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À propos de l'avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (9 mars 2007) relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 599–600
CONSENSUS ET RPC
À propos de l’avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (9 mars 2007) relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18 About the opinion of the French Comité technique des vaccinations and Conseil supérieur d’hygiène publique (9th March 2007) concerning vaccination against HPV strains 6, 11, 16 and 18 J.-C. Boulanger 1 Centre de gynécologie–obstétrique (CGO), CHU d’Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens cedex 01, France Disponible sur internet le 30 mai 2007
Depuis 2004, les publications montrant la parfaite efficacité des vaccins antipapillomavirus se succèdent et nous mettent l’eau à la bouche. Mais, il fallait attendre l’AMM. • 20 septembre 2006 : publication de l’AMM du vaccin quadrivalent HPV 6, 11, 16, 18. Mais, il fallait attendre sa commercialisation ; • 23 novembre 2006 : le vaccin est disponible en pharmacie. Mais, il fallait attendre l’avis du Comité technique des vaccinations (CTV) ; • 9 mars 2007 : publication de l’avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France : à quelques semaines près, on attend encore, cette fois, la décision sur le remboursement qui nous semble inéluctable.
1. QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS DU COMITÉ TECHNIQUE DES VACCINATIONS ? Nous développerons simplement les principales.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Boulanger). 1 Président de la Société française de colposcopie et de pathologie cervicovaginale (SFCPCV). 1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(07)00225-1
1.1. Deux recommandations sur le dépistage • Recommandation d’organiser le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sur l’ensemble du territoire, la vaccination ne pouvant s’y substituer. C’est un point très important et l’exemple des pays nordiques a bien montré que le succès d’une politique de dépistage est avant tout lié à l’étendue de la couverture de la population. Mais, les commissions sur l’organisation du dépistage se succèdent à la Direction générale de la santé (DGS) et maintenant à l’Institut national du cancer (INCA) et la situation n’évolue pas ; cette recommandation supplémentaire ne fera sûrement pas progresser le dossier en l’absence de volonté politique réelle. • Recommandation pour que des actions d’information et de formation soient développées en direction des professionnels de santé sur la complémentarité de la vaccination et du dépistage : c’est évident puisque la vaccination protège contre les lésions liées à HPV 16 et 18, donc d’environ 70 % des cancers et que toutes les femmes ne seront pas vaccinées. 1.2. Deux recommandations sur les modalités de vaccination • La première était attendue : recommandation, dans la perspective de la prévention des lésions précancéreuses
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J.-C. Boulanger / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 599–600
et cancéreuses du col de l’utérus ainsi que des condylomes vulvaires, de vacciner les jeunes filles de 14 ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV. C’est là encore essentiel, car la perfection des résultats publiés concerne des jeunes femmes naïves vis-à-vis de l’infection HPV. • La deuxième partie de la seconde recommandation est plus discutable : recommandation que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle. Discutable dans l’année suivant le début de la vie sexuelle si l’on considère les résultats chez les femmes sans tenir compte du statut HPV où la réduction de l’incidence des lésions précancéreuses ne serait que de 39 %. Des données complémentaires sont sur le point d’être publiées. En attendant, des arguments sont en faveur de cette vaccination, puisque si l’incidence du portage d’HPV est très importante dès le début de l’activité sexuelle : risque cumulatif de 17 % après un an, de 35 % après deux ans, de 44 % après trois ans, [1–3], l’infection par un HPV 16 ou 18 ne s’observerait que dans une proportion inférieure ou égale à 3 % des cas [4,5].
déjà rencontré les quatre types d’HPV concernés par ce vaccin. • Directive identique pour le National Advisory Committee on Immunization canadien qui inclut même jusqu’à l’âge de 26 ans les femmes qui ont déjà présenté une anomalie au frottis y compris (sic) le cancer du col utérin. 3. ET SURTOUT UN REGRET Nous aurions aimé voir plus qu’une recommandation de vacciner les jeunes filles de 14 ans : sinon une obligation, une véritable adjonction de vacciner en proposant un vaccin gratuit limité à cette classe d’âge et remboursé à 65 % au-delà. Ce serait, nous semble-t-il, la seule façon de réaliser une véritable action de santé publique, et à défaut, les mêmes inégalités observées dans le dépistage seront transposées dans le champ de la vaccination. RÉFÉRENCES [1]
[2]
2. UNE RELATIVE CACOPHONIE SI L’ON CONSIDÈRE LES RECOMMANDATIONS ÉTRANGÈRES DÉJÀ PARUES • Données insuffisantes pour recommander la vaccination au-delà de 18 ans pour l’American Cancer Society. • Rattrapage de 13 à 26 ans pour l’Advisory Committee on Immunization Practices US qui considère qu’il y a très peu de chances qu’une jeune femme de moins de 26 ans ait
[3]
[4]
[5]
Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, Powell K, Jay N, Hanson E, et al. Risks for incident and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA 2001;285-23:2995–3002. Kjaer KS, Chackerian B, Van den Brule AJC, Svare EI, Paull G, Walbomers JMM, et al. High-risk human papillomavirus is sexually transmitted: evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:101–6. Woodman CB, Collins S, Winter H, Bailey A, Ellis J, Prior P, et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet 2001;357(9271):1831–6. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, Wacholder S, Sherman M, Scott DR, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005;97(14):1072–9. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297(8):813–9.
CONSENSUS ET RPC
À propos de l’avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (9 mars 2007) relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16 et 18 About the opinion of the French Comité technique des vaccinations and Conseil supérieur d’hygiène publique (9th March 2007) concerning vaccination against HPV strains 6, 11, 16 and 18 J.-C. Boulanger 1 Centre de gynécologie–obstétrique (CGO), CHU d’Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens cedex 01, France Disponible sur internet le 30 mai 2007
Depuis 2004, les publications montrant la parfaite efficacité des vaccins antipapillomavirus se succèdent et nous mettent l’eau à la bouche. Mais, il fallait attendre l’AMM. • 20 septembre 2006 : publication de l’AMM du vaccin quadrivalent HPV 6, 11, 16, 18. Mais, il fallait attendre sa commercialisation ; • 23 novembre 2006 : le vaccin est disponible en pharmacie. Mais, il fallait attendre l’avis du Comité technique des vaccinations (CTV) ; • 9 mars 2007 : publication de l’avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène publique de France : à quelques semaines près, on attend encore, cette fois, la décision sur le remboursement qui nous semble inéluctable.
1. QUELLES SONT LES RECOMMANDATIONS DU COMITÉ TECHNIQUE DES VACCINATIONS ? Nous développerons simplement les principales.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Boulanger). 1 Président de la Société française de colposcopie et de pathologie cervicovaginale (SFCPCV). 1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(07)00225-1
1.1. Deux recommandations sur le dépistage • Recommandation d’organiser le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sur l’ensemble du territoire, la vaccination ne pouvant s’y substituer. C’est un point très important et l’exemple des pays nordiques a bien montré que le succès d’une politique de dépistage est avant tout lié à l’étendue de la couverture de la population. Mais, les commissions sur l’organisation du dépistage se succèdent à la Direction générale de la santé (DGS) et maintenant à l’Institut national du cancer (INCA) et la situation n’évolue pas ; cette recommandation supplémentaire ne fera sûrement pas progresser le dossier en l’absence de volonté politique réelle. • Recommandation pour que des actions d’information et de formation soient développées en direction des professionnels de santé sur la complémentarité de la vaccination et du dépistage : c’est évident puisque la vaccination protège contre les lésions liées à HPV 16 et 18, donc d’environ 70 % des cancers et que toutes les femmes ne seront pas vaccinées. 1.2. Deux recommandations sur les modalités de vaccination • La première était attendue : recommandation, dans la perspective de la prévention des lésions précancéreuses
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J.-C. Boulanger / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 599–600
et cancéreuses du col de l’utérus ainsi que des condylomes vulvaires, de vacciner les jeunes filles de 14 ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV. C’est là encore essentiel, car la perfection des résultats publiés concerne des jeunes femmes naïves vis-à-vis de l’infection HPV. • La deuxième partie de la seconde recommandation est plus discutable : recommandation que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle. Discutable dans l’année suivant le début de la vie sexuelle si l’on considère les résultats chez les femmes sans tenir compte du statut HPV où la réduction de l’incidence des lésions précancéreuses ne serait que de 39 %. Des données complémentaires sont sur le point d’être publiées. En attendant, des arguments sont en faveur de cette vaccination, puisque si l’incidence du portage d’HPV est très importante dès le début de l’activité sexuelle : risque cumulatif de 17 % après un an, de 35 % après deux ans, de 44 % après trois ans, [1–3], l’infection par un HPV 16 ou 18 ne s’observerait que dans une proportion inférieure ou égale à 3 % des cas [4,5].
déjà rencontré les quatre types d’HPV concernés par ce vaccin. • Directive identique pour le National Advisory Committee on Immunization canadien qui inclut même jusqu’à l’âge de 26 ans les femmes qui ont déjà présenté une anomalie au frottis y compris (sic) le cancer du col utérin. 3. ET SURTOUT UN REGRET Nous aurions aimé voir plus qu’une recommandation de vacciner les jeunes filles de 14 ans : sinon une obligation, une véritable adjonction de vacciner en proposant un vaccin gratuit limité à cette classe d’âge et remboursé à 65 % au-delà. Ce serait, nous semble-t-il, la seule façon de réaliser une véritable action de santé publique, et à défaut, les mêmes inégalités observées dans le dépistage seront transposées dans le champ de la vaccination. RÉFÉRENCES [1]
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2. UNE RELATIVE CACOPHONIE SI L’ON CONSIDÈRE LES RECOMMANDATIONS ÉTRANGÈRES DÉJÀ PARUES • Données insuffisantes pour recommander la vaccination au-delà de 18 ans pour l’American Cancer Society. • Rattrapage de 13 à 26 ans pour l’Advisory Committee on Immunization Practices US qui considère qu’il y a très peu de chances qu’une jeune femme de moins de 26 ans ait
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Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, Powell K, Jay N, Hanson E, et al. Risks for incident and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA 2001;285-23:2995–3002. Kjaer KS, Chackerian B, Van den Brule AJC, Svare EI, Paull G, Walbomers JMM, et al. High-risk human papillomavirus is sexually transmitted: evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:101–6. Woodman CB, Collins S, Winter H, Bailey A, Ellis J, Prior P, et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet 2001;357(9271):1831–6. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, Wacholder S, Sherman M, Scott DR, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005;97(14):1072–9. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, et al. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA 2007;297(8):813–9.