Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica

G Model MEDCLI-3351; No. of Pages 6

ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Diagnóstico y tratamiento

Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica Update of treatment in chronic heart failure Jesús Casado Cerrada a,∗ , Vicente Gómez del Olmo b y Luis Manzano b a b

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espa˜ na Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, Espa˜ na

información del artículo Historia del artículo: Recibido el 11 de junio de 2015 Aceptado el 16 de junio de 2015 On-line el xxx

Introducción La insuficiencia cardiaca (IC) es considerada hoy en día la gran epidemia dentro de las enfermedades cardiovasculares, afectando a más de 23 millones de personas en todo el mundo, y con una previsión de incremento de su prevalencia en torno al 25% en el ˜ más del 80% de los casos diagnosticados ˜ 20301 . En Espana ano ˜ acontecen en pacientes con edad superior a los 65 anos, y su prevalencia alcanza el 10% en la población mayor de 70, representando la primera causa de hospitalización en este grupo2 . A pesar de los avances en el tratamiento, la morbimortalidad sigue siendo excesivamente elevada, con una mediana de ˜ supervivencia de 5 anos tras el inicio de los primeros síntomas clínicos3 . El hecho de que no se haya reducido en la magnitud que se esperaba se debe a varias causas. En primer lugar, tenemos evidencia de que la implementación de las medidas farmacológicas es aún insuficiente4 . La causa de esta infrautilización reside principalmente en la complejidad del tratamiento, que exige la combinación de diferentes fármacos de forma progresivamente escalonada, cuyos efectos secundarios obligan a una estrecha monitorización de los mismos, sobre todo durante el período de escalonamiento de las dosis. Otra razón, no menos importante, es la limitada representatividad de los pacientes evaluados en los ensayos clínicos con respecto a los que se atienden en la «vida real». En este sentido, debe destacarse que la mayor parte de los ensayos clínicos excluyen a enfermos de edad avanzada, que representan en la práctica diaria la población más numerosa de pacientes con

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Casado Cerrada).

IC, al igual que sucede con los pacientes con fracción de eyección preservada (IC-FEP). Los objetivos del tratamiento de la IC son aliviar los síntomas, evitar el ingreso hospitalario y mejorar la supervivencia. El procedimiento incluye una serie de recomendaciones generales (tabla 1), tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico (quirúrgico y dispositivos de asistencia ventricular). El presente artículo pretende ser una puesta al día de las estrategias terapéuticas farmacológicas actuales de la IC crónica, centrando su atención en las últimas guías publicadas por las sociedades europeas5 y americanas6 , así como en nuevas evidencias y dianas terapéuticas que pueden ser de utilidad en la práctica clínica. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca sistólica Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina Indicaciones Los fármacos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) han sido el pilar del tratamiento de la IC con fracción ˜ de eyección deprimida (IC-FED) durante cerca de 25 anos, con una ˜ de aproximadamente reducción de la mortalidad en el primer ano el 23%7,8 . Están indicados en todos los pacientes con IC-FED, en cualquier clase funcional, incluida la disfunción ventricular asintomática, salvo intolerancia o contraindicación. Hasta hace poco se consideraba que debían ser el primer grupo farmacológico a utilizar, asociándose posteriormente los betabloqueantes (BB), una vez conseguida la pauta máxima o tolerada. Sin embargo, el estudio CIBIS III ha demostrado que el beneficio es similar si la secuencia terapéutica se inicia con BB, asociándose posteriormente IECA9 .

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,

Cómo citar este artículo: Casado Cerrada J, et al. Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009

G Model MEDCLI-3351; No. of Pages 6

ARTICLE IN PRESS J. Casado Cerrada et al. / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

2

Tabla 1 Recomendaciones terapéuticas generales no farmacológicas Educación y autocuidado

Proporcionar información clara, práctica y sencilla al paciente y su familia sobre la IC ˜ a prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los síntomas y signos de descompensación Ensenar Insistir en el cumplimiento terapéutico Mediante medidas educativas estructuradas puede lograrse una reducción de hasta un 30% de los reingresos

Control de peso, ingesta, diuresis

Control diario del peso, la ingesta y la diuresis en pacientes inestables y 2 veces por semana en estables Incremento superior a 2 kg en 3 días habitualmente se debe a retención hidrosalina

Dieta

Pobre en sal y sin grasas Dietas muy restrictivas de sodio (< 2g/d) son mal toleradas y solo se recomiendan en descompensación o cuando se requieran dosis muy altas de diuréticos. En pacientes estables se recomienda restricción menor (< 3g/d)

Ejercicio físico

Actividad física diaria, regular y moderada en pacientes con IC estable En episodios de descompensación se recomienda reposo durante los primeros días

Tabaco y alcohol

El alcohol puede tener un efecto inotrópico negativo y está asociado con un incremento de presión arterial y riesgo de arritmias Se recomienda aconsejar, apoyar y motivar al paciente para que deje de fumar por ser un conocido factor de riesgo de enfermedad cardiovascular

IC: insuficiencia cardiaca.

Probablemente sea más beneficiosa la administración conjunta de IECA y BB a dosis moderadas que la de uno solo de estos fármacos a dosis óptimas. En la tabla 2 se describen los fármacos más empleados.

contraindicaciones y los criterios para la reducción o supresión del fármaco son recogidos en la tabla 2.

Recomendaciones prácticas de uso Antes de iniciar el tratamiento con un IECA se debe revisar la función renal y los iones en sangre, así como utilizar la menor dosis de diurético, o incluso plantear temporalmente su retirada durante 24 o 48 h, con el fin de minimizar el deterioro de la función renal que el IECA puede provocar. En cualquier caso, existe evidencia de que cierto deterioro de la función renal al inicio del tratamiento con un IECA no implica empeoramiento en el pronóstico10 . Inicialmente, y sobre todo en pacientes con presión arterial (PA) sistólica reducida, el tratamiento se administrará en posición de decúbito supino por la noche. Se debe evitar suprimir la dosis de IECA simplemente por el hecho de desarrollar una PA sistólica baja que apenas origina síntomas ni produce un deterioro importante de la función renal. Con frecuencia, una vez se ha conseguido incrementar paulatinamente la dosis de IECA, se observa un aumento de la PA como consecuencia de la mejora en el gasto cardiaco. La pauta de escalonamiento se realizará comenzando por la dosis inicial recomendada, que se duplicará cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo o, en su defecto, la dosis máxima tolerada. La monitorización de los sucesos adversos se efectuará después de 7-14 días de cada incremento de dosis, mediante el control de la PA y la determinación de la función renal y los iones. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento los controles se practicarán trimestralmente. Las

Indicaciones Los BB, al igual que los IECA, aportan un beneficio sólidamente constatado en la IC-FED, y se recomienda su empleo en todas las clases funcionales, incluyendo la disfunción ventricular asintomática, mientras no exista contraindicación o intolerancia. Se estima que su administración, en pacientes que previamente estaban tomando ˜ en alrededor del 30%. IECA, reduce la mortalidad en el primer ano Como se comentó anteriormente, la pauta terapéutica secuencial en la IC-FED puede empezar con el empleo de BB, en lugar de IECA como tradicionalmente se aconsejaba. El BB tendrá prioridad cuando concurran otras circunstancias que aconsejen su empleo, como la existencia de angina, o frecuencia cardiaca (FC) elevada, sobre todo en caso de fibrilación auricular. Sin embargo, a este respecto, merece la pena resaltar la publicación reciente de un metaanálisis en el que se cuestiona la eficacia de los BB en los pacientes con IC y fibrilación auricular11 . En la tabla 3 se recogen los ˜ que otros BB fármacos BB utilizados en la IC-FED. Conviene resenar no han demostrado utilidad terapéutica y pueden empeorar la evolución de la enfermedad. Por tanto, el beneficio de los BB, al revés de lo que sucede con los IECA, no obedece a un efecto de clase, y solo se deben utilizar los recomendados.

Tabla 2 Utilización de fármacos inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en la insuficiencia cardiaca crónica Fármaco

Dosis inicial (oral)

Dosis óptima de mantenimiento

Captopril Enalapril Perindopril Lisinopril Ramipril Quinapril Trandolapril

6,25 mg/8 h 2,5 mg/día 2 mg/día 2,5 mg/día 1,25 mg/día 5 mg/12 h 1 mg/día

50 mg/8 h 10 mg/12 h 4 mg/día 20 mg/día 5 mg/12 h 20 mg/12 h 4 mg/día

Contraindicaciones absolutas: creatinina > 3 mg/dl (creatinina > 2,5 mg/dl en una sola determinación es una contraindicación relativa); presión arterial sistólica < 80 mmHg; caliemia > 5,5 mEq/l. Reducción de dosis o supresión del fármaco: incremento de la creatinina > 50% de la basal o > 3 mg/dl; caliemia > 5,5 mEq/l. No es motivo de reducción de dosis la hipotensión asintomática en sí misma.

Bloqueadores ˇ

Recomendaciones prácticas de uso Antes de iniciar el tratamiento se debe comprobar que el paciente está en situación clínica estable y que los síntomas congestivos han sido controlados. En los pacientes con tendencia a hipotensión arterial (PA < 100 mmHg) es aconsejable administrar Tabla 3 Utilización de bloqueadores ␤ en la insuficiencia cardiaca crónica Fármaco

Dosis inicial (oral)

Dosis óptima de mantenimiento

Carvedilol Bisoprolol Metoprolol Nevibolol

3,125 mg/12 h 1,25 mg/día 12,5 mg/día 1,25 mg/día

25 mg/12 h 10 mg/día 200 mg/día 10 mg/día

Contraindicaciones: asma bronquial; enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (si es leve es una contraindicación relativa); presión arterial sistólica < 85 mmHg; frecuencia cardiaca < 60 lpm; bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, enfermedad del seno; PR > 0,24 s. Reducción de dosis o supresión del fármaco: bradicardia sintomática; hipotensión sintomática; hipoperfusión.

Cómo citar este artículo: Casado Cerrada J, et al. Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009

G Model MEDCLI-3351; No. of Pages 6

ARTICLE IN PRESS J. Casado Cerrada et al. / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

el BB y el IECA en momentos diferentes del día, así como ajustar la dosis de los diuréticos y otros hipotensores. Se iniciará el tratamiento a las dosis más bajas posibles y se doblará cada 2 semanas, hasta alcanzar la dosis óptima o tolerada. Después de 7 a 14 días de cada cambio de dosis se evaluarán los efectos adversos, monitorizando la presencia de síntomas congestivos, FC y PA. En general, existe una aprensión excesiva e injustificada a los efectos adversos de los BB, que es el principal motivo de su infrautilización. La tolerancia de los BB, incluso en pacientes ancianos, siguiendo las recomendaciones de uso, es habitualmente excelente. En algunos casos puede existir un leve empeoramiento sintomático en las primeras 4 a 10 semanas que, en general, no es motivo suficiente para la suspensión del tratamiento, y que se puede controlar ajustando la dosis de los otros fármacos hipotensores. Un aspecto muy importante que habitualmente es causa de infrautilización de BB es la presencia de una FC baja como consecuencia del empleo previo de digoxina, sobre todo en pacientes con fibrilación auricular. Teniendo en cuenta que la digoxina no ha demostrado aumentar la supervivencia, su uso nunca será un obstáculo para la administración de BB. En consecuencia, en caso de FC < 70 lpm en pacientes en tratamiento con digoxina, se reducirá progresivamente o suspenderá la dosis de esta al iniciar la administración del BB. Otra recomendación muy importante es que ante un episodio de reagudización de la IC, con evidentes síntomas congestivos, en un paciente en tratamiento previo con BB, no se debe reducir, y mucho menos suprimir, la dosis de BB, sino intensificar la pauta de diuréticos.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina ii Indicaciones Actualmente las indicaciones de los antagonistas de los receptores de la angiotensina ii (ARA II) son las siguientes: 1) Como alternativa a los IECA en pacientes intolerantes a los mismos, habitualmente por tos o, menos frecuentemente, angioedema. En estos casos su beneficio se estima de una magnitud similar al de los IECA y, en consecuencia, estarían indicados en todas las clases funcionales, incluyendo pacientes asintomáticos. Este beneficio es sustentado fundamentalmente por 2 estudios, uno realizado con valsartán (Val-Heft)12 y otro con candesartán (CHARM)13 . 2) Pacientes que permanezcan sintomáticos (clase funcional ii-iv) a pesar de estar recibiendo tratamiento con IECA y BB, y que no tengan indicación o esté contraindicado el uso de fármacos antagonistas de la aldosterona (AA). Esta indicación incrementa el riesgo de aparición de efectos adversos graves como insuficiencia renal, hiperpotasemia o hipotensión grave, por lo que queda restringida a los pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento adecuado tal y como se ha descrito y las guías le otorgan una indicación iia. Desde un punto de vista fisiopatológico, posiblemente la manera más eficaz de bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sea mediante la asociación de IECA, ARA II y AA. Sin embargo, por el riesgo todavía mayor de los efectos secundarios mencionados este triple tratamiento se considera por el momento contraindicada hasta que no haya evidencias suficientes que justifiquen su uso. Recomendaciones prácticas de uso En general, sus efectos secundarios son similares a los de los IECA, a excepción de la tos y el angioedema, cuya incidencia es mucho menor, y se seguirán las mismas recomendaciones en cuanto a pauta de dosificación, monitorización, escalonamiento, reducción de dosis y contraindicaciones (tabla 2).

3

Antagonistas de la aldosterona Indicaciones Los estudios RALES14 , EPHESUS15 y EMPHASIS16 han proporcionado la suficiente evidencia científica, en lo que respecta a la reducción de mortalidad, como para que hoy en día se otorgue a los AA el grado máximo de recomendación en las guías clínicas. A pesar de ello, su implementación en la práctica clínica habitual es inferior a la de otros grupos farmacológicos recomendados, probablemente relacionado con el excesivo recelo al desarrollo de hiperpotasemia en pacientes de alto riesgo, que están recibiendo IECA/ARA II o en aquellos con deterioro de la función renal. En cualquier caso, están indicados en pacientes con disfunción ventricular en grado ii-iv de la NYHA o bien en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente que son diabéticos o que tienen IC-FED, independientemente de su grado funcional. A la luz de los resultados publicados de un subestudio del EPHESUS17 , en el que se demuestra una marcada reducción de la mortalidad en el primer mes del tratamiento, el AA debe iniciarse en el período inmediato al IAM, antes del alta hospitalaria. Por el momento no existen estudios que nos permitan comparar, en situaciones clínicas similares, la espironolactona respecto a la eplerenona. En pacientes con intolerancia a la espironolactona, por efectos secundarios relacionados con el bloqueo de receptores no mineralocorticoides (fundamentalmente ginecomastia), es razonable su sustitución por eplerenona. Algunos autores evidencian que la espironolactona, a causa de su vida media más larga, induce con más frecuencia hiperpotasemia que la eplerenona18 ; sin embargo, aún no existen estudios convincentes que hayan confirmado esta sospecha. Recomendaciones prácticas de uso Antes de iniciar el tratamiento con AA se debe evaluar la función renal y los iones, debiendo presentar una creatinina sérica menor de 2,5 mg/dl (o FGe < 30 ml/m) y potasio sérico menor de 5 mEq/l para poder ser prescritos. Hay que recordar que el beneficio de la espironolactona radica en su efecto favorable sobre el remodelado cardiaco y vascular, y no en su efecto diurético. Por ello, las dosis utilizadas deben ser «no diuréticas», es decir, 12,5-50 mg al día. En la monitorización del tratamiento es aconsejable medir la creatinina y el potasio séricos en los primeros 5-7 días de inicio del tratamiento, especialmente en aquellos pacientes que también estén recibiendo IECA o ARA II, con un posterior control al mes, y finalmente trimestrales, de mantenimiento. Diuréticos Indicaciones Son los fármacos de elección para el control de los síntomas congestivos, a pesar de la ausencia de evidencia científica que apoye su beneficio en la reducción de la mortalidad. Se debe ajustar la dosis mínima de diurético que permita mantener un volumen extracelular normal, ya que en caso de mal control de volumen, bien por exceso, bien por defecto del mismo, se puede condicionar la prescripción de otros fármacos como IECA/ARA II o BB (tabla 4). Tabla 4 Empleo de diuréticos en insuficiencia cardiaca crónica Fármaco

Dosis inicial (oral), mg/día

Dosis máxima, mg/día

Furosemida Torasemida Clortalidona Hidroclorotiacida Indapamida Espironolactona

20-40 5-10 25 25 2,5 12,5-25

160-200 40-80 50-100 50-100 5 50

Cómo citar este artículo: Casado Cerrada J, et al. Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009

G Model MEDCLI-3351; No. of Pages 6

ARTICLE IN PRESS J. Casado Cerrada et al. / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

4

Recomendaciones prácticas de uso Por su mayor eficacia utilizaremos los diuréticos de asa en las descompensaciones, y una vez alcanzada la situación de euvolemia podemos utilizar los diuréticos tiazídicos para mantenimiento. En la fase de descompensación la dosis intravenosa diaria ideal que deberá recibir el paciente será 2,5 veces la dosis oral que recibía antes de la descompensación, y se ajustará en función de la respuesta diurética y la repercusión sobre la PA, la función renal y las concentraciones séricas de electrólitos. Se considera una adecuada respuesta diurética cuando la disminución de peso es de 0,5-1 kg/día o un balance negativo de líquidos de 500-1.000 ml/día. En la fase de mantenimiento es muy útil que el paciente se controle ˜ diariamente el peso y recomendarle que él mismo realice pequenas modificaciones de la dosis del diurético en función de los cambios de peso. La monitorización de la caliemia debe ser especialmente estrecha cuando se asocian diuréticos de asa con tiazidas (hipopotasemia) o ahorradores de potasio (hiperpotasemia). También es importante recordar que los diuréticos activan el SRAA, por lo que en la medida de lo posible deben prescribirse en combinación con un IECA o ARA II. Con frecuencia, el paciente desarrolla resistencia al efecto de los diuréticos de asa (entendida habitualmente como la existencia de congestión a pesar de al menos 80 mg de furosemida al día), siendo oportuno, en estos casos, utilizar diferentes estrategias para vencer este obstáculo. Una de estas estrategias es la asociación de diuréticos con diferente mecanismo de acción, como las tiazidas o los ahorradores de potasio. Para decantarnos por uno u otro nos podemos ayudar de la eliminación de potasio en la orina, de manera que cuando esta sea inferior a 50 mEq/l se podrá asociar una tiazida, y cuando sea superior a 50 mEq/l un AA19 . Otra de las estrategias comúnmente aceptadas es administrar la furosemida en perfusión continua (habitualmente 10 mg/h tras un bolo inicial de 80 mg de furosemida y escalonando las dosis en función de la respuesta). No obstante, los resultados del estudio DOSE20 pusieron de manifiesto que la perfusión continua de furosemida no ofrecía ventajas sobre la administración en bolos en pacientes ingresados por descompensación de la IC. Por ello, nosotros recomendamos firmemente la primera de las estrategias en los pacientes con resistencia a los diuréticos de asa. Ivabradina Se trata del último fármaco que se ha unido al arsenal terapéutico farmacológico de los pacientes con IC y que es recomendado en las guías clínicas. Su efecto farmacológico es la reducción de la FC en pacientes en ritmo sinusal, no estando indicado en pacientes con fibrilación auricular21 . Por lo tanto, la indicación óptima sería aquellos pacientes con IC y disfunción sistólica que están en ˜ su uso se ha ritmo sinusal con una FC mayor de 70 lpm (en Espana autorizado para FC mayor de 75 lpm), y que permanecen con síntomas a pesar de tratamiento con IECA/ARA II, BB y AA. También se pueden utilizar como alternativa a los BB cuando estos no puedan utilizarse. Se debe iniciar a dosis de 5 mg/12 h (2,5 mg/12 h en ancianos), pudiendo aumentar si es necesario a 7,5 mg/12 h al cabo de 2 semanas en caso de buena tolerancia. Si aparece bradicardia será necesario reducir de nuevo la dosis, y si persiste esta deberemos suspender el tratamiento. Digoxina La digoxina mejora los síntomas y disminuye las hospitalizaciones en pacientes con disfunción ventricular y fibrilación auricular, pero no aumenta la supervivencia22 . Su efecto beneficioso radica en el control de la frecuencia ventricular, aunque hay que recordar que solo es capaz de controlarla en reposo. También merece la pena destacar los resultados de un reciente metaanálisis, donde

se pone de manifiesto que la prescripción de digoxina no es inocua, y puede asociarse con un incremento del riesgo de mortalidad, principalmente en pacientes con fibrilación auricular sin IC23 . En cualquier caso, en la actualidad se acepta su empleo en aquellos pacientes que, independientemente de la existencia o no de fibrilación auricular, estén sintomáticos a pesar de tomar IECA, BB, AA y diuréticos. No está indicada en el manejo agudo del paciente con descompensación en ritmo sinusal, ni en casos de estenosis mitral en ritmo sinusal. La dosis óptima de digoxina es aquella necesaria para mantener los niveles séricos entre 0,5-0,8 ng/ml, ya que concentraciones más elevadas se asocian a una mayor toxicidad sin incremento del beneficio. Se aconseja comenzar por dosis bajas (0,125 mg/48 h), ajustando la dosis según su concentración sérica. En pacientes con insuficiencia renal la dosis de inicio será inferior, y siempre se tendrán en cuenta las posibles interacciones con otros fármacos. Tratamientos farmacológicos de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada Aproximadamente la mitad de los pacientes con IC tienen la FE conservada. La definición de FE conservada difiere sensiblemente en los diferentes estudios que han abordado esta dolencia, pero en términos generales se entiende por esta situación cuando la FE es superior al 40-50%. Lo que está fuera de toda duda es que su prevalencia se incrementa con la edad de los pacientes hasta convertirse en la forma predominante en ancianos2,24 . Los pacientes con IC-FEP tienen una supervivencia similar a la de los pacientes con ˜ del 50% en ambos IC-FED, estimándose una mortalidad a los 5 anos ˜ grupos25 . A pesar de ello, hasta hace pocos anos apenas existían estudios aleatorizados en los que se evaluara el tratamiento de esta modalidad de disfunción ventricular. Aunque es cierto que últimamente han visto la luz diversos ensayos clínicos sobre la utilidad de diferentes grupos farmacológicos en los pacientes con IC-FEP, sus resultados son poco alentadores (tabla 5) y quedan todavía muchas lagunas de información pendientes de completar. En consecuencia, las recomendaciones terapéuticas son en gran medida especulativas y se basan principalmente en criterios fisiopatológicos, siendo los 2 pilares fundamentales el control de la FC y de la PA. Control de la FC. Independientemente de que el paciente esté en ritmo sinusal o fibrilación auricular, un adecuado control de la FC tanto en reposo (60-75 lpm) como durante esfuerzos leves-moderados (< 100-120 lpm) es un objetivo terapéutico fundamental. En este sentido, la medicación de elección serán los BB por su capacidad de controlar la FC tanto en reposo como en esfuerzo, pudiendo utilizarse, cuando los BB estén contraindicados o no sean tolerables, los antagonistas del calcio (verapamilo o diltiazem). Cuando no se consiga el control con estos fármacos, y el paciente esté en fibrilación auricular, se asociará digital o amiodarona. Aunque la ivabradina es un buen fármaco para conseguir el objetivo de control de la FC, hay que recordar que su uso se restringe a pacientes con disfunción sistólica y ritmo sinusal. Control de la PA. La PA óptima debe ser inferior o igual a 130/80 mmHg. Por el momento, no existen evidencias consistentes que nos permitan decidir cuál es el antihipertensivo más adecuado. En general, se utilizarán los fármacos que han demostrado beneficio en la IC-FED (IECA/ARA II, BB). En el caso de que no se pueda conseguir el control de la PA con la medicación de base de la IC, podrá asociarse amlodipino y/o doxazosina. Además de estas consideraciones básicas en cuanto al control de la FC y de la PA, deben tenerse en cuenta las siguientes medidas: 1) En general, se seguirán las mismas recomendaciones comentadas para la IC-FED respecto a los IECA/ARA II, BB, AA y diuréticos. Teniendo en cuenta que los pacientes con IC-FEP suelen ser

Cómo citar este artículo: Casado Cerrada J, et al. Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009

G Model

ARTICLE IN PRESS

MEDCLI-3351; No. of Pages 6

J. Casado Cerrada et al. / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

5

Tabla 5 Fármacos evaluados específicamente en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada Estudio

Métodos

Objetivos

Resultados

PEP-CHF26

Doble ciego de 850 pacientes ˜ con FE > 50%, ambulatorios > 70 anos aleatorizados a recibir 4 mg/d de perindopril frente a placebo con ˜ seguimiento de 2 anos Doble ciego de 71 pacientes con FE > 50%, en situación clínica estable, aleatorizados a 20 mg/d de enalapril frente a placebo, con seguimiento de 12 meses Doble ciego de 4.128 pacientes aleatorizados a 300 mg/d de irbesartán frente a placebo en pacientes ingresados con FE > 45%, con seguimiento de 49,5 meses Doble ciego de 3.023 pacientes con FE > 40% aleatorizados a 32 mg/d de candesartán frente a placebo, con seguimiento de 36,6 meses

Evalúa el efecto de perindopril en la reducción de mortalidad global y de ingresos por IC

Se observó cierto beneficio de perindopril, pero tanto la selección como el número de episodios fue menor al anticipado, lo cual restó potencia al estudio No beneficio de enalapril frente a placebo

Enalapril en IC-FEP27

I-PRESERVE28

CHARM-PRESERVED29

RELAX30

RAAM-PEF31

TOPCAT32

Doble ciego de 216 pacientes con FE > 50%, en situación clínica estable, aleatorizados a sildenafilo 20 mg 3 veces al día frente a placebo durante 12 semanas, seguido de 60 mg 3 veces al día durante otras 12 semanas Doble ciego de 44 pacientes estables con FE > 50% aleatorizados a 50 mg/d de eplerenona frente a placebo, con seguimiento de 6 meses Doble ciego de 3.445 pacientes sintomáticos con FE > 45% aleatorizados a 15-45 mg/d de espironolactona frente a placebo, con ˜ seguimiento de 3,3 anos

Evaluar el efecto de enalapril en la mejoría de la capacidad al ejercicio y la distensibilidad arterial

Evalúa el efecto de irbesartán en el objetivo primario combinado de mortalidad global o ingreso de causa cardiovascular

No beneficio de irbesartán frente a placebo

Evalúa el efecto de candesartán en el objetivo primario combinado de mortalidad cardiovascular o ingreso por IC

Candesartán no mostró reducción del objetivo primario, pero presentó un moderado impacto en la reducción del objetivo secundario de ingresos por IC (230 frente a 279, p = 0·017) No beneficio de sildenafilo frente a placebo

Investiga el efecto de la inhibición de la fosfodiesterasa-5 con sildenafilo en la mejoría funcional y capacidad al ejercicio

Evalúa el efecto de eplerenona en la mejoría de la capacidad al ejercicio

Eplerenona no mejoró la capacidad al ejercicio, aunque tuvo efectos beneficiosos sobre la función diastólica

Investiga el efecto de espironolactona en el objetivo primario combinado de mortalidad cardiovascular, muerte súbita o ingresos por IC

Espironolactona no mostró beneficio en el objetivo primario combinado, pero sí en el objetivo secundario de reducción de ingresos por IC (206 frente a 245; HR 0,83; IC 95% 0,69-0,99, p = 0,04)

FE: fracción de eyección; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

hipertensos, en general toleran mejor la administración de estos fármacos, por lo que el escalonamiento de la dosis podría hacerse con mayor celeridad. 2) La dosis de diurético será la mínima necesaria para controlar los síntomas congestivos. Un exceso de diuréticos dificulta la implementación de otros fármacos y puede alterar el llenado ventricular y el gasto cardiaco a consecuencia de una reducción excesiva de la precarga. 3) A diferencia de la IC-FED, no están contraindicados el verapamilo ni el diltiazem. A parte de estos fármacos y los BB, no se considera aconsejable otro antiarrítmico, salvo la amiodarona. No obstante, es posible que otros antiarrítmicos contraindicados en la disfunción sistólica por deprimir la contractilidad ventricular puedan administrarse en pacientes con IC-FEP. 4) En aquellos casos con enfermedad coronaria sintomática establecida se deben plantear procedimientos de revascularización miocárdica. No obstante, en nuestra experiencia, la inmensa mayoría de los casos de IC-FEP que acontecen en personas ˜ ancianas, sobre todo mujeres, no se acompanan de hallazgos convincentes de cardiopatía isquémica.

fibrilación auricular, episodio embólico previo, trombo intracavitario y prótesis metálica. En ausencia de estas condiciones existen dudas sobre el beneficio de la anticoagulación, siendo muy controvertida la posición de anticoagular pacientes en ritmo sinusal con disfunción sistólica ventricular grave (FE < 20%). Estatinas. Indicadas en aquellos pacientes con IC cuya etiología sea la cardiopatía isquémica, o bien de cualquier otra etiología siempre que se observe perfil lipídico susceptible de tratamiento hipolipidemiante. Inotrópicos. En la actualidad existen varios fármacos (amrinona, milrinona, vesnarinona, dobutamina) que comparten la capacidad de aumentar la contractilidad miocárdica, sin embargo, no hay evidencias de que los fármacos de este tipo reduzcan la morbimortalidad, y sus efectos adversos, potencialmente graves, obligan a restringir su uso a situaciones límite. Hierro intravenoso. En pacientes con IC-FED la administración de hierro intravenoso ha demostrado mejorar el grado funcional y la capacidad al ejercicio cuando existe déficit de hierro, independientemente de la presencia o no de anemia33 . Estrategias futuras

Otros grupos farmacológicos Además de los fármacos comentados, que constituyen actualmente la base fundamental del tratamiento de la IC, es conveniente tener presentes otros fármacos de gran valor en la práctica clínica. Antiagregación y anticoagulación. Inicialmente deberán antiagregarse todos los pacientes con diabetes mellitus o evidencia de lesión arteriosclerótica (coronaria, cerebral o periférica). En cuanto a la anticoagulación, las indicaciones firmemente establecidas son:

Inhibición de la neprilisina. La neprilisina es una endopeptidasa neutral que degrada diferentes péptidos vasoactivos endógenos, incluyendo los péptidos natriuréticos, por lo que su inhibición incrementará la concentración de estos y otros péptidos, contrarrestando la activación neurohormonal existente en la IC y responsable de la vasoconstricción, la retención de sodio y el remodelado maladaptativo. El reciente estudio PARADIGM-HF ha mostrado cómo la inhibición combinada del SRAA y neprilisina con

Cómo citar este artículo: Casado Cerrada J, et al. Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009

G Model MEDCLI-3351; No. of Pages 6

ARTICLE IN PRESS J. Casado Cerrada et al. / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx

6

el fármaco LCZ696 (molécula de acción dual con efecto inhibidor de neprilisina -sacubitril- y ARA II -valsartán-) en pacientes con IC sintomática (NYHA II-IV) y FE reducida es superior a enalapril en la reducción de la mortalidad (20% en mortalidad cardiovascular y 16% en mortalidad global) y hospitalizaciones por IC34 . La contundencia de los resultados de este trascendental estudio ha sentado las bases de un optimismo renovado en el ámbito de la investigación de nuevas dianas terapéuticas en la IC. Conflicto de intereses

14.

15.

16.

17.

Lo autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 18.

Bibliografía 1. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, et al., American Heart Association Advocacy Coordinating Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: A policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606–19. 2. Rodríguez-Artalejo F, Banegas JR, Guallar-Castillón P. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163–70. 3. Liu L, Eisen HJ. Epidemiology of heart failure and scope of the problem. Cardiol Clin. 2014;32:1–8. 4. Lenzen MJ, Boersma E, Scholte OP, Reimer WJ, Balk AH, Komajda M, et al. Under-utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: A report from the Euro Heart Survey on Heart Failure. Eur Heart J. 2005;26:2706–13. 5. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collabo ration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14:803–69. 6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey D, Drazner M, et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62:147–239. 7. Swedberg KK, Kjekshus JJ. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Am J Cardiol. 1988;62:60A–6A. 8. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293–302. 9. Willenheimer R, Veldhuisen D, Silke B, Erdmann E, Follath F, Krum H, et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence. Circulation. 2005;112:2426–35. 10. Testani JM, Kimmel SE, Dries DL, Coca SG. Prognostic importance of early worsening renal function after initiation of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with cardiac dysfunction. Cir Heart Fail. 2011;4:685–91. 11. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, et al. Efficacy of ␤ blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: An individualpatient data meta-analysis. Lancet. 2014;384:2235–43. 12. Cohn JN, Tognoni GG. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667–75. 13. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al., CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to

19. 20.

21.

22. 23.

24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772–6. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al., Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709–17. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309–21. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364:11–21. Pitt B, White H, Nicolau J, Martínez F, Gheorghiade M, Aschermann M. Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005;46:425–31. Sica DA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of mineralocortiticoid blocking agents and their effects on potassium homeostasis. Heart Fail Rev. 2005;10:23–9. Brater C. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339:387–95. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, et al., NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;364: 797–805. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:807–16. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336:525-33. Vamos M, Erath JW, Hohnloser SH. Digoxin-associated mortality: A systematic review and meta-analysis of the literature. Eur Heart J. 2015, pii: ehv143. [Epub ahead of print]. McMurray J, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet. 2005;365:877–89. Bursi F, Weston SA, Redfield MM, Jacobsen SJ, Pakhomov S, Nkomo VT, et al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA. 2006;296: 2209–16. Cleland JC, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27:2338–45. Kitzman DW, Hundley WG, Brubaker PH, Morgan TM, Moore JB, Stewart KP, et al. A randomized double-blind trial of enalapril in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: Effects on exercise tolerance and arterial distensibility. Circ Heart Fail. 2010;3:477–85. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR, et al., IPRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456–67. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, et al., CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: The CHARMPreserved Trial. Lancet. 2003;362:777–81. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, Semigran MJ, Lee KL, Lewis G, et al., RELAX Trial. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: A randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:1268–77. Deswal A, Richardson P, Bozkurt B, Mann DL. Results of the Randomized Aldosterone Antagonism in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction trial (RAAM-PEF). J Card Fail. 2011;17:634–42. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al., TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383–92. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, et al., FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009;361:2436–48. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizhala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.

Cómo citar este artículo: Casado Cerrada J, et al. Actualización en las estrategias terapéuticas de la insuficiencia cardiaca crónica. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.009