- Email: [email protected]
A propos d'une épidémie familiale de Larva migrans viscérale ascaridienne
COMMUNICATION
M6d Mal Infect. 1997 ; 27 : 611-14
en raison le plus souvent d'une hyper6osinophilie sanguine inexpliqu6e par ailleurs. Darts une 6tude effectu6e sur des s6mms tout venants en 1983 dans la r6gion Midi Pyrdndes par Magnaval et coll. (2), les auteurs, sur 859 s6rums 6tudids, donnent un taux de positivit6 de 5,6 %. Schantz, aux USA, sur plus de 8 500 sdrums tout venants, n'en trouve que 2,8 % de positifs avec des variations darts la s6ropr6valence suivant les rdgions du pays, la maladie semblant plus frEquente dans le Sud Est (4,3 %) que dans le "Midwest" (1,9 %) (3).
A propos d'une 6pid6mie familiale de Larva migrans viscdrale ascaridienne* J.P. NOZAIS**
SUMMARY
VISCERAL LARVA MIGRANS (ASCARIDIASIS): A FAMILY OUTBREAK
Toxocariasis or Visceral Larva Migrans (VLM) is a nematode parasite normally found in children; occasionnally, adults may be infected. The author reports three cases of VLM which occured at the same time in 3 adults of one family. The onset was sudden, with fever, nausea, and hypereosinophilia. The 3 patients were cured within 3 to 12 months. Eosinophilia came back to normal within 3 years. Serological test (ELISA) was still positive 4 years after. Ivermectine was ineffective. K e y - w o r d s : Visceral Larva migrans - Ascaridiasis Eosinophilia - Ivermectine. Mots-el6s : Larva migrans viscdrale - Epid6mie - Eosinophilie Ivermectine.
Le syndrome de Larva migrans viscdrale ascaridienne due Toxocara canis (LMV), d6crit par Beaver en 1952 est, en France, chez des sujets non susceptibles d'avoir contract6 une helminthose tropicale, une des principales causes d'hyper6osinophilie sanguine majeure (1) (les autres causes sont la distomatose ~ Fasciola hepatica en phase d'invasion, la trichinose aiguO et, plus rarement, le taeniasisme h Taenia saginata en phase d'invasion, l'hypodermose; cependant l'hyperdosinophilie rencontrde au cours d'un syndrome de LMV ascaridienne peut ~tre aussi mod6r6e et de niveau identique h ce qui est habituellement rencontr6 ~t la phase d'invasion d'un taeniasisme ~ T. saginata; la recherche d'une LMV fait donc partie du brian d'une hyper6osinophilie autochtone quel que soit le "niveau" de celle-ci). L'anomalie sanguine est le sympt6me r6v61ateur le plus fr6quent, la maladie 6tant souvent silencieuse ou peu parlante cliniquement. Le diagnosic 6tiologique repose uniquement, en pratique, sur la raise en 6vidence d'anticorps s6riques sp6cifiques c'est pourquoi la fr6quence du syndrome de L M V est toujours 6valu6e sur des r6sultats sdrologiques. Dans notre laboratoire, en 9 mois, le diagnostic s6rologique de L M V a 6t6 pos6 44 fois sur 545 demandes, soit dans 8 % des cas suspect6s de LMV,
* Regu le l 5.4.96. Acceptation ddfinitive le 2.7.96. ** Service de Parasitologie-Mycologie (Pr M. Danis), CHU Piti6Salp6tribre, 47-83 bld de l'H6pital - F-75651 Paris Cedex 13.
Le syndrome de L M V ou toxocarose larvaire humaine est en fait cosmopolite, frdquent en zone tropicale (1) mais surtout en zone rurale, plut6t parmi les populations pauvres (3) et, ce qui est important, surtout chez les enfants : ainsi pour 196 observations cliniques complbtes 6tudi6es par Ehrhard et Kernbaum (4), l'fige moyen 6tait de 9 ans et 6 mois. De m~me Glickman et coll. pr6cisent que le syndrome est plus fr6quent entre 1 et 5 ans (5). Pour Schantz (3), "les enfants sont plus souvent atteints que les adultes". Parmi les 120 malades 6tudids par Scaglia et coll. (6), 7 sont des enfants ~gds de 1 ~ 8 ans. Par contre, Magnaval et coll. (2) parmi 48 malades n'en trouvent aucun avant l'~ge de 4 ans et seulement 2 entre 5 et 14 ans et Magnaval confirme en 1987 (7) la forte prddominance des adultes avec seulement 4 sujets de moins de 15 ans parmi les 92 cas de LMV 6tudids en plus de 2 ans 1/2 ~t Toulouse. C'est chez l'enfant que les signes cliniques sont les plus fr6quents avec un ddbut plus souvent bruyant qu'insidieux (1) peut-~tre en raison d'une contamination plus massive et surtout plus souvent r6pdtde (8). En raison du mode de contamination, mains ou aliments souillds de mati~res f6cales de chien contenant des oeufs infestants de T. canis et du caractbre habituellement asymptomatique de la maladie r6v616e fortuitement par une hyper6osinophilie sanguine, la date de la contamination, et donc la dur6e d'incubation, est inconnue et il n ' e n est pas fait 6tat dans la litt6rature : Magnaval (7) note que l'anciennet6 des sympt6mes dans sa s6rie de 92 cas varie de quelques jours ~ 5 arts, de m~me Ehrhard (4) l'6value de quelques jours 5 4 ans (en moyenne 6 mois). Nous rapportons, dans cette 6tude, trois cas cliniquement bruyants de L M V survenue chez 3 adultes de la m~me famille. La date de la contamination et ses modalitds ont pu ~tre retrouvdes et les 3 malades ont 6t6 suivis durant 3 ans et 10 mois.
LES OBSERVATIONS I1 s'agit de Mr et Mme C. n6s respectivement en 1934 et 1933 et de leur fille, Mme J. n6e en 1959. Ils habitent ainsi que le mari de Mme J. et ses deux enfants, la r6gion de Chartres. I1 n ' y a ni chat ni chien dans les deux families. Ils passent leurs vacances tous ensemble et, en particulier, le mois d'aofit 1990 dans une maison de campagne situ6e dans
611
le Lot. Mr et Mme C. et leur fille sont les seuls membres de la famille ~ consommer rdguli6rement en vacances de la salade de pourpier qui pousse ~ l'dtat sauvage dans le jardin. La maladie d6bute la dernibre semaine du mois d'aofit par une dldvation thermique brutale supdrieure ~t 39°C accompagnde d'un dtat nausdeux avec anorexie, de vertiges, d'une toux, d'une asthdnie intense, de myalgies diffuses enfin, de diarrhdes. La fibvre, les diarrhdes et la toux ainsi que les myalgies disparaissent en une semaine environ. Lors de la premi6re consultation (fin octobre 1990 pour Mme C., 1 mois plus tard pour Mr C. et sa fille) les 3 malades signalent un amaigrissement, un 6tat nausdeux, une anorexie, quelques vertiges enfin la persistance d'une asthdnie allant chez Mine J. jusqu'h un 6tat ddpressif; cette derni6re signale aussi des poussdes de fi6vre transitoire. L'examen clinique, hormis un dermographisme, est normal; il n'y a en particulier pas d'hdpatomdgalie. A l'hdmogramme, il existe une hyperdosinophilie sanguine majeure ~ plus de 12 000/ml chez Mme C., ~ plus de 7 000/ml chez Mine J. et h 10 500/ml chez Mr C. L'interrogatoire rdvble l'absence d'antdcddents allergiques chez les 3 malades et un sdjour h la Guadeloupe quatre anndes auparavant; l'dpoux et les deux enfants de Mme J. sont en parfaite santd et leur hdmogramme est normal. Les examens parasitologiques des selles ainsi que les sdrologies
15000
pour la distomatose ~ F. hepatica, pour la trichinose et pour l'hypodermose sont ndgatifs. Par contre, la sdrologie pour la toxocarose est positive h la fois en dlectro-immuno-diffusion, en immuno-dlectrophorbse (avec l'antig6ne ovulaire Ascaris suum) et en ELISA (antigbnes excrdtoire-sdcrdtoire de l a v e s de T. canis). Enfin, le taux d'IgE est dlevd chez les trois malades entre 900 et 2 000 unitds. Un examen du fond d'oeil se rdvble normal ainsi que la radio pulmonaire et l'dchotomographie du foie. On prescrit alors une cure de 7 jours de tiabendazole h la posologie journalibre de 25 mg/kg. Malheureusement la trbs mauvaise toldrance chez les 3 malades, dbs le troisibme jour du traitement, les am6ne h arreter celui-ci. Lors de la consultation suivante ddbut avril 1991, devant la persistance de l'asthdnie, des myalgies et de l'anorexie, on prescrit 2 comprimds (soit 12 rag) d'ivermectine. L' asthdnie et les myalgies vont s' att6nuer progressivement mais ne disparaitront totalement que 3 mois plus tard chez Mr et Mine C. et seulement en ddcembre de la meme annde chez leur fille. L'dvolution de l'dosinophilie sanguine est figurde sur les courbes de la figure 1. Le retour hun chiffre normal d'dosinophiles ne se produira qu'au-delh du mois de juin 1993, soit plus de 30 mois aprbs la contamination. Un dernier examen sdrologique sera pratiqu6 en juillet 1995 (environ 5 arts
Nombre absolu d'dosinophiles circulants Ti Iv
+
14000
+
13000 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000
2000 1000 0 8•90 0
12/90
6/91 8/91 12/91 12 rnois X Mine J.
6/92 8/92 12•92 24 mois
• Mine C.
Q) Mr C.
Fig. 1 : Evolution dans le temps de l'6osinophilie
612
6/93 8•93 12•93 36 mois
6•94 46 mois
aprOs l'infestation) : il n ' y a plus d'anticorps prdcipitants mais il existe encore des anticorps ~ tanx significatif ddcelables par la technique ELISA. La cure d'ivermectine n'a eu que peu d' action sur les anomalies biologiques. C'est seulement chez Mme J. que la prise d'ivermectine a 6td suivie d'une remontEe transitoire de l'6osinophilie sanguine tandis que persistait l'asthrnie. C O M M E N T A I R E S ET D I S C U S S I O N
La contamination humaine s'effectue : - par ingestion de terre (pica) ffEquente chez les enfants aux USA (5) mais plus rare en France oh les adultes sont, dans la r6gion Midi PyrEnEes par exemple (7) plus souvent atteints que les enfants; il en est de m~me en Italie (6) - par ingestion d'aliments souillEs de matiOre f~cale canine; h cet 6gard l'habitude qu'ont les chiens, apr0s la dEfEcation, de dissEminer par des mouvements alternatifs de leurs pattes arri0res, leur mati0re fEcale sur une large surface facilite certainement le dEp6t des oeufs de T. canis sur les plantes alentours. La presence d'un chien dans l'entourage est un facteur favorisant mais non indispensable; en effet la contamination ne peut pas s'effectuer directement par contact des mains ou de la bouche avec la fourrure souillEe de l'animal car les oeufs de T. can& doivent sEjourner dans le milieu extErieur pour devenir infestants (8). Pour ce qui concerne nos trois malades, ils sont les seuls dans la famille ~ consommer rEguliOrement, durant les vacances, de la salade de pourpier (Pulli pedens ou "pied de poulet"), plante ~ petites feuilles charnues prrpardes en salade, qui pousse ~ 1'6tat sauvage dans leur jardin de vacances et qui doit Otre facilement souillEe par les matiOres fEcales des chiens du voisinage frdquentant le jardin en l'absence des propriEtaires. L'intensitE des signes cliniques est fonction de l'importance de l'infestation et de la frdquence des rrinfestations (3, 6-8); par ailleurs, pour Schantz (3), "lorsque le nombre de larves ingErdes augmente, la probabilit6 d'apparition d'un syndrome de L. migrans oculaire diminue et celle d'un syndrome de L. migrans viscdrale angmente". Chez nos 3 malades, la consommation quasi journali0re, durant toutes les vacances, de salade de pourpier a certainement, par la rEpEtition des infections et l'importance finale de l'inoculum, favoris6 l'apparition de signes cliniques marquds. La durEe d'incubation n'est jamais prEcisEe car elle est toujours difficile fi apprEcier; cependant dans nos trois observations, les malades 6tant arriv6s dans leur maison de campagne le ler aofit et la fiOvre s'dtant drclarde au debut de la quatri0me semaine du sdjour, la durde d'incubation est au maximum de 3 semaines, 6tant entendu que les malades ont encore consomme du pourpier juste avant le ddbut des troubles. Les manifestations cliniques et biologiques rdsultent de lesions tissulaires mdcaniques, de reactions inflammatoires, du ddveloppement de granulomes de type allergiques (8). De plus, la liberation d'antigrnes d'abord d'excrdtion sEcrEtion puis somatiques, lors de la mort des larves, expliquent l'6osinophilie sanguine et la presence d'anticorps circulants. Le 613
tableau clinique prdsentd par nos malades est tout fi fait superposable ~ celui retrouvd dans la littdrature (1, 4, 6-8) avec debut febrile et longue persistance d'une asthdnie assez marqude pour s' accompagner parfois d'un 6tat ddpressif. L' Evolution des anticofps prdcipitants (mis en Evidence par la technique d,immunodlectrodiffusion) et des anticorps dEcel~s par ELISA (technique spEcifique comme la prdcddente mais plus sensible) est intdressante h considdrer. En juin 1993, un peu moins de 3 ans apr0s l'infestation, en l'absence de tout signe clinique, des anticorps sont toujours ddcelables par les 2 techniques et l'6osinophilie sanguine est supErieure 900/ml; quatre ans aprOs l'infestation, alors que la reaction de precipitation est negative, il reste encore des anticorps drcelables ~ taux significatif en ELISA tandis que tousles signes cliniques ont disparu et que l'6osinophilie sanguine est hun chiffre normal. Ainsi nos 3 malades ont rEalis6 au cours du temps le spectre complet de la maladie, avec, au debut, sur une pdriode allant de 8 mois pour Mr et Mme C. ~t 16 mois pour Mme J., un tableau de toxocarose maladie puis celui de toxocarose infestation sans symptomatologie clinique mais avec hyperdosinophilie sanguine pour aboutir fi la persistance d'une "cicatrice" sErologique. Cette Evolution concorde bien avec ce que proposait Magnaval en 1987 (7). (Cependant, c'est la dissociation entre les 2 techniques sErologiques qui permet de parler de cicatrice sdrologique et non la positivitd isolde de I'ELISA). Plusieurs antihelmintiques ont 6t6 proposes, essayds et utilisds avec des rdsultats variables (9, 10). La dirthylcarbamazine (NotEzine ®) est utilisEe depuis longtemps, seule ou associde au tiabendazole (MintEzol®), fi la posologie journali0re de 6 9 mg/kg pendant 3 semaines. Le tiabendazole (Mintdzol ®) est prescrit g la posologie de 25 mg/kg/jour pendant 7 ~ 10 jours ou 50 mg/kg/jour pendant 5 jours. Le mEbendazole (Vermox ®non commercialis6 en France) a EtE essays comparativement ~ la Notdzine ® par Magnaval (9) ~ la posologie de 20 mg/kg/jour pendant 21 jours. Pour cet auteur qui l'a utilis6 chez 41 malades, il est aussi efficace mais mieux toldrE que la Notdzine ®. L' albendazole (Zentel ®) a 6t6 propose et essays par Sturchler et coll. (10) versus tiabendazole fi la dose de 10 mg/kg/jour pendant 5 jours. Avec le Zentel ® les auteurs ont obtenu 32 % de gudrison clinique et avec le MintEzol ® 27 %. La tolerance a 6t6 excellente avec les 2 produits. Dans notre experience et chez les 3 malades de cette Etude, le tiabendazole a 6t6 real toldr6 avec des vertiges, des nausEes et vomissements apparaissant dos le 2e ou 3e jour et incitant les patients ~ arrOter le traitement. Cette mauvaise tolerance du tiabendazole est frEquente quelle que soit la parasitose traitEe m~me lorsqu'il est utilisE fi la dose unique de 50 mg/kg dans 1' anguillulose. Nous avons donc essays l'ivermectine (Mectizan®). I1 s'agit d'une nouvelle molecule, efficace h dose unique dans l'onchocercose, les filarioses lymphatiques, l'anguillulose et la Larva migrans cutange ankylostomienne, moins active darts la loase. Les comprimEs doivent Otre ingdrEs strictement ~ jefin. L'absorption est rapide, la tolerance est bonne mais avec parfois cependant du prurit, des arthralgies,
de la fi~vre et des naus6es. Exp6rimentalement, l'ivermectine agit sur la transmission nerveuse chez l'ascaris. La posologie chez l'adulte est de 12 m g en une seule prise avec 6ventuellement une seconde cure 8 jours apr6s la premi6re dans l'anguillulose. L'ivermectine ne nous a pas paru efficace chez nos 3 malades mais un essai sur un plus grand nombre de malades m6riterait certainement d'&re effectu6 compte tenu de la pauvret6 actuelle de notre th6rapeutique.
REFERENCES i.
2.
STROBEL M., A U B R Y P. - Syndrome de Larva migrans : helminthiases a n i m a l e s 6gar6es chez l ' h o m m e . E n c y c l M e d Chir (Paris, France) Maladies infectieuses, 8118 C 10 3-1988. M A G N A V A L J.F., M A R C H E S S E A U P., L A R R O U Y G. - Les syndromes de Larva migrans viscgrale ascaridienne dans la r6gion MidiPyr6n6es. A p r o p o s de 48 observations. Bull Soc Path Exot. 1983 ; 76 : 69-75.
614
S C H A N T Z P.M. - Toxocara Larva migrans now. A m J Trop Med Hyg. 1989 ; 41 : 21-34. 4. E H R H A R D T., K E R N B A U M S. - Toxocara canis et toxocarose humaine. Bull Inst Pasteur. 1979 ; 77 : 225-87. 5. GLICKMAN L.T., SCHANTZ P.M., CYPESS R.M. - Epidemiological characteristics and clinical findings in patients with serologically proven toxocariasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1979 ; 73 : 254-8. 6. S C A G L I A M., GATTIS S., B R U N O A., CEVINI C., CHICHINO G., M A G N A N I B., B R U S T I A R. - Larva migrans visc6rale et oculaire : 6tude 6pid6miologique, clinique et immunologique portant sur 20 cas adultes et enfants. Bull Soc Path Exot. 1989 ; 82 : 410-21. 7. MAGNAVAL J.F. - E16ments nouveaux dans la s6miologie des Larva migrans visc~rales. Presse Med. 1987 ; 16 : 151-4. 8. S C H A N T Z P.M., G L I C K M A N L.T. - T o x o c a r a l visceral Larva migrans. N Engl J Med. 1978 ; 298 : 436-9. 9. MAGNAVAL J.F. - Comparative efficacy of diethylcarbamazine and mebendazole for the treatment of human toxocariasis. Parasitology. 1995 ; 110 : 529-33. 10. STURCHLER D., S C H U R B A R T H P., G U A L Z A T A M., GOTTSTEIN B., OETTLI A. - Thiabendazole vs albendazole in treatment of toxocariasis : a clinical trial. Ann Trop Med Parasitol. 1989 ; 83 : 473-8. 3.
M6d Mal Infect. 1997 ; 27 : 611-14
en raison le plus souvent d'une hyper6osinophilie sanguine inexpliqu6e par ailleurs. Darts une 6tude effectu6e sur des s6mms tout venants en 1983 dans la r6gion Midi Pyrdndes par Magnaval et coll. (2), les auteurs, sur 859 s6rums 6tudids, donnent un taux de positivit6 de 5,6 %. Schantz, aux USA, sur plus de 8 500 sdrums tout venants, n'en trouve que 2,8 % de positifs avec des variations darts la s6ropr6valence suivant les rdgions du pays, la maladie semblant plus frEquente dans le Sud Est (4,3 %) que dans le "Midwest" (1,9 %) (3).
A propos d'une 6pid6mie familiale de Larva migrans viscdrale ascaridienne* J.P. NOZAIS**
SUMMARY
VISCERAL LARVA MIGRANS (ASCARIDIASIS): A FAMILY OUTBREAK
Toxocariasis or Visceral Larva Migrans (VLM) is a nematode parasite normally found in children; occasionnally, adults may be infected. The author reports three cases of VLM which occured at the same time in 3 adults of one family. The onset was sudden, with fever, nausea, and hypereosinophilia. The 3 patients were cured within 3 to 12 months. Eosinophilia came back to normal within 3 years. Serological test (ELISA) was still positive 4 years after. Ivermectine was ineffective. K e y - w o r d s : Visceral Larva migrans - Ascaridiasis Eosinophilia - Ivermectine. Mots-el6s : Larva migrans viscdrale - Epid6mie - Eosinophilie Ivermectine.
Le syndrome de Larva migrans viscdrale ascaridienne due Toxocara canis (LMV), d6crit par Beaver en 1952 est, en France, chez des sujets non susceptibles d'avoir contract6 une helminthose tropicale, une des principales causes d'hyper6osinophilie sanguine majeure (1) (les autres causes sont la distomatose ~ Fasciola hepatica en phase d'invasion, la trichinose aiguO et, plus rarement, le taeniasisme h Taenia saginata en phase d'invasion, l'hypodermose; cependant l'hyperdosinophilie rencontrde au cours d'un syndrome de LMV ascaridienne peut ~tre aussi mod6r6e et de niveau identique h ce qui est habituellement rencontr6 ~t la phase d'invasion d'un taeniasisme ~ T. saginata; la recherche d'une LMV fait donc partie du brian d'une hyper6osinophilie autochtone quel que soit le "niveau" de celle-ci). L'anomalie sanguine est le sympt6me r6v61ateur le plus fr6quent, la maladie 6tant souvent silencieuse ou peu parlante cliniquement. Le diagnosic 6tiologique repose uniquement, en pratique, sur la raise en 6vidence d'anticorps s6riques sp6cifiques c'est pourquoi la fr6quence du syndrome de L M V est toujours 6valu6e sur des r6sultats sdrologiques. Dans notre laboratoire, en 9 mois, le diagnostic s6rologique de L M V a 6t6 pos6 44 fois sur 545 demandes, soit dans 8 % des cas suspect6s de LMV,
* Regu le l 5.4.96. Acceptation ddfinitive le 2.7.96. ** Service de Parasitologie-Mycologie (Pr M. Danis), CHU Piti6Salp6tribre, 47-83 bld de l'H6pital - F-75651 Paris Cedex 13.
Le syndrome de L M V ou toxocarose larvaire humaine est en fait cosmopolite, frdquent en zone tropicale (1) mais surtout en zone rurale, plut6t parmi les populations pauvres (3) et, ce qui est important, surtout chez les enfants : ainsi pour 196 observations cliniques complbtes 6tudi6es par Ehrhard et Kernbaum (4), l'fige moyen 6tait de 9 ans et 6 mois. De m~me Glickman et coll. pr6cisent que le syndrome est plus fr6quent entre 1 et 5 ans (5). Pour Schantz (3), "les enfants sont plus souvent atteints que les adultes". Parmi les 120 malades 6tudids par Scaglia et coll. (6), 7 sont des enfants ~gds de 1 ~ 8 ans. Par contre, Magnaval et coll. (2) parmi 48 malades n'en trouvent aucun avant l'~ge de 4 ans et seulement 2 entre 5 et 14 ans et Magnaval confirme en 1987 (7) la forte prddominance des adultes avec seulement 4 sujets de moins de 15 ans parmi les 92 cas de LMV 6tudids en plus de 2 ans 1/2 ~t Toulouse. C'est chez l'enfant que les signes cliniques sont les plus fr6quents avec un ddbut plus souvent bruyant qu'insidieux (1) peut-~tre en raison d'une contamination plus massive et surtout plus souvent r6pdtde (8). En raison du mode de contamination, mains ou aliments souillds de mati~res f6cales de chien contenant des oeufs infestants de T. canis et du caractbre habituellement asymptomatique de la maladie r6v616e fortuitement par une hyper6osinophilie sanguine, la date de la contamination, et donc la dur6e d'incubation, est inconnue et il n ' e n est pas fait 6tat dans la litt6rature : Magnaval (7) note que l'anciennet6 des sympt6mes dans sa s6rie de 92 cas varie de quelques jours ~ 5 arts, de m~me Ehrhard (4) l'6value de quelques jours 5 4 ans (en moyenne 6 mois). Nous rapportons, dans cette 6tude, trois cas cliniquement bruyants de L M V survenue chez 3 adultes de la m~me famille. La date de la contamination et ses modalitds ont pu ~tre retrouvdes et les 3 malades ont 6t6 suivis durant 3 ans et 10 mois.
LES OBSERVATIONS I1 s'agit de Mr et Mme C. n6s respectivement en 1934 et 1933 et de leur fille, Mme J. n6e en 1959. Ils habitent ainsi que le mari de Mme J. et ses deux enfants, la r6gion de Chartres. I1 n ' y a ni chat ni chien dans les deux families. Ils passent leurs vacances tous ensemble et, en particulier, le mois d'aofit 1990 dans une maison de campagne situ6e dans
611
le Lot. Mr et Mme C. et leur fille sont les seuls membres de la famille ~ consommer rdguli6rement en vacances de la salade de pourpier qui pousse ~ l'dtat sauvage dans le jardin. La maladie d6bute la dernibre semaine du mois d'aofit par une dldvation thermique brutale supdrieure ~t 39°C accompagnde d'un dtat nausdeux avec anorexie, de vertiges, d'une toux, d'une asthdnie intense, de myalgies diffuses enfin, de diarrhdes. La fibvre, les diarrhdes et la toux ainsi que les myalgies disparaissent en une semaine environ. Lors de la premi6re consultation (fin octobre 1990 pour Mme C., 1 mois plus tard pour Mr C. et sa fille) les 3 malades signalent un amaigrissement, un 6tat nausdeux, une anorexie, quelques vertiges enfin la persistance d'une asthdnie allant chez Mine J. jusqu'h un 6tat ddpressif; cette derni6re signale aussi des poussdes de fi6vre transitoire. L'examen clinique, hormis un dermographisme, est normal; il n'y a en particulier pas d'hdpatomdgalie. A l'hdmogramme, il existe une hyperdosinophilie sanguine majeure ~ plus de 12 000/ml chez Mme C., ~ plus de 7 000/ml chez Mine J. et h 10 500/ml chez Mr C. L'interrogatoire rdvble l'absence d'antdcddents allergiques chez les 3 malades et un sdjour h la Guadeloupe quatre anndes auparavant; l'dpoux et les deux enfants de Mme J. sont en parfaite santd et leur hdmogramme est normal. Les examens parasitologiques des selles ainsi que les sdrologies
15000
pour la distomatose ~ F. hepatica, pour la trichinose et pour l'hypodermose sont ndgatifs. Par contre, la sdrologie pour la toxocarose est positive h la fois en dlectro-immuno-diffusion, en immuno-dlectrophorbse (avec l'antig6ne ovulaire Ascaris suum) et en ELISA (antigbnes excrdtoire-sdcrdtoire de l a v e s de T. canis). Enfin, le taux d'IgE est dlevd chez les trois malades entre 900 et 2 000 unitds. Un examen du fond d'oeil se rdvble normal ainsi que la radio pulmonaire et l'dchotomographie du foie. On prescrit alors une cure de 7 jours de tiabendazole h la posologie journalibre de 25 mg/kg. Malheureusement la trbs mauvaise toldrance chez les 3 malades, dbs le troisibme jour du traitement, les am6ne h arreter celui-ci. Lors de la consultation suivante ddbut avril 1991, devant la persistance de l'asthdnie, des myalgies et de l'anorexie, on prescrit 2 comprimds (soit 12 rag) d'ivermectine. L' asthdnie et les myalgies vont s' att6nuer progressivement mais ne disparaitront totalement que 3 mois plus tard chez Mr et Mine C. et seulement en ddcembre de la meme annde chez leur fille. L'dvolution de l'dosinophilie sanguine est figurde sur les courbes de la figure 1. Le retour hun chiffre normal d'dosinophiles ne se produira qu'au-delh du mois de juin 1993, soit plus de 30 mois aprbs la contamination. Un dernier examen sdrologique sera pratiqu6 en juillet 1995 (environ 5 arts
Nombre absolu d'dosinophiles circulants Ti Iv
+
14000
+
13000 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000
2000 1000 0 8•90 0
12/90
6/91 8/91 12/91 12 rnois X Mine J.
6/92 8/92 12•92 24 mois
• Mine C.
Q) Mr C.
Fig. 1 : Evolution dans le temps de l'6osinophilie
612
6/93 8•93 12•93 36 mois
6•94 46 mois
aprOs l'infestation) : il n ' y a plus d'anticorps prdcipitants mais il existe encore des anticorps ~ tanx significatif ddcelables par la technique ELISA. La cure d'ivermectine n'a eu que peu d' action sur les anomalies biologiques. C'est seulement chez Mme J. que la prise d'ivermectine a 6td suivie d'une remontEe transitoire de l'6osinophilie sanguine tandis que persistait l'asthrnie. C O M M E N T A I R E S ET D I S C U S S I O N
La contamination humaine s'effectue : - par ingestion de terre (pica) ffEquente chez les enfants aux USA (5) mais plus rare en France oh les adultes sont, dans la r6gion Midi PyrEnEes par exemple (7) plus souvent atteints que les enfants; il en est de m~me en Italie (6) - par ingestion d'aliments souillEs de matiOre f~cale canine; h cet 6gard l'habitude qu'ont les chiens, apr0s la dEfEcation, de dissEminer par des mouvements alternatifs de leurs pattes arri0res, leur mati0re fEcale sur une large surface facilite certainement le dEp6t des oeufs de T. canis sur les plantes alentours. La presence d'un chien dans l'entourage est un facteur favorisant mais non indispensable; en effet la contamination ne peut pas s'effectuer directement par contact des mains ou de la bouche avec la fourrure souillEe de l'animal car les oeufs de T. can& doivent sEjourner dans le milieu extErieur pour devenir infestants (8). Pour ce qui concerne nos trois malades, ils sont les seuls dans la famille ~ consommer rEguliOrement, durant les vacances, de la salade de pourpier (Pulli pedens ou "pied de poulet"), plante ~ petites feuilles charnues prrpardes en salade, qui pousse ~ 1'6tat sauvage dans leur jardin de vacances et qui doit Otre facilement souillEe par les matiOres fEcales des chiens du voisinage frdquentant le jardin en l'absence des propriEtaires. L'intensitE des signes cliniques est fonction de l'importance de l'infestation et de la frdquence des rrinfestations (3, 6-8); par ailleurs, pour Schantz (3), "lorsque le nombre de larves ingErdes augmente, la probabilit6 d'apparition d'un syndrome de L. migrans oculaire diminue et celle d'un syndrome de L. migrans viscdrale angmente". Chez nos 3 malades, la consommation quasi journali0re, durant toutes les vacances, de salade de pourpier a certainement, par la rEpEtition des infections et l'importance finale de l'inoculum, favoris6 l'apparition de signes cliniques marquds. La durEe d'incubation n'est jamais prEcisEe car elle est toujours difficile fi apprEcier; cependant dans nos trois observations, les malades 6tant arriv6s dans leur maison de campagne le ler aofit et la fiOvre s'dtant drclarde au debut de la quatri0me semaine du sdjour, la durde d'incubation est au maximum de 3 semaines, 6tant entendu que les malades ont encore consomme du pourpier juste avant le ddbut des troubles. Les manifestations cliniques et biologiques rdsultent de lesions tissulaires mdcaniques, de reactions inflammatoires, du ddveloppement de granulomes de type allergiques (8). De plus, la liberation d'antigrnes d'abord d'excrdtion sEcrEtion puis somatiques, lors de la mort des larves, expliquent l'6osinophilie sanguine et la presence d'anticorps circulants. Le 613
tableau clinique prdsentd par nos malades est tout fi fait superposable ~ celui retrouvd dans la littdrature (1, 4, 6-8) avec debut febrile et longue persistance d'une asthdnie assez marqude pour s' accompagner parfois d'un 6tat ddpressif. L' Evolution des anticofps prdcipitants (mis en Evidence par la technique d,immunodlectrodiffusion) et des anticorps dEcel~s par ELISA (technique spEcifique comme la prdcddente mais plus sensible) est intdressante h considdrer. En juin 1993, un peu moins de 3 ans apr0s l'infestation, en l'absence de tout signe clinique, des anticorps sont toujours ddcelables par les 2 techniques et l'6osinophilie sanguine est supErieure 900/ml; quatre ans aprOs l'infestation, alors que la reaction de precipitation est negative, il reste encore des anticorps drcelables ~ taux significatif en ELISA tandis que tousles signes cliniques ont disparu et que l'6osinophilie sanguine est hun chiffre normal. Ainsi nos 3 malades ont rEalis6 au cours du temps le spectre complet de la maladie, avec, au debut, sur une pdriode allant de 8 mois pour Mr et Mme C. ~t 16 mois pour Mme J., un tableau de toxocarose maladie puis celui de toxocarose infestation sans symptomatologie clinique mais avec hyperdosinophilie sanguine pour aboutir fi la persistance d'une "cicatrice" sErologique. Cette Evolution concorde bien avec ce que proposait Magnaval en 1987 (7). (Cependant, c'est la dissociation entre les 2 techniques sErologiques qui permet de parler de cicatrice sdrologique et non la positivitd isolde de I'ELISA). Plusieurs antihelmintiques ont 6t6 proposes, essayds et utilisds avec des rdsultats variables (9, 10). La dirthylcarbamazine (NotEzine ®) est utilisEe depuis longtemps, seule ou associde au tiabendazole (MintEzol®), fi la posologie journali0re de 6 9 mg/kg pendant 3 semaines. Le tiabendazole (Mintdzol ®) est prescrit g la posologie de 25 mg/kg/jour pendant 7 ~ 10 jours ou 50 mg/kg/jour pendant 5 jours. Le mEbendazole (Vermox ®non commercialis6 en France) a EtE essays comparativement ~ la Notdzine ® par Magnaval (9) ~ la posologie de 20 mg/kg/jour pendant 21 jours. Pour cet auteur qui l'a utilis6 chez 41 malades, il est aussi efficace mais mieux toldrE que la Notdzine ®. L' albendazole (Zentel ®) a 6t6 propose et essays par Sturchler et coll. (10) versus tiabendazole fi la dose de 10 mg/kg/jour pendant 5 jours. Avec le Zentel ® les auteurs ont obtenu 32 % de gudrison clinique et avec le MintEzol ® 27 %. La tolerance a 6t6 excellente avec les 2 produits. Dans notre experience et chez les 3 malades de cette Etude, le tiabendazole a 6t6 real toldr6 avec des vertiges, des nausEes et vomissements apparaissant dos le 2e ou 3e jour et incitant les patients ~ arrOter le traitement. Cette mauvaise tolerance du tiabendazole est frEquente quelle que soit la parasitose traitEe m~me lorsqu'il est utilisE fi la dose unique de 50 mg/kg dans 1' anguillulose. Nous avons donc essays l'ivermectine (Mectizan®). I1 s'agit d'une nouvelle molecule, efficace h dose unique dans l'onchocercose, les filarioses lymphatiques, l'anguillulose et la Larva migrans cutange ankylostomienne, moins active darts la loase. Les comprimEs doivent Otre ingdrEs strictement ~ jefin. L'absorption est rapide, la tolerance est bonne mais avec parfois cependant du prurit, des arthralgies,
de la fi~vre et des naus6es. Exp6rimentalement, l'ivermectine agit sur la transmission nerveuse chez l'ascaris. La posologie chez l'adulte est de 12 m g en une seule prise avec 6ventuellement une seconde cure 8 jours apr6s la premi6re dans l'anguillulose. L'ivermectine ne nous a pas paru efficace chez nos 3 malades mais un essai sur un plus grand nombre de malades m6riterait certainement d'&re effectu6 compte tenu de la pauvret6 actuelle de notre th6rapeutique.
REFERENCES i.
2.
STROBEL M., A U B R Y P. - Syndrome de Larva migrans : helminthiases a n i m a l e s 6gar6es chez l ' h o m m e . E n c y c l M e d Chir (Paris, France) Maladies infectieuses, 8118 C 10 3-1988. M A G N A V A L J.F., M A R C H E S S E A U P., L A R R O U Y G. - Les syndromes de Larva migrans viscgrale ascaridienne dans la r6gion MidiPyr6n6es. A p r o p o s de 48 observations. Bull Soc Path Exot. 1983 ; 76 : 69-75.
614
S C H A N T Z P.M. - Toxocara Larva migrans now. A m J Trop Med Hyg. 1989 ; 41 : 21-34. 4. E H R H A R D T., K E R N B A U M S. - Toxocara canis et toxocarose humaine. Bull Inst Pasteur. 1979 ; 77 : 225-87. 5. GLICKMAN L.T., SCHANTZ P.M., CYPESS R.M. - Epidemiological characteristics and clinical findings in patients with serologically proven toxocariasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1979 ; 73 : 254-8. 6. S C A G L I A M., GATTIS S., B R U N O A., CEVINI C., CHICHINO G., M A G N A N I B., B R U S T I A R. - Larva migrans visc6rale et oculaire : 6tude 6pid6miologique, clinique et immunologique portant sur 20 cas adultes et enfants. Bull Soc Path Exot. 1989 ; 82 : 410-21. 7. MAGNAVAL J.F. - E16ments nouveaux dans la s6miologie des Larva migrans visc~rales. Presse Med. 1987 ; 16 : 151-4. 8. S C H A N T Z P.M., G L I C K M A N L.T. - T o x o c a r a l visceral Larva migrans. N Engl J Med. 1978 ; 298 : 436-9. 9. MAGNAVAL J.F. - Comparative efficacy of diethylcarbamazine and mebendazole for the treatment of human toxocariasis. Parasitology. 1995 ; 110 : 529-33. 10. STURCHLER D., S C H U R B A R T H P., G U A L Z A T A M., GOTTSTEIN B., OETTLI A. - Thiabendazole vs albendazole in treatment of toxocariasis : a clinical trial. Ann Trop Med Parasitol. 1989 ; 83 : 473-8. 3.