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Acinetobacter baumannii. ¿Un oportunista fuera de lugar?
Med Clin (Barc). 2012;138(5):204–206
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
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Acinetobacter baumannii. Un oportunista fuera de lugar? Acinetobacter baumannii. An opportunistic pathogen offside? Miguel Gobernado Serrano Especialista en Microbiologı´a Clı´nica, Valencia, Espan˜a
La asistencia sanitaria esta´ cambiando, hay ma´s poblacio´n con riesgo de infeccio´n y se aplican te´cnicas diagno´stico-terape´uticas ma´s agresivas en distintos escenarios clı´nicos, muchos ya fuera del hospital, llevando al cambio de la cla´sica infeccio´n nosocomial por la de healthcare-associated infections (HAIs) en EE.UU. o infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) entre nosotros, que incluye 3 grupos: nosocomial, comunitaria y personal sanitario1. Algunas bacterias hospitalarias, por su multirresistencia, han ˜ ado la palabra no-ESKAPE usando el hecho que se haya acun morfema de negacio´n y el acro´nimo de varias de ellas (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, y Enterobacter spp.) para indicar que pueden escaparse a la accio´n antibio´tica dificultando la salida terape´utica2. En el presente nu´mero de Medicina Clı´nica, Herna´ndez-Torres et al.3 publican un interesante artı´culo sobre los factores asociados a la mortalidad y la influencia del tratamiento antibio´tico en infecciones graves por A. baumannii resistente a los carbapenemes y otros agentes (AXDR), concluyendo, despue´s de estudiar mu´ltiples para´metros, que la gravedad de los enfermos y el tratamiento inadecuado o la monoterapia se asocian, con significacio´n estadı´stica, a mayor mortalidad. La discusio´n que hacen sobre el tema esta´ en la lı´nea de este editorial y en la de otros artı´culos recientes publicados en esta revista4,5. Acinetobacter es un ge´nero de bacterias ubicuas, que ha creado ˜ os, con bajo poder pato´geno, con problemas en los 40 u´ltimos an ha´bitat principal en el agua, suelo, vegetales y la piel sana del hombre y los animales. En los enfermos hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), durante epidemias, la incidencia de colonizacio´n fecal es de ma´s del 40%, y son las bacterias gramnegativas persistentes ma´s frecuentes en la piel del personal sanitario6,7. De las 31 especies de Acinetobacter conocidas hasta ahora, la principal aislada en humanos es A. baumannii (90%); se aı´sla en un 10%, en infecciones asociadas a cuidados sociosanitarios en enfermos debilitados muy vulnerables que requieren maniobras diagno´sticas y terape´uticas agresivas y/o prolongadas. Pueden causar neumonı´as, septicemias, endocarditis, meningitis, infecciones urinarias e infecciones supuradas como abscesos (pulmo´n, cerebro), de heridas trauma´ticas (quemaduras, heridas de guerra, tsunamis y quiru´rgicas), u´lceras cuta´neas y
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oculares, e infecciones asociadas a cate´teres intravasculares y a dia´lisis peritoneal ambulatoria cro´nica6,8. Los aislados de Acinetobacter en las secreciones respiratorias de los enfermos intubados casi siempre representan colonizacio´n, aunque se dan epidemias de ˜os 2000 llamaron la neumonı´as nosocomiales. A principios de los an atencio´n las infecciones de heridas trauma´ticas, osteomielitis y bacteriemias, en escenarios de guerra (Irak, Kuwait, Afganista´n), con desenlace peor que el observado en experiencias previas (Corea, Vietnam, Golfo Pe´rsico), siendo A. baumannii multirresistente ˜ os, (ABMR) uno de los pato´genos involucrados9–11. En los u´ltimos an la incidencia de Acinetobacter spp. ha aumentado considerablemente en las UCI, siendo el microorganismo ma´s frecuente en muchos hospitales12. Tambie´n es un recie´n llegado a las infecciones adquiridas en la comunidad social, en circunstancias semejantes y causas favorecedoras concretas (tabaquismo, bronquitis cro´nica, alcoholismo, ca´ncer, dia´lisis ambulatoria, etc.)13. La situacio´n actual de las infecciones por A. baumannii, microorganismo cuya meta principal no es infectar a los humanos, se explica por varias razones: son microorganismos de vida libre, han sido aislados en mu´ltiples soportes sanitarios y pueden sobrevivir en fo´mites secos, polvo y superficies de las habitaciones hasta 4 semanas despue´s del alta del enfermo; los tratamientos agresivos y te´cnicas de exploracio´n invasoras favorecen la contaminacio´n de los enfermos; tienen factores de patogenicidad (polisaca´ridos de superficie, ca´psula lipopolisacarı´dica, fimbrias, fosfolipasa, fosfatidiletanolamina, acinetobactina), genes de quorum sensing6,14 y desarrollan mecanismos muy eficientes para resistir la accio´n de la mayorı´a de los antibio´ticos15. ˜ os 70, las cepas de Acinetobacter spp. Hasta la de´cada de los an eran bastante sensibles, pero ante el empleo continuo de antibio´ticos de amplio espectro, la seleccio´n natural de las especies y sus eficientes mecanismos de generar resistencia antibio´tica, se han vuelto multirresistentes, definiendo como tales las que resisten a 3 o ma´s familias de antibio´ticos, todas las penicilinas y cefalosporinas (incluyendo las combinaciones con inhibidores de las betalactamasas), fluorquinolonas y aminogluco´sidos. Si adema´s son resistentes a los carbapenemes reciben el nombre de extremadamente resistentes (XDR), y si amplı´an la resistencia a colistina y tigeciclina se las denomina panresistentes (PDR)16. Con la introduccio´n de los carbapenemes en la escena terape´utica, se tuvo la feliz pero falsa sensacio´n de que la resistencia bacteriana de los bacilos gramnegativos a los betalacta´micos estaba controlada, siendo los agentes de eleccio´n
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.09.023
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mu´ridos experimentales ha demostrado buena accio´n bactericida anti-ABMR y que la asociacio´n con imipenem, colistina y sulbactam tiene efecto sine´rgico35,36. Para cepas resistentes a todos los antibio´ticos disponibles (A. baumannii XDR-PDR) se buscan otras soluciones: fa´rmacos no tradicionales, terapia combinada, dosis mayores, tiempos de administracio´n ma´s prolongados, o rutas diferentes de instilacio´n para algunas infecciones, basadas en la aplicacio´n de los estudios farmacocine´ticos/farmacodina´micos para el tratamiento con estos fa´rmacos37,38 y nuevos agentes en investigacio´n: antibio´ticos peptı´dicos de origen eucariota, como magainina, cecropina A, cecropina P1, e indolicidina, melitina, mastopara´n y otros, con alta afinidad por los fosfolı´pidos anio´nicos de la membrana citoplasma´tica bacteriana (bactericidas), y con accio´n sine´rgica con antibio´ticos convencionales39; tambie´n se esta´ estudiando el uso potencial del aceite esencial de la planta Artemisia dracunculus, con propiedades antifu´ngicas y antitumorales40. Otra alternativa, no antibio´tica, puede ser la inmunizacio´n pasiva y activa, usando una vacuna inactivada con cuerpos celulares enteros y suero inmune, o con mu´ltiples antı´genos de superficie de la membrana bacteriana de A. baumannii, generando respuesta inmunitaria humoral y celular capaz de reducir la carga bacteriana postinfeccio´n, la concentracio´n de citoquinas proinflamatorias se´ricas y proteccio´n de los ratones de la infeccio´n41. La situacio´n actual de las infecciones por A. baumannii aconseja ya medidas globales, ma´s que de terapia, de prevencio´n tanto en la comunidad social, como en los hospitales, traspasando fronteras hasta una intervencio´n global. Algunas entidades y autores ası´ lo entienden, tanto para la sociedad civil como para la militar42–45. Quie´n iba a imaginar que un microorganismo casi desconocido en ˜ os llegarı´a a requerir atencio´n el mundo me´dico hace 40 an mundial?
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para el tratamiento de las infecciones graves por A. baumannii, pero estas bacterias son capaces de producir enzimas que hidrolizan a los carbapenemes, detecta´ndose la primera cepa en Escocia en 1985, y desde entonces en Europa, EE.UU., Centro y Sudame´rica, Asia, Suda´frica y otras a´reas17. En la actualidad, hay cepas de A. baumannii que llegan a incorporar en su cromosoma genes que codifican mecanismos de resistencia para todos los antibio´ticos comercializados, siendo consideradas actualmente como los bacilos gramnegativos ma´s resistentes8,15. Diversos estudios se han ocupado de averiguar factores de riesgo para la aparicio´n de ABMR: ingresos en hospitales (>500 camas) y estancia prolongada, sobre todo en UCI, procedimientos invasores (ventilacio´n meca´nica, cate´ter arterial, cate´teres urinarios) y uso previo de antibio´ticos (cefalosporinas de tercera generacio´n, fluorquinolonas, carbapenemes -como factor independiente-), es decir, lo habitual para la colonizacio´n e infeccio´n por pato´genos oportunistas6,18–20. Ası´ mismo, se han buscado factores de riesgo asociados a mayor mortalidad, que se pueden resumir en: tipo de infeccio´n, enfermedad grave, inmunosupresio´n, fallo respiratorio, necesidad de ventilacio´n meca´nica, cronicidad, estancia anterior en UCI y colonizacio´n previa con A. baumannii e ingreso en la UCI, menor duracio´n del tiempo de riesgo de infeccio´n por ABMR, comorbilidades (enfermedad cardiovascular, tumores malignos, mal estatus funcional, puntuacio´n 4 segu´n el ı´ndice de Pitt de previsio´n de mortalidad por sepsis) y tratamiento inadecuado8,19–22. Los antibio´ticos actuales ma´s activos para el tratamiento de las infecciones por A. baumanii, mejor en combinacio´n que monoterapia y administracio´n temprana, son los carbapenemes, colistina, sulbactam, amikacina, rifampicina y tigeciclina. Los carbapenemes por vı´a intravenosa, para las cepas de A. baumanii sensibles, son los antibio´ticos de eleccio´n. con buena distribucio´n en los distintos tejidos, incluyendo pulmonar y LCR. En el caso de meningitis, por menos efectos secundarios, se prefiere meropenem. Para las cepas resistentes a los carbapenemes, la asociacio´n de los mismos con sulbactam han dado, in vitro y en modelos animales experimentales, resultados sine´rgicos o parcialmente sine´rgicos23,24. El sulbactam, adema´s de inhibir las betalactamasas de espectro extendido, no causa induccio´n de las mismas y es bactericida frente a A. baumanii. Administrado solo o en combinacio´n con ampicilina ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de las infecciones graves por ABMR, neumonı´as asociada a ventilacio´n meca´nica25,26 y, a pesar de su escasa penetracio´n en el SNC, para meningitis hospitalarias por A. baumannii27. La vieja colistina es u´til para el tratamiento de infecciones por ABMR-XDR. Su mecanismo de accio´n ha permitido, durante ma´s de medio siglo, que la mayorı´a de los bacilos gramnegativos pato´genos oportunistas, como P. aeruginosa y A. baumannii, retengan su sensibilidad al antibio´tico y sea u´til en infecciones causadas por ellos28,29. La utilidad en la neumonı´a es menor por su baja penetracio´n pulmonar, aunque nebulizada puede incrementar la evolucio´n favorable30. Si las dosis administradas son subo´ptimas se pueden detectar A. baumannii resistentes a colistina31. El amplio espectro de la tigeciclina, junto con la posibilidad de su asociacio´n con colistina y otros antibio´ticos como amikacina, ha abierto la puerta para su empleo en el tratamiento de infecciones causadas por ABMR tanto en piel como en tejidos blandos, ası´ como en bacteriemias y neumonı´as asociadas a ventilacio´n meca´nica32; no obstante, como es difı´cil mantener concentraciones terape´uticas adecuadas en el plasma con las dosis habituales, por su ra´pida distribucio´n, su utilidad tanto en neumonı´as como en bacteriemias es cuestionada33. Adema´s, en enfermos con bacteriemia tratados con tigeciclina se han detectado cepas de A. baumannii con disminucio´n de sensibilidad a la misma e infecciones de brecha34. Como otro recurso, y siempre en asociacio´n, se ha usado la rifampicina, que tanto en estudios in vitro como en modelos
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mu´ridos experimentales ha demostrado buena accio´n bactericida anti-ABMR y que la asociacio´n con imipenem, colistina y sulbactam tiene efecto sine´rgico35,36. Para cepas resistentes a todos los antibio´ticos disponibles (A. baumannii XDR-PDR) se buscan otras soluciones: fa´rmacos no tradicionales, terapia combinada, dosis mayores, tiempos de administracio´n ma´s prolongados, o rutas diferentes de instilacio´n para algunas infecciones, basadas en la aplicacio´n de los estudios farmacocine´ticos/farmacodina´micos para el tratamiento con estos fa´rmacos37,38 y nuevos agentes en investigacio´n: antibio´ticos peptı´dicos de origen eucariota, como magainina, cecropina A, cecropina P1, e indolicidina, melitina, mastopara´n y otros, con alta afinidad por los fosfolı´pidos anio´nicos de la membrana citoplasma´tica bacteriana (bactericidas), y con accio´n sine´rgica con antibio´ticos convencionales39; tambie´n se esta´ estudiando el uso potencial del aceite esencial de la planta Artemisia dracunculus, con propiedades antifu´ngicas y antitumorales40. Otra alternativa, no antibio´tica, puede ser la inmunizacio´n pasiva y activa, usando una vacuna inactivada con cuerpos celulares enteros y suero inmune, o con mu´ltiples antı´genos de superficie de la membrana bacteriana de A. baumannii, generando respuesta inmunitaria humoral y celular capaz de reducir la carga bacteriana postinfeccio´n, la concentracio´n de citoquinas proinflamatorias se´ricas y proteccio´n de los ratones de la infeccio´n41. La situacio´n actual de las infecciones por A. baumannii aconseja ya medidas globales, ma´s que de terapia, de prevencio´n tanto en la comunidad social, como en los hospitales, traspasando fronteras hasta una intervencio´n global. Algunas entidades y autores ası´ lo entienden, tanto para la sociedad civil como para la militar42–45. Quie´n iba a imaginar que un microorganismo casi desconocido en ˜ os llegarı´a a requerir atencio´n el mundo me´dico hace 40 an mundial?
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para el tratamiento de las infecciones graves por A. baumannii, pero estas bacterias son capaces de producir enzimas que hidrolizan a los carbapenemes, detecta´ndose la primera cepa en Escocia en 1985, y desde entonces en Europa, EE.UU., Centro y Sudame´rica, Asia, Suda´frica y otras a´reas17. En la actualidad, hay cepas de A. baumannii que llegan a incorporar en su cromosoma genes que codifican mecanismos de resistencia para todos los antibio´ticos comercializados, siendo consideradas actualmente como los bacilos gramnegativos ma´s resistentes8,15. Diversos estudios se han ocupado de averiguar factores de riesgo para la aparicio´n de ABMR: ingresos en hospitales (>500 camas) y estancia prolongada, sobre todo en UCI, procedimientos invasores (ventilacio´n meca´nica, cate´ter arterial, cate´teres urinarios) y uso previo de antibio´ticos (cefalosporinas de tercera generacio´n, fluorquinolonas, carbapenemes -como factor independiente-), es decir, lo habitual para la colonizacio´n e infeccio´n por pato´genos oportunistas6,18–20. Ası´ mismo, se han buscado factores de riesgo asociados a mayor mortalidad, que se pueden resumir en: tipo de infeccio´n, enfermedad grave, inmunosupresio´n, fallo respiratorio, necesidad de ventilacio´n meca´nica, cronicidad, estancia anterior en UCI y colonizacio´n previa con A. baumannii e ingreso en la UCI, menor duracio´n del tiempo de riesgo de infeccio´n por ABMR, comorbilidades (enfermedad cardiovascular, tumores malignos, mal estatus funcional, puntuacio´n 4 segu´n el ı´ndice de Pitt de previsio´n de mortalidad por sepsis) y tratamiento inadecuado8,19–22. Los antibio´ticos actuales ma´s activos para el tratamiento de las infecciones por A. baumanii, mejor en combinacio´n que monoterapia y administracio´n temprana, son los carbapenemes, colistina, sulbactam, amikacina, rifampicina y tigeciclina. Los carbapenemes por vı´a intravenosa, para las cepas de A. baumanii sensibles, son los antibio´ticos de eleccio´n. con buena distribucio´n en los distintos tejidos, incluyendo pulmonar y LCR. En el caso de meningitis, por menos efectos secundarios, se prefiere meropenem. Para las cepas resistentes a los carbapenemes, la asociacio´n de los mismos con sulbactam han dado, in vitro y en modelos animales experimentales, resultados sine´rgicos o parcialmente sine´rgicos23,24. El sulbactam, adema´s de inhibir las betalactamasas de espectro extendido, no causa induccio´n de las mismas y es bactericida frente a A. baumanii. Administrado solo o en combinacio´n con ampicilina ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de las infecciones graves por ABMR, neumonı´as asociada a ventilacio´n meca´nica25,26 y, a pesar de su escasa penetracio´n en el SNC, para meningitis hospitalarias por A. baumannii27. La vieja colistina es u´til para el tratamiento de infecciones por ABMR-XDR. Su mecanismo de accio´n ha permitido, durante ma´s de medio siglo, que la mayorı´a de los bacilos gramnegativos pato´genos oportunistas, como P. aeruginosa y A. baumannii, retengan su sensibilidad al antibio´tico y sea u´til en infecciones causadas por ellos28,29. La utilidad en la neumonı´a es menor por su baja penetracio´n pulmonar, aunque nebulizada puede incrementar la evolucio´n favorable30. Si las dosis administradas son subo´ptimas se pueden detectar A. baumannii resistentes a colistina31. El amplio espectro de la tigeciclina, junto con la posibilidad de su asociacio´n con colistina y otros antibio´ticos como amikacina, ha abierto la puerta para su empleo en el tratamiento de infecciones causadas por ABMR tanto en piel como en tejidos blandos, ası´ como en bacteriemias y neumonı´as asociadas a ventilacio´n meca´nica32; no obstante, como es difı´cil mantener concentraciones terape´uticas adecuadas en el plasma con las dosis habituales, por su ra´pida distribucio´n, su utilidad tanto en neumonı´as como en bacteriemias es cuestionada33. Adema´s, en enfermos con bacteriemia tratados con tigeciclina se han detectado cepas de A. baumannii con disminucio´n de sensibilidad a la misma e infecciones de brecha34. Como otro recurso, y siempre en asociacio´n, se ha usado la rifampicina, que tanto en estudios in vitro como en modelos
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