWURQLHOHZHMQRUPDOQD

EUDNSU]HVXQLÚFLDSRVWURQLHSUDZHM

EUDNSU]HVXQLÚFLDSRVWURQLHSUDZHM

EUDNSHïQHJR]ZDUFLDIRQDF\MQHJR]WHQGHQFMÈGR ]ZDUFLHIRQDF\MQHSUDZLHSHïQH]NRPSHQVDFMÈ NRPSHQVDF\MQHJR]ZLHUDQLDIDïGöZSU]HGVLRQNR OHZHJRIDïGXEH]WHQGHQFMLGR]ZLHUDQLDIDïGöZ wych SU]HGVLRQNRZ\FK

• •

usprawnianie globalnej artykulacji, wprowadzanie nawyku szerokiej, otwartej artykulacji [7], techniki relaksacyjne: kształtowanie wrażliwości chorego na różnice w stopniu napięcia i relaksacji mięśni szyi, karku, klatki piersiowej i brzucha.

:\QLNL Oceny wyników głosu dokonano dwukrotnie: 4 miesiące po zakończeniu programu rehabilitacyjnego oraz po upływie roku od jego zakończenia. W ocenie percepcyjnej głosu po 4 miesiącach rehabilitacji uzyskano poprawę, głos oceniono jako lekko ochrypły, matowy tworzony z mniejszym napięciem mięśni szyi, ze znacznym wydłużeniem czasu fonacji do 15 s i szerszym zakresem głosu mówionego od 70 do 200 Hz. Zaobserwowano też znacznie lepsze uczynnienie rezonatorów nasady. W ocenie endoskopowej krtani ze stroboskopią zaobserwowano istotną poprawę co do wydolności fonacyjnej głośni – zwarcie fonacyjne było prawie pełne z kompensacyjnym zwieraniem się lewego fałdu głosowego i zredukowaniem komponentu przedsionkowego zwierania się głośni. Jakkolwiek nadal stwierdzono obecność zmian naczyniowych w fałdach głosowych oraz, jak należało się spodziewać, brak ruchomości prawego fałdu w stawie pierścienno-nalewkowym. Podobnie drgania fonacyjne fałdów głosowych były niejednakowe, niejednoczasowe, z asymetryczną amplitudą drgań 2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ    

i brakiem przesunięcia brzeżnego po stronie prawej i prawidłowymi drganiami lewego fałdu głosowego. Podsumowując, należy stwierdzić, że po czteromiesięcznym zastosowaniu ćwiczeń głos chorego stał się mniej party, tworzony swobodnie, zdecydowanie dźwięczniejszy i socjalnie wydolny, tj. pozwalający na swobodną komunikację werbalną z otoczeniem. Ponowna ocena percepcyjna głosu po upływie roku od zakończenia terapii wykazuje, że głos stał się dźwięczniejszy i donośniejszy, tworzony jest bez wysiłku, zdecydowanie wydłużył się czas realizacji głosek, również problemy z połykaniem pokarmów stałych zdarzają się tylko sporadycznie i po odkaszlnięciu ustępują.

2PöZLHQLH W przeprowadzonej ocenie i terapii chorego po urazie tkanek miękkich okolicy żuchwy oraz po urazie czaszkowo-mózgowym wykazano zaburzenia w napięciu, motoryce i ruchomości tkanek miękkich okolicy szyi, głowy oraz tułowia. Było to wskazaniem do zastosowania manualnych technik normalizujących czynność ww. tkanek. Pozwoliło to uaktywnić mechanizmy kompensacyjne umożliwiające choremu wytworzenie dźwięcznego i zrozumiałego głosu [3]. Ze względu na zaburzenia motoryczne i zaburzenia fonacyjne u chorego, szczególnie dużą wartość ma połączenie ukierunkowanej fizjoterapii i ćwiczeń

287

288

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS logopedyczno-foniatrycznych. Podobnie obserwuje się w przypadku dysfonii hyperfunkcjonalnych [8]. U chorych po urazach tkankowych (stłuczeniach) obserwuje się zaburzenia motoryki tkankowej. Występują one także po urazach w okolicy szyi, a ich konsekwencje przejawiają się powstaniem restrykcji, zrostów i zaburzeń funkcji układu mięśniowo-powięziowego w tej okolicy. Ma to istotny wpływ na funkcję fonacyjną krtani [3, 4]. Zastosowanie manualnych mobilizacji po urazach tkanek miękkich obserwuje się w piśmiennictwie przedmiotu. Zwłaszcza dotyczy to tkanki bliznowatej [2]. U opisywanego chorego, który zgłosił się po 2 latach po urazie, istniała szczególna potrzeba manualnej mobilizacji tkanek w ramach terapii fizjoterapeutycznej i nauki właściwych nawyków fonacyjnych – w ramach terapii logopedycznej. Techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego pozwoliły poprawić ruchomość tkanek, a tym samym umożliwić lepszą funkcję mięśni szyi oraz mięśni bezpośrednio odpowiedzialnych za fonację. Mobilizacje tkankowe miejsc odległych od urazu (np. przepony) uaktywniały połączenia mięśniowo-powięziowe mające czynnościową łączność z powięzią wewnątrzklatkową, opłucną osierdziem i przeponą, a tym samym z górnym otworem klatki piersiowej, kręgosłupem szyjnym oraz z bezpośrednio związanymi z krtanią: blaszkami przedtchawiczą i przedkręgową powięzi szyi. Z powodu późnego zgłoszenia się chorego do poradni foniatrycznej wykształciły się u niego mechanizmy kompensacyjne trudne do samoistnego odwrócenia. Dlatego jedynie wspólnie ukierunkowane postępowanie fizjoterapeutyczne i logopedyczne pozwoliło uzyskać opisaną poprawę.

:QLRVNL Zastosowanie indywidualnego postępowania fizjoterapeutycznego z wykorzystaniem manualnych technik mieśniowo-powięziowych pozwala na subiektywną i obiektywną poprawę głosu u chorego po urazie krtani. Postępowanie fizjoterapeutyczne jest efektywnym uzupełnieniem leczenia foniatrycznego i logopedycznego u chorych po urazach krtani. 3,¥0,(11,&7:2 1.

Pruszewicz A. Foniatria kliniczna, PZWL, Warszawa 1992.

2.

Lewit K. Manipulative Therapy – Musculoskeletal Medicine.

3.

Ross S. Dysphonia: osteopathic treatment. Journal of Bod-

4.

Rubin JS, Lieberman J, Harris TM. Laryngeal manipula-

5.

Marszałek S, Niebudek-Bogusz E, Woźnicka E, Śliwińska

Churchill Livingstone 2009. ywork and Movement Therapies 1999;3 (3):133–142. tion, Otolaryngol Clin North Am 2000;33(5):1017–34. Kowalska M. Diagnostyka fizjoterapeutyczna i osteopatyczna w zawodowych zaburzeniach głosu Medycyna Pracy 2010;61(2):205–211. 6.

Aronson AE. Clinical Voice Disorders, New York, Thieme-

7.

Imre V. Stimmaerzztliche Probleme bei der Begutach-

Straton In,1990. tung und Behandlung vov Schauspielern und Saengern. Monatsschr. Ohrenheilkd.1967,101–285. 8.

Roy N, Ford CN, Bless DM. Muscle tension dysphonia and spasmodic dysphonia: the role of manual laryngeal tension reduction in diagnosis and management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(11):851–6.

2 W R O D U \ Q J R O R J L D  3 R O V N D  W R P      Q U     O L S L H F  V L H U S L H ñ