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A propósito del intervalo crítico
Cartas al director
traperitoneal hipertérmica, para poder llegar a curar a los pacientes potencialmente curables, limitando a remitir a los oncólogos a aquellos pacientes que no se pueden beneficiar de esta alternativa terapéutica (infiltración masiva del intestino delgado, afectación del espacio precavo-segmento I, retracción infiltrativa del mesenterio). La actitud del cirujano que se encuentra con una carcinomatosis peritoneal colorrectal, tal y como señala Elias, debe consistir en realizar un estudio detallado de extensión de la enfermedad conforme al índice de carcinomatosis peritoneal7, que contempla el grado de enfermedad y su localización en las diferentes regiones abdominales, toma de muestra para confirmación histológica, y limitarse a solucionar los problemas oclusivos si los hay, preservando indemne la mayor parte de los planos anatómicos abdominales, remitiéndolos luego a centros donde pueda administrárseles esta nueva opción terapéutica.
problema de la carcinomatosis peritoneal que, por otro lado, queda tratado en el editorial del mismo número de CIRUGÍA ESPAÑOLA, titulado “Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento”2. Así que no tenemos más que felicitar al Dr. Gómez Portilla por sus trabajos en la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, con los que estamos de acuerdo. José Manuel Ramírez y Vicente Aguilella Diago Sección de Coloproctología. Servicio de Cirugía B. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza. España.
Bibliografía 1. Ramírez-Rodríguez JM, Aguililla-Diago V. Recidiva local en el cáncer de colon y recto. Cir Esp. 2005;78:344-50. 2. González-Moreno S. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento. Cir Esp. 2005;78:341-3.
Alberto Gómez Portilla Policlínica San José. Vitoria. España.
Bibliografía 1. Gómez Portilla A. Tratamiento quirúrgico de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal. Cir Esp. 2004;75:156. 2. Ramírez-Rodríguez JM, Aguilella-Diago V. Recidiva local en el cáncer de colon y recto. Cir Esp. 2005;78:344-50. 3. Sugarbaker PH. It’s what the surgeon doesn’t see that kills the patient. Nippon Med Sch. 2000;67:5-8. 4. Jacquet P, Elias D, Sugarbaker PH. L’implantation tumorale dans les sites de cicatrisation aprés chirugie des cancers digestifs. [Tumor implantation in cicatrization sites following surgery for digestive cancers]. [Review] J Chir. 1996;113:175-82. 5. Gonzalez-Moreno S. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento. Cir Esp. 2005;78:341-3. 6. Elias D. Les nouvelles modalités thérapeutiques des carcinose péritonéales doivent générer de nouveaux comportements de la part de chirugiens. The new therapies of the peritoneal carcinomatosis should induce new surgical attitudes. Ann Chirur. 2005;130:449-50. 7. Gómez Portilla A, Sugarbaker PH, Chang D. Second-look surgery after cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: analysis of prognostic features. World J Surg. 1999;23:23-9.
156.519
Respuesta de los autores Sr. Director:
Hemos leído con especial interés los comentarios que sobre nuestra revisión de conjunto “Recidiva local en el cáncer de colon y recto”1 hace el Dr. Gómez Portilla. En nuestro trabajo, por salirse del tema, no abordamos el
154.380
A propósito del intervalo crítico Sr. Director:
He leído atentamente el magnífico artículo de EscrigSos1, que me ha parecido sumamente interesante por la ayuda que presta para la lectura crítica de la literatura médica. He seguido las instrucciones del autor, implementando en una hoja de cálculo las fórmulas numeradas como 3 y 4 del trabajo, y deseo hacer las siguientes observaciones. El resultado de ambas fórmulas es exactamente el mismo, bien se utilicen los límites superior e inferior del intervalo de confianza (fórmula n.o 3) o sus inversos (fórmula n.o 4), cosa por otra parte lógica por la propia definición logarítmica, y que es fácil de probar. Cuando se comprueba el primer ejemplo2, las cifras coinciden pero no así en los ejemplos 23 y 34 utilizando los inversos de los límites del intervalo de confianza. En estos ejemplos las cifras son 0,51 y 0,96, respectivamente, con lo cual la argumentación siguiente con las cifras del artículo carecería de validez siguiendo exactamente las instrucciones del trabajo. Por lo tanto, deducimos que, como se apunta en las últimas líneas del anexo del trabajo sobre el uso del nomograma, no hay que introducir el inverso de los límites del intervalo de confianza en la fórmula n.o 3, sino tomar el inverso del resultado de la fórmula 3, en caso de que la odds ratio sea mayor de 1. Haciendo esto las cifras coinciden con las expresadas en el trabajo. Cir Esp. 2006;79(6):386-9
387
Cartas al director
Por último, y esto es sin duda un problema de incomprensión personal, me gustaría que el autor me aclarara algo que intuyo, pero no comprendo totalmente y que es, y cito textualmente, la frase del trabajo en el epígrafe de “Cálculo del intervalo crítico”: “calcular otro intervalo crítico que, alejándose desde el valor 1 en dirección ascendente o descendente, llegue hasta una cierta cifra límite (límite crítico) desde la cual sea posible, que en cualquier circunstancia, el resultado del estudio tenga que seguir mostrando significación estadística y en el mismo sentido que indica tal resultado”. José Sánchez Fernández Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España
Bibliografía 1. Escrig-Sos J. Sobre cómo analizar la credibilidad de un ensayo clínico o metaanálisis cuyo resultado principal se ofrezca en odds ratio, riesgo relativo o hazard ratio. Cir Esp. 2005;78:351-6. 2. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Piqué JM, et al. Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359:2224-9. 3. Sierra A, Regueira FM, Hernández-Lizoáin JL, Pardo F, MartínezGonzález MA, Álvarez-Cienfuegos J. Role of the extended lymphadenectomy in gastric cancer surgery: experience in a single Institution. Ann Surg Oncol. 2003;10:219-26 4. Anónimo. Evidence-based surgery. J Am Coll Surg. 2003;196:950.
157.626
Respuesta del autor Sr. Director:
Agradezco al Dr. José Sánchez el interés que ha tenido en mi trabajo1 e intentaré aclarar las dudas que comenta. Cuando en el caso de ratios mayores de 1 se utilizan los inversos de su intervalo de confianza en la fórmula 4, y obtenido un resultado, efectivamente hay que completar el cálculo computando a su vez el inverso de tal resultado, que es quizá lo que le ha quedado por hacer al amable lector. Creo que esto se comentaba en el anexo final, a propósito del manejo del nomograma, pero es posible que no se insistiera lo suficiente en este detalle. De este modo, en el ejemplo 2 se refiere en el trabajo un límite crítico de 1,95 que es justamente 1/0,51, salvadas pequeñas diferencias de redondeo de decimales en los cálculos. En el ejemplo 3 doy un límite crítico de 1,04 que corresponde al inverso de la cifra que obtiene el lector, es decir 1/0,96. Por otra parte, cuando se implemen388
Cir Esp. 2006;79(6):386-9
tan estas fórmulas en una hoja de cálculo, la fórmula 3 pero sobre todo la de los inversos que se enumera como fórmula 4, es muy fácil cometer un error a la hora de manejar los paréntesis que individualizan los distintos elementos que entran en esos cálculos. En mi hoja de cálculo funciona todo bien, pero cometí algún error de ese tipo al principio. Lo más aconsejable para evitarlo es implementar fórmulas parciales, y después reunirlas todas ellas en una fórmula final. Más fácil aún es recurrir a las calculadoras disponibles en Internet, que dan los resultados directamente sean las ratios mayores o menores de 1. Ya que el lector me da la oportunidad, quiero hacer una aclaración sobre los inversos de una ratio que quizá me faltó hacer en el manuscrito publicado. Cuando se trata de una odds ratio estos inversos incluso pueden tener sentido epidemiológico, pues el resultado obtenido es como si viésemos el problema desde el prisma del grupo control en lugar de verlo desde el grupo experimental. Pero en el caso de riesgos relativos o sus sucedáneos las hazard ratios esto no es así, pues ese inverso no se corresponde con la visión del resultado desde el grupo oponente2, por lo tanto no es más que un paso intermedio para lograr el resultado que realmente buscamos y que no es más que el inverso del que hayamos calculado. Con todas estas explicaciones espero haber aclarado el problema. La frase que cita al final es ciertamente críptica, y no puede serlo de otra forma porque sustituye a una complicada demostración matemática. Verdaderamente quiere decir que si un resultado puntual es estadísticamente significativo, es posible derivar un límite mínimo en cuanto al efecto real que se da en el fenómeno analizado, a partir del cual cualquier resultado de otro estudio, si es acorde con la misma realidad de ese fenómeno, será también estadísticamente significativo. Lógicamente, si el lector repitiera exactamente el mismo experimento relatado en cualquiera de los ejemplos, no obtendría el mismo resultado que los autores de aquéllos, pero si obtuviera un resultado estadísticamente significativo en la misma dirección, es porque el efecto real del fenómeno analizado, como mínimo, tiene la cuantía que expresa el límite crítico. Con los resultados reportados como medias con sus intervalos de confianza también es posible calcular ese límite crítico, aunque no incluí la forma de hacerlo en mi trabajo por no complicar más algo que no es demasiado fácil de entender si uno no conoce bien los preceptos bayesianos de la estadística. Espero igualmente que con esta aclaración la terrorífica frase sea más comprensible para todos. Javier Escrig Sos Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España.
Bibliografía 1. Escrig-Sos J. Sobre cómo analizar la credibilidad de un ensayo clínico o metaanálisis cuyo resultado principal se ofrezca en odds ratio, riesgo relativo o hazard ratio. Cir Esp. 2005;78:351-6. 2. Montreuil B, Bendavid Y, Brophy J. What is so odd about odds? Can J Surg. 2005;48:400-8.
traperitoneal hipertérmica, para poder llegar a curar a los pacientes potencialmente curables, limitando a remitir a los oncólogos a aquellos pacientes que no se pueden beneficiar de esta alternativa terapéutica (infiltración masiva del intestino delgado, afectación del espacio precavo-segmento I, retracción infiltrativa del mesenterio). La actitud del cirujano que se encuentra con una carcinomatosis peritoneal colorrectal, tal y como señala Elias, debe consistir en realizar un estudio detallado de extensión de la enfermedad conforme al índice de carcinomatosis peritoneal7, que contempla el grado de enfermedad y su localización en las diferentes regiones abdominales, toma de muestra para confirmación histológica, y limitarse a solucionar los problemas oclusivos si los hay, preservando indemne la mayor parte de los planos anatómicos abdominales, remitiéndolos luego a centros donde pueda administrárseles esta nueva opción terapéutica.
problema de la carcinomatosis peritoneal que, por otro lado, queda tratado en el editorial del mismo número de CIRUGÍA ESPAÑOLA, titulado “Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento”2. Así que no tenemos más que felicitar al Dr. Gómez Portilla por sus trabajos en la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, con los que estamos de acuerdo. José Manuel Ramírez y Vicente Aguilella Diago Sección de Coloproctología. Servicio de Cirugía B. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza. España.
Bibliografía 1. Ramírez-Rodríguez JM, Aguililla-Diago V. Recidiva local en el cáncer de colon y recto. Cir Esp. 2005;78:344-50. 2. González-Moreno S. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento. Cir Esp. 2005;78:341-3.
Alberto Gómez Portilla Policlínica San José. Vitoria. España.
Bibliografía 1. Gómez Portilla A. Tratamiento quirúrgico de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal. Cir Esp. 2004;75:156. 2. Ramírez-Rodríguez JM, Aguilella-Diago V. Recidiva local en el cáncer de colon y recto. Cir Esp. 2005;78:344-50. 3. Sugarbaker PH. It’s what the surgeon doesn’t see that kills the patient. Nippon Med Sch. 2000;67:5-8. 4. Jacquet P, Elias D, Sugarbaker PH. L’implantation tumorale dans les sites de cicatrisation aprés chirugie des cancers digestifs. [Tumor implantation in cicatrization sites following surgery for digestive cancers]. [Review] J Chir. 1996;113:175-82. 5. Gonzalez-Moreno S. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento. Cir Esp. 2005;78:341-3. 6. Elias D. Les nouvelles modalités thérapeutiques des carcinose péritonéales doivent générer de nouveaux comportements de la part de chirugiens. The new therapies of the peritoneal carcinomatosis should induce new surgical attitudes. Ann Chirur. 2005;130:449-50. 7. Gómez Portilla A, Sugarbaker PH, Chang D. Second-look surgery after cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: analysis of prognostic features. World J Surg. 1999;23:23-9.
156.519
Respuesta de los autores Sr. Director:
Hemos leído con especial interés los comentarios que sobre nuestra revisión de conjunto “Recidiva local en el cáncer de colon y recto”1 hace el Dr. Gómez Portilla. En nuestro trabajo, por salirse del tema, no abordamos el
154.380
A propósito del intervalo crítico Sr. Director:
He leído atentamente el magnífico artículo de EscrigSos1, que me ha parecido sumamente interesante por la ayuda que presta para la lectura crítica de la literatura médica. He seguido las instrucciones del autor, implementando en una hoja de cálculo las fórmulas numeradas como 3 y 4 del trabajo, y deseo hacer las siguientes observaciones. El resultado de ambas fórmulas es exactamente el mismo, bien se utilicen los límites superior e inferior del intervalo de confianza (fórmula n.o 3) o sus inversos (fórmula n.o 4), cosa por otra parte lógica por la propia definición logarítmica, y que es fácil de probar. Cuando se comprueba el primer ejemplo2, las cifras coinciden pero no así en los ejemplos 23 y 34 utilizando los inversos de los límites del intervalo de confianza. En estos ejemplos las cifras son 0,51 y 0,96, respectivamente, con lo cual la argumentación siguiente con las cifras del artículo carecería de validez siguiendo exactamente las instrucciones del trabajo. Por lo tanto, deducimos que, como se apunta en las últimas líneas del anexo del trabajo sobre el uso del nomograma, no hay que introducir el inverso de los límites del intervalo de confianza en la fórmula n.o 3, sino tomar el inverso del resultado de la fórmula 3, en caso de que la odds ratio sea mayor de 1. Haciendo esto las cifras coinciden con las expresadas en el trabajo. Cir Esp. 2006;79(6):386-9
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Cartas al director
Por último, y esto es sin duda un problema de incomprensión personal, me gustaría que el autor me aclarara algo que intuyo, pero no comprendo totalmente y que es, y cito textualmente, la frase del trabajo en el epígrafe de “Cálculo del intervalo crítico”: “calcular otro intervalo crítico que, alejándose desde el valor 1 en dirección ascendente o descendente, llegue hasta una cierta cifra límite (límite crítico) desde la cual sea posible, que en cualquier circunstancia, el resultado del estudio tenga que seguir mostrando significación estadística y en el mismo sentido que indica tal resultado”. José Sánchez Fernández Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario. Salamanca. España
Bibliografía 1. Escrig-Sos J. Sobre cómo analizar la credibilidad de un ensayo clínico o metaanálisis cuyo resultado principal se ofrezca en odds ratio, riesgo relativo o hazard ratio. Cir Esp. 2005;78:351-6. 2. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Piqué JM, et al. Laparoscopy assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359:2224-9. 3. Sierra A, Regueira FM, Hernández-Lizoáin JL, Pardo F, MartínezGonzález MA, Álvarez-Cienfuegos J. Role of the extended lymphadenectomy in gastric cancer surgery: experience in a single Institution. Ann Surg Oncol. 2003;10:219-26 4. Anónimo. Evidence-based surgery. J Am Coll Surg. 2003;196:950.
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Respuesta del autor Sr. Director:
Agradezco al Dr. José Sánchez el interés que ha tenido en mi trabajo1 e intentaré aclarar las dudas que comenta. Cuando en el caso de ratios mayores de 1 se utilizan los inversos de su intervalo de confianza en la fórmula 4, y obtenido un resultado, efectivamente hay que completar el cálculo computando a su vez el inverso de tal resultado, que es quizá lo que le ha quedado por hacer al amable lector. Creo que esto se comentaba en el anexo final, a propósito del manejo del nomograma, pero es posible que no se insistiera lo suficiente en este detalle. De este modo, en el ejemplo 2 se refiere en el trabajo un límite crítico de 1,95 que es justamente 1/0,51, salvadas pequeñas diferencias de redondeo de decimales en los cálculos. En el ejemplo 3 doy un límite crítico de 1,04 que corresponde al inverso de la cifra que obtiene el lector, es decir 1/0,96. Por otra parte, cuando se implemen388
Cir Esp. 2006;79(6):386-9
tan estas fórmulas en una hoja de cálculo, la fórmula 3 pero sobre todo la de los inversos que se enumera como fórmula 4, es muy fácil cometer un error a la hora de manejar los paréntesis que individualizan los distintos elementos que entran en esos cálculos. En mi hoja de cálculo funciona todo bien, pero cometí algún error de ese tipo al principio. Lo más aconsejable para evitarlo es implementar fórmulas parciales, y después reunirlas todas ellas en una fórmula final. Más fácil aún es recurrir a las calculadoras disponibles en Internet, que dan los resultados directamente sean las ratios mayores o menores de 1. Ya que el lector me da la oportunidad, quiero hacer una aclaración sobre los inversos de una ratio que quizá me faltó hacer en el manuscrito publicado. Cuando se trata de una odds ratio estos inversos incluso pueden tener sentido epidemiológico, pues el resultado obtenido es como si viésemos el problema desde el prisma del grupo control en lugar de verlo desde el grupo experimental. Pero en el caso de riesgos relativos o sus sucedáneos las hazard ratios esto no es así, pues ese inverso no se corresponde con la visión del resultado desde el grupo oponente2, por lo tanto no es más que un paso intermedio para lograr el resultado que realmente buscamos y que no es más que el inverso del que hayamos calculado. Con todas estas explicaciones espero haber aclarado el problema. La frase que cita al final es ciertamente críptica, y no puede serlo de otra forma porque sustituye a una complicada demostración matemática. Verdaderamente quiere decir que si un resultado puntual es estadísticamente significativo, es posible derivar un límite mínimo en cuanto al efecto real que se da en el fenómeno analizado, a partir del cual cualquier resultado de otro estudio, si es acorde con la misma realidad de ese fenómeno, será también estadísticamente significativo. Lógicamente, si el lector repitiera exactamente el mismo experimento relatado en cualquiera de los ejemplos, no obtendría el mismo resultado que los autores de aquéllos, pero si obtuviera un resultado estadísticamente significativo en la misma dirección, es porque el efecto real del fenómeno analizado, como mínimo, tiene la cuantía que expresa el límite crítico. Con los resultados reportados como medias con sus intervalos de confianza también es posible calcular ese límite crítico, aunque no incluí la forma de hacerlo en mi trabajo por no complicar más algo que no es demasiado fácil de entender si uno no conoce bien los preceptos bayesianos de la estadística. Espero igualmente que con esta aclaración la terrorífica frase sea más comprensible para todos. Javier Escrig Sos Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España.
Bibliografía 1. Escrig-Sos J. Sobre cómo analizar la credibilidad de un ensayo clínico o metaanálisis cuyo resultado principal se ofrezca en odds ratio, riesgo relativo o hazard ratio. Cir Esp. 2005;78:351-6. 2. Montreuil B, Bendavid Y, Brophy J. What is so odd about odds? Can J Surg. 2005;48:400-8.