Absceso hepático amebiano autóctono: caso clínico y revisión de la literatura médica

CARTAS CIENTÍFICAS Absceso hepático amebiano autóctono: caso clínico y revisión de la literatura médica Sr. Editor: Entamoeba histolytica es un protozoo que produce afectación intestinal y extraintestinal en el ser humano. El hombre es el principal reservorio de E. histolytica y su principal mecanismo de transmisión es fecal-oral. La afectación extraintestinal más frecuente es el absceso hepático, tras la diseminación de los trofozoitos a través del sistema portal. La amebiasis tiene una distribución universal, siendo endémica en el Sudeste asiático, India, Centroamérica, Sudamérica y África. En Estados Unidos y Europa, la mayor incidencia de casos se produce en población inmigrante de países endémicos y en personas que viajan a los mismos. Se estima que se producen 70.000 muertes anuales debido a esta infección en todo el mundo1. Se describe un caso de absceso hepático amebiano (AHA) en un varón sin antecedente de viajes a países endémicos, y se realiza revisión de la literatura médica de los AHA autóctonos descritos en España. Un varón español de 48 años ingresó en noviembre de 2003 por fiebre. Entre sus antecedentes personales destacaba haber sido adicto a drogas por vía parenteral, y haber padecido una endocarditis derecha por Staphylococcus aureus con tromboembolismos pulmonares en 1988, hepatopatía crónica por virus de hepatitis C, diabetes mellitus tipo 1, etilismo crónico (60 g/día), fumador de 20 cigarrillos/día y padecer un absceso pararrectal con fístula perianal, intervenidos 7 meses antes del ingreso actual. No reconocía antecedentes epidemiológicos de interés, excepto relaciones sexuales ocasionales con trabajadoras del sexo sudamericanas y africanas en el último año. Refería fiebre de 3839 °C con tiritona y escalofríos de 10 días de evolución sin otra sintomatología acompañante. A la exploración física, estaba sudoroso y taquipneico. Se auscultaba soplo sistólico IV/VI en foco tricuspídeo e hipoventilación pulmonar basal derecha. Presentaba dolor en hipocondrio y flanco derecho sin visceromegalias. En la analítica destacaba leucocitosis (29.800/l con neutrofilia), 646.000/l plaquetas; glucemia, 462 mg/dl; GOT, 48 U/l; GPT, 25 U/l; GGT, 326 U/l, y FA, 234 U/l. En la radiografía de tórax se observaba elevación del hemidiafragma derecho. Se realizó ecocardiograma sin evidencia de endocarditis y los hemocultivos (× 2) resultaron estériles. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. En la eco83

grafía abdominal no se objetivaron lesiones ocupantes de espacio, y en la tomografía computarizada (TC) abdominal realizada 2 días después presentaba una lesión hipodensa bien delimitada, sin realce tras administración de contraste, situada en segmento IV de lóbulo hepático izquierdo de 7 cm de diámetro (fig. 1). La colonoscopia con biopsias, así como la búsqueda de parásitos en heces no revelaron alteraciones. Se realizó punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del absceso al cuarto día de ingreso, obteniéndose exudado no purulento cuyo cultivo para aerobios y anaerobios resultó estéril. No se logró drenaje del absceso por vía percutánea. La serología para E. histolytica fue positiva, a títulos altos en dos ocasiones, tanto por técnicas de enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) (absorbancia 2,42) como por inmunofluorescencia indirecta (IFI, título 1/640). Se inició tratamiento empírico con cefotaxima y metronidazol intravenoso, mejorando progresivamente. Quedó afebril a partir del tercer día de ingreso. Se mantuvo el tratamiento con metronidazol oral durante 2 semanas más, seguido de paramomicina durante 10 días. El diagnóstico final fue de absceso hepático amebiano autóctono. El paciente permaneció asintomático hasta la revisión en enero de 2004 (un mes después de finalizado el tratamiento antibiótico). Se apreció reducción del tamaño del absceso a 5 cm en la TC realizada en esa fecha. Tres meses después reingresó por una osteomielitis del tarso secundaria a la diabetes. En la TC abdominal se observó reducción de la lesión hepática a 2 cm de diámetro. Se presenta el décimo caso de AHA autóctono descrito en España, junto con un resumen de los previamente publicados (tabla 1). Nuestro paciente era un varón español heterosexual cuyo único antecedente epidemiológico de posible contacto con E. histolytica fueron relaciones sexuales con trabajadoras del sexo sudamericanas y africanas. Sugerimos que el contacto previo con prostitutas procedentes de áreas endémicas pudiera ser un antecedente epidemiológico significativo para la adquisición de esta enfermedad. Existe controversia entre la posible existencia de amebiasis autóctona en países no endémicos y la implicación de ciertas situaciones de riesgo para su transmisión, como la homosexualidad, la reclusión en instituciones cerradas o situaciones de inmunodepresión. En España se han descrito múltiples casos de amebiasis y AHA en viajeros e inmigrantes2-11. Por el contrario, son pocos los casos de amebiasis autóctona11,12, y aún son más

Figura 1. TC abdominal: imagen hipodensa de 7 cm de diámetro compatible con absceso hepático. raros los AHA autóctonos10,11,13-19. Es importante llegar a un diagnóstico preciso de amebiasis, tanto en los pacientes sintomáticos como en aquellos que presentan infecciones asintomáticas por E. histolytica, cuya prevalencia es elevada en zonas endémicas (90%) y son capaces de transmitir la infección de persona a persona20. En la actualidad, el diagnóstico se establece mediante técnicas microbiológicas, endoscópicas y de imagen. Cabe destacar que en el caso presentado, la lesión no fue detectada al ingreso por la ecografía, probablemente por presentar características isoecogénicas con el parénquima circundante. La posterior realización de TC abdominal, con mayor sensibilidad que la ecografía, demostró la lesión descrita (fig. 1). La resonancia magnética (RM) es una técnica más costosa y no se utiliza de rutina para el diagnóstico del AHA20. El drenaje percutáneo está indicado ante la falta de respuesta al tratamiento médico o bien si existe sobreinfección o riesgo de rotura en procesos de gran tamaño (diámetro  5-10 cm), y/o abscesos localizados en lóbulo hepático izquierdo por la posibilidad de extensión a pericardio. El tratamiento quirúrgico raramente está indicado en la actualidad, y debe reservarse para cuando el drenaje percutáneo no es satisfactorio o el AHA se ha complicado o existe riesgo de rotura intraperitoneal. En el caso presentado el tratamiento con metronidazol fue efectivo precozmente, por lo que no se realizó cirugía a pesar de ser un absceso mayor de 5 cm en el lóbulo hepático izquierdo. La mortalidad del AHA es reducida (< 1%), fundamentalmente a expensas de complicaciones como la rotura a árbol bronquial, pleura, cavidad peritoneal o a pericardio. Eduardo Díaz-Gonzálvez, Beatriz Manzanedo-Terán, Rogelio LópezVélez y Fernando Dronda Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(3):179-82

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Cartas científicas

TABLA 1. Características de los casos de AHA autóctonos descritos en España Referencia

Antecedentes epidemiológicos

Sexo/edad

Clínica

Hepatomegalia

13

V/30 años

No

Fiebre elevada

Sí

14

V/69 años

No

Sí

15

V/31 años

Convivencia con enfermo de amebiasis (3 años antes)

Fiebre elevada Dolor HCD Fiebre elevada Dolor HCD irradiado a hombro derecho

16

V/77 años

No

17

V/26 años

No

18

V/50 años

No

19

V/54 años

No

Caso actual V/48 años

Dolor HCD irradiado a hombro derecho S. constitucional Fiebre elevada Dolor HCD Diarrea Fiebre elevada

Analítica

Leucocitosis + neutrofilia Neutrofilia

Sí

Leucocitosis + neutrofilia

No

Normal

Sí + Esplenomegalia

Leucocitosis + neutrofilia

Sí

Leucocitosis + neutrofilia Leucocitosis + neutrofilia Leucocitosis + neutrofilia

Fiebre elevada Dolor HCI Fiebre elevada Dolor HCD irradiado a hombro derecho

No

Localización

Microbiología

GGT, 148 U/l; FA, 350 U/l; Bilirrubina, 1,3 mg/dl; GOT, 50 U/l; GPT, 114 U/l Normal

LHD

Serología (+): HAI 1/1.280 Fresco en heces (–)

MTZ 750 mg/8 h

LHD

GGT, 78 U/l; FA, 391 U/l; Bilirrubina, 1,1 mg/dl; GOT, 62 U/l; GPT, 70 U/l; LDH, 745 U/l

LHD

MTZ 750 mg/8 h TBM 100 mg/12 h Drenaje percutáneo MTZ 750 mg/8 h Fur. dil. 500 mg/8 h

LHD

Trofozoitos E. histolytica aspirado quiste Fresco en heces (–) Trofozoitos E. histolytica aspirado quiste Serología (+): IFI 1/4.100 Fresco en heces: (+) quistes E. histolytica Trofozoitos E. histolytica aspirado quiste Serología (+): HAI 1/1.280, ELISA (+) Fresco en heces (–) Trofozoitos E. histolytica en biopsia Serología (+): IFI 1/100 Fresco en heces (–)

Sexo con trabajadoras del sexo sudamericanas y africanas

No

10-11* Referencia

VSG

Pruebas de función hepática

13

100

14

ND

15

ND

16

D

Normal

17

80

GGT, 201 U/l

18

43

19

69

GGT 188 U/l; Bilirrubina, 1,9 mg/dl; GOT, 67 U/l; GPT, 90 U/l LDH, 518 U/l

Caso actual

ND

Múltiples

GGT, 326 U/l; FA, 234 U/l; GOT, 48 U/l; GPT, 25 U/l

LHD Múltiples LHI

Serología (+): HAI Serología (+): HAI 1/2.560 Fresco en heces (–) Serología(+): IFI 1/640, ELISA (+) Fresco en heces (–)

Tratamiento

MTZ 500 mg/6 h Cirugía

MTZ 500 mg/8 h GTM 80 mg/8 h AMP 1 g/8 h PRM Drenaje percutáneo TNZ 2 g/24 h MTZ + PRM Drenaje percutáneo Cirugía MTZ 750 mg/8 h PRM

10-11* *Existen 2 casos más sin datos suficientes para ser incluidos en la tabla: corresponden a un comerciante de frutas tropicales10 y una relación homosexual con un varón sudamericano11. VSG: velocidad sedimentación globular; ND: no disponible; LHD: lóbulo hepático derecho; LHI: lóbulo hepático izquierdo; HAI: hemaglutinación indirecta; IFI: inmunofluorescencia indirecta; MTZ: metronidazol; fur. dil.: furoato de diloxanida; TNZ: tinidazol; AMP: ampicilina; GTM: gentamicina; PRM: paramomicina; TBM: tobramicina; HCD: hipocondrio derecho; HCI: hipocondrio izquierdo.

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

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Cartas científicas

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Infecciones del tracto urinario causadas por bacterias del género Aeromonas Sr. Editor: Las especies del género Aeromonas son bacilos gramnegativos mesófilos, fermentadores de la glucosa, oxidasa positivos, y resistentes al 85

compuesto vibriostático O/129. En los medios de crecimiento, las colonias son circulares, de borde regular, translúcidas, de aspecto liso y betahemolíticas. Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, especialmente en nichos ecológicos acuáticos (marinos y de agua dulce)1, entorno hospitalario y portadores asintomáticos, sobre todo en inmunodeprimidos2. Las infecciones humanas causadas por Aeromonas son fundamentalmente gastroenteritis3, infecciones de heridas4 y bacteriemias5. Con menos frecuencia, se han descrito neumonías, afecciones oculares, meningitis, osteomielitis, peritonitis, colecistitis e infecciones ginecológicas 6-8 ; pero las infecciones del tracto urinario (ITU) atribuidas a este microorganismo son excepcionales. Se describen 8 episodios de ITU diagnosticadas en nuestra área hospitalaria en un período de 8 años (1996-2003). Los urocultivos se realizaron siguiendo las técnicas habituales (siembras cuantitativas en agar Cled). Para la identificación bioquímica de las especies, se utilizó el sistema automático Wider (Soria Melguizo, S.A.) complementado con Api 20 E, Api 20 NE (bioMèrieux) y compuesto vibriostático O/129 (SanofiPasteur)9. De los 44.105 urocultivos realizados, 10.921 resultaron positivos (25%) y, a su vez, 8 (0,018%) lo fueron a diferentes especies de Aeromonas (6 A. hydrophila, 1 A. caviae y 1 A. veronii bt sobria). Caso 1. Varón de 78 años, diagnosticado de hiperplasia prostática, ingresado en el hospital por diverticulosis colónica y portador de una sonda vesical permanente (SVP). En los urocultivos, se aisló, de forma conjunta, A. hydrophila y E. faecalis (ambos en recuentos superiores a 105 UFC/ml). Se desconoce el tratamiento antibiótico al que fue sometido, pero su evolución fue a la curación clínica. Caso 2. Varón de 50 años. Padecía una insuficiencia renal no filiada y sufrió un trasplante renal de cadáver. Presentaba en el ingreso un reflujo vesicoureteral activo y pasivo y se encontraba sintomático. En ese momento, se le recogió un urocultivo, en el que se aisló A. caviae (> 105 UFC/ml). Fue tratado con ciprofloxacino y, aunque hubo curación clínica y microbiológica de la ITU, posteriormente tuvo que serle realizado un recambio del injerto renal. Caso 3. Mujer de 18 años de edad, en estado de gestación y con antecedentes de cólicos nefríticos. Sufrió una pielonefritis causada por Klebsiella pneumoniae que requirió ingreso hospitalario. Dos semanas después del alta, tuvo que ser reingresada por una pielonefritis aguda muy agresiva que requirió cuidados intensivos. En

los urocultivos seriados se aisló conjuntamente A. hydrophila y Pseudomonas aeruginosa. Se realizó tratamiento con ciprofloxacino y ceftazidima, evolucionando a la curación clínica, aunque en el urocultivo postratamiento todavía se aislaba P. aeruginosa. Caso 4. Varón de 58 años, afectado de diabetes mellitus tipo 1, y que había sido sometido a trasplante renal de cadáver. En el urocultivo, se aisló A. hydrophila. Fue tratado con ciprofloxacino y evolucionó a la curación, aunque en un urocultivo posterior se aisló E. cloacae. Caso 5. Varón de 93 años con carcinoma prostático y portador de SVP. Conjuntamente con A. hydrophila, se aisló E. coli. Se realizó una retirada de la sonda y se le administró fosfomicina, con lo que se consiguió la erradicación de Aeromonas, pero no así de E. coli. En posteriores urocultivos, se volvió a aislar E. coli conjuntamente con A. baumannii. Caso 6. Varón de 37 años, aquejado de un síndrome uretral, que acude a su ambulatorio y se le prescribe un urocultivo. En el mismo, se aísla un bacilo gramnegativo oxidasa positivo que el analista nos referencia para su identificación definitiva. Se trata de A. hydrophila. No se pudieron conseguir más datos de este paciente. Caso 7. Mujer de 75 años, diabética (DM2) e hipertensa. Ingresada en el hospital a consecuencia de una insuficiencia renal. En el urocultivo, se aísla A. hydrophila conjuntamente con K. pneumoniae. Se la trató con amoxicilina-ácido clavulánico evolucionando a la curación y siendo los urocultivos postratamiento negativos. Caso 8. Varón de 55 años. Sufrió trasplante renal de cadáver. Se le aisló A. veronii bt sobria. Se le trató con ciprofloxacino, evolucionando a la curación clínica y microbiológica. En todos estos casos, las infecciones son oportunistas y están relacionadas con varios factores predisponentes. Excepto uno (varón joven con síndrome uretral), todos los casos son de adquisición hospitalaria (87,5%). De estos 7 pacientes, 5 (71,4%) presentaban patología de base en el tracto urinario (2 trasplantados renales, 1 hiperplasia prostática, 1 nefropatía diabética y una insuficiencia renal de tipo obstructivo). De los otros dos, uno tenía diabetes mellitus complicada con infarto de miocardio y el último ingresó por una fractura de cadera haciendo una ITU por E. coli y que, tras el tratamiento adecuado sufrió una reinfección con A. hydrophila. Asimismo, en el 50% de los casos, Aeromonas spp. se aisló conjuntamente con otros microorganismos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(3):179-82

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