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9e European Cancer Conference : ECCO 9 Hambourg (Allemagne) 14–18 septembre 1997
Cancer/Radiother 1998 ; 2 0 Elsevier, Paris
: 12-5
Compte rendu de rhnion
9e European Cancer Conference : ECCO 9 ~ambou~ ~A~~emagne)M-18 septembre 1997 P Baumann Service de radiotMr@e,
centre hospitalier Lyon-sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 6949s Pierre-B&ite
I1 n’est pas de notre propos d’ttablir un resume exhaustif de l’ensemble des communications que nous avons suivies, mais de rapporter en les classant par theme, les points particulibrement interessants dtveloppks au tours des sessions auxquelles nous avons assist6 CANCER
DE LA VESSIE
Place de la chimiotherapie adjuvante et n4o-adjuvante dans les cancers de la vessie (RR Hall, Royaume-Uni) Pour les cancers superficiels de la vessie, classes Ta ou Tl, une chimiotherapie intravtsicale adjuvante a fait la preuve de son efficacitt dans plusieurs essais randomis&s pour diminuer le risque de recidive locale; il y a environ 80 % de recidives locales aprbs resection transuretrale en l’absence de traitement adjuvant. Le BCG semble superieur a la mitomycine C. En revanche, le traitement adjuvant intravesical ne semble pas diminuer le risque, certes tres faible pour ces tumeurs superficielles, de progression vers un stade plus t5voluC. Pour Ies cancers invasifs, c’est-a-dire avec atteinte du muscle vesical, de nombreux essais non rando~s~s ont montre l’efficacitd d’une monoth~rapie par le cisplatine. Les polychimioth~rapies, dont le protocole de reference est le MVAC (m~thotrexate-vinblastine-adriamycine-cisplatine), parfois remplact par le CMV (cisplatinem~thotrexate-vinblastine) ou le MVEC (m~thotrexatevinblastine-~piadriamycine-cisplatine), sont plus efficaces que le platine seul. En situation metastatique, la chimiotherapie apporte un gain dtmontre en termes de survie et de qualite de vie. Qu’en est-il en situation adjuvante ou nto-adjuvante ? En situation adjuvante, apres cystectomie ou radiothtrapie a vi&e curative, la chimiotherapie retarde l’apparition des metastases a
ceder, France
distance. Les essais randomists suggtrent, mais sans le demontrer formellement, un gain en termes de survie. En situation nto-adjuvante, les es& randomists sugg&rent Cgalement une ltgere amelioration de la survie, mais la aussi, statistiquement non significative. Cependant, ce type de traitement permettrait peut-&tre d’accroitre le nombre de traitements conservateurs. Au total, la chimiotherapie adjuvante ou neo-adjuvante apporte peut-itre un gain en termes de survie, mais qui reste de toute facon tres faible. Elle ne constitue actuellement pas un traitement standard. De nouvelles associations de substances doivent Ctre mises au point.
CANCER DE LA PROSTATE Traitement des cancers de la prostate mkwtatiques (S Fossa, Norvege) Un essai randomis& de phase III de 1’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) a montre que dans les cancers de la prostate au stade m&astatique, l’ad~~stration de ~tomycine d’emblte et jusqu’a progression de la maladie, en plus de la seule orchidectomie, fait diminuer la qualite de vie des patients, et meme la survie.
Lorsqu’il existe des facteurs de risque de r&dive locale apres pr~~t~tomie pour cancer, faut-il proposer une radioth~rapie postopkratoire d’emblke, ou faut-il attendre la recidive locale? (RH Sagerman, l%ats-Unis) Une etude retrospective non randomisee n’a montre aucune difference significative entre les deux groupes de patients, la grande majoritt des rechutes Ctant des metastases 1 distance.
Compte rendu de &mion
R&hats pr&&aires de la radiothikapie conformationnelIe tridimensionnelle dans les cancers de la prostate k&is& trait& i but curatif (HJ Feldnuum, Allemagne)
Dans we population de 92 patients et avec un recul median de 20 mois, aucune rkcidive locale n’a tte mise en evidence. Seules huit rectites radiques de grade 2 ont tte signalees, et il n’y a eu aucune complication grave. Le risque de rectite et le volume de paroi rectale irradit sont corr&s. Cette technique semble done efficace et per-met de di~nuer le risque de complications radiques rectales et vesicales. Un depistage de masse du cancer de la prostate a-t-ii sa place? (J Weyler, Belgique) Selon Ie point de vue de I’~pid~~ologiste, un depistage du cancer de la prostate a i’echelle de la population gin&ale n’a pas sa place, car il procure plus d’effets deleteres que d’avantages. En effet, m&me si le cancer de la prostate represente la deuxieme cause de mortalite par cancer chez l’homme, dans les pays industrialisis, l’influence de cette maladie sur I’esperance de vie demeure minime du fait de l’age avance de survenue, et de la relative lenteur d’evolution habitueIlement observ&e. De plus, il n’est pas possible actuellement de predim, au moment du diagnostic precoce, s’il s’agit d’une forme agressive qui va rapidement Cvoluer, ou s’il s’agit au contraire d’une forme qui va rester longtemps latente, ce qui est ie cas le plus frequent. Enfin, les trois methodes proposees pour un dtpistage de masse (toucher rectal, dosage du PSA, Cchographie transrectale) restent insuffisamment performantes dans la detection des formes prtcoces. Naturellement, cet expose a fait I’objet de nombreuses controverses de la part des cliniciens qui se situent au niveau de l’individu et non de la population gtnerale. Au niveau individuel, ii est clair que la detection a un stade prkcoce et done ~~ntiellement curabfe d’une tumeur agressive, parait ktrgement benetique. Quel doit Ctre le traitement neoadjuvaut ou adjuvant des cancers de la prostate classes T3, trait& par prostatectomie radicale ? (H van Popped, Belgique)
Une hormonotherapie dtlivrte avant une chirurgie raditale a pour but de diminuer le risque de tranche de section positive et de celui d’envahissement ganglionnaire et d’effraction capsuiaire. Si le btnefice d’une hormonotherapie nkoadjuvante apparait cIairement chez les patients atteints de cancer class6 T2, il n’en est pas de m&me lorsqu’il s’agit d’un cancer class& T3. Lorsque le
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risque de dissknination metastatique est eleve, notamment si le curage ganglionnaire ilio-obturateur met en evidence une atteinte de ce relais, s’il s’agit d’un cancer de stade pT4, si la concentration serique de PSA est Clevke ou si le grade histopronostique est elIeve, la pros~tecto~e n’a plus sa place et n’est done pas reahsee. Une hormonoth~rapie adjuvante est alors indiquke. Lorsque la prostatectomie radicale a Ctt effectute, le role d’une radiotherapie adjuvante postoptratoire est discute. 11fait I’objet d’un essai randomise de I’EORTC qui s’adresse aux patients qui ont un cancer class6 pT3pNO. Van Poppel a conclu qu’il faut savoir prendre le risque de sacrifier les bandelettes nerveuses par une chirurgie large, pour diminuer le taux de tranches de section positives. R6le d’une cancers de c’est&dire trait& par
bormonothikapie adjuvante dans Ies la prostate de stade iocalement &obu!, supkieur a ‘I2 NOet TIC N, Otis & vi&e curative (M Bol& France)
Dam une premiere etude randomistk du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), une hormonotherapie debutte 2 mois avant l’irradiation et se terminant 1 la tin de celle-ci, a permis d’augmenter le taux de controle local, de diminuer le risque de survenue de m&stases & distance, et d’amtliorer la survie sans recidive. Un second essai randomist du RTOG a montre qu’une hormonotherapie adjuvante par analogue de la LHRH, dtbutee apres l’irradiation et poursuivie indtfiniment, permet aussi de diminuer le risque de recidive locale et celui de metastases a distance, et d’ameliorer la survie sans recidive. Un essai randomis~ de phase III de I’EORTC a montre qu’un traitement hormonal adjuvant associant un analogue de la LHRH, delivre d&s Ie ler jour de la radiotheapie et poursuivi pendant 3 ans, et un anti-androgbne, dont l’administration dtbutait une semaine auparavant, ameliore le taux de contr6le local et ceux de survie sp6cifique et de survie globale a 5 ans. 11persiste des interrogations quant aux modalit& optimales de l’hormonotherapie et B la dun% de celle-ci en situation adjuvante. A quel moment taut4 debuter I’hormonothirapie dans le cancer de la prostate ? (D Melloni, Itahe) Sch~~tiquement, il existe quatre situations differentes : - pour les tumeurs localisees a la prostate et de faible grade: I’expirience montre qu’il n’y a pas d’interet B instaurer d’emblte une hormonothtrapie dam cette situation, car le risque est surtout de progression locale, alors que le risque d’evolution metastatique reste faible ; - la controverse persiste en ce qui concerne la place de l’ho~ono~~mpie no-adjuv~te avant la prostat~to~e radicale, et les essais en tours devraient apporter une reponse ;
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P Baurn~~
- un essai randomise en tours de 1’EORTC devrait bien-
tat permettre de savoir s’il faut debuter l’hormonotherapie immediatement, ou attendre la progression, lorsque le curage ganglionnaire montre une atteinte des ganglions ilio-obturateurs ; - en cas de cancer localement evoluC ou mttastatique, l’inttret dune hormonotherapie instauree d’emblk fait actuellement l’unanimit& CANCER
DU SEIN
Intt%Zt de Ia biopsie du ganglion axillaire sentinelle chez les patientes NO (S Zurrida, Italic)
11est possible d’identifier et de repkrer le premier relais ganglionnaire axillaire par scintigraphie, aprbs avoir inject6 dans la region tumorale du sein de l’albumine marquee par du technCtium 99m. Si l’on etudie separement le ganglion sentinelle et les autres ganglions du curage axillaire, on constate que la biopsie du seul ganglion sentinelle permet de dire dam 975 % s’il y a ou non une atteinte ganglionnaire, et meme jusqu’a 100 % des cas lorsqu’il s’agit d’une tumeur de moins de 15 cm de diametre. De plus, le ganglion sentinelle est le seul ganglion positif du curage dam 376 % des cas. Un prelevement limite au seul ganglion sentinelle pourrait permettre d’tliminer avec une sCcuritB suffisante une atteinte ganglionnaire axillaire chez les patientes qui n’ont pas ~ad~nopa~ie suspecte ~liniquement (NO), tout en evitant les sequelles dun curage axillaire complet. R61e pronostique de la dCtection de cellules tumorales m&luIlaires dans ies cancers du sein class& Tl (IJ Diel, Allemagne)
Dans une etude prospective qui a inclus 582 patientes, qui avaient un cancer du sein class6 Tl, des cellules tumorales ont &t&detecttks dam la moelle osseuse par immunocytochimie, a partir d’un prelevement medullaire peropkatoire. Des cellules tumorales ont Cd ainsi d&e&es chez pres de 40 % des patientes, mais une dis~~nation rn~~~tique n’a et&mise en evidence ult~~eur~ment que chez 50 patientes. Chez ces demi&res, le taux de d&e&ion dune dissemination m&lullaire ttait de 76 %, tandis que le taux d’envahissement ganglionnaire axillaire n’ttait que de 56 %. Pour les 25 patientes dtctdees sur la ptkiode d’observation, le taux de detection d’une disdmination medullaire etait de 70 % et celui d’atteinte axillaire de seulement 49 %. Selon le modble de rkgression de Cox, la detection de cellules tumorales au niveau m&Mlaire est un meilleur facteur pronostique que le statut ganglionnaire axillaire. Ainsi, la recherche d’un envahissement m&IuIlaire initial pourrait constimer une alternative au curage axillaire. Des etudes randomisees seraient bien ~vide~ent necessaires pour confirmer ces conclusions.
CANCER
DU PANCtiAS
(HG Berger, +lemagne ; CG WilIett, &at+Unis ; M Tempero, Etats-Unis ; JHG Klmkenbijl, Pays-Bas)
La laparoscopie constitue un element important du bilan pretherapeutique des cancers du pancreas, puisque 40 % des patients qui n’avaient initialement pas de m&stases a distance detectables par les examens habituels, avaient en rkalite des m&astases pkritoneales visibles lots de la laparoscopie, qui contre-indiquaient toute chirurgie d’exerese tumor-ale. Pour les tumeurs r&&ables, une chirurgie d’exerese large de type RO, c’est-&dire une r&wtion ganglionnaire et pkritumorale optimale peut permettre d’espker un taux de survie de 20 a 25 8 B 5 arts, alors que globalement, les patients atteints de cancer du pancreas, tous stades confondus, ont un taux de survie 5 a 10 % a 5 ans. L’association adjuvante d’une radiothb rapie de 45 &54 Gy et dune cbimioth&apie par le S-fluorouracile avec ou sans cisplatine apporte un gain en termes de survie, dont la mediane passe de 10 mois a 20 mois pour les patients qui ont une tumeur avec envahissement ganglionnaire largement r&equQ. En revanche, un traitement adjuvant associant une radiotherapie et une chimiotherapie par le 5-fluoro-uracile n’ameliore pas la survie des patients qui ont un cancer de la t&e du pancr&s compl~tement r&CquC, selon un essai randomis~ de phase III de I’EORTC. Des essais sont en cows avec de nouvelles substances et de nouvelles associations comprenant notamment de la gemcitabine, que ce soit en situation adjuvante ou pour les tumeurs non &&cables. La place de la radiotherapie peropdratoire reste difficile B tvaluer, puisqu’elle est souvent r&e&e aux tumeurs de pronostic d&favorable. Les traitements neo-adjuvants associant radiothtrapie et chimiotherapie sont en tours d’tvaluation. 11s semblent ameliorer le controle local mais non la survie. CANCERS
COLORECTAUX
Traitement local exefusif des cancers du rectum de faible stade (P M~n~n, France ; PM Schlag, AlIemagne ; JP G&ard, France)
Un traitement local conservateur permet d’tviter une chirurgie radicale pour les petites tumeurs du rectum. I1 ne peut etre propose qu’a des patients rigoureusement selectionnes se presentant avec des tumeurs superficielles et sans atteinte ganglionnaire. Le role de l’tchographie endorectale est ici fondamental, car il s’agit de l’examen de loin le plus performant pour tvaluer le stade initial de la lesion et pour detecter plus particulitrement une atteinte ganglionnaire de la game p&&Me. Deux types de traitement sont possibles et sont sensiblement equivalents en termes vindications th~m~utiques et de r&ul-
Compte rendu de r&union
tats, une exe&e chirurgicale locale et une radio~~rapie endocavitaire de contact. Les taux de controle local sont Clew%,la tolerance est bonne, et il y a peu de complications. En cas de r&dive locale, les chances de rattrapage par une chirurgie radicale restent importantes. D&e optimale de la ~himioth~rapie adjuvante dans les cancers du rectum (W Queisser, Allemagne)
Le ~~tement adjuvant postop&atoire standard des cancers du rectum de stades B2 et C d’Astler et Coller comprend une radiotherapie de 45 a 50 Gy et une chimiotherapie par Mluorouracile et acide folinique. L’analyse preliminaire d’un essai random&! compamnt chimiothtrapie de 6 mois et de 12 mois, n’a pas montre de difference entm les deux groupes, ce qui suggere qu’il n’y ait aucun inter& a prolonger la chimiotherapie au-dell de 6 mois. Ces don&es seront B confirmer par les analyses ulttrieures de l’essai. CANCERS DES BRONCHES Place de la chimioth~rapie nbadjuvante et de la chimiothkapie adjuvante dans le cancer du poumon non B petites cellules (M Tonato, Italic)
Seulement un quart des cancers du poumon non a petites cellules sont operables. En dehors des petites tumeurs classees Tl ou T2 et NO, les rtsultats therapeutiques restent mediocres. Ainsi, la chimiothtrapie
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n~o-adjuvante et la chimioth~rapie adjuvante paraissent stduisantes pour ameliorer les resultats, bien qu’elles ne constituent toujours pas a l’heure actuelle un tr~tement standard. La chi~oth~rapie adjuvante a pour but d’amtliorer les resultats a long terme chez les patients open% qui ont un risque tleve de recidive aprbs resection complete, c’est-a-dire qui ont une tumeur classte au minimum T2 Nl. Une recente m&aanalyse suggere un petit avantage en faveur de la chimioth~rapie adjuvante avec du cisplatine. De nombreux essais randomists sont en tours pour Cvaluer l’interet de la chimiothtrapie adjuvante, seule ou associee B une radiotherapie. 11 faut Cgalement mettre en evidence des facteurs pronostiques du risque de recidive postoperatoire plus pertinents, pour definir les groupes de patients qui peuvent tirer profit d’une therapeutique adjuvante. A ce titre, JR Izbicki (Allemagne) a montrt que I’existence d’un envahissement medullaire initial pour&t &tre un bon critere de stlection. L’approche de la chimiothtrapie neoadjuvante est plus complexe, et conceme les patients atteints de cancer de stade IIIA ou IIIB. Si des essais de phase II ont montre la faisabilite et une tolerance acceptable de ce type de traitement, de nombreuses questions restent sans reponse Claire, comme le probleme de la selection des malades devant recevoir une chimioth~rapie de premiere intention, le type de chimiothtrapie, la place des nouvelles substances, la place de la radiothtrapie dans ces si~ations, et enfin le b&&ice en termes de survie. Toutes ces questions font l’objet de nombreux essais therapeutiques en cows de realisation.
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Compte rendu de rhnion
9e European Cancer Conference : ECCO 9 ~ambou~ ~A~~emagne)M-18 septembre 1997 P Baumann Service de radiotMr@e,
centre hospitalier Lyon-sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 6949s Pierre-B&ite
I1 n’est pas de notre propos d’ttablir un resume exhaustif de l’ensemble des communications que nous avons suivies, mais de rapporter en les classant par theme, les points particulibrement interessants dtveloppks au tours des sessions auxquelles nous avons assist6 CANCER
DE LA VESSIE
Place de la chimiotherapie adjuvante et n4o-adjuvante dans les cancers de la vessie (RR Hall, Royaume-Uni) Pour les cancers superficiels de la vessie, classes Ta ou Tl, une chimiotherapie intravtsicale adjuvante a fait la preuve de son efficacitt dans plusieurs essais randomis&s pour diminuer le risque de recidive locale; il y a environ 80 % de recidives locales aprbs resection transuretrale en l’absence de traitement adjuvant. Le BCG semble superieur a la mitomycine C. En revanche, le traitement adjuvant intravesical ne semble pas diminuer le risque, certes tres faible pour ces tumeurs superficielles, de progression vers un stade plus t5voluC. Pour Ies cancers invasifs, c’est-a-dire avec atteinte du muscle vesical, de nombreux essais non rando~s~s ont montre l’efficacitd d’une monoth~rapie par le cisplatine. Les polychimioth~rapies, dont le protocole de reference est le MVAC (m~thotrexate-vinblastine-adriamycine-cisplatine), parfois remplact par le CMV (cisplatinem~thotrexate-vinblastine) ou le MVEC (m~thotrexatevinblastine-~piadriamycine-cisplatine), sont plus efficaces que le platine seul. En situation metastatique, la chimiotherapie apporte un gain dtmontre en termes de survie et de qualite de vie. Qu’en est-il en situation adjuvante ou nto-adjuvante ? En situation adjuvante, apres cystectomie ou radiothtrapie a vi&e curative, la chimiotherapie retarde l’apparition des metastases a
ceder, France
distance. Les essais randomists suggtrent, mais sans le demontrer formellement, un gain en termes de survie. En situation nto-adjuvante, les es& randomists sugg&rent Cgalement une ltgere amelioration de la survie, mais la aussi, statistiquement non significative. Cependant, ce type de traitement permettrait peut-&tre d’accroitre le nombre de traitements conservateurs. Au total, la chimiotherapie adjuvante ou neo-adjuvante apporte peut-itre un gain en termes de survie, mais qui reste de toute facon tres faible. Elle ne constitue actuellement pas un traitement standard. De nouvelles associations de substances doivent Ctre mises au point.
CANCER DE LA PROSTATE Traitement des cancers de la prostate mkwtatiques (S Fossa, Norvege) Un essai randomis& de phase III de 1’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) a montre que dans les cancers de la prostate au stade m&astatique, l’ad~~stration de ~tomycine d’emblte et jusqu’a progression de la maladie, en plus de la seule orchidectomie, fait diminuer la qualite de vie des patients, et meme la survie.
Lorsqu’il existe des facteurs de risque de r&dive locale apres pr~~t~tomie pour cancer, faut-il proposer une radioth~rapie postopkratoire d’emblke, ou faut-il attendre la recidive locale? (RH Sagerman, l%ats-Unis) Une etude retrospective non randomisee n’a montre aucune difference significative entre les deux groupes de patients, la grande majoritt des rechutes Ctant des metastases 1 distance.
Compte rendu de &mion
R&hats pr&&aires de la radiothikapie conformationnelIe tridimensionnelle dans les cancers de la prostate k&is& trait& i but curatif (HJ Feldnuum, Allemagne)
Dans we population de 92 patients et avec un recul median de 20 mois, aucune rkcidive locale n’a tte mise en evidence. Seules huit rectites radiques de grade 2 ont tte signalees, et il n’y a eu aucune complication grave. Le risque de rectite et le volume de paroi rectale irradit sont corr&s. Cette technique semble done efficace et per-met de di~nuer le risque de complications radiques rectales et vesicales. Un depistage de masse du cancer de la prostate a-t-ii sa place? (J Weyler, Belgique) Selon Ie point de vue de I’~pid~~ologiste, un depistage du cancer de la prostate a i’echelle de la population gin&ale n’a pas sa place, car il procure plus d’effets deleteres que d’avantages. En effet, m&me si le cancer de la prostate represente la deuxieme cause de mortalite par cancer chez l’homme, dans les pays industrialisis, l’influence de cette maladie sur I’esperance de vie demeure minime du fait de l’age avance de survenue, et de la relative lenteur d’evolution habitueIlement observ&e. De plus, il n’est pas possible actuellement de predim, au moment du diagnostic precoce, s’il s’agit d’une forme agressive qui va rapidement Cvoluer, ou s’il s’agit au contraire d’une forme qui va rester longtemps latente, ce qui est ie cas le plus frequent. Enfin, les trois methodes proposees pour un dtpistage de masse (toucher rectal, dosage du PSA, Cchographie transrectale) restent insuffisamment performantes dans la detection des formes prtcoces. Naturellement, cet expose a fait I’objet de nombreuses controverses de la part des cliniciens qui se situent au niveau de l’individu et non de la population gtnerale. Au niveau individuel, ii est clair que la detection a un stade prkcoce et done ~~ntiellement curabfe d’une tumeur agressive, parait ktrgement benetique. Quel doit Ctre le traitement neoadjuvaut ou adjuvant des cancers de la prostate classes T3, trait& par prostatectomie radicale ? (H van Popped, Belgique)
Une hormonotherapie dtlivrte avant une chirurgie raditale a pour but de diminuer le risque de tranche de section positive et de celui d’envahissement ganglionnaire et d’effraction capsuiaire. Si le btnefice d’une hormonotherapie nkoadjuvante apparait cIairement chez les patients atteints de cancer class6 T2, il n’en est pas de m&me lorsqu’il s’agit d’un cancer class& T3. Lorsque le
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risque de dissknination metastatique est eleve, notamment si le curage ganglionnaire ilio-obturateur met en evidence une atteinte de ce relais, s’il s’agit d’un cancer de stade pT4, si la concentration serique de PSA est Clevke ou si le grade histopronostique est elIeve, la pros~tecto~e n’a plus sa place et n’est done pas reahsee. Une hormonoth~rapie adjuvante est alors indiquke. Lorsque la prostatectomie radicale a Ctt effectute, le role d’une radiotherapie adjuvante postoptratoire est discute. 11fait I’objet d’un essai randomise de I’EORTC qui s’adresse aux patients qui ont un cancer class6 pT3pNO. Van Poppel a conclu qu’il faut savoir prendre le risque de sacrifier les bandelettes nerveuses par une chirurgie large, pour diminuer le taux de tranches de section positives. R6le d’une cancers de c’est&dire trait& par
bormonothikapie adjuvante dans Ies la prostate de stade iocalement &obu!, supkieur a ‘I2 NOet TIC N, Otis & vi&e curative (M Bol& France)
Dam une premiere etude randomistk du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), une hormonotherapie debutte 2 mois avant l’irradiation et se terminant 1 la tin de celle-ci, a permis d’augmenter le taux de controle local, de diminuer le risque de survenue de m&stases & distance, et d’amtliorer la survie sans recidive. Un second essai randomist du RTOG a montre qu’une hormonotherapie adjuvante par analogue de la LHRH, dtbutee apres l’irradiation et poursuivie indtfiniment, permet aussi de diminuer le risque de recidive locale et celui de metastases a distance, et d’ameliorer la survie sans recidive. Un essai randomis~ de phase III de I’EORTC a montre qu’un traitement hormonal adjuvant associant un analogue de la LHRH, delivre d&s Ie ler jour de la radiotheapie et poursuivi pendant 3 ans, et un anti-androgbne, dont l’administration dtbutait une semaine auparavant, ameliore le taux de contr6le local et ceux de survie sp6cifique et de survie globale a 5 ans. 11persiste des interrogations quant aux modalit& optimales de l’hormonotherapie et B la dun% de celle-ci en situation adjuvante. A quel moment taut4 debuter I’hormonothirapie dans le cancer de la prostate ? (D Melloni, Itahe) Sch~~tiquement, il existe quatre situations differentes : - pour les tumeurs localisees a la prostate et de faible grade: I’expirience montre qu’il n’y a pas d’interet B instaurer d’emblte une hormonothtrapie dam cette situation, car le risque est surtout de progression locale, alors que le risque d’evolution metastatique reste faible ; - la controverse persiste en ce qui concerne la place de l’ho~ono~~mpie no-adjuv~te avant la prostat~to~e radicale, et les essais en tours devraient apporter une reponse ;
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- un essai randomise en tours de 1’EORTC devrait bien-
tat permettre de savoir s’il faut debuter l’hormonotherapie immediatement, ou attendre la progression, lorsque le curage ganglionnaire montre une atteinte des ganglions ilio-obturateurs ; - en cas de cancer localement evoluC ou mttastatique, l’inttret dune hormonotherapie instauree d’emblk fait actuellement l’unanimit& CANCER
DU SEIN
Intt%Zt de Ia biopsie du ganglion axillaire sentinelle chez les patientes NO (S Zurrida, Italic)
11est possible d’identifier et de repkrer le premier relais ganglionnaire axillaire par scintigraphie, aprbs avoir inject6 dans la region tumorale du sein de l’albumine marquee par du technCtium 99m. Si l’on etudie separement le ganglion sentinelle et les autres ganglions du curage axillaire, on constate que la biopsie du seul ganglion sentinelle permet de dire dam 975 % s’il y a ou non une atteinte ganglionnaire, et meme jusqu’a 100 % des cas lorsqu’il s’agit d’une tumeur de moins de 15 cm de diametre. De plus, le ganglion sentinelle est le seul ganglion positif du curage dam 376 % des cas. Un prelevement limite au seul ganglion sentinelle pourrait permettre d’tliminer avec une sCcuritB suffisante une atteinte ganglionnaire axillaire chez les patientes qui n’ont pas ~ad~nopa~ie suspecte ~liniquement (NO), tout en evitant les sequelles dun curage axillaire complet. R61e pronostique de la dCtection de cellules tumorales m&luIlaires dans ies cancers du sein class& Tl (IJ Diel, Allemagne)
Dans une etude prospective qui a inclus 582 patientes, qui avaient un cancer du sein class6 Tl, des cellules tumorales ont &t&detecttks dam la moelle osseuse par immunocytochimie, a partir d’un prelevement medullaire peropkatoire. Des cellules tumorales ont Cd ainsi d&e&es chez pres de 40 % des patientes, mais une dis~~nation rn~~~tique n’a et&mise en evidence ult~~eur~ment que chez 50 patientes. Chez ces demi&res, le taux de d&e&ion dune dissemination m&lullaire ttait de 76 %, tandis que le taux d’envahissement ganglionnaire axillaire n’ttait que de 56 %. Pour les 25 patientes dtctdees sur la ptkiode d’observation, le taux de detection d’une disdmination medullaire etait de 70 % et celui d’atteinte axillaire de seulement 49 %. Selon le modble de rkgression de Cox, la detection de cellules tumorales au niveau m&Mlaire est un meilleur facteur pronostique que le statut ganglionnaire axillaire. Ainsi, la recherche d’un envahissement m&IuIlaire initial pourrait constimer une alternative au curage axillaire. Des etudes randomisees seraient bien ~vide~ent necessaires pour confirmer ces conclusions.
CANCER
DU PANCtiAS
(HG Berger, +lemagne ; CG WilIett, &at+Unis ; M Tempero, Etats-Unis ; JHG Klmkenbijl, Pays-Bas)
La laparoscopie constitue un element important du bilan pretherapeutique des cancers du pancreas, puisque 40 % des patients qui n’avaient initialement pas de m&stases a distance detectables par les examens habituels, avaient en rkalite des m&astases pkritoneales visibles lots de la laparoscopie, qui contre-indiquaient toute chirurgie d’exerese tumor-ale. Pour les tumeurs r&&ables, une chirurgie d’exerese large de type RO, c’est-&dire une r&wtion ganglionnaire et pkritumorale optimale peut permettre d’espker un taux de survie de 20 a 25 8 B 5 arts, alors que globalement, les patients atteints de cancer du pancreas, tous stades confondus, ont un taux de survie 5 a 10 % a 5 ans. L’association adjuvante d’une radiothb rapie de 45 &54 Gy et dune cbimioth&apie par le S-fluorouracile avec ou sans cisplatine apporte un gain en termes de survie, dont la mediane passe de 10 mois a 20 mois pour les patients qui ont une tumeur avec envahissement ganglionnaire largement r&equQ. En revanche, un traitement adjuvant associant une radiotherapie et une chimiotherapie par le 5-fluoro-uracile n’ameliore pas la survie des patients qui ont un cancer de la t&e du pancr&s compl~tement r&CquC, selon un essai randomis~ de phase III de I’EORTC. Des essais sont en cows avec de nouvelles substances et de nouvelles associations comprenant notamment de la gemcitabine, que ce soit en situation adjuvante ou pour les tumeurs non &&cables. La place de la radiotherapie peropdratoire reste difficile B tvaluer, puisqu’elle est souvent r&e&e aux tumeurs de pronostic d&favorable. Les traitements neo-adjuvants associant radiothtrapie et chimiotherapie sont en tours d’tvaluation. 11s semblent ameliorer le controle local mais non la survie. CANCERS
COLORECTAUX
Traitement local exefusif des cancers du rectum de faible stade (P M~n~n, France ; PM Schlag, AlIemagne ; JP G&ard, France)
Un traitement local conservateur permet d’tviter une chirurgie radicale pour les petites tumeurs du rectum. I1 ne peut etre propose qu’a des patients rigoureusement selectionnes se presentant avec des tumeurs superficielles et sans atteinte ganglionnaire. Le role de l’tchographie endorectale est ici fondamental, car il s’agit de l’examen de loin le plus performant pour tvaluer le stade initial de la lesion et pour detecter plus particulitrement une atteinte ganglionnaire de la game p&&Me. Deux types de traitement sont possibles et sont sensiblement equivalents en termes vindications th~m~utiques et de r&ul-
Compte rendu de r&union
tats, une exe&e chirurgicale locale et une radio~~rapie endocavitaire de contact. Les taux de controle local sont Clew%,la tolerance est bonne, et il y a peu de complications. En cas de r&dive locale, les chances de rattrapage par une chirurgie radicale restent importantes. D&e optimale de la ~himioth~rapie adjuvante dans les cancers du rectum (W Queisser, Allemagne)
Le ~~tement adjuvant postop&atoire standard des cancers du rectum de stades B2 et C d’Astler et Coller comprend une radiotherapie de 45 a 50 Gy et une chimiotherapie par Mluorouracile et acide folinique. L’analyse preliminaire d’un essai random&! compamnt chimiothtrapie de 6 mois et de 12 mois, n’a pas montre de difference entm les deux groupes, ce qui suggere qu’il n’y ait aucun inter& a prolonger la chimiotherapie au-dell de 6 mois. Ces don&es seront B confirmer par les analyses ulttrieures de l’essai. CANCERS DES BRONCHES Place de la chimioth~rapie nbadjuvante et de la chimiothkapie adjuvante dans le cancer du poumon non B petites cellules (M Tonato, Italic)
Seulement un quart des cancers du poumon non a petites cellules sont operables. En dehors des petites tumeurs classees Tl ou T2 et NO, les rtsultats therapeutiques restent mediocres. Ainsi, la chimiothtrapie
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n~o-adjuvante et la chimioth~rapie adjuvante paraissent stduisantes pour ameliorer les resultats, bien qu’elles ne constituent toujours pas a l’heure actuelle un tr~tement standard. La chi~oth~rapie adjuvante a pour but d’amtliorer les resultats a long terme chez les patients open% qui ont un risque tleve de recidive aprbs resection complete, c’est-a-dire qui ont une tumeur classte au minimum T2 Nl. Une recente m&aanalyse suggere un petit avantage en faveur de la chimioth~rapie adjuvante avec du cisplatine. De nombreux essais randomists sont en tours pour Cvaluer l’interet de la chimiothtrapie adjuvante, seule ou associee B une radiotherapie. 11 faut Cgalement mettre en evidence des facteurs pronostiques du risque de recidive postoperatoire plus pertinents, pour definir les groupes de patients qui peuvent tirer profit d’une therapeutique adjuvante. A ce titre, JR Izbicki (Allemagne) a montrt que I’existence d’un envahissement medullaire initial pour&t &tre un bon critere de stlection. L’approche de la chimiothtrapie neoadjuvante est plus complexe, et conceme les patients atteints de cancer de stade IIIA ou IIIB. Si des essais de phase II ont montre la faisabilite et une tolerance acceptable de ce type de traitement, de nombreuses questions restent sans reponse Claire, comme le probleme de la selection des malades devant recevoir une chimioth~rapie de premiere intention, le type de chimiothtrapie, la place des nouvelles substances, la place de la radiothtrapie dans ces si~ations, et enfin le b&&ice en termes de survie. Toutes ces questions font l’objet de nombreux essais therapeutiques en cows de realisation.