A propósito de un caso de reimplante de mano

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Artículo 98 A propósito de un caso de reimplante de mano M.T. Gutiérrez Giménez G. Marzo Valero Based on one case of hand reimplanted Fisioterapeu...

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Artículo

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A propósito de un caso de reimplante de mano

M.T. Gutiérrez Giménez G. Marzo Valero

Based on one case of hand reimplanted Fisioterapeutas del Hospital MAZ. (Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social n.º 11. Zaragoza.)

Correspondencia: María Teresa Gutiérrez Giménez Avda. Academia General Militar 74 50015 Zaragoza

Fecha de recepción: 10/6/03 Aceptado para su publicación: 14/11/04

RESUMEN

ABSTRACT

Describir el tratamiento general de los reimplantes y observar la evolución de un paciente al que se le realizó uno a nivel del tercio distal del antebrazo. Varón de 41 años con una amputación de mano derecha a consecuencia de un corte con una tijera de aluminio. Desde la entrada al centro hospitalario y posterior reimplante, el paciente realizó el tratamiento fisioterápico consiguiendo un aumento de la movilidad en muñeca y dedos; por otro lado, hay que tener en cuenta que los resultados finales de los reimplantes son a muy largo plazo y con posteriores intervenciones quirúrgicas.

To describe the general treatment of reimplants and to observe the evolution of a patient who has received the implant of the right hand. A 41 years-old man with the amputation of the right hand as a consequence of a cut with alluminium scisors. From his entry in the hospital and after his reimplant, the patient had physiotherapeutical treatment and he obtained an increase of mobility in his fingers and his wrist; but taking into account that reimplants have long term results and need posterior surgery with more physiotherapeutical treatment.

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS Reimplants; Hand.

Reimplante; Mano.

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INTRODUCCIÓN

Técnicamente, en microcirugía vascular se diferencian las arterias y las venas y se habla de técnicas de sutura arteriales (termino-terminal y termino-lateral)1-3 y venosas4-6 y los injertos venosos7 y en cuanto a microcirugía nerviosa diferenciamos la sutura epineural, perineural y epi-perineural así como los injertos nerviosos y neurolisis (es la liberación del nervio del tejido fibroso que lo rodea)8,9. Hablando de reimplantes, la primera descripción data del año 33 al narrar los Evangelistas la reimplantación de la oreja de un centurión romano amputada por San Pedro; Luego, en 1507, Fioravante habla de una reimplantación de una nariz y en 1814 Belfour publicó la versión más primitiva de reimplantación digital. Ya en el siglo XX, Malt reimplantó el brazo a un chico de 12 años10 en 1962, en 1963 Buncke presenta la supervivenvia de una oreja reimplantada con técnicas microquirúrgicas, en 1964 Malt y Moklann lograron la primera reimplantación clínica de una extremidad superior amputada por encima del codo en un niño de doce años y en 1965, se marca un hito en el campo de la cirugía al realizar Komatsu y Tamai la primera reimplantación digital en un pulgar amputado completamente11. En cuanto a cirugía reconstructiva de la mano, Nicoladoni, a finales del siglo XIX, hizo los primeros transplantes del dedo gordo del pie a un pulgar en varios tiempos, en 1969 Cobbet efectuó con buen éxito el primer transplante humano del dedo gordo al pulgar. En MAZ (Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social n.º 11) se realizó el primer reimplante con éxito en España en 1981,a nivel del antebrazo.

El término de microcirugía, se aplica a aquellas técnicas quirúrgicas en las que la utilización del microscopio quirúrgico y de los instrumentos y suturas especiales, posibilite el aumento de la capacidad visual y de la destreza manual del cirujano, la reparación de pequeñas estructuras, ya sean vasculares, nerviosas o de cualquier otro tipo. La aplicación clínica de las técnicas microquirúrgicas se ha extendido actualmente a todas las especialidades quirúrgicas. A lo largo de la historia, ya Hipócrates realizó la primera descripción de síntomas por los que deducir la existencia de una lesión nerviosa, Erófilos y Erasistratos, comprobaron el nacimiento espinal de los nervios periféricos, Galeno diferencia los tres elementos: nervios, tendones y ligamentos y Pablo de Egina describe por primera vez la técnica de aproximación de los extremos de un nervio seccionado, técnica que desarrolla e implanta Avicena a principios del año 1000. En el año 1590 Zacarías Jannsen inventa el microscopio compuesto y Ferrara en el 1596, practica la primera sutura nerviosa utilizando un fino tendón de tortuga empapado en vino. Hueter en 1871 describe la sutura epineural que realiza con puntos finos aislados y aproximando los bordes sin tensión y en 1889, Jassinowsky utilizó suturas finas interrumpidas para la reparación de lesiones vasculares en el hombre y Carrell demostró la primera técnica de sutura para la anastomosis de vasos sanguíneos, la triangulación y el injerto interposicional de vena. A pesar de las técnicas antisépticas, la cirugía vascular no progresó hasta la introducción de las sulfamidas, en 1936, y la penicilina cuatro años más tarde. En 1921, Nylen, un cirujano sueco, fue el primero en introducir el microscopio para el uso clínico y al año siguiente, Holmgren introduce el microscopio binocular Zeiss. Pero no fue hasta 1960 cuando, Jacobsen y Suarez demostraron el éxito en las anastomosis de pequeños vasos sanguíneos, introduciendo la técnica de intervención microquirúrgica perfeccionando el instrumental y el microscopio. Y cuatro años más tarde, Smith, Michon y Marse con el empleo sistemático del microscopio sientan la base actual de la microcirugía nerviosa. 53

PACIENTE Y MÉTODOS Varón de 44 años de edad sin antecedentes de enfermedad relevantes que acude a urgencias con motivo de una amputación del tercio distal del antebrazo derecho a causa de un corte con tijera de aluminio. Exploración inicial: la persona está consciente, orientado, colaborador, normocoloreado y normohidratado; el muñón con buena coloración y con latido a nivel de cubital y radial (figs. 1 y 2). Se valora el reimplante quirúrgico: en cuanto al nivel de amputación, son indicaciones de reimplante las de Fisioterapia 2004;26(2):98-104

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Fig. 1. Aspecto de amputación traumática del tercio distal del antebrazo derecho.

Fig. 2. Aspecto de mano traumática amputada.

pulgar, multidigital, mano parcial, carpo o antebrazo, codo o proximal al codo (si el grado de avulsión es moderado y por debajo de la V deltoidea), dedo único y casi siempre en un niño14,15. La parte distal del antebrazo o muñeca es el candidato principal del reimplante porque a este nivel la masa muscular es mínima, los flexores y extensores son tendinosos y se puede esperar una regeneración nerviosa). Si se considera el reimplante, la función que se espera del miembro debe ser igual o superior a la alternativa amputación y prótesis16. En general, el reimplante de dedos distal a la inserción del tenFisioterapia 2004;26(2):98-104

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dón del flexor (TFS) suele ser una intervención corta que proporciona buenos resultados en cuanto a movilidad, sensibilidad y estética17,18; la condición general del paciente es buena y para ello se realiza una analítica completa; la lesión fue producida con una tijera de aluminio lo cual hace probable un pronóstico favorable al reimplante y el tiempo de isquemia no ha superado las 10 horas. En cuanto al segmento amputado, en el lugar del accidente se lava con suero, se envuelve en compresas húmedas, se introduce en una bolsa de plástico y se sumerge en un recipiente con hielo (nunca en contacto directo con hielo13). En el lugar del accidente se trata al miembro amputado revisando las arterias cubital y radial y se dilatan con suero heparinizado, se comprueba el estado de los nervios cubital y mediano, se libera el canal de Guyon y el túnel carpiano y se diseccionan siete venas dorsales(siguiendo protocolo de tratamiento de miembros amputados). Al paciente se le administran calmantes (cloruro mórfico, gentamizina, omeprazol y fraxiparina) y se traslada lo más rápido posible (2 horas de trayecto). Ya en el centro hospitalario se valoran radiográficamente las posibles lesiones óseas (es muy importante desbridar meticulosamente todo tejido desvitalizado para prevenir trombosis, infecciones y grandes cicatrices) y en el quirófano un grupo de cirujanos prepara el muñón y otro la parte amputada. La Intervención quirúrgica (reimplante) fue la siguiente: se anastomosan las arterias radial y cubital, las tres venas dorsales, los nervios radial, mediano y cubital; se realiza una osteosíntesis a nivel de radio y cúbito con agujas de Kichsner19; (fig. 3) tras la fijación ósea el orden de reparaciones depende del nivel de amputación: en primer lugar se debe restaurar la circulación (si es posible la reparación nerviosa deberá ser primaria, cabo a cabo) y si la retracción es importante o faltan fragmentos se practicarán injertos. El objetivo de la reparación nerviosa es completar la unión siempre que sea posible, para poder iniciar la movilización precoz. Los tendones flexores tienen prioridad sobre los extensores, por su importancia funcional. El cierre de la piel es el último paso, teniendo en cuenta realizar suturas flojas en el dorso de la mano para impedir la constricción vascular por edema20 y se le pone un injerto cutáneo libre (de muslo izquierdo) Ingresa en 54

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UCI y permanece allí 24 horas estando consciente y orientado, con las constantes normales y con la mano derecha caliente y con buen relleno capilar; los análisis muestran un Hematocrito de 34 %, coagulación y hemogramas normales. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO Ya en UCI el fisioterapeuta explora al paciente el cual es portador de un vendaje compresivo en posición de relajación dejando libre la punta de los dedos para poder controlar su temperatura y coloración. Se le enseñan ejercicios respiratorios abdominales y torácicos y se manipula la parte implantada lo menos posible. Se mantiene en posición elevada 3 semanas aproximadamente. Se aboga por una movilización precoz y controlada. Hasta la cuarta semana el tratamiento se orienta hacia la protección de las reparaciones, la cicatrización de la herida, el control del edema y la movilización precoz. Para ello se le realizaban masajes de drenaje y movilizaciones analíticas en dedos, movilizaciones activas de los miembros no lesionados. Retirado el yeso se confeccionó una férula estática o de protección. También hay que tratar la herida siendo un objetivo importante en la cicatrización de la misma evitar la infección (cuidados de enfermería realizados en planta). Por otro lado, en los injertos de piel deben evitarse los baños ya que pueden macerarse interfiriendo con la viabilidad del injerto. A los 34 días de la intervención el paciente entra en gimnasio y la exploración inicial que presentaba el paciente es la siguiente: lleva un vendaje blando, antebraquial-medio palmar, faltan los últimos grados de flexión, abducción y rotación externa e interna de hombro indoloro, faltan los últimos grados de flexión y extensión de codo (–20), no hay pronación y supinación 20-30°; la muñeca está en actitud de flexión y pronación, y los dedos en semiflexión. Se observa edema importante en el dorso de la mano y menor en dedos. Los dedos y la mano están calientes. En cuanto a sensibilidad, la tiene a la vibración en primer dedo y anestesia en resto. En cuanto a movilidad inicia levemente la flexoextensión de dedos largos en bloque. A partir de este momento es vital comenzar a mover todas las articulaciones que no han sido fijadas. Al inicio son muy útiles las técnicas de movilización 55

Fig. 3. Osteosíntesis de radio y cúbito con agujas de Kichsner.

articular pasivas que ayudan a preservar el deslizamiento de las superficies articulares sin realizar tensión sobre los tendones o estructuras neurovasculares las cuales no pueden movilizarse tan rápidamente. Deben prestarse atención a las articulaciones proximales. Se debe instruir al paciente acerca de ejercicios activos para mantener la amplitud de movimiento en todas las articulaciones proximales no afectadas para prevenir el hombro congelado las contracturas en flexión de codo y la rigidez de las articulaciones no fijadas. En esta fase los objetivos del tratamiento se enfocan a recuperar la amplitud articular en las articulaciones no afectadas (hombro y codo) y comenzar a mover la muñeca y los dedos, así como disminuir la inflamación y la sensibilidad; para ello, las movilizaciones pasivas, autopasivas y activo-asistidas y maniobras suaves de drenaje son las indicadas, teniendo en cuenta el injerto de piel en región palmar de muñeca realizado por cirugía plástica. Para hombro y codo realizará ejercicios libres, pendulares, activo-asistidos y resistidos. EVOLUCIÓN Dos meses después de la intervención (un mes de fisioterapia) Ya se ha retirado la férula y la movilidad del hombro y codo es completa. Comienza a flexionar los dedos que a su vez están calientes y bien coloreados. El edema conFisioterapia 2004;26(2):98-104

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na, etc.). Es importante la intervención precoz en las actividades cotidianas (es fundamental que el paciente reintegre la parte lesionada dentro de su imagen corporal. El movimiento articular está indicado porque previene la formación de adherencias y facilita la nutrición y aporte sanguíneo a los tendones. Se debe tener en cuenta la precaución de no comprometer la circulación en la parte reimplantada. Tres meses Fig. 4. Mano reimplantada a los 3 meses.

Fig. 5. Mano reimplantada con retirada parcial de osteosintesis.

tinua, así como la actitud en flexión de muñeca. En cuanto a sensibilidad, es positiva a la vibración en 1.º y 2.º dedo. El tratamiento fisioterápico es el siguiente: ejercicios activos y resistidos de hombro y codo (rueda de hombro, palo de reeducación, bicicleta de mano), activo-asistidos de mano y dedos (éstos analíticamente). Igualmente seguimos con el masaje de drenaje para activar la circulación Es importante el control precoz del edema elevando la extremidad, con ejercicios activos y masaje específico; una vez cicatrizadas las heridas las técnicas de reducción del edema pueden ser más agresivas. También realiza tratamiento en Terapia Ocupacional encaminado a mejorar su sensibilidad (cepillos, areFisioterapia 2004;26(2):98-104

Se comprueba radiológicamente el foco de fractura y se procede a retirar el material de osteosíntesis con el fin de corregir esa postura de flexión de muñeca. A nivel de movilidad de dedos comienza el enrollamiento global (20°), y en cuanto a sensibilidad es positiva en la cabeza de los cinco metas. La mano tiene buen color y buen aspecto general (figs. 4-5). El tratamiento en gimnasio sigue siendo el mismo que el mes anterior haciendo más hincapié en ganar movilidad de dedos y favorecer los movimientos globales de la mano. el objetivo del tratamiento fisioterápico a partir de este momento va dirigido a aumentar al máximo la movilidad. Generalmente se empieza de forma gradual, cuando la fractura ya es estable y los tendones y las estructuras neurovasculares ya han cicatrizado. Antes se hizo un balance global de la mano, evaluando el movimiento activo y pasivo de cada articulación mediante un goniómetro, la amplitud de movimiento total (cierre puño), movimiento de oposición, pinzas y presas y también es útil realizar una prueba muscular. En esta fase la cicatriz puede limitar el movimiento articular. Particularmente en esta fase si el paciente se esfuerza poco en mover la mano se ganará poco deslizamiento del tendón y movimiento articular; la función del terapeuta es guiar al paciente en los ejercicios adecuados y en las actividades que debe realizar en su casa. La destreza, la coordinación y habilidad de la mano dependen de una función sensorial normal; se valoran con pruebas de calor-frío, vibraciones, etc.; a medida que se recupera la sensación el paciente presenta molestias como hormigueo, calambres e intolerancia al frío. Para estimular el área se usan materiales de diversa textura, como sintéticos (papel, terciopelo, arpillería), alimentarios (arroz, lentejas, macarrones) y manipula56

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ción de objetos para reconstruir la tolerancia a la presión; pueden tolerarse los golpes, el cepillado, el masaje y las vibraciones; con este programa repetido 4-5 veces al día se evitan los problemas de sensibilidad a largo plazo. Otras medidas terapéuticas, si bien la cinesiterapia constituye el factor principal de la rehabilitación son las siguientes: masoterapia (inicialmente drenaje), electroterapia (ultrasonidos, a partir de las 6 semanas para liberar adherencias), hidroterapia (baños de contraste y de remolino, cuando lo permita el estado de la cicatriz), técnicas de biofeedback o sistemas de retroalimentación. A los cinco meses de tratamiento fisioterápico El paciente es dado de alta en este centro para seguir la rehabilitación en un centro próximo a su domicilio. En la actualidad las fracturas están consolidadas, la del radio con una amputación dorsal que podría precisar osteotomía correctora a largo plazo. La muñeca está ligeramente flexionada y los dedos se mueven globalmente. También se someterá a revisiones de cirugía plástica (fig. 6). Seguirá con la fisioterapia en el centro, con el objetivo de aumentar la sensibilidad de la zona (sabemos que es un proceso lento) y la movilidad de carpo y metacarpo y movimientos globales de dedos. A partir de este momento hay que tener en cuenta otros factores como son el aspecto psicosocial: la mayoría de estos pacientes se ha lesionado en el medio laboral y es posible que no sean capaces de volver al mismo puesto. Se aconseja modificar el puesto de trabajo y volver lo antes posible y así se ajustan a su incapacidad. Algunos pacientes consideran la estética más importante que la función. El paciente mantendrá un puesto de trabajo en la empresa distinto al que tenía pero acorde con las posibilidades actuales (no será antes de los 18 meses de baja laboral). También hablaremos de los problemas a largo plazo, que se producen por la formación de adherencias que ocasionan rigidez, sobre todo en los tendones flexores. El edema también retrasa una terapia precoz. La mayoría de los pacientes consiguen una sensibilidad de protección, casi todos presentan intolerancia al frío, en mayor o menor grado, y va remitiendo con el tiempo (recomendaremos al paciente que se proteja al máximo la mano cuando se exponga a temperaturas mínimas). 57

Fig. 6. Mano a los 6 meses de su reimplante.

RESULTADOS A los cinco meses de tratamiento fisioterápico El paciente es dado de alta en este centro para seguir la rehabilitación en un centro próximo a su domicilio. En la actualidad las fracturas están consolidadas. A nivel del radio se hará una osteotomía correctora dentro de seis semanas. La muñeca está en posición de ligera flexión (10°) y los dedos se mueven globalmente. La sensibilidad del carpo y metacarpo es de 3 sobre 5 y los dedos notan la vibración. Como dijimos en el apartado del tratamiento ha de seguir con tratamiento fisioterápico en un centro especializado. También se someterá a revisiones de cirugía plástica (fig. 6). CONCLUSIONES 1. Es necesaria la colaboración entre cirujanos y equipo de rehabilitación, uniendo esfuerzos desde que ingresa el paciente hasta que es dado de alta, en busca del mejor resultado funcional del segmento implantado. 2. El inicio del tratamiento debe ser precoz, prudente y repetido a lo largo del día, todos los días. 3. Las finalidades básicas del tratamiento fisioterápico son disminuir el edema, mantener el deslizamiento tendinoso y la movilidad articular evitando retracciones y rigideces, y como objetivo final, reintegrar al paciente en la sociedad con una mano funcional. Fisioterapia 2004;26(2):98-104

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4. La progresión del tratamiento fisioterápico debe ser reglada, basándose en los tiempos de cicatrización de los diferentes tejidos, con las necesarias variaciones individuales en cada caso y teniendo en cuenta la multiplicidad de tejidos involucrados. 5. El tratamiento debe ser individualizado y haciendo conocer al paciente sus progresos para que éste mantenga su interés ya que su colaboración es indispensable de cara al resultado final. 6. Debe instruirse al paciente acerca de los peligros a los que está expuesto el segmento reimplantado debido a los posibles déficits sensitivos de éste. 7. Es también importante la Terapia Ocupacional donde se escenifican actividades de la vida diaria y la-

boral y se practican actividades recreativas y deportivas para enseñar al paciente a usar al máximo sus posibilidades funcionales. 8. Las técnicas de biofeedback y de facilitación propioceptiva han sido de gran utilidad de cara a la reeducación muscular y hacen que el paciente sea consciente y miembro activo en la reeducación del segmento re implantado. Por último hemos de habituar al paciente a utilizar su mano con normalidad y a que realice todo tipo de gestos con ella, sin necesidad de mirarla, para evitar que la considere “mutilada”, hecho a veces difícil de conseguir, no solamente por el propio paciente sino en ocasiones por la propia familia.

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