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A five-year follow-up of a root fracture in a ten-year-old boy
ORTHO 268 1-12 Ó 2017 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
Original Article Article original
A five-year follow-up of a root fracture in a ten-year-old boy sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant Pre d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Delphine Wagnera,*, Damien Offnerb, Anne-Marie Mussetb a
Dental Faculty of the University of Strasbourg, Department of orthodontics, Strasbourg University Hospital, 1, place de l’H^opital-Civil, 67000 Strasbourg, France b Dental Faculty of the University of Strasbourg, Department of dental emergency, Strasbourg University Hospital, 1, place de l’H^opital-Civil, 67000 Strasbourg, France Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
The management of horizontal root fracture still presents a challenge to clinicians. The case of a 10-year-old boy with a horizontal root fracture in the left maxillary central incisor (tooth number 21) is described here. The fracture was present at the junction of the apical and the middle thirds. We report both the emergency care and the 5-year follow-up. At the same time, an orthodontic treatment was planned for a retained maxillary cuspid (tooth number 23), first composed of a highpull headgear and then by a fixed multi-bracket appliance. Today, the tooth number 21 remains vital and symptomless. This report highlights the successful management of a horizontally fractured tooth requiring orthodontic treatment. Our work also underlines the advantages of 3D images [cone-beam computed tomography (CBCT)] in positive and differential diagnosis especially in the event of a suspicion of post-traumatic complication.
La gestion des fractures radiculaires horizontales represente un veritable challenge pour les praticiens. ^ e de 10 ans presen Nous decrivons le cas d’un patient ag tant une fracture radiculaire horizontale sur l’incisive max 21). La ligne de fracture se illaire gauche (dent numero situe a` la jonction entre le tiers apical et moyen. Nous faisons le compte rendu clinique a` la fois de la prise en charge initiale ainsi que du suivi post-traumatique durant 5 ans. La planification therapeutique pour traiter la retention de la canine maxillaire gauche (dent numero grace, ^ 23) chez ce patient est aussi abordee, en premier lieu, a` l’utilisation d’une force extraorale haute, suivie par un traitement multiattache. L’incisive maxillaire 21) est toujours vitale a` ce jour et asympto(dent numero matique. Le cas clinique present e montre un traitement chez un patient souffrorthodontique conduit avec succes ant d’une fracture radiculaire horizontale. Notre travail souligne egalement les nombreux avantages de l’imagerie 3D (CBCT) notamment concernant le diagnostic positif et differentiel des eventuelles complications posttraumatiques. Ó 2017 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Ó 2017 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
* Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part : Delphine Wagner, , Dental Faculty of the University of Strasbourg, Department of orthodontics, Strasbourg University Hospital, 1, place de l’H^opital-Civil, 67000 Strasbourg, France. e-mail addresses / Adresses e-mail : [email protected] [email protected] (Delphine Wagner)
International Orthodontics 2017 ; X : 1-12 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2017.09.013
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Delphine Wagner et al.
Key-words
·· ·
Horizontal root fracture. Orthodontics. CBCT.
s Mots-cle
·· ·
Fracture radiculaire horizontale. Orthodontie. CBCT.
Introduction
Introduction
Intra-alveolar root fractures are rare occurrences among all dental injuries, ranging from 0.5% to 7.0% of traumas affecting permanent teeth [1]. The most frequently concerned subjects are 11-year to 20-year-old males [2]. Root fractures are described depending on the direction of the fracture lines: horizontal root fractures or vertical root fractures. Horizontal root fractures affect mainly the maxillary centrals (68%) and maxillary laterals (27%), generally among teeth with complete root formation [3]. Root fractures may be located at the coronal, middle, or apical thirds. Middle fractures are the most common whereas cervical fractures are rare [1,3]. The fractures tend to be oblique in the apical and middle thirds and horizontal in the coronal third. In most cases, the fracture is unique, and may be complete or incomplete [1,3,4].
olaires des dents permaLes fractures radiculaires intra-alve nentes sont rares avec une incidence allant de 0,5 a` 7 % [1]. ^ge s de Elles touchent principalement les jeunes hommes a 11 a` 20 ans [2]. es selon la direction du Les fractures radiculaires sont classe trait de fracture : horizontale ou verticale. Les fractures horizontales affectent surtout les incisives centrales maxillaires rales maxillaires (27 %), et (68 %) suivies par les incisives late ne ralement touchent des dents ayant acheve leur apexoge se [3]. Elles peuvent toucher le tiers apical, moyen ou gene coronaire de la racine. Les fractures du tiers moyen sont les pandues tandis que les fractures du tiers coronaire sont plus re ^t une rares [1,3]. Les fractures du tiers moyen et apical ont pluto orientation oblique alors que celles du tiers coronaire sont souvent horizontales. Dans la plupart des cas, la fracture est ^tre comple te ou non [1,3,4]. unique et peut e rapidement Souvent mais pas toujours, le diagnostic est pose s l’accident ou le choc [5]. En suivant les diffe rentes apre es issues de la litte rature [1,6] et des recommandations donne internationales [7,8], le traitement d’urgence face a` une fracture radiculaire horizontale consiste a` repositionner le fragment coronaire aussi rapidement que possible. Le reposition^tre associe a` une re duction de la fracture et une nement doit e ^tre mise en place durant stabilisation par une contention doit e e varie selon l’implication ou non d’une 4 semaines (la dure fracture osseuse). Un suivi clinique et radiologique permettra rifier le processus de cicatrisation et de surveiller la de ve pulpaire [9]. Ces recommandations ne sont applicables vitalite ^ te alve olaire que si la fracture se situe sous le niveau de la cre buccale n’existe et qu’aucune communication avec la cavite matise s optimisent le processus de [8]. Des soins syste cicatrisation. s des traitements en cas de fracture radiculaire horLe succe chelonne entre 54 % et 77 % [8,10,11]. Il est tout izontale s’e ^me a` noter que la majorite des fractures au niveau du de me tiers apical, et parfois du tiers moyen, cicatrisent spontane ment [12]. Cependant, des complications peuvent survenir notamment puisque ces traumatismes impliquent a` la fois la pulpe, la olodentaire et le ce ment. De plus, ils dentine, le ligament alve ^tre associe s a` des le sions des strucpeuvent aussi parfois e tures osseuses environnantes [13,14]. Le processus de cica^ tre multifactoriel selon l’a ^ge du patient, le degre trisation va e du fragment coronaire, la distance entre les deux de mobilite fragments, la localisation du trait de fracture et le stade dification radiculaire [1,10]. Un e le ment pre dominant pour d’e sence ou non d’une commule pronostic de la dent est la pre buccale au niveau du trait de fracture, nication avec la cavite
Generally, but not always, fractured roots are diagnosed shortly after the injury [5]. Based on all information about dental traumatic injuries in textbooks [1,6] and guidelines [7,8], the emergency treatment for a horizontal root fracture is an optimal repositioning of the coronal fragment as soon as possible. This repositioning should be coupled with the reduction of the fracture and its stabilisation by fixation during 4 weeks (the duration depends on associated bone fracture) and with a follow-up of the healing process at the fracture line and a monitoring of the pulpal vitality [9]. These recommendations are valid if the fracture line is located below the alveolar crest and if there is no oral communication [8]. A systematized care is necessary to optimize the healing process.
Successful results of such treatments in horizontal fractures have been reported as ranging from 54% to 77% [8,10,11]. In most cases, the root fractures in the apical and middle third healed spontaneously [12]. The healing of such fractures can be complicated since the trauma involves damage to all dental tissues, including pulp, dentine, periodontal ligament and cementum. Moreover, it is sometimes associated with damages to the supporting alveolar bone as well [13,14]. The healing process depends on different variables such as the age of the patient, the mobility of the coronal fragment, the diastasis of the fragments, the location of the root fracture and the stage of the root formation [1,10]. A factor, which significantly influences the healing process in cases of horizontal fractures, is the presence or absence of communication of the fracture line with the oral environment
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sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Pre
because of the eventuality of a contamination from bacteria present in the sulcus [15]. Pathological complications include pulp necrosis (from 20 to 44%), root canal obliteration (about 75% of cases), inflammation around the fracture, internal or external surface resorption and periapical inflammation. In 20% of cases, the tooth is lost [1]. The sequelae of root fractures can be divided into four categories: — healing with calcified tissue; — healing with connective tissue; — healing with bone tissue; — granulation tissue without healing [1]. In accordance with the level of the fracture line and associated hard/soft tissue pathology, various treatment modalities have been suggested for the management of horizontally fractured teeth. The various treatment approaches available include either root canal therapy of both fractured fragments [16]; this may be indicated in fracture cases where segments are not separated and where a complete dryness of the canal can be obtained. Other treatment approaches consist of: — disinfection and filling of the coronal segment only [7,17]; — surgical removal of the apical segment; — removal of the coronal segment; — orthodontic or surgical extrusion of the apical segment; — stabilisation of the coronal segment with intra-radicular splinting to unite the fracture [18]. However, healing of root fractures without treatment is also presented in many reports [10,19]. Root fractures localized in the coronal third have poorer outcomes than root fractures in the middle or apical third. A rigorous monitoring optimizes prognosis. It is important to remember that the maintenance of a natural tooth during the growth process could be an excellent intermediate solution before implant rehabilitation [20]. This paper reports the case of a tooth with a horizontally fractured root that has been healed satisfactorily with a primary treatment and moved orthodontically 1.5 year later. We undertook a 5-year follow-up.
de contamination bacte rienne a` traa` cause de la possibilite vers le sulcus [15]. ^tre une ne crose pulpaire (de 20 a` Les complications peuvent e ration canalaire (75 % des cas), un 44 % des cas), une oblite riradiculaire, une re sorption processus inflammatoire pe riapicale. Dans interne ou externe ou encore une infection pe 20 % des cas, la dent est perdue a` court terme [1]. quelles post-traumatiques dans les cas de fractures Les se radiculaires sont de quatre types : rison par du tissu calcifie ; — gue rison par du tissu conjonctif ; — gue rison par du tissu osseux ; — gue rison [1]. — formation de tissu de granulation sans gue Selon le niveau de la fracture et l’association potentielle de sions des tissus durs et/ou mous environnants, diffe rents le rapeutiques peuvent e ^tre propose s. Un traitement moyens the ^tre endodontique intracanalaire des deux fragments peut e s’ils sont parfaitement aligne s et si un asse chement envisage canalaire complet est obtenu [16]. Les autres alternatives rapeutiques sont : the sinfection et obturation du fragment coronaire [7,17] ; — de viction chirurgicale du fragment apical ; —e — extraction du fragment coronaire ; — extrusion chirurgicale ou orthodontique du fragment apical ; ^ce a` une contention — stabilisation du fragment coronaire gra intraradiculaire [18]. risons spontane es ont aussi e te de crites Cependant, des gue rature [10,19]. Le pronostic des fractures au tiers dans la litte favorable que les deux autres types de cervical est plus de fractures radiculaires. Un suivi rigoureux optimise le pronostic. Il est important de rappeler que lorsque les conditions le permettent, le maintien de la dent naturelle au cours de la croiss favorable pour ulte rieurement sance est une solution tre ^ge adulte pouvoir proposer une solution implantaire le a` l’a che ant [20]. cas e Cet article relate le cas d’une incisive maxillaire gauche e au niveau radiculaire qui a eu un processus de fracture rison satisfaisant et qui dans un second temps a fait l’objet gue d’un traitement d’orthodontie. Nous avons suivi ce patient pendant 5 ans.
Case report
Cas clinique
A 10-year-old boy was referred to the orthodontics clinic from the Strasbourg University Hospital, in June 2011. He had been victim of a shock two hours earlier during a rugby match. The patient’s medical history was unremarkable; he was up to date with his vaccinations. The anamnesis revealed no loss of consciousness and no symptom of head trauma. The facial skeleton and TMJ were uninjured. Mouth opening and movements of lateral excursion measured respectively 43 mm and 10 mm. Their trajectories were straight without limitation. Only a swelling of the upper lip was notable.
te adresse a` l’unite fonctionnelle Un gar¸con de 10 ans a e ^pital civil de Strasbourg en juin 2011. Il d’orthodontie de l’ho te victime d’un choc, deux heures auparavant, pendant un ae se me dicale ne re ve le aucun match de rugby. L’anamne ce dent particulier, les vaccins sont a` jour. L’anamne se ante ve le pas de perte de connaissance ou de signe de traune re ^ nien. Le massif facial et les articulations tempormatisme cra omandibulaires (ATM) sont indemnes. L’ouverture buccale et ralite sont respectivement de 43 mm les mouvements de late
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An intraoral radiography revealed the presence of a horizontal fracture at the junction of the middle and apical thirds of the maxillary left central incisor.
et 10 mm. Leur trajectoire est rectiligne sans limitation. Seul vre supe rieure est objectivable. un saignement de la le L’examen clinique montre une luxation palatine de l’incisive ro 21) associe e a` une extrusion. maxillaire gauche (dent nume de type II est diagnostique e. La percussion est Une mobilite douloureuse. Une contusion vestibulaire et un saignement ` la palpation, aucune fracture sents. A sulculaire sont pre olaire n’est de tecte e. Les tests de vitalite (e lectrique et alve te reporte s a` une se ance ulte rieure. thermique) ont e tait le ge rement perturbe e par le de placement L’occlusion e ro 21 car le patient pre sentait une coronaire de la dent nume ance ante rieure et un surplomb augmente . Le reste de la be tait intact et cliniquement normal. denture e ve le la pre sence d’une fracUne radiographie intraorale a re ture radiculaire a` la jonction entre le tiers moyen et apical de l’incisive centrale maxillaire gauche.
Treatment plan
Plan de traitement
The patient received local anaesthesia (articine with 1/1000 adrenaline) to allow us to manually reduce the root fracture. A post-treatment radiography revealed a good replacement of the coronal fragment (fig. 1). A splint was made by means of orthodontics brackets and a manufactured stainless steel archwire (fig. 2). Analgesics, an appropriate toothbrush and an alcohol-free mouthwash were prescribed. The follow-up was established as mentioned in the IADT recommendations [7]. The splint was removed about four weeks later. On palpation and on percussion, the traumatized tooth showed a physiological mobility; no pain was referred to the practitioner. Pulp monitoring indicated a positive response; no dyschromia had appeared. The radiological assessment attested to the healing of the fracture site (fig. 3). Because the pulp tests were positive and radiographs did not show any signs of pathology, no endodontic treatment was performed in the maxillary left central incisor. The prognostic considerations in the present case were: the young age of the patient, the completed stage of root development, the level of fracture at distance from the alveolar crest and the proximity of the coronal and the apical fragments. These factors significantly improved the chances of healing in the present case. In December 2011, we made an orthodontic assessment because of the retention of the maxillary left cuspid (fig. 4).
te mene sous anesthe sie Le repositionnement manuel a e naline a` 1/1000). Une radiographie locale (articaı¨ne avec adre duction montre un alignement satisfaisant des deux postre fragments (fig. 1). te faite avec des brackets orthodontiques et Une contention a e aux dents (fig. 2). Une prescription un fil en acier 0,01400 ajuste d’antalgiques, d’une brosse a` dents chirurgicale et d’un bain te faite. de bouche sans alcool a e te mene selon les recommandations de l’IADT [7]. Le suivi a e te de pose e a` quatre semaines postLa contention a e traumatiques. ` la palpation et a` la percussion, la dent traumatise e montre A physiologique ; aucune douleur n’est rapporte e une mobilite au praticien. Les tests pulpaires indiquent un maintien de la pulpaire ; absence de dyschromie. Les examens radivitalite ` la rison (fig. 3). A ologiques confirment le processus de gue suite des tests pulpaires et du suivi radiologique, aucune rapeutique endodontique n’a e te entreprise. Les facteurs the te : son a ^ge, pronostiques pris en compte pour ce patient ont e te de la racine de la dent traumatise e, le la formation comple ^ te alve olaire, le niveau du trait de fracture a` distance de la cre repositionnement correct du fragment coronaire. Ils laissent rison de la dent. supposer un bon potentiel de gue
On clinical examination, the left maxillary central incisor (tooth number 21) was palatally displaced and extruded. This tooth has a grade II mobility and was tender on percussion. A buccal bruise and gingival bleeding were present. On palpation, no bone fragment was detected. Electrical and cold tests were postponed to a later consultation. Occlusion was only slightly disturbed by the crown displacement due to the presence of an increased overjet and an open-bite. The remaining anterior teeth were clinically normal.
The patient presented a Class I skeletal relationship and had an increased anterior facial height. In addition to Angle Class I relationship, he had a tooth-arch discrepancy with bi-maxillary protrusion (Table I). From a functional point of view, atypical swallowing persisted. Considering these records, we concluded at first that premolar extractions should be planned. However, this therapeutic solution involves a significant incisor retraction. We therefore
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cembre 2011, un dossier clinique complet d’orthodontie En de te demande a` cause de la re tention de la canine (dent a e ro 23) (fig. 4). nume sente une Classe I squelettique sur un sche ma Le patient pre hyperdivergent. Les relations endobuccales dans le sens sagittal montrent une Classe I molaire. Une dysharmonie sente, ainsi qu’une biproalve olie dents/arcade est pre glutition (Tableau I). L’examen fonctionnel montre une de atypique. ` la lumie re de ces documents, des extractions de quatre A molaires auraient dues e ^tre mene es. Cependant, cette pre rapeutique aurait engendre une re traction incisive solution the
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Post-reduction radiography, with the fracture line. duction, objectivant le Fig. 1 : Radiographie intraorale postre trait de fracture.
preferred an alternative, which required a minimum motion from the maxillary incisors. To obtain an appropriate space for the left maxillary cuspid (tooth number 23), we proposed the use of a high-pull head gear, worn 14 hours per day during 1 year. The additional objectives were to consider the growth direction in order not to worsen the anterior open-bite and maintain the lee-way. Physiotherapy was combined with the treatment. We started this treatment 6 months after the trauma. Care was taken to maintain the internal arch at distance from the maxillary incisors to be sure that there will be no contact.
quente. Nous avons notamment maxillaire relativement conse une alternative the rapeutique selon laquelle un donc propose placement de l’incisive traumatise e est obtenu minimum de de cessaire pour la tout en permettant de trouver la place ne le patient avec une force canine retenue. Nous avons traite e 14 h par jour penextraorale (FEO) a` appui occipital, porte mentaires e taient de ne pas dant 1 an. Nos objectifs comple ma facial hyperdivergent, ni la be ance aggraver le sche rieure et pre server le lee-way. Des se ances d’orthophonie ante e ducation labiolinguale ont e te mene es en paralpour une re le du traitement orthodontique. Le traitement a de bute le s le traumatisme. Une attention particulie re a e te 6 mois apre e pour laisser plus de distance que d’ordinaire entre l’arc porte interne de la FEO et les incisives maxillaires.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Manual reduction of the root fracture and splinting. duction manuelle de la fracture et mise en place d’une Fig. 2 : Re contention.
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Radiographic control 4 weeks after the trauma, the fracture line is no more visible. ^ le a` 4 semaines post-trauFig. 3 : Radiographie de contro matique, la ligne de fracture n’est plus visible.
The removal of the appliance was planned in October 2013; a nocturnal lingual envelope appliance was prescribed in
une e volution favorLe suivi clinique et radiologique a montre ruption de la canine (dent nume ro 23) (fig. 5). La able avec l’e cision a ensuite e te prise de parfaire l’alignement maxillaire de par un multiattache. pose de l’appareil a eu lieu en octobre 2013 ; une envelLa de e de 13 a` oppe linguale nocturne ainsi qu’une contention colle
Table I
Tableau I
A clinical and radiographic follow-up indicated a favourable evolution (fig. 5). Decision was made to correct dental alignment by means of a multi-bracket maxillary appliance.
phalome triques. Valeurs ce
Cephalometric values.
SNA; SNB ANB Witts Go-Gn/SN HFI/HFT I/Na ( ; mm) i/NB ( ; mm) IMPA
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Norm / Normes 80 W 3; 78 W 3 2 W 2 0 mm W 4 33 W 4 55% 21 W 4; 2 mm W 1 22 W 4; 4 mm W 1 92 W 4
Beginning of treatment / Debut de traitement 77 ; 75 2 0 mm 37 59% 28 ; 4 mm 37 ; 6 mm 106
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: a: panoramic X-ray (December 2011). b: additional pre-treatment records (December 2011). cembre 2011). Fig. 4 : a : orthopantomogramme (de mentaires (de cembre 2011). b : enregistrements cliniques comple
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Radiograph to control the healing of the traumatized tooth (January 2013). ^ le (janvier 2013). Fig. 5 : Radiographie de contro
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addition to a maxillary lingual fixed retention. Our aim was to limit as much as possible the tongue pressure on the maxillary incisors especially on the left central incisor. Post-trauma and post-orthodontic follow-up were performed without any complication, the pulp tests responded positively and the tooth mobility remained normal. In November 2016, a panoramic X-ray aroused a 3D-CBCT exploration (fig. 6). We suspected an external resorption of the traumatized tooth, even if no pain and no mobility were encountered. CBCT data allowed us to diagnose an absence of root resorption. However, even if the radicular integrity seemed to be restored on intraoral radiographies, the 3D reconstruction highlighted a sequela of the trauma on the maxillary left central incisor. A notch at the buccal surface of the root has been discovered, correlated to the panoramic X-ray image. This exploration also permitted to establish the type of healing at the fracture line: we noticed mineralized tissues in this area,
te mises en place. Notre but a e te de limiter au max23 ont e imum une pression linguale excessive sur cette dent e. traumatise roule sans Le suivi post-traumatique et post-traitement s’est de incident particulier, les tests pulpaires sont toujours positifs et dentaire est physiologique. En novembre 2016, un la mobilite te prescrit, comple te par un orthopantomogramme (OPT) a e une bilan tomographique 3D (fig. 6). Nous avions suspecte sorption externe sur la racine de la dent traumatise e, malgre re re. l’absence de symptomatologie particulie es du CBCT nous ont permis de diagnostiquer Les donne sorption radiculaire. Cependant, me ^me si l’absence de re grite radiculaire semblait restaure e sur les radiographies l’inte les se quelles du intraorales, la reconstruction 3D a montre traumatisme sur cette incisive centrale maxillaire. Une encoche vestibulaire a` la surface de la racine est diage, ce qui explique l’image radio-claire vue sur l’OPT. nostique crire le Cette investigation radiologique a aussi permis de de
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: CBCT 3D images. a: an external resorption of the traumatized tooth is suspected (red arrow). b: the 3D reconstruction highlighted a notch at the buccal surface of the root on the maxillary left central incisor. c: coronal section showed us bone healing in front of the fracture line, without ankylosis. d: sagittal sections highlighted a symptomless sequela of the trauma on the maxillary left central incisor. Fig. 6 : CBCT 3D-images. sorption externe sur la racine de la dent traumatise e (fle che rouge). a : suspicion d’une re vidence une encoche sur la surface vestibulaire de la racine de l’incisive b : la reconstruction tridimensionnelle met en e e. traumatise c : coupe coronale montrant une cicatrisation avec apposition de tissus osseux en regard de la ligne de fracture, sans signe d’ankylose.
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with respect to the radicular pulp. No sign of inflammation or clastic activity was detected (fig. 6). We decided to keep a close watch on this tooth with an annual X-ray control. The patient and his parents are aware of the long-term risks and of the possible need to replace this tooth if the situation gets worse. Our aim is to maintain the tooth at least until the end of growth and to preserve the bone volume.
type de cicatrisation survenu chez ce patient, avec une cicaralise en regard de la ligne de fractrisation par du tissu mine ture avec un respect de l’espace pulpaire et l’absence de signe inflammatoire au niveau du parodonte. gulier a e te de cide notamment par un bilan radioUn suivi re te informe s graphique annuel. Le patient et ses parents ont e cessite de des risques a` long terme et de la possible ne rieur de cette dent. Notre but est de mainremplacement ulte tenir la dent aussi longtemps que possible sur l’arcade, au server moins jusqu’a` la fin de la croissance de l’enfant et pre ainsi le niveau osseux.
Discussion
Discussion
Orthodontists have a role to play concerning the splinting, but this question is still contested. The literature states that the splinting should be made as soon as possible [21]. Andreasen et al. agree to wait for 1 week [1]. The duration of splinting is about 1 month according to the recommendations of the International Association of Dental Traumatology (IADT) [8]. Nevertheless, there are authors who prefer a shorter time [22]. The goal of this procedure is to offer ideal conditions for the healing process. When achieved, hard tissues could join the fragments. Andreasen et al. showed that the type of splints appeared to have no effects on the healing outcome. They also stated that the location of the root fracture does not affect pulp survival [10]. Another interesting point for orthodontists is the ability to incorporate these traumatized teeth into a fixed appliance and subject them to strain. Erdemir et al. advised that an orthodontic treatment, which had begun 3 months earlier, should be stopped because the orthodontic problem was not significant. They observed a displacement of the coronal fragment due to the orthodontic applied forces [2]. On the other hand, other authors insist on the fact that a movement of the teeth will not lead to a deleterious effect on the dental pulp, although some lateral and/or apical resorption may result because of therapy [23–25]. It also was considered advisable that teeth with these types of fractures should be observed for at least 2 years before initiating any orthodontic movement [1].
^ le a` jouer quant a` la re alisation de Les orthodontistes ont un ro la contention en cas de traumatisme, mais cette question reste et controverse . Selon la litte rature, un sujet largement discute ^tre re alise e aussi to ^t que possible [21]. la contention doit e ^ ts a` attendre une semaine [1]. Andreasen et al. seraient pre e de la contention est d’environ un mois selon les La dure anmoins, certains auteurs recommandations de l’IADT [8]. Ne conisent d’e courter cette dure e [22]. Rappelons que pre dure est d’optimiser les conditions de l’objectif de cette proce cicatrisation. par contre que le type de contenAndreasen et al. ont montre tion n’aurait pas d’effet significatif sur la cicatrisation. Ils ont galement montre que le niveau du trait de fracture n’e tait pas e terminant dans la survie de la vitalite pulpaire [10]. de ressant pour les orthodontistes est la posUn autre point inte d’incorporer ces dents traumatise es dans un appareil sibilite multiattache et de les soumettre a` des forces orthodontiques. re l’arre ^ t d’un traitement orthodonErdemir et al. ont sugge s son initiation, car un tique, trois mois seulement apre placement d’un fragment coronaire sur une dent avec une de te provoque par la me canique orthofracture radiculaire a e dontique. D’autres auteurs insistent par contre sur le fait que es ne va pas mobiliser orthodontiquement ces dents fracture le te re sur la vitalite pulpaire. engendrer un processus de sorptions late rales et/ou apicales peuvent surSeules des re rature il est venir suite a` ces traitements [23–25]. Dans la litte d’attendre 2 ans avant de mobiliser orthodontiqueconseille ment ces dents [1]. d’entreprendre un traiNotre cas clinique montre la possibilite e au niveau de sa tement orthodontique sur une dent fracture racine, lorsqu’un processus de cicatrisation a eu lieu. Un plan doit e ^tre mene pour chaque patient. de traitement individualise Les orthodontistes peuvent entreprendre un suivi rigoureux de ^ce aux rendez-vous re guliers ces cas de traumatisme, gra s lors d’un traitement et ceci pendant une pe riode reladonne tivement longue. sente aussi les avantages apporte s Le suivi de ce patient pre par les examens tridimensionnels tels que les CBCT. Cette thode non invasive permet d’e tablir des diagnostics positifs me rentiels. Selon les recommandations de l’IADT, pluet diffe rentes angulations sieurs incidences radiologiques avec diffe
Our case highlights the possibility of orthodontic movement with a repaired root fracture. Individualized planning and treatment adjustment should be made for each clinical situation. Orthodontists can undertake rigorous follow-ups as they frequently meet the patient during a relatively long time.
The follow-up of the presented case also shows that cone-beam computed tomography (CBCT) provides high-quality 3D images. This non-invasive method allows differential and positive diagnosis. According to the recommendations of the IADT, several periapical radiographies with different
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angulations should be made to diagnose horizontal root fractures. However, the detection accuracy of intraoral radiography is low [26,27]. Indeed, during our radiographic follow-up, we never noticed the buccal notch on the root surface or assumed that bone tissues were localized inside it. Conventional radiography yields only limited informations for accurate diagnosis. CBCT is a useful technology, which provides an auxiliary imaging modality to supplement conventional radiography [28]. Wang and coll. have previously made a study comparing CBCT with dental X-ray. The sensitivity of the first one was 89.5% compared to only 26.3% for dental X-ray. In conclusion, CBCT appears to be more accurate than conventional dental radiography in the detection of root fractures [29].
^tre faites pour le diagnostic d’une fracture horizondoivent e cision de de tection des radiographies tale. Cependant, la pre intraorales est faible [26,27]. De plus, pendant notre suivi l’encoche radiologique nous n’avons jamais suspecte sente sur la face vestibulaire de la racine, ni me ^me suspre la cicatrisation avec du tissu osseux a` son niveau. pecte
Recently, limited cone-beam X-ray CT (LCBCT) has been developed for regional small-field-of-view (SFOV) dentomaxillofacial imaging, providing high-resolution images at relatively low radiation doses [30–33].
thode fiable qui permet l’obtention Le CBCT est une me parfaitement comple mentaires d’images de haute qualite des radiographies conventionnelles [28]. Wang et al. ont alise une e tude comparative entre les radios dentaires conre du CBCTest de 89,5 % ventionnelles et le CBCT. La sensibilite alors que celle des radiographies conventionnelles n’est que de 26,3 %. En conclusion, le CBCT est plus fiable pour la tection des fractures radiculaires [29]. de cemment, des CBCT a` champ re duit ont e te Plus re veloppe s notamment pour l’imagerie dentaire, permettant de avec de faibles doses d’obtenir des images de haute qualite d’irradiation [30–33].
Conclusions
Conclusions
This paper describes the successful conservative management of a horizontal root fracture on tooth number 21, associated with an orthodontic treatment. An immediate treatment by means of a splint as soon as possible after the trauma appears to be a key component. The primary purpose is to keep a steady tooth and, when possible, to maintain its vitality to optimize the healing process. For all traumatic injuries, an early diagnosis, a proper initial management and a periodical evaluation are essential for a successful treatment.
crit le succe s d’un traitement conservateur d’une Cet article de e au niveau de sa racine, incisive centrale maxillaire fracture a` une prise en charge orthodontique. associe Un traitement initial aussi proche que possible du moment du traumatisme, avec la mise en place d’une contention, semble ^tre un facteur cle dans le processus de gue rison. Dans un e a` la dent premier temps, il faut offrir une certaine stabilite e et essayer de maintenir sa vitalite pulpaire pour traumatise optimiser la cicatrisation. Pour tous les traumatismes, un diagcoce, une prise en charge ade quate et un suivi nostic pre gulier sont essentiels pour espe rer un succe s re rapeutique. the ^tre Ce travail confirme qu’un traitement orthodontique peut e e apre s une pe riode de surentrepris sur une dent traumatise ^tre veillance. Une prise en charge pluridisciplinaire doit e e et parfois des alternatives the rapeutiques doivent envisage ^tre trouve es pour ces patients aux besoins parfois e cifiques. spe Il faut se souvenir que maintenir une dent naturelle au moins ja` en soi une jusqu’a` la fin de la croissance de l’enfant est de diaire, lorsque les conditions le bonne solution interme permettent.
This work confirms that an orthodontic treatment can be made after an observation period. An interdisciplinary care must be set up, and alternatives should sometimes be found to treat these kinds of patients with particular needs. It is important to remember that to maintain a natural tooth during growth is an excellent intermediate solution before any implant rehabilitation.
Disclosure of interest
claration de liens d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no competing interest.
clarent ne pas avoir de liens d’inte re ^ ts. Les auteurs de
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sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Pre
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Original Article Article original
A five-year follow-up of a root fracture in a ten-year-old boy sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant Pre d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Delphine Wagnera,*, Damien Offnerb, Anne-Marie Mussetb a
Dental Faculty of the University of Strasbourg, Department of orthodontics, Strasbourg University Hospital, 1, place de l’H^opital-Civil, 67000 Strasbourg, France b Dental Faculty of the University of Strasbourg, Department of dental emergency, Strasbourg University Hospital, 1, place de l’H^opital-Civil, 67000 Strasbourg, France Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
The management of horizontal root fracture still presents a challenge to clinicians. The case of a 10-year-old boy with a horizontal root fracture in the left maxillary central incisor (tooth number 21) is described here. The fracture was present at the junction of the apical and the middle thirds. We report both the emergency care and the 5-year follow-up. At the same time, an orthodontic treatment was planned for a retained maxillary cuspid (tooth number 23), first composed of a highpull headgear and then by a fixed multi-bracket appliance. Today, the tooth number 21 remains vital and symptomless. This report highlights the successful management of a horizontally fractured tooth requiring orthodontic treatment. Our work also underlines the advantages of 3D images [cone-beam computed tomography (CBCT)] in positive and differential diagnosis especially in the event of a suspicion of post-traumatic complication.
La gestion des fractures radiculaires horizontales represente un veritable challenge pour les praticiens. ^ e de 10 ans presen Nous decrivons le cas d’un patient ag tant une fracture radiculaire horizontale sur l’incisive max 21). La ligne de fracture se illaire gauche (dent numero situe a` la jonction entre le tiers apical et moyen. Nous faisons le compte rendu clinique a` la fois de la prise en charge initiale ainsi que du suivi post-traumatique durant 5 ans. La planification therapeutique pour traiter la retention de la canine maxillaire gauche (dent numero grace, ^ 23) chez ce patient est aussi abordee, en premier lieu, a` l’utilisation d’une force extraorale haute, suivie par un traitement multiattache. L’incisive maxillaire 21) est toujours vitale a` ce jour et asympto(dent numero matique. Le cas clinique present e montre un traitement chez un patient souffrorthodontique conduit avec succes ant d’une fracture radiculaire horizontale. Notre travail souligne egalement les nombreux avantages de l’imagerie 3D (CBCT) notamment concernant le diagnostic positif et differentiel des eventuelles complications posttraumatiques. Ó 2017 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Ó 2017 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
* Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part : Delphine Wagner, , Dental Faculty of the University of Strasbourg, Department of orthodontics, Strasbourg University Hospital, 1, place de l’H^opital-Civil, 67000 Strasbourg, France. e-mail addresses / Adresses e-mail : [email protected] [email protected] (Delphine Wagner)
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Key-words
·· ·
Horizontal root fracture. Orthodontics. CBCT.
s Mots-cle
·· ·
Fracture radiculaire horizontale. Orthodontie. CBCT.
Introduction
Introduction
Intra-alveolar root fractures are rare occurrences among all dental injuries, ranging from 0.5% to 7.0% of traumas affecting permanent teeth [1]. The most frequently concerned subjects are 11-year to 20-year-old males [2]. Root fractures are described depending on the direction of the fracture lines: horizontal root fractures or vertical root fractures. Horizontal root fractures affect mainly the maxillary centrals (68%) and maxillary laterals (27%), generally among teeth with complete root formation [3]. Root fractures may be located at the coronal, middle, or apical thirds. Middle fractures are the most common whereas cervical fractures are rare [1,3]. The fractures tend to be oblique in the apical and middle thirds and horizontal in the coronal third. In most cases, the fracture is unique, and may be complete or incomplete [1,3,4].
olaires des dents permaLes fractures radiculaires intra-alve nentes sont rares avec une incidence allant de 0,5 a` 7 % [1]. ^ge s de Elles touchent principalement les jeunes hommes a 11 a` 20 ans [2]. es selon la direction du Les fractures radiculaires sont classe trait de fracture : horizontale ou verticale. Les fractures horizontales affectent surtout les incisives centrales maxillaires rales maxillaires (27 %), et (68 %) suivies par les incisives late ne ralement touchent des dents ayant acheve leur apexoge se [3]. Elles peuvent toucher le tiers apical, moyen ou gene coronaire de la racine. Les fractures du tiers moyen sont les pandues tandis que les fractures du tiers coronaire sont plus re ^t une rares [1,3]. Les fractures du tiers moyen et apical ont pluto orientation oblique alors que celles du tiers coronaire sont souvent horizontales. Dans la plupart des cas, la fracture est ^tre comple te ou non [1,3,4]. unique et peut e rapidement Souvent mais pas toujours, le diagnostic est pose s l’accident ou le choc [5]. En suivant les diffe rentes apre es issues de la litte rature [1,6] et des recommandations donne internationales [7,8], le traitement d’urgence face a` une fracture radiculaire horizontale consiste a` repositionner le fragment coronaire aussi rapidement que possible. Le reposition^tre associe a` une re duction de la fracture et une nement doit e ^tre mise en place durant stabilisation par une contention doit e e varie selon l’implication ou non d’une 4 semaines (la dure fracture osseuse). Un suivi clinique et radiologique permettra rifier le processus de cicatrisation et de surveiller la de ve pulpaire [9]. Ces recommandations ne sont applicables vitalite ^ te alve olaire que si la fracture se situe sous le niveau de la cre buccale n’existe et qu’aucune communication avec la cavite matise s optimisent le processus de [8]. Des soins syste cicatrisation. s des traitements en cas de fracture radiculaire horLe succe chelonne entre 54 % et 77 % [8,10,11]. Il est tout izontale s’e ^me a` noter que la majorite des fractures au niveau du de me tiers apical, et parfois du tiers moyen, cicatrisent spontane ment [12]. Cependant, des complications peuvent survenir notamment puisque ces traumatismes impliquent a` la fois la pulpe, la olodentaire et le ce ment. De plus, ils dentine, le ligament alve ^tre associe s a` des le sions des strucpeuvent aussi parfois e tures osseuses environnantes [13,14]. Le processus de cica^ tre multifactoriel selon l’a ^ge du patient, le degre trisation va e du fragment coronaire, la distance entre les deux de mobilite fragments, la localisation du trait de fracture et le stade dification radiculaire [1,10]. Un e le ment pre dominant pour d’e sence ou non d’une commule pronostic de la dent est la pre buccale au niveau du trait de fracture, nication avec la cavite
Generally, but not always, fractured roots are diagnosed shortly after the injury [5]. Based on all information about dental traumatic injuries in textbooks [1,6] and guidelines [7,8], the emergency treatment for a horizontal root fracture is an optimal repositioning of the coronal fragment as soon as possible. This repositioning should be coupled with the reduction of the fracture and its stabilisation by fixation during 4 weeks (the duration depends on associated bone fracture) and with a follow-up of the healing process at the fracture line and a monitoring of the pulpal vitality [9]. These recommendations are valid if the fracture line is located below the alveolar crest and if there is no oral communication [8]. A systematized care is necessary to optimize the healing process.
Successful results of such treatments in horizontal fractures have been reported as ranging from 54% to 77% [8,10,11]. In most cases, the root fractures in the apical and middle third healed spontaneously [12]. The healing of such fractures can be complicated since the trauma involves damage to all dental tissues, including pulp, dentine, periodontal ligament and cementum. Moreover, it is sometimes associated with damages to the supporting alveolar bone as well [13,14]. The healing process depends on different variables such as the age of the patient, the mobility of the coronal fragment, the diastasis of the fragments, the location of the root fracture and the stage of the root formation [1,10]. A factor, which significantly influences the healing process in cases of horizontal fractures, is the presence or absence of communication of the fracture line with the oral environment
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sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Pre
because of the eventuality of a contamination from bacteria present in the sulcus [15]. Pathological complications include pulp necrosis (from 20 to 44%), root canal obliteration (about 75% of cases), inflammation around the fracture, internal or external surface resorption and periapical inflammation. In 20% of cases, the tooth is lost [1]. The sequelae of root fractures can be divided into four categories: — healing with calcified tissue; — healing with connective tissue; — healing with bone tissue; — granulation tissue without healing [1]. In accordance with the level of the fracture line and associated hard/soft tissue pathology, various treatment modalities have been suggested for the management of horizontally fractured teeth. The various treatment approaches available include either root canal therapy of both fractured fragments [16]; this may be indicated in fracture cases where segments are not separated and where a complete dryness of the canal can be obtained. Other treatment approaches consist of: — disinfection and filling of the coronal segment only [7,17]; — surgical removal of the apical segment; — removal of the coronal segment; — orthodontic or surgical extrusion of the apical segment; — stabilisation of the coronal segment with intra-radicular splinting to unite the fracture [18]. However, healing of root fractures without treatment is also presented in many reports [10,19]. Root fractures localized in the coronal third have poorer outcomes than root fractures in the middle or apical third. A rigorous monitoring optimizes prognosis. It is important to remember that the maintenance of a natural tooth during the growth process could be an excellent intermediate solution before implant rehabilitation [20]. This paper reports the case of a tooth with a horizontally fractured root that has been healed satisfactorily with a primary treatment and moved orthodontically 1.5 year later. We undertook a 5-year follow-up.
de contamination bacte rienne a` traa` cause de la possibilite vers le sulcus [15]. ^tre une ne crose pulpaire (de 20 a` Les complications peuvent e ration canalaire (75 % des cas), un 44 % des cas), une oblite riradiculaire, une re sorption processus inflammatoire pe riapicale. Dans interne ou externe ou encore une infection pe 20 % des cas, la dent est perdue a` court terme [1]. quelles post-traumatiques dans les cas de fractures Les se radiculaires sont de quatre types : rison par du tissu calcifie ; — gue rison par du tissu conjonctif ; — gue rison par du tissu osseux ; — gue rison [1]. — formation de tissu de granulation sans gue Selon le niveau de la fracture et l’association potentielle de sions des tissus durs et/ou mous environnants, diffe rents le rapeutiques peuvent e ^tre propose s. Un traitement moyens the ^tre endodontique intracanalaire des deux fragments peut e s’ils sont parfaitement aligne s et si un asse chement envisage canalaire complet est obtenu [16]. Les autres alternatives rapeutiques sont : the sinfection et obturation du fragment coronaire [7,17] ; — de viction chirurgicale du fragment apical ; —e — extraction du fragment coronaire ; — extrusion chirurgicale ou orthodontique du fragment apical ; ^ce a` une contention — stabilisation du fragment coronaire gra intraradiculaire [18]. risons spontane es ont aussi e te de crites Cependant, des gue rature [10,19]. Le pronostic des fractures au tiers dans la litte favorable que les deux autres types de cervical est plus de fractures radiculaires. Un suivi rigoureux optimise le pronostic. Il est important de rappeler que lorsque les conditions le permettent, le maintien de la dent naturelle au cours de la croiss favorable pour ulte rieurement sance est une solution tre ^ge adulte pouvoir proposer une solution implantaire le a` l’a che ant [20]. cas e Cet article relate le cas d’une incisive maxillaire gauche e au niveau radiculaire qui a eu un processus de fracture rison satisfaisant et qui dans un second temps a fait l’objet gue d’un traitement d’orthodontie. Nous avons suivi ce patient pendant 5 ans.
Case report
Cas clinique
A 10-year-old boy was referred to the orthodontics clinic from the Strasbourg University Hospital, in June 2011. He had been victim of a shock two hours earlier during a rugby match. The patient’s medical history was unremarkable; he was up to date with his vaccinations. The anamnesis revealed no loss of consciousness and no symptom of head trauma. The facial skeleton and TMJ were uninjured. Mouth opening and movements of lateral excursion measured respectively 43 mm and 10 mm. Their trajectories were straight without limitation. Only a swelling of the upper lip was notable.
te adresse a` l’unite fonctionnelle Un gar¸con de 10 ans a e ^pital civil de Strasbourg en juin 2011. Il d’orthodontie de l’ho te victime d’un choc, deux heures auparavant, pendant un ae se me dicale ne re ve le aucun match de rugby. L’anamne ce dent particulier, les vaccins sont a` jour. L’anamne se ante ve le pas de perte de connaissance ou de signe de traune re ^ nien. Le massif facial et les articulations tempormatisme cra omandibulaires (ATM) sont indemnes. L’ouverture buccale et ralite sont respectivement de 43 mm les mouvements de late
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An intraoral radiography revealed the presence of a horizontal fracture at the junction of the middle and apical thirds of the maxillary left central incisor.
et 10 mm. Leur trajectoire est rectiligne sans limitation. Seul vre supe rieure est objectivable. un saignement de la le L’examen clinique montre une luxation palatine de l’incisive ro 21) associe e a` une extrusion. maxillaire gauche (dent nume de type II est diagnostique e. La percussion est Une mobilite douloureuse. Une contusion vestibulaire et un saignement ` la palpation, aucune fracture sents. A sulculaire sont pre olaire n’est de tecte e. Les tests de vitalite (e lectrique et alve te reporte s a` une se ance ulte rieure. thermique) ont e tait le ge rement perturbe e par le de placement L’occlusion e ro 21 car le patient pre sentait une coronaire de la dent nume ance ante rieure et un surplomb augmente . Le reste de la be tait intact et cliniquement normal. denture e ve le la pre sence d’une fracUne radiographie intraorale a re ture radiculaire a` la jonction entre le tiers moyen et apical de l’incisive centrale maxillaire gauche.
Treatment plan
Plan de traitement
The patient received local anaesthesia (articine with 1/1000 adrenaline) to allow us to manually reduce the root fracture. A post-treatment radiography revealed a good replacement of the coronal fragment (fig. 1). A splint was made by means of orthodontics brackets and a manufactured stainless steel archwire (fig. 2). Analgesics, an appropriate toothbrush and an alcohol-free mouthwash were prescribed. The follow-up was established as mentioned in the IADT recommendations [7]. The splint was removed about four weeks later. On palpation and on percussion, the traumatized tooth showed a physiological mobility; no pain was referred to the practitioner. Pulp monitoring indicated a positive response; no dyschromia had appeared. The radiological assessment attested to the healing of the fracture site (fig. 3). Because the pulp tests were positive and radiographs did not show any signs of pathology, no endodontic treatment was performed in the maxillary left central incisor. The prognostic considerations in the present case were: the young age of the patient, the completed stage of root development, the level of fracture at distance from the alveolar crest and the proximity of the coronal and the apical fragments. These factors significantly improved the chances of healing in the present case. In December 2011, we made an orthodontic assessment because of the retention of the maxillary left cuspid (fig. 4).
te mene sous anesthe sie Le repositionnement manuel a e naline a` 1/1000). Une radiographie locale (articaı¨ne avec adre duction montre un alignement satisfaisant des deux postre fragments (fig. 1). te faite avec des brackets orthodontiques et Une contention a e aux dents (fig. 2). Une prescription un fil en acier 0,01400 ajuste d’antalgiques, d’une brosse a` dents chirurgicale et d’un bain te faite. de bouche sans alcool a e te mene selon les recommandations de l’IADT [7]. Le suivi a e te de pose e a` quatre semaines postLa contention a e traumatiques. ` la palpation et a` la percussion, la dent traumatise e montre A physiologique ; aucune douleur n’est rapporte e une mobilite au praticien. Les tests pulpaires indiquent un maintien de la pulpaire ; absence de dyschromie. Les examens radivitalite ` la rison (fig. 3). A ologiques confirment le processus de gue suite des tests pulpaires et du suivi radiologique, aucune rapeutique endodontique n’a e te entreprise. Les facteurs the te : son a ^ge, pronostiques pris en compte pour ce patient ont e te de la racine de la dent traumatise e, le la formation comple ^ te alve olaire, le niveau du trait de fracture a` distance de la cre repositionnement correct du fragment coronaire. Ils laissent rison de la dent. supposer un bon potentiel de gue
On clinical examination, the left maxillary central incisor (tooth number 21) was palatally displaced and extruded. This tooth has a grade II mobility and was tender on percussion. A buccal bruise and gingival bleeding were present. On palpation, no bone fragment was detected. Electrical and cold tests were postponed to a later consultation. Occlusion was only slightly disturbed by the crown displacement due to the presence of an increased overjet and an open-bite. The remaining anterior teeth were clinically normal.
The patient presented a Class I skeletal relationship and had an increased anterior facial height. In addition to Angle Class I relationship, he had a tooth-arch discrepancy with bi-maxillary protrusion (Table I). From a functional point of view, atypical swallowing persisted. Considering these records, we concluded at first that premolar extractions should be planned. However, this therapeutic solution involves a significant incisor retraction. We therefore
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cembre 2011, un dossier clinique complet d’orthodontie En de te demande a` cause de la re tention de la canine (dent a e ro 23) (fig. 4). nume sente une Classe I squelettique sur un sche ma Le patient pre hyperdivergent. Les relations endobuccales dans le sens sagittal montrent une Classe I molaire. Une dysharmonie sente, ainsi qu’une biproalve olie dents/arcade est pre glutition (Tableau I). L’examen fonctionnel montre une de atypique. ` la lumie re de ces documents, des extractions de quatre A molaires auraient dues e ^tre mene es. Cependant, cette pre rapeutique aurait engendre une re traction incisive solution the
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sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Pre
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Post-reduction radiography, with the fracture line. duction, objectivant le Fig. 1 : Radiographie intraorale postre trait de fracture.
preferred an alternative, which required a minimum motion from the maxillary incisors. To obtain an appropriate space for the left maxillary cuspid (tooth number 23), we proposed the use of a high-pull head gear, worn 14 hours per day during 1 year. The additional objectives were to consider the growth direction in order not to worsen the anterior open-bite and maintain the lee-way. Physiotherapy was combined with the treatment. We started this treatment 6 months after the trauma. Care was taken to maintain the internal arch at distance from the maxillary incisors to be sure that there will be no contact.
quente. Nous avons notamment maxillaire relativement conse une alternative the rapeutique selon laquelle un donc propose placement de l’incisive traumatise e est obtenu minimum de de cessaire pour la tout en permettant de trouver la place ne le patient avec une force canine retenue. Nous avons traite e 14 h par jour penextraorale (FEO) a` appui occipital, porte mentaires e taient de ne pas dant 1 an. Nos objectifs comple ma facial hyperdivergent, ni la be ance aggraver le sche rieure et pre server le lee-way. Des se ances d’orthophonie ante e ducation labiolinguale ont e te mene es en paralpour une re le du traitement orthodontique. Le traitement a de bute le s le traumatisme. Une attention particulie re a e te 6 mois apre e pour laisser plus de distance que d’ordinaire entre l’arc porte interne de la FEO et les incisives maxillaires.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Manual reduction of the root fracture and splinting. duction manuelle de la fracture et mise en place d’une Fig. 2 : Re contention.
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Radiographic control 4 weeks after the trauma, the fracture line is no more visible. ^ le a` 4 semaines post-trauFig. 3 : Radiographie de contro matique, la ligne de fracture n’est plus visible.
The removal of the appliance was planned in October 2013; a nocturnal lingual envelope appliance was prescribed in
une e volution favorLe suivi clinique et radiologique a montre ruption de la canine (dent nume ro 23) (fig. 5). La able avec l’e cision a ensuite e te prise de parfaire l’alignement maxillaire de par un multiattache. pose de l’appareil a eu lieu en octobre 2013 ; une envelLa de e de 13 a` oppe linguale nocturne ainsi qu’une contention colle
Table I
Tableau I
A clinical and radiographic follow-up indicated a favourable evolution (fig. 5). Decision was made to correct dental alignment by means of a multi-bracket maxillary appliance.
phalome triques. Valeurs ce
Cephalometric values.
SNA; SNB ANB Witts Go-Gn/SN HFI/HFT I/Na ( ; mm) i/NB ( ; mm) IMPA
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Norm / Normes 80 W 3; 78 W 3 2 W 2 0 mm W 4 33 W 4 55% 21 W 4; 2 mm W 1 22 W 4; 4 mm W 1 92 W 4
Beginning of treatment / Debut de traitement 77 ; 75 2 0 mm 37 59% 28 ; 4 mm 37 ; 6 mm 106
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sentation d’un cas a ^ ge de 10 ans souffrant d’une fracture radiculaire, le suivi sur 5 ans Pre
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: a: panoramic X-ray (December 2011). b: additional pre-treatment records (December 2011). cembre 2011). Fig. 4 : a : orthopantomogramme (de mentaires (de cembre 2011). b : enregistrements cliniques comple
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Radiograph to control the healing of the traumatized tooth (January 2013). ^ le (janvier 2013). Fig. 5 : Radiographie de contro
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addition to a maxillary lingual fixed retention. Our aim was to limit as much as possible the tongue pressure on the maxillary incisors especially on the left central incisor. Post-trauma and post-orthodontic follow-up were performed without any complication, the pulp tests responded positively and the tooth mobility remained normal. In November 2016, a panoramic X-ray aroused a 3D-CBCT exploration (fig. 6). We suspected an external resorption of the traumatized tooth, even if no pain and no mobility were encountered. CBCT data allowed us to diagnose an absence of root resorption. However, even if the radicular integrity seemed to be restored on intraoral radiographies, the 3D reconstruction highlighted a sequela of the trauma on the maxillary left central incisor. A notch at the buccal surface of the root has been discovered, correlated to the panoramic X-ray image. This exploration also permitted to establish the type of healing at the fracture line: we noticed mineralized tissues in this area,
te mises en place. Notre but a e te de limiter au max23 ont e imum une pression linguale excessive sur cette dent e. traumatise roule sans Le suivi post-traumatique et post-traitement s’est de incident particulier, les tests pulpaires sont toujours positifs et dentaire est physiologique. En novembre 2016, un la mobilite te prescrit, comple te par un orthopantomogramme (OPT) a e une bilan tomographique 3D (fig. 6). Nous avions suspecte sorption externe sur la racine de la dent traumatise e, malgre re re. l’absence de symptomatologie particulie es du CBCT nous ont permis de diagnostiquer Les donne sorption radiculaire. Cependant, me ^me si l’absence de re grite radiculaire semblait restaure e sur les radiographies l’inte les se quelles du intraorales, la reconstruction 3D a montre traumatisme sur cette incisive centrale maxillaire. Une encoche vestibulaire a` la surface de la racine est diage, ce qui explique l’image radio-claire vue sur l’OPT. nostique crire le Cette investigation radiologique a aussi permis de de
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: CBCT 3D images. a: an external resorption of the traumatized tooth is suspected (red arrow). b: the 3D reconstruction highlighted a notch at the buccal surface of the root on the maxillary left central incisor. c: coronal section showed us bone healing in front of the fracture line, without ankylosis. d: sagittal sections highlighted a symptomless sequela of the trauma on the maxillary left central incisor. Fig. 6 : CBCT 3D-images. sorption externe sur la racine de la dent traumatise e (fle che rouge). a : suspicion d’une re vidence une encoche sur la surface vestibulaire de la racine de l’incisive b : la reconstruction tridimensionnelle met en e e. traumatise c : coupe coronale montrant une cicatrisation avec apposition de tissus osseux en regard de la ligne de fracture, sans signe d’ankylose.
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with respect to the radicular pulp. No sign of inflammation or clastic activity was detected (fig. 6). We decided to keep a close watch on this tooth with an annual X-ray control. The patient and his parents are aware of the long-term risks and of the possible need to replace this tooth if the situation gets worse. Our aim is to maintain the tooth at least until the end of growth and to preserve the bone volume.
type de cicatrisation survenu chez ce patient, avec une cicaralise en regard de la ligne de fractrisation par du tissu mine ture avec un respect de l’espace pulpaire et l’absence de signe inflammatoire au niveau du parodonte. gulier a e te de cide notamment par un bilan radioUn suivi re te informe s graphique annuel. Le patient et ses parents ont e cessite de des risques a` long terme et de la possible ne rieur de cette dent. Notre but est de mainremplacement ulte tenir la dent aussi longtemps que possible sur l’arcade, au server moins jusqu’a` la fin de la croissance de l’enfant et pre ainsi le niveau osseux.
Discussion
Discussion
Orthodontists have a role to play concerning the splinting, but this question is still contested. The literature states that the splinting should be made as soon as possible [21]. Andreasen et al. agree to wait for 1 week [1]. The duration of splinting is about 1 month according to the recommendations of the International Association of Dental Traumatology (IADT) [8]. Nevertheless, there are authors who prefer a shorter time [22]. The goal of this procedure is to offer ideal conditions for the healing process. When achieved, hard tissues could join the fragments. Andreasen et al. showed that the type of splints appeared to have no effects on the healing outcome. They also stated that the location of the root fracture does not affect pulp survival [10]. Another interesting point for orthodontists is the ability to incorporate these traumatized teeth into a fixed appliance and subject them to strain. Erdemir et al. advised that an orthodontic treatment, which had begun 3 months earlier, should be stopped because the orthodontic problem was not significant. They observed a displacement of the coronal fragment due to the orthodontic applied forces [2]. On the other hand, other authors insist on the fact that a movement of the teeth will not lead to a deleterious effect on the dental pulp, although some lateral and/or apical resorption may result because of therapy [23–25]. It also was considered advisable that teeth with these types of fractures should be observed for at least 2 years before initiating any orthodontic movement [1].
^ le a` jouer quant a` la re alisation de Les orthodontistes ont un ro la contention en cas de traumatisme, mais cette question reste et controverse . Selon la litte rature, un sujet largement discute ^tre re alise e aussi to ^t que possible [21]. la contention doit e ^ ts a` attendre une semaine [1]. Andreasen et al. seraient pre e de la contention est d’environ un mois selon les La dure anmoins, certains auteurs recommandations de l’IADT [8]. Ne conisent d’e courter cette dure e [22]. Rappelons que pre dure est d’optimiser les conditions de l’objectif de cette proce cicatrisation. par contre que le type de contenAndreasen et al. ont montre tion n’aurait pas d’effet significatif sur la cicatrisation. Ils ont galement montre que le niveau du trait de fracture n’e tait pas e terminant dans la survie de la vitalite pulpaire [10]. de ressant pour les orthodontistes est la posUn autre point inte d’incorporer ces dents traumatise es dans un appareil sibilite multiattache et de les soumettre a` des forces orthodontiques. re l’arre ^ t d’un traitement orthodonErdemir et al. ont sugge s son initiation, car un tique, trois mois seulement apre placement d’un fragment coronaire sur une dent avec une de te provoque par la me canique orthofracture radiculaire a e dontique. D’autres auteurs insistent par contre sur le fait que es ne va pas mobiliser orthodontiquement ces dents fracture le te re sur la vitalite pulpaire. engendrer un processus de sorptions late rales et/ou apicales peuvent surSeules des re rature il est venir suite a` ces traitements [23–25]. Dans la litte d’attendre 2 ans avant de mobiliser orthodontiqueconseille ment ces dents [1]. d’entreprendre un traiNotre cas clinique montre la possibilite e au niveau de sa tement orthodontique sur une dent fracture racine, lorsqu’un processus de cicatrisation a eu lieu. Un plan doit e ^tre mene pour chaque patient. de traitement individualise Les orthodontistes peuvent entreprendre un suivi rigoureux de ^ce aux rendez-vous re guliers ces cas de traumatisme, gra s lors d’un traitement et ceci pendant une pe riode reladonne tivement longue. sente aussi les avantages apporte s Le suivi de ce patient pre par les examens tridimensionnels tels que les CBCT. Cette thode non invasive permet d’e tablir des diagnostics positifs me rentiels. Selon les recommandations de l’IADT, pluet diffe rentes angulations sieurs incidences radiologiques avec diffe
Our case highlights the possibility of orthodontic movement with a repaired root fracture. Individualized planning and treatment adjustment should be made for each clinical situation. Orthodontists can undertake rigorous follow-ups as they frequently meet the patient during a relatively long time.
The follow-up of the presented case also shows that cone-beam computed tomography (CBCT) provides high-quality 3D images. This non-invasive method allows differential and positive diagnosis. According to the recommendations of the IADT, several periapical radiographies with different
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angulations should be made to diagnose horizontal root fractures. However, the detection accuracy of intraoral radiography is low [26,27]. Indeed, during our radiographic follow-up, we never noticed the buccal notch on the root surface or assumed that bone tissues were localized inside it. Conventional radiography yields only limited informations for accurate diagnosis. CBCT is a useful technology, which provides an auxiliary imaging modality to supplement conventional radiography [28]. Wang and coll. have previously made a study comparing CBCT with dental X-ray. The sensitivity of the first one was 89.5% compared to only 26.3% for dental X-ray. In conclusion, CBCT appears to be more accurate than conventional dental radiography in the detection of root fractures [29].
^tre faites pour le diagnostic d’une fracture horizondoivent e cision de de tection des radiographies tale. Cependant, la pre intraorales est faible [26,27]. De plus, pendant notre suivi l’encoche radiologique nous n’avons jamais suspecte sente sur la face vestibulaire de la racine, ni me ^me suspre la cicatrisation avec du tissu osseux a` son niveau. pecte
Recently, limited cone-beam X-ray CT (LCBCT) has been developed for regional small-field-of-view (SFOV) dentomaxillofacial imaging, providing high-resolution images at relatively low radiation doses [30–33].
thode fiable qui permet l’obtention Le CBCT est une me parfaitement comple mentaires d’images de haute qualite des radiographies conventionnelles [28]. Wang et al. ont alise une e tude comparative entre les radios dentaires conre du CBCTest de 89,5 % ventionnelles et le CBCT. La sensibilite alors que celle des radiographies conventionnelles n’est que de 26,3 %. En conclusion, le CBCT est plus fiable pour la tection des fractures radiculaires [29]. de cemment, des CBCT a` champ re duit ont e te Plus re veloppe s notamment pour l’imagerie dentaire, permettant de avec de faibles doses d’obtenir des images de haute qualite d’irradiation [30–33].
Conclusions
Conclusions
This paper describes the successful conservative management of a horizontal root fracture on tooth number 21, associated with an orthodontic treatment. An immediate treatment by means of a splint as soon as possible after the trauma appears to be a key component. The primary purpose is to keep a steady tooth and, when possible, to maintain its vitality to optimize the healing process. For all traumatic injuries, an early diagnosis, a proper initial management and a periodical evaluation are essential for a successful treatment.
crit le succe s d’un traitement conservateur d’une Cet article de e au niveau de sa racine, incisive centrale maxillaire fracture a` une prise en charge orthodontique. associe Un traitement initial aussi proche que possible du moment du traumatisme, avec la mise en place d’une contention, semble ^tre un facteur cle dans le processus de gue rison. Dans un e a` la dent premier temps, il faut offrir une certaine stabilite e et essayer de maintenir sa vitalite pulpaire pour traumatise optimiser la cicatrisation. Pour tous les traumatismes, un diagcoce, une prise en charge ade quate et un suivi nostic pre gulier sont essentiels pour espe rer un succe s re rapeutique. the ^tre Ce travail confirme qu’un traitement orthodontique peut e e apre s une pe riode de surentrepris sur une dent traumatise ^tre veillance. Une prise en charge pluridisciplinaire doit e e et parfois des alternatives the rapeutiques doivent envisage ^tre trouve es pour ces patients aux besoins parfois e cifiques. spe Il faut se souvenir que maintenir une dent naturelle au moins ja` en soi une jusqu’a` la fin de la croissance de l’enfant est de diaire, lorsque les conditions le bonne solution interme permettent.
This work confirms that an orthodontic treatment can be made after an observation period. An interdisciplinary care must be set up, and alternatives should sometimes be found to treat these kinds of patients with particular needs. It is important to remember that to maintain a natural tooth during growth is an excellent intermediate solution before any implant rehabilitation.
Disclosure of interest
claration de liens d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no competing interest.
clarent ne pas avoir de liens d’inte re ^ ts. Les auteurs de
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