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7 Outils d’évaluation du sommeil et de la vigilance : le point de vue du gériatre
A14
NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie (2008) Hors-série 2
LE SOMMEIL EN PSYCHOGÉRIATRIE JEUDI 18, 11 H 15
tude, à l’isolement, aux situations angoissantes. Une réflexion doit être proposée afin de réunifier et d’articuler le travail soignant nocturne avec l’activité diurne pour la qualité des soins que nous devons aux patients.
7 5
Sommeil et vieillissement : le point de vue du psychiatre
Outils d’évaluation du sommeil et de la vigilance : le point de vue du gériatre
A. Nicolas
A. Onen
Unité d’exploration hypnologique (service du Pr D’Amato), Centre hospitalier Le Vinatier, 95, bd Pinel, 69677 Bron cedex.
Service de gériatrie, CHU Bichat-Claude Bernard (AP-HP), 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
En 2020, 35 % de la population française aura plus de 60 ans. Or, de nombreuses études épidémiologiques portant sur de larges échantillons ont montré que près de la moitié des personnes de cette classe d’âge se plaint régulièrement de son sommeil. Malheureusement l’insomnie étant la cause de consultation la plus fréquente, on assiste souvent à une prescription réflexe d’hypnotiques. Cette attitude est non seulement simpliste mais elle est source d’erreurs diagnostiques et entraîne, à moyen terme, une aggravation des troubles. Cette situation n’est pas due à une négligence coupable de nos confrères, mais plutôt à leur méconnaissance de la physiologie et des pathologies du sommeil et, en particulier, de celles des personnes âgées. Il faut aussi souligner que cette ignorance, souvent confortée par des préjugés tenaces, est amplement partagée par nos patients qui réclament de leur sommeil beaucoup plus que ce qu’il est capable de leur donner. Il y a donc urgence à informer les seniors et leurs médecins sur les arcanes du sommeil des personnes âgées si l’on ne veut pas voir exploser la prescription d’hypnotiques dans les prochaines années. Pour le psychiatre et en particulier celui qui prend en charge des personnes âgées, le sommeil est un point central de l’approche diagnostique et thérapeutique. En effet, l’insomnie est à la fois un facteur de risque, un symptôme précoce et un indice de gravité dans le cadre des dépressions, et il faudra savoir faire la différence avec le vieillissement normal du sommeil. Dans un autre domaine, la prise en compte des rythmes biologiques dans l’approche des démences constitue une perspective prometteuse d’améliorations sur le plan de la qualité de vie des patients.
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Travail de nuit : le point de vue des soignants C. Buclier Hôpital gériatrique A.Charial (Hospices civils de Lyon), 69340 Francheville.
Un important travail d’articulation entre le jour et la nuit est encore à conduire au sein des établissements et particulièrement sur les périodes de transitions entre le jour et la nuit. On considère trop souvent que la nuit commence quand le travail du personnel de jour s’arrête et que débute celui du personnel de nuit. Les spécificités du travail de nuit sont très peu présentes dans les projets d’établissements ; pourtant, les soignants de nuit développent des aspects différents de leur métier qui font défaut à leurs collègues de jour. Il perdure une méconnaissance de la différence des missions respectives de chacun. La nuit est porteuse d’un contexte particulier pour les patients mais aussi pour les professionnels qui sont confrontés à la soli-
L’évaluation gériatrique doit comprendre systématiquement un interrogatoire du patient et de son entourage sur le sommeil et la vigilance. La polysomnographie peut être réalisée pour certaines indications, mais l’accès à cet examen reste toujours difficile pour le sujet âgé. On peut s’aider des questionnaires et des inventaires pour éclaircir les caractéristiques sémiologiques des troubles du sommeil et de la vigilance. Un certain nombre de ces outils récemment mis à la disposition des gériatres apportent une aide précieuse à l’évaluation gérontologique et à la recherche clinique à condition d’en connaître les limites (tableau 1).
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Hypnotiques et placebo à l’hôpital : le point de vue du pharmacien P. Maire1,2 1Service commun de sciences humaines et sociales, Université Claude Bernard-Lyon 1, 8, av. Rockefeller, 69008 Lyon. 2Service pharmaceutique, Groupement de gériatrie, (Hospices civils de Lyon), rue Antoine-Charial, 69003 Lyon.
Depuis plus d’une dizaine d’années, l’hôpital gériatrique A. Charial, incité par les dispositions réglementaires et de bon usage successives, cherche à optimiser la consommation en hypnotiques des patients très âgés hospitalisés. Une étude de consommation a d’abord été réalisée et publiée en 1997 afin de mesurer l’impact du décret initial de 1991 : cette première étude avait montré paradoxalement une augmentation des quantités prescrites. Ces dernières années, les analyses pharmaceutiques des ordonnances, lors des visites ou des dispensations, qui rappellent régulièrement les conditions de prescription figurant dans les AMM, sont rarement en accord avec les demandes réitérées des patients. L’objectif de cette intervention est de comparer les vérités scientifiques structurant le bon usage des hypnotiques (tel que proposé récemment par le guide de l’HAS) à quelquesunes des vérités culturelles véhiculées par certains malades âgés rencontrés lors des visites de l’équipe médicale. L’analyse de discours (tant des protocoles HAS que des demandes/réponses des patients) montre des divergences de représentations, notamment dans la manière dont se distribuent et agissent les hypnotiques ainsi que les raisons de leur utilisation. Cette situation, où vérités scientifique et culturelle diffèrent notablement, peut bénéficier d’une approche anthropologique à l’identique de celle récemment réalisée sur l’effet placebo (qui ne peut se satisfaire d’un abord scientifique exclusif). Quelques éléments préalables à une bonne éducation thérapeutique du patient « sous hypnotiques » sont finalement suggérés.
NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie (2008) Hors-série 2
A15
Tableau 1 Inventaire des outils disponibles pour l’évaluation gérontologique et la recherche clinique. Epworth
SDI
ONSI
Objectif
Évaluer le risque du patient à somnoler ou à s’endormir dans des situations de la vie courante au cours desquelles il devrait normalement rester éveillé.
Décrire la fréquence et la sévérité des troubles du sommeil chez un patient dément ainsi que leur retentissement sur l’aidant.
Dépister le syndrome d’apnées du sommeil chez le patient âgé hospitalisé ou institutionnalisé.
Principe
Évaluer le risque du patient à somnoler ou s’endormir à l’aide d’une échelle de somnolence développée en Australie pour adultes autonomes et actifs (auto-questionnaire).
Faire l’inventaire des troubles du sommeil pour malades déments (questionnaire remplis en présence de l’aidant).
Faire l’inventaire de sommeil nocturne développé pour malades âgés polypathologiques (utilisé par les équipes de nuit).
Intérêt
Déterminer le degré de somnolence.
Apprécier la qualité du sommeil du patient dément et de son aidant.
Permettre le dépistage peu coûteux et rapide du syndrome d’apnées du sommeil (adapté aux malades âgés fragiles ne pouvant pas tolérer ou accéder aux enregistrements de sommeil).
Ces outils permettent de combler le vide qui existe entre la simple clinique et les examens paracliniques complexes parfois mal tolérés chez le malade âgé fragile et polypathologique.
COMMUNICATIONS LIBRES : PATIENTS, FAMILLES ET SOCIÉTÉS JEUDI 18, 11 H 15
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Difficultés psychologiques des malades et de leur famille : quelles réponses au sein des CLIC ? Apport de la compétence d’un psychologue dans une équipe pluridisciplinaire : projet piloté par le CLIC de Sainte-Foy-Lès-Lyon O. Peyrard Maison du Rhône, 102B, av. Clémenceau, 69230 Saint-Genis-Laval. Adresse e-mail : [email protected]
Le CLIC départemental de Sainte-Foy-Lès-Lyon réunit l’ensemble des professionnels intervenant à domicile auprès des personnes âgées du canton. L’accompagnement des personnes malades et de leurs aidants a conduit à la mise en évidence d’une souffrance psychologique particulière en lien avec la grande dépendance. Le travail en réseau au sein du CLIC a permis de préciser la place de chaque intervenant auprès de la personne et de sa famille et d’harmoniser les actions de soutien. Cette coordination amène à un meilleur repérage des personnes en difficultés psychologiques. Cependant, certaines personnes sont dans le déni, empêchant le recours à des solutions d’aide et de soins (consultations spécialisées, accueils de jour, entrée en établissement, aide à domicile, etc.) Même si les professionnels sont de mieux en mieux formés dans l’accompagnement et l’appréhension des risques psychiques du vieillissement, le psychologue gérontologue reste le mieux
placé pour assurer une écoute, analyser les besoins et déclencher une orientation et un accompagnement adaptés. Le projet de Sainte-Foy met en évidence le rôle majeur du psychologue dans une évaluation pluridisciplinaire de la personne âgée et de ses aidants, et il situe cette action dans un environnement où il existe des réponses variées qui demandent à être valorisées (accueil de jour, actions des associations, etc.) ou utilisées à bon escient (consultations spécialisées).
10 Médecine gériatrique et fin de vie du sujet âgé en aigu : un modèle d’accompagnement interdisciplinaire C. Marchand, M. Mondamert, N. Clément-Hryniewicz, E. Paillaud Département hospitalo-universitaire de médecine interne et de gériatrie, Hôpital A. Chenevier, 40, rue de Mesly, 94010 Créteil cedex. Le vieillissement de la population et la fragilité, pour ne pas dire la précarité sociale, de certaines personnes âgées ont une incidence que nous ne saurions aujourd’hui ignorer sur le système de soins et, notamment, en aigu. Nombreuses sont ainsi les unités de court séjour gériatriques qui se voient de plus en plus souvent confrontées à des situations relevant de la fin de vie alors même que leur vocation première est de traiter des problèmes aigus (décompensation cardiaque et/ou respiratoire, chutes…). Face à cette réalité, l’interdisciplinarité représente, pour ces unités habituées depuis longtemps à travailler en équipe, un tremplin pour penser et porter un autre regard sur la fin de vie de la personne âgée en unité de court séjour. Loin de la seule logique de la médicalisation, les soignants sont alors amenés à s’appuyer sur le modèle des soins palliatifs pour tenir compte des aspects physiques, sociaux, psychologiques, spirituels du patient et de ses proches.
NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie (2008) Hors-série 2
LE SOMMEIL EN PSYCHOGÉRIATRIE JEUDI 18, 11 H 15
tude, à l’isolement, aux situations angoissantes. Une réflexion doit être proposée afin de réunifier et d’articuler le travail soignant nocturne avec l’activité diurne pour la qualité des soins que nous devons aux patients.
7 5
Sommeil et vieillissement : le point de vue du psychiatre
Outils d’évaluation du sommeil et de la vigilance : le point de vue du gériatre
A. Nicolas
A. Onen
Unité d’exploration hypnologique (service du Pr D’Amato), Centre hospitalier Le Vinatier, 95, bd Pinel, 69677 Bron cedex.
Service de gériatrie, CHU Bichat-Claude Bernard (AP-HP), 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
En 2020, 35 % de la population française aura plus de 60 ans. Or, de nombreuses études épidémiologiques portant sur de larges échantillons ont montré que près de la moitié des personnes de cette classe d’âge se plaint régulièrement de son sommeil. Malheureusement l’insomnie étant la cause de consultation la plus fréquente, on assiste souvent à une prescription réflexe d’hypnotiques. Cette attitude est non seulement simpliste mais elle est source d’erreurs diagnostiques et entraîne, à moyen terme, une aggravation des troubles. Cette situation n’est pas due à une négligence coupable de nos confrères, mais plutôt à leur méconnaissance de la physiologie et des pathologies du sommeil et, en particulier, de celles des personnes âgées. Il faut aussi souligner que cette ignorance, souvent confortée par des préjugés tenaces, est amplement partagée par nos patients qui réclament de leur sommeil beaucoup plus que ce qu’il est capable de leur donner. Il y a donc urgence à informer les seniors et leurs médecins sur les arcanes du sommeil des personnes âgées si l’on ne veut pas voir exploser la prescription d’hypnotiques dans les prochaines années. Pour le psychiatre et en particulier celui qui prend en charge des personnes âgées, le sommeil est un point central de l’approche diagnostique et thérapeutique. En effet, l’insomnie est à la fois un facteur de risque, un symptôme précoce et un indice de gravité dans le cadre des dépressions, et il faudra savoir faire la différence avec le vieillissement normal du sommeil. Dans un autre domaine, la prise en compte des rythmes biologiques dans l’approche des démences constitue une perspective prometteuse d’améliorations sur le plan de la qualité de vie des patients.
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Travail de nuit : le point de vue des soignants C. Buclier Hôpital gériatrique A.Charial (Hospices civils de Lyon), 69340 Francheville.
Un important travail d’articulation entre le jour et la nuit est encore à conduire au sein des établissements et particulièrement sur les périodes de transitions entre le jour et la nuit. On considère trop souvent que la nuit commence quand le travail du personnel de jour s’arrête et que débute celui du personnel de nuit. Les spécificités du travail de nuit sont très peu présentes dans les projets d’établissements ; pourtant, les soignants de nuit développent des aspects différents de leur métier qui font défaut à leurs collègues de jour. Il perdure une méconnaissance de la différence des missions respectives de chacun. La nuit est porteuse d’un contexte particulier pour les patients mais aussi pour les professionnels qui sont confrontés à la soli-
L’évaluation gériatrique doit comprendre systématiquement un interrogatoire du patient et de son entourage sur le sommeil et la vigilance. La polysomnographie peut être réalisée pour certaines indications, mais l’accès à cet examen reste toujours difficile pour le sujet âgé. On peut s’aider des questionnaires et des inventaires pour éclaircir les caractéristiques sémiologiques des troubles du sommeil et de la vigilance. Un certain nombre de ces outils récemment mis à la disposition des gériatres apportent une aide précieuse à l’évaluation gérontologique et à la recherche clinique à condition d’en connaître les limites (tableau 1).
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Hypnotiques et placebo à l’hôpital : le point de vue du pharmacien P. Maire1,2 1Service commun de sciences humaines et sociales, Université Claude Bernard-Lyon 1, 8, av. Rockefeller, 69008 Lyon. 2Service pharmaceutique, Groupement de gériatrie, (Hospices civils de Lyon), rue Antoine-Charial, 69003 Lyon.
Depuis plus d’une dizaine d’années, l’hôpital gériatrique A. Charial, incité par les dispositions réglementaires et de bon usage successives, cherche à optimiser la consommation en hypnotiques des patients très âgés hospitalisés. Une étude de consommation a d’abord été réalisée et publiée en 1997 afin de mesurer l’impact du décret initial de 1991 : cette première étude avait montré paradoxalement une augmentation des quantités prescrites. Ces dernières années, les analyses pharmaceutiques des ordonnances, lors des visites ou des dispensations, qui rappellent régulièrement les conditions de prescription figurant dans les AMM, sont rarement en accord avec les demandes réitérées des patients. L’objectif de cette intervention est de comparer les vérités scientifiques structurant le bon usage des hypnotiques (tel que proposé récemment par le guide de l’HAS) à quelquesunes des vérités culturelles véhiculées par certains malades âgés rencontrés lors des visites de l’équipe médicale. L’analyse de discours (tant des protocoles HAS que des demandes/réponses des patients) montre des divergences de représentations, notamment dans la manière dont se distribuent et agissent les hypnotiques ainsi que les raisons de leur utilisation. Cette situation, où vérités scientifique et culturelle diffèrent notablement, peut bénéficier d’une approche anthropologique à l’identique de celle récemment réalisée sur l’effet placebo (qui ne peut se satisfaire d’un abord scientifique exclusif). Quelques éléments préalables à une bonne éducation thérapeutique du patient « sous hypnotiques » sont finalement suggérés.
NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie (2008) Hors-série 2
A15
Tableau 1 Inventaire des outils disponibles pour l’évaluation gérontologique et la recherche clinique. Epworth
SDI
ONSI
Objectif
Évaluer le risque du patient à somnoler ou à s’endormir dans des situations de la vie courante au cours desquelles il devrait normalement rester éveillé.
Décrire la fréquence et la sévérité des troubles du sommeil chez un patient dément ainsi que leur retentissement sur l’aidant.
Dépister le syndrome d’apnées du sommeil chez le patient âgé hospitalisé ou institutionnalisé.
Principe
Évaluer le risque du patient à somnoler ou s’endormir à l’aide d’une échelle de somnolence développée en Australie pour adultes autonomes et actifs (auto-questionnaire).
Faire l’inventaire des troubles du sommeil pour malades déments (questionnaire remplis en présence de l’aidant).
Faire l’inventaire de sommeil nocturne développé pour malades âgés polypathologiques (utilisé par les équipes de nuit).
Intérêt
Déterminer le degré de somnolence.
Apprécier la qualité du sommeil du patient dément et de son aidant.
Permettre le dépistage peu coûteux et rapide du syndrome d’apnées du sommeil (adapté aux malades âgés fragiles ne pouvant pas tolérer ou accéder aux enregistrements de sommeil).
Ces outils permettent de combler le vide qui existe entre la simple clinique et les examens paracliniques complexes parfois mal tolérés chez le malade âgé fragile et polypathologique.
COMMUNICATIONS LIBRES : PATIENTS, FAMILLES ET SOCIÉTÉS JEUDI 18, 11 H 15
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Difficultés psychologiques des malades et de leur famille : quelles réponses au sein des CLIC ? Apport de la compétence d’un psychologue dans une équipe pluridisciplinaire : projet piloté par le CLIC de Sainte-Foy-Lès-Lyon O. Peyrard Maison du Rhône, 102B, av. Clémenceau, 69230 Saint-Genis-Laval. Adresse e-mail : [email protected]
Le CLIC départemental de Sainte-Foy-Lès-Lyon réunit l’ensemble des professionnels intervenant à domicile auprès des personnes âgées du canton. L’accompagnement des personnes malades et de leurs aidants a conduit à la mise en évidence d’une souffrance psychologique particulière en lien avec la grande dépendance. Le travail en réseau au sein du CLIC a permis de préciser la place de chaque intervenant auprès de la personne et de sa famille et d’harmoniser les actions de soutien. Cette coordination amène à un meilleur repérage des personnes en difficultés psychologiques. Cependant, certaines personnes sont dans le déni, empêchant le recours à des solutions d’aide et de soins (consultations spécialisées, accueils de jour, entrée en établissement, aide à domicile, etc.) Même si les professionnels sont de mieux en mieux formés dans l’accompagnement et l’appréhension des risques psychiques du vieillissement, le psychologue gérontologue reste le mieux
placé pour assurer une écoute, analyser les besoins et déclencher une orientation et un accompagnement adaptés. Le projet de Sainte-Foy met en évidence le rôle majeur du psychologue dans une évaluation pluridisciplinaire de la personne âgée et de ses aidants, et il situe cette action dans un environnement où il existe des réponses variées qui demandent à être valorisées (accueil de jour, actions des associations, etc.) ou utilisées à bon escient (consultations spécialisées).
10 Médecine gériatrique et fin de vie du sujet âgé en aigu : un modèle d’accompagnement interdisciplinaire C. Marchand, M. Mondamert, N. Clément-Hryniewicz, E. Paillaud Département hospitalo-universitaire de médecine interne et de gériatrie, Hôpital A. Chenevier, 40, rue de Mesly, 94010 Créteil cedex. Le vieillissement de la population et la fragilité, pour ne pas dire la précarité sociale, de certaines personnes âgées ont une incidence que nous ne saurions aujourd’hui ignorer sur le système de soins et, notamment, en aigu. Nombreuses sont ainsi les unités de court séjour gériatriques qui se voient de plus en plus souvent confrontées à des situations relevant de la fin de vie alors même que leur vocation première est de traiter des problèmes aigus (décompensation cardiaque et/ou respiratoire, chutes…). Face à cette réalité, l’interdisciplinarité représente, pour ces unités habituées depuis longtemps à travailler en équipe, un tremplin pour penser et porter un autre regard sur la fin de vie de la personne âgée en unité de court séjour. Loin de la seule logique de la médicalisation, les soignants sont alors amenés à s’appuyer sur le modèle des soins palliatifs pour tenir compte des aspects physiques, sociaux, psychologiques, spirituels du patient et de ses proches.