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Algología fraudulenta. Un dolor demasiado profundo para una adecuada analgesia
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ARTÍCULO ESPECIAL
Algología fraudulenta. Un dolor demasiado profundo para una adecuada analgesia P. Rama-Maceiras*,a, I. Ingelmo Ingelmo*,b, N. Fàbregas Julià**,c, J. Hernández-Palazón***,d Sección de Neurociencia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. aServicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. bServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. cServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona. dServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Resumen La falta de honestidad en investigación es reprobable. El Dr. Scott S. Reuben, anestesiólogo del Baystate Medical Center, en Springfield, Massachusetts, Estados Unidos; un líder y pionero en el área de la analgesia multimodal, ha sido considerado sospechoso de cometer fraude, al haber falsificado los resultados como mínimo en 21 manuscritos publicados a lo largo de 15 años, en lo que puede convertirse en uno de los fraudes en la investigación médica mayores y más prolongados en el tiempo. Además de la invención de los datos, el autor podría haber cometido falsificación en la publicación. Los coautores no han sido acusados, pues alegan que sus nombres también fueron falsificados. Los editores de las revistas más afectadas, Anesthesiology y Anesthesia & Analgesia, han publicado editoriales en los que se retractan los manuscritos que consideran fraudulentos. Al tratarse el Dr. Reuben de una referencia en la analgesia multimodal postoperatoria, múltiples estudios de otros autores cuyas hipótesis se han basado en los manuscritos reprobados, podrían verse afectados del mismo modo (“contaminado”). Las definiciones y los mecanismos de persecución y condena de la mala conducta científica son muy variables en los diferentes países de nuestro entorno, lo que crea una cierta incertidumbre a la hora de actuar frente a este problema, que, más allá de la posible repercusión legal, afecta a la salud de los pacientes y a nuestro conocimiento. Aunque el concepto de analgesia multimodal pueda seguir defendiéndose, no podemos estar absolutamente seguros de sus beneficios sin la realización de nuevos ensayos clínicos que reparen el daño provocado por este fraude. Palabras clave: Mala conducta científica, analgesia, revisión por pares.
Fraudulent pain research: a hurt so deep nothing can alleviate it Summary Untruthfulness in research is reprehensible. Dr Scott S. Reuben, an anesthesiologist at Baystate Medical Center in Springfield, Massachusetts in the United States, a leader and pioneer in the field of multimodal analgesia, has been accused of fraud, specifically of having falsified results in at least 21 manuscripts published over a period of 15 years. This may come to be seen as one of the largest-scale and longest-running acts of medical research fraud ever. Apart from fabricated data, it seems the author committed other acts of misconduct. His coauthors have not been accused of wrongdoing, as they allege their names were falsely appended to the manuscript. The editors of the 2 most implicated journals, Anesthesiology and Anesthesia & Analgesia, have published editorials retracting the papers they judge to be fraudulent. Because Dr Reuben is a major figure in postoperative multimodal analgesia, many studies by other authors whose hypotheses have emerged from findings announced in the discredited papers may also now be considered contaminated by association. The definitions of scientific misconduct and the procedures for pursuing offenders vary greatly from country to country, creating a certain degree of uncertainty about how to proceed when we confront this problem. Beyond any possible legal liability that might arise, there are the questions of how fraud might affect patients’ health or the medical knowledge base. Although the concept of multimodal analgesia may continue to be defended, we cannot be absolutely sure of its benefits without carrying out new clinical trials to repair the damage done by this act of misconduct. Key words: Scientific misconduct. Analgesia. Peer review.
*Médico Adjunto. **Consultor Senior y Profesor Asociado. ***Facultativo Especialista de Área y Profesor Asociado. Correspondencia: Pablo Rama-Maceiras Servicio de Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario A Coruña Xubias de Arriba, 84. 15006 A Coruña E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2009.
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Entre 1995 y 2008, el Dr. Scott S. Reuben, anestesiólogo del Baystate Medical Center (BMC) de Springfield, Massachusetts, en los Estados Unidos, publicó como autor principal o coautor, una serie de estudios científicos sobre la terapéutica del dolor, en diferentes revistas biomédicas de gran impacto en 46
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nuestra especialidad, sobre todo en Anesthesia and Analgesia1-24, Anesthesiology25-36, publicaciones especializadas en dolor37-49 y otras revistas50-76. Estos estudios lo convertían en una referencia en el campo de la analgesia multimodal. En la mayoría de los ensayos clínicos, los fármacos evaluados eran analgésicos antiinflamatorios inhibidores selectivos de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) como rofecoxiba, valdecoxibb, celecoxibc y parecoxibd, y fármacos adyuvantes como el antidepresivo venlafaxinae y el antiepiléptico pregabalinaf. Los resultados obtenidos en las investigaciones fueron mayoritariamente favorables para el grupo de pacientes que recibieron el tratamiento con los diferentes fármacos citados, casi todos de reciente aparición en la industria farmacéutica. En mayo de 2008, se inició una auditoría interna dentro del BMC, cuando se descubrió que el investigador no había solicitado permiso al Comité Ético Asistencial del hospital para la realización de algunos de los estudios referidos. Como consecuencia de dicha auditoría, el Dr. Scott S. Reuben reconoció finalmente, que los resultados aparecidos en 19 de sus estudios y 2 resúmenes publicados (Tabla 1), no eran consecuencia de la aplicación de los tratamientos a pacientes reales, sino fruto de su invención y que los datos eran de su responsabilidad exclusiva. Además de adulterar datos, el Dr. Reuben parece haber cometido falsificación en la publicación, ya que algunos coautores como el Dr. Evan Ekman, cirujano ortopédico, dijo que su nombre apareció como coautor en al menos dos de los artículos de los que las revistas se han retractado, a pesar de que no había tenido ninguna participación en los manuscritos. En enero de 2009, el BMC envió un resumen de la auditoría realizada a las revistas en las que se publicaron los artículos. Anesthesiology, en su número de marzo del 200977, publicó una nota de retirada de dos artículos31,33 y un resumen26 en las que criticaban dichas publicaciones. Anesthesia and Analgesia, la revista más afectada por esta serie de estudios fraudulentos, y que había ensalzado en editorial recientes78 la calidad de los mismos, en el número de abril de 200979 publicaba una nota de retirada de los artículos fraudulentos2,4,6,8,13,15,17,19,21,22 incluidos en sus páginas y una carta al Editor con el mismo motivo80. En el número de mayo Vioxx® y Ceoxx®. Laboratorios Merck. Retirados del mercado por la FDA en 2004 por riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales con el consumo prolongado de dosis elevadas. b Bextra®. Laboratorios Pfizer. Retirado del mercado por la FDA en 2005 por riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales con el consumo prolongado de dosis elevadas. c Celebrex®. Laboratorios Pfizer. d Dynastat®. Laboratorios Pfizer. e Venlafaxina®. Laboratorios Pfizer. f Lyrica®. Laboratorios Pfizer. a
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TABLA 1
Manuscritos y resúmenes retractados por fraude científico del Dr. Scott Reuben [modificado de Shafer SL81] 1. Reuben SS, Connelly NR. Postarthroscopic meniscus repair analgesia with intraarticular ketorolac or morphine. Anesth Analg. 1996;82(5):1036-9. 2. Reuben SS, Connelly NR, Maciolek H. Postoperative analgesia with controlled-release oxycodone for outpatient anterior cruciate ligament surgery. Anesth Analg. 1999;88(6):1286-91. 3. Reuben SS, Reuben JP. Brachial plexus anesthesia with verapamil and/or morphine. Anesth Analg. 2000;91(2):379-83. 4. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesic effects of celecoxib or rofecoxib after spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2000;91(5):1221-5. 5. Reuben SS, Vieira P, Faruqui S, Verghis A, Kilaru P, Maciolek H. Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest. Anesthesiology. 2001;95(2):390-4. 6. Reuben SS, Fingeroth R, Krushell R, Maciolek H. Evaluation of the safety and efficacy of the perioperative administration of rofecoxib for total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17(1):26-31. 7. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, Manikantan P. An evaluation of the analgesic efficacy of intravenous regional anesthesia with lidocaine and ketorolac using a forearm versus upper arm tourniquet. Anesth Analg. 2002;95(2):457-60. 8. Reuben SS, Gutta SB, Sklar J, Maciolek H. Effect of initiating a multimodal analgesic regimen upon patient outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction for same-day surgery: a 1200patient case series. Acute Pain. 2004;6(3-4):87-93. 9. Reuben SS, Rosenthal EA, Steinberg RB, Faruqi S, Kilaru PR. Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of intravenous regional anesthesia with clonidine. J Clin Anesth. 2004;16(7):517-22. 10. Reuben SS, Makari-Judson G, Lurie SD. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine XR in the prevention of postmastectomy pain syndrome. J Pain Symptom Manage. 2004;27(2):133-9. 11. Reuben S. The effect of intraoperative valdecoxib administration on PGE2 levels in the CSF. J Pain 2005;6, (Supplement 1): S21 (Abstract 649). 12. Reuben SS, Ekman EF. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on analgesia and spinal fusion. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:536-42. 13. Reuben SS, Srinivasa BG, Maciolek H, Sklar J, Redford J. Effect of initiating a preventative multimodal analgesic regimen upon long-term patient outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction for same-day surgery: a 1200-patient case series. Acute Pain. 2005;7(2):65-73. 14. Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S. The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren’s contracture: a prospective observational study of four anesthetic techniques. Anesth Analg. 2006;102(2):499-503. 15. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2006;103(5):1271-7. 16. Reuben SS, Buvenandran A, Kroin JS, Raghunathan K. Analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesthesiology. 2006;105: A1194. 17. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Steinberg RB. Postoperative modulation of central nervous system prostaglandin E2 by cyclooxygenase inhibitors after vascular surgery. Anesthesiology. 2006;104(3):411-6. 18. Reuben SS, Ekman EF, Raghunathan K, Steinberg RB, Blinder JL, Adesioye J. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13. 19. Reuben SS, Ekman EF, Charron D. Evaluating the analgesic efficacy of administering celecoxib as a component of multimodal analgesia for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Anesth Analg. 2007;105(1):222-7. 20. Reuben SS, Ekman EF. The effect of initiating a preventive multimodal analgesic regimen on long-term patient outcomes for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Anesth Analg. 2007;105(1):228-32. 21. Reuben SS, Buvenandran A, Katz B, Kroin JS. A prospective randomized trial on the role of perioperative celecoxib administration for total knee arthroplasty: improving clinical outcomes. Anesth Analg. 2008;106(4):1258-64.
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de 2009, el editor jefe de la revista, Steven L Shafer analiza en otra editorial el fraude, mantenido durante 15 años, sin eludir la autocrítica necesaria en este caso81. La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) y sus análogas europea, asiática, oceánica y latinoamericana, publicaron en el número de marzo-abril del 2009 de su revista oficial (Regional Anesthesia and Pain Medicine), la reprobación del artículo referente al efecto de los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 sobre el dolor agudo y crónico después de la fusión quirúrgica espinal82. Como no podía ser de otra manera, la noticia no ha sido ajena a la prensa general, que no ha dudado en equiparar el fraude científico con el escándalo financiero Madoff83. El fraude del Dr. Reuben eclipsa al de Andrew Wakefield y sus colegas del Royal Free de Londres (fábula de que el autismo es causado por la vacuna triple MMR –sarampión, paperas y rubéola–, publicado en Lancet 1998 y rechazado en 2004), tanto por la extensión en el tiempo (quince años), como en la cantidad de manuscritos. En una búsqueda bibliográfica en PubMed, Reuben aparece como autor en más de 70 artículos, siendo difícil no preguntarse cuántos de aquellos son fraudulentos. Incluso los que no lo sean siempre estarán bajo la sospecha de si el método científico empleado fue honesto y correcto. Todas las ramas de la ciencia tienen sus falsarios. Sin embargo, los fraudes son más frecuentes en aquellas disciplinas relacionadas con la vida, quizás por la importancia crematística, la siempre difícil reproducibilidad por diferencias biológicas y por el componente emocional cuando se trata de tratamientos milagrosos, que oscurece el raciocinio de quienes se encuentran incluidos directamente, los pacientes estafados. Aunque no existe un consenso en cuanto a definiciones y tipología, estos hechos se suelen agrupar de forma general bajo el epígrafe de mala conducta científica (scientific misconduct), que incluiría desde las faltas graves como el fraude científico, hasta prácticas menores relacionadas con el proceso último de la publicación. Definir qué es fraude o mala conducta científica y qué no lo es, no es tarea fácil. Entre otras propuestas, el fraude científico abarcaría desde el plagio, la fragmentación (salami report) y la fabricación o falsificación intencional de datos; hasta procedimientos de investigación o análisis de datos, u otras representaciones deliberadamente falseadas al proponer, conducir, informar o revisar investigaciones. Una definición más genérica de mala conducta científica es toda acción deliberada que atenta contra la credibilidad de los informes científicos84. En nuestra sociedad moderna y globalizada, estamos cada vez más inmersos en la mentira, el engaño y 374
el fraude85,86. Se nos imponen metas y se nos estimula a ser el mejor en nuestros campos de actuación, y ese es un caldo de cultivo ideal para que se produzca la rotura del compromiso moral y ético del investigador, lo que lleva a la comisión del delito. La investigación científica, como esfuerzo que representa y debido a las implicaciones que tiene, debe ser legal, honesta y transparente, y se basa en la buena fe de los investigadores, pero por desgracia el engaño es inherente al ser humano87. El ansia de reconocimiento, curriculum o impactolatría88,89 probablemente esté detrás de este fraude u otros similares90. El sistema peer review (revisión por pares) que emplean la mayoría de publicaciones científicas incluida la Revista Española de Anestesiología y Reanimación, no está diseñado para prevenir el fraude o detectarlo91, sino para identificar aquellas investigaciones más brillantes90 y proveer de un sistema de retroalimentación a los autores para mejorar la calidad y claridad de los manuscritos92. Incluso publicaciones como Science no han podido eludir el fraude en alguno de sus artículos93. También la revisión por expertos puede prestarse a actividades de mala práctica, que pueden llegar a ser fraudulentas: desde la crítica injusta a un trabajo de colegas competidores y el retraso injustificado en el proceso de una revisión, hasta la pura y simple apropiación de ideas ajenas para los trabajos propios94. Por otro lado, el sistema también debería permitir a los revisores contrastar los datos presentados por los autores, aunque en la práctica, esa comprobación no se suele llevar a cabo, fundamentalmente en base a la confianza depositada en los investigadores y en los sistemas de filtrado que los comités éticos de investigación requieren para autorizar la puesta en marcha de una investigación, especialmente que afecte a seres humanos95. Quizás, la centralización del sistema peer review (arbitraje científico), el incremento del número de revisores de cada manuscrito o la apertura de los comentarios de los revisores una vez publicados los manuscritos92,96, podrían reducir el riesgo de fraude, pero el margen de error siempre existirá, de modo que algunos piensan que casos como el que ha motivado la publicación de este artículo son sólo la punta del iceberg97. Por otro lado, cuando los editores detectan un artículo basado en datos fraudulentos, su obligación es publicar una corrección que advierta a la comunidad científica de este hecho. Así mismo, es responsabilidad de la revista intentar que los estudios basados en un artículo que se escapó a su control de calidad no lo sigan citando98-100. Un caso parecido, aunque con menos repercusión mediática, sucedió recientemente en el campo de la neurociencia. En 2007 se puso en evidencia que tres artículos sobre la utilización de dosis elevadas de 48
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manitol en pacientes con traumatismos craneoencefálicos, publicados por el Dr. Cruz101-103, e incluidos en un metaanálisis Cochrane, eran falsos. Los coautores manifestaron no haber participado en el estudio y haber aceptado la coautoría por deferencia al Dr. Cruz, cuyo fallecimiento en 2005 evitó poder profundizar en la investigación. Sin embargo la colaboración Cochrane revisó el metaanálisis y excluyó los resultados de Cruz de estas investigaciones104. El conocimiento de este caso generó varias editoriales en el British Medical Journal105,106 y coincidió con el First World Conference on Research Integrity: Fostering responsible Research 107, celebrado en Lisboa en septiembre de 2007 y del que surgieron recomendaciones para enfocar este problema con un consenso internacional. En la actualidad, los sistemas de control de las instituciones y editoriales pueden aportarnos una sensación de seguridad en que hechos como el tratado no van a ocurrir108. Cada año, cientos de denuncias de irregularidades son investigadas en Estados Unidos, donde en 1993 se constituyó la Oficina de la Integridad en la Investigación (ORI: Office for Research Integrity [Disponible en: http://ori.dhhs.gov/misconduct/cases/]) como la institución encargada de establecer normas de conducta científica e investigar las denuncias. Sólo en sus primeros años de vida, entre 1993 y 1997, la ORI recibió más de mil denuncias, de las cuales 187 fueron investigadas y unas 76 concluyeron con condena de mala práctica científica. Datos más recientes muestran un ritmo de denuncias parecido, con alrededor de diez condenas por año, la mayoría de las veces por falsificación de datos. En 2009 ya hay cuatro científicos en la lista, a la que todavía no se ha añadido el nombre del doctor Reuben (Afshar N, Nguyen M, Tanaka K, Van Parijs L). Frente a las duras sanciones que se preveén en Estados Unidos para castigar a los investigadores que infringen las normas, en Europa, según la Fundación Europea para la Ciencia, prima la autorregulación y son pocos los países que poseen mecanismos de control de estos fraudes. En el Reino Unido se creó en 1997 el Committee on Publication Ethics (COPE), en relación con las revistas biomédicas [disponible en http://publicationethics.org]. En Alemania existe, desde 1998, la Agencia Alemana de Investigación contra el Fraude (Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG), [disponible en www.dfg.de]. En los países nórdicos, se establecieron Comités en los Consejos de Investigación Medica, entre los años 1992 y 1997, en Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia, dependientes de los respectivos Ministerios de Educación, para tomar medidas preventivas e investigar los casos sospechosos de fraude. En España la situación es más indefinida, y cuando 49
se descubre un fraude en un artículo ya publicado, la única sanción a la que se ven sometidos los autores, es una nota del editor de la revista rechazando el (retractándose del) artículo. En el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), se ha creado recientemente un Comité de Ética Científica, que tiene previsto elaborar un código de buenas conductas y que podría ocuparse también de estos temas. Finalmente, en el Parc de Recerca Biomédica de Barcelona, se ha creado un Código de Buenas Prácticas Científicas, relacionado con el fraude científico. En nuestra opinión, en el seno de la SEDAR, sería aconsejable que se formara en la Sección de Ética un subcomité que detectara o evaluara la mala conducta científica en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Expertos en el área suelen coincidir en que la causa del fraude en la investigación científica radica en la propia raíz del sistema de producción, que vincula la obtención de fondos al número de artículos publicados, no sólo por los investigadores, sino también por las propias instituciones que los alojan. En las Universidades y en las Fundaciones de Investigación deberían gestionarse todos los casos de fraude de un modo mucho más riguroso y abierto. En muchos casos no se actúa así por miedo a las repercusiones para las propias instituciones afectadas. Es necesario que todos nos impregnemos de una “cultura de la ética” y que las “Normas de Práctica para la Investigación” fuesen las mismas para todo el mundo107. La industria farmacéutica también se ve profundamente salpicada en muchos de estos fraudes. Resulta difícil imaginar que las empresas farmacéuticas no conociesen el desarrollo y evolución de los estudios ahora desenmascarados, especialmente si tenemos en cuenta que parte de la financiación de muchas de estas investigaciones provienen de fondos de las compañías2,8,21,46. Es precisamente la presión por los resultados de las multinacionales, lo que en muchas ocasiones resta credibilidad a alguno de los estudios publicados. En esta línea, debemos tener en cuenta que la legislación española y europea sobre “Ensayos clínicos con fármacos” es muy estricta y requiere de una auditoría externa constante a lo largo de todo el proceso109,110. Además, en todas las publicaciones se pregunta a los autores específicamente sobre la existencia de “conflicto de intereses”. La publicación de hallazgos fraudulentos, como el que motiva este artículo, nos obliga a reflexionar también hasta qué punto se ve afectado nuestro conocimiento y el tratamiento de los pacientes. Los resultados ficticios publicados por supuesto no son aplicables, pero en base a estos hallazgos falsos, muchos pacientes pueden haber recibido ya un tratamiento cuyo beneficio, en el mejor de los casos no ha sido probado, pero que incluso podría resultar perjudicial. De hecho, algu375
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no de los fármacos objeto de los estudios, ha sido retirado del mercado, porque su empleo se asoció a eventos cardiovasculares y neurológicos adversos111-114. Además, las hipótesis de otras investigaciones que han sido planteadas en base a los estudios fraudulentos, quedan ahora sin soporte115. Tampoco se puede afirmar sólo por lo ocurrido, que la analgesia multimodal no sea un concepto válido, pero parece claro que múltiples estudios deben ser repetidos y que este asunto supone un retraso difícil de cuantificar en la investigación del dolor postoperatorio. En concreto la eficacia a largo plazo de la analgesia de los antiinflamatorios no esteroideos en general y de los inhibidores de la COX-2 en particular, su efecto analgésico preventivo, su papel sobre la fusión ósea y la capacidad de prevenir el desarrollo de dolor crónico tras cirugía ortopédica son temas que deben ser reevaluados116. Los redactores de la revista Anesthesiology han hecho un llamamiento a la comunidad científica para rediseñar estudios que cubran el hueco ahora dejado por esos artículos de los que se han retractado117. En relación con este aspecto, otra opción sugerida para evitar el fraude, es precisamente la de reducir el impacto de la “medicina basada en las pruebas”, en la que las prácticas clínicas se apoyan en ensayos clínicos o metaanálisis de ensayos clínicos, que pueden ser fraudulentos o metodológicamente inadecuados, y plantear en primer lugar si los hallazgos de un estudio son plausibles. Esta posición se basa en la reproducción de los resultados por varios autores. Sin embargo, esta opción abre otros conflictos éticos: ¿debe repetirse una experimentación cuando se ha demostrado su beneficio o perjuicio previamente?; ¿debe retrasarse la aplicación de una medida beneficiosa en espera de más resultados que la corroboren? El debate está servido. Por último, los fraudes científicos dañan seriamente la imagen de nuestra profesión, y éste en concreto, la parte de nuestra especialidad. Además, pueden generar desconfianza de los pacientes para su participación en futuras investigaciones. Conviene no obstante lanzar un mensaje tranquilizador a los pacientes, a la sociedad y a los medios de comunicación, ya que estos hechos, aunque graves, son anecdóticos y la inmensa mayoría de la investigación que se realiza y publica a diario, cuenta con todas las garantías necesarias de veracidad y seguridad. En definitiva, estos casos ponen de manifiesto las debilidades del sistema de creación y comunicación en el ejercicio de una profesión cuyo objetivo declarado es la búsqueda de la verdad. Como sugiere el filósofo Mario Bunge: “La verdad es la moneda del reino de la ciencia”, de modo que quien falsifica la verdad equivale al delincuente de moneda. Siempre hay cierta cantidad de fraude en la investigación científica, lo 376
que debemos hacer es minimizarlo. El sistema de peer-review no está realmente designado para cazar al fraudulento. El fraude es una de las muchas limitaciones de la evidencia clínica, y es por esto por lo que se aconseja cada vez más la medicina basada en la ciencia, que la medicina basada en la evidencia. La replicación independiente de resultados es una garantía contra el fraude. La presencia de fraudes en la investigación es una posibilidad, que aunque remota, debemos considerar cuando nos enfrentamos a un artículo científico, a la hora de leerlo (como usuarios de las publicaciones biomédicas), revisarlo (como colaboradores de las mismas) o editarlo (como miembros de los consejos de redacción). La idea de deshonestidad en ciencia es repugnante, aunque depende de la definición que se le dé. El fraude científico puede abarcar desde unos extremos reprobables en los que todos estaríamos de acuerdo, hasta unas conductas indiscutiblemente honestas. En medio, aparece una inmensa zona movediza objeto de debate. Los límites de esta región son difusos y móviles, siendo los investigadores, al tomar sus decisiones, los que contribuyen a delimitarlos. Debemos reconocer que, como en otros aspectos de la vida, evitar el fraude en su totalidad es imposible. Sin embargo, cuando tratamos temas tan sensibles como la seguridad y salud de nuestros pacientes, se requiere la colaboración de todos: científicos, revisores, editores, comités éticos, instituciones hospitalarias e incluso legisladores, para perseguir, denunciar, minimizar o erradicar esta lacra.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Algología fraudulenta. Un dolor demasiado profundo para una adecuada analgesia P. Rama-Maceiras*,a, I. Ingelmo Ingelmo*,b, N. Fàbregas Julià**,c, J. Hernández-Palazón***,d Sección de Neurociencia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. aServicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. bServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. cServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona. dServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Resumen La falta de honestidad en investigación es reprobable. El Dr. Scott S. Reuben, anestesiólogo del Baystate Medical Center, en Springfield, Massachusetts, Estados Unidos; un líder y pionero en el área de la analgesia multimodal, ha sido considerado sospechoso de cometer fraude, al haber falsificado los resultados como mínimo en 21 manuscritos publicados a lo largo de 15 años, en lo que puede convertirse en uno de los fraudes en la investigación médica mayores y más prolongados en el tiempo. Además de la invención de los datos, el autor podría haber cometido falsificación en la publicación. Los coautores no han sido acusados, pues alegan que sus nombres también fueron falsificados. Los editores de las revistas más afectadas, Anesthesiology y Anesthesia & Analgesia, han publicado editoriales en los que se retractan los manuscritos que consideran fraudulentos. Al tratarse el Dr. Reuben de una referencia en la analgesia multimodal postoperatoria, múltiples estudios de otros autores cuyas hipótesis se han basado en los manuscritos reprobados, podrían verse afectados del mismo modo (“contaminado”). Las definiciones y los mecanismos de persecución y condena de la mala conducta científica son muy variables en los diferentes países de nuestro entorno, lo que crea una cierta incertidumbre a la hora de actuar frente a este problema, que, más allá de la posible repercusión legal, afecta a la salud de los pacientes y a nuestro conocimiento. Aunque el concepto de analgesia multimodal pueda seguir defendiéndose, no podemos estar absolutamente seguros de sus beneficios sin la realización de nuevos ensayos clínicos que reparen el daño provocado por este fraude. Palabras clave: Mala conducta científica, analgesia, revisión por pares.
Fraudulent pain research: a hurt so deep nothing can alleviate it Summary Untruthfulness in research is reprehensible. Dr Scott S. Reuben, an anesthesiologist at Baystate Medical Center in Springfield, Massachusetts in the United States, a leader and pioneer in the field of multimodal analgesia, has been accused of fraud, specifically of having falsified results in at least 21 manuscripts published over a period of 15 years. This may come to be seen as one of the largest-scale and longest-running acts of medical research fraud ever. Apart from fabricated data, it seems the author committed other acts of misconduct. His coauthors have not been accused of wrongdoing, as they allege their names were falsely appended to the manuscript. The editors of the 2 most implicated journals, Anesthesiology and Anesthesia & Analgesia, have published editorials retracting the papers they judge to be fraudulent. Because Dr Reuben is a major figure in postoperative multimodal analgesia, many studies by other authors whose hypotheses have emerged from findings announced in the discredited papers may also now be considered contaminated by association. The definitions of scientific misconduct and the procedures for pursuing offenders vary greatly from country to country, creating a certain degree of uncertainty about how to proceed when we confront this problem. Beyond any possible legal liability that might arise, there are the questions of how fraud might affect patients’ health or the medical knowledge base. Although the concept of multimodal analgesia may continue to be defended, we cannot be absolutely sure of its benefits without carrying out new clinical trials to repair the damage done by this act of misconduct. Key words: Scientific misconduct. Analgesia. Peer review.
*Médico Adjunto. **Consultor Senior y Profesor Asociado. ***Facultativo Especialista de Área y Profesor Asociado. Correspondencia: Pablo Rama-Maceiras Servicio de Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario A Coruña Xubias de Arriba, 84. 15006 A Coruña E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2009.
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Entre 1995 y 2008, el Dr. Scott S. Reuben, anestesiólogo del Baystate Medical Center (BMC) de Springfield, Massachusetts, en los Estados Unidos, publicó como autor principal o coautor, una serie de estudios científicos sobre la terapéutica del dolor, en diferentes revistas biomédicas de gran impacto en 46
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nuestra especialidad, sobre todo en Anesthesia and Analgesia1-24, Anesthesiology25-36, publicaciones especializadas en dolor37-49 y otras revistas50-76. Estos estudios lo convertían en una referencia en el campo de la analgesia multimodal. En la mayoría de los ensayos clínicos, los fármacos evaluados eran analgésicos antiinflamatorios inhibidores selectivos de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) como rofecoxiba, valdecoxibb, celecoxibc y parecoxibd, y fármacos adyuvantes como el antidepresivo venlafaxinae y el antiepiléptico pregabalinaf. Los resultados obtenidos en las investigaciones fueron mayoritariamente favorables para el grupo de pacientes que recibieron el tratamiento con los diferentes fármacos citados, casi todos de reciente aparición en la industria farmacéutica. En mayo de 2008, se inició una auditoría interna dentro del BMC, cuando se descubrió que el investigador no había solicitado permiso al Comité Ético Asistencial del hospital para la realización de algunos de los estudios referidos. Como consecuencia de dicha auditoría, el Dr. Scott S. Reuben reconoció finalmente, que los resultados aparecidos en 19 de sus estudios y 2 resúmenes publicados (Tabla 1), no eran consecuencia de la aplicación de los tratamientos a pacientes reales, sino fruto de su invención y que los datos eran de su responsabilidad exclusiva. Además de adulterar datos, el Dr. Reuben parece haber cometido falsificación en la publicación, ya que algunos coautores como el Dr. Evan Ekman, cirujano ortopédico, dijo que su nombre apareció como coautor en al menos dos de los artículos de los que las revistas se han retractado, a pesar de que no había tenido ninguna participación en los manuscritos. En enero de 2009, el BMC envió un resumen de la auditoría realizada a las revistas en las que se publicaron los artículos. Anesthesiology, en su número de marzo del 200977, publicó una nota de retirada de dos artículos31,33 y un resumen26 en las que criticaban dichas publicaciones. Anesthesia and Analgesia, la revista más afectada por esta serie de estudios fraudulentos, y que había ensalzado en editorial recientes78 la calidad de los mismos, en el número de abril de 200979 publicaba una nota de retirada de los artículos fraudulentos2,4,6,8,13,15,17,19,21,22 incluidos en sus páginas y una carta al Editor con el mismo motivo80. En el número de mayo Vioxx® y Ceoxx®. Laboratorios Merck. Retirados del mercado por la FDA en 2004 por riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales con el consumo prolongado de dosis elevadas. b Bextra®. Laboratorios Pfizer. Retirado del mercado por la FDA en 2005 por riesgo de enfermedades cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales con el consumo prolongado de dosis elevadas. c Celebrex®. Laboratorios Pfizer. d Dynastat®. Laboratorios Pfizer. e Venlafaxina®. Laboratorios Pfizer. f Lyrica®. Laboratorios Pfizer. a
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TABLA 1
Manuscritos y resúmenes retractados por fraude científico del Dr. Scott Reuben [modificado de Shafer SL81] 1. Reuben SS, Connelly NR. Postarthroscopic meniscus repair analgesia with intraarticular ketorolac or morphine. Anesth Analg. 1996;82(5):1036-9. 2. Reuben SS, Connelly NR, Maciolek H. Postoperative analgesia with controlled-release oxycodone for outpatient anterior cruciate ligament surgery. Anesth Analg. 1999;88(6):1286-91. 3. Reuben SS, Reuben JP. Brachial plexus anesthesia with verapamil and/or morphine. Anesth Analg. 2000;91(2):379-83. 4. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesic effects of celecoxib or rofecoxib after spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2000;91(5):1221-5. 5. Reuben SS, Vieira P, Faruqui S, Verghis A, Kilaru P, Maciolek H. Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest. Anesthesiology. 2001;95(2):390-4. 6. Reuben SS, Fingeroth R, Krushell R, Maciolek H. Evaluation of the safety and efficacy of the perioperative administration of rofecoxib for total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17(1):26-31. 7. Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, Manikantan P. An evaluation of the analgesic efficacy of intravenous regional anesthesia with lidocaine and ketorolac using a forearm versus upper arm tourniquet. Anesth Analg. 2002;95(2):457-60. 8. Reuben SS, Gutta SB, Sklar J, Maciolek H. Effect of initiating a multimodal analgesic regimen upon patient outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction for same-day surgery: a 1200patient case series. Acute Pain. 2004;6(3-4):87-93. 9. Reuben SS, Rosenthal EA, Steinberg RB, Faruqi S, Kilaru PR. Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of intravenous regional anesthesia with clonidine. J Clin Anesth. 2004;16(7):517-22. 10. Reuben SS, Makari-Judson G, Lurie SD. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine XR in the prevention of postmastectomy pain syndrome. J Pain Symptom Manage. 2004;27(2):133-9. 11. Reuben S. The effect of intraoperative valdecoxib administration on PGE2 levels in the CSF. J Pain 2005;6, (Supplement 1): S21 (Abstract 649). 12. Reuben SS, Ekman EF. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on analgesia and spinal fusion. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:536-42. 13. Reuben SS, Srinivasa BG, Maciolek H, Sklar J, Redford J. Effect of initiating a preventative multimodal analgesic regimen upon long-term patient outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction for same-day surgery: a 1200-patient case series. Acute Pain. 2005;7(2):65-73. 14. Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S. The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren’s contracture: a prospective observational study of four anesthetic techniques. Anesth Analg. 2006;102(2):499-503. 15. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2006;103(5):1271-7. 16. Reuben SS, Buvenandran A, Kroin JS, Raghunathan K. Analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesthesiology. 2006;105: A1194. 17. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Steinberg RB. Postoperative modulation of central nervous system prostaglandin E2 by cyclooxygenase inhibitors after vascular surgery. Anesthesiology. 2006;104(3):411-6. 18. Reuben SS, Ekman EF, Raghunathan K, Steinberg RB, Blinder JL, Adesioye J. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13. 19. Reuben SS, Ekman EF, Charron D. Evaluating the analgesic efficacy of administering celecoxib as a component of multimodal analgesia for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Anesth Analg. 2007;105(1):222-7. 20. Reuben SS, Ekman EF. The effect of initiating a preventive multimodal analgesic regimen on long-term patient outcomes for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Anesth Analg. 2007;105(1):228-32. 21. Reuben SS, Buvenandran A, Katz B, Kroin JS. A prospective randomized trial on the role of perioperative celecoxib administration for total knee arthroplasty: improving clinical outcomes. Anesth Analg. 2008;106(4):1258-64.
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de 2009, el editor jefe de la revista, Steven L Shafer analiza en otra editorial el fraude, mantenido durante 15 años, sin eludir la autocrítica necesaria en este caso81. La American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) y sus análogas europea, asiática, oceánica y latinoamericana, publicaron en el número de marzo-abril del 2009 de su revista oficial (Regional Anesthesia and Pain Medicine), la reprobación del artículo referente al efecto de los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 sobre el dolor agudo y crónico después de la fusión quirúrgica espinal82. Como no podía ser de otra manera, la noticia no ha sido ajena a la prensa general, que no ha dudado en equiparar el fraude científico con el escándalo financiero Madoff83. El fraude del Dr. Reuben eclipsa al de Andrew Wakefield y sus colegas del Royal Free de Londres (fábula de que el autismo es causado por la vacuna triple MMR –sarampión, paperas y rubéola–, publicado en Lancet 1998 y rechazado en 2004), tanto por la extensión en el tiempo (quince años), como en la cantidad de manuscritos. En una búsqueda bibliográfica en PubMed, Reuben aparece como autor en más de 70 artículos, siendo difícil no preguntarse cuántos de aquellos son fraudulentos. Incluso los que no lo sean siempre estarán bajo la sospecha de si el método científico empleado fue honesto y correcto. Todas las ramas de la ciencia tienen sus falsarios. Sin embargo, los fraudes son más frecuentes en aquellas disciplinas relacionadas con la vida, quizás por la importancia crematística, la siempre difícil reproducibilidad por diferencias biológicas y por el componente emocional cuando se trata de tratamientos milagrosos, que oscurece el raciocinio de quienes se encuentran incluidos directamente, los pacientes estafados. Aunque no existe un consenso en cuanto a definiciones y tipología, estos hechos se suelen agrupar de forma general bajo el epígrafe de mala conducta científica (scientific misconduct), que incluiría desde las faltas graves como el fraude científico, hasta prácticas menores relacionadas con el proceso último de la publicación. Definir qué es fraude o mala conducta científica y qué no lo es, no es tarea fácil. Entre otras propuestas, el fraude científico abarcaría desde el plagio, la fragmentación (salami report) y la fabricación o falsificación intencional de datos; hasta procedimientos de investigación o análisis de datos, u otras representaciones deliberadamente falseadas al proponer, conducir, informar o revisar investigaciones. Una definición más genérica de mala conducta científica es toda acción deliberada que atenta contra la credibilidad de los informes científicos84. En nuestra sociedad moderna y globalizada, estamos cada vez más inmersos en la mentira, el engaño y 374
el fraude85,86. Se nos imponen metas y se nos estimula a ser el mejor en nuestros campos de actuación, y ese es un caldo de cultivo ideal para que se produzca la rotura del compromiso moral y ético del investigador, lo que lleva a la comisión del delito. La investigación científica, como esfuerzo que representa y debido a las implicaciones que tiene, debe ser legal, honesta y transparente, y se basa en la buena fe de los investigadores, pero por desgracia el engaño es inherente al ser humano87. El ansia de reconocimiento, curriculum o impactolatría88,89 probablemente esté detrás de este fraude u otros similares90. El sistema peer review (revisión por pares) que emplean la mayoría de publicaciones científicas incluida la Revista Española de Anestesiología y Reanimación, no está diseñado para prevenir el fraude o detectarlo91, sino para identificar aquellas investigaciones más brillantes90 y proveer de un sistema de retroalimentación a los autores para mejorar la calidad y claridad de los manuscritos92. Incluso publicaciones como Science no han podido eludir el fraude en alguno de sus artículos93. También la revisión por expertos puede prestarse a actividades de mala práctica, que pueden llegar a ser fraudulentas: desde la crítica injusta a un trabajo de colegas competidores y el retraso injustificado en el proceso de una revisión, hasta la pura y simple apropiación de ideas ajenas para los trabajos propios94. Por otro lado, el sistema también debería permitir a los revisores contrastar los datos presentados por los autores, aunque en la práctica, esa comprobación no se suele llevar a cabo, fundamentalmente en base a la confianza depositada en los investigadores y en los sistemas de filtrado que los comités éticos de investigación requieren para autorizar la puesta en marcha de una investigación, especialmente que afecte a seres humanos95. Quizás, la centralización del sistema peer review (arbitraje científico), el incremento del número de revisores de cada manuscrito o la apertura de los comentarios de los revisores una vez publicados los manuscritos92,96, podrían reducir el riesgo de fraude, pero el margen de error siempre existirá, de modo que algunos piensan que casos como el que ha motivado la publicación de este artículo son sólo la punta del iceberg97. Por otro lado, cuando los editores detectan un artículo basado en datos fraudulentos, su obligación es publicar una corrección que advierta a la comunidad científica de este hecho. Así mismo, es responsabilidad de la revista intentar que los estudios basados en un artículo que se escapó a su control de calidad no lo sigan citando98-100. Un caso parecido, aunque con menos repercusión mediática, sucedió recientemente en el campo de la neurociencia. En 2007 se puso en evidencia que tres artículos sobre la utilización de dosis elevadas de 48
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manitol en pacientes con traumatismos craneoencefálicos, publicados por el Dr. Cruz101-103, e incluidos en un metaanálisis Cochrane, eran falsos. Los coautores manifestaron no haber participado en el estudio y haber aceptado la coautoría por deferencia al Dr. Cruz, cuyo fallecimiento en 2005 evitó poder profundizar en la investigación. Sin embargo la colaboración Cochrane revisó el metaanálisis y excluyó los resultados de Cruz de estas investigaciones104. El conocimiento de este caso generó varias editoriales en el British Medical Journal105,106 y coincidió con el First World Conference on Research Integrity: Fostering responsible Research 107, celebrado en Lisboa en septiembre de 2007 y del que surgieron recomendaciones para enfocar este problema con un consenso internacional. En la actualidad, los sistemas de control de las instituciones y editoriales pueden aportarnos una sensación de seguridad en que hechos como el tratado no van a ocurrir108. Cada año, cientos de denuncias de irregularidades son investigadas en Estados Unidos, donde en 1993 se constituyó la Oficina de la Integridad en la Investigación (ORI: Office for Research Integrity [Disponible en: http://ori.dhhs.gov/misconduct/cases/]) como la institución encargada de establecer normas de conducta científica e investigar las denuncias. Sólo en sus primeros años de vida, entre 1993 y 1997, la ORI recibió más de mil denuncias, de las cuales 187 fueron investigadas y unas 76 concluyeron con condena de mala práctica científica. Datos más recientes muestran un ritmo de denuncias parecido, con alrededor de diez condenas por año, la mayoría de las veces por falsificación de datos. En 2009 ya hay cuatro científicos en la lista, a la que todavía no se ha añadido el nombre del doctor Reuben (Afshar N, Nguyen M, Tanaka K, Van Parijs L). Frente a las duras sanciones que se preveén en Estados Unidos para castigar a los investigadores que infringen las normas, en Europa, según la Fundación Europea para la Ciencia, prima la autorregulación y son pocos los países que poseen mecanismos de control de estos fraudes. En el Reino Unido se creó en 1997 el Committee on Publication Ethics (COPE), en relación con las revistas biomédicas [disponible en http://publicationethics.org]. En Alemania existe, desde 1998, la Agencia Alemana de Investigación contra el Fraude (Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG), [disponible en www.dfg.de]. En los países nórdicos, se establecieron Comités en los Consejos de Investigación Medica, entre los años 1992 y 1997, en Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia, dependientes de los respectivos Ministerios de Educación, para tomar medidas preventivas e investigar los casos sospechosos de fraude. En España la situación es más indefinida, y cuando 49
se descubre un fraude en un artículo ya publicado, la única sanción a la que se ven sometidos los autores, es una nota del editor de la revista rechazando el (retractándose del) artículo. En el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), se ha creado recientemente un Comité de Ética Científica, que tiene previsto elaborar un código de buenas conductas y que podría ocuparse también de estos temas. Finalmente, en el Parc de Recerca Biomédica de Barcelona, se ha creado un Código de Buenas Prácticas Científicas, relacionado con el fraude científico. En nuestra opinión, en el seno de la SEDAR, sería aconsejable que se formara en la Sección de Ética un subcomité que detectara o evaluara la mala conducta científica en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Expertos en el área suelen coincidir en que la causa del fraude en la investigación científica radica en la propia raíz del sistema de producción, que vincula la obtención de fondos al número de artículos publicados, no sólo por los investigadores, sino también por las propias instituciones que los alojan. En las Universidades y en las Fundaciones de Investigación deberían gestionarse todos los casos de fraude de un modo mucho más riguroso y abierto. En muchos casos no se actúa así por miedo a las repercusiones para las propias instituciones afectadas. Es necesario que todos nos impregnemos de una “cultura de la ética” y que las “Normas de Práctica para la Investigación” fuesen las mismas para todo el mundo107. La industria farmacéutica también se ve profundamente salpicada en muchos de estos fraudes. Resulta difícil imaginar que las empresas farmacéuticas no conociesen el desarrollo y evolución de los estudios ahora desenmascarados, especialmente si tenemos en cuenta que parte de la financiación de muchas de estas investigaciones provienen de fondos de las compañías2,8,21,46. Es precisamente la presión por los resultados de las multinacionales, lo que en muchas ocasiones resta credibilidad a alguno de los estudios publicados. En esta línea, debemos tener en cuenta que la legislación española y europea sobre “Ensayos clínicos con fármacos” es muy estricta y requiere de una auditoría externa constante a lo largo de todo el proceso109,110. Además, en todas las publicaciones se pregunta a los autores específicamente sobre la existencia de “conflicto de intereses”. La publicación de hallazgos fraudulentos, como el que motiva este artículo, nos obliga a reflexionar también hasta qué punto se ve afectado nuestro conocimiento y el tratamiento de los pacientes. Los resultados ficticios publicados por supuesto no son aplicables, pero en base a estos hallazgos falsos, muchos pacientes pueden haber recibido ya un tratamiento cuyo beneficio, en el mejor de los casos no ha sido probado, pero que incluso podría resultar perjudicial. De hecho, algu375
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no de los fármacos objeto de los estudios, ha sido retirado del mercado, porque su empleo se asoció a eventos cardiovasculares y neurológicos adversos111-114. Además, las hipótesis de otras investigaciones que han sido planteadas en base a los estudios fraudulentos, quedan ahora sin soporte115. Tampoco se puede afirmar sólo por lo ocurrido, que la analgesia multimodal no sea un concepto válido, pero parece claro que múltiples estudios deben ser repetidos y que este asunto supone un retraso difícil de cuantificar en la investigación del dolor postoperatorio. En concreto la eficacia a largo plazo de la analgesia de los antiinflamatorios no esteroideos en general y de los inhibidores de la COX-2 en particular, su efecto analgésico preventivo, su papel sobre la fusión ósea y la capacidad de prevenir el desarrollo de dolor crónico tras cirugía ortopédica son temas que deben ser reevaluados116. Los redactores de la revista Anesthesiology han hecho un llamamiento a la comunidad científica para rediseñar estudios que cubran el hueco ahora dejado por esos artículos de los que se han retractado117. En relación con este aspecto, otra opción sugerida para evitar el fraude, es precisamente la de reducir el impacto de la “medicina basada en las pruebas”, en la que las prácticas clínicas se apoyan en ensayos clínicos o metaanálisis de ensayos clínicos, que pueden ser fraudulentos o metodológicamente inadecuados, y plantear en primer lugar si los hallazgos de un estudio son plausibles. Esta posición se basa en la reproducción de los resultados por varios autores. Sin embargo, esta opción abre otros conflictos éticos: ¿debe repetirse una experimentación cuando se ha demostrado su beneficio o perjuicio previamente?; ¿debe retrasarse la aplicación de una medida beneficiosa en espera de más resultados que la corroboren? El debate está servido. Por último, los fraudes científicos dañan seriamente la imagen de nuestra profesión, y éste en concreto, la parte de nuestra especialidad. Además, pueden generar desconfianza de los pacientes para su participación en futuras investigaciones. Conviene no obstante lanzar un mensaje tranquilizador a los pacientes, a la sociedad y a los medios de comunicación, ya que estos hechos, aunque graves, son anecdóticos y la inmensa mayoría de la investigación que se realiza y publica a diario, cuenta con todas las garantías necesarias de veracidad y seguridad. En definitiva, estos casos ponen de manifiesto las debilidades del sistema de creación y comunicación en el ejercicio de una profesión cuyo objetivo declarado es la búsqueda de la verdad. Como sugiere el filósofo Mario Bunge: “La verdad es la moneda del reino de la ciencia”, de modo que quien falsifica la verdad equivale al delincuente de moneda. Siempre hay cierta cantidad de fraude en la investigación científica, lo 376
que debemos hacer es minimizarlo. El sistema de peer-review no está realmente designado para cazar al fraudulento. El fraude es una de las muchas limitaciones de la evidencia clínica, y es por esto por lo que se aconseja cada vez más la medicina basada en la ciencia, que la medicina basada en la evidencia. La replicación independiente de resultados es una garantía contra el fraude. La presencia de fraudes en la investigación es una posibilidad, que aunque remota, debemos considerar cuando nos enfrentamos a un artículo científico, a la hora de leerlo (como usuarios de las publicaciones biomédicas), revisarlo (como colaboradores de las mismas) o editarlo (como miembros de los consejos de redacción). La idea de deshonestidad en ciencia es repugnante, aunque depende de la definición que se le dé. El fraude científico puede abarcar desde unos extremos reprobables en los que todos estaríamos de acuerdo, hasta unas conductas indiscutiblemente honestas. En medio, aparece una inmensa zona movediza objeto de debate. Los límites de esta región son difusos y móviles, siendo los investigadores, al tomar sus decisiones, los que contribuyen a delimitarlos. Debemos reconocer que, como en otros aspectos de la vida, evitar el fraude en su totalidad es imposible. Sin embargo, cuando tratamos temas tan sensibles como la seguridad y salud de nuestros pacientes, se requiere la colaboración de todos: científicos, revisores, editores, comités éticos, instituciones hospitalarias e incluso legisladores, para perseguir, denunciar, minimizar o erradicar esta lacra.
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9. Reuben SS, Steinberg RB, Cohen MA, Kilaru PA, Gibson CS. Intraarticular morphine in the multimodal analgesic management of postoperative pain after ambulatory anterior cruciate ligament repair. Anesth Analg. 1998;86(2):374-8. 10. Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg. 1995;81(1):110-3. 11. Reuben SS, Steinberg RB, Lurie SD. Is there a place for meperidine in intravenous regional anesthesia? Anesth Analg. 1998;87(5):1215-6. 12. Reuben SS, Connelly NR. Local analgesia effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Anesth Analg. 1997;84(5):1168-9. 13. Reuben SS, Connelly NR. Postarthroscopic meniscus repair analgesia with intraarticular ketorolac or morphine. Anesth Analg. 1996;82(5):1036-9. 14. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesia for outpatient arthroscopic knee sugery with intraarticular bupivacaine and ketorolac. Anesth Analg. 1995;80(6):1154-7. 15. Reuben SS, Connelly NR, Maciolek H. Postoperative analgesia with controlled-release oxycodone for outpatient anterior cruciate ligament surgery. Anesth Analg. 1999;88(6):1286-91. 16. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesia for outpatient arthroscopic knee surgery with intraarticular clonidine. Anesth Analg. 1999;88(4):729-33. 17. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesic effects of celecoxib or rofecoxib after spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2000;91(5):1221-5. 18. Joshi W, Reuben SS, Kilaru PR, Sklar J, Maciolek H. Postoperative analgesia for outpatient arthroscopic knee surgery with intraarticular clonidine and/or morphine. Anesth Analg. 2000;90(5):1102-6. 19. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg. 2006;103(5):1271-7. 20. Steinberg RB, Reuben SS, Gardner G. The dose-response relationship of ketorolac as a component of intravenous regional anesthesia with lidocaine. Anesth Analg. 1998;86(4):791-3. 21. Reuben SS, Ekman EF. The effect of initiating a preventive multimodal analgesic regimen on long-term patient outcomes for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Anesth Analg. 2007;105(1):228-32. 22. Reuben SS, Pristas R, Dixon D, Faruqi S, Madabhushi L, Wenner S. The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren's contracture: a prospective observational study of four anesthetic techniques. Anesth Analg. 2006;102(2):499-503. 23. Reuben SS, Sklar J, El-Mansouri M. The preemptive analgesic effect of intraarticular bupivacaine and morphine after ambulatory arthroscopic knee surgery. Anesth Analg. 2001;92(4):923-6. 24. Reuben SS, Bhopatkar S, Maciolek H, Joshi W, Sklar J. The preemptive analgesic effect of rofecoxib after ambulatory arthroscopic knee surgery. Anesth Analg. 2002;94(1):55-9. 25. Reuben SS, Dunn SM, Duprat KM, O'Sullivan P. An intrathecal fentanyl dose-response study in lower extremity revascularization procedures. Anesthesiology. 1994;81(6):1371-5. 26. Reuben SS, Buvenandran A, Kroin JS, Raghunathan K. Analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery [abstract]. Anesthesiology. 2006;105:A1194. 27. Reuben SS, Steinberg R. Gastric perforation associated with the use of celecoxib. Anesthesiology. 1999;91(5):1548-9. 28. Reuben SS. Interscalene block superior to general anesthesia. Anesthesiology. 2006;104(1):207-9. 29. Reuben SS, Steinberg RB, Madabhushi L, Rosenthal E. Intravenous regional clonidine in the management of sympathetically maintained pain. Anesthesiology. 1998;89(2):527-30. 30. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL, Klatt ML. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and clonidine. Anesthesiology. 1999;91(3):654-8. 31. Reuben SS, Vieira P, Faruqi S, Verghis A, Kilaru PA, Maciolek H. Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest. Anesthesiology. 2001;95(2):390-4. 32. Connelly NR, Reuben SS. Peripherally administered NSAIDs provide for patient benefit. Anesthesiology. 1998;89(1):276. 33. Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Steinberg RB. Postoperative modulation of central nervous system prostaglandin E2 by cyclooxy51
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