- Email: [email protected]
Abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer
ORIGINALES
Abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer J. A. Álvarez Pérez, J. J. González González*, R. F. Baldonedo Cernuda, L. Sanz Álvarez*, G. Carreño Villarreal** y J. I. Jorge Barreiro Servicio de Cirugía General. Hospital San Agustín. Avilés. * Hospital Central Universitario. Universidad de Oviedo. ** Hospital de Cabueñes. Gijón.
d
Pyogenic liver abscesses in cancer patients
Objetivo. Analizar el comportamiento clínico de los abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer y determinar si existe alguna diferencia en relación con los hallados en enfermos sin patología maligna. Pacientes y métodos. Mediante un estudio multicéntrico se revisaron, retrospectivamente, 133 pacientes con abscesos hepáticos piógenos diagnosticados durante 13 años; éstos fueron divididos en dos grupos: 29 casos con tumores malignos identificados durante los 5 años anteriores al desarrollo del absceso (grupo 1) y 104 sin neoplasias malignas (grupo 2). Se analizaron y se compararon datos clínicos, biológicos y bacteriológicos, morfología y topografía lesional, tratamiento y, en especial, la evolución clínica. Resultados. Los abscesos con etiopatogenia portal fueron más comunes en el grupo 1 (24% frente a 10%; p = 0,03). Los datos clínicos y biológicos fueron similares en ambos grupos, salvo en lo referente a ictericia (31% frente al 18%; p = 0,09), hepatomegalia (38% frente al 21%; p = 0,06) y derrame pleural (48% frente al 28%; p = 0,03), que fueron más frecuentes en el grupo 1. En el mismo grupo también fue superior el nivel medio de aspartato-amino-transferasa (AST) (112 ± 149 frente al 60 ± 88; p = 0,07). La morfología y la topografía lesional, asi como la bacteriología de los dos grupos no fueron significativamente diferentes. En el grupo 1 el drenaje quirúrgico fue practicado con menor frecuencia (21% frente al 38%; p = 0,09) y la mortalidad fue superior (24% frente al 11%; p = 0,08). Sin embargo, no hubo significación estadística en relación a la estancia hospitalaria y con la morbilidad. Entre los enfermos tratados sólo con antibióticos la mortalidad fue más frecuente en el grupo 1 (50% frente al 10%; p = 0,06). Conclusiones. En los abscesos hepáticos piógenos de pacientes con enfermedad tumoral maligna se constató un predominio de la etiopatogenia portal. La presencia de cáncer en pacientes con abscesos hepáticos piógenos no implicó una presentación clínica significativamente diferente; sin embargo, la evolución clínica fue peor que la hallada en aquellos casos sin enfermedad neoplásica.
Objective. To analyse the clinical behaviour of pyogenic liver abscesses among cancer patients, and to determine whether there is any difference between clinical behaviour among patients without malignancies. Patients and methods. Retrospective, multicentric study with 133 patients with pyogenic liver abscesses diagnosed during 13 years. Patients were divided into two groups: 29 patients with malignant tumors identified during the five years prior to abscess development (group 1) and 104 patients without malignant tumors (group 2). Clinical, biological and bacteriological findings, morphology and lesional topography, treatment and particularly, clinical course were analysed. Results. Abscesses with portal pathogenesis were more common in group 1 (24% versus 10%; p = 0.03). Clinical and biological data were similar in both group but jaundice (31% versus 18%; p = 0.09), liver enlargement (38% versus 21%; p = 0.06) and pleural effusion (48% versus 28%; p = 0.03), which were more common in group 1. In the same group, the mean AST level was also higher (112 ± 149 versus 60 ± 88; p = 0.07 ). Morphology and lesional topography, as well as bacteriology in both groups did not differ significantly. In group 1, surgical drainage was performed less frequently (21% versus 38%; p = 0.09) and mortality rate was higher (24% versus 11%; p = 0.08). Nevertheless, no significant differences were observed between hospital stay and morbidity. Among patients treated with antibiotics only, the mortality rate was higher in group 1 (50% versus 10%; p = 0.06). Conclusions. In pyogenic liver abscess in patients with malignant tumor disease a predominance of portal pathogenesis was observed. The presence of cancer among patients with pyogenic liver abscesses did not imply a significantly different clinical presentation; however, the clinical course was worse than that observed in cases without cancer.
PALABRAS CLAVE: absceso hepático piógeno, cáncer, tratamiento, mortalidad.
Correspondencia: J. A. Álvarez Pérez. Avda. de Galicia, 46, 3.° A. 33005 Oviedo. Aceptado para su publicación el 15 de febrero de 2001.
632
KEY WORDS: Pyogenic liver abscess, cancer, treatment, mortality. (Rev Clín Esp 2001; 201:632-637)
Introducción El absceso hepático piógeno es una enfermedad que históricamente se ha asociado a elevada mortalidad 1.
J. A. ÁLVAREZ PÉREZ ET AL — ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS EN PACIENTES CON CÁNCER
En las últimas décadas, a pesar de los avances bacteriológicos y de la introducción de técnicas, como la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC), que permitieron un diagnóstico más preciso y el desarrollo de los métodos percutáneos, la tasa de mortalidad en pacientes quirúrgicos y en los tratados mediante drenaje percutáneo aún se sitúa entre 12%-26% y 2%-15%, respectivamente 2-5. La importancia del tumor maligno, como factor de riesgo en los pacientes con abscesos hepáticos piógenos, ha sido subrayada por diversos autores 2-4,6,7, aunque algunos 8 no confirman este dato, sobre todo cuando se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Hasta la fecha las series que examinan los patrones de presentación clínica y el curso evolutivo de los abscesos hepáticos piógenos, exclusivamente en pacientes con neoplasias malignas, son muy escasas. Por eso el objetivo de nuestro estudio es analizar y clarificar el comportamiento clínico y, sobre todo, evolutivo de los abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer y, además, observar si existen características clínicas diferenciales en relación con los abscesos de enfermos sin tumores malignos. Pacientes y métodos En cinco hospitales de la Comunidad Autónoma Asturiana y durante un período comprendido entre enero de 1985 y diciembre de 1997 133 pacientes fueron diagnosticados de absceso hepático piógeno único o múltiple, siendo éstos revisados retrospectivamente. Dichos enfermos fueron divididos en dos grupos: 29 casos en los que se les había diagnosticado una o más neoplasias malignas durante los 5 años anteriores al desarrollo del absceso (grupo 1) y 104 casos sin enfermedad tumoral maligna (grupo 2).
Criterios de inclusión Todos los casos incluidos en el grupo 1 padecían algún tipo de cáncer, ya fuera de forma concomitante o bien desarrollado durante los 5 años anteriores a la formación del absceso. Los 133 pacientes de la serie cumplían, al menos, alguno de los siguientes criterios: a) hallazgo de un absceso hepático piógeno único o múltiple en una intervención quirúrgica; 2) demostración de una o varias masas intrahepáticas, de características líquidas mediante ecografía y/o TAC, con posterior drenaje de pus, y c) visualización de una o varias cavidades líquidas intrahepáticas por medio de ecografía y/o TAC junto con una fundada sospecha clínica basada ésta en datos clínicos, biológicos y bacteriológicos.
Criterios de exclusión Fueron excluidos del estudio: los pacientes con abscesos hepáticos de origen amebiano, micótico, los secundarios a hidatidosis infectada y aquellos diagnosticados en exámenes necrópsicos.
Protocolo de estudio Los aspectos clínicos revisados y comparados en ambos grupos fueron: edad, sexo, factores etiopatogénicos, características clínicas, datos de laboratorio, morfología y topo-
grafía lesional, hallazgos bacteriológicos, métodos de tratamiento y evolución clínica. Los mecanismos etiopatogénicos fueron establecidos en función de la información obtenida a través de los diferentes datos clínicos, radiológicos y quirúrgicos, utilizando una modificación de la clasificación referida por Pitt 9. Se analizaron las manifestaciones clínicas y la duración de la sintomatología. Los datos de laboratorio evaluados fueron: recuento leucocitario, hemoglobina, aspartato-amino-transferasa (AST), fosfatasa alcalina, bilirrubina total, urea, creatinina, albúmina, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada. También se estudió el índice de gravedad pretratamiento en los pacientes de ambos grupos mediante la escala APACHE II 10. Las técnicas radiológicas utilizadas fueron la radiografía de tórax, radiografía simple de abdomen, ecografía y TAC. Mediante las mismas se definió la morfología y la topografía lesional (número, tamaño y distribución lobar). En los estudios bacteriológicos los gérmenes obtenidos de cultivos de pus y hemocultivos fueron aislados e identificados mediante técnicas rutinarias estándar aeróbicas y anaeróbicas. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos de amplio espectro por vía parenteral, generalmente tras la obtención de muestras para hemocultivos, modificándose posteriormente según los resultados microbiológicos. La antibioticoterapia como único tratamiento se indicó, en general, en lesiones múltiples o únicas de pequeño tamaño. La indicación de drenaje quirúrgico fue determinada por la localización, número y tamaño del absceso, por la existencia de patología abdominal asociada y por la situación clínica del enfermo. Así, en pacientes que presentaron litiasis biliar complicada, absceso roto con peritonitis, dificultades técnicas en la práctica de drenaje percutáneo o bien ausencia de respuesta tras la realización del mismo fueron seleccionados para drenaje operatorio. Cuando se indicó un drenaje percutáneo éste se realizó mediante ecografía o TAC. Después de la aspiración diagnóstica se colocó un catéter de doble luz, según la técnica modificada de Seldinger. Tras el drenaje, el control evolutivo fue realizado con ecografía y/o TAC. Si la situación clínica del paciente mejoraba, tras el tratamiento médico o tras el drenaje percutáneo del absceso, la terapia antibiótica se prolongaba durante 4-6 semanas. Se realizó hepatectomía atípica cuando el absceso producía destrucción importante del parénquima hepático. La evolución clínica en ambos grupos fue estudiada con relación al tiempo de hospitalización, y a la tasa de curso clínico complicado (CCC), curso clínico complicado relacionado (CCCR) y mortalidad hospitalaria. Después del tratamiento fue considerado el CCC cuando el paciente presentó cualquier tipo de complicación, y CCCR si: a) el paciente permaneció séptico; b) se comprobó aumento de la lesión; c) se constató recidiva del absceso o aparecieron nuevas localizaciones; d) el procedimiento de drenaje no fue efectivo a pesar del uso de drenajes de calibre progresivamente grande, o e) si, adicionalmente, fue necesaria una intervención quirúrgica para la resolución del absceso o de patología abdominal asociada. La mortalidad fue definida como la ocurrida hasta 30 días después del comienzo del tratamiento o bien antes del alta hospitalaria.
Análisis estadístico Los datos recogidos fueron analizados mediante el paquete bioestadístico SPSS. Las variables continuas fueron expresadas como media (desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes. Para la comparación de medias se utilizaron las pruebas de la «t» de Student o la «U» de Mann-Whitney en el caso de que la distribución fuese no paramétrica, y para comparar proporciones, la prueba de
633
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 11, NOVIEMBRE 2001
la χ2 o la exacta de Fisher cuando fue preciso. Se consideró significación estadística cuando p < 0,05.
Resultados
Datos clínicos
De los 133 pacientes que componen la serie, 29 casos (22%) corresponden al grupo 1 (abscesos en pacientes con cáncer) y 104 casos (78%) al grupo 2 (abscesos en enfermos sin tumores malignos). Las neoplasias del grupo estudio fueron: carcinoma colorrectal (8), carcinoma gástrico (5), carcinoma de mama (3), colangiocarcinoma (2), carcinoma de páncreas (2), carcinoma de vejiga (2), carcinoma de endometrio (2) y carcinoma de esófago, vesícula biliar, pulmón, ovario y de riñón, en una ocasión cada una de ellas. En el momento del diagnóstico del absceso, 19 de los 29 pacientes (65%) con cáncer tenían una neoplasia activa. En ninguno de ellos se pudo establecer relación alguna con episodios de neutropenia postquimioterapia. La edad media del grupo 1 y 2 fue 63,9 ± 13,3 y 58,8 ± 19,3 años, respectivamente. El predominio sobre el sexo masculino fue patente en ambos grupos, especialmente en el grupo estudio, con una proporción hombre/mujer de 20:9 y 62:42, respectivamente. Entre los 133 pacientes de la serie, el origen predominante de los abscesos estuvo en el árbol biliar con 57 casos (43%). Los mecanismos etiopatogénicos se muestran en la tabla 1, donde se observa que los abscesos relacionados con la vía portal fueron más frecuentes en los pacientes del grupo 1. La duración de la sintomatología en los dos grupos fue de 7,4 ± 5,6 y 7,7 ± 5,6 días, respectivamente (p = 0,96). En las manifestaciones clínicas destacó que el derrame pleural fue significativamente más frecuente en el grupo 1 (tabla 2). Los datos de laboratorio no mostraron grandes diferencias entre ambos grupos (tabla 3). El APACHE II del grupo estudio (8,3 ± 4,0) no difirió significativamente del hallado en el grupo comparado (7,7 ± 4,3). La morfología y la topografía de las lesiones fue similar en ambos tipos de pacientes (tabla 4). En los dos grupos la mayoría de los abscesos fueron únicos y de localización preferente en el lóbulo derecho. Entre los pacientes del grupo 1 el estudio bacteriológico de los hemocultivos mostró positividad en 12 pacientes (41%) y culTABLA 1 Etiopatogenia de los abscesos hepáticos piógenos Origen
Por contigüidad Biliar Portal Postcirugía hepática reciente Arterial Traumático Criptogénico * p = 0,03.
634
TABLA 2 Abscesos hepáticos piógenos. Presentación clínica (133 pacientes)
Grupo 1 n (%)
Grupo 2 n (%)
7 (24,1) 5 (17,2) 7 (24,1)* 3 (10,3) 1 (3,4) 1 (3,4) 5 (17,2)
32 (30,8) 21 (20,2) 10 (9,6)* 4 (3,8) 4 (3,8) 4 (3,8) 29 (27,9)
Fiebre y escalofríos Dolor abdominal Adalgazamiento Vómitos Ictericia Distrés respiratorio CID Shock Hepatomegalia Derrame pleural Rotura
Grupo 1 n (%)
27 (93,1) 16 (55,2)* 15 (51,7) 9 (31,0) 9 (31,0)** 1 (3,4) 1 (3,4) 1 (3,4) 11 (37,9)* 14 (48,3)*** —
Grupo 2 n (%)
95 (91,3) 76 (73,1)* 41 (39,4) 29 (27,9) 19 (18,3)** 5 (4,8) 3 (2,9) 7 (6,7) 22 (21,1)* 29 (27,9)*** 3 (2,9)
CID: coagulación intravascular diseminada. *p = 0,06; ** p = 0,09; *** p = 0,03.
tivos estériles en 8 (28%), mientras que en 9 casos (31%) no se realizaron. En 10 pacientes se aislaron agentes aerobios; en cambio los anaerobios sólo se identificaron en 2 casos. El microorganismo detectado con mayor frecuencia fue E. coli, seguido del Enterococcus spp. Entre los enfermos del grupo 2 los hemocultivos fueron positivos en 39 (37%), estériles en 31 (30%) y no se realizaron en 34 (33%). Entre los 39 pacientes de este grupo con hemocultivos positivos se aislaron bacterias aerobias en 35, mientras que los anaerobios fueron recogidos en sólo 6 ocasiones. En este grupo el microorganismo más frecuente fue Streptococcus milleri, seguido de E. coli. El estudio bacteriológico del pus de los abscesos del grupo 1 reveló cultivos positivos en 20 pacientes (69%) y estériles en 3 (10%), mientras que en 6 casos (21%) no se realizaron. En los 20 enfermos con positividad en los cultivos de pus, se aislaron aerobios en 18 y anaerobios en 8. También el agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue E. coli, seguido del Enterococcus spp. En el grupo 2 los cultivos de pus fueron positivos en 64 (61%), estériles en 11 (11%) y no se realizaron en 29 (28%). Entre los 64 enfermos con cultivo de exudado positivo se detectaron aerobios en 57 ocasiones y anaerobios
TABLA 3 Datos de laboratorio de pacientes con abscesos hepáticos piógenos Parámetros
Grupo 1 Media ± DE
Grupo 2 Media ± DE
Recuento leucocitario (mm3) 14.625 ± 6.377 16.106 ± 8.112 Hemoglobina (g/dl) 10,6 ± 2,3 11,8 ± 1,9 Fosfatasa alcalina (UI/l) 685 ± 892 534 ± 851 Bilirrubina total (mg/dl) 3,1 ± 5,9 1,9 ± 3,2 AST (UI/l) 112 ± 149* 60 ± 88* Urea (mg/dl) 48 ± 30 47 ± 33 Creatinina (mg/dl) 1,1 ± 0,5 1,2 ± 0,5 Albúmina (g/dl) 3,0 ± 0,6 3,0 ± 0,6 Tiempo de protrombina (seg) 15 ± 4,0 14 ± 6,8 Tiempo de tromboplastina parcial 31 ± 4,8 30 ± 7,5 activada (seg) DE: desviación estándar; AST: aspartato-amino-transferasa. * p = 0,07.
J. A. ÁLVAREZ PÉREZ ET AL — ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS EN PACIENTES CON CÁNCER
TABLA 4 Morfología y topografía de los abscesos hepáticos piógenos Características
Localización Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Bilobar Número Único Múltiple Tamaño (cm)*
Grupo 1
Grupo 2
p
19 (65,5%) 5 (17,2%) 5 (17,2%)
76 (73,1%) 16 (15,4%) 12 (11,5%)
NS NS NS
18 (62,1%) 11 (37,9%) 7,0 ± 4,1
79 (76,0%) 25 (24,0%) 6,8 ± 2,7
NS NS NS
* Valores expresados en media ± desviación estándar. NS: no significativo.
en 17. El microorganismo más común fue Streptococcus milleri, seguido estrechamente de E. coli. Con relación al tipo de microorganismo causal aislado, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Entre los pacientes con cultivos de pus positivo la infección fue polimicrobiana en 10 casos (50%) del grupo 1 y en 24 (37%) del grupo 2 (p = 0,32). Los métodos de tratamiento realizados en los grupos 1 y 2 fueron: antibioticoterapia aislada en 6 (21%) y 19 (18%) (p = 0,76), drenaje percutáneo en 17 (58%) y 46 (44%) (p = 0,17) y drenaje quirúrgico en 6 (21%) y 39 enfermos (38%) (p = 0,09), respectivamente. Se realizó hepatectomía en 3 pacientes, correspondientes todos ellos al grupo 2. En relación con la evolución clínica, la estancia media hospitalaria en el grupo estudio fue de 40 ± 17,5 días y en el grupo comparado 33 ± 18,4 días (p = 0,92). La tasa global en la serie de CCC, CCCR y mortalidad fue de 36,1%, 21,8% y 14,3%, respectivamente. Las causas de todos los fallecimientos fueron absceso-relacionadas. Los porcentajes de CCC y CCCR fueron ligeramente superiores en el grupo 1, aunque sin establecerse diferencias estadísticas. Sin embargo, la mortalidad hospitalaria sí fue claramente mayor en dicho grupo (fig. 1). Dentro del grupo estudio, 2 de 5 pa-
Porcentaje de pacientes
40 35
NS
30 25
NS
20 15
p = 0,08
cientes (40%) con neoplasias en el área hepatobiliopancreática fallecieron, mientras que entre los 24 enfermos con neoplasias en otras localizaciones la evolución fatal aconteció en 5 (21%) (p = 0,26). Entre los pacientes tratados mediante drenaje quirúrgico y, sobre todo, entre los tratados exclusivamente con antibióticos hubo mayor mortalidad en el grupo 1 (tabla 5). Discusión La mayor incidencia de abscesos hepáticos piógenos en pacientes con tumores malignos es una circunstancia mencionada en los últimos años 6,7,11-13. En nuestro caso la presencia de esta asociación aumentó discretamente, desde la primera (19%) a la segunda parte del estudio (23%). De los 29 pacientes con cáncer, en 8 casos (28%) el tumor estuvo en relación anatómica directa con la formación del absceso. Entre ellos había 3 enfermos con resección de metástasis hepáticas por carcinoma colorrectal, 2 colangiocarcinomas, 2 carcinomas pancreáticos tratados previamente con duodenopancreatectomía cefálica y un adenocarcinoma vesicular. La edad media del grupo de pacientes con procesos malignos no fue diferente de la hallada en los enfermos sin patología neoplásica, y fue similar a la referida en la literatura 5,6,14,15. El predominio sobre el sexo masculino es un hecho constante en los pacientes con abscesos piógenos con o sin presencia tumoral 15-18. En nuestra serie esta preferencia fue más acusada en aquéllos con neoplasias, aunque sin alcanzar diferencias significativas. Los estudios que analizan las características etiopatogénicas de los pacientes con enfermedad tumoral maligna y abscesos hepáticos piógenos son escasos 17. En el total de la serie, el origen más común de los abscesos se localizó en el árbol biliar, en consonancia con otros artículos 4,6,19,20. De forma particular en los pacientes neoplásicos se constató una significativa mayor frecuencia de abscesos generados a través de la vía portal. Esta situación se vio favorecida por el hecho de que en 4 casos, de un total de 7 pacientes con patogenia portal, los abscesos surgieron en el postoperatorio de una colectomía por carcinoma de colon. La comparación entre las restantes categorías etiopatogénicas no reflejó diferencias significativas. TABLA 5 Mortalidad según el tratamiento de los abscesos hepáticos piógenos
10 Métodos
5 0
CCC
CCCR Grupo 1
Mortalidad Grupo 2
Fig. 1. Evolución clínica tras el tratamiento de pacientes con abscesos piógenos, según la existencia de curso clínico complicado (CCC), curso clínico complicado relacionado (CCCR) y mortalidad. NS: no significativo.
Antibioticoterapia aislada Drenaje percutáneo Aspiración Catéter-drenaje Procedimientos quirúrgicos Drenaje Hepatectomía
Grupo 1 n/total (%)
Grupo 2 n/total (%)
3/6 (50,0)* 2/17 (11,8) 2/4 0/13 2/6 (33,3) 2/6 0/0
2/19 (10,5)* 6/46 (13,0) 0/8 6/38 4/39 (10,2) 4/36 0/3
* p = 0,06.
635
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 11, NOVIEMBRE 2001
La duración de la sintomatología y la presentación clínica de los enfermos con abscesos piógenos en asociación con una enfermedad maligna no difirieron sustancialmente de las halladas en los pacientes con abscesos relacionados con causas benignas como también se ha referido 17. El dato clínico de mayor relevancia fue que el derrame pleural fue más frecuente en los pacientes con tumores malignos. Los datos analíticos de los dos grupos fueron prácticamente indistinguibles, no observándose ninguna característica diferencial significativa 8. La morfología y topografía de las lesiones no presentó grandes diferencias entre ambos tipos de enfermos. La mayoría de las lesiones fueron únicas y de localización preferente en el lóbulo hepático derecho como comúnmente se ha descrito 5,16,17,20-22. El análisis bacteriológico de esta serie reveló que la positividad en los hemocultivos y en los cultivos de pus fue superior en los pacientes con cáncer, aunque sin alcanzar la significación estadística. El tipo de microorganismo aislado, tanto en los hemocultivos como en los cultivos de pus, no fue significativamente diferente en los dos grupos. En sintonía con lo mencionado en la literatura 4,6,16,23,24, los agentes patógenos más comunes en el grupo de pacientes con enfermedad tumoral maligna fueron los aerobios gramnegativos. Entre ellos fue E. coli el microorganismo identificado con mayor frecuencia. También este microorganismo tuvo especial prevalencia en los enfermos sin neoplasias. Sin embargo, la bacteria más identificada en este grupo fue Streptococcus milleri, subrayando la importancia que en los últimos años se ha atribuido a este agente en la génesis de los abscesos hepáticos piógenos 25-28. La tasa de infección polimicrobiana en ambos grupos no fue significativamente diferente. En este sentido, Yeh et al 17 describen que el carácter polimicrobiano del absceso es más frecuente en enfermos con neoplasias en el área hepatobiliopancreática que cuando existen tumores en otras localizaciones, aunque dicha circunstancia no fue confirmada por nosotros. El moderno enfoque terapéutico de los abscesos hepáticos piógenos apunta hacia una preponderancia de los métodos percutáneos 6,7,28-35. Así, en la primera parte de nuestro estudio (1985-1991) 21 de 47 pacientes (45%) con esta enfermedad fueron inicialmente tratados quirúrgicamente; sin embargo, en los últimos 6 años sólo en 24 de 86 pacientes (28%) se empleó dicho tratamiento. La opción quirúrgica fue utilizada con menor frecuencia en los pacientes del grupo estudio; no obstante, hay autores 17 que no encuentran ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la actitud terapéutica. La enfermedad tumoral maligna ha sido citada ampliamente como signo de mal pronóstico en los pacientes con abscesos hepáticos piógenos 3-6,17,36,37. Nuestros resultados están en esa línea, de tal modo que, aunque en los pacientes con cáncer no fue posible constatar estadísticamente una estancia hospitalaria más larga ni mayor morbilidad, sí fue patente un mayor porcentaje de mortalidad al igual que lo sucedido a otros investigadores 38. El hecho de que en el 636
grupo estudio haya un menor número de enfermos tratados quirúrgicamente hace que sea difícil establecer, de una manera concluyente, si el peor pronóstico del mismo está en relación con el tumor o bien con un tratamiento menos agresivo. Sin embargo, se debe reseñar que dicha situación no fue debida a la menor gravedad de los pacientes ni obedeció a una actitud terapéutica conservadora preestablecida en el citado grupo, sino que estuvo condicionada por las características del absceso y por el tipo de enfermedad subyacente. También se ha descrito que entre los enfermos con neoplasias malignas y abscesos piógenos los que padecen tumores en la esfera hepatobiliopancreática tienen un peor pronóstico 8,17. Nuestros hallazgos tienden a confirmar dicho aspecto, de tal modo que, a pesar de los pocos casos con dicha particularidad clínica, la mortalidad entre los mismos fue el doble que la hallada en enfermos con cánceres en otras localizaciones. En los pacientes con cáncer y abscesos drenados quirúrgicamente y, sobre manera, en los tratados exclusivamente con antibióticos hubo mayor mortalidad que cuando no existía enfermedad maligna. Estos aspectos no han sido confirmados en otros artículos 17. Tras los resultados del estudio se puede concluir que la existencia de enfermedad tumoral maligna en pacientes con abscesos hepáticos piógenos no implicó una presentación clínica significativamente diferente de la hallada en enfermos sin dicha eventualidad; sin embargo, el comportamiento evolutivo fue peor. BIBLIOGRAFÍA 1. Ochsner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature. Am J Surg 1938; 40: 292-319. 2. Miedema BW, Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyogenic liver abscesses. Ann Surg 1984; 200:328-335. 3. Greenstein AJ, Lowenthal D, Hammer GS, Schaffner F, Aufses AH Jr. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients. Am J Gastroenterol 1984; 79:217-226. 4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess. Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg 1990; 212:655-662. 5. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess: Changes in etiology, management, and outcome. Medicine 1996; 75:99-113. 6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223:600-609. 7. Rintoul R, O’Riordain MG, Laurenson IF, Crosbie JL, Allan PL, Garden OJ. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg 1996; 83:1.215-1.218. 8. Marcus SG, Walsh TJ, Pizzo PA, Danforth DN, Jr. Hepatic abscess in cancer patients. Arch Surg 1993; 128:1.358-1.364. 9. Pitt HA. Surgical management of hepatic abscesses. World J Surg 1990; 14:498-504. 10. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Aimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification. Crit Care Med 1985; 13:818-829. 11. Matthews JB, Gertsch P, Baer HU, Blumgart LH. Hepatic abscess after biliary tract procedures. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:469-475. 12. Khardori N, Wong E, Carrasco CH, Wallace S, Patt Y, Bodey GP. Infections associated with biliary drainage procedures in patients with cancer. Rev Infect Dis 1991; 13:587-591. 13. Wong E, Khardori N, Carrasco CH, Wallace S, Patt Y, Bodey GP. Infectious complications of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer. Rev Infect Dis 1991; 13:583-586. 14. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:547-563. 15. Barrio J, Cosme A, Ojeda E, et al. Abscesos hepáticos piógenos de origen bacteriano. Estudio de una serie de 45 casos. Rev Esp Enf Digest 2000; 92:233-235. 16. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple pyogenic liver abscess. Medicine 1984; 63:291-302. 17. Yeh TS, Jan YY, Jeng LB, et al. Pyogenic liver abscesses in patients with malignant disease. A report of 52 cases treated at a single institution. Arch Surg 1998; 133:242-245.
J. A. ÁLVAREZ PÉREZ ET AL — ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS EN PACIENTES CON CÁNCER
18. Lee KT, Sheen PC, Chen JS, Ker CG. Pyogenic liver abscess: multivariate analysis of risk factors. World J Surg 1991; 15:372-377. 19. Bowers ED, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World J Surg 1990; 14:128-132. 20. Álvarez JA, González JJ, Baldonedo RF, et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg (en prensa). 21. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC. Single and multiple pyogenic liver abscesses: Clinical course, etiology, and results of treatment. World J Surg 1997; 21:384-389. 22. Jiménez E, Tiberio G, Sánchez J, Jiménez FJ, Jiménez G. Abscesos hepáticos piógenos: experiencia de 16 años en su diagnóstico y tratamiento. Enfer Infecc Microbiol Clin 1998; 16:307-311. 23. Corbella X, Vadillo M, Torras J, Pujol M, Rafecas A, Gudiol F. Presentación, diagnóstico y tratamiento del absceso hepático piógeno: análisis de una serie de 63 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13:80-84. 24. Asensi Álvarez V, Rodríguez-Guardado A, Cartón Sánchez JA, et al. Abscesos hepáticos piógenos. Revisión de 59 casos y experiencia con Imipenem. Rev Clin Esp 1997; 197:494-499. 25. Blanco Quintana F, Novella Arribas B, Sánchez Molini P, Sanz Sanz J. Estudio descriptivo de 39 casos de abscesos hepáticos de origen piógeno (33) y amebiano (6). An Med Intern (Madrid) 1995; 12:477-484. 26. Comas Casanova P, Vargas Blanco V, Almirante Grájera B, et al. Absceso piógeno hepático. Revisión de 33 casos. Rev Clin Esp 1989; 185: 225-229. 27. Corredoira J, Casariego E, Moreno C, et al. Prospective study of Streptococcus milleri hepatic abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17:556-560.
28. Corredoira Sánchez JC, Casariego Vales E, Ibáñez Alonso MD, et al. Absceso hepático piógeno: cambios en la etiología, diagnóstico y tratamiento a lo largo de 18 años. Rev Clín Esp 1999; 199:705-710. 29. Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, Dorfman GS. Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses: results of primary drainage with 1-year follow-up. Radiology 1992; 184:167-179. 30. Giorgio A, Tarantino L, Mariniello N, et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspiration with US guidance. Radiology 1995; 195:122-124. 31. Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ, Brien HW. Pyogenic liver abscess: Modern treatment. Arch Surg 1991; 126:991-996. 32. Wong KP. Percutaneous drainage of pyogenic liver abscesses. World J Surg 1990; 14:492-497. 33. Hashimoto L, Hermann R, Grundfest-Broniatowski S. Pyogenic hepatic abscess: Results of current management. Am Surg 1995; 61:407-411. 34. Rajak CL, Gupta S, Jain S, Chawla Y, Gulati M, Suri S. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage. Am J Roentgenol 1998; 170:1.035-1.039. 35. Rendón Unceta P, Macías Rodríguez MA, Correro Aguilar F, Prieto García JL, Díaz García F, Martín Herrera L. Abscesos hepáticos: ¿es la punción-aspiración simple con control ecográfico una alternativa al drenaje con catéter? Gastroenterol Hepatol 2000; 23:470-473. 36. Pitt HA, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol Obstet 1975; 140:228-234. 37. Chu KM, Fan ST, Lai ECS, Lo CM, Wong J. Pyogenic liver abscess: An audit of experience over the past decade. Arch Surg 1996; 131:148-152. 38. Mischinger HJ, Hauser H, Rabl H, et al. Pyogenic liver abscess: Studies of therapy and analysis of risk factors. World J Surg 1994; 18:852-858.
637
Abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer J. A. Álvarez Pérez, J. J. González González*, R. F. Baldonedo Cernuda, L. Sanz Álvarez*, G. Carreño Villarreal** y J. I. Jorge Barreiro Servicio de Cirugía General. Hospital San Agustín. Avilés. * Hospital Central Universitario. Universidad de Oviedo. ** Hospital de Cabueñes. Gijón.
d
Pyogenic liver abscesses in cancer patients
Objetivo. Analizar el comportamiento clínico de los abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer y determinar si existe alguna diferencia en relación con los hallados en enfermos sin patología maligna. Pacientes y métodos. Mediante un estudio multicéntrico se revisaron, retrospectivamente, 133 pacientes con abscesos hepáticos piógenos diagnosticados durante 13 años; éstos fueron divididos en dos grupos: 29 casos con tumores malignos identificados durante los 5 años anteriores al desarrollo del absceso (grupo 1) y 104 sin neoplasias malignas (grupo 2). Se analizaron y se compararon datos clínicos, biológicos y bacteriológicos, morfología y topografía lesional, tratamiento y, en especial, la evolución clínica. Resultados. Los abscesos con etiopatogenia portal fueron más comunes en el grupo 1 (24% frente a 10%; p = 0,03). Los datos clínicos y biológicos fueron similares en ambos grupos, salvo en lo referente a ictericia (31% frente al 18%; p = 0,09), hepatomegalia (38% frente al 21%; p = 0,06) y derrame pleural (48% frente al 28%; p = 0,03), que fueron más frecuentes en el grupo 1. En el mismo grupo también fue superior el nivel medio de aspartato-amino-transferasa (AST) (112 ± 149 frente al 60 ± 88; p = 0,07). La morfología y la topografía lesional, asi como la bacteriología de los dos grupos no fueron significativamente diferentes. En el grupo 1 el drenaje quirúrgico fue practicado con menor frecuencia (21% frente al 38%; p = 0,09) y la mortalidad fue superior (24% frente al 11%; p = 0,08). Sin embargo, no hubo significación estadística en relación a la estancia hospitalaria y con la morbilidad. Entre los enfermos tratados sólo con antibióticos la mortalidad fue más frecuente en el grupo 1 (50% frente al 10%; p = 0,06). Conclusiones. En los abscesos hepáticos piógenos de pacientes con enfermedad tumoral maligna se constató un predominio de la etiopatogenia portal. La presencia de cáncer en pacientes con abscesos hepáticos piógenos no implicó una presentación clínica significativamente diferente; sin embargo, la evolución clínica fue peor que la hallada en aquellos casos sin enfermedad neoplásica.
Objective. To analyse the clinical behaviour of pyogenic liver abscesses among cancer patients, and to determine whether there is any difference between clinical behaviour among patients without malignancies. Patients and methods. Retrospective, multicentric study with 133 patients with pyogenic liver abscesses diagnosed during 13 years. Patients were divided into two groups: 29 patients with malignant tumors identified during the five years prior to abscess development (group 1) and 104 patients without malignant tumors (group 2). Clinical, biological and bacteriological findings, morphology and lesional topography, treatment and particularly, clinical course were analysed. Results. Abscesses with portal pathogenesis were more common in group 1 (24% versus 10%; p = 0.03). Clinical and biological data were similar in both group but jaundice (31% versus 18%; p = 0.09), liver enlargement (38% versus 21%; p = 0.06) and pleural effusion (48% versus 28%; p = 0.03), which were more common in group 1. In the same group, the mean AST level was also higher (112 ± 149 versus 60 ± 88; p = 0.07 ). Morphology and lesional topography, as well as bacteriology in both groups did not differ significantly. In group 1, surgical drainage was performed less frequently (21% versus 38%; p = 0.09) and mortality rate was higher (24% versus 11%; p = 0.08). Nevertheless, no significant differences were observed between hospital stay and morbidity. Among patients treated with antibiotics only, the mortality rate was higher in group 1 (50% versus 10%; p = 0.06). Conclusions. In pyogenic liver abscess in patients with malignant tumor disease a predominance of portal pathogenesis was observed. The presence of cancer among patients with pyogenic liver abscesses did not imply a significantly different clinical presentation; however, the clinical course was worse than that observed in cases without cancer.
PALABRAS CLAVE: absceso hepático piógeno, cáncer, tratamiento, mortalidad.
Correspondencia: J. A. Álvarez Pérez. Avda. de Galicia, 46, 3.° A. 33005 Oviedo. Aceptado para su publicación el 15 de febrero de 2001.
632
KEY WORDS: Pyogenic liver abscess, cancer, treatment, mortality. (Rev Clín Esp 2001; 201:632-637)
Introducción El absceso hepático piógeno es una enfermedad que históricamente se ha asociado a elevada mortalidad 1.
J. A. ÁLVAREZ PÉREZ ET AL — ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS EN PACIENTES CON CÁNCER
En las últimas décadas, a pesar de los avances bacteriológicos y de la introducción de técnicas, como la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC), que permitieron un diagnóstico más preciso y el desarrollo de los métodos percutáneos, la tasa de mortalidad en pacientes quirúrgicos y en los tratados mediante drenaje percutáneo aún se sitúa entre 12%-26% y 2%-15%, respectivamente 2-5. La importancia del tumor maligno, como factor de riesgo en los pacientes con abscesos hepáticos piógenos, ha sido subrayada por diversos autores 2-4,6,7, aunque algunos 8 no confirman este dato, sobre todo cuando se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Hasta la fecha las series que examinan los patrones de presentación clínica y el curso evolutivo de los abscesos hepáticos piógenos, exclusivamente en pacientes con neoplasias malignas, son muy escasas. Por eso el objetivo de nuestro estudio es analizar y clarificar el comportamiento clínico y, sobre todo, evolutivo de los abscesos hepáticos piógenos en pacientes con cáncer y, además, observar si existen características clínicas diferenciales en relación con los abscesos de enfermos sin tumores malignos. Pacientes y métodos En cinco hospitales de la Comunidad Autónoma Asturiana y durante un período comprendido entre enero de 1985 y diciembre de 1997 133 pacientes fueron diagnosticados de absceso hepático piógeno único o múltiple, siendo éstos revisados retrospectivamente. Dichos enfermos fueron divididos en dos grupos: 29 casos en los que se les había diagnosticado una o más neoplasias malignas durante los 5 años anteriores al desarrollo del absceso (grupo 1) y 104 casos sin enfermedad tumoral maligna (grupo 2).
Criterios de inclusión Todos los casos incluidos en el grupo 1 padecían algún tipo de cáncer, ya fuera de forma concomitante o bien desarrollado durante los 5 años anteriores a la formación del absceso. Los 133 pacientes de la serie cumplían, al menos, alguno de los siguientes criterios: a) hallazgo de un absceso hepático piógeno único o múltiple en una intervención quirúrgica; 2) demostración de una o varias masas intrahepáticas, de características líquidas mediante ecografía y/o TAC, con posterior drenaje de pus, y c) visualización de una o varias cavidades líquidas intrahepáticas por medio de ecografía y/o TAC junto con una fundada sospecha clínica basada ésta en datos clínicos, biológicos y bacteriológicos.
Criterios de exclusión Fueron excluidos del estudio: los pacientes con abscesos hepáticos de origen amebiano, micótico, los secundarios a hidatidosis infectada y aquellos diagnosticados en exámenes necrópsicos.
Protocolo de estudio Los aspectos clínicos revisados y comparados en ambos grupos fueron: edad, sexo, factores etiopatogénicos, características clínicas, datos de laboratorio, morfología y topo-
grafía lesional, hallazgos bacteriológicos, métodos de tratamiento y evolución clínica. Los mecanismos etiopatogénicos fueron establecidos en función de la información obtenida a través de los diferentes datos clínicos, radiológicos y quirúrgicos, utilizando una modificación de la clasificación referida por Pitt 9. Se analizaron las manifestaciones clínicas y la duración de la sintomatología. Los datos de laboratorio evaluados fueron: recuento leucocitario, hemoglobina, aspartato-amino-transferasa (AST), fosfatasa alcalina, bilirrubina total, urea, creatinina, albúmina, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada. También se estudió el índice de gravedad pretratamiento en los pacientes de ambos grupos mediante la escala APACHE II 10. Las técnicas radiológicas utilizadas fueron la radiografía de tórax, radiografía simple de abdomen, ecografía y TAC. Mediante las mismas se definió la morfología y la topografía lesional (número, tamaño y distribución lobar). En los estudios bacteriológicos los gérmenes obtenidos de cultivos de pus y hemocultivos fueron aislados e identificados mediante técnicas rutinarias estándar aeróbicas y anaeróbicas. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos de amplio espectro por vía parenteral, generalmente tras la obtención de muestras para hemocultivos, modificándose posteriormente según los resultados microbiológicos. La antibioticoterapia como único tratamiento se indicó, en general, en lesiones múltiples o únicas de pequeño tamaño. La indicación de drenaje quirúrgico fue determinada por la localización, número y tamaño del absceso, por la existencia de patología abdominal asociada y por la situación clínica del enfermo. Así, en pacientes que presentaron litiasis biliar complicada, absceso roto con peritonitis, dificultades técnicas en la práctica de drenaje percutáneo o bien ausencia de respuesta tras la realización del mismo fueron seleccionados para drenaje operatorio. Cuando se indicó un drenaje percutáneo éste se realizó mediante ecografía o TAC. Después de la aspiración diagnóstica se colocó un catéter de doble luz, según la técnica modificada de Seldinger. Tras el drenaje, el control evolutivo fue realizado con ecografía y/o TAC. Si la situación clínica del paciente mejoraba, tras el tratamiento médico o tras el drenaje percutáneo del absceso, la terapia antibiótica se prolongaba durante 4-6 semanas. Se realizó hepatectomía atípica cuando el absceso producía destrucción importante del parénquima hepático. La evolución clínica en ambos grupos fue estudiada con relación al tiempo de hospitalización, y a la tasa de curso clínico complicado (CCC), curso clínico complicado relacionado (CCCR) y mortalidad hospitalaria. Después del tratamiento fue considerado el CCC cuando el paciente presentó cualquier tipo de complicación, y CCCR si: a) el paciente permaneció séptico; b) se comprobó aumento de la lesión; c) se constató recidiva del absceso o aparecieron nuevas localizaciones; d) el procedimiento de drenaje no fue efectivo a pesar del uso de drenajes de calibre progresivamente grande, o e) si, adicionalmente, fue necesaria una intervención quirúrgica para la resolución del absceso o de patología abdominal asociada. La mortalidad fue definida como la ocurrida hasta 30 días después del comienzo del tratamiento o bien antes del alta hospitalaria.
Análisis estadístico Los datos recogidos fueron analizados mediante el paquete bioestadístico SPSS. Las variables continuas fueron expresadas como media (desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes. Para la comparación de medias se utilizaron las pruebas de la «t» de Student o la «U» de Mann-Whitney en el caso de que la distribución fuese no paramétrica, y para comparar proporciones, la prueba de
633
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 11, NOVIEMBRE 2001
la χ2 o la exacta de Fisher cuando fue preciso. Se consideró significación estadística cuando p < 0,05.
Resultados
Datos clínicos
De los 133 pacientes que componen la serie, 29 casos (22%) corresponden al grupo 1 (abscesos en pacientes con cáncer) y 104 casos (78%) al grupo 2 (abscesos en enfermos sin tumores malignos). Las neoplasias del grupo estudio fueron: carcinoma colorrectal (8), carcinoma gástrico (5), carcinoma de mama (3), colangiocarcinoma (2), carcinoma de páncreas (2), carcinoma de vejiga (2), carcinoma de endometrio (2) y carcinoma de esófago, vesícula biliar, pulmón, ovario y de riñón, en una ocasión cada una de ellas. En el momento del diagnóstico del absceso, 19 de los 29 pacientes (65%) con cáncer tenían una neoplasia activa. En ninguno de ellos se pudo establecer relación alguna con episodios de neutropenia postquimioterapia. La edad media del grupo 1 y 2 fue 63,9 ± 13,3 y 58,8 ± 19,3 años, respectivamente. El predominio sobre el sexo masculino fue patente en ambos grupos, especialmente en el grupo estudio, con una proporción hombre/mujer de 20:9 y 62:42, respectivamente. Entre los 133 pacientes de la serie, el origen predominante de los abscesos estuvo en el árbol biliar con 57 casos (43%). Los mecanismos etiopatogénicos se muestran en la tabla 1, donde se observa que los abscesos relacionados con la vía portal fueron más frecuentes en los pacientes del grupo 1. La duración de la sintomatología en los dos grupos fue de 7,4 ± 5,6 y 7,7 ± 5,6 días, respectivamente (p = 0,96). En las manifestaciones clínicas destacó que el derrame pleural fue significativamente más frecuente en el grupo 1 (tabla 2). Los datos de laboratorio no mostraron grandes diferencias entre ambos grupos (tabla 3). El APACHE II del grupo estudio (8,3 ± 4,0) no difirió significativamente del hallado en el grupo comparado (7,7 ± 4,3). La morfología y la topografía de las lesiones fue similar en ambos tipos de pacientes (tabla 4). En los dos grupos la mayoría de los abscesos fueron únicos y de localización preferente en el lóbulo derecho. Entre los pacientes del grupo 1 el estudio bacteriológico de los hemocultivos mostró positividad en 12 pacientes (41%) y culTABLA 1 Etiopatogenia de los abscesos hepáticos piógenos Origen
Por contigüidad Biliar Portal Postcirugía hepática reciente Arterial Traumático Criptogénico * p = 0,03.
634
TABLA 2 Abscesos hepáticos piógenos. Presentación clínica (133 pacientes)
Grupo 1 n (%)
Grupo 2 n (%)
7 (24,1) 5 (17,2) 7 (24,1)* 3 (10,3) 1 (3,4) 1 (3,4) 5 (17,2)
32 (30,8) 21 (20,2) 10 (9,6)* 4 (3,8) 4 (3,8) 4 (3,8) 29 (27,9)
Fiebre y escalofríos Dolor abdominal Adalgazamiento Vómitos Ictericia Distrés respiratorio CID Shock Hepatomegalia Derrame pleural Rotura
Grupo 1 n (%)
27 (93,1) 16 (55,2)* 15 (51,7) 9 (31,0) 9 (31,0)** 1 (3,4) 1 (3,4) 1 (3,4) 11 (37,9)* 14 (48,3)*** —
Grupo 2 n (%)
95 (91,3) 76 (73,1)* 41 (39,4) 29 (27,9) 19 (18,3)** 5 (4,8) 3 (2,9) 7 (6,7) 22 (21,1)* 29 (27,9)*** 3 (2,9)
CID: coagulación intravascular diseminada. *p = 0,06; ** p = 0,09; *** p = 0,03.
tivos estériles en 8 (28%), mientras que en 9 casos (31%) no se realizaron. En 10 pacientes se aislaron agentes aerobios; en cambio los anaerobios sólo se identificaron en 2 casos. El microorganismo detectado con mayor frecuencia fue E. coli, seguido del Enterococcus spp. Entre los enfermos del grupo 2 los hemocultivos fueron positivos en 39 (37%), estériles en 31 (30%) y no se realizaron en 34 (33%). Entre los 39 pacientes de este grupo con hemocultivos positivos se aislaron bacterias aerobias en 35, mientras que los anaerobios fueron recogidos en sólo 6 ocasiones. En este grupo el microorganismo más frecuente fue Streptococcus milleri, seguido de E. coli. El estudio bacteriológico del pus de los abscesos del grupo 1 reveló cultivos positivos en 20 pacientes (69%) y estériles en 3 (10%), mientras que en 6 casos (21%) no se realizaron. En los 20 enfermos con positividad en los cultivos de pus, se aislaron aerobios en 18 y anaerobios en 8. También el agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue E. coli, seguido del Enterococcus spp. En el grupo 2 los cultivos de pus fueron positivos en 64 (61%), estériles en 11 (11%) y no se realizaron en 29 (28%). Entre los 64 enfermos con cultivo de exudado positivo se detectaron aerobios en 57 ocasiones y anaerobios
TABLA 3 Datos de laboratorio de pacientes con abscesos hepáticos piógenos Parámetros
Grupo 1 Media ± DE
Grupo 2 Media ± DE
Recuento leucocitario (mm3) 14.625 ± 6.377 16.106 ± 8.112 Hemoglobina (g/dl) 10,6 ± 2,3 11,8 ± 1,9 Fosfatasa alcalina (UI/l) 685 ± 892 534 ± 851 Bilirrubina total (mg/dl) 3,1 ± 5,9 1,9 ± 3,2 AST (UI/l) 112 ± 149* 60 ± 88* Urea (mg/dl) 48 ± 30 47 ± 33 Creatinina (mg/dl) 1,1 ± 0,5 1,2 ± 0,5 Albúmina (g/dl) 3,0 ± 0,6 3,0 ± 0,6 Tiempo de protrombina (seg) 15 ± 4,0 14 ± 6,8 Tiempo de tromboplastina parcial 31 ± 4,8 30 ± 7,5 activada (seg) DE: desviación estándar; AST: aspartato-amino-transferasa. * p = 0,07.
J. A. ÁLVAREZ PÉREZ ET AL — ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS EN PACIENTES CON CÁNCER
TABLA 4 Morfología y topografía de los abscesos hepáticos piógenos Características
Localización Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Bilobar Número Único Múltiple Tamaño (cm)*
Grupo 1
Grupo 2
p
19 (65,5%) 5 (17,2%) 5 (17,2%)
76 (73,1%) 16 (15,4%) 12 (11,5%)
NS NS NS
18 (62,1%) 11 (37,9%) 7,0 ± 4,1
79 (76,0%) 25 (24,0%) 6,8 ± 2,7
NS NS NS
* Valores expresados en media ± desviación estándar. NS: no significativo.
en 17. El microorganismo más común fue Streptococcus milleri, seguido estrechamente de E. coli. Con relación al tipo de microorganismo causal aislado, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Entre los pacientes con cultivos de pus positivo la infección fue polimicrobiana en 10 casos (50%) del grupo 1 y en 24 (37%) del grupo 2 (p = 0,32). Los métodos de tratamiento realizados en los grupos 1 y 2 fueron: antibioticoterapia aislada en 6 (21%) y 19 (18%) (p = 0,76), drenaje percutáneo en 17 (58%) y 46 (44%) (p = 0,17) y drenaje quirúrgico en 6 (21%) y 39 enfermos (38%) (p = 0,09), respectivamente. Se realizó hepatectomía en 3 pacientes, correspondientes todos ellos al grupo 2. En relación con la evolución clínica, la estancia media hospitalaria en el grupo estudio fue de 40 ± 17,5 días y en el grupo comparado 33 ± 18,4 días (p = 0,92). La tasa global en la serie de CCC, CCCR y mortalidad fue de 36,1%, 21,8% y 14,3%, respectivamente. Las causas de todos los fallecimientos fueron absceso-relacionadas. Los porcentajes de CCC y CCCR fueron ligeramente superiores en el grupo 1, aunque sin establecerse diferencias estadísticas. Sin embargo, la mortalidad hospitalaria sí fue claramente mayor en dicho grupo (fig. 1). Dentro del grupo estudio, 2 de 5 pa-
Porcentaje de pacientes
40 35
NS
30 25
NS
20 15
p = 0,08
cientes (40%) con neoplasias en el área hepatobiliopancreática fallecieron, mientras que entre los 24 enfermos con neoplasias en otras localizaciones la evolución fatal aconteció en 5 (21%) (p = 0,26). Entre los pacientes tratados mediante drenaje quirúrgico y, sobre todo, entre los tratados exclusivamente con antibióticos hubo mayor mortalidad en el grupo 1 (tabla 5). Discusión La mayor incidencia de abscesos hepáticos piógenos en pacientes con tumores malignos es una circunstancia mencionada en los últimos años 6,7,11-13. En nuestro caso la presencia de esta asociación aumentó discretamente, desde la primera (19%) a la segunda parte del estudio (23%). De los 29 pacientes con cáncer, en 8 casos (28%) el tumor estuvo en relación anatómica directa con la formación del absceso. Entre ellos había 3 enfermos con resección de metástasis hepáticas por carcinoma colorrectal, 2 colangiocarcinomas, 2 carcinomas pancreáticos tratados previamente con duodenopancreatectomía cefálica y un adenocarcinoma vesicular. La edad media del grupo de pacientes con procesos malignos no fue diferente de la hallada en los enfermos sin patología neoplásica, y fue similar a la referida en la literatura 5,6,14,15. El predominio sobre el sexo masculino es un hecho constante en los pacientes con abscesos piógenos con o sin presencia tumoral 15-18. En nuestra serie esta preferencia fue más acusada en aquéllos con neoplasias, aunque sin alcanzar diferencias significativas. Los estudios que analizan las características etiopatogénicas de los pacientes con enfermedad tumoral maligna y abscesos hepáticos piógenos son escasos 17. En el total de la serie, el origen más común de los abscesos se localizó en el árbol biliar, en consonancia con otros artículos 4,6,19,20. De forma particular en los pacientes neoplásicos se constató una significativa mayor frecuencia de abscesos generados a través de la vía portal. Esta situación se vio favorecida por el hecho de que en 4 casos, de un total de 7 pacientes con patogenia portal, los abscesos surgieron en el postoperatorio de una colectomía por carcinoma de colon. La comparación entre las restantes categorías etiopatogénicas no reflejó diferencias significativas. TABLA 5 Mortalidad según el tratamiento de los abscesos hepáticos piógenos
10 Métodos
5 0
CCC
CCCR Grupo 1
Mortalidad Grupo 2
Fig. 1. Evolución clínica tras el tratamiento de pacientes con abscesos piógenos, según la existencia de curso clínico complicado (CCC), curso clínico complicado relacionado (CCCR) y mortalidad. NS: no significativo.
Antibioticoterapia aislada Drenaje percutáneo Aspiración Catéter-drenaje Procedimientos quirúrgicos Drenaje Hepatectomía
Grupo 1 n/total (%)
Grupo 2 n/total (%)
3/6 (50,0)* 2/17 (11,8) 2/4 0/13 2/6 (33,3) 2/6 0/0
2/19 (10,5)* 6/46 (13,0) 0/8 6/38 4/39 (10,2) 4/36 0/3
* p = 0,06.
635
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 11, NOVIEMBRE 2001
La duración de la sintomatología y la presentación clínica de los enfermos con abscesos piógenos en asociación con una enfermedad maligna no difirieron sustancialmente de las halladas en los pacientes con abscesos relacionados con causas benignas como también se ha referido 17. El dato clínico de mayor relevancia fue que el derrame pleural fue más frecuente en los pacientes con tumores malignos. Los datos analíticos de los dos grupos fueron prácticamente indistinguibles, no observándose ninguna característica diferencial significativa 8. La morfología y topografía de las lesiones no presentó grandes diferencias entre ambos tipos de enfermos. La mayoría de las lesiones fueron únicas y de localización preferente en el lóbulo hepático derecho como comúnmente se ha descrito 5,16,17,20-22. El análisis bacteriológico de esta serie reveló que la positividad en los hemocultivos y en los cultivos de pus fue superior en los pacientes con cáncer, aunque sin alcanzar la significación estadística. El tipo de microorganismo aislado, tanto en los hemocultivos como en los cultivos de pus, no fue significativamente diferente en los dos grupos. En sintonía con lo mencionado en la literatura 4,6,16,23,24, los agentes patógenos más comunes en el grupo de pacientes con enfermedad tumoral maligna fueron los aerobios gramnegativos. Entre ellos fue E. coli el microorganismo identificado con mayor frecuencia. También este microorganismo tuvo especial prevalencia en los enfermos sin neoplasias. Sin embargo, la bacteria más identificada en este grupo fue Streptococcus milleri, subrayando la importancia que en los últimos años se ha atribuido a este agente en la génesis de los abscesos hepáticos piógenos 25-28. La tasa de infección polimicrobiana en ambos grupos no fue significativamente diferente. En este sentido, Yeh et al 17 describen que el carácter polimicrobiano del absceso es más frecuente en enfermos con neoplasias en el área hepatobiliopancreática que cuando existen tumores en otras localizaciones, aunque dicha circunstancia no fue confirmada por nosotros. El moderno enfoque terapéutico de los abscesos hepáticos piógenos apunta hacia una preponderancia de los métodos percutáneos 6,7,28-35. Así, en la primera parte de nuestro estudio (1985-1991) 21 de 47 pacientes (45%) con esta enfermedad fueron inicialmente tratados quirúrgicamente; sin embargo, en los últimos 6 años sólo en 24 de 86 pacientes (28%) se empleó dicho tratamiento. La opción quirúrgica fue utilizada con menor frecuencia en los pacientes del grupo estudio; no obstante, hay autores 17 que no encuentran ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la actitud terapéutica. La enfermedad tumoral maligna ha sido citada ampliamente como signo de mal pronóstico en los pacientes con abscesos hepáticos piógenos 3-6,17,36,37. Nuestros resultados están en esa línea, de tal modo que, aunque en los pacientes con cáncer no fue posible constatar estadísticamente una estancia hospitalaria más larga ni mayor morbilidad, sí fue patente un mayor porcentaje de mortalidad al igual que lo sucedido a otros investigadores 38. El hecho de que en el 636
grupo estudio haya un menor número de enfermos tratados quirúrgicamente hace que sea difícil establecer, de una manera concluyente, si el peor pronóstico del mismo está en relación con el tumor o bien con un tratamiento menos agresivo. Sin embargo, se debe reseñar que dicha situación no fue debida a la menor gravedad de los pacientes ni obedeció a una actitud terapéutica conservadora preestablecida en el citado grupo, sino que estuvo condicionada por las características del absceso y por el tipo de enfermedad subyacente. También se ha descrito que entre los enfermos con neoplasias malignas y abscesos piógenos los que padecen tumores en la esfera hepatobiliopancreática tienen un peor pronóstico 8,17. Nuestros hallazgos tienden a confirmar dicho aspecto, de tal modo que, a pesar de los pocos casos con dicha particularidad clínica, la mortalidad entre los mismos fue el doble que la hallada en enfermos con cánceres en otras localizaciones. En los pacientes con cáncer y abscesos drenados quirúrgicamente y, sobre manera, en los tratados exclusivamente con antibióticos hubo mayor mortalidad que cuando no existía enfermedad maligna. Estos aspectos no han sido confirmados en otros artículos 17. Tras los resultados del estudio se puede concluir que la existencia de enfermedad tumoral maligna en pacientes con abscesos hepáticos piógenos no implicó una presentación clínica significativamente diferente de la hallada en enfermos sin dicha eventualidad; sin embargo, el comportamiento evolutivo fue peor. BIBLIOGRAFÍA 1. Ochsner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature. Am J Surg 1938; 40: 292-319. 2. Miedema BW, Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyogenic liver abscesses. Ann Surg 1984; 200:328-335. 3. Greenstein AJ, Lowenthal D, Hammer GS, Schaffner F, Aufses AH Jr. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients. Am J Gastroenterol 1984; 79:217-226. 4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess. Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg 1990; 212:655-662. 5. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess: Changes in etiology, management, and outcome. Medicine 1996; 75:99-113. 6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223:600-609. 7. Rintoul R, O’Riordain MG, Laurenson IF, Crosbie JL, Allan PL, Garden OJ. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg 1996; 83:1.215-1.218. 8. Marcus SG, Walsh TJ, Pizzo PA, Danforth DN, Jr. Hepatic abscess in cancer patients. Arch Surg 1993; 128:1.358-1.364. 9. Pitt HA. Surgical management of hepatic abscesses. World J Surg 1990; 14:498-504. 10. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Aimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification. Crit Care Med 1985; 13:818-829. 11. Matthews JB, Gertsch P, Baer HU, Blumgart LH. Hepatic abscess after biliary tract procedures. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:469-475. 12. Khardori N, Wong E, Carrasco CH, Wallace S, Patt Y, Bodey GP. Infections associated with biliary drainage procedures in patients with cancer. Rev Infect Dis 1991; 13:587-591. 13. Wong E, Khardori N, Carrasco CH, Wallace S, Patt Y, Bodey GP. Infectious complications of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer. Rev Infect Dis 1991; 13:583-586. 14. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:547-563. 15. Barrio J, Cosme A, Ojeda E, et al. Abscesos hepáticos piógenos de origen bacteriano. Estudio de una serie de 45 casos. Rev Esp Enf Digest 2000; 92:233-235. 16. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple pyogenic liver abscess. Medicine 1984; 63:291-302. 17. Yeh TS, Jan YY, Jeng LB, et al. Pyogenic liver abscesses in patients with malignant disease. A report of 52 cases treated at a single institution. Arch Surg 1998; 133:242-245.
J. A. ÁLVAREZ PÉREZ ET AL — ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS EN PACIENTES CON CÁNCER
18. Lee KT, Sheen PC, Chen JS, Ker CG. Pyogenic liver abscess: multivariate analysis of risk factors. World J Surg 1991; 15:372-377. 19. Bowers ED, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World J Surg 1990; 14:128-132. 20. Álvarez JA, González JJ, Baldonedo RF, et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg (en prensa). 21. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC. Single and multiple pyogenic liver abscesses: Clinical course, etiology, and results of treatment. World J Surg 1997; 21:384-389. 22. Jiménez E, Tiberio G, Sánchez J, Jiménez FJ, Jiménez G. Abscesos hepáticos piógenos: experiencia de 16 años en su diagnóstico y tratamiento. Enfer Infecc Microbiol Clin 1998; 16:307-311. 23. Corbella X, Vadillo M, Torras J, Pujol M, Rafecas A, Gudiol F. Presentación, diagnóstico y tratamiento del absceso hepático piógeno: análisis de una serie de 63 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13:80-84. 24. Asensi Álvarez V, Rodríguez-Guardado A, Cartón Sánchez JA, et al. Abscesos hepáticos piógenos. Revisión de 59 casos y experiencia con Imipenem. Rev Clin Esp 1997; 197:494-499. 25. Blanco Quintana F, Novella Arribas B, Sánchez Molini P, Sanz Sanz J. Estudio descriptivo de 39 casos de abscesos hepáticos de origen piógeno (33) y amebiano (6). An Med Intern (Madrid) 1995; 12:477-484. 26. Comas Casanova P, Vargas Blanco V, Almirante Grájera B, et al. Absceso piógeno hepático. Revisión de 33 casos. Rev Clin Esp 1989; 185: 225-229. 27. Corredoira J, Casariego E, Moreno C, et al. Prospective study of Streptococcus milleri hepatic abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17:556-560.
28. Corredoira Sánchez JC, Casariego Vales E, Ibáñez Alonso MD, et al. Absceso hepático piógeno: cambios en la etiología, diagnóstico y tratamiento a lo largo de 18 años. Rev Clín Esp 1999; 199:705-710. 29. Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, Dorfman GS. Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses: results of primary drainage with 1-year follow-up. Radiology 1992; 184:167-179. 30. Giorgio A, Tarantino L, Mariniello N, et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspiration with US guidance. Radiology 1995; 195:122-124. 31. Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ, Brien HW. Pyogenic liver abscess: Modern treatment. Arch Surg 1991; 126:991-996. 32. Wong KP. Percutaneous drainage of pyogenic liver abscesses. World J Surg 1990; 14:492-497. 33. Hashimoto L, Hermann R, Grundfest-Broniatowski S. Pyogenic hepatic abscess: Results of current management. Am Surg 1995; 61:407-411. 34. Rajak CL, Gupta S, Jain S, Chawla Y, Gulati M, Suri S. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage. Am J Roentgenol 1998; 170:1.035-1.039. 35. Rendón Unceta P, Macías Rodríguez MA, Correro Aguilar F, Prieto García JL, Díaz García F, Martín Herrera L. Abscesos hepáticos: ¿es la punción-aspiración simple con control ecográfico una alternativa al drenaje con catéter? Gastroenterol Hepatol 2000; 23:470-473. 36. Pitt HA, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess. Surg Gynecol Obstet 1975; 140:228-234. 37. Chu KM, Fan ST, Lai ECS, Lo CM, Wong J. Pyogenic liver abscess: An audit of experience over the past decade. Arch Surg 1996; 131:148-152. 38. Mischinger HJ, Hauser H, Rabl H, et al. Pyogenic liver abscess: Studies of therapy and analysis of risk factors. World J Surg 1994; 18:852-858.
637