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Alta efectividad de ciclos repetidos de levosimendán en una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada
G Model MEDCLI-4111; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta científica Alta efectividad de ciclos repetidos de levosimendán en una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada High effectiveness of repeated levosimendan cycles in a patient with advanced heart failure Sr. Editor: El uso de ciclos intermitentes de levosimendán en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca avanzada y disfunción ventricular es una práctica creciente en las unidades de insuficiencia cardiaca de nuestro país. Debido al mal pronóstico de la enfermedad y a que a los pocos meses de la infusión es frecuente observar falta de respuesta clínica, es excepcional que los pacientes reciban ciclos de inotrópicos durante períodos prolongados. Presentamos el caso de una paciente que ha recibido 48 ciclos de levosimendán, con una respuesta clínica y analítica excelente. ˜ con cardiopatía isquémica tipo Se trata de una mujer de 76 anos infarto anterolateral extenso en 2015 y disfunción ventricular grave posterior, con ausencia de viabilidad en territorios infartados. Presentó un reingreso precoz por insuficiencia cardiaca descompensada en situación de bajo gasto, en clase funcional iii/iv y NT-proBNP de 9.850 ng/l. Se realizó cateterismo derecho, que reportó un gasto cardiaco de 2,5 l/min, un índice cardiaco de 1,27 l/min/m2 y una presión capilar pulmonar de 33 mmHg, iniciándose dobutamina y diuréticos. Por dependencia de dobutamina se infundió levosimendán durante 24 h a 0,1 g/kg/min, permitiendo el destete inotrópico y siendo dada de alta en situación estable. En el seguimiento ambulatorio presentaba datos de bajo gasto y mala clase funcional. Rechazada para el trasplante y otros tratamientos avanzados, se decidió pautar ciclos intermitentes de levosimendán. Inicialmente se administró 0,1 g/kg/min durante 24 h cada 3 semanas, con una excelente respuesta inicial. A los 3 meses se acortaron los ciclos, realizándose de manera quincenal porque la paciente presentaba insuficiencia cardiaca descompensada a los 15 días de infusión. A partir de la presentación del estudio LION-HEART, se cambió el programa, realizando de forma ambulatoria infusiones quincenales durante 6 h (0,2 g/kg/min). Hasta la fecha, ha recibido 48 ciclos durante 24 meses. Esta estrategia ha permitido la estabilización de la enfermedad, evitando el reingreso hospitalario y mejorando notablemente su calidad de vida. Además, no ha presentado efectos secundarios ni reacciones adversas al fármaco. Llama la atención que, a pesar de la duración del tratamiento, persiste una respuesta analítica excelente (fig. 1), congruente con la respuesta clínica. El levosimendán es el máximo exponente de una familia de inotrópicos, llamados inodilatadores, surgidos a principios de siglo. Este fármaco combina el inotropismo, la vasodilatación periférica y la pulmonar, y posee una acción cardioprotectora por un
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Figura 1. NT-proBNP antes y a las 24 h de la administración de levosimendán en 18 ciclos de los 48 administrados.
mecanismo independiente del consumo miocárdico de oxígeno. A pesar del fracaso inicial de diversos estudios con inotrópicos clásicos, con ausencia de beneficio de ciclos repetidos, el uso de ciclos intermitentes de levosimendán se ha extendido en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca avanzada y bajo gasto, demostrando una mejoría en parámetros clínicos y analíticos y una disminución de los reingresos hospitalarios1 . Además, posee ventajas respecto a otros inotrópicos. Proporciona un efecto rápido mediado por el propio levosimendán, pero también duradero por su metabolito activo OR-1896, que produce efectos similares a los del propio fármaco. Su vida media es de 1,3 h, y la concentración plasmática de su metabolito activo alcanza el pico 2-3 días después de su administración, permitiendo un efecto durante más días. No existe uniformidad de los protocolos de infusión en las diferentes unidades de insuficiencia cardiaca, adaptándose cada una a sus medios y condiciones. Los protocolos más repetidos son los utilizados en los estudios LION-HEART2 (infusión ambulatoria quincenal a 0,2 g/kg/min durante 6 h) y LAICA3 (0,1 g/kg/min durante 24 h, repitiendo la infusión mensualmente). Inicialmente nuestra paciente recibió ciclos durante 24 h; posteriormente, infusiones durante 6 h, con una respuesta similar. Se trata del primer caso reportado en la literatura médica que supera los 18 meses de ciclos intermitentes de levosimendán, con una respuesta asombrosa de parámetros clínicos y analíticos, a diferencia de lo observado en la mayoría de los pacientes, que presentan una pérdida progresiva del efecto del fármaco, manifestando una escasa mejoría clínica y un menor descenso del NT-proBNP a partir de los 6 meses. Este caso muestra la existencia de pacientes «superrespondedores» a ciclos intermitentes de levosimendán, constituyendo una alternativa para aquellos con insuficiencia cardiaca avanzada
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.04.035 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Santamarta M, et al. Alta efectividad de ciclos repetidos de levosimendán en una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.04.035
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sin otras posibilidades terapéuticas. Sería interesante identificar de antemano este subgrupo de pacientes que más beneficio pudiera obtener de dicha estrategia terapéutica. Bibliografía 1. Altenberger J, Parissis JT, Ulmer H, Poelzl G. Rationale and design of the multicentre randomized trial investigating the efficacy and safety of pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure (LevoRep study). Eur J Heart Fail. 2010;12:186–92. 2. Pellicori P, Clark AL. Clinical trials update from the European Society of CardiologyHeart Failure meeting 2015: AUGMENT-HF, TITRATION, STOP-HF, HARMONIZE, LION HEART, MOOD-HF, and renin-angiotensin inhibitors in patients with heart and renal failure. Eur J Heart Fail. 2015;17:979–83. 3. García-González MJ, de Mora-Martín M, López-Fernández S, López-Díaz J, Martínez-Sellés M, Romero-García J, et al. Rationale and design of a randomized, double-blind, placebo controlled multicenter trial to study efficacy, security,
and long term effects of intermittent repeated levosimendan administration in patients with advanced heart failure: LAICA study. Cardiovasc Drugs Ther. 2013;27:573–9.
Miguel Rodríguez-Santamarta ∗ , Inés Sayago y Javier López Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico de Valladolid, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Valladolid, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Rodríguez-Santamarta).
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Santamarta M, et al. Alta efectividad de ciclos repetidos de levosimendán en una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.04.035
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Carta científica Alta efectividad de ciclos repetidos de levosimendán en una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada High effectiveness of repeated levosimendan cycles in a patient with advanced heart failure Sr. Editor: El uso de ciclos intermitentes de levosimendán en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca avanzada y disfunción ventricular es una práctica creciente en las unidades de insuficiencia cardiaca de nuestro país. Debido al mal pronóstico de la enfermedad y a que a los pocos meses de la infusión es frecuente observar falta de respuesta clínica, es excepcional que los pacientes reciban ciclos de inotrópicos durante períodos prolongados. Presentamos el caso de una paciente que ha recibido 48 ciclos de levosimendán, con una respuesta clínica y analítica excelente. ˜ con cardiopatía isquémica tipo Se trata de una mujer de 76 anos infarto anterolateral extenso en 2015 y disfunción ventricular grave posterior, con ausencia de viabilidad en territorios infartados. Presentó un reingreso precoz por insuficiencia cardiaca descompensada en situación de bajo gasto, en clase funcional iii/iv y NT-proBNP de 9.850 ng/l. Se realizó cateterismo derecho, que reportó un gasto cardiaco de 2,5 l/min, un índice cardiaco de 1,27 l/min/m2 y una presión capilar pulmonar de 33 mmHg, iniciándose dobutamina y diuréticos. Por dependencia de dobutamina se infundió levosimendán durante 24 h a 0,1 g/kg/min, permitiendo el destete inotrópico y siendo dada de alta en situación estable. En el seguimiento ambulatorio presentaba datos de bajo gasto y mala clase funcional. Rechazada para el trasplante y otros tratamientos avanzados, se decidió pautar ciclos intermitentes de levosimendán. Inicialmente se administró 0,1 g/kg/min durante 24 h cada 3 semanas, con una excelente respuesta inicial. A los 3 meses se acortaron los ciclos, realizándose de manera quincenal porque la paciente presentaba insuficiencia cardiaca descompensada a los 15 días de infusión. A partir de la presentación del estudio LION-HEART, se cambió el programa, realizando de forma ambulatoria infusiones quincenales durante 6 h (0,2 g/kg/min). Hasta la fecha, ha recibido 48 ciclos durante 24 meses. Esta estrategia ha permitido la estabilización de la enfermedad, evitando el reingreso hospitalario y mejorando notablemente su calidad de vida. Además, no ha presentado efectos secundarios ni reacciones adversas al fármaco. Llama la atención que, a pesar de la duración del tratamiento, persiste una respuesta analítica excelente (fig. 1), congruente con la respuesta clínica. El levosimendán es el máximo exponente de una familia de inotrópicos, llamados inodilatadores, surgidos a principios de siglo. Este fármaco combina el inotropismo, la vasodilatación periférica y la pulmonar, y posee una acción cardioprotectora por un
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Figura 1. NT-proBNP antes y a las 24 h de la administración de levosimendán en 18 ciclos de los 48 administrados.
mecanismo independiente del consumo miocárdico de oxígeno. A pesar del fracaso inicial de diversos estudios con inotrópicos clásicos, con ausencia de beneficio de ciclos repetidos, el uso de ciclos intermitentes de levosimendán se ha extendido en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca avanzada y bajo gasto, demostrando una mejoría en parámetros clínicos y analíticos y una disminución de los reingresos hospitalarios1 . Además, posee ventajas respecto a otros inotrópicos. Proporciona un efecto rápido mediado por el propio levosimendán, pero también duradero por su metabolito activo OR-1896, que produce efectos similares a los del propio fármaco. Su vida media es de 1,3 h, y la concentración plasmática de su metabolito activo alcanza el pico 2-3 días después de su administración, permitiendo un efecto durante más días. No existe uniformidad de los protocolos de infusión en las diferentes unidades de insuficiencia cardiaca, adaptándose cada una a sus medios y condiciones. Los protocolos más repetidos son los utilizados en los estudios LION-HEART2 (infusión ambulatoria quincenal a 0,2 g/kg/min durante 6 h) y LAICA3 (0,1 g/kg/min durante 24 h, repitiendo la infusión mensualmente). Inicialmente nuestra paciente recibió ciclos durante 24 h; posteriormente, infusiones durante 6 h, con una respuesta similar. Se trata del primer caso reportado en la literatura médica que supera los 18 meses de ciclos intermitentes de levosimendán, con una respuesta asombrosa de parámetros clínicos y analíticos, a diferencia de lo observado en la mayoría de los pacientes, que presentan una pérdida progresiva del efecto del fármaco, manifestando una escasa mejoría clínica y un menor descenso del NT-proBNP a partir de los 6 meses. Este caso muestra la existencia de pacientes «superrespondedores» a ciclos intermitentes de levosimendán, constituyendo una alternativa para aquellos con insuficiencia cardiaca avanzada
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sin otras posibilidades terapéuticas. Sería interesante identificar de antemano este subgrupo de pacientes que más beneficio pudiera obtener de dicha estrategia terapéutica. Bibliografía 1. Altenberger J, Parissis JT, Ulmer H, Poelzl G. Rationale and design of the multicentre randomized trial investigating the efficacy and safety of pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure (LevoRep study). Eur J Heart Fail. 2010;12:186–92. 2. Pellicori P, Clark AL. Clinical trials update from the European Society of CardiologyHeart Failure meeting 2015: AUGMENT-HF, TITRATION, STOP-HF, HARMONIZE, LION HEART, MOOD-HF, and renin-angiotensin inhibitors in patients with heart and renal failure. Eur J Heart Fail. 2015;17:979–83. 3. García-González MJ, de Mora-Martín M, López-Fernández S, López-Díaz J, Martínez-Sellés M, Romero-García J, et al. Rationale and design of a randomized, double-blind, placebo controlled multicenter trial to study efficacy, security,
and long term effects of intermittent repeated levosimendan administration in patients with advanced heart failure: LAICA study. Cardiovasc Drugs Ther. 2013;27:573–9.
Miguel Rodríguez-Santamarta ∗ , Inés Sayago y Javier López Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR), Hospital Clínico de Valladolid, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Valladolid, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Rodríguez-Santamarta).
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Santamarta M, et al. Alta efectividad de ciclos repetidos de levosimendán en una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.04.035