Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de la osificación heterotópica

REVISIÓN

Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de la osificación heterotópica N. MEDINA-GÁLVEZa, M.D. GARCÍA-MANZANARESa, T. PEDRAZ-PENALVAb, D. TORNERO-JIMÉNEZa, M. SUNYER-CATLLÀa Y R. GONZÁLEZ-MARTÍNEZa a

Servicio de Rehabilitación. Hospital Clínico Universitario de San Juan. San Juan de Alicante. Alicante. España. Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. España.

b

Resumen.—Objetivo. La osificación heterotópica (OH) es una complicación vinculada a diversas patologías que origina una alteración funcional significativa hasta en el 20 % de los casos. El auge de la cirugía protésica en las últimas décadas incrementa su repercusión. Se trata, por tanto, de una patología relevante frente a la que tenemos una actitud diagnóstica y terapéutica controvertida. El objetivo de este artículo es revisar los estudios publicados y establecer unas recomendaciones basadas en estos y en la experiencia de un grupo de especialistas integrado por los Servicios de Rehabilitación, Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica de nuestro hospital. Estrategia de búsqueda. Se ha realizado una revisión de los artículos publicados entre los años 1991-2006 en las principales bases de datos (Medline, Biomedical Reference Collection Comprenhensive, MedicLatina, Cochrane, Scopus, PeDro). Síntesis de resultados y conclusiones. Se han hallado 1.932 artículos de los que se han seleccionado 215. En todas las revisiones se incide sobre el papel fundamental de la prevención. La indicación de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la radioterapia en la profilaxis primaria y secundaria de la OH es la única intervención avalada por un nivel de evidencia A. La resección de la OH en la fase madura de la misma parece la única opción terapéutica actualmente disponible. Se recomienda asociar la administración de AINE, radioterapia o incluso bifosfonatos para mejorar los resultados de la cirugía. Palabras clave: osificación heterotópica, tratamiento farmacológico, cirugía, rehabilitación, radioterapia.

AN UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT IN HETEROTOPIC OSSIFICATION Abstract.—Objective. Heterotopic ossification (HO) is a complication related to several diseases with significant functional repercussion in up to 20 % of the cases. The increase of prosthetic surgery in the last decades has increased its incidence. Therefore, this is a relevant disease in which there is no consensual diagnostic and therapeutic attitude. The objective of this article is to review the studies published and establish some recommendations based on these and on the experience of a group of specialists forming part of the Rehabilitation, Nuclear Medicine and Radiotherapist Oncology Departments of our hospital. Search strategy. We have reviewed the articles published between 1991-2006 in the main databases (Medline, Biomedical Reference collection comprehensive, MedicLatina and Cochrane, Scopus, PeDro). Synthesis of results and conclusions. A total of 1,932 articles were found, 215 of which were selected. All these studies stress the fundamental role of prevention. Nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and radiotherapy are the only interventions endorsed by an A evidence level in primary and secondary prevention of HO. Resection of the ossification seems to be the only therapeutic option available at present in the mature phase. It is recommended to associate NSAIDs , radiotherapy or even bisphosphonates to improve the results of the surgery. Key words: heterotopic ossification, drug therapy, surgery, rehabilitation, radiotherapy.

Correspondencia: Noelia Medina Gálvez Servicio de Rehabilitación. Hospital Clínico Universitario de San Juan Ctra. Nnal. 332 Alicante-Valencia 03550 San Juan de Alicante. Alicante. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 24-7-06. Aceptado el 10-8-07.

34

INTRODUCCIÓN La osificación heterotópica (OH) consiste en la formación de hueso lamelar maduro en zonas de tejido blando no relacionadas con el esqueleto, en su mayoría situadas alrededor de las grandes articulaciones1. Miosi-

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

Caso 1. Paciente sin OH previa y con factores de riesgo

Signos + clínicos

Caso 2. Paciente con OH madura Radioterapia dosis única 7-8 Gy 4 h previas a la cirugía + AINE

TC, RMN y/o angio-RMN para localizar OH

PCR, VSG FA, CPK Orina: PgE2 Hidroxiprolina

1. Iniciar tratamiento con AINE y cinesiterapia 2. Solicitar ecografía, gammagrafía y estudio radiológico simple: NORMAL: • mantener tratamiento • ver eco/gamma • repetir 4-6 semanas Radiografía POSITIVA: • mantener tratamiento y • asociar radioterapia y/o bifosfonato

NORMAL: • valorar diagnóstico diferencial

1. Mantener AINE 3 semanas 2. Iniciar cinesiterapia 1as 72 h 3. Radioterapia durante las 48 h postcirugía: dosis única 7-8 GY en pacientes con *más de 1 resección de OH *OH tras artroplastia de cadera grado III-IV (Brooker) 4. Control de recurrencia: • FA, CPK, PCR, VSG, PgE2, Hidroxiprolina • Ecografía/gammagrafía

Gammagrafía Ecografía POSITIVA: • mantener tratamiento • asociar radioterapia y/o bifosfonato • Control gammagráfico cada 3 meses durante 1er año

Si recurrencia asociar bifosfonato

Fig. 1.—Algoritmo diagnóstico-terapéutico. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CPK: creatin quinasa; FA: fosfatasa alcalina; OH: osificación heterotópica; PCR: proteína C reactiva; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular. *Recomendaciones consensuadas con los servicios de Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con osificación heterotópica (OH).

tis osificante, fibromiopatía neurógena osificante, paraosteoartropatía u osificación pararticular2 son otros términos empleados para denominar este proceso. Aparece con frecuencia en pacientes con espondilitis anquilosante, hiperostosis esquelética idiopática difusa, personas sometidas a una artroplastia (cadera, rodilla, hombro o codo), pacientes con lesión de la médula espinal y/o lesión cerebral, lesiones traumáticas, contusiones musculares, quemaduras, enfermedades de la neurona motora inferior y trastornos hereditarios1. La presencia de hueso ectópico es un hallazgo radiológico común en los pacientes sometidos a una artroplastia. La frecuencia de la OH tras artroplastia de cadera oscila entre el 16 y el 53 %; en pacientes con una lesión medular aparece entre el 20-25 %, y en personas con lesiones cerebrales entre el 10 y el 20 %2. Alrededor del 20 % de los casos presentan limitación funcional3 y, de estos, entre un 8 y un 10 % presenta una discapacidad grave4.

A la vista de estos datos y del elevado número de intervenciones quirúrgicas ortopédicas realizadas, podemos imaginar la proporción nada desdeñable de personas con una limitación funcional atribuible a la presencia de una OH. Además, el riesgo de desarrollar una OH sintomática tras la cirugía se incrementa en aquellos pacientes que ya han presentado una previamente, sea sintomática o no5. Dada la actual controversia en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, se ha realizado una revisión para posteriormente establecer unas recomendaciones con la colaboración de los servicios de Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica (fig. 1). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se ha realizado una revisión bibliográfica acotada entre 1991 y 2006, en las siguientes bases de datos: Med-

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

35

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

line, Biomedical Reference Collection Comprehensive, MedicLatina, Cochrane, Scopus y PeDro. Las palabras clave utilizadas han sido: osificación heterotópica, tratamiento farmacológico, cirugía, rehabilitación, radioterapia. Con los términos clave empleados en la búsqueda bibliográfica se han encontrado 1.932 artículos de los cuales se han seleccionado 215 tomando como base la calidad de la evidencia científica aportada por la publicación y el tema específico tratado en cada uno de ellos, en ausencia de otros estudios más potentes. Entre los artículos seleccionados se encuentra un metaanálisis, 56 ensayos clínicos controlados randomizados, 73 ensayos clínicos y 17 artículos de revisión. La mayoría de las publicaciones que aportan un nivel de evidencia A versan sobre la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y/o radioterapia en el tratamiento de la OH. ETIOPATOGENIA La fisiopatología de la OH no se conoce con detalle. Se inicia con una reacción inflamatoria en los tejidos blandos afectos y, simultáneamente, un aumento del flujo sanguíneo local. Aparece un infiltrado celular exudativo y, posteriormente, una proliferación fibroblástica acompañada de formación osteoide y depósitos de matriz ósea. El osteoide primitivo es depositado en las primeras dos semanas como pequeñas masas con un área de reacción mesenquimal fibroblástica en la periferia. Los osteoblastos producen tropocolágeno. Este se polimeriza para formar colágeno y segregar fosfatasa alcalina (FA). La FA rompe el pirofosfato, un componente que previene el depósito de calcio, precipita el calcio y mineraliza la matriz ósea ectópica6. Chalmers et al7 en 1975 describieron tres condiciones necesarias para la formación de la OH: presencia de células precursoras osteogénicas, un ambiente favorable y agentes inductores como las proteínas morfogenéticas óseas (BMP). Estas tres condiciones desencadenarían la transformación de células mesenquimales en células formadoras de hueso (osteoblastos). Las BMP2 son citoquinas multifuncionales que pertenecen al factor de crecimiento de la familia Beta. A nivel muscular actúan sobre las células de la musculatura microvascular y las células madre mesenquimales (MSC). Estas últimas son precursoras primitivas capaces de diferenciarse, inducidas por las BMP, en diversos tipos celulares (osteoblastos, condrocitos, adipocitos, fibroblastos, células de músculo liso) y originar hueso ectópico durante los procesos de reparación tisular8. Los subtipos BMP2, BMP4 y BMP7 han sido reconocidos como potentes inductores de hueso. CLÍNICA La OH puede cursar en fases precoces con signos inflamatorios locales, fiebre, dolor, aumento de la espas36

ticidad y posteriormente con restricción articular, síntomas de compresión vascular, linfedema y úlceras de decúbito1,2,9. Puede ser difícil diferenciar una OH incipiente de una trombosis venosa profunda por la similitud de los síntomas. Estas dos complicaciones pueden asociarse por el efecto masa y la inflamación local presentes en la OH, por la presencia de un estado de hipercoagubilidad descrito en algunos pacientes con lesión cerebral y/o medular2,10,11. DIAGNÓSTICO Datos de laboratorio Algunos parámetros de laboratorio contribuyen a realizar un diagnóstico de sospecha en un contexto clínico, pero son inespecíficos por sí solos. Los niveles de FA se elevan con la progresión de la OH, aunque en muchos pacientes la FA permanece normal durante la fase aguda de la OH y, en otros, su incremento se produce en el contexto de un traumatismo óseo o cirugía ortopédica que limita su interpretación8. No obstante, en pacientes sometidos a una intervención de una OH sintomática, la persistencia 12 semanas tras la cirugía de niveles de FA superiores a 250 UI/l y una velocidad de sedimentación globular (VSG) por encima de 35 mm/h12 constituye un factor de riesgo predictivo de recidiva13,14. Además de la elevación de la VSG, el incremento de los niveles de proteína C reactiva (PCR) tras la cirugía, también se ha considerado útil para monitorizar la fase inflamatoria de la osificación pararticular15,16. La excreción en orina de 24 horas de PgE2 es un parámetro fiable de formación ósea, también utilizado para controlar la eficacia del tratamiento médico2,9,17. La elevación de los niveles de hidroxiprolina en orina de 24 horas también se ha relacionado con la formación de OH en pacientes con lesión medular6, así como el incremento de los niveles de creatin quinasa (CPK) en suero2,4,8. Exploraciones complementarias La gammagrafía ósea es la técnica más sensible para el diagnóstico precoz2. También se utiliza para realizar la indicación quirúrgica y predecir la recurrencia postoperatoria2,6,9. La detección anormal del radiotrazador en el área de estudio se produce 15 ó 20 días después del traumatismo y suele normalizarse a los 12 meses9. La ecografía también ha mostrado su utilidad en el diagnóstico precoz, especialmente en pacientes sometidos a una artroplastia de cadera2,8. La radiología, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía computarizada (TC) tienen una baja especificidad en las fases iniciales de la OH2. El diagnóstico radiológico de la OH se realiza a partir de las semanas 4.ª-6.ª de la detec-

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

ción gammagráfica9. A pesar de las diferentes clasificaciones radiológicas existentes, la clasificación de Brooker18 del año 1973 para la OH de cadera continúa siendo la más extendida (tabla 1). La TC con reconstrucción tridimensional permite calcular el volumen de la OH antes de la cirugía. La TC y la RMN permiten valorar su relación con estructuras vasculares y nerviosas periféricas. El estudio angiográfico preoperatorio sólo se emplea en casos de OH masiva2,13.

TABLA 1. Clasificación de Brooker de 197318 para la osificación heterotópica de cadera Grado 0 Grado 1 Grado 2

Grado 3

TRATAMIENTO

Grado 4

Profilaxis El mejor tratamiento disponible actualmente es la prevención: un buen control con cambios posturales periódicos y movilizaciones articulares realizadas de forma controlada, son fundamentales para evitar la aparición de nuevos factores de riesgo, tales como úlceras por presión, trombosis venosa profunda y contracturas articulares, evitar la aparición de nuevos factores de riesgo tales como: úlceras por presión, trombosis venosa profunda y contracturas articulares, movilizaciones intempestivas e inmovilizaciones prolongadas2,19.

Sin osificación Una o dos áreas aisladas de osificación: diámetro de cada una < 1 cm Áreas aisladas más extendidas de osificación u osteofitos del fémur proximal o del borde acetabular, que abarcan menos de la mitad de la distancia entre el fémur y la pelvis Osificación que comprende más de la mitad de la distancia entre el fémur y la pelvis Osificación que ocupa toda la distancia entre el fémur y la pelvis

choque puede indicarse como alternativa o complemento del tratamiento convencional de la OH, tanto en la fase inicial, en la que frena el proceso metaplásico, como durante la fase madurativa, en la que inhibe la síntesis de matriz osteoide y/o favorece la resorción ósea24. Actualmente no hay ninguna publicación que aporte suficiente grado de evidencia para recomendar este tratamiento en la OH. La diatermia y los ultrasonidos no han demostrado eficacia25.

Tratamiento físico Cinesiterapia

Tratamiento farmacológico

La cinesiterapia desempeña un papel importante en el mantenimiento del recorrido articular. Su mecanismo de acción se basa en la prevención de contracturas musculares a través de la inhibición de la activación fibroblástica20. Este tratamiento consiste en la realización de ejercicios de recorrido articular activo-asistidos, estiramientos suaves y ejercicios de resistencia en la última fase20,21, y puede iniciarse 48-72 horas tras la cirugía de la OH20. Los ejercicios de recorrido articular continuos pasivos han gozado de una gran aceptación en nuestro medio pese a no haber mostrado ningún efecto en el metabolismo óseo2,22. En cualquier caso, la articulación no debe ser forzada por encima del recorrido articular que le cause dolor y debe permanecer en una posición funcional durante el reposo4,20.

Antiinflamatorios no esteroideos

Manipulación bajo anestesia Descrita por Garland23 en el año 1991 para mantener el recorrido articular en pacientes con traumatismo craneoencefálico, actualmente no se utiliza por las numerosas complicaciones que conlleva (hematomas, fracturas)4. Terapia física Las ondas de choque aplicadas a partir de 0,30 mJ/mm2 tienen un efecto osteolítico. La terapia con ondas de

Este grupo farmacológico ha mostrado una alta eficacia en la prevención de la OH periarticular tras artroplastia total de cadera en ensayos clínicos randomizados doble ciego26-30. Los AINE son efectivos también en la profilaxis de la OH tras cirugía protésica de otras articulaciones31 y en la prevención de recurrencias tras su resección27. El tratamiento con una dosis usual durante 10 días, comenzando el día de la cirugía, parece una pauta suficiente para la profilaxis de la OH32. Deben administrarse perioperatoriamente, antes del desarrollo de los síntomas26. La indometacina es el AINE más estudiado con el que se tiene más experiencia clínica. Ha manifestado su eficacia tanto en la profilaxis de la OH tras artroplastia de cadera como en la prevención de la recurrencia tras su exéresis29,33-50. Este fármaco actúa a dos niveles: inhibe la diferenciación de las células mesenquimales en células osteogénicas, e inhibe la remodelación postraumática del hueso a través de la supresión de la respuesta de las prostanglandinas2. La dosis de indometacina recomendada como profilaxis tras la artroplastia de cadera es 50-75 mg/día por vía oral (vo) durante 5-10 días51-53, aunque se recomienda su administración durante al menos tres semanas para evitar la recidiva tras la cirugía de la OH4. El ácido acetil salicílico54-56, el ibuprofeno57-60, el ketorolaco61, el keto-

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

37

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

profeno62, el acetaminofeno63, el diclofenaco64-68, el naproxeno69-72, el meloxicam35,73,74 y el tenoxicam75,76 son otros AINE que han probado su eficacia en diferentes publicaciones. Pese a estos resultados tan alentadores, algunos estudios han descrito, aunque con resultados dispares, un incremento de fracturas periprotésicas y de huesos largos durante el seguimiento de pacientes tratados con AINE tras artroplastia de cadera77-79. El principal inconveniente de los AINE son sus efectos secundarios, cuya incidencia se incrementa con el uso profiláctico de anticoagulantes en el postoperatorio inmediato. Por este motivo se ha planteado el tratamiento con inhibidores selectivos de la COX-2 como una opción más segura29,80. El celecoxib a dosis de 400 mg vo/día durante 7-20 días, como profilaxis tras artroplastia total de cadera, ha mostrado tener la misma eficacia que los AINE clásicos en diversos ensayos clínicos62,81. El rofecoxib, actualmente retirado del mercado por sus efectos secundarios cardiovasculares, parece ser igualmente efectivo29,82,83. Bifosfonatos Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato inorgánico. La mayoría de sus indicaciones derivan de su efecto inhibidor sobre la resorción ósea en la que actúan a tres niveles: inhibiendo el producto fosfato-cálcico, enlenteciendo la agregación de los cristales de hidroxiapatita e inhibiendo la transformación de fosfato cálcico en hidroxiapatita2. Parece que también pueden tener un efecto antiinflamatorio a través de la inhibición de la síntesis de interleucina 16. El bifosfonato más estudiado es el etidronato sódico2. En 1971 fue utilizado por primera vez en pacientes con enfermedad de Paget. Posteriormente sus indicaciones se ampliaron al tratamiento de la hipercalcemia asociada a neoplasias, osteoporosis, prevención y tratamiento en la fase aguda de la OH en pacientes con lesión medular o profilaxis tras artroplastia de cadera84. El efecto inhibitorio del etidronato en la formación de hueso se limita al proceso de cristalización, lo que permite que la calcificación osteoide continúe tras su retirada. Para minimizar este efecto rebote es esencial iniciar este tratamiento lo antes posible, mantenerlo durante un período prolongado y usar dosis altas2. La administración de etidronato durante los 6 primeros meses, período en el que se produce la evolución radiológica de la OH23, frena la formación ósea y elimina el efecto rebote en un 95 % de los casos8. En la actualidad no se contempla el tratamiento con etidronato como profilaxis por sus efectos secundarios2,23, aunque se mantiene su indicación como tratamiento durante la fase inflamatoria. La pauta recomendada para ello es 300 mg/día por vía intravenosa (iv) durante tres días, seguido de 20 mg/kg/día vo durante 6 meses2,8. La duración del tratamiento debe indi38

vidualizarse en función de los niveles de FA y los controles gammagráficos4. Nuevos bifosfonatos disponibles en el mercado, más potentes y sin efectos secundarios a nivel de la mineralización ósea con las dosis empleadas, han sustituido al etidronato en sus indicaciones. Aunque no se han publicado estudios con un nivel de evidencia suficiente para recomendar su uso en la profilaxis primaria ni secundaria, el alendronato oral, el risedronato oral y el pamidronato endovenoso parecen ser eficaces en la prevención85,86 y tratamiento87,88 de la OH. Otros fármacos empleados En pacientes con lesión medular no es infrecuente encontrar un estado de hipercoagulabilidad durante la fase de formación de la OH, ya que parece haber una relación entre la aparición de una OH y el desarrollo de trombosis venosas profundas11,89-91. Aunque para confirmar este vínculo son necesarios nuevos estudios que aporten una mayor evidencia científica, esta hipótesis nos conduce a otra cuestión: ¿son útiles los fármacos anticoagulantes para prevenir o tratar la OH?92. Los resultados publicados parecen sostener la utilidad de la warfarina en la prevención de OH93,94. No hay datos publicados acerca de la heparina sódica ni de la heparina de bajo peso molecular. Radioterapia Probablemente la radiación ionizante disminuye la percepción del dolor mediante la eliminación del tejido inflamatorio y la ablación de los receptores del dolor2,6. Actúa sobre las células en fase de mitosis, alterando el ADN del núcleo4,20. Este efecto es responsable de la mayoría de los efectos secundarios descritos: tumores (sarcoma), infertilidad, atrofia cutánea y úlceras por presión2,4,6. Pese a esto, dado que el riesgo de inducción de tumores con dosis menores de 30 Gy es casi inexistente y que se han obtenido excelentes resultados en el tratamiento de la OH, se ha aceptado su indicación como profilaxis tras la artroplastia de cadera2 y como prevención de recurrencias tras la resección de la OH12. Sin embargo, no se ha alcanzado un consenso sobre la indicación de la radioterapia (RT) como profilaxis ni como tratamiento de la OH neurogénica2,8,23,25,93. Este tratamiento sólo ha mostrado ser efectivo durante el período de formación de la OH6, por lo que carece de indicación en la fase madura12. La mínima dosis de radiación eficaz se ha establecido entre los 6 y 8 Gy95,96. La administración de RT en dosis única frente a la pauta fraccionada ha obtenido resultados similares en la profilaxis tras artroplastia de cadera2,13,95-98. Su eficacia en la prevención es independiente de que su aplicación sea previa o posterior a la cirugía13,97-99. Ante las po-

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

sibles complicaciones postquirúrgicas se recomienda radiar previamente, aunque en los pacientes que presentan un riesgo elevado de desarrollar una OH es aconsejable realizar una sesión previa a la cirugía (en las 4 horas previas) y otra posterior (durante las primeras 72 horas)13,97,98. En torno a esto, se ha publicado un metaanálisis100 que evalúa la eficacia de la RT frente a los AINE en la prevención de la OH tras cirugía de cadera. En el análisis por subgrupos se ha hallado una relación dosis-respuesta en la aplicación de RT postquirúrgica demostrándose que 6 Gy presentaban un efecto similar a los AINE, pero este efecto aumentaba a dosis mayores de RT. No se han encontrado diferencias entre la RT preoperatoria y los AINE. Cirugía La exéresis de la OH constituye con frecuencia el único tratamiento disponible capaz de eliminarla cuando es visible radiológicamente2,8. No obstante, la elevada frecuencia de complicaciones y recurrencias condiciona la necesidad de definir sus indicaciones. Los índices de recurrencia en pacientes con lesión medular oscilan entre el 82-100 % y el 17-58 % según sean evaluados radiológica o clínicamente6. La prevalencia de recurrencias es aún mayor en los casos de OH neurogénica23. La persistencia de una limitación significativa del rango de movilidad de la articulación afecta y de dolor no controlado aumentan sus indicaciones2,101. Además, se recomienda asociar la cirugía con la administración de AINE60 y/o radioterapia2 en el período perioperatorio. Por otro lado, la asociación de cirugía y tratamiento con bifosfonatos, en concreto pamidronato, ha obtenido buenos resultados en un estudio retrospectivo85. La fase madura de la OH, caracterizada por la ausencia de signos inflamatorios locales, normalidad de los valores de FA, CPK y VSG y controles gammagráficos sin alteraciones, es el momento idóneo para realizar la cirugía. Todos estos parámetros suelen normalizarse tras 12-18 meses del inicio de los síntomas2,9,23,102. No debe realizarse tratamiento quirúrgico de la OH si no se ha estabilizado la lesión neurológica en pacientes con lesión cerebral23 y/o medular, ni durante la fase inflamatoria de la misma2,8,103. Tampoco es recomendable retrasar la cirugía más allá de estas situaciones por el incremento de complicaciones a nivel del metabolismo óseo en los pacientes encamados (osteoporosis y fracturas)104. CONCLUSIONES Como resultado de la revisión realizada hemos podido explicar algunos aspectos de esta complicación de interés emergente. En primer lugar destaca el papel que

desempeña la prevención en los pacientes con factores de riesgo para evitar la aparición de esta patología. La cinesiterapia ocupa también un lugar en este campo, aunque las escasas publicaciones existentes sobre esta no permiten realizar una recomendación formal. La administración de AINE o RT a dosis bajas como profilaxis constituyen las dos intervenciones terapéuticas con estudios publicados con un nivel de calidad adecuado para aprobar sus indicaciones en el ámbito de la OH100,105. Se ha consensuado la necesidad de realizar profilaxis en los pacientes que presentan algún factor de riesgo para desarrollar una OH (profilaxis primaria) y en todos aquellos que hayan sido sometidos a cirugía de la misma (profilaxis secundaria). La elección de un tratamiento u otro (AINE frente a RT) debe realizarse de forma individualizada, en función del riesgo de cada paciente para desarrollar las complicaciones o efectos secundarios de éstos. Los bifosfonatos pueden ser administrados durante la fase de formación. De estos, el más conocido es el etidronato, actualmente relegado por los nuevos bifosfonatos. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios bien diseñados para concretar esta sugerencia. Ante una OH consolidada, la cirugía constituye la única opción terapéutica. Numerosos estudios publicados sustentan la recomendación de asociar tratamientos concomitantes (AINE, RT, bifosfonatos) para minimizar las recidivas, aunque, de nuevo, la escasez de ensayos clínicos randomizados controlados obstaculiza la realización de una recomendación sólida y clara al respecto. Por otro lado, no podemos olvidar los actuales avances en el campo de la biotecnología y en el conocimiento del papel que desempeñan las BMP en la iniciación y formación de la OH, conocimiento que nos otorgará en un futuro no lejano la posibilidad de aplicar tratamientos locales más eficaces y sin efectos secundarios sistémicos25. Tomando como base todo lo expuesto se ha elaborado un algoritmo práctico para el diagnóstico y tratamiento de la OH junto a los servicios de Medicina Nuclear y Oncología radioterápica (fig. 1). Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA 1. Haran M, Bhuta T, Lee B. Pharmacological interventions for treating acute heterotopic ossification. En: Cochrane Database Syst Rev. [edición electrónica] 2004; 3 [consultado 25-07-06]. Disponible en: http://www.updatesofware.com 2. Vanden Bossche L, Vanderstraeten G. Heterotopic Ossification: a Review. J Rehabil Med. 2005;37:129-36. 3. Buschbacher R. Heterotopic ossification: a review. Crit Rev Phys Med Rehab. 1992;4:199-213.

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

39

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

4. Subbarao JV, Garrison SJ. Heterotopic ossification: diagnosis and management, current concepts and controversies. J Spinal Cord Med. 1999;22:273-83. 5. Nilsson OS, Persson PE. Heterotopic bone formation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol. 1999;11: 127-31. 6. Van Kuijk AA, Geurts AC, van Kuppevelt HJ. Neurogenic heterotopic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord. 2002;40:313-26. 7. Chalmers J, Gray DH, Rush J. Observation on the induction of bone in soft tissues. J Bone Joint Surg Br. 1975; 57:36-45. 8. Banovac K, Sherman AL, Estores IM, Banovac F. Prevention and treatment of heterotopic ossification after spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2004;27:376-82. 9. Shehab D, Elgazzar AH, Collier BD. Heterotopic ossification. J Nucl Med. 2002;43:346-53. 10. Gallien P, Nicolas B, Le Bot MP, Robineau S, Rivier I, Sarkis S, et al. Heterotopic ossification and vascular compression. Rev Rhum Ed Fr. 1994;61:823-8. 11. Bradleigh LH, Perkash A, Linder SH, Sullivan GH, Bhatt HK, Perkash I. Deep venous thrombosis associated with heterotopic ossification. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73:293-4. 12. Taly AB, Nair KP, Jayakumar PN, Ravishankar D, Kalaivani PL, Indiradevi B, et al. Neurogenic heterotopic ossification: a diagnostic and therapeutic challenge in neurorehabilitation. Neurol India. 2001;49:37-40. 13. Iorio R, Healy WL. Heterotopic ossification after hip and knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10: 409-16. 14. Taly AB, Nair KP, Kumar MV, Jayakumar PN, Vasudev MK, Ravishankar D, et al. Spinal Cord. 1999;37:47-9. 15. Estrores IM, Harrington A, Banovac K. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with heterotopic ossification after spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2004;27:434-7. 16. Sell S, Schleh T. C-reactive protein as an early indicator of the formation of heterotopic ossifications after total hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119: 205-7. 17. Schurch B, Capaul M, Vallotton MB, Rossier AB. Prostaglandin E2 measurements: their value in the early diagnosis of heterotopic ossification in spinal cord injury patients. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:687-91. 18. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am. 1973;55:1629-32. 19. Amelivia MA. Tratamiento rehabilitador de los traumatismos craneoencefálicos en la fase aguda. Rehabilitación (Madr). 2002;36:321-6. 20. Ellerin BE, Helfet D, Parikh S, Hotchkiss RN, Levin N, Nisce L, et al. Current therapy in the management of heterotopic ossification of the elbow: a review with case studies. Am J Phys Med Rehab. 1999;78:259-71. 21. Pelissier J, Petiot S, Benaim C, Asencio G. Treatment of neurogenic heterotopic ossifications (NHO) in brain injured patients: review of literature. Ann Readapt Med Phys. 2002;45:188-97. 40

22. Linan E, O’Dell MW, Pierce JM. Continuous passive motion in the management of heterotopic ossification in a brain injured patient. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80: 614-7. 23. Garland DE. A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification. Clin Orthop. 1991; 263:13-29. 24. Brissot R, Lassalle A, Vincendeau S, Polard JL, Fouché M, Ninubona D. Treatment of heterotopic ossification by extracorporeal shock wave: 26 patients. Ann Readapt Med Phys. 2005;48:581-9. 25. Uebelhart D. Neurogenic ectopic ossification: a physiatry update. Ann Readapt Med Phys. 2002;45:181-7. 26. Fransen M, Neal B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hip arthroplasty. En: Cochrane Database Syst Rev. [edición electrónica] 2004; 3 [consultado 25-07-06]. Disponible en: http://www.update-sofware.com 27. Birrell F, Lohmander S. Non-steroidal anti-inflammatory drugs after hip replacement. BMJ. 2006;333:507-8. 28. Hu HP, Slooff TJ, van Horn JR. Heterotopic ossification following total hip arthroplasty: a review. Acta Orthop Belg. 1991;57:169-82. 29. Fijn R, Koorevaar RT, Brouwers JR. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement with NSAIDs. Pharm World Sci. 2003;25:138-45. 30. Neal BC, Rodgers A, Clark T, Gray H, Reid IR, Dunn L, et al. A systematic survey of 13 randomized trials of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopic bone formation after major hip surgery. Acta Orthop Scand. 2000;71:122-8. 31. Boehm TD, Wallace WA, Neumann L. Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:6-10. 32. Nilsson OS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Semin Arthroplasty. 1992;3:172-7. 33. Benetos IS, Mavrogenis AF, Themistocleous GS, Kanellopoulos AD, Papagelopoulos PJ, Soucacos PN. Optimal treatment of fibrodysplasia ossificans progressiva with surgical excision of heterotopic bone, indomethacin, and irradiation. J Surg Orthop Adv. 2006;15:99-104. 34. Pakos EE, Pitouli EJ, Tsekeris PG, Papathanasopoulou V, Stafilas K, Xenakis TH. Prevention of heterotopic ossification in high-risk patients with total hip arthroplasty: the experience of a combined therapeutic protocol. Int Orthop. 2006;30:79-83. 35. Barthel T, Baumann B, Noth U, Eulert J. Prophylaxis of heterotopic ossification after total hip arthroplasty: a prospective randomized study comparing indomethacin and meloxicam. Acta Orthop Scand. 2002;73:611-4. 36. D’Lima DD, Venn-Watson EJ, Tripuraneni P, Colwell CW. Indomethacin versus radiation therapy for heterotopic ossification after hip arthroplasty. Orthopedics. 2001;24: 1139-43. 37. Burd TA, Lowry KJ, Anglen JO. Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:1783-8.

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

38. Banovac K, Williams JM, Patrick LD, Haniff YM. Prevention of heterotopic ossification after spinal cord injury with indomethacin. Spinal Cord. 2001;39:370-4. 39. Wick M, Muller EJ, Hahn MP, Muhr G. Surgical excision of heterotopic bone after hip surgery followed by oral indomethacin application: is there a clinical benefit for the patient? Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:151-5. 40. Dorn U, Grethen C, Effenberger H, Berka H, Ramsauer T, Drekonja T. Indomethacin for prevention of heterotopic ossification after hip arthroplasty. A randomized comparison between 4 and 8 days of treatment. Acta Orthop Scand. 1998;69:107-10. 41. Knelles D, Barthel T, Karrer A, Kraus U, Eulert J, Kolbl O. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement. A prospective, randomised study using acetylsalicylic acid, indomethacin and fractional or single-dose irradiation. J Bone Joint Surg Br. 1997;79: 596-602. 42. Amstutz HC, Fowble VA, Schmalzried TP, Dorey FJ. Short-course indomethacin prevents heterotopic ossification in a high-risk population following total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:126-32. 43. Wurnig C, Auersperg V, Boehler N, Steindl M, Kiss H, Zweymuller K, et al. Short term prophylaxis against heterotopic bone after cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1997;334:175-83. 44. Moed BR, Karges DE. Prophylactic indomethacin for the prevention of heterotopic ossification after acetabular fracture surgery in high-risk patients. J Orthop Trauma. 1994;8:34-9. 45. Kjaersgaard-Andersen P, Nafei A, Teichert G, Kristensen O, Schmidt SA, Keller J, et al. Indomethacin for prevention of heterotopic ossification. A randomized controlled study in 41 hip arthroplasties. Acta Orthop Scand. 1993;64:639-42. 46. Moed BR, Maxey JW. The effect of indomethacin on heterotopic ossification following acetabular fracture surgery. J Orthop Trauma. 1993;7:33-8. 47. Goutallier D, Colmar M, Penot P. Periprosthetic ossifications of the hip: role of the duration of postoperative indomethacin therapy in the prevention of ossifications and role of screwed acetabulum in the occurrence of ossification. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1993;79:22-8. 48. Wurnig C, Eyb R, Auersperg V. Indomethacin for prevention of ectopic ossification in cementless hip arthroplasties. A prospective 1-year study of 100 cases. Acta Orthop Scand. 1992;63:628-30. 49. Ragnarsson B, Danckwardt-Lilliestrom G, Mjoberg B. The triradiate incision for acetabular fractures. A prospective study of 23 cases. Acta Orthop Scand. 1992;63: 515-9. 50. McMahon JS, Waddell JP, Morton J. Effect of short-course indomethacin on heterotopic bone formation after uncemented total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1991;6: 259-64. 51. Vastel L, Kerboull L, Dejean O, Courpied JP, Kerboull M. Prevention of heterotopic ossification in hip arthroplasty. The influence of the duration of treatment. Int Orthop. 1999;23:107-10.

52. Hofmann S, Trnka HJ, Metzenroth H, Frank E, Ritschl P, Salzer M. General short-term indomethacin prophylaxis to prevent heterotopic ossification in total hip arthroplasty. Orthopedics. 1999;22:207-11. 53. Tozun R, Pinar H, Yesiller E, Hamzaoglu A. Indomethacin for prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1992;7:57-61. 54. Kjaersgaard-Andersen P, Ritter MA. Short-term treatment with nonsteroidal antiinflammatory medications to prevent heterotopic bone formation after total hip arthroplasty. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1992;279:157-62. 55. Pagnani MJ, Pellicci PM, Salvati EA. Effect of aspirin on heterotopic ossification after total hip arthroplasty in men who have osteoarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:924-9. 56. Freiberg AA, Cantor R, Freiberg RA. The use of aspirin to prevent heterotopic ossification after total hip arthroplasty. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1991;267:93-6. 57. Fransen M, Anderson C, Douglas J, MacMahon S, Neal B, Norton R; HIPAID Collaborative Group. Safety and efficacy of routine postoperative ibuprofen for pain and disability related to ectopic bone formation after hip replacement surgery (HIPAID): randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:519. 58. Persson PE, Sodemann B, Nilsson OS. Preventive effects of ibuprofen on periarticular heterotopic ossification after total hip arthroplasty. A randomized double-blind prospective study of treatment time. Acta Orthop Scand. 1998;69:111-5. 59. Ahrengart L, Blomgren G, Tornkvist H. Short-term ibuprofen to prevent ossification after hip arthroplasty. No effects in a prospective randomized study of 47 arthrosis cases. Acta Orthop Scand. 1994;65:139-41. 60. Fransen M; HIPAID Collaborative Group. Preventing chronic ectopic bone-related pain and disability after hip replacement surgery with perioperative ibuprofen. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial (HIPAID). Control Clin Trials. 2004;25: 223-33. 61. Pritchett JW. Ketorolac prophylaxis against heterotopic ossification after hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1995;314:162-5. 62. Vastel L, Rosencher N, Siney H, Courpied JP. Prevention of heterotopic ossifications in hip arthroplasty: effectiveness of selective Cox-2 inhibitors (celecoxib) versus ketoprofen. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005;91:64-9. 63. Gierse H, Eisebitt R, Bernard I. Prevention of periarticular ossification with results of a randomized, double-blind study comparing acemetacin versus indomethacin. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135:417-21. 64. Handel M, Phillips O, Anders S, Kock FX, Sell S. Dosedependent efficacy of diclofenac-cholestyramine on pain and periarticular ossifications after total hip arthroplasty: a double-blind, prospective, randomised trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:483-5. 65. Reis HJ, Kusswetter W, Schellinger T. The suppression of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Int Orthop. 1992;16:140-5.

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

41

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

66. Wahlstrom O, Risto O, Djerf K, Hammerby S. Heterotopic bone formation prevented by diclofenac. Prospective study of 100 hip arthroplasties. Acta Orthop Scand. 1991;62:419-21. 67. Sell S, Phillips O, Handel M. No difference between two doses of diclofenac in prophylaxis of heterotopic ossifications after total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand. 2004;75:45-9. 68. Jockheck M, Willms R, Volkmann R, Sell S, Weller S, Kusswetter W. Prevention of periarticular heterotopic ossification after endoprosthetic hip joint replacement by means of diclofenac. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 117:337-40. 69. Gebuhr P, Wilbek H, Soelberg M. Naproxen for 8 days can prevent heterotopic ossification after hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1995;314:166-9. 70. Gebuhr P, Soelberg M, Orsnes T, Wilbek H. Naproxen prevention of heterotopic ossification after hip arthroplasty. A prospective control study of 55 patients. Acta Orthop Scand. 1991;62:226-9. 71. Deahners LE, Mullis BH. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on bone formation and soft-tissue healing. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:139-43. 72. Vielpeau C, Joubert JM, Hulet C. Naproxen in the prevention of heterotopic ossification after total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1999;369:279-88. 73. Van der Heide HJ, Spruit M, Slappendel R, Klooster N, van Limbeek J. Prophylaxis for heterotopic ossification after primary total hip arthroplasty. A cohort study between indomethacin and meloxicam. Acta Orthop Belg. 2004;70:240-6. 74. Legenstein R, Bosch P, Ungersbock A. Indomethacin versus meloxicam for prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123:91-4. 75. Gebuhr P, Sletgard J, Dalsgard J, Soelberg M, Keisu K, Hanninen A, et al. Heterotopic ossification after hip arthroplasty: a randomized double-blind multicenter study tenoxicam in 147 hips. Acta Orthop Scand. 1996; 67:29-32. 76. Burssens A, Thiery J, Kohl P, Molderez A, Haazen L. Prevention of heterotopic ossification with tenoxicam following total hip arthroplasty: a double-blind, placebocontrolled dose-finding study. Acta Orthop Belg. 1995; 61:205-11. 77. Persson PE, Nilsson OS, Berggren AM. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause endoprosthetic loosening? A 10-year follow-up of a randomized trial on ibuprofen for prevention of heterotopic ossification after hip arthroplasty. Acta Orthop. 2005;76:735-40. 78. Burd TA, Hughes MS, Anglen JO. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of long-bone nonunion. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:700-5. 79. Trnka HJ, Zenz P, Zembsch A, Easley M, Ritschl P, Salzer M. Stable bony integration with and without short-term indomethacin prophylaxis. A 5-year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:456-60. 80. Laborde A, Hermier M, Cotton F. Sciatic nerve entrapment secondary to heterotopic ossification: imaging findings and potential effect of selective cox-2 inhibitors. Rheumatology (Oxford). 2005;44:110. 42

81. Romano CL, Duci D, Romano D, Mazza M, Meani E. Celecoxib versus indomethacin in the prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2004;19:14-8. 82. Banovac K, Williams JM, Patrick LD, Levi A. Prevention of heterotopic ossification after spinal cord injury with COX-2 selective inhibitor (rofecoxib). Spinal Cord. 2004;42:707-10. 83. Van der Heide HJ, Koorevaar RC, Lemmens JA, van Kampen A, Schreurs BW. Rofecoxib inhibits heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127:557-61. 84. Singer FR, Minoofar PN. Bisphosphonates in the treatment of disorders of mineral metabolism. Adv Endocrinol Metab. 1995;6:259-88. 85. Schuetz P, Mueller B, Christ-Crain M, Dick W, Haas H. Amino-bisphosphonates in heterotopic ossification: first experience in five consecutive cases. Spinal Cord. 2005; 43:604-10. 86. Licata AA. Discovery, clinical development, and therapeutic uses of bisphosphonates. Ann Pharmacother. 2005;39:668-77. 87. Ben Hamida KS, Hajri R, Kedadi H, Bouhaouala H, Salah MH, Mestiri A, et al. Myositis ossificans circumscripta of the knee improved by alendronate. Joint Bone Spine. 2004;71:144-6. 88. Fujii N, Hamano T, Isaka Y, Ito T, Imai E. Risedronate: a possible treatment for extraosseous calcification. Clin Calcium. 2005;15 Suppl 1:S75-8. 89. Perkash A, Sullivan G, Toth L, Bradleigh LH, Linder SH, Perkash I. Persistent hypercoagulation associated with heterotopic ossification in patients with spinal cord injury long after injury has occurred. Paraplegia. 1993;31: 653-9. 90. Yin KS, James J, Lew K, Little JW. Refractory heterotopic ossification with complications. J Spinal Cord Med. 2001;24:119-22. 91. Riklin C, Baumberger M, Wick L, Michel D, Sauter B, Knecht H. Deep vein thrombosis and heterotopic ossification in spinal cord injury: a 3 year experience at the Swiss Paraplegic Centre Nottwil. Spinal Cord. 2003;41: 192-8. 92. Weissinger M, Keppel A, Helmreich C. Retrospective study of heterotopic ossification with and without prophylactic indomethacin therapy. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 1994;61:87-91. 93. Guillemin F, Mainard D, Rolland H, Delagoutte JP. Antivitamin K prevents heterotopic ossification after hip arthroplasty in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: A retrospective study in 67 patients. Acta Orthop Scand. 1995;66:123-6. 94. Buschbacher R, McKinley W, Buschbacher L, Devaney CW, Coplin B. Warfarin in prevention of heterotopic ossification. Am J Phys Med Rehabil. 1992;71:86-91. 95. Lo TC. Radiation therapy for heterotopic ossification. Semin-Radiat-Oncol. 1999;9:163-70. 96. Pellegrini VD Jr, Konski AA, Gastel JA, Rubin P, Evarts CM. Prevention of heterotopic ossification with irradiation after total hip arthroplasty: Radiation therapy with a

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

MEDINA-GÁLVEZ N ET AL. ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA

single dose of eight hundred centigray administered to a limited field. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:186-200. 97. Roth A, Fuller J, Fahrmann M, Anders J, Sachse A, Sander K, et al. Prophylaxis of heterotopic bone formation by radiotherapy. A comparison between pre- and postsurgical activity. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005;72: 38-41. 98. Seegenschmiedt MH, Martus P, Goldmann AR, Wölfel R, Keilholz L, Sauer R. Preoperative versus postoperative radiotherapy for prevention of heterotopic ossification: first results of a randomized trial in high-risk patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994;30:63-73. 99. Seegenschmiedt MH, Keilholz L, Martus P, Goldmann A, Wölfel R, Henning F, et al. Prevention of heterotopic ossification about the hip: final results of two randomized trials in 410 patients using either preoperative or postoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39:161-71. 100. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: a meta-

analysis of randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:888-95. 101. Hunt JL, Arnoldo BD, Kowalske K, Helm P, Purdue GF. Heterotopic ossification revisited: a 21-year surgical experience. J Burn Care Res. 2006;27:535-40. 102. Terré R, Orient F, Ramón S, Bernabéu M. Seguimiento y necesidades del traumatismo craneoencefálico de larga evolución. Rehabilitación (Madr). 2002;36:418-23. 103. Melamed E, Robinson D. Brain injury-related heterotopic bone formation: treatment strategy and results. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81:670-4. 104. Beingessner DM, Patterson SD, King GJ. Early excision of heterotopic bone in the forearm. J Hand Surg [Am]. 2000;25:483-8. 105. Kölbl O, Knelles D, Barthel T, Kraus U, Flentje M, Eulert J. Randomized trial comparing early postoperative irradiation vs. the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for prevention of heterotopic ossification following prosthetic total hip replacement. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39:961-6.

Rehabilitación (Madr). 2008;42(1):34-43

43