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Neurologie centrale : testing or not testing ?
Brigitte Bouchot-Marchala
Neurologie centrale : testing or not testing ? Central neurology: testing or not testing?
Tuons les mythes
Pratique
Le testing musculaire est utilisé dans de nombreuses circonstances. Des dogmes sur son utilisation ou non utilisation sont avancés et le plus souvent sans trop d’arguments. Voici une synthèse des éléments pouvant justifier son utilisation. Ce texte de synthèse d’études diagnostics s’appuie sur quelques séries de cas. MOTS CLÉS
KEY WORDS
Testing manuel musculaire – Evaluation de la force – Neurologie – Medical research council scale
Manual testing – Medical research council scale – Neurology – Strength evaluation
© 2009. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
© 2009. Elsevier Masson SAS. All rights reserved
L’
comporte d’échelons, plus les variations inter examinateurs sont grandes [10].
Kinesither Rev 2009;(87):19-23
Tableau I. Le Medical Research Council Scale. 0
pas de contraction musculaire
1
contraction sans mouvement (perceptible à l’œil et palpable sans effet moteur)
2
contraction entraînant un mouvement (mouvement complet sans pesanteur)
3
contraction avec mouvement contre la pesanteur (mouvement complet)
4
contraction avec un mouvement complet et résistance modérée
5
contraction avec un mouvement et une force normale (contre résistance maximale de l’examinateur)
Que savons nous aujourd’hui du testing manuel? En fonction des auteurs des ouvrages consacrés au TMM, on note que ce dernier peut être analytique (en individualisant les muscles, voire certains faisceaux d’un muscle) [5] ou fonctionnel (s’intéressant plutôt à un mouvement ou une fonction) [4]. Le MMT est une méthode qui a fait l’objet de nombreuses études de reproductibilité. Elle est simple, elle permet une évaluation analytique très fine et non coûteuse, elle est fiable après formation de l’examinateur et le plus souvent déterminante dans l’analyse diagnostique [2]. C’est donc un outil idéal pour la pratique clinique quotidienne. Cependant elle est peu reproductible et insuffisamment sensible pour de faibles changements (mais ce manque de sensibilité est compensé par le fait que l’on peut tester un grand nombre de muscles). De plus, elle est en rapport
Kinésithérapie la revue
évaluation de la force musculaire par le testing musculaire manuel (TMM) constitue une des méthodes d’évaluation de la fonction motrice. C’est une méthode graduée par laquelle la force musculaire est cotée selon l’aptitude du patient à se mouvoir contre gravité et à résister contre l’examinateur [1]. Le TMM est basé sur les travaux des années 1950 du Medical Research Council (MRC) dans le cadre de l’évaluation et de l’indemnisation des blessés de guerre [2, 3]. Le TMM est basé sur les travaux Le TMM est réalisé de mades années 1950 du Medical nière analytique, basé sur Research Council (MRC) dans le des méthodes d’examen proposées par Daniels [4] cadre de l’évaluation et de et comprend, selon le Medil’indemnisation des blessés de cal Research Council une coguerre tation à 5 niveaux [2] (tableau I). Ces chiffres peuvent être modulés par les signes + ou – pour augmenter la précision. Depuis sa création en 1917 par Lowett dans le cadre de l’étude des poliomyélitiques, le testing musculaire manuel a fait l’objet de nombreux ouvrages : Wright en 1928, Stewart en 1925, Kendall en 1938, Lowman en 1927, Legg & Merryl en 1932, Daniels, Williams & Worthingham en 1949 et Lacôte & al pour la France en 1982 ; les plus a. Cadre de santé, Service de ré-édités en France sont les médecine physique et de ouvrages de Daniels & réadaptation du Pr Philippe Azouvi, Widal 0 Rééducation Worthingam [4] et de LaHôpital Raymond Poincaré côte [5]. 92380 Garches L’échelle MRC modifiée Enseignante en IFMK (EFOM) Paris comporte 11 grades [6] ou [email protected] 13 ou 14 grades [7-9] Cette échelle est plus délicate à article reçu le 16/10/2007. accepté le 26/05/2008. manier et plus l’échelle
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Tuons les mythes
Pratique
avec la détermination du sujet à effectuer une contraction musculaire volontaire ce qui la rend peu appropriée aux personnes souffrant de troubles cognitifs [2]. D’un point de vue mécanique, le TMM peut être considéré comme 2 échelles différentes suivant le grade. Dans les grades 4 et 5, il évalue la force musculaire comme un frein durant une action excentrique-isométrique qui est influencée par des réflexes spinaux dépendant de l’étendue de la déformation (propriétés élastiques) et du taux de déformation (propriétés visqueuses). Dans les grades 3, 2 et 1, le TMM mesure la force musculaire comme celle d’un moteur durant une action concentrique, dynamique, impliquant une intervention minimale de l’évaluateur sans contrôle de la vitesse du membre qui est influencée par le taux de recrutement des unités motrices et par le changement du poids du membre au cours du temps [11]. L’objectif du testing manuel est de coter la force du muscle afin de pouvoir juger de l’évolution d’une affection et de prévoir certains déséquilibres musculaires et rétractions. Cette méthode a fait l’objet d’adaptation de cotation selon certaines pathologies [12], en particulier pour la neurologie centrale : Motricity Index (pour les lésions corticales) [13,14] et ASIA Impairment scale (pour les lésions médullaires) [15] pour ne citer que les principales.
Pour le suivi de quelles pathologies le TMM est-il le plus couramment utilisé? Le TMM a été (et est toujours) largement utilisé dans le cadre du suivi des patients atteints de poliomyélite. L’examen clinique de la motricité dans les atteintes du système nerveux périphérique s’appuie aussi largement sur le TMM. Pour la sclérose latérale amyotrophique (SLA) [16, 17], le TMM a été utilisé dans un grand nombre d’études cliniques [18,19] mais la méthode n’a été standardisée que récemment [20]. L’échelle est numérique et est basée sur l’examen de 34 muscles. Le score TMM final est la moyenne des scores des 34 muscles [21]. En ce qui concerne les maladies neuro-musculaires [10] : le TMM reste un outil de choix pour la pratique quotidienne. Des auteurs ont proposé des index musculaires basés sur la somme de la cotation des muscles testés [22].
Kinésithérapie la revue
Évaluation de la déficience motrice en neurologie centrale
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Une des caractéristiques particulières en neurologie centrale est la présence de troubles de la commande, du tonus et de mouvements anormaux qui parasitent l’examen de la force musculaire. Chez l’hémiplégique, le kinésithérapeute est plus enclin à rechercher l’existence d’une commande motrice et sa qualité (héritage de Bobath) que la force d’un groupe musculaire. Les aspects de sous-utilisation et de déconditionnement musculaire sont alors souvent négligés au profit d’une recherche qualitative.
Toute évaluation de la déficience motrice se doit de coter la spasticité au préalable (échelle d’Ashworth modifiée) et de mesurer les troubles orthopédiques inhérents ou non à cette spasticité. L’évaluation de la déficience motrice en neurologie centrale doit apprécier l’évolution de l’affection (récupération ? régression ?), préciser la qualité du contrôle moteur, mais aussi évaluer la force. Contrairement à la neurologie périphérique, elle est moins prédictive des rétractions (qui relèvent plus des troubles du tonus).
Les différentes adaptations du Medical Research Council Scale Hémiplégie Quelques échelles de cotation de la motricité en 5 points.
Motricity Index Score [13]: score/100 (tableau II) Ce test évalue la force de préhension d’un cube, de la flexion de coude, de l’abduction de l’épaule, de la dorsiflexion de cheville, de l’extension de genou et de la flexion de hanche). Le test se fait en position assise. Cet index s’intéresse à une série de fonctions clés. Hormis le système de décompte des points (les notes obtenues ne sont pas 0, 1, 2, 3, 4 ou 5, mais 0, 11, 19, 22, 26, 33), le test est très proche du MRC scale, la cotation intermédiaire fait référence à la pesanteur. Pour le membre supérieur, il a été montré sa corrélation avec des mesures dynamométriques [14]. Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny [5] (tableau III) Les auteurs de ce test le préconisent dans le bilan musculaire de l’hémiplégie. Les muscles sont individualisés ou testés par groupes. La particularité de cette cotation est de ne pas tenir compte de la pesanteur. De plus la définition des cotations 3, 4 et 5 ne permet pas une bonne reproductibilité inter-évaluateurs. Le test n’a d’ailleurs pas fait l’objet d’une validation et reste d’utilisation française. Cette échelle évalue la commande motrice et sa qualité, comme l’échelle qui suit. Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient (SMES) [23, 24] Il s’agit d’une échelle validée en langue anglaise (une « traduction libre » est proposée par la HAS [25]). Elle évalue la motricité des membres, la performance à la marche et à la montée et descente des escaliers ainsi que les activités quotidiennes et les réactions d’équilibre. La cotation 3 impose que le mouvement soit réalisé contre pesanteur (tableau IV). Blessés médullaires : ASIA Impairment Scale [15] (figure 1) La classification ASIA constitue un guide standardisé qui associe des définitions, une présentation de l’examen neu-
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rologique ainsi qu’un niveau et un score sensoriel et moteur. Le score moteur est constitué de la somme des points obtenus au testing des fonctions clés des membres supérieurs et inférieurs (mais il n’y a pas de + ou de -). Le système de cotation de la force musculaire est le MRC (tableau I) mais il ne tient pas compte de l’amplitude complète du
mouvement. En dehors du contexte de la fiche ASIA et dans le cadre du suivi de l’évolution de la force et du contrôle de la motricité sous-lésionnelle de ces patients, il convient de noter le déficit d’amplitude active des mouvements réalisés par les différents muscles ou groupes musculaires testés.
Tuons les mythes
Pratique
Neurologie centrale : testing or not testing?
Tableau II. Motricity Index ou index de Demeurisse. Action évaluée
Système de cotation
Membre Inférieur
Membre supérieur
0
(1) Prise « en pince » d’un cube de 2,5 m entre le pouce et l’index
(2) Flexion du coude depuis 90 degrés, contraction/mouvem ent volontaire (3) Abduction de l'épaule depuis la position coude au corps (4) Dorsiflexion de cheville depuis la position de flexion plantaire (5) Extension de genou : contraction/mouvem ent volontaire depuis 90 degrés
Note obtenue
Pas de mouvement
11
Début de préhension (quelconque mouvement de l’index ou du pouce).
19
Prise du cube, mais incapable de le tenir contre la pesanteur.
22
Prise du cube, pris contre la pesanteur, mais pas contre une faible résistance (le MK tente de lui retirer le cube) .
26
Prise du cube contre résistance, mais plus faible que de I'autre côté.
33
Prise en pince normale.
0
Pas de mouvement
9
Contraction du muscle palpable, mais pas de mouvement.
14
Mouvement vu, mais pas sur toute la distance / pas contre la pesanteur.
19
Mouvement sur toute la distance contre pesanteur, pas contre résistance.
25
Mouvement contre résistance, mais plus faible que de I'autre côté.
33
Force normale.
(6) Flexion de hanche habituellement depuis 90 degrés
Tableau III. Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny.
Tableau IV. Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient.
0
Absence de contraction
Cotation des mouvements des membres
1
Contraction perceptible sans déplacement du segment
1
Ne peut pas bouger activement
2
Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’importance de l’angle parcouru
2
Peut bouger activement, mais pas contre pesanteur
3
3
Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
Peut bouger activement contre pesanteur, mais la réalisation est anormale (synergies, compensations, etc.)
4
Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
4
Peut bouger sélectivement, mais la réalisation manque d’un contrôle total (incoordination, pas d’amplitude complète, retardée)
5
Le mouvement est d’une force identique au côté sain
5
Peut bouger normalement
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Score Membre Sup = scores (1) + (2) + (3) + 1 (/100). Score Membre Inf = scores (4) + (5) + (6) + 1 (/100). Score de l'hémicorps = (Mbre sup + Mbre inf) / 2.
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Figure 1. Score ASIA.
Les autres systèmes de mesure de la force musculaire Les appareils de mesure isométrique La CVIM (contraction volontaire isométrique maximale) ou MVIC (maximal voluntary isometric contraction) est une quantification objective qui a été adoptée pour mesurer la force musculaire dans de nombreuses affections neuromusculaires dont les maladies du motoneurone [2,26-30]. Ce type de mesure est également utilisé en neurologie centrale dans la sclérose en plaques [31]. On distingue deux types principaux de dynamomètres : les dynamomètres fixés et les dynamomètres manuels, c’est-à-dire tenus par l’examinateur.
Kinésithérapie la revue
Les systèmes isocinétiques
22
Il s’agit d’enregistrer les mouvements actifs réalisés par le sujet, avec une appréciation quantifiable du déficit moteur, des troubles de la commande et du tonus associés. Le mouvement s’effectue à une vitesse préActuellement le terme sélectionnée constante et de testing reste très (trop) concerne une plage angulaire définie à volonté (intélargement apparenté à la ressant pour le cas où la réneurologie périphérique sistance des antagonistes ou la contracture musculaire des muscles testés limitent le mouvement). L’évaluation isocinétique offre la possibilité d’évaluer de manière quantitative, reproductible et dynamique un déficit de force, que l’origine soit centrale ou périphérique. Il permet d’établir de manière plus précise les corrélations existant entre l’altération de la force de certains groupent musculaires et les capacités fonctionnelles des patients [32].
Conclusion Actuellement le terme de testing reste très (trop) largement apparenté à la neurologie périphérique. Le dictionnaire des termes de kinésithérapie [33] en donne d’ailleurs la définition suivante : « Anglais (…) venant du latin testore qui signifie:
mettre à l’épreuve. (…) cotation internationale analytique de la force musculaire, dans le cadre de la neurologie périphérique. » Il semble donc bien s’agir d’une convention établie entre kinésithérapeutes qui interdirait toute utilisation du TMM en dehors de la neurologie périphérique. Cependant, si l’on regarde certaines échelles comme l’ASIA impairment Scale [34] ou le Motricity Index [13], elles utilisent bel et bien les principes du testing manuel tel que nous l’enseigne le « Lacôte » ou le « Daniels », à une différence près : elle ne tient pas compte de l’amplitude complète du mouvement. D’ailleurs, en fonction de la littérature, le MRC n’est pas toujours décrit comme intégrant l’amplitude complète du mouvement [10]. D’autre part, si on interroge les médecins de médecine physique et de réadaptation sur l’échelle qu’ils utilisent pour évaluer manuellement la force musculaire, ils répondent en grande majorité : le testing ou le MRC scale. La littérature anglo-saxonne aussi s’appuie sur cette échelle dans les publications. Ainsi, au vu du petit tour d’horizon des systèmes d’évaluation de la déficience motrice que nous venons de faire, il apparaît que, en neurologie centrale, l’utilisation du TMM est tout à fait adaptée en particulier à partir de la cotation 3, car d’un point de vue fonctionnel, il est pertinent de savoir si un muscle peut effectuer un mouvement contre pesanteur. Le kinésithérapeute peut gagner en précision en notifiant s’il a utilisé l’échelle du MRC en tenant compte de toute l’amplitude du mouvement ou non. Chez l’hémiplégique, par exemple, dans le cas où nous avons obtenu un mouvement contre pesanteur mais pas dans toute l’amplitude : nous pouvons alors préciser l’angle mort. Pour l’examen clinique des blessés médullaires, il apparaît là aussi décalé d’utiliser l’échelle de Held et Deseilligny alors que l’ASIA préconise d’utiliser l’échelle MRC. L’évaluation de la force musculaire en neurologie centrale est un élément essentiel car elle a une valeur prédictive des possibilités fonctionnelles [32, 34], en particulier dans l’hémiplégie où une des corrélations les plus fortes avec la vitesse de marche est la force des membres inférieurs [35]. Enfin, au regard des critiques faites au TMM, il semble n’exister qu’un seul système d’évaluation fiable, sensible et reproductible autant en neurologie centrale que périphérique: le dynamomètre isocinétique, voire le dynamomètre concentrique fixé, le dynamomètre manuel ayant comme inconvénient une variance accrue au dessus de 20 kg et un effet d’apprentissage et d’entraînement [36]. L’isocinétisme reste cependant un outil très coûteux (en temps et en argent) qui ne peut être mis à la disposition de tous les professionnels. Finalement, le Testing Musculaire Manuel a encore de beaux jours devant lui. Nous ne devrions pas craindre de l’utiliser en neurologie centrale à condition d’en préciser les modalités de passation et d’affiner les cotations 2, 3, 4 et 5 avec une précision sur l’amplitude active parcourue ou la notation de l’angle mort. ■
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RÉFÉRENCES
Tuons les mythes
Pratique
Neurologie centrale : testing or not testing?
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contraction avec un mouvement complet et résistance modérée
5
contraction avec un mouvement et une force normale (contre résistance maximale de l’examinateur)
Que savons nous aujourd’hui du testing manuel? En fonction des auteurs des ouvrages consacrés au TMM, on note que ce dernier peut être analytique (en individualisant les muscles, voire certains faisceaux d’un muscle) [5] ou fonctionnel (s’intéressant plutôt à un mouvement ou une fonction) [4]. Le MMT est une méthode qui a fait l’objet de nombreuses études de reproductibilité. Elle est simple, elle permet une évaluation analytique très fine et non coûteuse, elle est fiable après formation de l’examinateur et le plus souvent déterminante dans l’analyse diagnostique [2]. C’est donc un outil idéal pour la pratique clinique quotidienne. Cependant elle est peu reproductible et insuffisamment sensible pour de faibles changements (mais ce manque de sensibilité est compensé par le fait que l’on peut tester un grand nombre de muscles). De plus, elle est en rapport
Kinésithérapie la revue
évaluation de la force musculaire par le testing musculaire manuel (TMM) constitue une des méthodes d’évaluation de la fonction motrice. C’est une méthode graduée par laquelle la force musculaire est cotée selon l’aptitude du patient à se mouvoir contre gravité et à résister contre l’examinateur [1]. Le TMM est basé sur les travaux des années 1950 du Medical Research Council (MRC) dans le cadre de l’évaluation et de l’indemnisation des blessés de guerre [2, 3]. Le TMM est basé sur les travaux Le TMM est réalisé de mades années 1950 du Medical nière analytique, basé sur Research Council (MRC) dans le des méthodes d’examen proposées par Daniels [4] cadre de l’évaluation et de et comprend, selon le Medil’indemnisation des blessés de cal Research Council une coguerre tation à 5 niveaux [2] (tableau I). Ces chiffres peuvent être modulés par les signes + ou – pour augmenter la précision. Depuis sa création en 1917 par Lowett dans le cadre de l’étude des poliomyélitiques, le testing musculaire manuel a fait l’objet de nombreux ouvrages : Wright en 1928, Stewart en 1925, Kendall en 1938, Lowman en 1927, Legg & Merryl en 1932, Daniels, Williams & Worthingham en 1949 et Lacôte & al pour la France en 1982 ; les plus a. Cadre de santé, Service de ré-édités en France sont les médecine physique et de ouvrages de Daniels & réadaptation du Pr Philippe Azouvi, Widal 0 Rééducation Worthingam [4] et de LaHôpital Raymond Poincaré côte [5]. 92380 Garches L’échelle MRC modifiée Enseignante en IFMK (EFOM) Paris comporte 11 grades [6] ou [email protected] 13 ou 14 grades [7-9] Cette échelle est plus délicate à article reçu le 16/10/2007. accepté le 26/05/2008. manier et plus l’échelle
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avec la détermination du sujet à effectuer une contraction musculaire volontaire ce qui la rend peu appropriée aux personnes souffrant de troubles cognitifs [2]. D’un point de vue mécanique, le TMM peut être considéré comme 2 échelles différentes suivant le grade. Dans les grades 4 et 5, il évalue la force musculaire comme un frein durant une action excentrique-isométrique qui est influencée par des réflexes spinaux dépendant de l’étendue de la déformation (propriétés élastiques) et du taux de déformation (propriétés visqueuses). Dans les grades 3, 2 et 1, le TMM mesure la force musculaire comme celle d’un moteur durant une action concentrique, dynamique, impliquant une intervention minimale de l’évaluateur sans contrôle de la vitesse du membre qui est influencée par le taux de recrutement des unités motrices et par le changement du poids du membre au cours du temps [11]. L’objectif du testing manuel est de coter la force du muscle afin de pouvoir juger de l’évolution d’une affection et de prévoir certains déséquilibres musculaires et rétractions. Cette méthode a fait l’objet d’adaptation de cotation selon certaines pathologies [12], en particulier pour la neurologie centrale : Motricity Index (pour les lésions corticales) [13,14] et ASIA Impairment scale (pour les lésions médullaires) [15] pour ne citer que les principales.
Pour le suivi de quelles pathologies le TMM est-il le plus couramment utilisé? Le TMM a été (et est toujours) largement utilisé dans le cadre du suivi des patients atteints de poliomyélite. L’examen clinique de la motricité dans les atteintes du système nerveux périphérique s’appuie aussi largement sur le TMM. Pour la sclérose latérale amyotrophique (SLA) [16, 17], le TMM a été utilisé dans un grand nombre d’études cliniques [18,19] mais la méthode n’a été standardisée que récemment [20]. L’échelle est numérique et est basée sur l’examen de 34 muscles. Le score TMM final est la moyenne des scores des 34 muscles [21]. En ce qui concerne les maladies neuro-musculaires [10] : le TMM reste un outil de choix pour la pratique quotidienne. Des auteurs ont proposé des index musculaires basés sur la somme de la cotation des muscles testés [22].
Kinésithérapie la revue
Évaluation de la déficience motrice en neurologie centrale
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Une des caractéristiques particulières en neurologie centrale est la présence de troubles de la commande, du tonus et de mouvements anormaux qui parasitent l’examen de la force musculaire. Chez l’hémiplégique, le kinésithérapeute est plus enclin à rechercher l’existence d’une commande motrice et sa qualité (héritage de Bobath) que la force d’un groupe musculaire. Les aspects de sous-utilisation et de déconditionnement musculaire sont alors souvent négligés au profit d’une recherche qualitative.
Toute évaluation de la déficience motrice se doit de coter la spasticité au préalable (échelle d’Ashworth modifiée) et de mesurer les troubles orthopédiques inhérents ou non à cette spasticité. L’évaluation de la déficience motrice en neurologie centrale doit apprécier l’évolution de l’affection (récupération ? régression ?), préciser la qualité du contrôle moteur, mais aussi évaluer la force. Contrairement à la neurologie périphérique, elle est moins prédictive des rétractions (qui relèvent plus des troubles du tonus).
Les différentes adaptations du Medical Research Council Scale Hémiplégie Quelques échelles de cotation de la motricité en 5 points.
Motricity Index Score [13]: score/100 (tableau II) Ce test évalue la force de préhension d’un cube, de la flexion de coude, de l’abduction de l’épaule, de la dorsiflexion de cheville, de l’extension de genou et de la flexion de hanche). Le test se fait en position assise. Cet index s’intéresse à une série de fonctions clés. Hormis le système de décompte des points (les notes obtenues ne sont pas 0, 1, 2, 3, 4 ou 5, mais 0, 11, 19, 22, 26, 33), le test est très proche du MRC scale, la cotation intermédiaire fait référence à la pesanteur. Pour le membre supérieur, il a été montré sa corrélation avec des mesures dynamométriques [14]. Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny [5] (tableau III) Les auteurs de ce test le préconisent dans le bilan musculaire de l’hémiplégie. Les muscles sont individualisés ou testés par groupes. La particularité de cette cotation est de ne pas tenir compte de la pesanteur. De plus la définition des cotations 3, 4 et 5 ne permet pas une bonne reproductibilité inter-évaluateurs. Le test n’a d’ailleurs pas fait l’objet d’une validation et reste d’utilisation française. Cette échelle évalue la commande motrice et sa qualité, comme l’échelle qui suit. Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient (SMES) [23, 24] Il s’agit d’une échelle validée en langue anglaise (une « traduction libre » est proposée par la HAS [25]). Elle évalue la motricité des membres, la performance à la marche et à la montée et descente des escaliers ainsi que les activités quotidiennes et les réactions d’équilibre. La cotation 3 impose que le mouvement soit réalisé contre pesanteur (tableau IV). Blessés médullaires : ASIA Impairment Scale [15] (figure 1) La classification ASIA constitue un guide standardisé qui associe des définitions, une présentation de l’examen neu-
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rologique ainsi qu’un niveau et un score sensoriel et moteur. Le score moteur est constitué de la somme des points obtenus au testing des fonctions clés des membres supérieurs et inférieurs (mais il n’y a pas de + ou de -). Le système de cotation de la force musculaire est le MRC (tableau I) mais il ne tient pas compte de l’amplitude complète du
mouvement. En dehors du contexte de la fiche ASIA et dans le cadre du suivi de l’évolution de la force et du contrôle de la motricité sous-lésionnelle de ces patients, il convient de noter le déficit d’amplitude active des mouvements réalisés par les différents muscles ou groupes musculaires testés.
Tuons les mythes
Pratique
Neurologie centrale : testing or not testing?
Tableau II. Motricity Index ou index de Demeurisse. Action évaluée
Système de cotation
Membre Inférieur
Membre supérieur
0
(1) Prise « en pince » d’un cube de 2,5 m entre le pouce et l’index
(2) Flexion du coude depuis 90 degrés, contraction/mouvem ent volontaire (3) Abduction de l'épaule depuis la position coude au corps (4) Dorsiflexion de cheville depuis la position de flexion plantaire (5) Extension de genou : contraction/mouvem ent volontaire depuis 90 degrés
Note obtenue
Pas de mouvement
11
Début de préhension (quelconque mouvement de l’index ou du pouce).
19
Prise du cube, mais incapable de le tenir contre la pesanteur.
22
Prise du cube, pris contre la pesanteur, mais pas contre une faible résistance (le MK tente de lui retirer le cube) .
26
Prise du cube contre résistance, mais plus faible que de I'autre côté.
33
Prise en pince normale.
0
Pas de mouvement
9
Contraction du muscle palpable, mais pas de mouvement.
14
Mouvement vu, mais pas sur toute la distance / pas contre la pesanteur.
19
Mouvement sur toute la distance contre pesanteur, pas contre résistance.
25
Mouvement contre résistance, mais plus faible que de I'autre côté.
33
Force normale.
(6) Flexion de hanche habituellement depuis 90 degrés
Tableau III. Cotation de Held et Pierrot-Deseilligny.
Tableau IV. Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient.
0
Absence de contraction
Cotation des mouvements des membres
1
Contraction perceptible sans déplacement du segment
1
Ne peut pas bouger activement
2
Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’importance de l’angle parcouru
2
Peut bouger activement, mais pas contre pesanteur
3
3
Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
Peut bouger activement contre pesanteur, mais la réalisation est anormale (synergies, compensations, etc.)
4
Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
4
Peut bouger sélectivement, mais la réalisation manque d’un contrôle total (incoordination, pas d’amplitude complète, retardée)
5
Le mouvement est d’une force identique au côté sain
5
Peut bouger normalement
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Kinésithérapie la revue
Score Membre Sup = scores (1) + (2) + (3) + 1 (/100). Score Membre Inf = scores (4) + (5) + (6) + 1 (/100). Score de l'hémicorps = (Mbre sup + Mbre inf) / 2.
21
Tuons les mythes
Pratique
Figure 1. Score ASIA.
Les autres systèmes de mesure de la force musculaire Les appareils de mesure isométrique La CVIM (contraction volontaire isométrique maximale) ou MVIC (maximal voluntary isometric contraction) est une quantification objective qui a été adoptée pour mesurer la force musculaire dans de nombreuses affections neuromusculaires dont les maladies du motoneurone [2,26-30]. Ce type de mesure est également utilisé en neurologie centrale dans la sclérose en plaques [31]. On distingue deux types principaux de dynamomètres : les dynamomètres fixés et les dynamomètres manuels, c’est-à-dire tenus par l’examinateur.
Kinésithérapie la revue
Les systèmes isocinétiques
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Il s’agit d’enregistrer les mouvements actifs réalisés par le sujet, avec une appréciation quantifiable du déficit moteur, des troubles de la commande et du tonus associés. Le mouvement s’effectue à une vitesse préActuellement le terme sélectionnée constante et de testing reste très (trop) concerne une plage angulaire définie à volonté (intélargement apparenté à la ressant pour le cas où la réneurologie périphérique sistance des antagonistes ou la contracture musculaire des muscles testés limitent le mouvement). L’évaluation isocinétique offre la possibilité d’évaluer de manière quantitative, reproductible et dynamique un déficit de force, que l’origine soit centrale ou périphérique. Il permet d’établir de manière plus précise les corrélations existant entre l’altération de la force de certains groupent musculaires et les capacités fonctionnelles des patients [32].
Conclusion Actuellement le terme de testing reste très (trop) largement apparenté à la neurologie périphérique. Le dictionnaire des termes de kinésithérapie [33] en donne d’ailleurs la définition suivante : « Anglais (…) venant du latin testore qui signifie:
mettre à l’épreuve. (…) cotation internationale analytique de la force musculaire, dans le cadre de la neurologie périphérique. » Il semble donc bien s’agir d’une convention établie entre kinésithérapeutes qui interdirait toute utilisation du TMM en dehors de la neurologie périphérique. Cependant, si l’on regarde certaines échelles comme l’ASIA impairment Scale [34] ou le Motricity Index [13], elles utilisent bel et bien les principes du testing manuel tel que nous l’enseigne le « Lacôte » ou le « Daniels », à une différence près : elle ne tient pas compte de l’amplitude complète du mouvement. D’ailleurs, en fonction de la littérature, le MRC n’est pas toujours décrit comme intégrant l’amplitude complète du mouvement [10]. D’autre part, si on interroge les médecins de médecine physique et de réadaptation sur l’échelle qu’ils utilisent pour évaluer manuellement la force musculaire, ils répondent en grande majorité : le testing ou le MRC scale. La littérature anglo-saxonne aussi s’appuie sur cette échelle dans les publications. Ainsi, au vu du petit tour d’horizon des systèmes d’évaluation de la déficience motrice que nous venons de faire, il apparaît que, en neurologie centrale, l’utilisation du TMM est tout à fait adaptée en particulier à partir de la cotation 3, car d’un point de vue fonctionnel, il est pertinent de savoir si un muscle peut effectuer un mouvement contre pesanteur. Le kinésithérapeute peut gagner en précision en notifiant s’il a utilisé l’échelle du MRC en tenant compte de toute l’amplitude du mouvement ou non. Chez l’hémiplégique, par exemple, dans le cas où nous avons obtenu un mouvement contre pesanteur mais pas dans toute l’amplitude : nous pouvons alors préciser l’angle mort. Pour l’examen clinique des blessés médullaires, il apparaît là aussi décalé d’utiliser l’échelle de Held et Deseilligny alors que l’ASIA préconise d’utiliser l’échelle MRC. L’évaluation de la force musculaire en neurologie centrale est un élément essentiel car elle a une valeur prédictive des possibilités fonctionnelles [32, 34], en particulier dans l’hémiplégie où une des corrélations les plus fortes avec la vitesse de marche est la force des membres inférieurs [35]. Enfin, au regard des critiques faites au TMM, il semble n’exister qu’un seul système d’évaluation fiable, sensible et reproductible autant en neurologie centrale que périphérique: le dynamomètre isocinétique, voire le dynamomètre concentrique fixé, le dynamomètre manuel ayant comme inconvénient une variance accrue au dessus de 20 kg et un effet d’apprentissage et d’entraînement [36]. L’isocinétisme reste cependant un outil très coûteux (en temps et en argent) qui ne peut être mis à la disposition de tous les professionnels. Finalement, le Testing Musculaire Manuel a encore de beaux jours devant lui. Nous ne devrions pas craindre de l’utiliser en neurologie centrale à condition d’en préciser les modalités de passation et d’affiner les cotations 2, 3, 4 et 5 avec une précision sur l’amplitude active parcourue ou la notation de l’angle mort. ■
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