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TC con imagen hepática en dos tiempos en la sospecha de recidiva del cáncer colorrectal
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(3):111–116
Original 18
F-FDG PET/TC con imagen hepática en dos tiempos en la sospecha de recidiva del cáncer colorrectal
D. Fuster a,b,∗ , S. Lafuente a , X. Setoain a,b,c , I. Navales a , A. Perissinotti a , J. Pavia a,b,c , P. Paredes a , ˜ a y F. Pons a,b F. Lomena a
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espa˜ na c Centro de Investigación Biomédica en Red en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Barcelona, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 16 de agosto de 2011 Aceptado el 25 de octubre de 2011 On-line el 7 de diciembre de 2011
Objetivo: Analizar el potencial de la PET/TC usando imagen tardía del hígado en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal. Material y métodos: Se han incluido prospectivamente 71 pacientes (22 mujeres, 49 hombres) con edad ˜ y sospecha clínica, analítica o radiológica de recurrencia. Se realizó PET/TC después de de 65 ± 11 anos la inyección de 4,07 MBq/kg de 18 F-FDG con imagen de cuerpo entero a los 60 min (imagen estándar) y hepática a las 2 h (imagen tardía). Se efectuó análisis visual y cuantitativo mediante SUV de los hallazgos de la PET/TC. Se obtuvo confirmación de las lesiones por estudio histopatológico y/o seguimiento mínimo de 6 meses. Resultados: Se diagnosticaron metástasis hepáticas en 37/71 pacientes (79 metástasis). Un total de 38/71 pacientes mostraban enfermedad extra-hepática en forma de recidiva local (10), adenopatías abdominopélvicas (3) o mediastínicas (3), metástasis óseas (1) o pulmonares (16) y carcinomatosis (10). Se calculó la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas en base a cada paciente para la imagen estándar (81 y 91%) y la imagen tardía (95 y 97%). El número de metástasis hepáticas diagnosticadas fue mayor con la imagen tardía (66/79) que con la imagen estándar (57/79). La sensibilidad y especificidad de la PET/TC en lesiones extra-hepáticas fue de 84 y 70%, contribuyendo al diagnóstico no sospechado de 5 tumores sincrónicos. Conclusiones: La PET/TC es recomendable para descartar enfermedad extra-hepática en sospecha de recidiva de cáncer colorrectal. La realización de imagen tardía mejora la sensibilidad de la PET/TC en el diagnóstico de metástasis hepáticas. © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cáncer colorrectal Metastasis hepáticas PET/TC Imagen tardía Recidiva
Dual-time point images of the liver with 18 F-FDG PET/CT in suspected recurrence from colorectal cancer a b s t r a c t Keywords: Colorectal cancer Liver metastasis PET/CT Delayed images Recurrence
Aim: To analyze the potential improvement of 18 F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT using additional delayed images of the liver in operated colorectal cancer. Material and Methods: The study prospectively included 71 patients (22 women, 49 men) with mean age of 65 ± 11 years with clinical, analytic or radiological suspicion of current disease. A whole body PET/CT scan was performed at 60 min. (standard images) and after 2 hr (delayed images) post-injection of 4.07 MBq/Kg of 18 F-FDG. Visual and quantitative SUV analysis of PET/CT findings was done. All findings were confirmed by histopathology and/or at least 6 months follow-up. Results: Thirty-seven out of 71 patients were diagnosed of liver metastases (79 metastases). In 38/71 cases there was extra-hepatic disease in the form of local recurrence (10), abdominopelvic (3) or mediastinal (3) lymph nodes, bone (1) or lung metastases (16) and carcinomatosis (10). Sensitivity and specificity in the diagnosis of liver metastases in a patient-by-patient basis in standard (81% and 91%) and in delayed images (95% y 97%) was calculated. The number of lesions detected in delayed images was significantly higher (66/79) than in standard images (57/79). Sensitivity and specificity for PET/CT in the diagnosis of extra-hepatic disease was 84% and 70%, contributing to the detection of synchronous tumors in 5 patients. Conclusions: PET/CT may be useful in the diagnosis of extra-hepatic disease in suspected recurrence of colorectal cancer. Delayed images on PET/CT may increase the sensitivity to identify liver metastases. © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Fuster). 2253-654X/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.remn.2011.10.006
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Introducción El cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más común tanto en hombres como en mujeres y es la segunda causa de muerte asociada al cáncer en los Estados Unidos. El seguimento clínico de los pacientes suele incluir la determinación de marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA), la endoscopia y técnicas de imagen. El tratamiento con cirugía curativa es efectivo hasta en el 50% de casos, aunque la recidiva del cáncer colorrectal es elevada llegando hasta el 30-40% en estadios II-III de la enfermedad. Una parte importante de las recurrencias aparecen en un solo órgano permitiendo un tratamiento quirúrgico que es vital para el pronóstico del paciente1 . El cáncer colorrectal suele diseminarse a los ganglios linfáticos regionales o al hígado a través de la circulación venosa portal. El hígado es la localización visceral más frecuente y constituye el lugar inicial de la extensión a distancia de un tercio de pacientes con recidiva y acaba afectando a más de dos tercios de los pacientes durante el transcurso de su enfermedad2 . El tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal potencialmente resecables es quirúrgico si las condiciones del paciente lo permiten, ya que se ha demostrado que aumenta la supervivencia de los pacientes3 . Sin embargo, según el número de nódulos y la presencia de factores de riesgo (criterios de Fong), puede requerir la administración de quimioterapia o requerir radiofrecuencia de forma complementaria a la cirugía para aquellas lesiones parcialmente resecables. Por lo tanto, es conveniente una correcta estadificación tanto de la presencia de metástasis hepáticas como del número de lesiones para escoger el tratamiento óptimo para cada paciente. En el momento actual, la estadificación y seguimiento ante la sospecha de recidiva del cáncer colorrectal se realiza mediante tomografía computarizada (TC). Se ha demostrado que esta técnica puede tener dificultades para diferenciar la presencia de enfermedad activa de cambios por fibrosis secundarios a la cirugía o a otros tratamientos, así como para detectar invasión peritoneal. En este sentido existen estudios que demuestran que la tomografía por emisión de positrones con 18 F-Fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) es más fiable en el paciente operado con sospecha de recidiva4–6 . En cuanto a la afectación hepática, la TC ha mostrado buenos resultados para la extensión local, similares a ˜ tamano ˜ los de la FDG-PET7 , aunque ante lesiones de pequeno a ambas técnicas les resulta difícil establecer un diagnóstico diferencial adecuado con lesiones de otra etiología8 , siendo la resonancia magnética la técnica con mayor capacidad para su diagnóstico9 . La práctica de imágenes en dos tiempos con PET/TC se ha utilizado en diferentes situaciones clínicas para el estudio del comportamiento de los tumores malignos en un intento de mejorar la especificidad de esta técnica. Los estudios realizados al respecto demuestran que el comportamiento en la incorporación de 18FFluorodesoxiglucosa (FDG) en el tiempo es diferente si se trata de un proceso benigno o de un proceso neoproliferativo de alto grado o metastático, lo que puede ayudar a establecer un correcto diagnóstico diferencial en la identificación y naturaleza de las lesiones10–16 . Algunos estudios sugieren la utilidad de las imágenes PET/TC en dos tiempos en el diagnóstico de metástasis hepáticas, aunque se trata de grupos heterogéneos o en que no se concretan cuales son los parámetros de captación de FDG adecuados para su análisis17–19 . El objetivo de este trabajo consiste en determinar la utilidad de una imagen tardía adicional con PET/TC para la detección de metástasis hepáticas en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes Características Tumor primario colon ascendente colon transverso colon descendente rectosigma Tiempo desde la cirugía (meses) LDH (250-450 U/L) FA (90-290 U/L) CEA (0,0-4,0 ng/mL) Quimioterapia adyuvante neoadyuvante Radioterapia adyuvante neoadyuvante
Valores 18 2 8 43 32,3 ± 16 393,60 ± 174 235,02 ± 99 43,60 ± 186 42 7 5 5
Material y métodos Pacientes Se incluyeron de forma prospectiva a 71 pacientes (22 muje˜ res, 49 hombres) con una media de edad de 65 ± 11 anos con cirugía con intención curativa previa de un cáncer colorrectal y sospecha clínica, analítica o radiológica de recurrencia de su enfermedad. El tiempo transcurrido desde el fin del tratamiento y la realización de la PET/TC fue siempre superior a los 2 meses y no se incluyeron pacientes con antecedentes de enfermedad hepática previa. Se determinaron los niveles de lactato-deshidrogenasa (LDH), fosfatasas alcalinas (FA) y CEA y se evaluó si existía asociación con la presencia de recurrencia. Las características clínicas de los pacientes quedan reflejadas en la tabla 1. Todos los hallazgos se confirmaron por estudio histopatológico de las lesiones y/o un seguimiento mínimo de 6 meses con diagnóstico de progresión mediante técnicas de imagen. El estudio ha sido aprobado por el comité ético del hospital y se ha obtenido el consentimiento informado de cada paciente. Adquisición PET/TC La PET/TC se realizó usando un sistema híbrido (Biograph, Siemens, Erlangen, Alemania) con un PET Ecat Exact HR+ BGO y un TC helicoidal (Somatom, Emotion). El paciente se mantuvo en ayunas durante 4 horas con unos niveles de glucosa en sangre inferiores a 140 mg/dl previamente a la administración intravenosa de 0,11 mCi (4,07 MBq)/kg de 18 F-FDG. Se realizaron imágenes de cuerpo entero tras 60 minutos (imagen estándar) y 1-2 campos hepáticos a las 2 horas post-inyección de la FDG (imagen tardía). A los pacientes se les permitió respirar normalmente durante la adquisición de imágenes y se colocaron en posición decúbito supino con los brazos extendidos hacia arriba. La adquisición fue en modo 3D con un tiempo de 5 minutos por cada campo realizado. Se reconstruyeron las imágenes PET con corrección por atenuación basándose en las imágenes obtenidas con la TC. Cuantificación Se efectuó un análisis visual de los hallazgos de la PET/TC mediante dos observadores que desconocían la información clínica y los resultados obtenidos sobre el seguimiento de los pacientes. Se creó un área de interés (ROI) alrededor de las lesiones hepáticas captantes y áreas de referencia situadas en el hígado y en el bazo, tanto en la imagen PET estándar como en la imagen PET tardía. Se calculó el SUV medio (SUVmed) en el hígado para observar si existe un lavado de la actividad en este órgano, así como en el bazo
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para disponer de un área de referencia estable. Se calculó el SUV máximo (SUVmáx) en las lesiones hepáticas visibles en la PET. Estos parámetros están basados en la medida de la actividad, la dosis inyectada corregida por el decaimiento y el peso de cada paciente. SUVmed = Actividad media (ROI) (MBq/mL)/Dosis inyectada (MBq)/Peso (kg) SUVmáx = Actividad máxima (ROI) (MBq/mL)/Dosis inyectada (MBq)/Peso (kg) Análisis estadístico Los resultados se han expresado como la media ± desviación estándar. Se han evaluado las cifras de sensibilidad y especificidad usando los métodos convencionales. Se ha calculado el índice kappa para medir la concordancia entre los valores obtenidos de SUV. Se han comparado las variables mediante la t de Student considerándose asociaciones estadísticamente significativas con una p < 0,05. En la valoración de la variable CEA no se ha podido asumir la normalidad por lo que se ha aplicado una transformación logarítmica (logCEA).
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Tabla 2 Concordancia de los hallazgos de la PET/TC en los pacientes con diagnóstico de metástasis hepáticas entre la imagen estándar y la imagen tardía y entre ambas imágenes con el diagnóstico definitivo. Imagen estándar
Imagen tardía M0
Imagen estándar/tardía M0
36
M1 Total
36 50,70%
35 (66)* 49,30%
M0
M1
M1 7 (22)*
0
30 (57)*
34 47,89%
37 (79)* 52,11%
M0
Total
41 57,75% 30 42,25% 71 100,00%
Total 41 57,75% 30 42,25% 71 100,00%
Diagnóstico definitivo
Imagen tardía/diagnóstico definitivo M0 34 M1
Total
Diagnóstico definitivo
Imagen tardía
Se calculó la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas en base a cada paciente tanto para la imagen estándar (81 y 91%) como para la imagen tardía (95 y 97%). El número total de metástasis hepáticas diagnosticadas fue mayor con la imagen tardía (66/79) que con la imagen estándar (57/79). El índice kappa indica una buena concordancia en el diagnóstico de metástasis hepáticas entre las imágenes en dos tiempos (K = 0,86) observándose discrepancias en 5 pacientes con una metástasis única, donde la imagen tardía fue la única capaz de detectarla (fig. 1). La concordancia comparando ambas imágenes con el seguimiento diagnóstico de las metástasis hepáticas fue superior en la imagen tardía (K = 0,94) que en la imagen estándar (k = 0,8) (tabla 2). El SUVmáx en las metástasis hepáticas mostró un aumento significativo entre la imagen estándar y la imagen tardía (SUVmáx estándar = 5,8 ± 2,5 y SUVmáx tardío = 7,7 ± 3,8; p < 0,05). No se encontró ningún caso en que las lesiones hepáticas mostraran una disminución del SUVmáx en la imagen tardía. El SUVmed en el bazo no mostró cambios significativos (SUVmed imagen estándar = 1,78 ± 0,36; SUVmed imagen tardía = 1,79 ± 0,34) (p = ns),
30 (57)*
Imagen estándar/diagnóstico definitivo M0 34
Total
PET/TC en la enfermedad hepática
5 (9)*
0
Imagen estándar
Resultados Se obtuvo confirmación de la existencia de enfermedad metastásica hepática en 37/71 pacientes, observándose la presencia de una lesión metastásica hepática única en 15/37 casos y un número total de 79 metástasis. Se confirmó la existencia de metástasis hepáticas mediante estudio histopatológico en 29/37 casos y por progresión de las lesiones durante el seguimiento en 8/37 casos. Se determinó que hasta 38/71 pacientes mostraban diseminación de la enfermedad a nivel extra-hepático en forma de recidiva local (10), adenopatías abdominopélvicas (3) o mediastínicas (3), metástasis óseas (1) o pulmonares (16) y carcinomatosis (10). Se demostró afectación en ambas localizaciones (metástasis hepáticas y extra-hepáticas) en 21/71 pacientes (tabla 1). Doce de los 71 pacientes se mantuvieron con ausencia de lesiones durante el seguimiento sin aparición de signos que fueran sugestivos de recurrencia de la enfermedad. No hubo ninguna asociación significativa entre la presencia o ausencia de recurrencia de la enfermedad y los índices clínicos estudiados (FA, LDH y CEA). Los resultados tampoco mostraron diferencias significativas en función de la localización del tumor primario y/o la realización de tratamiento adyuvante o neoadyuvante con quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RDT).
M1
0 34 47,89%
M1 2 (13)* 35 (66)* 37 (79)* 52,11%
Total 36 50,70% 35 49,30% 71 100,00%
*Número de metástasis hepáticas.
mientras que en el tejido hepático sano disminuyó significativamente (SUVmed imagen estándar = 2,67 ± 0,58; SUVmed imagen tardía = 2,28 ± 0,43) (p < 0,05) (fig. 2). PET/TC en la enfermedad extra-hepática La PET/TC diagnosticó 32/38 pacientes con enfermedad extrahepática con una sensibilidad y especificidad de la PET/TC de 84 y 70%, respectivamente (fig. 3). Se encontraron depósitos de FDG que se interpretaron como una recurrencia en 10 pacientes, los cuales demostraron ser falsos positivos debido a: cambios inflamatorios persistentes en el lecho quirúrgico del tumor primario (3), adenopatías reactivas (4), sospecha de carcinomatosis (2) y captación inespecífica en glándula parótida (1). La PET/TC no fue capaz de diagnosticar 6 casos con lesiones metastásicas tratándose en 4 de ellos de tumores con elevado componente mucinoso. Cabe mencionar que la PET/TC contribuyó al diagnóstico no sospechado de tumores sincrónicos en el pulmón (2), colon transverso (1), ciego (1) y glándula tiroides (1). PET/TC con los índices clínicos Se han calculado los valores FA, LDH y CEA teniendo en cuenta el grupo de pacientes que en la PET/TC mostraban enfermedad hepática, enfermedad extra-hepática y aquellos que estaban libres de enfermedad. Se encontraron niveles significativamente más altos de FA en el grupo de pacientes que mostraban metástasis hepáticas activas en la PET/TC, lo que se demostró tanto en la imagen basal (p = 0,026) como en la imagen tardía (p = 0,029). Se obtuvo una asociación significativa entre el CEA y el SUVmáx de las metástasis hepáticas (p < 0,05), observándose que a medida que aumenta
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Figura 1. En los cortes transversales de la PET, TC y PET/TC en el hígado no se observan alteraciones valorables en las imágenes estándar (a), mientras que en las imágenes tardías aparece una lesión activa focal que se corresponde con una metástasis hepática única (b).
BAZO
3.0 2.5 2.0 1.5
SUVmed imagen tardía
4 3 2
P = ns 1.0
P < 0.05 1
SUVmed imagen tardía
5
3.5
HÍGADO
1
2
3
4
5
SUVmed imagen estándar
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
SUVmed imagen estándar
Figura 2. (A) Correlación entre el SUV medio hepático obtenido en la imagen estándar y la imagen tardía. Se aprecia una disminución del SUV medio hepático en la imagen tardía. (B) Correlación entre el SUV medio del bazo obtenido en la imagen estándar y la imagen tardía. Se aprecia una estabilidad del SUV medio del bazo entre la imagen precoz y tardía.
Figura 3. (A) En los cortes transversales de la PET, TC y PET/TC en el hígado se observan dos metástasis hepáticas en las imágenes estándar (a), mientras que en las imágenes tardías aparece además una tercera lesión activa focal que se corresponde con otra metástasis hepática (b). (B) En los cortes transversales, coronales y sagitales de la PET/TC se observa una imagen activa en el lecho quirúrgico del tumor primario situado en la unión rectosigmoidea que se corresponde con una recidiva local.
el CEA también aumenta el SUVmáx de las lesiones de la imagen estándar (coeficiente de correlación de 0,54) y tardía (coeficiente de correlación de 0,46), indicando una correlación lineal moderada. No se encontró ninguna asociación significativa entre los hallazgos en la PET/TC y los niveles de LDH. Discusión La PET/TC ha demostrado su utilidad en pacientes con la sospecha clínica de recurrencia de cáncer colorrectal para detectar la
presencia de recidiva locorregional o metastásica de la enfermedad. Sin embargo, los resultados de esta técnica en el diagnóstico y la estadificación hepática comparando con técnicas de imagen anatómicas como la TC y la RM es más controvertido20 . La adquisición adicional de una imagen tardía se ha empleado con éxito en el diagnóstico diferencial entre neoplasias o metástasis y procesos de etiología benigna con excepción de algunos tumores de bajo grado, infecciones y en casos de tratamiento con radioterapia21 . Existe la teoría documentada de que realizando adquisición de imágenes tardías los procesos tumorales de alto
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grado y las metástasis pueden incrementar la captación de FDG hasta en un 30%22 . En este estudio se ha observado un aumento significativo de la captación de FDG de las metástasis hepáticas en la imagen tardía (SUVmáx estándar = 5,8 ± 2,5 y SUVmáx tardío = 7,7 ± 3,8; p < 0,05) con una mayor concordancia entre la presencia de metástasis hepáticas y los hallazgos de la imagen tardía (k = 0,94) que en la imagen estándar (k = 0,8). Estos resultados, junto con el hecho comprobado en esta serie de pacientes de que se produce un lavado de la actividad metabólica en el hígado sano (SUVmed imagen estándar = 2,67 ± 0,58; SUVmed imagen tardía = 2,28 ± 0,43) (p < 0,05), contribuyen a conseguir una mejor valoración de la captación de FDG en las lesiones hepáticas. La estabilidad de la captación en el bazo que se ha encontrado en esta serie de pacientes (SUVmed imagen estándar = 1,78 ± 0,36; SUVmed imagen tardía = 1,79 ± 0,34) (p = ns), indica que las variaciones de captación de FDG en el hígado probablemente son órganoespecíficas. La PET/TC ha mostrado una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas ostensiblemente mayor en la imagen tardía (95 y 97%) que en la imagen estándar (81 y 91%). Teniendo en cuenta el número de metástasis, también se observó una mayor sensibilidad para detectar lesiones con la imagen tardía siendo capaz de visualizar hasta 9/79 metástasis hepáticas que no mostraban captación evidente en la imagen estándar. Estos hallazgos son importantes en el manejo de estos pacientes ya que la decisión sobre la realización de cirugía hepática directa, tratamiento neoadyuvante o quimioterapia paliativa puede depender del grado de afectación del hígado. Cabe destacar que hubo 5 pacientes con una metástasis única confirmada en que la imagen tardía con PET/TC fue la única capaz de detectarla. En estos pacientes su diagnóstico fue crucial para establecer el diagnóstico de recurrencia hepática y fue decisivo tanto en el manejo como en el pronóstico de la enfermedad. Lee et al. han valorado la utilidad de las imágenes PET/TC en dos tiempos en pacientes con cáncer colorrectal operado, aunque el estudio es retrospectivo y con unos criterios de inclusión de pacientes heterogéneo. Los autores recomiendan cuantificar las lesiones hepáticas en la imagen tardía mediante un índice de captación tumor/fondo. En este trabajo se analiza la potencial aportación de esta técnica en el diagnóstico diferencial de lesiones hepáticas visualizadas por TC con contraste y con diagnóstico histológico, aunque dado el escaso número de lesiones benignas no permite extrapolar conclusiones relevantes23 . Los autores coinciden con nuestra serie de pacientes en que los hallazgos de la imagen tardía no son causa de una pérdida de especificidad en el diagnóstico de metástasis hepáticas. La PET/TC se considera una buena técnica para descartar la recidiva locorregional o metastásica extra-hepática del cáncer colorrectal comparado con la técnica de referencia en la práctica clínica, que incluye habitualmente la TC con contraste toracoabdominal y en algunas ocasiones la ecografía o la RM24 . Los trabajos publicados indican que la PET/TC es superior tanto en su sensibilidad como en su especificidad, siendo especialmente útil debido a la dificultad de la TC para valorar el lecho quirúrgico y las adeno˜ tamano ˜ 25 . La sensibilidad y especificidad de la patías de pequeno PET/TC en esta serie de pacientes para detectar recidiva o metástasis extra-hepáticas fue de 84 y 70%, respectivamente. Sin embargo, se detectaron lesiones sospechosas 10 pacientes que finalmente se demostraron como falsos positivos, lo que obliga a interpretar con cautela los hallazgos y evitar el uso de la PET/TC de forma indiscriminada en pacientes en que no existe una sospecha clínica de recurrencia. Cabe tener en cuenta que tal y como ya se describe en la literatura26 , en esta serie de casos la PET/TC también mostró una baja sensibilidad para detectar recurrencia de la enfermedad en aquellos tumores con un elevado componente mucinoso, siendo falsamente negativa hasta en 4 pacientes. La PET/TC también
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contribuyó al diagnóstico no sospechado de tumores sincrónicos en 5/71 pacientes, lo que influyó en el manejo terapéutico y probablemente fue relevante en su pronóstico. La cuantificación de la PET/TC mediante el SUVmáx ha mostrado resultados prometedores en la valoración de la respuesta al tratamiento y como índice pronóstico en el cáncer colorectal27,28 . En esta serie de pacientes se han encontrado niveles significativamente más altos de FA en el grupo que mostraba metástasis hepáticas activas en la PET/TC, lo que se demostró especialmente en la imagen tardía (p = 0,029). También se obtuvo una asociación significativa entre el CEA y el SUVmáx de las metástasis hepáticas (p < 0,05). Estos hallazgos deben valorarse con cautela ya que existen resultados contradictorios26–29 , aunque abren una vía de interés que debería analizarse mediante estudios de carácter prospectivo para evaluar su potencial uso en la práctica clínica. En conclusión, se puede establecer que la PET/TC es una técnica útil para el diagnóstico de recidiva locorregional y metástasis extra-hepáticas en el manejo terapéutico de pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal. La imagen hepática en dos tiempos mejora la sensibilidad de la PET/TC para identificar metástasis hepáticas en esta serie de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Financiación Este trabajo ha sido financiado parcialmente por la RTICC (RD06/0020/0038) y AGAUR (2009 SGR 1049). Bibliografía 1. Scott AM, Gunawardana DH, Kelley B, Stuckey JG, Byrne AJ, Ramshaw JE, et al. PET changes management and improves prognostic stratification in patients with recurrent colorectal cancer: results of a multicenter prospective study. J Nucl Med. 2008;49:1451–7. 2. Mayer RJ. Tumores del intestino delgado y grueso. En: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK, editores. Harrison: Principios de la Medicina Interna. México: Nueva Editorial Interamericana; 1991. p. 1480–9. 3. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D, Taylor I, Ell PJ. FDG-PET for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2004;30:286–91. 4. Fernandez FG, Drebin JA, Linehan DC, Dehdashti F, Siegel BA, Strasberg SM. Fiveyear survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg. 2004;240:438–47. 5. Metser U, You J, McSweeney S, Freeman M, Hendler A. Assessment of tumor recurrence in patients with colorectal cancer and elevated carcinoembryonic antigen level: FDG PET/CT versus contrast-enhanced 64-MDCT of the chest and abdomen. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:766–71. 6. Mittal BR, Senthil R, Kashyap R, Bhattacharya A, Singh B, Kapoor R, et al. 18F-FDG PET-CT in evaluation of postoperative colorectal cancer patients with rising CEA level. Nucl Med Commun. 2011;32:789–93. 7. Truant S, Huglo D, Hebbar M, Ernst O, Steinling M, Pruvot FR. Prospective evaluation of the impact of [(18)F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography of resectable colorectal liver metastases. Br J Surg. 2005;92:362–9. 8. Rydzewski B, Dehdashti F, Gordon BA, Teefey SA, Strasberg SM, Siegel BA. Usefulness of intraoperative sonography for revealing hepatic metastases from colorectal cancer in patients selected for surgery after undergoing FDG PET. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:353–8. 9. Yang M, Martin DR, Karabulut N, Frick MP. Comparison of MR and PET imaging for the evaluation of liver metastases. J Magn Reson Imaging. 2003;17:343–9. 10. Kubota K, Itoh M, Ozaki K, Ono S, Tashiro M, Yamaguchi K, et al. Advantage of delayed whole-body FDG-PET imaging for tumour detection. Eur J Nucl Med. 2001;28:696–703. 11. Zhuang H, Pourdehnad M, Lambright ES, Yamamoto AJ, Lanuti M, Li P, et al. Dual time point 18F-FDG PET imaging for differentiating malignant from inflamatory processes. J Nucl Med. 2001;42:1412–7. 12. Basu S, Alavi A. Partial volume correction of standardized uptakevalues and the dual time point in FDG-PET imaging: should these be routinely employed in assessing patients with cancer? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34:1527–9. 13. Kumar R, Loving VA, Chauhan A, Zhuang H, Mitchell S, Alavi A. Potential of dualtime-point imaging to improve breast cancer diagnosis with (18)F-FDG PET. J Nucl Med. 2005;46:1819–24.
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Original 18
F-FDG PET/TC con imagen hepática en dos tiempos en la sospecha de recidiva del cáncer colorrectal
D. Fuster a,b,∗ , S. Lafuente a , X. Setoain a,b,c , I. Navales a , A. Perissinotti a , J. Pavia a,b,c , P. Paredes a , ˜ a y F. Pons a,b F. Lomena a
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espa˜ na c Centro de Investigación Biomédica en Red en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Barcelona, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 16 de agosto de 2011 Aceptado el 25 de octubre de 2011 On-line el 7 de diciembre de 2011
Objetivo: Analizar el potencial de la PET/TC usando imagen tardía del hígado en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal. Material y métodos: Se han incluido prospectivamente 71 pacientes (22 mujeres, 49 hombres) con edad ˜ y sospecha clínica, analítica o radiológica de recurrencia. Se realizó PET/TC después de de 65 ± 11 anos la inyección de 4,07 MBq/kg de 18 F-FDG con imagen de cuerpo entero a los 60 min (imagen estándar) y hepática a las 2 h (imagen tardía). Se efectuó análisis visual y cuantitativo mediante SUV de los hallazgos de la PET/TC. Se obtuvo confirmación de las lesiones por estudio histopatológico y/o seguimiento mínimo de 6 meses. Resultados: Se diagnosticaron metástasis hepáticas en 37/71 pacientes (79 metástasis). Un total de 38/71 pacientes mostraban enfermedad extra-hepática en forma de recidiva local (10), adenopatías abdominopélvicas (3) o mediastínicas (3), metástasis óseas (1) o pulmonares (16) y carcinomatosis (10). Se calculó la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas en base a cada paciente para la imagen estándar (81 y 91%) y la imagen tardía (95 y 97%). El número de metástasis hepáticas diagnosticadas fue mayor con la imagen tardía (66/79) que con la imagen estándar (57/79). La sensibilidad y especificidad de la PET/TC en lesiones extra-hepáticas fue de 84 y 70%, contribuyendo al diagnóstico no sospechado de 5 tumores sincrónicos. Conclusiones: La PET/TC es recomendable para descartar enfermedad extra-hepática en sospecha de recidiva de cáncer colorrectal. La realización de imagen tardía mejora la sensibilidad de la PET/TC en el diagnóstico de metástasis hepáticas. © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cáncer colorrectal Metastasis hepáticas PET/TC Imagen tardía Recidiva
Dual-time point images of the liver with 18 F-FDG PET/CT in suspected recurrence from colorectal cancer a b s t r a c t Keywords: Colorectal cancer Liver metastasis PET/CT Delayed images Recurrence
Aim: To analyze the potential improvement of 18 F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT using additional delayed images of the liver in operated colorectal cancer. Material and Methods: The study prospectively included 71 patients (22 women, 49 men) with mean age of 65 ± 11 years with clinical, analytic or radiological suspicion of current disease. A whole body PET/CT scan was performed at 60 min. (standard images) and after 2 hr (delayed images) post-injection of 4.07 MBq/Kg of 18 F-FDG. Visual and quantitative SUV analysis of PET/CT findings was done. All findings were confirmed by histopathology and/or at least 6 months follow-up. Results: Thirty-seven out of 71 patients were diagnosed of liver metastases (79 metastases). In 38/71 cases there was extra-hepatic disease in the form of local recurrence (10), abdominopelvic (3) or mediastinal (3) lymph nodes, bone (1) or lung metastases (16) and carcinomatosis (10). Sensitivity and specificity in the diagnosis of liver metastases in a patient-by-patient basis in standard (81% and 91%) and in delayed images (95% y 97%) was calculated. The number of lesions detected in delayed images was significantly higher (66/79) than in standard images (57/79). Sensitivity and specificity for PET/CT in the diagnosis of extra-hepatic disease was 84% and 70%, contributing to the detection of synchronous tumors in 5 patients. Conclusions: PET/CT may be useful in the diagnosis of extra-hepatic disease in suspected recurrence of colorectal cancer. Delayed images on PET/CT may increase the sensitivity to identify liver metastases. © 2011 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Fuster). 2253-654X/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.remn.2011.10.006
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Introducción El cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más común tanto en hombres como en mujeres y es la segunda causa de muerte asociada al cáncer en los Estados Unidos. El seguimento clínico de los pacientes suele incluir la determinación de marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA), la endoscopia y técnicas de imagen. El tratamiento con cirugía curativa es efectivo hasta en el 50% de casos, aunque la recidiva del cáncer colorrectal es elevada llegando hasta el 30-40% en estadios II-III de la enfermedad. Una parte importante de las recurrencias aparecen en un solo órgano permitiendo un tratamiento quirúrgico que es vital para el pronóstico del paciente1 . El cáncer colorrectal suele diseminarse a los ganglios linfáticos regionales o al hígado a través de la circulación venosa portal. El hígado es la localización visceral más frecuente y constituye el lugar inicial de la extensión a distancia de un tercio de pacientes con recidiva y acaba afectando a más de dos tercios de los pacientes durante el transcurso de su enfermedad2 . El tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal potencialmente resecables es quirúrgico si las condiciones del paciente lo permiten, ya que se ha demostrado que aumenta la supervivencia de los pacientes3 . Sin embargo, según el número de nódulos y la presencia de factores de riesgo (criterios de Fong), puede requerir la administración de quimioterapia o requerir radiofrecuencia de forma complementaria a la cirugía para aquellas lesiones parcialmente resecables. Por lo tanto, es conveniente una correcta estadificación tanto de la presencia de metástasis hepáticas como del número de lesiones para escoger el tratamiento óptimo para cada paciente. En el momento actual, la estadificación y seguimiento ante la sospecha de recidiva del cáncer colorrectal se realiza mediante tomografía computarizada (TC). Se ha demostrado que esta técnica puede tener dificultades para diferenciar la presencia de enfermedad activa de cambios por fibrosis secundarios a la cirugía o a otros tratamientos, así como para detectar invasión peritoneal. En este sentido existen estudios que demuestran que la tomografía por emisión de positrones con 18 F-Fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) es más fiable en el paciente operado con sospecha de recidiva4–6 . En cuanto a la afectación hepática, la TC ha mostrado buenos resultados para la extensión local, similares a ˜ tamano ˜ los de la FDG-PET7 , aunque ante lesiones de pequeno a ambas técnicas les resulta difícil establecer un diagnóstico diferencial adecuado con lesiones de otra etiología8 , siendo la resonancia magnética la técnica con mayor capacidad para su diagnóstico9 . La práctica de imágenes en dos tiempos con PET/TC se ha utilizado en diferentes situaciones clínicas para el estudio del comportamiento de los tumores malignos en un intento de mejorar la especificidad de esta técnica. Los estudios realizados al respecto demuestran que el comportamiento en la incorporación de 18FFluorodesoxiglucosa (FDG) en el tiempo es diferente si se trata de un proceso benigno o de un proceso neoproliferativo de alto grado o metastático, lo que puede ayudar a establecer un correcto diagnóstico diferencial en la identificación y naturaleza de las lesiones10–16 . Algunos estudios sugieren la utilidad de las imágenes PET/TC en dos tiempos en el diagnóstico de metástasis hepáticas, aunque se trata de grupos heterogéneos o en que no se concretan cuales son los parámetros de captación de FDG adecuados para su análisis17–19 . El objetivo de este trabajo consiste en determinar la utilidad de una imagen tardía adicional con PET/TC para la detección de metástasis hepáticas en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes Características Tumor primario colon ascendente colon transverso colon descendente rectosigma Tiempo desde la cirugía (meses) LDH (250-450 U/L) FA (90-290 U/L) CEA (0,0-4,0 ng/mL) Quimioterapia adyuvante neoadyuvante Radioterapia adyuvante neoadyuvante
Valores 18 2 8 43 32,3 ± 16 393,60 ± 174 235,02 ± 99 43,60 ± 186 42 7 5 5
Material y métodos Pacientes Se incluyeron de forma prospectiva a 71 pacientes (22 muje˜ res, 49 hombres) con una media de edad de 65 ± 11 anos con cirugía con intención curativa previa de un cáncer colorrectal y sospecha clínica, analítica o radiológica de recurrencia de su enfermedad. El tiempo transcurrido desde el fin del tratamiento y la realización de la PET/TC fue siempre superior a los 2 meses y no se incluyeron pacientes con antecedentes de enfermedad hepática previa. Se determinaron los niveles de lactato-deshidrogenasa (LDH), fosfatasas alcalinas (FA) y CEA y se evaluó si existía asociación con la presencia de recurrencia. Las características clínicas de los pacientes quedan reflejadas en la tabla 1. Todos los hallazgos se confirmaron por estudio histopatológico de las lesiones y/o un seguimiento mínimo de 6 meses con diagnóstico de progresión mediante técnicas de imagen. El estudio ha sido aprobado por el comité ético del hospital y se ha obtenido el consentimiento informado de cada paciente. Adquisición PET/TC La PET/TC se realizó usando un sistema híbrido (Biograph, Siemens, Erlangen, Alemania) con un PET Ecat Exact HR+ BGO y un TC helicoidal (Somatom, Emotion). El paciente se mantuvo en ayunas durante 4 horas con unos niveles de glucosa en sangre inferiores a 140 mg/dl previamente a la administración intravenosa de 0,11 mCi (4,07 MBq)/kg de 18 F-FDG. Se realizaron imágenes de cuerpo entero tras 60 minutos (imagen estándar) y 1-2 campos hepáticos a las 2 horas post-inyección de la FDG (imagen tardía). A los pacientes se les permitió respirar normalmente durante la adquisición de imágenes y se colocaron en posición decúbito supino con los brazos extendidos hacia arriba. La adquisición fue en modo 3D con un tiempo de 5 minutos por cada campo realizado. Se reconstruyeron las imágenes PET con corrección por atenuación basándose en las imágenes obtenidas con la TC. Cuantificación Se efectuó un análisis visual de los hallazgos de la PET/TC mediante dos observadores que desconocían la información clínica y los resultados obtenidos sobre el seguimiento de los pacientes. Se creó un área de interés (ROI) alrededor de las lesiones hepáticas captantes y áreas de referencia situadas en el hígado y en el bazo, tanto en la imagen PET estándar como en la imagen PET tardía. Se calculó el SUV medio (SUVmed) en el hígado para observar si existe un lavado de la actividad en este órgano, así como en el bazo
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para disponer de un área de referencia estable. Se calculó el SUV máximo (SUVmáx) en las lesiones hepáticas visibles en la PET. Estos parámetros están basados en la medida de la actividad, la dosis inyectada corregida por el decaimiento y el peso de cada paciente. SUVmed = Actividad media (ROI) (MBq/mL)/Dosis inyectada (MBq)/Peso (kg) SUVmáx = Actividad máxima (ROI) (MBq/mL)/Dosis inyectada (MBq)/Peso (kg) Análisis estadístico Los resultados se han expresado como la media ± desviación estándar. Se han evaluado las cifras de sensibilidad y especificidad usando los métodos convencionales. Se ha calculado el índice kappa para medir la concordancia entre los valores obtenidos de SUV. Se han comparado las variables mediante la t de Student considerándose asociaciones estadísticamente significativas con una p < 0,05. En la valoración de la variable CEA no se ha podido asumir la normalidad por lo que se ha aplicado una transformación logarítmica (logCEA).
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Tabla 2 Concordancia de los hallazgos de la PET/TC en los pacientes con diagnóstico de metástasis hepáticas entre la imagen estándar y la imagen tardía y entre ambas imágenes con el diagnóstico definitivo. Imagen estándar
Imagen tardía M0
Imagen estándar/tardía M0
36
M1 Total
36 50,70%
35 (66)* 49,30%
M0
M1
M1 7 (22)*
0
30 (57)*
34 47,89%
37 (79)* 52,11%
M0
Total
41 57,75% 30 42,25% 71 100,00%
Total 41 57,75% 30 42,25% 71 100,00%
Diagnóstico definitivo
Imagen tardía/diagnóstico definitivo M0 34 M1
Total
Diagnóstico definitivo
Imagen tardía
Se calculó la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas en base a cada paciente tanto para la imagen estándar (81 y 91%) como para la imagen tardía (95 y 97%). El número total de metástasis hepáticas diagnosticadas fue mayor con la imagen tardía (66/79) que con la imagen estándar (57/79). El índice kappa indica una buena concordancia en el diagnóstico de metástasis hepáticas entre las imágenes en dos tiempos (K = 0,86) observándose discrepancias en 5 pacientes con una metástasis única, donde la imagen tardía fue la única capaz de detectarla (fig. 1). La concordancia comparando ambas imágenes con el seguimiento diagnóstico de las metástasis hepáticas fue superior en la imagen tardía (K = 0,94) que en la imagen estándar (k = 0,8) (tabla 2). El SUVmáx en las metástasis hepáticas mostró un aumento significativo entre la imagen estándar y la imagen tardía (SUVmáx estándar = 5,8 ± 2,5 y SUVmáx tardío = 7,7 ± 3,8; p < 0,05). No se encontró ningún caso en que las lesiones hepáticas mostraran una disminución del SUVmáx en la imagen tardía. El SUVmed en el bazo no mostró cambios significativos (SUVmed imagen estándar = 1,78 ± 0,36; SUVmed imagen tardía = 1,79 ± 0,34) (p = ns),
30 (57)*
Imagen estándar/diagnóstico definitivo M0 34
Total
PET/TC en la enfermedad hepática
5 (9)*
0
Imagen estándar
Resultados Se obtuvo confirmación de la existencia de enfermedad metastásica hepática en 37/71 pacientes, observándose la presencia de una lesión metastásica hepática única en 15/37 casos y un número total de 79 metástasis. Se confirmó la existencia de metástasis hepáticas mediante estudio histopatológico en 29/37 casos y por progresión de las lesiones durante el seguimiento en 8/37 casos. Se determinó que hasta 38/71 pacientes mostraban diseminación de la enfermedad a nivel extra-hepático en forma de recidiva local (10), adenopatías abdominopélvicas (3) o mediastínicas (3), metástasis óseas (1) o pulmonares (16) y carcinomatosis (10). Se demostró afectación en ambas localizaciones (metástasis hepáticas y extra-hepáticas) en 21/71 pacientes (tabla 1). Doce de los 71 pacientes se mantuvieron con ausencia de lesiones durante el seguimiento sin aparición de signos que fueran sugestivos de recurrencia de la enfermedad. No hubo ninguna asociación significativa entre la presencia o ausencia de recurrencia de la enfermedad y los índices clínicos estudiados (FA, LDH y CEA). Los resultados tampoco mostraron diferencias significativas en función de la localización del tumor primario y/o la realización de tratamiento adyuvante o neoadyuvante con quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RDT).
M1
0 34 47,89%
M1 2 (13)* 35 (66)* 37 (79)* 52,11%
Total 36 50,70% 35 49,30% 71 100,00%
*Número de metástasis hepáticas.
mientras que en el tejido hepático sano disminuyó significativamente (SUVmed imagen estándar = 2,67 ± 0,58; SUVmed imagen tardía = 2,28 ± 0,43) (p < 0,05) (fig. 2). PET/TC en la enfermedad extra-hepática La PET/TC diagnosticó 32/38 pacientes con enfermedad extrahepática con una sensibilidad y especificidad de la PET/TC de 84 y 70%, respectivamente (fig. 3). Se encontraron depósitos de FDG que se interpretaron como una recurrencia en 10 pacientes, los cuales demostraron ser falsos positivos debido a: cambios inflamatorios persistentes en el lecho quirúrgico del tumor primario (3), adenopatías reactivas (4), sospecha de carcinomatosis (2) y captación inespecífica en glándula parótida (1). La PET/TC no fue capaz de diagnosticar 6 casos con lesiones metastásicas tratándose en 4 de ellos de tumores con elevado componente mucinoso. Cabe mencionar que la PET/TC contribuyó al diagnóstico no sospechado de tumores sincrónicos en el pulmón (2), colon transverso (1), ciego (1) y glándula tiroides (1). PET/TC con los índices clínicos Se han calculado los valores FA, LDH y CEA teniendo en cuenta el grupo de pacientes que en la PET/TC mostraban enfermedad hepática, enfermedad extra-hepática y aquellos que estaban libres de enfermedad. Se encontraron niveles significativamente más altos de FA en el grupo de pacientes que mostraban metástasis hepáticas activas en la PET/TC, lo que se demostró tanto en la imagen basal (p = 0,026) como en la imagen tardía (p = 0,029). Se obtuvo una asociación significativa entre el CEA y el SUVmáx de las metástasis hepáticas (p < 0,05), observándose que a medida que aumenta
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Figura 1. En los cortes transversales de la PET, TC y PET/TC en el hígado no se observan alteraciones valorables en las imágenes estándar (a), mientras que en las imágenes tardías aparece una lesión activa focal que se corresponde con una metástasis hepática única (b).
BAZO
3.0 2.5 2.0 1.5
SUVmed imagen tardía
4 3 2
P = ns 1.0
P < 0.05 1
SUVmed imagen tardía
5
3.5
HÍGADO
1
2
3
4
5
SUVmed imagen estándar
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
SUVmed imagen estándar
Figura 2. (A) Correlación entre el SUV medio hepático obtenido en la imagen estándar y la imagen tardía. Se aprecia una disminución del SUV medio hepático en la imagen tardía. (B) Correlación entre el SUV medio del bazo obtenido en la imagen estándar y la imagen tardía. Se aprecia una estabilidad del SUV medio del bazo entre la imagen precoz y tardía.
Figura 3. (A) En los cortes transversales de la PET, TC y PET/TC en el hígado se observan dos metástasis hepáticas en las imágenes estándar (a), mientras que en las imágenes tardías aparece además una tercera lesión activa focal que se corresponde con otra metástasis hepática (b). (B) En los cortes transversales, coronales y sagitales de la PET/TC se observa una imagen activa en el lecho quirúrgico del tumor primario situado en la unión rectosigmoidea que se corresponde con una recidiva local.
el CEA también aumenta el SUVmáx de las lesiones de la imagen estándar (coeficiente de correlación de 0,54) y tardía (coeficiente de correlación de 0,46), indicando una correlación lineal moderada. No se encontró ninguna asociación significativa entre los hallazgos en la PET/TC y los niveles de LDH. Discusión La PET/TC ha demostrado su utilidad en pacientes con la sospecha clínica de recurrencia de cáncer colorrectal para detectar la
presencia de recidiva locorregional o metastásica de la enfermedad. Sin embargo, los resultados de esta técnica en el diagnóstico y la estadificación hepática comparando con técnicas de imagen anatómicas como la TC y la RM es más controvertido20 . La adquisición adicional de una imagen tardía se ha empleado con éxito en el diagnóstico diferencial entre neoplasias o metástasis y procesos de etiología benigna con excepción de algunos tumores de bajo grado, infecciones y en casos de tratamiento con radioterapia21 . Existe la teoría documentada de que realizando adquisición de imágenes tardías los procesos tumorales de alto
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grado y las metástasis pueden incrementar la captación de FDG hasta en un 30%22 . En este estudio se ha observado un aumento significativo de la captación de FDG de las metástasis hepáticas en la imagen tardía (SUVmáx estándar = 5,8 ± 2,5 y SUVmáx tardío = 7,7 ± 3,8; p < 0,05) con una mayor concordancia entre la presencia de metástasis hepáticas y los hallazgos de la imagen tardía (k = 0,94) que en la imagen estándar (k = 0,8). Estos resultados, junto con el hecho comprobado en esta serie de pacientes de que se produce un lavado de la actividad metabólica en el hígado sano (SUVmed imagen estándar = 2,67 ± 0,58; SUVmed imagen tardía = 2,28 ± 0,43) (p < 0,05), contribuyen a conseguir una mejor valoración de la captación de FDG en las lesiones hepáticas. La estabilidad de la captación en el bazo que se ha encontrado en esta serie de pacientes (SUVmed imagen estándar = 1,78 ± 0,36; SUVmed imagen tardía = 1,79 ± 0,34) (p = ns), indica que las variaciones de captación de FDG en el hígado probablemente son órganoespecíficas. La PET/TC ha mostrado una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de metástasis hepáticas ostensiblemente mayor en la imagen tardía (95 y 97%) que en la imagen estándar (81 y 91%). Teniendo en cuenta el número de metástasis, también se observó una mayor sensibilidad para detectar lesiones con la imagen tardía siendo capaz de visualizar hasta 9/79 metástasis hepáticas que no mostraban captación evidente en la imagen estándar. Estos hallazgos son importantes en el manejo de estos pacientes ya que la decisión sobre la realización de cirugía hepática directa, tratamiento neoadyuvante o quimioterapia paliativa puede depender del grado de afectación del hígado. Cabe destacar que hubo 5 pacientes con una metástasis única confirmada en que la imagen tardía con PET/TC fue la única capaz de detectarla. En estos pacientes su diagnóstico fue crucial para establecer el diagnóstico de recurrencia hepática y fue decisivo tanto en el manejo como en el pronóstico de la enfermedad. Lee et al. han valorado la utilidad de las imágenes PET/TC en dos tiempos en pacientes con cáncer colorrectal operado, aunque el estudio es retrospectivo y con unos criterios de inclusión de pacientes heterogéneo. Los autores recomiendan cuantificar las lesiones hepáticas en la imagen tardía mediante un índice de captación tumor/fondo. En este trabajo se analiza la potencial aportación de esta técnica en el diagnóstico diferencial de lesiones hepáticas visualizadas por TC con contraste y con diagnóstico histológico, aunque dado el escaso número de lesiones benignas no permite extrapolar conclusiones relevantes23 . Los autores coinciden con nuestra serie de pacientes en que los hallazgos de la imagen tardía no son causa de una pérdida de especificidad en el diagnóstico de metástasis hepáticas. La PET/TC se considera una buena técnica para descartar la recidiva locorregional o metastásica extra-hepática del cáncer colorrectal comparado con la técnica de referencia en la práctica clínica, que incluye habitualmente la TC con contraste toracoabdominal y en algunas ocasiones la ecografía o la RM24 . Los trabajos publicados indican que la PET/TC es superior tanto en su sensibilidad como en su especificidad, siendo especialmente útil debido a la dificultad de la TC para valorar el lecho quirúrgico y las adeno˜ tamano ˜ 25 . La sensibilidad y especificidad de la patías de pequeno PET/TC en esta serie de pacientes para detectar recidiva o metástasis extra-hepáticas fue de 84 y 70%, respectivamente. Sin embargo, se detectaron lesiones sospechosas 10 pacientes que finalmente se demostraron como falsos positivos, lo que obliga a interpretar con cautela los hallazgos y evitar el uso de la PET/TC de forma indiscriminada en pacientes en que no existe una sospecha clínica de recurrencia. Cabe tener en cuenta que tal y como ya se describe en la literatura26 , en esta serie de casos la PET/TC también mostró una baja sensibilidad para detectar recurrencia de la enfermedad en aquellos tumores con un elevado componente mucinoso, siendo falsamente negativa hasta en 4 pacientes. La PET/TC también
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contribuyó al diagnóstico no sospechado de tumores sincrónicos en 5/71 pacientes, lo que influyó en el manejo terapéutico y probablemente fue relevante en su pronóstico. La cuantificación de la PET/TC mediante el SUVmáx ha mostrado resultados prometedores en la valoración de la respuesta al tratamiento y como índice pronóstico en el cáncer colorectal27,28 . En esta serie de pacientes se han encontrado niveles significativamente más altos de FA en el grupo que mostraba metástasis hepáticas activas en la PET/TC, lo que se demostró especialmente en la imagen tardía (p = 0,029). También se obtuvo una asociación significativa entre el CEA y el SUVmáx de las metástasis hepáticas (p < 0,05). Estos hallazgos deben valorarse con cautela ya que existen resultados contradictorios26–29 , aunque abren una vía de interés que debería analizarse mediante estudios de carácter prospectivo para evaluar su potencial uso en la práctica clínica. En conclusión, se puede establecer que la PET/TC es una técnica útil para el diagnóstico de recidiva locorregional y metástasis extra-hepáticas en el manejo terapéutico de pacientes con sospecha de recidiva de cáncer colorrectal. La imagen hepática en dos tiempos mejora la sensibilidad de la PET/TC para identificar metástasis hepáticas en esta serie de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Financiación Este trabajo ha sido financiado parcialmente por la RTICC (RD06/0020/0038) y AGAUR (2009 SGR 1049). Bibliografía 1. Scott AM, Gunawardana DH, Kelley B, Stuckey JG, Byrne AJ, Ramshaw JE, et al. PET changes management and improves prognostic stratification in patients with recurrent colorectal cancer: results of a multicenter prospective study. J Nucl Med. 2008;49:1451–7. 2. Mayer RJ. Tumores del intestino delgado y grueso. En: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK, editores. Harrison: Principios de la Medicina Interna. México: Nueva Editorial Interamericana; 1991. p. 1480–9. 3. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D, Taylor I, Ell PJ. FDG-PET for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2004;30:286–91. 4. Fernandez FG, Drebin JA, Linehan DC, Dehdashti F, Siegel BA, Strasberg SM. Fiveyear survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg. 2004;240:438–47. 5. Metser U, You J, McSweeney S, Freeman M, Hendler A. Assessment of tumor recurrence in patients with colorectal cancer and elevated carcinoembryonic antigen level: FDG PET/CT versus contrast-enhanced 64-MDCT of the chest and abdomen. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:766–71. 6. Mittal BR, Senthil R, Kashyap R, Bhattacharya A, Singh B, Kapoor R, et al. 18F-FDG PET-CT in evaluation of postoperative colorectal cancer patients with rising CEA level. Nucl Med Commun. 2011;32:789–93. 7. Truant S, Huglo D, Hebbar M, Ernst O, Steinling M, Pruvot FR. Prospective evaluation of the impact of [(18)F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography of resectable colorectal liver metastases. Br J Surg. 2005;92:362–9. 8. Rydzewski B, Dehdashti F, Gordon BA, Teefey SA, Strasberg SM, Siegel BA. Usefulness of intraoperative sonography for revealing hepatic metastases from colorectal cancer in patients selected for surgery after undergoing FDG PET. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:353–8. 9. Yang M, Martin DR, Karabulut N, Frick MP. Comparison of MR and PET imaging for the evaluation of liver metastases. J Magn Reson Imaging. 2003;17:343–9. 10. Kubota K, Itoh M, Ozaki K, Ono S, Tashiro M, Yamaguchi K, et al. Advantage of delayed whole-body FDG-PET imaging for tumour detection. Eur J Nucl Med. 2001;28:696–703. 11. Zhuang H, Pourdehnad M, Lambright ES, Yamamoto AJ, Lanuti M, Li P, et al. Dual time point 18F-FDG PET imaging for differentiating malignant from inflamatory processes. J Nucl Med. 2001;42:1412–7. 12. Basu S, Alavi A. Partial volume correction of standardized uptakevalues and the dual time point in FDG-PET imaging: should these be routinely employed in assessing patients with cancer? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34:1527–9. 13. Kumar R, Loving VA, Chauhan A, Zhuang H, Mitchell S, Alavi A. Potential of dualtime-point imaging to improve breast cancer diagnosis with (18)F-FDG PET. J Nucl Med. 2005;46:1819–24.
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