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Akute und chronische Instabilitäten der Hand und des Handgelenkes
ORTHTR 10899 No. of Pages 7
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Orthopaedics Traumatology
Sports Orthop. Traumatol. xx, xx–xx (2016) ß Elsevier GmbH www.SOTjournal.com http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2016.11.002
and
Zusammenfassung Instabilit€aten im Bereich des Handgelenkes und der Finger sind wichtige Verletzungen im Sportbereich. Im Falle eines Sturzes oder eines Hyperflektionstraumas des Handgelenkes muss eine radiologische Abkl€arung mittels konventioneller R€ontgenaufnahme erfolgen. Im Weiteren geben der klinische Untersuchungsbefund und spezifische Provokationsteste richtungsweisende Informationen. Oft ist eine MRT zur definitiven Diagnosestellung notwendig. Die Klassifikation der Instabilit€at richtet sich nach der Biomechanik und nach dem R€ontgenbefund. Die Behandlung richtet sich nach der spezifischen Pathologie und der Ursache. Instabilit€aten im Bereich der Finger betreffen vor allem das Daumengrundgelenk im Sinne eines Skidaumens. Entsprechend des Grades der Auspr€agung dieser Instabilit€at erfolgt die Therapie entweder konservativ oder operativ. €rter €sselwo Schlu Instabilit€at Hand und Handgelenk – Skidaumen – Verletzung palmare Platte – SL-Bandverletzung
V. Scho¨ffl, C. Lutter
Acute and chronic instabilities of the hand and wrist Summary Instabilities of the wrist or fingers are important injuries in athletes. In the event of a fall or a hyperflexion trauma of the wrist, a radiographic examination is necessary. In addition, clinical evaluation and stress tests will further lead to a diagnosis. Nevertheless, frequently an MRI is necessary to reach a final diagnosis. The classification of carpal instabilities is depending on their biomechanics and radiographic findings. The therapy is based on the specific pathology and its various causes. Instabilities of the fingers are most frequently located at the thumb on behalf of a ,,skiers thumb’’. In Independent of the extent of this instability, a conservative or surgical therapy is necessary. Keywords Instability hand and wrist – skiers thumb – injury palmar plate – sl ligament injury
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Akute und chronische Instabilit€ aten der Hand und des Handgelenkes Volker Scho¨ffl, Christoph Lutter Sektion Sportorthopa¨die – Sporttraumatologie – Sportmedizin, Klinik fu¨r Orthopa¨die und Unfallchirurgie, Klinikum Bamberg Eingegangen/submitted: 27.09.2016; u¨berarbeitet/revised: 09.11.2016; akzeptiert/accepted: 11.11.2016 Online verfu¨gbar seit/Available online: xxx
Einleitung Instabilita¨ten im Bereich des Handgelenkes sowie der Finger sind ha¨ufige Verletzungen im Sportbereich. Gerade in Ballsportarten wie Volleyball oder Basketball kommt es bei ungenauem Ballkontakt ha¨ufig zu U¨berstrecktraumata der Finger. Nicht selten sind hierbei Verletzungen der palmaren Platte oder gar kno¨cherne Ausrissfrakturen die Folge. Der sogenannte ,,Skidaumen’’ hat, als eine der ha¨ufigsten Entita¨ten bzw. sportmedizinischen Verletzungsmuster der Hand, eine solche Bekanntheit erreicht, dass mittlerweile sogar die Industrie reagiert hat und spezielle Prophylaxehandschuhe entwickelt hat. Seltenere Entita¨ten, vor allem carpale Instabilita¨ten (SL-Bandrupturen, etc.) sind deutlich komplexer und schwieriger zu diagnostizieren. In einer großen Studie untersuchten Angermann and Lohmann [2] 50272 Verletzungen der Hand und des Handgelenkes. Dabei fanden sich die ha¨ufigsten Unfallursachen im Bereich beruflicher und heimwerkerlicher Aktivita¨ten, weit seltener hingegen im Sport- oder Freizeitbereich. Ha¨ufigste Unfallursachen waren Schnitt- und Stichverletzungen, gefolgt von Schlag- und Sturzverlet-
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zungen. Als ha¨ufigste Unfallfolgen beschrieben die Autoren in ihrer Arbeit Wunden, Frakturen und Kontusionen; beachtenswert ist allerdings die ebenfalls hohe Anzahl an Distorsionen (mit mo¨glichen Bandverletzungen). Wirkliche Subluxationen und Luxationen waren in der vorliegenden Studie deutlich seltener. Eben diese Luxationen mit mo¨glichen Bandinstabilita¨ten gilt es in der sportmedizinischen Betreuung bzw. Untersuchung als wichtige Differentialdiagnosen zu erwa¨gen bzw. fru¨hzeitig zu diagnostizieren, um mo¨gliche bleibende Scha¨den zu verhindern [16]. Aufgrund der Mannigfaltigkeit der verschiedenen Krankheitsbilder, welche Instabilita¨ten der Finger bzw. des Handgelenkes bedingen ko¨nnen, werden diese im Folgenden dezidiert dargestellt.
Instabilit€ aten des Handgelenkes Instabilita¨ten des Handgelenkes sind seltene, aber schwerwiegende Verletzungen. Akute Sturzereignisse bedu¨rfen deshalb der Abkla¨rung und des Ausschlusses von SL-Band- (skapholuna¨res Band) und LT-Band-Verletzungen (lunotriquetrales Band) sowie der Evaluierung mo¨glicher
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luxation des Skaphoids gilt der Test als positiv. Weitere Provokationstests sind der skapholuna¨re Ballotement Test, der lunatotriquetrale Ballotement Test, der Diskus Grinding Test sowie der DRUG-Shift Test [12].
Terminologie und Klassifikation
Abbildung 1 a und b. CT-Darstellung einer 5 Wochen alten SL-Bandl€asion mit DISI-Fehlstellung eines 17-j€ ahrigen Profi-Motocrossfahrers (Nebenbefundlich alte Fraktur des Processus styloideus ulnae).
Instabilita¨ten des distalen Radioulnargelenkes (DRUG). Das Grundgeru¨st der Hand besteht aus der distalen Karpalreihe (Trapezium, Trapezoideum, Capitatum, Hamatum) sowie dem zweiten und dritten Mittelhandknochen[12]. Dieser Bereich des Handgelenkes ist durch Amphiarthrosen straff miteinander verbunden. Die proximale Handwurzelreihe wird durch das Lunatum, Scaphoid und Triquetrum gebildet, welche durch das SL- und das LTBand rotationsstabil miteinander verbunden sind[7]. Dieser Bandapparat ist dabei fu¨r die Biomechanik des Handgelenkes von großer Bedeutung [12,14]. Diese proximale Handwurzelreihe wird in verschiedenen Modellen der Karpusbeschreibung als ,,intercalated segment’’ beschrieben. Im Falle eines Sturzes oder eines Hyperflektions- bzw. Hyperextensionstraumas, vor allem auch mit rotatorischer Komponente des Handgelenkes, muss zuna¨chst eine radiologische Abkla¨rung mittels konventioneller Ro¨ntgenaufnahme erfolgen. Eine komplette SL-Bandverletzung sollte hierbei durch einen vergro¨ßerten Abstand zwischen Scaphoid und Lunatum auffallen; in Anspielung an den britischen Komiker
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Terry Thomas wird dieser verbreiterte SL-Abstand ha¨ufig auch als ,,Terry Thomas Zeichen’’ bezeichnet [7] IAbb. [5_TD$IF]1, 2). Eine ausfu¨hrliche klinische Untersuchung mit ihren spezifischen Provokationstests ist ha¨ufig ebenfalls wegweisend und deshalb unverzichtbar. Im Falle unklarer ro¨ntgenologischer Befunde bei klinischem Verdacht auf eine der o.g. Bandverletzungen sind weiterfu¨hrende ro¨ntgenologische Provokationsaufnahmen oder CT/MRT-Untersuchungen unabdingbar (Abb. 1 a,b, 2[6_TD$IF], Tabelle 1). SL-Instabilita¨ten und Verletzungen im DRUG lassen sich hierbei sehr gut mittels dynamischer Durchleuchtung (Kinematografie) darstellen [12].
Provokationsteste am Handgelenk Beim Skaphoid-Shift-Test nach Watson [22] greift die rechte Hand des Untersuchers von radial das rechte Handgelenk des Patienten. Dabei wird mit dem Daumen Druck auf das Skapoid ausgeu¨bt. Wird nun die Hand des Patienten von ulnar nach radial gefu¨hrt, dru¨ckt das Skaphoid den Daumen des Untersuchers nach palmar [22]. Bei dorsaler Sub-
Die Nomenklatur der Instabilita¨t orientiert sich dabei am Zustand der proximalen Handwurzelreihe und basiert auf der Terminologie, welche durch die IWIW (International Wrist Investigators Workshop) festgelegt wurde und 2002 im Journal of Bone and Joint Surgery publiziert wurde [1]. Die Klassifikationen karpaler Instabilita¨ten sind im Allgemeinen relativ komplex; insgesamt lassen sich diese Pathologien einteilen in eine nicht-dissoziative Instabilita¨t (non dissociative carpal instability, CIND), eine dissoziative Instabilita¨t (dissociative carpal instability, CID), eine komplexe karpale Instabilita¨t (complex carpal instability, CIC) sowie eine adaptive karpale Instabilita¨t (adaptive carpal instability, CIA) [12,8]. Die dissoziative carpale Instabilita¨t (CID) ist die karpale Gefu¨gesto¨rung mit Dissoziation innerhalb der proximalen Reihe der Handgelenksknochen, v.a. bei La¨sion am SL- und/ oder LT-Band. Am ha¨ufigsten ist hier die skapholuna¨re Dissoziation in Kombination mit einer gegenla¨ufigen Drehung von Skaphoid und Lunatum, sowie instabile Pseudoarthrosen des Skaphoid und die lunotriquetrale Dissoziation [7,8,4,13]. Die nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND) stellt im Allgemeinen eine karpale Gefu¨gesto¨rung ohne Dissoziation innerhalb der proximalen Reihe dar. Allerdings liegt eine Gefu¨gesto¨rung der beiden Handwurzelreihen gegeneinander vor. Am ha¨ufigsten sind hierbei radiokarpale
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Unter CIC wird eine komplexe, akute karpale Instabilita¨t bei v.a. periluna¨rer Luxationsfraktur oder Lunatumluxation verstanden [7,8,4,13]. Die CIA bezeichnet eine karpale Instabilita¨t, bei welcher die Ursache nicht im Handgelenk, sondern proximal oder distal dazu liegt (extrinsische Ursache) [8,13].
Abbildung 2 Das MRT des gleichen Patienten zeigt das abgerissene SL-Band im Gelenkspalt (siehe Pfeil).
Gefu¨gesto¨rungen nach distalen Radiusfrakturen (in DISI (dorsal intercaleted segement instability) oder VISI/PISI-Fehlstellung (PISI-Stellung, palmar intercalated segmental instability; VISI, volar intercalated segment instability)) zu finden [8,4]. Ha¨ufig zu beobachten ist auch eine Kombination aus CID und CIND [8].
Morphologie der DISI- und VISIFehlstellung Je nach Verkippung des Os lunatum im seitlichen Ro¨ntgenbild wird dabei zwischen einer DISI- und einer VISI/ PISI-Fehlstellung unterschieden. Die DISI-Fehlstellung (dorsal intercaleted segement instability) bezeichnet eine Dorsalkippung des Lunatums [8-10](Abb. 1a[7_TD$IF], 2, 3). Dem zugrunde liegt die Tatsache, dass in verschiedenen Modellen der Karpusbeschreibung die proximale Handwurzelreihe als ,,intercalated segment’’ beschrieben ist und damit die DISI-Fehlstellung die dorsale In-
stabilita¨t dieses Segmentes darstellt. Der radioluna¨re Winkel betra¨gt dabei mehr als 158 und die Palmarflexion des Skaphoids ergibt einen scapholuna¨ren Winkel von mehr als 608 [12,7,14,8,13](siehe Abb. 3). Eine Palmarkippung u¨ber 158 wird dagegen als PISI[8_TD$IF]- bzw. VISI-Fehlstellung bezeichnet (PISIStellung, palmar intercalated segmental instability; VISI, volar intercalated segment instability) [12,4,13] (Abb. 4). Die Begriffe PISI und VISI werden dabei synonym verwendet, wobei Letzterer vor allem im angloamerikanischen Sprachraum Verwendung findet. Weitere Klassifikationen finden sich hierfu¨r unter anderem bei Garcia-Elias [9]. Neben den ,,echten’’ Instabilita¨ten des Handgelenkes gilt es daru¨ber hinaus, sog. funktionelle Instabilita¨ten zu beru¨cksichtigen. Diese definieren sich als symptomatische Dysfunktionen, welche eine normale physiologische Belastung nicht erlauben und eine gesto¨rte Kinematik u¨ber das gesamte Bewegungsausmaß aufweisen [18]. Sie fallen in die Doma¨ne einer konservativen Therapie [10]. Verschiedene Entita¨ten ko¨nnen karpale Instabilita¨ten verursachen; Beispiele hierfu¨r sind SL-Bandverletzungen, Luxationsfrakturen, distale Radiusfrakturen und andere. Die vorliegende Arbeit bescha¨ftigt sich nur mit den ligamenta¨r bedingten Instabilita¨ten, bezu¨glich der anderen Instabilita¨ten wird auf die Literatur verwiesen [12,7,14,8,4,13]. Die wichtigsten einzelnen Instabilita¨ten
SL-Bandruptur Die Diagnostik der SL-Bandverletzungen erfolgt wie bereits zuvor erwa¨hnt mittels einer konservativen Ro¨ntgendiagnostik, klinischen und radiologischen Provokationstesten
Abbildung 3 DISI Stellung (nach Buck-Gramcko [5]).
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doppelten K-Draht-Transfixation (Abb. 5). Bei veralteten Verletzungen kommen arthroskopische Verfahren und Bandplastiken zum Einsatz. Unbehandelte SL-Bandverletzungen fu¨hren meist u¨ber die Jahre zum sog. SLAC-Wrist (skaphoid lunate advanced collapse).
LT-Bandruptur
Abbildung 4 VISI/PISI Stellung (nach Buck Gramcko [5]).
sowie einer MRT-Untersuchung; daru¨ber hinaus kann eine arthroskopische Untersuchung wegweisend sein. SL-Bandverletzungen werden nach Watson [23] in drei Schweregrade eingeteilt. Grad 1: Teilruptur, ohne Instabilita¨tsmuster, Grad 2: Komplettruptur mit dynamischem Instabilita¨tsmuster und Grad 3: Komplettruptur mit statischem Instabilita¨tsmuster. Bei Grad-3-Verletzungen zeigt das Os lunatum in der Regel die Tendenz, nach palmar aus dem Karpus zu gleiten; zusa¨tzlich wird ha¨ufig eine dorsal Rotation in die Extension beobachtet. Die Extension des Os lunatum im Bezug zur La¨ngsachse wird dabei als DISIPosition bezeichnet [7,8] (Abb. 3). Nach einem von der Deutschen Gesellschaft fu¨r Handchirurgie vorgeschlagenen Therapieschema werden frische Grad-1-Verletzungen mit Immobilisation (4 Wochen UnterarmHandgelenks-Gipsruhigstellung [7]) und ggf. K-Draht-Transfixation behandelt [14]. Dabei fixiert je ein Kirschnerdraht Os scaphoideum und Os lunatum sowie ein weiterer das Os scaphoideum mit dem Os capitatum. Bei frischen Grad-2-Verletzungen
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wird in Abha¨ngikeit vom klinischen Befund entweder simultan vorgegangen oder u¨ber einen dorsalen Zugang das SL-Band additiv gena¨ht. Frische Grad[9_TD$IF]-3[9_TD$IF]-Verletzungen bedu¨rfen der offenen Bandnaht und der
Ulnare dissoziative karpale Instabilita¨ten durch eine Verletzung des LTBandes stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Ursa¨chlich ist meist ein Sturz auf die extendierte und pronierte Hand [7]. Es bestehen Schmerzen und/oder ein Schnapppha¨nomen ulnokarpal sowie ein Druckschmerz u¨ber dem LT-Band. Der lunatotriquetrale Ballottement Test ist positiv, evtl. zeigt sich das Lunatum im seitlichen Ro¨ntgenbild nach palmar verkippt (PISI/VISI-Stellung) [12] (Abb. 4). Diese Verletzung la¨sst
Abbildung 5 Intraoperativer Befund des Patienten aus Abb[2_TD$IF]. 1a,b und Abb[3_TD$IF]. 2. Das Elevatorium ist im aufgeweiteten SL-Spalt positioniert.
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sich meist gut im MRT darstellen [7,14]. Allerdings existieren neben den frischen Verletzungen auch chronische degenerative Bandvera¨nderungen, oft auf der Basis einer Ulnar Plus Variante mit Ulnarimpaktionssyndrom [7]. Nach Viegas [20] ergibt sich eine Einteilung ein drei Schweregrade; Grad 1: Teil- oder Komplettrupturen ohne zusa¨tzliche La¨sion und ohne Instabilita¨tsmuster, Grad 2: Komplettrupturen mit zusa¨tzlicher La¨sion der palmaren Ba¨nder und dynamischem Instabilita¨tsmuster, Grad 3: Komplettrupturen mit Verletzung der plamaren und dorsalen Ba¨nder mit statischer Instabilita¨tsverletzung. Bei Grad-3Verletzungen kann sich im Ro¨ntgenbild eine PISI/VISI[10_TD$IF]-Position mit einem radioluna¨ren Winkel von < 158 zeigen [7,8] (Abb. 4). Grad-1-Verletzungen mit Teilla¨sionen des LT-Bandes werden entweder komplett konservativ mit vierwo¨chiger Gipsruhigstellung oder ggf. additivem arthroskopischem Debridement behandelt [7]. Bei Grad-1-Verletzungen mit Komplettruptur wird die Ruhigstellung auf sechs bis acht Wochen ausgedehnt. Frische Grad-2- und Grad-3[9_TD$IF]-Verletzungen zwingen zur offenen Reposition und Transfixation sowie additiven Bandnaht [7,8,13]. Eine sekunda¨re Bandnaht ist, analog zum SL-Band bis zur zwo¨lften Woche mo¨glich. Chronische LT-Bandverletzungen bedu¨rfen entweder der sekunda¨ren Bandplastik oder der lunotriquetralen Arthrodese mittels ORIF (Herbert Schraube) [7,14][1_TD$IF] (Abb. 5, 6).
Instabilit€at des Radioulnargelenkes (DRUG) Durch schwere Distorsionen, v.a. in Pronation und Dorsalextension, kann es zur Zerreißung der radioulnaren Ba¨nder mit federnder Dorsalverschiebung und Subluxationsneigung des Ulnarko¨pfchens kommen
[12]. Dies ist meist bereits klinisch, im Seitenvergleich erkennbar; augenscheinlich wird es zusa¨tzlich im konventionellen Ro¨ntgenbild. Da es ha¨ufig zu Begleitverletzungen des Diskus (TFCC, triangula¨rer fibrokartilagina¨rer Komplex) kommen kann, ist eine MRT-Untersuchung zwingend notwendig. Obwohl sich eine prima¨re Luxation im DRUG gut reponieren la¨sst, wird eine prima¨re Bandnaht mit nachfolgender Ruhigstellung im Oberarmgips empfohlen [14]. Begleitverletzungen des TFCC sind dabei additiv arthroskopisch zu versorgen. Chronische Instabilita¨ten bedu¨rfen einer Bandplastik.
Handgelenksluxation Diese sind a¨ußerst selten und bedu¨rfen zwingend der operativen Therapie. Gefa¨ß- und Nervenverletzung sind hierbei besonders zu beru¨cksichtigen, ggf. sollte intraoperativ angiographiert werden.
Bei der Verletzung des Skidaumens steht die Verletzung des ulnaren Seitenbandapparates im Vordergrund, auch wenn beidseitige Verletzungen in der Literatur beschrieben sind [6,24]. Das ulnare Kollateralband reist in den meisten Fa¨llen entweder an der Grundphalanxbasis aus (evtl. auch als kno¨cherner Bandausriß (ca. 1/3 der Fa¨lle)) oder zentral im Bandverlauf, seltener am Metacarpalko¨pfchen [6]. Dabei kann der proximale Bandstumpf unter die Adduktorenaponeurose nach proximal umschlagen und damit den Kontakt zum distalen Bandstumpf verlieren; dies wird als ,,Stener-La¨sion’’ bezeichnet und als Operationsindikation betrachtet [19]. Bei einem Verdacht hierauf erfolgt zuna¨chst die radiologische Diagnostik sowie die klinische Bandpru¨fung unter BV-Kontrolle in 308 Beugung im Metacarpophalangealgelenk (ggf. in Lokalana¨sthesie) [21]. Ein Unterschied in der Aufklappbarkeit von mindestens 158 zur gesunden Gegenseite oder eine
Instabilit€ aten der Finger Skidaumen Der sog. Skidaumen (skier’s thumb, gamekeepers thumb) ist eine ha¨ufige Sportverletzung und meist Folge eines direkten Sturzes auf die ausgestreckte Hand [6,24]. Dabei stellt das Daumengrundgelenk biomechanisch ein Eigelenk dar [24], welches durch die Kollateralba¨nder sowie die Gelenkkapsel stabilisiert wird. Oberfla¨chlich stabilisiert hierbei das Ligamentum phalangoglenoidale radiale/ulnare sowie die tiefer gelegenen eigentlichen Kollateralba¨nder; diese bestehen aus jeweils zwei einzelnen Ba¨ndern: Lig. collaterale proprium und Lig. collaterale accessorium. Das Lig. collaterale proprium ist hierbei in der Flektionsstellung angespannt, das akzessorische Kollateralband in der Extensionsstellung [24][1_TD$IF].
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Tabelle 1. Klassifikation der carpalen Instabilita¨t (nach Lee und Elfar [11]). Klassifikation der carpalen Instabilita¨t Dissoziative carpale Instabilita¨t (CID) 1. Skapholuna¨re-Dissoziation (SL) 2. Lunotriquetrale-Dissoziation (LT) 3. Skaphoidfraktur Nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND) 1. Nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND)-VISI 2. Nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND)-DISI 3. Kombinierte nicht dissoziative carpale Instabilita¨t Komplexe karpale Instabilita¨t (CIC) 1. Dorsale periluna¨re Luxation (lesser arc injuries) 2. Dorsale periluna¨re Luxationsfraktur (greater arc injuries) 3. Palmare periluna¨re Luxation 4. Axiale Luxation Adaptive carpale Instabilita¨t (CIA)
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Luxationen und Instabilit€ aten der Fingergelenke
Abbildung 6 €ber a und b. Postoperatives Bild nach doppelter K-Draht Transfixation, Bandreinsertion u Mini-Corkscrew und Kapsulodese nach Blatt [3]. Die DISI Fehlstellung ist korrigiert.
Radialdeviation von mehr als 308 ist pathognomonisch [6,24,21]. Im Zweifelsfall kann eine MRT-Diagnostik weiteren Aufschluss erbringen, wird aber meist nur in Ausnahmefa¨llen beno¨tigt. Teilla¨sionen werden konservativ in der Daumenfixationsschiene (4 Wochen) ruhiggestellt, bei der spa¨teren Wiederaufnahme der sportlichen Beta¨tigung kann ein unterstu¨tzender Tapeverband oder
Abbildung 7 Daumentapeverband (aus [17]).
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eine Stu¨tzbandage Verwendung finden (Abb. 7). Komplettrupturen und kno¨cherne Ausrisse bedu¨rfen einer operativen Stabilisierung (Bandnaht oder kno¨cherne Refixation). Chronische Instabilita¨ten mu¨ssen durch eine entsprechende Bandplastik, im eigenen Vorgehen vorzugsweise durch ein freies transossa¨res tendino¨ses Palmaris longus Transplantat versorgt werden.
Luxationen im PIP- (proximalen interphalangeal) und DIP- (distalen interphalageal) Gelenk treten vor allem bei Ballsportarten und Stu¨rzen auf. Nach radiologischer Diagnostik erfolgt die meist problemlose Reposition, ggf. auch in Lokalana¨sthesie. Nach erfolgter Reposition sollte eine erneute radiologische Kontrolle erfolgen (Abb. 8 a,b)[21], anschließend die Kollateralbandpru¨fung unter Durchleuchtung. Analog zum Skidaumen erfolgt diese in 308Beugung im PIP- bzw. DIP-Gelenk. Bei pathologischer Aufklappbarkeit im Vergleich zur Gegenseite (>158) erfolgt die Ruhigstellung mittels einer Stack’schen Mittel- bzw. Endgelenksschiene fu¨r 4 Wochen. Spa¨ter kann ein Buddy Taping angelegt werden. Bei einer Aufklappbarkeit von gro¨ßer als 308 wird eine operative Stabilisierung empfohlen [21]. Unzureichend konsequente Behandlung kann vor allem bei
Abbildung 8 a und b. Fingerserienluxation im PIP und DIP bei einem Basketballerspieler, vor und nach Reposition.
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Sportarten mit Extrembelastungen der Finger, wie beim Sportklettern zu bleibenden Instabilita¨ten und erheblicher Funktionsminderung fu¨hren. Die reine PIP- bzw. DIP-Luxation ohne Bandverletzung wird fu¨r nur 2 Wochen ruhiggestellt [21]. Weitere Bedeutung kommt Verletzungen der palmaren Platte zu. Diese ko¨nnen einerseits nach Luxation auftreten, andererseits auch isoliert. Bei entsprechenden klinischen Beschwerden und nach radiologischem Ausschluss eines kno¨chernen Ausrisses erfolgt die klinische Pru¨fung der Stabilita¨t. Im Bewegungstest nach Eaton gilt, dass aus der vollen Fingerflexion heraus in den letzten 208 der Extension keine dorsale Subluxation oder Hyperextensionsfehlstellung auftreten darf [21]. Alternativ kann bei 308- Beugung ein zum Lachmann Test am Knie analoger Schubladentest erfolgen. Kno¨cherne Ausrisse der palmaren Platte mit gro¨ßeren kno¨chernen Fragmenten und Fa¨lle mit hoch positivem Eaton Test sollten operativ revidiert werden; in den meisten Fa¨llen (ca. 80% [15]) kann allerdings mittels Schiene oder Achterschlinge als ,,U¨berstreckstopp’’ behandelt werden [21]. Hierbei wird die La¨nge und Art der Ruhigstellung (v.a. der Winkelgrad im PIP-Gelenk) in der Literatur kontrovers diskutiert [15]. Chronische Instabilita¨ten der palmaren Platte im DIP-Gelenk ko¨nnen vor allem bei Sportkletterern durch ha¨ufiges ,,Aufstellen’’ der Fingergelenke auftreten [17].
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Zusammenfassung Instabilit€aten im Bereich des Handgelenkes und der Finger sind wichtige Verletzungen im Sportbereich. Im Falle eines Sturzes oder eines Hyperflektionstraumas des Handgelenkes muss eine radiologische Abkl€arung mittels konventioneller R€ontgenaufnahme erfolgen. Im Weiteren geben der klinische Untersuchungsbefund und spezifische Provokationsteste richtungsweisende Informationen. Oft ist eine MRT zur definitiven Diagnosestellung notwendig. Die Klassifikation der Instabilit€at richtet sich nach der Biomechanik und nach dem R€ontgenbefund. Die Behandlung richtet sich nach der spezifischen Pathologie und der Ursache. Instabilit€aten im Bereich der Finger betreffen vor allem das Daumengrundgelenk im Sinne eines Skidaumens. Entsprechend des Grades der Auspr€agung dieser Instabilit€at erfolgt die Therapie entweder konservativ oder operativ. €rter €sselwo Schlu Instabilit€at Hand und Handgelenk – Skidaumen – Verletzung palmare Platte – SL-Bandverletzung
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Acute and chronic instabilities of the hand and wrist Summary Instabilities of the wrist or fingers are important injuries in athletes. In the event of a fall or a hyperflexion trauma of the wrist, a radiographic examination is necessary. In addition, clinical evaluation and stress tests will further lead to a diagnosis. Nevertheless, frequently an MRI is necessary to reach a final diagnosis. The classification of carpal instabilities is depending on their biomechanics and radiographic findings. The therapy is based on the specific pathology and its various causes. Instabilities of the fingers are most frequently located at the thumb on behalf of a ,,skiers thumb’’. In Independent of the extent of this instability, a conservative or surgical therapy is necessary. Keywords Instability hand and wrist – skiers thumb – injury palmar plate – sl ligament injury
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Akute und chronische Instabilit€ aten der Hand und des Handgelenkes Volker Scho¨ffl, Christoph Lutter Sektion Sportorthopa¨die – Sporttraumatologie – Sportmedizin, Klinik fu¨r Orthopa¨die und Unfallchirurgie, Klinikum Bamberg Eingegangen/submitted: 27.09.2016; u¨berarbeitet/revised: 09.11.2016; akzeptiert/accepted: 11.11.2016 Online verfu¨gbar seit/Available online: xxx
Einleitung Instabilita¨ten im Bereich des Handgelenkes sowie der Finger sind ha¨ufige Verletzungen im Sportbereich. Gerade in Ballsportarten wie Volleyball oder Basketball kommt es bei ungenauem Ballkontakt ha¨ufig zu U¨berstrecktraumata der Finger. Nicht selten sind hierbei Verletzungen der palmaren Platte oder gar kno¨cherne Ausrissfrakturen die Folge. Der sogenannte ,,Skidaumen’’ hat, als eine der ha¨ufigsten Entita¨ten bzw. sportmedizinischen Verletzungsmuster der Hand, eine solche Bekanntheit erreicht, dass mittlerweile sogar die Industrie reagiert hat und spezielle Prophylaxehandschuhe entwickelt hat. Seltenere Entita¨ten, vor allem carpale Instabilita¨ten (SL-Bandrupturen, etc.) sind deutlich komplexer und schwieriger zu diagnostizieren. In einer großen Studie untersuchten Angermann and Lohmann [2] 50272 Verletzungen der Hand und des Handgelenkes. Dabei fanden sich die ha¨ufigsten Unfallursachen im Bereich beruflicher und heimwerkerlicher Aktivita¨ten, weit seltener hingegen im Sport- oder Freizeitbereich. Ha¨ufigste Unfallursachen waren Schnitt- und Stichverletzungen, gefolgt von Schlag- und Sturzverlet-
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zungen. Als ha¨ufigste Unfallfolgen beschrieben die Autoren in ihrer Arbeit Wunden, Frakturen und Kontusionen; beachtenswert ist allerdings die ebenfalls hohe Anzahl an Distorsionen (mit mo¨glichen Bandverletzungen). Wirkliche Subluxationen und Luxationen waren in der vorliegenden Studie deutlich seltener. Eben diese Luxationen mit mo¨glichen Bandinstabilita¨ten gilt es in der sportmedizinischen Betreuung bzw. Untersuchung als wichtige Differentialdiagnosen zu erwa¨gen bzw. fru¨hzeitig zu diagnostizieren, um mo¨gliche bleibende Scha¨den zu verhindern [16]. Aufgrund der Mannigfaltigkeit der verschiedenen Krankheitsbilder, welche Instabilita¨ten der Finger bzw. des Handgelenkes bedingen ko¨nnen, werden diese im Folgenden dezidiert dargestellt.
Instabilit€ aten des Handgelenkes Instabilita¨ten des Handgelenkes sind seltene, aber schwerwiegende Verletzungen. Akute Sturzereignisse bedu¨rfen deshalb der Abkla¨rung und des Ausschlusses von SL-Band- (skapholuna¨res Band) und LT-Band-Verletzungen (lunotriquetrales Band) sowie der Evaluierung mo¨glicher
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luxation des Skaphoids gilt der Test als positiv. Weitere Provokationstests sind der skapholuna¨re Ballotement Test, der lunatotriquetrale Ballotement Test, der Diskus Grinding Test sowie der DRUG-Shift Test [12].
Terminologie und Klassifikation
Abbildung 1 a und b. CT-Darstellung einer 5 Wochen alten SL-Bandl€asion mit DISI-Fehlstellung eines 17-j€ ahrigen Profi-Motocrossfahrers (Nebenbefundlich alte Fraktur des Processus styloideus ulnae).
Instabilita¨ten des distalen Radioulnargelenkes (DRUG). Das Grundgeru¨st der Hand besteht aus der distalen Karpalreihe (Trapezium, Trapezoideum, Capitatum, Hamatum) sowie dem zweiten und dritten Mittelhandknochen[12]. Dieser Bereich des Handgelenkes ist durch Amphiarthrosen straff miteinander verbunden. Die proximale Handwurzelreihe wird durch das Lunatum, Scaphoid und Triquetrum gebildet, welche durch das SL- und das LTBand rotationsstabil miteinander verbunden sind[7]. Dieser Bandapparat ist dabei fu¨r die Biomechanik des Handgelenkes von großer Bedeutung [12,14]. Diese proximale Handwurzelreihe wird in verschiedenen Modellen der Karpusbeschreibung als ,,intercalated segment’’ beschrieben. Im Falle eines Sturzes oder eines Hyperflektions- bzw. Hyperextensionstraumas, vor allem auch mit rotatorischer Komponente des Handgelenkes, muss zuna¨chst eine radiologische Abkla¨rung mittels konventioneller Ro¨ntgenaufnahme erfolgen. Eine komplette SL-Bandverletzung sollte hierbei durch einen vergro¨ßerten Abstand zwischen Scaphoid und Lunatum auffallen; in Anspielung an den britischen Komiker
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Terry Thomas wird dieser verbreiterte SL-Abstand ha¨ufig auch als ,,Terry Thomas Zeichen’’ bezeichnet [7] IAbb. [5_TD$IF]1, 2). Eine ausfu¨hrliche klinische Untersuchung mit ihren spezifischen Provokationstests ist ha¨ufig ebenfalls wegweisend und deshalb unverzichtbar. Im Falle unklarer ro¨ntgenologischer Befunde bei klinischem Verdacht auf eine der o.g. Bandverletzungen sind weiterfu¨hrende ro¨ntgenologische Provokationsaufnahmen oder CT/MRT-Untersuchungen unabdingbar (Abb. 1 a,b, 2[6_TD$IF], Tabelle 1). SL-Instabilita¨ten und Verletzungen im DRUG lassen sich hierbei sehr gut mittels dynamischer Durchleuchtung (Kinematografie) darstellen [12].
Provokationsteste am Handgelenk Beim Skaphoid-Shift-Test nach Watson [22] greift die rechte Hand des Untersuchers von radial das rechte Handgelenk des Patienten. Dabei wird mit dem Daumen Druck auf das Skapoid ausgeu¨bt. Wird nun die Hand des Patienten von ulnar nach radial gefu¨hrt, dru¨ckt das Skaphoid den Daumen des Untersuchers nach palmar [22]. Bei dorsaler Sub-
Die Nomenklatur der Instabilita¨t orientiert sich dabei am Zustand der proximalen Handwurzelreihe und basiert auf der Terminologie, welche durch die IWIW (International Wrist Investigators Workshop) festgelegt wurde und 2002 im Journal of Bone and Joint Surgery publiziert wurde [1]. Die Klassifikationen karpaler Instabilita¨ten sind im Allgemeinen relativ komplex; insgesamt lassen sich diese Pathologien einteilen in eine nicht-dissoziative Instabilita¨t (non dissociative carpal instability, CIND), eine dissoziative Instabilita¨t (dissociative carpal instability, CID), eine komplexe karpale Instabilita¨t (complex carpal instability, CIC) sowie eine adaptive karpale Instabilita¨t (adaptive carpal instability, CIA) [12,8]. Die dissoziative carpale Instabilita¨t (CID) ist die karpale Gefu¨gesto¨rung mit Dissoziation innerhalb der proximalen Reihe der Handgelenksknochen, v.a. bei La¨sion am SL- und/ oder LT-Band. Am ha¨ufigsten ist hier die skapholuna¨re Dissoziation in Kombination mit einer gegenla¨ufigen Drehung von Skaphoid und Lunatum, sowie instabile Pseudoarthrosen des Skaphoid und die lunotriquetrale Dissoziation [7,8,4,13]. Die nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND) stellt im Allgemeinen eine karpale Gefu¨gesto¨rung ohne Dissoziation innerhalb der proximalen Reihe dar. Allerdings liegt eine Gefu¨gesto¨rung der beiden Handwurzelreihen gegeneinander vor. Am ha¨ufigsten sind hierbei radiokarpale
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Unter CIC wird eine komplexe, akute karpale Instabilita¨t bei v.a. periluna¨rer Luxationsfraktur oder Lunatumluxation verstanden [7,8,4,13]. Die CIA bezeichnet eine karpale Instabilita¨t, bei welcher die Ursache nicht im Handgelenk, sondern proximal oder distal dazu liegt (extrinsische Ursache) [8,13].
Abbildung 2 Das MRT des gleichen Patienten zeigt das abgerissene SL-Band im Gelenkspalt (siehe Pfeil).
Gefu¨gesto¨rungen nach distalen Radiusfrakturen (in DISI (dorsal intercaleted segement instability) oder VISI/PISI-Fehlstellung (PISI-Stellung, palmar intercalated segmental instability; VISI, volar intercalated segment instability)) zu finden [8,4]. Ha¨ufig zu beobachten ist auch eine Kombination aus CID und CIND [8].
Morphologie der DISI- und VISIFehlstellung Je nach Verkippung des Os lunatum im seitlichen Ro¨ntgenbild wird dabei zwischen einer DISI- und einer VISI/ PISI-Fehlstellung unterschieden. Die DISI-Fehlstellung (dorsal intercaleted segement instability) bezeichnet eine Dorsalkippung des Lunatums [8-10](Abb. 1a[7_TD$IF], 2, 3). Dem zugrunde liegt die Tatsache, dass in verschiedenen Modellen der Karpusbeschreibung die proximale Handwurzelreihe als ,,intercalated segment’’ beschrieben ist und damit die DISI-Fehlstellung die dorsale In-
stabilita¨t dieses Segmentes darstellt. Der radioluna¨re Winkel betra¨gt dabei mehr als 158 und die Palmarflexion des Skaphoids ergibt einen scapholuna¨ren Winkel von mehr als 608 [12,7,14,8,13](siehe Abb. 3). Eine Palmarkippung u¨ber 158 wird dagegen als PISI[8_TD$IF]- bzw. VISI-Fehlstellung bezeichnet (PISIStellung, palmar intercalated segmental instability; VISI, volar intercalated segment instability) [12,4,13] (Abb. 4). Die Begriffe PISI und VISI werden dabei synonym verwendet, wobei Letzterer vor allem im angloamerikanischen Sprachraum Verwendung findet. Weitere Klassifikationen finden sich hierfu¨r unter anderem bei Garcia-Elias [9]. Neben den ,,echten’’ Instabilita¨ten des Handgelenkes gilt es daru¨ber hinaus, sog. funktionelle Instabilita¨ten zu beru¨cksichtigen. Diese definieren sich als symptomatische Dysfunktionen, welche eine normale physiologische Belastung nicht erlauben und eine gesto¨rte Kinematik u¨ber das gesamte Bewegungsausmaß aufweisen [18]. Sie fallen in die Doma¨ne einer konservativen Therapie [10]. Verschiedene Entita¨ten ko¨nnen karpale Instabilita¨ten verursachen; Beispiele hierfu¨r sind SL-Bandverletzungen, Luxationsfrakturen, distale Radiusfrakturen und andere. Die vorliegende Arbeit bescha¨ftigt sich nur mit den ligamenta¨r bedingten Instabilita¨ten, bezu¨glich der anderen Instabilita¨ten wird auf die Literatur verwiesen [12,7,14,8,4,13]. Die wichtigsten einzelnen Instabilita¨ten
SL-Bandruptur Die Diagnostik der SL-Bandverletzungen erfolgt wie bereits zuvor erwa¨hnt mittels einer konservativen Ro¨ntgendiagnostik, klinischen und radiologischen Provokationstesten
Abbildung 3 DISI Stellung (nach Buck-Gramcko [5]).
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doppelten K-Draht-Transfixation (Abb. 5). Bei veralteten Verletzungen kommen arthroskopische Verfahren und Bandplastiken zum Einsatz. Unbehandelte SL-Bandverletzungen fu¨hren meist u¨ber die Jahre zum sog. SLAC-Wrist (skaphoid lunate advanced collapse).
LT-Bandruptur
Abbildung 4 VISI/PISI Stellung (nach Buck Gramcko [5]).
sowie einer MRT-Untersuchung; daru¨ber hinaus kann eine arthroskopische Untersuchung wegweisend sein. SL-Bandverletzungen werden nach Watson [23] in drei Schweregrade eingeteilt. Grad 1: Teilruptur, ohne Instabilita¨tsmuster, Grad 2: Komplettruptur mit dynamischem Instabilita¨tsmuster und Grad 3: Komplettruptur mit statischem Instabilita¨tsmuster. Bei Grad-3-Verletzungen zeigt das Os lunatum in der Regel die Tendenz, nach palmar aus dem Karpus zu gleiten; zusa¨tzlich wird ha¨ufig eine dorsal Rotation in die Extension beobachtet. Die Extension des Os lunatum im Bezug zur La¨ngsachse wird dabei als DISIPosition bezeichnet [7,8] (Abb. 3). Nach einem von der Deutschen Gesellschaft fu¨r Handchirurgie vorgeschlagenen Therapieschema werden frische Grad-1-Verletzungen mit Immobilisation (4 Wochen UnterarmHandgelenks-Gipsruhigstellung [7]) und ggf. K-Draht-Transfixation behandelt [14]. Dabei fixiert je ein Kirschnerdraht Os scaphoideum und Os lunatum sowie ein weiterer das Os scaphoideum mit dem Os capitatum. Bei frischen Grad-2-Verletzungen
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wird in Abha¨ngikeit vom klinischen Befund entweder simultan vorgegangen oder u¨ber einen dorsalen Zugang das SL-Band additiv gena¨ht. Frische Grad[9_TD$IF]-3[9_TD$IF]-Verletzungen bedu¨rfen der offenen Bandnaht und der
Ulnare dissoziative karpale Instabilita¨ten durch eine Verletzung des LTBandes stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Ursa¨chlich ist meist ein Sturz auf die extendierte und pronierte Hand [7]. Es bestehen Schmerzen und/oder ein Schnapppha¨nomen ulnokarpal sowie ein Druckschmerz u¨ber dem LT-Band. Der lunatotriquetrale Ballottement Test ist positiv, evtl. zeigt sich das Lunatum im seitlichen Ro¨ntgenbild nach palmar verkippt (PISI/VISI-Stellung) [12] (Abb. 4). Diese Verletzung la¨sst
Abbildung 5 Intraoperativer Befund des Patienten aus Abb[2_TD$IF]. 1a,b und Abb[3_TD$IF]. 2. Das Elevatorium ist im aufgeweiteten SL-Spalt positioniert.
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sich meist gut im MRT darstellen [7,14]. Allerdings existieren neben den frischen Verletzungen auch chronische degenerative Bandvera¨nderungen, oft auf der Basis einer Ulnar Plus Variante mit Ulnarimpaktionssyndrom [7]. Nach Viegas [20] ergibt sich eine Einteilung ein drei Schweregrade; Grad 1: Teil- oder Komplettrupturen ohne zusa¨tzliche La¨sion und ohne Instabilita¨tsmuster, Grad 2: Komplettrupturen mit zusa¨tzlicher La¨sion der palmaren Ba¨nder und dynamischem Instabilita¨tsmuster, Grad 3: Komplettrupturen mit Verletzung der plamaren und dorsalen Ba¨nder mit statischer Instabilita¨tsverletzung. Bei Grad-3Verletzungen kann sich im Ro¨ntgenbild eine PISI/VISI[10_TD$IF]-Position mit einem radioluna¨ren Winkel von < 158 zeigen [7,8] (Abb. 4). Grad-1-Verletzungen mit Teilla¨sionen des LT-Bandes werden entweder komplett konservativ mit vierwo¨chiger Gipsruhigstellung oder ggf. additivem arthroskopischem Debridement behandelt [7]. Bei Grad-1-Verletzungen mit Komplettruptur wird die Ruhigstellung auf sechs bis acht Wochen ausgedehnt. Frische Grad-2- und Grad-3[9_TD$IF]-Verletzungen zwingen zur offenen Reposition und Transfixation sowie additiven Bandnaht [7,8,13]. Eine sekunda¨re Bandnaht ist, analog zum SL-Band bis zur zwo¨lften Woche mo¨glich. Chronische LT-Bandverletzungen bedu¨rfen entweder der sekunda¨ren Bandplastik oder der lunotriquetralen Arthrodese mittels ORIF (Herbert Schraube) [7,14][1_TD$IF] (Abb. 5, 6).
Instabilit€at des Radioulnargelenkes (DRUG) Durch schwere Distorsionen, v.a. in Pronation und Dorsalextension, kann es zur Zerreißung der radioulnaren Ba¨nder mit federnder Dorsalverschiebung und Subluxationsneigung des Ulnarko¨pfchens kommen
[12]. Dies ist meist bereits klinisch, im Seitenvergleich erkennbar; augenscheinlich wird es zusa¨tzlich im konventionellen Ro¨ntgenbild. Da es ha¨ufig zu Begleitverletzungen des Diskus (TFCC, triangula¨rer fibrokartilagina¨rer Komplex) kommen kann, ist eine MRT-Untersuchung zwingend notwendig. Obwohl sich eine prima¨re Luxation im DRUG gut reponieren la¨sst, wird eine prima¨re Bandnaht mit nachfolgender Ruhigstellung im Oberarmgips empfohlen [14]. Begleitverletzungen des TFCC sind dabei additiv arthroskopisch zu versorgen. Chronische Instabilita¨ten bedu¨rfen einer Bandplastik.
Handgelenksluxation Diese sind a¨ußerst selten und bedu¨rfen zwingend der operativen Therapie. Gefa¨ß- und Nervenverletzung sind hierbei besonders zu beru¨cksichtigen, ggf. sollte intraoperativ angiographiert werden.
Bei der Verletzung des Skidaumens steht die Verletzung des ulnaren Seitenbandapparates im Vordergrund, auch wenn beidseitige Verletzungen in der Literatur beschrieben sind [6,24]. Das ulnare Kollateralband reist in den meisten Fa¨llen entweder an der Grundphalanxbasis aus (evtl. auch als kno¨cherner Bandausriß (ca. 1/3 der Fa¨lle)) oder zentral im Bandverlauf, seltener am Metacarpalko¨pfchen [6]. Dabei kann der proximale Bandstumpf unter die Adduktorenaponeurose nach proximal umschlagen und damit den Kontakt zum distalen Bandstumpf verlieren; dies wird als ,,Stener-La¨sion’’ bezeichnet und als Operationsindikation betrachtet [19]. Bei einem Verdacht hierauf erfolgt zuna¨chst die radiologische Diagnostik sowie die klinische Bandpru¨fung unter BV-Kontrolle in 308 Beugung im Metacarpophalangealgelenk (ggf. in Lokalana¨sthesie) [21]. Ein Unterschied in der Aufklappbarkeit von mindestens 158 zur gesunden Gegenseite oder eine
Instabilit€ aten der Finger Skidaumen Der sog. Skidaumen (skier’s thumb, gamekeepers thumb) ist eine ha¨ufige Sportverletzung und meist Folge eines direkten Sturzes auf die ausgestreckte Hand [6,24]. Dabei stellt das Daumengrundgelenk biomechanisch ein Eigelenk dar [24], welches durch die Kollateralba¨nder sowie die Gelenkkapsel stabilisiert wird. Oberfla¨chlich stabilisiert hierbei das Ligamentum phalangoglenoidale radiale/ulnare sowie die tiefer gelegenen eigentlichen Kollateralba¨nder; diese bestehen aus jeweils zwei einzelnen Ba¨ndern: Lig. collaterale proprium und Lig. collaterale accessorium. Das Lig. collaterale proprium ist hierbei in der Flektionsstellung angespannt, das akzessorische Kollateralband in der Extensionsstellung [24][1_TD$IF].
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Tabelle 1. Klassifikation der carpalen Instabilita¨t (nach Lee und Elfar [11]). Klassifikation der carpalen Instabilita¨t Dissoziative carpale Instabilita¨t (CID) 1. Skapholuna¨re-Dissoziation (SL) 2. Lunotriquetrale-Dissoziation (LT) 3. Skaphoidfraktur Nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND) 1. Nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND)-VISI 2. Nicht dissoziative carpale Instabilita¨t (CIND)-DISI 3. Kombinierte nicht dissoziative carpale Instabilita¨t Komplexe karpale Instabilita¨t (CIC) 1. Dorsale periluna¨re Luxation (lesser arc injuries) 2. Dorsale periluna¨re Luxationsfraktur (greater arc injuries) 3. Palmare periluna¨re Luxation 4. Axiale Luxation Adaptive carpale Instabilita¨t (CIA)
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Luxationen und Instabilit€ aten der Fingergelenke
Abbildung 6 €ber a und b. Postoperatives Bild nach doppelter K-Draht Transfixation, Bandreinsertion u Mini-Corkscrew und Kapsulodese nach Blatt [3]. Die DISI Fehlstellung ist korrigiert.
Radialdeviation von mehr als 308 ist pathognomonisch [6,24,21]. Im Zweifelsfall kann eine MRT-Diagnostik weiteren Aufschluss erbringen, wird aber meist nur in Ausnahmefa¨llen beno¨tigt. Teilla¨sionen werden konservativ in der Daumenfixationsschiene (4 Wochen) ruhiggestellt, bei der spa¨teren Wiederaufnahme der sportlichen Beta¨tigung kann ein unterstu¨tzender Tapeverband oder
Abbildung 7 Daumentapeverband (aus [17]).
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eine Stu¨tzbandage Verwendung finden (Abb. 7). Komplettrupturen und kno¨cherne Ausrisse bedu¨rfen einer operativen Stabilisierung (Bandnaht oder kno¨cherne Refixation). Chronische Instabilita¨ten mu¨ssen durch eine entsprechende Bandplastik, im eigenen Vorgehen vorzugsweise durch ein freies transossa¨res tendino¨ses Palmaris longus Transplantat versorgt werden.
Luxationen im PIP- (proximalen interphalangeal) und DIP- (distalen interphalageal) Gelenk treten vor allem bei Ballsportarten und Stu¨rzen auf. Nach radiologischer Diagnostik erfolgt die meist problemlose Reposition, ggf. auch in Lokalana¨sthesie. Nach erfolgter Reposition sollte eine erneute radiologische Kontrolle erfolgen (Abb. 8 a,b)[21], anschließend die Kollateralbandpru¨fung unter Durchleuchtung. Analog zum Skidaumen erfolgt diese in 308Beugung im PIP- bzw. DIP-Gelenk. Bei pathologischer Aufklappbarkeit im Vergleich zur Gegenseite (>158) erfolgt die Ruhigstellung mittels einer Stack’schen Mittel- bzw. Endgelenksschiene fu¨r 4 Wochen. Spa¨ter kann ein Buddy Taping angelegt werden. Bei einer Aufklappbarkeit von gro¨ßer als 308 wird eine operative Stabilisierung empfohlen [21]. Unzureichend konsequente Behandlung kann vor allem bei
Abbildung 8 a und b. Fingerserienluxation im PIP und DIP bei einem Basketballerspieler, vor und nach Reposition.
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Sportarten mit Extrembelastungen der Finger, wie beim Sportklettern zu bleibenden Instabilita¨ten und erheblicher Funktionsminderung fu¨hren. Die reine PIP- bzw. DIP-Luxation ohne Bandverletzung wird fu¨r nur 2 Wochen ruhiggestellt [21]. Weitere Bedeutung kommt Verletzungen der palmaren Platte zu. Diese ko¨nnen einerseits nach Luxation auftreten, andererseits auch isoliert. Bei entsprechenden klinischen Beschwerden und nach radiologischem Ausschluss eines kno¨chernen Ausrisses erfolgt die klinische Pru¨fung der Stabilita¨t. Im Bewegungstest nach Eaton gilt, dass aus der vollen Fingerflexion heraus in den letzten 208 der Extension keine dorsale Subluxation oder Hyperextensionsfehlstellung auftreten darf [21]. Alternativ kann bei 308- Beugung ein zum Lachmann Test am Knie analoger Schubladentest erfolgen. Kno¨cherne Ausrisse der palmaren Platte mit gro¨ßeren kno¨chernen Fragmenten und Fa¨lle mit hoch positivem Eaton Test sollten operativ revidiert werden; in den meisten Fa¨llen (ca. 80% [15]) kann allerdings mittels Schiene oder Achterschlinge als ,,U¨berstreckstopp’’ behandelt werden [21]. Hierbei wird die La¨nge und Art der Ruhigstellung (v.a. der Winkelgrad im PIP-Gelenk) in der Literatur kontrovers diskutiert [15]. Chronische Instabilita¨ten der palmaren Platte im DIP-Gelenk ko¨nnen vor allem bei Sportkletterern durch ha¨ufiges ,,Aufstellen’’ der Fingergelenke auftreten [17].
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