Allergie aux venins d'hyménoptères chez l'enfant

Arch

P&d&r

0 Elsevier.

1999 ; 6 Suppl Pariv

I : 5.5-60

Allergie

aux venins d’hymbnoptkres

chez l’enfant

F Rand I, M Abbal’, F Brkmont I, G Dutau I

R&urn6 L’incidence de I’allergw XIX venins d’hymknoptkes cher I’enfant est estimCe entre 0.3 a 0,s CL, Les rkactions cliniques sont impr6viGhlo. allanl de I’urticaire 3 I’anaphylaxie, et les Aactions s&Yes et fatales sont heureusement plus rares chew l’enfant que chez I’adulte. Un bilan allergologique est indiquk chez tout enfant ayant prCaent6 une rtaction gkkrale ou systkmiquc aprks piqGre d’insectc, aboutissant tventuellement B la mise en route d’une dksensibilisation spkcifique. L’indication de I’immunothkapic est bien codifiee. mais les mkthodes varient selon les tquipes : protocole ultra-rapide en quelques heures. protocole rapide sur 3 B S jours. protocole semi-rapide en 2 A 8 semaines. Quel que soit lc mode adopt& les rCsultats sont cxcellents avec un taux de protection de 90 a 100 %. Nous rapportons notre experience pidiatrique, sur une stkie de 91 enfants dksensibilisk aux venins d’?ymtkopt?res. L-indication a toujours ktk portee sur l’histoire clinique et la positivite dea tests cutan& Lea manifestations chmque:, initiales. selon la classification de Miiller, ont &6 I4 fois une anaphylaxie (IT,3 9). 33 fois une reaction ,&kale grave (37,3 %), 3 I fois une rtaction gt5nCrale forte (34 SC) et sept fois une rkaction g&A-ale I&&e (75 c/c), L’Cvolution dcs paramktres immunologiques montre de grandea dispersions individuelles : elle n’apporte aucunc aide Ggnificative pour le suivi de la dCsensibilisation. Cher. l’enfant, la tolerance de la dksensibilisation est bonne. quelle que soit la technique adopt& 0 I999 Elsevier. Paris allergic

aux venins d’hym6nopttires

Summary

- Hymenoptera

/ d6sensibilisation

venom allergy

/ tests cutan&

in children.

Incidence of iynenopteru worn ullrrg~ in chtldren ii about 0.4 to 0.8%. Ciinicul features usuallv range from urticuria to anaph&xis. Fatal reactions can occur but Mith less frequency than in adult.\. Allergologic investigatbns must he perfkmed in chtldren M it/t .cgtenric, or gerterali:ed reactions after i~wwtoptera .stings. which may lead to venom immunotherapy. Venom tmmunotherap~ i.r we/l reported, hut protocols diffrr according to the author,y: ultra-rush in 3 h. accelerated in 3 to 5 duys and iemi-rush tn 2 to 8 week.\. Results are a/way excellent (90 to 10061. We report our experience \I ith 91 children t+wivine venom irntnunothenlp!. Ciirticai histop and poritivity of .skiu tests indicated it&unother~p~. Clinical symptoms were anaphvlaxis (15.3%). serinrrs reaction 137.3%J strorrg reaction (34%). and mild reactim (7.6%). Ckntt~es,. in ‘irnmunt~lopiral narattwter,y revraled wide irtdi~~iduai ~~ariaticms, rwt &~ferirta,from data in the laeramre. with no correlation with evolution o~immunotherapy, l’wtom itrlrrturioth~rrij~~, appwred with good tolerahili?~ irl children, M hatever the protocol used. 0 1999 Ekevier, Paris

hpmenoptera

venom allergy

/ immunotherapy

Dans la population g&kale, l’incidence de l’allergie aux venins d’hymknoptkres est estimke entre 2 et 19 c/o; elle est plus faible chez l’enfant, entre 0,4 et 0,8 % [I]. Cependant, les rkactions gCnCralisCes aprks piqQres d’hymCnopt&res concernent seulement 0.8 2 3,9 % de la population [2], mais ce pourcentage est plus Clew? (I 5 2 43 %) dans une population t&s exposCe comme celle des apiculteurs (31. Les manifestations cliniques sent imprkvisibles, allant de l’urticaire Li l’anaphylaxie, heureusement plus rare chez I’enfant que chez I’adulte, mais responsable de 0.09 2 0.45 d&k pour I 000000 habitants et par an [4].

/skin

tests / children

Un bilan allergologique s’impose chez tout enfant ayant pr6sentC une reaction gCnCrale ou systkmique aprks piqare d’insecte, et peut conduire Cventuellement 2 la mise en route d’une dksensibilisation spkcifique [I, 3, S-71. Si l’indication de l’immunothkrapie est bien codifike, en revanche les mkthodes varient selon les kquipes : protocole ultra-rapide (en quelques heures), protocole rapide (3 ?I5 jours), protocole semirapide (2 ?I 8 semaines), permettant de parvenir A des doses d’entretien de 100 mg que l’on rCp?te ensuite toutes les 4 2 6 semaines. Quelle que soit la technique adoptke, les rCsultats sont excellents avec un taux de

protection allant de 90 5 100 5% [ 61. Nous rapportons notre expkrience pkdiatrique, dans une sCrie de 9 I enfants dCsensibilisCs aux venins d’hymknopti?res. MATtiRIEL

ET MlkTHODES

Notre effectif comporte 91 enfants d6sensibilisCs aux venins d’hym&opt&res, WI’ une pCriode de 6 ans, et selon des modalit& diffkrentes. La dCsensibilisation aux venins a 6t6 pratiq&e cher 7 I garqons et 20 fille\. $!es de 2 I moia ti I6 ans el IO mois (moyenne d’nge: 9 ans et 8 mois). Les manifestations cliniques initialen. relon la classification de Miiller. ant

&A 14 fois une anaphylaxie(IS.3 c/c). 34 fois une reaction gCn6rale grave (37.3 56). 31 foia une r&iclion g6wSralc forte (34 ‘jr,). sept fnis une reaction g&&ale lCg?re (7.6 % ) et cinq fois une reaction locale etendue avec appartenance i un groupe 2 risque (5.4 a). L’indication de la dCsensibilisation a toujours et6 posee sur la positivitt! des tests cutant%. Nous awns effect& 5X desensibilisations B la gu&pe vespula, 20 vi&-via d’api\, neuf doubles dCsensibilisations vis5.vis des guCpeh vespula et polistes, trois doubles dCsensibilisations vespula et api\. deux d~sensibilisationx :I la gu@pe poliste et une double desensibilisation poliste et apis. La technique d’inhibition du dosage des IgE disponible depuis 1995 a permisde diminuer I’incidencede\ doubleskensibilisations, au mains aux deux gu&pes : cinq doubles desensibilisations vespula-polistc initialement prCvues se writ finalement sold@es par quatre disensihilisations 3 la guCpe vespula et une dCsensibilisation b la gu?pe poliste. L’inhihition a it6 realisee pour huit observations dont les tests cuta1~6set les 1gE specifiques t;taient positifs pour deux hymCnop&es. saris predominance pour I’un ou I‘autre. ou sans identification de I‘insecte piqueur. En revanche, la recherche. par la technique d’inhibition. d’une rCactivit6 croisee entre I’abeille ou l’une des deux guepes n’a jamais et6 significative. Ainsi, uric double dCsensibiliwtion a et6 rCalist!e trois fois entre apis et vespula ou poliste. La dCsensibilisation a CtC interrompue chew neuf enfants i un terme moyen de cinq ans au VLI des param&tre\ xuivants : negativite des tests cut;]nCs (trois cas), IgE specifiques inf&ieure\ 3 0.70 UI/mL (six casj. Le traitement a et6 pr6maturCment interrompu dans deux cas; une fois en raison d’une mauvaise observance. et une autre fois pour une mauvaise tolCrance de la dCsensibilisation avec rCaction gCnCralisCe forte B chaque injection. au

termed’une annCede dksensibilisation BI’abeille. Pour 39 enfants, le protocole utilise a tW un mode semirapide [9] avec hospitalisation de 2 jours par semaine pcndant 3 semaineh pour 39 enfants. Ln protocole rapide [ IO] avec hospitalisation initiale de 3 jours a 6tt; rCalis6 chez 29 enfants. Depuis 1995. la technique adoptee est ultrarapide [ I I], sur 3 heures 30. avec hospitalization de 24 heures : elle a concern6 23 enfants. Les test\ cutanCs ont Ct6 r6alii;6s selon la technique des prick-te\ts a I mg/mL dCfinissant le de@ de scn\ibilitC. puia cn intradermore~rclion avec des dilutions dc venins

allant de IOF mg/mL en cas de positivid du prick-lest et de IO-~ mg/mL en cas de nCgativit6 du prick-test. 5 0.1 mg/mL [ 121. Le prick-test est consider6 comme positif pour un diam&tre de la papule supCrieur B 3 mm et supkrieur B IO mm en intradermorCaction. Le dosage des IgE sCriques specifiques a CtC effectuC par mCthode immunoenzymatique (DPC). Le rCsultat est consid& comme significatif pour des taux supCrieurs g 0,70 UI/mL. L’&olution a CtCsuivie sur le dosage des IgG specifiques et des IgG4 specifiques (Pharmacia). ainsi que sur les &actions cliniqucs lors de nouvelles piqilres 6ventuelles. L’analysc des paramPtres immunologiques est d&rite dans une 6tude anttirieurc [Xl. Depuis 1995. tous nos enfants allergiques aux venins d’hymenopt&res benkficient d’une surveillance annuelle h I’aide du test de Maunsell. Cependanc, les discordances des rCsultats enregistris les rendent non exploitablea.

RF:SULTATS Nous observons une prkdominance de gar$ons. Le sex-ratio M/F est de 3,s. Globalement. les rkactions cliniques les plus graves sent associkesA des ant&Cdents d’atopie. Cinquantc-sept enfants (45 %) p&entent des antkgdents atopiques familiaux au premier degrk. II semble exister une t-elation entre la positivitk des tests cutan& et la sCvCritCdes manifestations initiales, mais cette association n’est pas enregistrke avec les taux d’lgE spkifiques. Douze enfants ont Cte repiquks par des hymknoptkres, alors que la dksensibilisation Ctait en tours depuis 2 mois B 3 anset deux enfants aprks l’arri3 de la dksensibilisation. Un enfant a prksentk une rkaction locale &endue aprks un choc anaphylactique initial, et les autres enfants ont eu des rkactions locales normales. L‘Cvolution des tests cutan&s en tours de dksensibilisation a montrk la persistance d’une positivite, hormis six tests cutan& nkgatifs en fin d’immunothCrapie sur les quarante tests cutanks de fin de ddsensibilisation (tahletru I). Les IgE spkcifiques sont nkgatives initialement dans 6 cas (6.6 “/c). Nous avons notC une tendance globale 5 la bake (24 cas SW 40, soit 60 o/r). Cinq enfants ont un taux d’IgE spkifiques qui devient indktectable en tours de desensibilisation. Globalement, I’kvolution des IgG spkcifiques se caractkrise par une augmentation prCcoce d&s le 6’ mois, puis par un plateau tout au long de la dksensibilisation. Les IgG4 spkifiques augmentent dks le 6’ mois, puis diminuent progressivement j partir de la 3’ annee de traitement. Le mode d’expression de ces rksultats s’est modifik au fur et & mesure des annkes, sans corrklation entre I’ancienne et la nouvelle classification. rendant ces paramhtres inexploitables. La tolkrance de la dksensibilisation est bonne, quel quc soit le mode de dksensibilisation adopt6

Allergic Tableau

1. Principaleb

caractCristiques

des 91 enfants

aux venins

dksensibilise3

57s

d’hymCnoptPres

aux benins d’hymknoptkres Fin de d&n.sihilisarion

57 (45 5%)

Atopie lamilinle Aspects cliniques anaphylaxie rkictions gCntrales graves rCactions gCnCrales fortes rCaclions g&&-ales ICgkres Gactions locales &endues Tests cutan& positifs Tests cutan& nkgatifs IgE spkifiques > 0.70 Ul/mL IgE spkifiques < 0.35 UIimL RepiqGre\

Tableau p&es.

II. Tolkxux

de la d&ensibiliwion.

Nmnbre d’enfwts RCactions .&&ale\ (“r) RCactions locales Ctenduex

(cir)

I4 34 31 7 5 91

(15.3 c’r) (X7,3 56) (34 %) (7.6 c/j (S,J !Fj (100 %I h/40 (IS c/o)

85 (93.4 %a) 5140 (I 2,s %) 12 (I reaction locale &endue)

selon le promcole

de dCrensibilisation

39 5 (IO.-?) 11 (18.3)

(tableau I). Cinq reactions g&r&ales mod&es ont ete notees au cow-s des protocoles semi-rapides: trois urticaires, une reaction locale Ctendue avec angiocedeme et une reaction locale avec malaise ayant necessite de temporiser dans la progression des posologies. Quatre reactions g&r&ales ont Cte observees au tours des protocoles rapides : un edeme du visage, un cedeme de Quincke et deux urticaires. Les reactions locales Ctendues sont relevees chez six enfants. Nous avons observe trois reactions generalisees au tours des protocoles ultra-rapides, dont un malaise vagal et une urticaire generalisee avec angiotndeme a des doses tres faibles, ayant conduit a l’arret de la desensibilisation a l’abeille. Les reactions locales etendues sont notees dans sept des 23 observations de desensibilisation selon un mode ultrarapide. Les incidents sont toujours survenus au tours du 1~’ mois de desensibilisation. Aucune difference statistiquement significative n’est relevee selon le protocole utilise (tahleLlu II). DISCUSSION Une predominance masculine est notee par la plupart des auteurs [ 12-141. Les manifestations cliniques les plus severes sont relevees chez les enfants aux ant&dents atopiques, en accord avec les donnees de la litterature [ 12, 13. 151. Une relation entre la gravite des manifestations et la positivite importante des tests

utilisk,

29 4 (13.8) 6 120,6j

chew 91 enfants

allergiques

23 3 (13) 7 (30.4)

aux venins d’hymCno-

NS NS

cutanes est notee par certains auteurs [ 16. 17). ainsi que dans notre etude. Nos resultats concordent avec ceux de la litterature en ce qui concerne la tolerance et l’efficacite de la desensibilisation, reconnues comme excellentes chez l’enfant [I, 1.51. Chez l’enfant, les reactions allergiques s&v&es sont plus tares que chez l’adulte [ 141, et les reactions fatales sont exceptionnelles [ 181. Parmi les enfants qui ont presente des reactions g&n&ales, Shubert et al estiment que 16 7~ feront une reaction identique lors d’une repiqure [ 1). Valentine et al 116) montrent que seulement 1,8 % des enfants presentent une reaction g&r&ale plus grave lors d’une nouvelle piqtire. Tous ages confondus, Reisman estime le risque de rtcidive a 56 % pour des reactions initiales generalisees benignes et a 86 % pour des reactions initiales generalisees plus sevhes [ 191. Les indications de la desensibilisation reposent sur des criteres p&is 1201. Elle ne doit pas etre effect&e en cas de reaction locale ou locoregionale, devant une reaction inhabituelle tatteinte r&ale, musculaire ou articulaire). et chez l’enfant presentant une reaction g&&ale legere, a l’exclusion des enfants exposes a des piqures rep&es. Elle est indiquee apres avoir fait la preuve de l’allergie, par des tests cutanes positifs et/au la presence d’IgE seriques specifiques. La tolerance de la desensibilisation est bonne, quelle que soit la technique adoptee. Quatre methodes de desensibilisation sont disponibles : ascensionnelle

58s

F Ranc6 et al

classique mais peu utiliske. semi-acc&kke. accC1Crke et ultra-accCl&tZe. Laurent et al [ IO] relkvent 4 % de reactions systkmiques bknignes et 11,3 % de reactions systkmiques modCrCes 5 s&&es au tours des protocoles accC1Crks sur quatre jours, enfants et adultes confondus. D’aprks Birnbaum et al [ 1 I], les r&actions systCmiques sont enregistrkes chez 14,9 % des patients dCsensibilisCs selon un mode ultra-rapide. Ces rCsultats sont cornparables aux n6tres. Les reactions &v&es sont notCes dans 2 c/r des cas, surviennent pendant la pCriode ascensionnellc initiale et. en g&Cral. au tours des dksensibilisations & l’abeille [ 111. De fait, dans notre sCrie, le seul enfant pour lequel la dkensibilisation a dQ &tre interrompue, ktait en tours de dksensibilisation & l’abeille. Youlten et al rapportent kgalement davantage de rkactions au tours des dksensibilisations h l’abeille, soit 46 % contre 14 % au tours des dksensibilisations B la gu&pe 121). La duke de la dksensibilisation reste un sujet de controverse. Une nkgativation de la rCactivitC cutanCe est un excellent indice d’efficacitk (221. Toutefois, cette nCgativitC est inconstante. atteignant 15 % des cas dans notre s&-k. 10 B 45 % pour d’autres auteurs [ 12. X-261. Les variations du taux des IgE skiques spCcil‘iques ont une valeur predictive IimitCe, et ne semblent pas corkICes ti l’efficacitk de la dksensibilisation [ 15. 22. 23, 271. II en est de m&me pour les modifications dea taux d’lgG et des sous-classes d’IgG spkcifiques. La supCriorit& d’une duke de dksensibilisation de 3 h 5 ans par rapport 2 celle d’une duke de 2 ans a Ctk d&nontrCe 124). Au terme de 5 annCes de dksensibilisation. Golden et al [28] relkvent une rkaction g&kale chez sept des 74 patients dCsensibilis& (10 % des cas). ce qui correspond h huit rkactions g&&-ales pour 270 piqfires (3 %). I1 est important de signaler que. dans les observations de Golden et al, la dksensibilisation concerne la gu&pe chez 66 des patients et l’abeille pour huit autres. Les doses mensuelles sont particulikrement Clevkes, et peuvent atteindre 300 & 400 mg par injection 1281. Selon Miiller et al 1221, une rkaction g&kale aurvient aprks at-ret de la dksensibilisation chez 25 des 322 patients disensibilisks sur une pkiode de 3 ans ( 13,5 %). La rkidive des rkactions allergiques aprks a&t de la dksensibilisation est plus frkquente chez les allergiques 2 l’abeille (16 %) que chez ceux qui le sont ti la gu&pe (7,5 air). Les rechutes & l’arr&t de la dksensibilisation sont @galement plus frkquentes chez l’adulte ( 13 o/c) que chez l’enfant (8 %). en prksence d’une rkaction clinique initiale s&&e de type anaphylaxie ( 13 %) par rapport aux rkactions cutankomuqueuses (6 %) et pour des dukes de dksensibilisation infkrieures 2 4 ans (I 8 %) par rapport aux dkensibilisations maintenues au-deli de ce dClai (5 %). Certains auteurs ont proposk d’effectuer des tests de provocation rkalistes pour orienter les indications et le suivi

Tableau

III.

Composants

Arnirfc3 hioq~rws Histamine ’ Skotonine Dopaminc Adrekalinc NoradrCnaline AcCtylcholine I’olypq~/idrs et pr-ot@inr3 Mdlitinc (Api m4) ’ Apamine Peptide MCD Bradvhinine Anti&c 5 Antig?ne HMW Ett:lWCS Phospholipase Al on A2 Hyaluronidasc ’ Phosphatase acidc Cholincstkasc Histidine d&arboxylaac N-Fly-pro-3ryl-amidase Protkaaes Glucidasea Lipaw\

des venins

+++ +

d’hymCnopti-res.

+++ ++ + + + -

+++ ++ + + + -

+++ ++ ++ +

++ +++

++ +++

+++

+++

+++

++ + + + + +

++ + + + + + + +

++

+

de : allergknes rkpertories par 1’ Allergen Nomenclature tee en 1997 ; MCD : dCgranulation des mastocytes.

Subcommit-

des dksensibilisations [29-3 I]. Cependant, les consid& rations &hiques chez l’enfant et leur valeur prkdictive controverske limitent les indications de ces tests [32]. Les manifestations cliniques au tours des repiqtires chez les enfants allergiques aux hymCnopt&res sont dkfinies par Schubert et al [33]. Chez les enfants dCsensibilisCs, 83,9 % n’ont pas de rkactions lors de repiqtires fortuites, 12,5 % prksentent des reactions locales et 3,6 % ont des reactions cornparables 2 la reaction initiale. Les repiqkes chez les enfants non dksensibilik s’accompagnent dans 43,3 % des cas d’une rkaction locale, dans 12,7 % d’une reaction similaire B la rkaction initiale et dans 1.4 % des cas d’une rkaction plus s&&e. Ces auteurs montrent que 42,6 % des enfants non dksensibilisks n’ont pas de reaction lors des repiqQres. Ces rksultats sont comparables pour Valentine [ 131 et Guerrier [34]. Les allergknes des venins d’hymknoptkres ont rkcemment ktC clanks et sCquencks. L’allergkne majeur des vespidks est l’antigkne 5, et celui de l’abeille correspond B la phospholipase A2 (PLA2) [35, 361. Les composants des venins sont divisCs en trois catkgories, et varient selon l’espke et la souche considkke (tuhlrau ill). Les allergknes connus sont

Allergic Tableau IV. Nomenclature dec allergenes p&es, d’aprks David et al [35].

des venins

aux vcnins

d’hymCno-

59s

d’hymenopt&res

nique permet de prkciser laquelle la dksensibilisation

le type de gu&pe contre doit &tre effectuee.

CONCLUSIONS Api m 1 Api m 2 Apim4 Bomp 1 Born p 4

16 44

Dol Dal Do1 Do1

35 34 23 23

m 1 m 2 m 5 a5

I6

PO1 a I Pal a 2 Pal a 5 Pol e I Pal e 5 Pal f 5

3s 43 23 34 23 23

Pal 1115 Vesf5

23 23

Ves g 5

23

Ves m I Ve$ m 2 Ves m 5 VespS

33.5 44 23 2.3

Ves s 5

23

Ves vi 5

23

Ves b I ve> \ 2 Ves \’ 5 Vest 1 Vesp c 5,0101 Vesp c 5.0102

35 44 23 33 23 23

dkcrits dans le tableau IV. Les principaux composants du venin d’abeille sont l’histamine, l’apamine, le peptide MCD, la mellitine, la PLA2, la hyaluronidase. La meliitine, l’apamine et le peptide MCD sont prksents seulement chez les abeilles. Les vespidks se distinguent par la presence exclusive de l’antigkne 5. La connaissance des allergknes permet d’amkliorer la prise en charge diagnostique et thkrapeutique des sujets allergiques aux venins d’hymknoptkres. Nos rksultats concernant l’inhibition du dosage des IgE conduisent B proposer, chez les allergiques aux deux insectes, une double dksensibilisation lorsque I’allergie concerne l’abeille et la gu&pe, et le plus souvent une dksensibilisation B un seul insecte lorsque l’allergie concerne les deux gu&pes. En revanche, cette tech-

La dtsensibilisation aux venins d’hym6noptttres reprksente le seul traitement Ctiologique de l’allergie aux venins d’hymknoptk-es. Elle est rkalisable meme chez le nourrisson. Le plus jeune de nos patients avait 21 mois. I1 avait prCsent6 une reaction gCnCrale grave aprks piqQre d’abeille et ses parents sont apiculteurs. L’Cvolution des paramktres immunologiques montre de grandes dispersions individuelles et parait de peu d’aide pour le suivi de la desensibilisation. La technique d’inhibition du dosage des IgE est utile pour limiter les doubles dksensibilisations entre les deux guepes. La dksensibilisation aux venins d’hymCnopt&es est efficace et bien tolCrCe chez l’enfant, quel que soit le protocole utilisk. Ainsi. l’utilisation des mkthodes ultra-rapides pourrait permettre de rkduire la duke des hospitalisations initiales et d’en diminuer le cotit. RkFkRENCES I Shubert KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Szklo M, Kwiterovich K. Epidemiologic study of insect allergy in children. II. Effect of accidental stings in allergic children. .I Pediatr 1983 ; I02 : 360-5 7 Charpin D. Vervloet D, Haddi E. Prevalence of allergy to hymenoptera stings. Allergy f’roc 1990 ; I I : 29-32 3 Miiller UR. Insect sting allergy: clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgard, New York : Gustav Fisher Ed ; 1Y90 4 Mosbech H. Death caused by wasp and bee stings. A//erg> I983 : 38 : 195-200 5 Bousquet J, Miiller UR, Dreborg S. Jarish R, Mailing HJ. Mosbech H et al. Immunotherapy with hymenoptcra venoms. Al/ergJ 1987 ; 42 : 401-13 6 Golden DBK, Schwartz. HJ. Guidelines for venom immunotherapy. JA1lerg.v C’lin Immunol 1985 ; 77 : 727-8 7 Lackey R. Immunotherapy for allergy to insect .tings. N Eng/ J Mrd 1990 ; 323 : 1627-8 8 Ran& F, Adrover-Levy L. Juchet A, Brbmont F, Dutau G. Dgaensibilisation aux venins d’hymCnopt&ea chcr I’enfant et l’adoleacent. h’e~, FrAIlerpI 1994 : 34 : 137-40 9 Mtnardo JL. Bousquet J, Ville G, Michel FB. D&ensibilisution wx venins d’hymt?nopt&res chez l’enfant. Arch Fr PPdirrtr 1983 : 40 : 543-7 I 0 Laurent J. Smiejan JM, Bloch-Morot E, Herman D. Safety of hymenoptera venom rush immunotherapy. Allergy 1997 ; 52 : 94-6 11 Birnbaum J. Charpin D, Vervloet D. Rapid hymenoptera venom immunotherapy: comparative safety of three protocols. C/in Exp A//rrRy

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