Allergie alimentaire

PI~DIATRIE GENI~RALE

allergie a l i m e n t a i r e C.

DUPONT

Chez certains enfants, I'ingestion de mol6cules alimentaires habituellement inoffensives est & I'origine de r6actions b m6diation immunologique locales, comme les sympt6mes gastrointestinaux, ou ~ distance, comme les sympt6mes cutan6s et, dans une moindre mesure, les sympt6mes respiratoires.

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ETTE ,, allergie alimentaire >~ ou, dans un sens plus large, l'hypersensibilit~ aux aliments, est, chez le jeune enfant, dominde par l'hypersensibilit~ aux prot~ines du lair de vache (PLV), mais de nombreux autres aliments peuvent provoquer des manifestations cliniques comparables. Les multiples aspects cliniques de l'hypersensibilit~ aux aliments peuvent s'assocler," s enchevetrer C. DUPONT, 386

P6diatre, H6pital Saint-Vicent-de-Paul.

ou se succ~der. L'incidence des manifestations digestives est beaucoup plus importante au cours des premiers mois et des premieres ann~es de la vie et ddcrok avec l'~ge. Cela est particuli~rement vrai pour les manlfestauons retardees comme l enteropathie aux PLV, si fr~quente chez le petit nourrisson et dont l'existence chez l'adulte semble improbable. I1 est ainsi clair que la plupart des manifestations de l'allergie alimentaire chez l'enfant sont de dur~e limit~e dans le temps. Le diagnostic d'hypersensibilit~ ~ un aliment repose sur un faisceau d'arguments, -- l'histoire clinique, -- le dosage des IgE s~riques totales et sp~cifiques, - - l e s tests cutan~s aux extraits atimentaires, -- la biopsie du gr~le, dont la positivit~ ou la n~gativit~ ne poss~dent jamais de valeur pathognomomque. L'~preuve diagnostique reine est l'exclusionr~introduction de l'aliment, id~alement en double aveugte contre placebo selon le ,~ gold standard >> des anglo-saxons, ou associ~e ~ des tests de perm~abitit~ intestinale qui fournissent un critbre objectif Comit6 de lecture A r t i c l e re,cu le 1 5 / 0 2 / 9 0 . A c c e p t 6 le 2 7 / 0 8 / 9 0 . Journal de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 7-1990

PEDIATRIE GENERALE

de souffrance muqueuse intestinalr et sur lesquels travaillent certaines dquipes franqaises. Le traitement de choix reste dans la plupart des cas l evlct~on de l'aliment. Certaines therapeuuques antiallergiques sont efficaces chez des malades selectlonnes.

hypersensibilitd aux protdines d u lait d e v a c h e La frdquence de l'hypersensibilitd aux PLV est estimde fi 1%. Les manifestations cliniques en sont soit immEdiates, ~t type de vomissements, diarrhde aigu~, urticaire, oed~me de Quincke, dtat de choc, soit retarddes fi type de malabsorption chronique. L eczema et certaines affections respiratoires peuvent ~tre lids, le plus souvent partiellement, fi une hypersensibilitd aux PLV. La fr~quence de l'atopie familiale (eczEma, urticaire, asthme, rhinite spasmodique, intoldrance mddicamenteuse) atteint, selon les statistiques, jusqu'~ 70 % des cas d'intoldrance aux PLV. La maladie touche dgalement garqons et filles, avec un risque plus dlevE, au sein d'une fratrie si un enfant est ddj~ atteint. les principaux m d c a n i s m e s

Les allerg~nes alimentaires (trophallerg~nes) sont essentiellement des prot~ines. Dans le lait de vache, 80 % des protEines sont les casdines, qui prdcipitent fi pH acide taissant surnager le ,, petit lait ,, , ou lactosdrum contenant les protdines dites solubles, la b~ta-lactoglobuline, l'alpha-lactalbumine et la serum-albumme. ' " Toutes ces protemes, ~" casemes P" comme protEines solubles, ont un pouvoir antigdnique, mais celui de la b~ta-lactoglobuline semble diminud de faqon tr~s importante par les conditions actuelles de stdrilisation du lait, qui ne modifient pas notablement celui de la casEine. Les manifestations d'hypersensibilitd apparaissent lorsque les macromoldcules traversent la muqueuse intestinale en quantit~s ddpourvues de valeur nutritionnelle mais suffisantes pour exercer un pouvoir antigEnique. Le passage accru de macromoldcules dans la circulation gdndrale du nouveau-nd, lid au dEfaut relatif en IgA sdcrEtoires, pourrait expliquer la plus grande frdquence des manifestations digestives ou cutandes de l'atopie chez les nourrissons, de faqon comparable ~t ce qui est observd chez les enfants ayant un deficit sElectif en IgA. Si la traversee ' intestinale de macromolecules ' est neces' saire ~t la sensibilisation, l'apparition ou non d'un ~tat d'allergie est plus directement lide aux variaJournal de PEDIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7 - 1 9 9 0

tions individuelles de capacitd de rdponse immunitaire fi la traversde de macromolEcules. La sensibilisation peut ~tre lide ~t un passage de protEines alimentaires dans le lait de femme, voire apparaitre in utero chez certains sujets tr~s allergiques par passage transplacentaire. Cette sensibilisation prdcoce est considErde comme responsable des accidents allergEniques graves, constatEs chez certains nouveau-nEs ou jeunes nourrissons lors de la premiere administration de PLV. Les manifestations cliniques de l'hypersensibilitE aux protdines alimentaires semblent lides ~t trois des quatre classes de rdaction allergique dEfinies par Gell et Coombs, plusieurs types de reactions etant souvent assocles chez un meme malade: 9 la rdaction de type I (hypersensibilitE immddiate) par liaison de l'antig~ne sur son IgE spEcifique survient dans les instants suivant le contact avec l'antig~ne et entralne des signes de choc ou des signes cutands et respiratoires, plus frdquemment que des signes digestifs (diarrhde, vomissements) ; " la reaction de type III (phdnom~ne d'Arthus) est responsable de rdactions semi-retardEes (huit douze heures), quand la rdaction antig~ne-anticorps entra~ne la formation de complexes immuns et l'activation du compldment; 9 la reaction de type IV (hypersensibilitd retardde) est ~t mddiation lymphocytaire T, survient un deux jours apr~s l'interaction entre l'antig~ne et des lymphocytes T sensibilisEs et semble principalement fi incriminer dans les ldsions d'atrophie villositaire de la muqueuse intestinale. ~

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la clinique p o l y m o r p h e de l'hypersensibilitd a u x PLV

Les manifestations de l'hypersensibilitd aux PLV peuvent ~tre prdcoces, voire tr~s prdcoces, dans ]es premieres heures de vie, apparaissant dans 1,75 % des cas avant l'~ge de 3 mois. I1 est frdquent qu'une symptomatologie de type gastro-entdrite accompagne le ddbut des manifestations cliniques d'hypersensibilitd et fasse discuter une forme <~secondaire ,,, lide ~t une hyperpermdabilitd transitoire de l'intestin et fi un,passage accru d'antig~ne dans le sang. Diarrhde et vomissements sont les sympt6mes les plus frdquents, prenant une forme extr~mement variable. Ils peuvent ~tre explosifs, dtayant volontiers le diagnostic par leur correlation avec l'ingestion de lait. Ils peuvent s'associer aux sympt6mes d'un dtat de choc avec collapsus, ~t une simple p~leur avec cyanose pdribuccale ou ~l une hypotonie avec troubles de la conscience. Les sympt6mes disparaissent en quelques heures. Un autre biberon ddclenche les mimes troubles. 387

PC:DIATRIE GENF:RALE Dans ses aspects plus chroniques, l'hypersensibilitE aux PLV associe un syndrome de malabsorption, avec stEatorrhEe, qui se constitue en quelques semaines apr~s l'introduction des PLV, une cassure de la courbe de poids, une anorexie, un m~tEorisme abdominal contrastant avec une dEnutrition visible au niveau des membres. D'autres formes digestives chroniques de l'hypersensibilitE aux protEines du lait de vache plus rares peuvent ~tre connues, comme une tendance ~ l'il~us paralytique posant le diagnostic d'un syndrome d'obstruction intestinale, une entEropathie exsudarive pr~dominante avec hypo-albumin~mie majeure responsable d'0ed~me pEriph~rique, une anEmie microcytaire profonde isolEe cEdant au retrait des protEines du lait de vache. Outre les rares .gastrites fi Eosinophiles, marquees par une infiltrauon ~osinophilique importante de l'estomac et une ~osinophilie p~riphErique, l'atteinte de l'estomac peut se manifester par une simple gastrite hEmorragique, accompagnant frEquemment sous une forme mineure, l'ent~ropathie aux protEines du lait de vache ou predominant dans le tableau clinique, se r~vElant ~t l'occasion d'une hEmatEm~se. Un certain nombre de colites de l'enfance peuvent ~tre attribuEes ~t une intolerance aux prot~ines du lait de vache. Ces colites allergiques, se traduisant en endoscopie par un aspect congestif, ~ryth~mateux et des ulcerations aphto'/des de la muqueuse, peuvent apparaitre d~s la naissance, soit lors d'un allaitement artificiel, soit de faqon plus exceptionnelle lors d'un allaitement au sein, t~moignant alors d'une sensibilit~ aux prot~ines du lait de vache transmise par le sein de la m~re. Ces colites allergiques sont pour certains auteurs la cause la plus importante de colite chez l'enfant. Cette fiEquence est contestEe par d'autres auteurs [5]. Les coliques du nourrisson, sympt6me frequent dans la soci~tE occidentale, dont la possible liaison l'ingestion de PLV est rapportEe dans certaines Etudes. Le choc anaphylactique est peu frequent, mais parfois mortel, se manifestant par une hypotension majeure, une adynamie et une tachycardie. La p]leur et le malaise qui accompagnent certaines manifestations digestives et cutandes aigu~s en sont une forme mineure. Le risque de choc anaphylactique doit ~tre une preoccupation essentielle dans les protocoles de r~introduction des PLV apr~s regime d'exclusion. Les sympt6mes cutan~s sont le plus volontiers une Eruption urticarienne, une urticaire de contact, parfois rEv~lateurs de l'intol~rance aux PLV, mais plus frEquemment observes lors de l'Epreuve de r~introduction des protEines du lait de vache. 388

L'oed~me de Quincke est plus rare. Des lesions ecz~mateuses sont observEes, selon les auteurs, dans 10 fi 50 % des formes digestives d'intolerance aux prot~ines du lair de vache. Leur association fi une diarrhEe chronique et ~t des vomissements est tr~s ~vocatrice de l'affection. Les relations entre la dermatite atopique isolEe (eczema) et l'hypersensibilitE aux prot~ines alimentaires ne sont plus controversEes et sont exposEes plus loin. respiratoiL'existence et la nature des symptomes ^ res lies ~t une hypersensibilit~ aux PLV restent discutEes. Des Episodes dyspn~iques avec wheezing peuvent ~tre parfois observes lors des essais de reintroduction de PLV, La fr~quence des rhinites allergiques et des otites rEcidivantes liees a une hypersensibilit~ aux PLV demeure tr~s diverseI *p ment appreclee.

diagnostic Outre les examens biologiques qui ont pour but d'appr~cier les stigmates d'une malabsorption et son retentissement nutritionnel, d'autres ont pour but, plus difficile fi atteindre, de dEmontrer l'origine immuno-allergique des sympt6mes observes. L'absence de stigmates biologiques constants de l'hypersensibilitE aux aliments rend son diagnostic souvent difficile ~t affirmer: 9 l'hyper~osinophilie sanguine, classique, est inconstante ; 9 lu des anticorps de type IgE dans l'into1Erance aux PLV est retrouv~e beaucoup plus fiEquemment chez les enfants prEsentant des troubles extradigestifs, tels qu'ecz~ma, urticaire ou troubles respiratoires que chez ceux prEsentant exclusivement des troubles digestifs. La presence d'IgE spEcifiques envers un aliment, dont il ne faut pas chercher la correlation avec l'El~vation des IgE totales, est Evocatrice de l'allergie en.vers l'aliment concern~ mais ne poss~de pas de valeur diagnostique formelle ; 9 les tests de l'immunitE cellulaire comme le TTL (test de transformation lymphoblastique) ou le LIF (leucocyte migration inhibition factor) prEsentent une fiabilit~ et une s!pEcificitE insuffisantes pour les rendre contributits. Au cours de l'ent~ropathie aux PLV, les lesions de la muqueuse intestinale sont fr~quentes, mais de s~v~rit~ extr~mement variable. Parfois limitEes une infiltration cellulaire plasmocytaire de la lamina propria, les lesions peuvent r~aliser des aspects d'atrophie villositaire partielle, focalis~e ou, dans les cas les plus s~v~res, une atrophie villositaire subtotale quasiment comparable ~ celle observ~e dans la maladie c0eliaque. I1 s'y associe une infiltration par les lymphocytes intra-dpithEliaux Journal de PEDIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 7 - 1 9 9 0

PEDIATRIE GENERALE et parfois la presence de plasmocytes ~t IgE. La valeur diagnostique de ces ldsions viendrait de la mise e n ~vidence de leur d~clenchement par Pingestion de PLV. L'impossibilit~ de r~aliser les biopsies it~ratives que justifierait cette d~marche diagnostique nous a fait proposer d'explorer ta souffrance de la muqueuse de l'intestin gr~le, au cours de ces ~preuves de r~introduction, par la mesure des variations de perm~abilitd aux grosses molecules qu'induit le contact antig~nique alimentaire [6]. Les manifestations cliniques d~clench~es par le test de provocation sont volontiers diff~rentes de celles qui ont permis de fflire le diagnostic d'hypersensibilit~ aux PLV. I1 s'agit le plus souvent de manifestations imm~diates telles que vomissements en jets isol~s, acces de paleur, poussees de dmrrhee, eruption urticarienne, voire dtat de choc. ^

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hypersensibilitd aux autres protdines alimentaires L'allergie alimentaire du jeune enfant peut se manifester fi l'~gard de prot~ines autres que celles du lait, en association ou non avec celles-ci. Une ent~ropathies comparable fi celle induite par les PLV est largement reconnue pour le soja et a &d clairement d~montr~e pour le riz, le gluten, le poulet, l'oeuf et le poisson. Les signes cliniques, notamment la malabsorption et les l~sions histologiques sont identiques ~ ceux qu'induisent les PLV. Leur ~volution favorable est soumise ~t la suppression de l'antig~ne en cause. Leur diagnostic est, plus encore que pour l'hypersensibilit~ au lait, soumis fi des ~preuves de suppression-r~introduction SUCCCSSiVes.

6volution L'effet de la suppression des PLV est instantan~ sur les manifestations imm~diates (~ruption urticarienne, vomissements). Pour les manifestations retard~es, l'efficacit~ du r~gime d'exclusion est moins rapidement dvidente. La disparition des signes digestifs tels que la diarrh~e ou le ballonnement abdominal peut prendre plusieurs jours, voire deux trois semaines, au bout desquels apparaissent un rattrapage pond~ral puis statural. La lenteur de cette gu~rison clinique peut parfois faire fi tort remettre en cause le diagnostic d'hypersensibilit~ aux PLV. La disparition des l~sions histologiques est beaucoup plus lente que la gu~rison clinique. L'intol~rance aux PLV du jeune enfant est toujours transitoire. Un &at de tolerance pour le lait finit par apparaitre, dans la majorit~ des cas entre 1 et 2 ans. Dans 50 % des cas, la tolerance est acquise ~ Page de 9 mois. Dans certains cas, plus rares, 1 etat de tolerance apparalt vers 4 ou 5 ans. La r~introduction des PLV diff~re selon les auteurs : dose unique ou doses progressives, r~introduction en une journ~e ou sur trois ou quatre jours. L'indication d~pend ~galement de Page du nourrisson, de la nature et de la gravit~ des sympt6mes initiaux. Rappelons que le caract~re potentiellement dangereux de cette ~preuve de r~introduction implique qu'elle soit toujours r~alis~e sous surveillance m~dicale et qu'il est justifi~ de la r~aliser en h6pital (de jour notamment), un &at de choc pouvant survenir plusieurs heures apr~s la premiere administration. I1 n'est cependant pas rare que la r~introduction des PLV ne provoque aucune manifestation immediate, mais s'accompagne dans les jours ou les semaines qui suivent d'une anorexie, de vomissements, de diarrh~e et de stagnation staturoponddrale. 7!

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Ces aliments, comme d'autres, peuvent ~tre responsables de manifestations aigu~s telles que vomissements, douleurs abdominales, diarrh~e profuse ou encore urticaire, oed~me de Quincke, acc~s de pfileur et malaise, une colite h~morragique a ~t~ observ~e apr~s ingestion de soja. Les prot~ines de l'ceuf sont, avec celles du lait, les allerg~nes les plus fr~quemment associ~s fi l'ecz~ma d'origine alimentaire. Chez certains nourrissons, notamment en cas de lourde h~r~dit~ atopique, l'hypersensibilit~ alimentaire est g~n~ralisde, impose un r~gime anallerg~nique complet et peut persister plusieurs ann~es. Le r61e de l'intol~rance ~l un ou plusieurs aliments dans la gen~se des colopathies fonctionnelles a ~t~ soulign~ par plusieurs travaux effectu~s chez l'adulte. Selon les auteurs, l'incidence de 1'"mtolerance ' aux aliments varierait entre 66%[1], 11%[3] et 58 % [7]. Dans cette derni~re s~rie, vingt-quatre patients ont ~td dtudids dont douze ~taient atopiques. Parmi ceux-ci, dix &aient intol~rants ~ un ou plusieurs aliments, une correlation satisfaisante avec les tests cutan~s ~tant observ~e dans huit cas. Dans une sdrie personnelle de dix-sept patients, une hypersensibilit~ aux aliments objectivde par une augmentation de la perm~abilit~ intestinale au lactulose lors du test de provocation alimentaire [2] a ~t~ observ~e chez neuf patients. Chez ces neuf patients, la suppression de l'aliment incrimin~ a permis la gu~rison totale des troubles dans sept cas. L'addition de Nalcron | au r~gime d'exclusion a permis d'obtenir la gu~rison des troubles dans les deux autres cas. Cette s~rie, comme d'autres travaux, semble confirmer le r6te de l'allergie aux prot~ines alimentaires dans certaines diarrh~es chroniques non sp~cifiques de l'enfant [10]. Les relations entre la dermatite atopique et l'allergie alimentaire sont d~sormais clairement &ablies. 389

P~:DIATRIE

GF:NF:RALE Dans une Etude rEcente [8, 9], cent treize enfants atteints de dermatite atopique ont subi 370 tests de provocations alimentaires en double aveugle contre placebo. 27 % de ces tests Etaient positifs, chez 56 % des patients. Les sympt6mes apparus lors des tests de provocations alimentaires ont EtE cutanEs (84 %), digestifs (52 %) ou respiratoires (32 %). Les aliments incriminEs &aient l'ceuf (42 %), la cacahu~te (19 %), le lait (11%), le soja (5 %), le blE (5 %). Ces rEsultats sont corroborEs par une serle personnelle recente qui a permis de montrer une hyperpermEabilitE au lactulose induite par des @reuves de provocation alimentaire chez environ 50 % d'enfants prdsentant une dermatite atopique [2]. La prise en charge de la diEtEtique des enfants atteints de dermatite atopique doit toutefois ~tre extr~mement rigoureuse : la suppression de l'aliment incriminE implique que son role nocif ait ete ' ' formellement reconnu et que la prevention ' " d eventuelles carences soit un souci constant. !

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prise en charge La prise en charge d'une hypersensibilitE alimentaire consiste toujours, au moins dans un premier temps, en un regime d eviction. La mise en route d'un regime sans PLV, ~ un flge off le lait est aliment quasi unique de l'enfant, rend nEcessaire l'utilisation d'un produit de substitution. Le recours au lait de femme Etant exceptionnellement possible, il est indispensable d'utiliser un substitut industriel dont la fraction protEique est faite ~t l'aide d'hydrolysats de casEine (Nutramigen | Pregestimil | de Mead-Johnson, Galliag~ne | de Gallia), des hydrolysats de protEines du lactosErum (AlfarE | de Nestle ou Pepti-Junior | de Nutricia) ou un hydrolysat de collag~ne de boeuf et d'isolat de soja (Milupa PrEgomine| La diversification alimentaire doit respecter parfaitement l'exclusion des protEines du lait de vache. Ainsi sont interdits les taitages, fromages et tous les aliments de fabrication industrielle qui contiennent du lait comme les pfltisseries et de nombreux petits pots. L'exclusion des laitages et une consommation insuffisante de substituts lactEs anallergiques, frEquente, compte tenu du gofit dEsagrEable de ces preparations, rendent le regime souvent carencE en calcium. I1 est alors justifiE de prescrire un supplement calcique. Le cromoglycate de sodium, primitivement utilisE dans l'asthme pour sa capacitE d'inhiber la dEgranulation des mastocytes, peut, administrE par voie orale (Nalcron| fi doses suffisantes et chez cerrains patients.sElectionnEs, notamment ceux qui souffrent de reactions de type I, presenter un effet prEventif sur les manifestations cliniques. 390

tendances actuelles les strategies de p r 6 v e n t i o n de l'allergie t

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De nombreux travaux ont ete consacres fi la recherche d'une stratEgie de prevention de l'allergie alimentaire de l'enfant, notamment par la promotion de l'allaitement maternel. Certains rEsultats publiEs restent contradictoires. Une Etude de grande qualitE m&hodologique vient d'&re rEalisEe par un groupe de chercheurs de San Diego. Cette Etude a demontre que, pendant la premiere annee de la vie, la sensibilisation alimentaire et Fallergie Etaient rEduites par l'utilisation d'un regime ' " d'Eviction comprenant l'allaitement maternel, l'exclusion du lait, de l'oeuf et des cacahu~tes chez la mere au troisleme trimestre de la grossesse et lors de l'allaitement, l'utilisation d'un lait anallergEnique (Nutramigen | pour la supplementation ou le sevrage, l'introduction des aliments solides audelft du sixi~me mois, l'Eviction du lait, du ma'/s, du soja, des agrumes et du blE pendant six mois et de l'0euf, la cacahu~te et le poisson pendant vingt-quatre mois [11]. !

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les f o r m u l e s hypoallerg&niques 9~

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Ces dermeres annees ont ete marquees par le dEveloppement de formules lactEes dites ,, hypoallergEniques ,,, dont les peptides subissent une hydrolyse moins poussEe que celle des formules dites, allergEniques ,, mentionnEes plus haut (Nidal H A | Guigoz H A | Aptamil H A | Alma H | Gallieva 100| Ces formules ont l'avantage de limiter le degrE d'amertume, qui est directement corrE1E au degrE d'hydrolyse. Apr~s une courte pEriode de confusion, les indications cliniques de ces formules ont clairement quittE dans l'esprit du praticien, la classe t erapeutlque des regimes d eviction. Elles sont actuellement reservees' ' aux complements d'allaitement au sein. L'enjeu scientifique de ces formules concerne leur r61e potentiel dans la prevention des manifestations pr&oces ou plus tardives de l'allergie, alimentaire ou non. Le travail de Chandra et coll. [4] montre que l'allaitement au sein pendant les quatre premiers mois de la vie est partiellement protecteur contre le dEveloppement des manifestations allergiques chez les enfants de famille fi haut risque et qu'un rEsultat comparable peut ~tre obtenu par l'utilisation du NAN~HA (Nidal H A | en France). Des travaux complEmentaires sont actuellement en cours. Ce sont eux qui permettront de cerner le bEnEfice exact que pourront tirer les enfants de l'utilisation de ces formules ,, hypoallergEniques ,,. [] h t

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