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Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
1. M. Ortega; R. Díez Lobato; J. M. Aguado; J. DOITÚnguez; J. Ayerbe; H. Sandoval, J. J. Rívas. Servicio de Neurocirugía. Hospital «12 de Octubre». Madrid
Resumen
Summary
A pesar de los progresos en la terapia antibiótica y las técnicas radiológicas, la mortalidad del absceso cerebral es todavía importante, y su incidencia, lejos de disminuir, parece estar aumentando. Analizamos 60 casos de absceso cerebral recogidos en nuestro Servicio entre 1974 y 1990. Las infecciones óticas y pulmonares fueron identificadas como factores predisponentes en el 30% y 12% de los casos, respectivamente. El origen de la infección no se encontró en el 35 % de 10& pacientes. La cefalea, la fiebre, el defecto focal y las alteraciones del nivel de conciencia fueron los síntomas de presentación más frecuentes. El 75% de los pacientes se trataron después de la introducción de la tomografia computadorizada (Te), con un 80% de aciertos en la 'sospecha diagnóstica y dos días de demora entre ingreso y tratamiento. El 25% restante se manejaron antes de la era Tc, con un 50% de aciertos y ocho días de demora. Las localizaciones más frecuentes fueron la temporal y la frontal. En el 10% de los casos los abscesos fueron múltiples. Los cultivos del pus obtenido resultaron positivos en un 75% de los casos, y los anaerobios fueron los gérmenes hallados con más frecuencia. La mortalidad con la técnica de punción-aspiración, introducida después de la llegada de la TC, fue del 15 %, mientras que con la extirpación mediante craneotomía, utilizada fundamentalmente antes de la década de los ochenta, la mortalidad fue del 50%. Los factores pronósticos más importantes fueron la alteración del nivel de conciencia previo a la cirugía y el número de abscesos.
Despite improvements in antibiotic therapy and radiologic diagnosis, mortality caused by brain abscesses is still high, and its incidence, far from decreasing, may be rising. We analyze 60 cases of brain abscess treated between 1974 and 1990. Otic and lung infections were identified as predisposing factors in 30% and 12% ofthe cases respectively. The origin of the infection was not found in the remaining 35 % of the cases. Headache, fever, focal deficit and alterations in the level of consciousness were most frequent initial symptoms. Seventy five per cent of our patients were treated after computerized tomography (CT) introduction, when correct diagnosis was made in 80 % of the cases and the average delay between admission and treatment was two days. The reamining 25 % of the cases were managed during the pre-CT period, when preoperative diagnosis was made in 50% of these cases and the average delay between admission and treatment reached eight days. Temporal and frontal locations were the most frequent and in 10% of the cases the abscesses were multiple. Pus cultures were positive in 75% of the total sample, and anaerobes were the most commonly found germs. The mortality rate with the aspiration surgical technique, which was introduced after CT available, was 15%, whereas it was 50% with conventional surgical excision, which was mainly used before the 1980s. The most significant prognostic factars were the level of consciousness before the operation and the number of abscesses.
PALABRAS CLAVE: Absceso cerebral, tomografía computadorizada, punción-aspiración
KEY WüRDS: Brain abscess, computerized tomography, aspiration.
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Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
Introducción
El absceso cerebral sigue constituyendo un problema neuroquirúrgico importante porque, entre otras razones, su morbi-mortalidad es todavía considerable y su incidencia, lejos de disminuir, está aumentando como consecuencia del incremento en el número de pacientes inmunodeprimidos 10,14.18,22,36,47. A pesar de la introducción de una gran variedad de agentes antimicrobianos, la mortalidad relacionada con el absceso cerebral se mantuvo entre 23% y 60% hasta la década de los setenta 13,19,20,32,34,38,47,51. Sin embargo, en los últimos 10 años el pronóstico ha mejorado mucho, habiéndose publicado cifras de mortalidad menores del 15% 1,16. 25,27,37,40,43.46,54,58. Este descenso ha sido atribuido a una gran variedad de factores, entre los que se incluyen el avance en la terapia antibiótica, el desarrollo de las técnicas diagnósticas, el progreso de los sistemas de aislamiento bacteriológico y la práctica de cirugía precoz 1,14,16,25,26,39,40,43,54,56. El uso de antibióticos elegidos empíricamente como única terapeútica en el tratamiento del absceso cerebral está siendo abandonado, y la técnica de punción-aspiración se está definiendo como el procedimiento quirúrgico de elección 10,11,18,24.30.35,36,41.46,53,57. La revisión de nuestra experiencia constituye la base de este trabajo. Material y Métodos
Revisamos las historias clínicas de 85 pacientes con absceso cerebral, tratados consecutivamente entre 1974 y 1990, de las cuales descartamos 20 por falta de datos clínicos relevantes o de seguimiento del enfermo, y 5 por tratarse de abscesos por Toxoplasma en enfermos con SIDA. Al ingreso hospitalario, se practicó estudio hematológico y bioquímico de rutina, así como radiografía detórax y hemocultivo o cultivo de esputo y orina, en los casos en los que se consideró clínicamente indicado. Se practicaron otras pruebas diagnósticas complementarias en los pacientes con antecedentes que orientaban hacia un origen primario de la infección. El diagnóstico de absceso cerebral se realizó mediante EEG, Eco, Gamma y/o Arteriografía en el 25% de los casos, antes de la introducción de la TC en 1977, y mediante esta última técnica en el 75% restante. En todos los casos se practicó tratamiento antibiótico, dirigido según antibiograma o empírico si no pudo aislarse el germen. En 24 pacientes se realizó craneotornía y extirpación de la lesión bajo anestesia general y en los 36 restantes se practicó punción-aspiración con anestesia local. En algunos de estos últimos casos se utilizaron procedimientos estereotáxicos por tratarse de abscesos en localizaciones profundas. 126
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Para la comparación de las variables analizadas se utilizó la «t» de Student, análisis de la varianza con comparación de medidas múltiples por el método de Schefé y NewmanKeuls, prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates y prueba exacta de Fisher. El límite de significación estadística se consideró para p<0.05 y el intervalo de confianza del 95%. Resultados
La edad media de los enfermos fue de 44 años (rango 16-76 años) y hubo un predomino de varones (60%). SINTOMAS y SIGNOS
%
Alteraciones del lenguaje
67 54 50 48 37 28 26 26
Alteraciones visuales
11
Otros
30 74
Cefalea Fiebre Defecto sensitivo-motor Alteración nivel de conciencia Afectación pares craneales Crisis convulsivas Vómitos
Leucocitosis Tabla 1. Presentación clínica en 60 casos de absceso cerebral.
La mayoría de los pacientes debutaron con los síntomas y signos sugestivos del absceso cerebral (Tabla 1). La cefalea estaba presente en el 67% de los casos, la fiebre en el 54%, defecto focal en el 50% y alteración del nivel de conciencia en el 48%. Analizando los factores predisponentes, encontramos un 35% de casos en los que éstos fueron desconocidos, siendo los focos óticos (30%), y pulmonares (12%) los implicados con mayor frecuencia en el desarrollo del absceso cerebral (Figura 1). Además de los focos orales y si-
OTICA
30% OTRAS 11%
PULMONAR 12%
ODONTOGENA SINUSAL 6%
6%
Figura 1. Infecciones predisponen tes en 60 casos de absceso cerebral.
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nusales, también encontramos un 11 % de enfermos diabéticos o inmunodeprimidos, o con infecciones dérmicas o intra-abdominales. El porcentaje de aciertos en la sospecha diagnóstica durante la era TC fue del 80%, frente a un 50% en la era pre-TC. La demora media entre el ingreso del paciente y el tratamiento fue de dos días durante el período TC y de 8 días antes de disponer de este método diagnóstico. El absceso fue único en el 90% de los pacientes y múltiple en el 10% restante, localizándose en hemisferio izquierdo en el 55% de los casos, en el derecho en el 40% y a nivel bilateral en el 5%. La localización más frecuente fue la temporal (34%), seguida de frontal (25%), parietal (18%), occipital (10%) y fosa posterior (3%). En cuanto a la morfología recogida en el estudio por TC sin contraste, la lesión apareció anillada en el 30% de los casos, nodular en el 8% e hipodensa en el 62%, cifras que pasaron a ser 65%,25% Y 10% respectivamente, en la TC con contraste. El diámetro del absceso osciló entre 2 y 4 cm. en el 60% de los pacientes y se acompañó de edema cerebral importante en el 75% del total de los casos. La tinción de gram en el pus obtenido, ya sea mediante punción-aspiración o por extirpación del absceso mediante craneotornía, fue positiva en el 55% de los casos, mientras que el cultivo fue positivo en el 75%. El fracaso de estas técnicas se relacionó con tratamiento antibiótico previo o con un defectuoso manejo de la muestra, sobre todo en condiciones de anaerobiosis. Se aisló un sólo germen en el 57% de los pacientes, dos en el 32% y tres o más en el 11%. Los anaerobios fueron los micro-organismos hallados con más frecuencia, fundamentalmente Streptococcus y Bacteroides sp. (Tabla 2). Se empleó terapia esteroidea en los pacientes con edema cerebral importante, mejorando el pronóstico final (p<0.05).
AEROBIOS
CASOS
ANAEROBIOS
CASOS
S. Aureus
6
Streptococo
9
Proteus
Bacteroides
8
Pseudomona
5 3'
Peptostreptococo
6
Streptococo
3
Fusobacterium
4
Neumococo
1
Veillonella
1
Nocardia
1
S. Microaer6filo
1
Listeria
1
S. Anaerobio
1
Propionibacterium
1
M. Tuberculosis
1 Tabla 2. Gérmenes aislados en 60 casos de absceso cerebral
El tratamiento antibiótico, empírico o dirigido según antibiograma, se prolongó usualmente durante 4 semanas, siempre realizando controles radiológicos para comprobar si era necesario prolongar su duración. Los resultados generales del tratamiento fueron un 71 % de curaciones y un 29% de éxitus. La mortalidad fue del 45% durante la era pre-TC y del 22% durante la era TC (P<0.05). Si consideramos los casos tratados durante los últimos 5 años (1986-1990), la mortalidad global fue del 15% (Figura 2).
PORCENTAJE
100
85
80 60 40 20
o GENERAL
ERA PRE-TAC _
CURACION
ERA TAC _
1986-1990
EXITUS
Figura 2. Resultados del tratamiento en 60 casos de absceso cerebral.
La técnica quirúrgica empleada consistió en extirpación del absceso mediante craneotomía en 24 casos, con 2 reintervenciones, y punción-aspiración en 36 casos, con diez reintervenciones. La cifra de curación fue del 85% con la punción-aspiración y del 50% con la extirpación (p<0.05). Estudiando sólo los últimos 5 años, la mortalidad para ambas técnicas prácticamente se iguala. Las secuelas neurológicas más frecuentes fueron crisis convulsivas y defecto motor. Los factores que se correlacionaron con el resultado final, fueron, por orden de importancia, el nivel de conciencia previo a la cirugía (p<0.03) y la multiplicidad de los abscesos (p<0.05). Discusión ...
_.
Los síntomas y signos de presentación del absceso cerebral en nuestra serie, así como los factores predisponentes, la localización del absceso y los gérmenes responsables son similares a los señalados en otras series publicadas hasta el momento 2.5, lO, 14,15.18.20,22,23.27,36.58 • Observamós abscesos de apariencia atípica en la TC (forma no anillada) con mayor frecuencia que la recogida en otras series, pero la diferencia no es marcada. 127
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Aunque se ha referido que la incidencia de los abscesos múltiples aumenta después de la introducción de la TC 3. 12. 15. 16.21.27.40.43.49.53, nosotros no hemos encontrado diferencia significativa en este sentido. A pesar de que los esteroides deprimen la respuesta inmunológica del huésped y dificultan el paso de los antibióticos al interior del absceso, como se ha demostrado en experimentación animal, consideramos su uso en los casos en los que el edema pudiera comprometer la evolución del paciente. En algunas publicaciones se preconiza que los abscesos deben de manejarse sólo con terapia antibiótica y control con TC que permite monitorizar la respuesta al tratamiento 4.6.21.29.44.45.52.55.56,57. Sin embargo, hay muchos problemas derivados del tratamiento médico sin cirugía acompañante. Cuando el organismo presumiblemente causal se obtiene de cultivos de sangre, esputo o LCR, el tratamiento antibiótico se basa en estos resultados, y es necesario hacer notar que el germen causante del absceso puede no coincidir con el obtenido en dichos cultivos. Con un tratamiento antibiótico empírico, se dejarán de cubrir ciertos organismos como Nocardia, Mycoplasma y otros hongos o parásitos 31,32,42.44. Finalmente, diversos autores han demostrado que incluso considerando la perfecta penetración de los antibióticos en el absceso, el tratamiento puede fracasar 7.16. El éxito de la terapia medicamentosa puede depender también de cuando se inicie el tratamiento. Rosemblum 44 relaciona la probabilidad de éxito con el inicio temprano del tratamiento antes de la formación del centro necrótico, como sugiere Black 8, pero también deben de influir otros factores ya que el tratamiento ha fracasado en pacientes tratados muy precozmente, como demuestra Dyste 18. Hay varias características en el TC que pueden ser de ayuda cuando se decide aplicar sólo tratamiento antibiótico. Como son el tamaño y la localización del absceso. El tamaño inicial es un indicador importante, ya que los abscesos menores de 4 cm. se curan más fácilmente con terapia antibiótica exclusiva. Respecto a la localización del absceso, y considerando dos grandes grupos, corticales o profundos, estos últimos, en su mayor parte secundarios a diseminación hematógena de foco lejano, se curan más difícilmente solo con terapia antibiótica, como ha sido demostrado por Whelan y Hilal 56. En la serie de estos autores, la presencia de un foco inflamatorio residual o captación periventricular fueron seguidas de recidiva en 2 de 3 casos. Sin embargo, no hubo ninguna recidiva en los 7 casos que mostraban captación residual cortical, lo que se atribuyó a la existencia de vasos lepto-meníngeos colaterales presentes a nivel del córtex cerebral y no en profundidad. En lo referente al tratamiento quirúrgico, la punciónaspiraci6n se ha asociado clásicamente a una mayor mortalidad que la obtenida con la resección mediante craneo128
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tomía 5. 13,20.32, 34. 38. 58, Ypor ello esta última era antes la técnica de primera elección. Los resultados obtenidos en nuestra serie pueden resultar paradójicos, pero han de ser analizados de forma relativa. La extirpación mediante craneotomía se utilizó fundamentalmente cuando no se disponía de TC y cuando, de acuerdo con criterios clásicos, el estado clínico del enfermo era grave. Sin embargo, la punción-aspiración se practicó fundamentalmente después de la llegada de la TC, coincidiendo además con importantes avances en la terapia antibiótica. Estas razones explican la aparente contradicción entre nuestros resultados y los de otras series publicadas. La introducción de la TC y el avance en la terapia antibiótica han conseguido que la mortalidad sea tan sólo muy discretamente mayor con la punción-aspiración 1,12,27,39,41.43.46. 48, como comprobamos en los últimos 5 años de nuestra serie. Si, como hemos comentado anteriormente, el factor pronóstico más importante es el nivel de conciencia previo al tratamiento y es precisamente en los enfermos en peor situación clínica en los que la punción-aspiración se considera actualmente la técnica más indicada, se entiende fácilmente que la mortalidad con esta técnica resulte algo mayor. Esto se explica también por el hecho de que la punción-aspiración es la técnica de elección en abscesos profundos, con frecuencia múltiples y de peor pronóstico 1.13.19,20,32,34,38.46,5[.58, La punción-aspiración, bajo anestesia local, reduce el riesgo quirúrgico en los enfermos en estado grave, y es válida para descomprimir y obtener material que oriente en cuanto a la terapia antibiótica idónea. Además, la utilización de procedimientos estereotáxicos permite el tratamiento en una sola sesión de los abscesos múltiples, en su mayor parte de localización profunda. El uso de la punción-aspiración también disminuye las secuelas quirúrgicas en los pacientes con abscesos corticales situados en zonas clínicamente expresivas. La reintervención con dicha técnica no parece necesaria cuando el enfermo no presenta empeoramiento clínico, aunque se aprecie foco residual de considerable entidad en la TC de control, ya que éste desaparece con tratamiento antibiótico en la mayoría de casos 10.11.12,14.17.24.36.46,54. En los abscesos de localizaciones silentes, la extirpación mediante craneotomía disminuye la duración del tratamiento antibiótico y acorta la estancia hospitalaria, por lo que puede ser considerada de primera elección en pacientes con buen estado general y sin ~~<;:tores de riesgo quirúrgico añadidos. La mortalidad del absceso cerebral oscilaba entre 23% y 60% antes de la introducción de la TC en las principales series publicadas en la literatura, cifra que se ha reducido a 15% o incluso menos con el uso de la Te. Consideramos que este descenso se deriva del perfeccionamiento de los métodos diagnósticos y del avance de la terapia antibiótica, que permiten un tratamiento más rápido y eficaz.
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Los resultados de nuestra serie, que son similares a otros recogidos en la literatura más reciente, refuerzan la importancia del diagnóstico temprano del absceso cerebral y la utilización de la técnica de punción-aspiración así como la instauración de terapia adecuada con antibióticos eficaces, según el resultado del antibiograma.
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1. M. Ortega; R. Díez Lobato; J. M. Aguado; J. DOITÚnguez; J. Ayerbe; H. Sandoval, J. J. Rívas. Servicio de Neurocirugía. Hospital «12 de Octubre». Madrid
Resumen
Summary
A pesar de los progresos en la terapia antibiótica y las técnicas radiológicas, la mortalidad del absceso cerebral es todavía importante, y su incidencia, lejos de disminuir, parece estar aumentando. Analizamos 60 casos de absceso cerebral recogidos en nuestro Servicio entre 1974 y 1990. Las infecciones óticas y pulmonares fueron identificadas como factores predisponentes en el 30% y 12% de los casos, respectivamente. El origen de la infección no se encontró en el 35 % de 10& pacientes. La cefalea, la fiebre, el defecto focal y las alteraciones del nivel de conciencia fueron los síntomas de presentación más frecuentes. El 75% de los pacientes se trataron después de la introducción de la tomografia computadorizada (Te), con un 80% de aciertos en la 'sospecha diagnóstica y dos días de demora entre ingreso y tratamiento. El 25% restante se manejaron antes de la era Tc, con un 50% de aciertos y ocho días de demora. Las localizaciones más frecuentes fueron la temporal y la frontal. En el 10% de los casos los abscesos fueron múltiples. Los cultivos del pus obtenido resultaron positivos en un 75% de los casos, y los anaerobios fueron los gérmenes hallados con más frecuencia. La mortalidad con la técnica de punción-aspiración, introducida después de la llegada de la TC, fue del 15 %, mientras que con la extirpación mediante craneotomía, utilizada fundamentalmente antes de la década de los ochenta, la mortalidad fue del 50%. Los factores pronósticos más importantes fueron la alteración del nivel de conciencia previo a la cirugía y el número de abscesos.
Despite improvements in antibiotic therapy and radiologic diagnosis, mortality caused by brain abscesses is still high, and its incidence, far from decreasing, may be rising. We analyze 60 cases of brain abscess treated between 1974 and 1990. Otic and lung infections were identified as predisposing factors in 30% and 12% ofthe cases respectively. The origin of the infection was not found in the remaining 35 % of the cases. Headache, fever, focal deficit and alterations in the level of consciousness were most frequent initial symptoms. Seventy five per cent of our patients were treated after computerized tomography (CT) introduction, when correct diagnosis was made in 80 % of the cases and the average delay between admission and treatment was two days. The reamining 25 % of the cases were managed during the pre-CT period, when preoperative diagnosis was made in 50% of these cases and the average delay between admission and treatment reached eight days. Temporal and frontal locations were the most frequent and in 10% of the cases the abscesses were multiple. Pus cultures were positive in 75% of the total sample, and anaerobes were the most commonly found germs. The mortality rate with the aspiration surgical technique, which was introduced after CT available, was 15%, whereas it was 50% with conventional surgical excision, which was mainly used before the 1980s. The most significant prognostic factars were the level of consciousness before the operation and the number of abscesses.
PALABRAS CLAVE: Absceso cerebral, tomografía computadorizada, punción-aspiración
KEY WüRDS: Brain abscess, computerized tomography, aspiration.
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Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
Introducción
El absceso cerebral sigue constituyendo un problema neuroquirúrgico importante porque, entre otras razones, su morbi-mortalidad es todavía considerable y su incidencia, lejos de disminuir, está aumentando como consecuencia del incremento en el número de pacientes inmunodeprimidos 10,14.18,22,36,47. A pesar de la introducción de una gran variedad de agentes antimicrobianos, la mortalidad relacionada con el absceso cerebral se mantuvo entre 23% y 60% hasta la década de los setenta 13,19,20,32,34,38,47,51. Sin embargo, en los últimos 10 años el pronóstico ha mejorado mucho, habiéndose publicado cifras de mortalidad menores del 15% 1,16. 25,27,37,40,43.46,54,58. Este descenso ha sido atribuido a una gran variedad de factores, entre los que se incluyen el avance en la terapia antibiótica, el desarrollo de las técnicas diagnósticas, el progreso de los sistemas de aislamiento bacteriológico y la práctica de cirugía precoz 1,14,16,25,26,39,40,43,54,56. El uso de antibióticos elegidos empíricamente como única terapeútica en el tratamiento del absceso cerebral está siendo abandonado, y la técnica de punción-aspiración se está definiendo como el procedimiento quirúrgico de elección 10,11,18,24.30.35,36,41.46,53,57. La revisión de nuestra experiencia constituye la base de este trabajo. Material y Métodos
Revisamos las historias clínicas de 85 pacientes con absceso cerebral, tratados consecutivamente entre 1974 y 1990, de las cuales descartamos 20 por falta de datos clínicos relevantes o de seguimiento del enfermo, y 5 por tratarse de abscesos por Toxoplasma en enfermos con SIDA. Al ingreso hospitalario, se practicó estudio hematológico y bioquímico de rutina, así como radiografía detórax y hemocultivo o cultivo de esputo y orina, en los casos en los que se consideró clínicamente indicado. Se practicaron otras pruebas diagnósticas complementarias en los pacientes con antecedentes que orientaban hacia un origen primario de la infección. El diagnóstico de absceso cerebral se realizó mediante EEG, Eco, Gamma y/o Arteriografía en el 25% de los casos, antes de la introducción de la TC en 1977, y mediante esta última técnica en el 75% restante. En todos los casos se practicó tratamiento antibiótico, dirigido según antibiograma o empírico si no pudo aislarse el germen. En 24 pacientes se realizó craneotornía y extirpación de la lesión bajo anestesia general y en los 36 restantes se practicó punción-aspiración con anestesia local. En algunos de estos últimos casos se utilizaron procedimientos estereotáxicos por tratarse de abscesos en localizaciones profundas. 126
Neurocirugía
Para la comparación de las variables analizadas se utilizó la «t» de Student, análisis de la varianza con comparación de medidas múltiples por el método de Schefé y NewmanKeuls, prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates y prueba exacta de Fisher. El límite de significación estadística se consideró para p<0.05 y el intervalo de confianza del 95%. Resultados
La edad media de los enfermos fue de 44 años (rango 16-76 años) y hubo un predomino de varones (60%). SINTOMAS y SIGNOS
%
Alteraciones del lenguaje
67 54 50 48 37 28 26 26
Alteraciones visuales
11
Otros
30 74
Cefalea Fiebre Defecto sensitivo-motor Alteración nivel de conciencia Afectación pares craneales Crisis convulsivas Vómitos
Leucocitosis Tabla 1. Presentación clínica en 60 casos de absceso cerebral.
La mayoría de los pacientes debutaron con los síntomas y signos sugestivos del absceso cerebral (Tabla 1). La cefalea estaba presente en el 67% de los casos, la fiebre en el 54%, defecto focal en el 50% y alteración del nivel de conciencia en el 48%. Analizando los factores predisponentes, encontramos un 35% de casos en los que éstos fueron desconocidos, siendo los focos óticos (30%), y pulmonares (12%) los implicados con mayor frecuencia en el desarrollo del absceso cerebral (Figura 1). Además de los focos orales y si-
OTICA
30% OTRAS 11%
PULMONAR 12%
ODONTOGENA SINUSAL 6%
6%
Figura 1. Infecciones predisponen tes en 60 casos de absceso cerebral.
Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
Neurocirugía
nusales, también encontramos un 11 % de enfermos diabéticos o inmunodeprimidos, o con infecciones dérmicas o intra-abdominales. El porcentaje de aciertos en la sospecha diagnóstica durante la era TC fue del 80%, frente a un 50% en la era pre-TC. La demora media entre el ingreso del paciente y el tratamiento fue de dos días durante el período TC y de 8 días antes de disponer de este método diagnóstico. El absceso fue único en el 90% de los pacientes y múltiple en el 10% restante, localizándose en hemisferio izquierdo en el 55% de los casos, en el derecho en el 40% y a nivel bilateral en el 5%. La localización más frecuente fue la temporal (34%), seguida de frontal (25%), parietal (18%), occipital (10%) y fosa posterior (3%). En cuanto a la morfología recogida en el estudio por TC sin contraste, la lesión apareció anillada en el 30% de los casos, nodular en el 8% e hipodensa en el 62%, cifras que pasaron a ser 65%,25% Y 10% respectivamente, en la TC con contraste. El diámetro del absceso osciló entre 2 y 4 cm. en el 60% de los pacientes y se acompañó de edema cerebral importante en el 75% del total de los casos. La tinción de gram en el pus obtenido, ya sea mediante punción-aspiración o por extirpación del absceso mediante craneotornía, fue positiva en el 55% de los casos, mientras que el cultivo fue positivo en el 75%. El fracaso de estas técnicas se relacionó con tratamiento antibiótico previo o con un defectuoso manejo de la muestra, sobre todo en condiciones de anaerobiosis. Se aisló un sólo germen en el 57% de los pacientes, dos en el 32% y tres o más en el 11%. Los anaerobios fueron los micro-organismos hallados con más frecuencia, fundamentalmente Streptococcus y Bacteroides sp. (Tabla 2). Se empleó terapia esteroidea en los pacientes con edema cerebral importante, mejorando el pronóstico final (p<0.05).
AEROBIOS
CASOS
ANAEROBIOS
CASOS
S. Aureus
6
Streptococo
9
Proteus
Bacteroides
8
Pseudomona
5 3'
Peptostreptococo
6
Streptococo
3
Fusobacterium
4
Neumococo
1
Veillonella
1
Nocardia
1
S. Microaer6filo
1
Listeria
1
S. Anaerobio
1
Propionibacterium
1
M. Tuberculosis
1 Tabla 2. Gérmenes aislados en 60 casos de absceso cerebral
El tratamiento antibiótico, empírico o dirigido según antibiograma, se prolongó usualmente durante 4 semanas, siempre realizando controles radiológicos para comprobar si era necesario prolongar su duración. Los resultados generales del tratamiento fueron un 71 % de curaciones y un 29% de éxitus. La mortalidad fue del 45% durante la era pre-TC y del 22% durante la era TC (P<0.05). Si consideramos los casos tratados durante los últimos 5 años (1986-1990), la mortalidad global fue del 15% (Figura 2).
PORCENTAJE
100
85
80 60 40 20
o GENERAL
ERA PRE-TAC _
CURACION
ERA TAC _
1986-1990
EXITUS
Figura 2. Resultados del tratamiento en 60 casos de absceso cerebral.
La técnica quirúrgica empleada consistió en extirpación del absceso mediante craneotomía en 24 casos, con 2 reintervenciones, y punción-aspiración en 36 casos, con diez reintervenciones. La cifra de curación fue del 85% con la punción-aspiración y del 50% con la extirpación (p<0.05). Estudiando sólo los últimos 5 años, la mortalidad para ambas técnicas prácticamente se iguala. Las secuelas neurológicas más frecuentes fueron crisis convulsivas y defecto motor. Los factores que se correlacionaron con el resultado final, fueron, por orden de importancia, el nivel de conciencia previo a la cirugía (p<0.03) y la multiplicidad de los abscesos (p<0.05). Discusión ...
_.
Los síntomas y signos de presentación del absceso cerebral en nuestra serie, así como los factores predisponentes, la localización del absceso y los gérmenes responsables son similares a los señalados en otras series publicadas hasta el momento 2.5, lO, 14,15.18.20,22,23.27,36.58 • Observamós abscesos de apariencia atípica en la TC (forma no anillada) con mayor frecuencia que la recogida en otras series, pero la diferencia no es marcada. 127
Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
Aunque se ha referido que la incidencia de los abscesos múltiples aumenta después de la introducción de la TC 3. 12. 15. 16.21.27.40.43.49.53, nosotros no hemos encontrado diferencia significativa en este sentido. A pesar de que los esteroides deprimen la respuesta inmunológica del huésped y dificultan el paso de los antibióticos al interior del absceso, como se ha demostrado en experimentación animal, consideramos su uso en los casos en los que el edema pudiera comprometer la evolución del paciente. En algunas publicaciones se preconiza que los abscesos deben de manejarse sólo con terapia antibiótica y control con TC que permite monitorizar la respuesta al tratamiento 4.6.21.29.44.45.52.55.56,57. Sin embargo, hay muchos problemas derivados del tratamiento médico sin cirugía acompañante. Cuando el organismo presumiblemente causal se obtiene de cultivos de sangre, esputo o LCR, el tratamiento antibiótico se basa en estos resultados, y es necesario hacer notar que el germen causante del absceso puede no coincidir con el obtenido en dichos cultivos. Con un tratamiento antibiótico empírico, se dejarán de cubrir ciertos organismos como Nocardia, Mycoplasma y otros hongos o parásitos 31,32,42.44. Finalmente, diversos autores han demostrado que incluso considerando la perfecta penetración de los antibióticos en el absceso, el tratamiento puede fracasar 7.16. El éxito de la terapia medicamentosa puede depender también de cuando se inicie el tratamiento. Rosemblum 44 relaciona la probabilidad de éxito con el inicio temprano del tratamiento antes de la formación del centro necrótico, como sugiere Black 8, pero también deben de influir otros factores ya que el tratamiento ha fracasado en pacientes tratados muy precozmente, como demuestra Dyste 18. Hay varias características en el TC que pueden ser de ayuda cuando se decide aplicar sólo tratamiento antibiótico. Como son el tamaño y la localización del absceso. El tamaño inicial es un indicador importante, ya que los abscesos menores de 4 cm. se curan más fácilmente con terapia antibiótica exclusiva. Respecto a la localización del absceso, y considerando dos grandes grupos, corticales o profundos, estos últimos, en su mayor parte secundarios a diseminación hematógena de foco lejano, se curan más difícilmente solo con terapia antibiótica, como ha sido demostrado por Whelan y Hilal 56. En la serie de estos autores, la presencia de un foco inflamatorio residual o captación periventricular fueron seguidas de recidiva en 2 de 3 casos. Sin embargo, no hubo ninguna recidiva en los 7 casos que mostraban captación residual cortical, lo que se atribuyó a la existencia de vasos lepto-meníngeos colaterales presentes a nivel del córtex cerebral y no en profundidad. En lo referente al tratamiento quirúrgico, la punciónaspiraci6n se ha asociado clásicamente a una mayor mortalidad que la obtenida con la resección mediante craneo128
Neurocirugía
tomía 5. 13,20.32, 34. 38. 58, Ypor ello esta última era antes la técnica de primera elección. Los resultados obtenidos en nuestra serie pueden resultar paradójicos, pero han de ser analizados de forma relativa. La extirpación mediante craneotomía se utilizó fundamentalmente cuando no se disponía de TC y cuando, de acuerdo con criterios clásicos, el estado clínico del enfermo era grave. Sin embargo, la punción-aspiración se practicó fundamentalmente después de la llegada de la TC, coincidiendo además con importantes avances en la terapia antibiótica. Estas razones explican la aparente contradicción entre nuestros resultados y los de otras series publicadas. La introducción de la TC y el avance en la terapia antibiótica han conseguido que la mortalidad sea tan sólo muy discretamente mayor con la punción-aspiración 1,12,27,39,41.43.46. 48, como comprobamos en los últimos 5 años de nuestra serie. Si, como hemos comentado anteriormente, el factor pronóstico más importante es el nivel de conciencia previo al tratamiento y es precisamente en los enfermos en peor situación clínica en los que la punción-aspiración se considera actualmente la técnica más indicada, se entiende fácilmente que la mortalidad con esta técnica resulte algo mayor. Esto se explica también por el hecho de que la punción-aspiración es la técnica de elección en abscesos profundos, con frecuencia múltiples y de peor pronóstico 1.13.19,20,32,34,38.46,5[.58, La punción-aspiración, bajo anestesia local, reduce el riesgo quirúrgico en los enfermos en estado grave, y es válida para descomprimir y obtener material que oriente en cuanto a la terapia antibiótica idónea. Además, la utilización de procedimientos estereotáxicos permite el tratamiento en una sola sesión de los abscesos múltiples, en su mayor parte de localización profunda. El uso de la punción-aspiración también disminuye las secuelas quirúrgicas en los pacientes con abscesos corticales situados en zonas clínicamente expresivas. La reintervención con dicha técnica no parece necesaria cuando el enfermo no presenta empeoramiento clínico, aunque se aprecie foco residual de considerable entidad en la TC de control, ya que éste desaparece con tratamiento antibiótico en la mayoría de casos 10.11.12,14.17.24.36.46,54. En los abscesos de localizaciones silentes, la extirpación mediante craneotomía disminuye la duración del tratamiento antibiótico y acorta la estancia hospitalaria, por lo que puede ser considerada de primera elección en pacientes con buen estado general y sin ~~<;:tores de riesgo quirúrgico añadidos. La mortalidad del absceso cerebral oscilaba entre 23% y 60% antes de la introducción de la TC en las principales series publicadas en la literatura, cifra que se ha reducido a 15% o incluso menos con el uso de la Te. Consideramos que este descenso se deriva del perfeccionamiento de los métodos diagnósticos y del avance de la terapia antibiótica, que permiten un tratamiento más rápido y eficaz.
Absceso cerebral. Revisión de 60 casos
Los resultados de nuestra serie, que son similares a otros recogidos en la literatura más reciente, refuerzan la importancia del diagnóstico temprano del absceso cerebral y la utilización de la técnica de punción-aspiración así como la instauración de terapia adecuada con antibióticos eficaces, según el resultado del antibiograma.
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