Alteraciones de la comunicación en pacientes afectados por traumatismo craneoencefálico1

ORIGINALES

ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN EN PACIENTES AFECTADOS POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO1 Por O. Bruna i Rabassa*, B. Garzón Ruiz* y C. Junqué i Plaja** *Facultat de Psicologia i Ciències de l’Educació Blanquerna. Universitat Ramon Llull. **Departament de Psiquiatria i Psicobiologia Clínica. Facultat de Psicologia. Universitat de Barcelona.

RESUMEN Las personas afectadas por traumatismo craneoencefálico pueden presentar una amplia variedad de alteraciones a nivel físico, cognitivo, emocional y de comportamiento que son específicos para cada paciente y que pueden llegar a ser altamente discapacitantes, tanto para la persona afectada como para sus familiares. Entre las alteraciones neuropsicológicas que pueden aparecer tras un traumatismo craneoencefálico destaca la presencia de trastornos de memoria, atención y concentración, alteraciones perceptivas, en las funciones frontales, enlentecimiento en el procesamiento de la información, así como alteraciones del lenguaje y de la comunicación. Las alteraciones en la comunicación son consecuencia de afectaciones tanto en las funciones lingüísticas y habilidades metalingüísticas, como en las funciones cognitivas. Los trastornos en la comunicación varían considerablemente en función de la gravedad del traumatismo y del tipo de lesiones que presenta el paciente. Entre las afectaciones más habituales destacan la presencia de dificultades en la denominación, parafasias verbales, reducción de la fluencia verbal, presencia de afasia según la localización de la lesión, dificultades en las habilidades pragmáticas o bien problemas motores del habla. La amplia variedad de trastornos neuropsicológicos que pueden aparecer tras un traumatismo craneoencefálico, juntamente con las alteraciones del lenguaje y la comunicación, afectarán a cada persona de forma específica, lo cual requerirá una evaluación y un abordaje terapéutico adaptado individualmente. Además será preciso que todos los profesionales del equipo de rehabilitación que asisten al paciente trabajen coordinadamente, en base a los trastornos que presente cada individuo con la finalidad de optimizar el proceso de recuperación, ofreciendo a su vez información y orientación a los familiares de la persona afectada. Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico. Comunicación. Lenguaje. Neuropsicología. Logopedia. Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

SUMMARY Traumatic brain injuries may result in a broad physical, cognitive, emotional and behavioral changes that are specific for each patient and that can be very disabling for patients and their relatives. Neuropsychological impairment include memory deficits, deficits of attention and concentration, deficits in perceptive functions, impairment in executive functions, impairment in speed of mental processing, and language and communication disorders. The impairment in communication is the result of deficits in linguistic and metalinguistic skills, as well as non linguistic cognitive functions. Deficits in communication in traumatic brain injury vary considerably depending on the severity of injury and the type of lesions. The more common impairments include the presence of wordfinding difficulties, verbal paraphasia, reduced verbal fluency skills, presence of aphasia according to the location of brain damage, pragmatic disturbances or motor speech disorders. Neuropsychological and communication impairments after head injury will affect specifically each patient, thus assessment and rehabilitation may be planned individually. Moreover all the profesionals responsible for the treatment of the patients may work in coordination regarding the deficits in the subject in order to optimize the process of recovery, and also may offer information and orientation to relatives of the patient. Key words: Traumatic brain injury. Communication. Language. Neuropsychology. Speech and language therapy.

1 La elaboración del presente trabajo ha sido financiada por la Ayuda a la Investigación Subprograma 5.2 del año 1998, concedida por la Facultat de Psicologia i Ciències de l’Educació Blanquerna de la Universitat Ramon Llull.

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Bruna i Rabassa, O.; Garzón Ruiz, B. y Junqué i Plaja, C.—ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN EN PACIENTES AFECTADOS POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

INTRODUCCIÓN Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) pueden conllevar importantes repercusiones tanto en la persona afectada como en sus familiares, constituyendo un importante problema de salud en nuestra sociedad actual. El número de personas afectadas por TCE se ha incrementado considerablemente en los últimos años debido, especialmente, al aumento de los accidentes de tráfico. Debemos considerar que la mayoría de afectados son personas jóvenes o de mediana edad que pueden quedar gravemente discapacitados, teniendo que vivir con importantes secuelas residuales durante varios años. Las personas afectadas se hallan generalmente en período académico o laboral, motivo por el cual las posibilidades de recuperación de funciones neuropsicológicas es de gran importancia para su readaptación social, laboral y ocupacional (Junqué, 1994, Junqué et al, 1994). El daño cerebral traumático se define como «una afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia, que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas o del funcionamiento físico» (National Head Injury Foundation –NHIF–, 1989) (extraído de Ponsford et al, 1995). Las consecuencias del daño cerebral traumático pueden llegar a ser altamente discapacitantes y pueden causar importantes secuelas físicas, alteraciones cognitivas, del lenguaje y de la comunicación, así como trastornos emocionales y de comportamiento, que afectan a cada persona de forma específica y que repercuten en la calidad de vida del paciente y de sus familiares (Whyte et al, 1993). Los TCE pueden clasificarse en abiertos o penetrantes (por ejemplo, por herida de bala) y en TCE cerrados (por ejemplo, como resultado de las fuerzas de aceleración/desaceleración), los cuales se diferencian en términos del tipo de déficit y la recuperación. Los TCE abiertos habitualmente conllevan lesiones focales en áreas cerebrales específicas. Los TCE cerrados pueden conllevar lesiones focales, daño axonal difuso o una combinación de ambos. A pesar de que un traumatismo puede ocurrir en cualquier región del cerebro y comportar patrones de déficit muy diferentes, algunas regiones cerebrales son más vulnerables en los traumatismos cerrados, como sería el caso de la región prefrontal del lóbulo frontal y el sistema límbico, así como las conexiones entre el sistema límbico y la región 70

prefrontal (Levin y Kraus, 1994). Se considera que la duración y el grado de pérdida de conciencia tras un TCE, la duración del período de amnesia postraumática, así como el tipo de lesión, son indicadores fiables de la gravedad del traumatismo y de su evolución (Kreutzer et al, 1991). En base a estos factores podemos diferenciar entre TCE leves, moderados o graves, dependiendo de la interrelación entre estas variables. Entre las alteraciones neuropsicológicas consecuencia de un TCE cabe destacar los trastornos de memoria que son muy frecuentes en la mayoría de personas afectadas y que pueden llegar a repercutir considerablemente en las actividades de la vida diaria y en el rendimiento académico o laboral (Wilson, 1987; Wilson et al, 1997). También pueden aparecer dificultades en la capacidad de atención y concentración, alteraciones perceptivas, déficit en las funciones frontales, enlentecimiento en el procesamiento de la información, así como alteraciones del lenguaje, que pueden limitar gravemente las posibilidades de comunicación del paciente con su entorno (Sohlberg y Mateer, 1989; Ponsford, 1995). Después de un TCE también es frecuente que aparezcan cambios emocionales y de conducta que deben ser tenidos en cuenta durante todo el proceso de rehabilitación (Gainotti, 1993), así como dificultades en la conciencia de los déficit que presentan (fenómeno denominado unawareness), lo cual puede tener graves repercusiones en su proceso de rehabilitación y readaptación familiar y social (Prigatano y Schacter, 1991; Prigatano, 1997; Prigatano et al, 1998). Por lo tanto, las secuelas neuropsicológicas que presentan los pacientes afectados por daño cerebral traumático pueden llegar a ser altamente discapacitantes e impedir el retorno a actividades anteriores, tanto a nivel académico, profesional como social. Además, se ha descrito que las secuelas intelectuales dificultan la reintegración social y ocupacional en mayor medida que las secuelas físicas (Jennett et al, 1981). También se ha planteado que las alteraciones en la capacidad de aprendizaje dificultan gravemente las posibilidades de reincorporación laboral de los pacientes (Bruna et al, 1996). Hay que tener presente que la máxima recuperación de funciones cognitivas tiene lugar durante los primeros meses después del traumatismo y que la persona afectada puede beneficiarse de un tratamiento de rehabilitación que debería de iniciarse lo antes posible. Probablemente la consecuencia más discapacitante de un TCE hace referencia a la reducida capacidad para Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

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realizar nuevamente las actividades personales y ocupacionales al mismo nivel que anteriormente. Esta afectación oscila ampliamente desde personas que requieren un tiempo adicional para llevar a cabo determinadas tareas hasta una total dependencia de los demás en las necesidades más básicas de la vida diaria (Coelho et al, 1996). El daño cerebral traumático tiene a su vez un fuerte impacto en los familiares de la persona afectada. Jacobs (1988) indicó que a pesar de que la mayoría de los pacientes afectados por TCE grave vivían con su familia, no podían trabajar o realizar actividades académicas y eran dependientes de otras personas para realizar las actividades de la vida diaria, tanto en el entorno familiar como fuera del mismo. Debemos tener en cuenta que durante todo el proceso de recuperación, tanto el propio paciente como sus familiares sufren múltiples cambios a los que deberán adaptarse progresivamente, por lo que requieren atención y orientación, con la finalidad de facilitar el proceso de readaptación a la nueva situación. En este sentido, la asistencia y orientación a los familiares de las personas afectadas es fundamental en todo su proceso de rehabilitación (Bruna et al, 1997; Junqué et al, 1996; Junqué et al, 1997). En cuanto a los problemas en el lenguaje y en la comunicación que presentan los pacientes afectados por TCE hay que tener presente que habitualmente aparecen asociados a la presencia de alteraciones en otras funciones físicas, cognitivas y emocionales o de comportamiento, por lo que será preciso tener en consideración todas estas afectaciones y cómo interactúan en el propio paciente. La amplia variedad de trastornos de memoria, atención, velocidad de procesamiento de la información, percepción o funciones frontales pueden afectar directamente las capacidades de lenguaje y comunicación del paciente. En este sentido, cuando se evalúan las alteraciones de la comunicación como consecuencia de un TCE, hay que tener en cuenta la gravedad del traumatismo (leve, moderado, grave), el tipo de lesión (focal o difusa), así como la presencia de alteraciones neuropsicológicas que pueden afectar a la capacidad de comunicación del individuo y a su proceso de rehabilitación. Por tanto, la amplia variedad de trastornos que pueden aparecer tras un TCE, juntamente con las alteraciones del lenguaje y la comunicación, afectarán a cada persona de forma específica, lo cual requerirá un abordaje terapéutico adaptado a cada paciente teniendo en consideración la constelación de afectaciones que presenta (Junqué et al, 1998). Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

Funciones cognitivas – Atención. – Memoria. – Planificación. – Solución de problemas. – Razonamiento. – Organización.

Aspectos emocionales – Conciencia del déficit. – Motivación. – Empatía. – Percepción social. – Autoevaluación

Funciones lingüísticas – Fonología. – Morfología. – Léxico. – Sintaxis. – Semántica. – Metalingüística.

Comunicación Expresión de ideas: Habla, gesticulación y escritura. Comprensión de ideas: Comprensión auditiva, lectura y comprensión de gestos y de la expresión facial. Utilización y comprensión del humor y del tono emocional. Seguimiento de las normas de la conversación. Figura 1. La comunicación como resultado de la interacción de las habilidades cognitivas, lingüísticas y psicosociales (adaptado de Gillis, 1996).

ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN La comunicación es un proceso a través del cual se intercambia información y la habilidad para comunicar requiere una compleja interacción entre cognición y lenguaje (Adamovich, 1991). Las habilidades cognitivas incluyen procesos tales como la atención, la memoria, el razonamiento, la resolución de problemas y las funciones ejecutivas (por ejemplo, planificación, iniciación y autodirección, inhibición, auto-evaluación, flexibilidad de pensamiento). Las habilidades comunicativas incluyen la transmisión de mensajes hablados, escritos o no verbales (gestos, expresión facial, etc.), así como la recepción de mensajes auditivos, escritos o no verbales. La dificultad o afectación en alguna de estas habilidades expresivo-receptivas o en algún aspecto de la cognición puede comportar una afectación de la comunicación y por tanto un intercambio inadecuado de la información (Coelho et al, 1996). La comunicación dependerá de diversos factores entre los que pueden incluirse las habilidades cognitivas, lingüísticas, psicosociales y emocionales, la interacción de 71

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las cuales parece ser lo que causa un mayor impacto en el funcionamiento diario. Por este motivo, las investigaciones en este ámbito se han centrado más en la evaluación del discurso y en la valoración de las habilidades pragmáticas (Gillis, 1996) (Fig. 1). Las investigaciones llevadas a cabo en este ámbito son bastante limitadas, pero las aportaciones clínicas hacen referencia a indicaciones acerca de algunos aspectos de la comunicación oral como serían que el paciente es «socialmente inapropiado», «interrumpe a los demás», «utiliza un lenguaje inapropiado», «no dice nada», «está demasiado cerca», «habla demasiado alto» , entre otros comentarios. En este sentido se ha observado que los pacientes afectados por daño cerebral traumático tienen dificultades en el mantenimiento del tema en la conversación, también se han objetivado problemas en los turnos de palabra (en términos de iniciación, interrupción de los demás y finalización) o reconocimiento de la intención del interlocutor. La mayoría de estas dificultades son la consecuencia de afectación de las habilidades cognitivas y ejecutivas. Los problemas de atención pueden comportar dificultades como inhabilidad para mantener el tema de conversación o bien observar los turnos de intervención. Pacientes con problemas generalizados en la iniciación de actividades presentarán una limitada capacidad para iniciar las conversaciones y falta de iniciación durante la conversación. La tendencia a la perseveración se manifestará en la conversación como la reiteración del mismo tema o comentario. Las dificultades perceptivas pueden conllevar problemas en respetar el espacio interpersonal durante la conversación, falta de reconocimiento de la posición de la persona que está hablando o pobre capacidad de reconocimiento de la expresión facial y de los gestos. Los pacientes que presentan enlentecimiento en el procesamiento de la información pueden perder información durante la conversación (Gillis, 1996). Las personas afectadas por daño cerebral traumático pueden presentar alteraciones a nivel cognitivo y de comunicación, que hacen referencia a las alteraciones en la comunicación que son consecuencia de afectaciones tanto en las funciones lingüísticas y habilidades metalingüísticas, como en las funciones cognitivas (Subcomité de Lenguaje y Cognición de la Asociación Americana de Lenguaje y Audición –ASLHA–, 1987; 1990). Los procesos cognitivos más relevantes en cuanto a las alteraciones de la comunicación estarían relacionados con la atención, la 72

Tabla 1. Problemas de comunicación en los pacientes afectados por TCE Dificultades en: – Encontrar la palabra adecuada. – Los turnos de palabra. – Pensar acerca de cuestiones o comentarios para promover y mantener las conversaciones. – Seguir la conversación en grupo o en lugares ruidosos. – La comprensión del lenguaje abstracto (metáfora o sarcasmo). – La evocación de detalles de conversaciones pasadas y presentes. – Modificar el tono de voz en relación al contexto. – Estructurar el discurso de forma que la información sea suministrada de forma lógica y secuencial. Tendencia a la repetición. Uso inapropiado de los gestos. Expresión facial inadecuada. Proximidad inadecuada hacia el interlocutor. (Adaptado de Snow y Ponsford, 1995).

memoria, la percepción, las funciones ejecutivas, la organización de la información o la velocidad de procesamiento. Por ejemplo, las dificultades de atención, percepción y memoria pueden conllevar que el paciente realice conclusiones inadecuadas referidas al lenguaje. El enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información, así como los problemas de fluencia verbal, pueden afectar a los turnos de intervención en la conversación, como sería el inicio y final de las frases. Las dificultades perceptivas pueden conllevar problemas de interpretación de los cambios en la expresión facial, lo cual puede interferir en los procesos de comunicación del paciente con su entorno. Y finalmente, por ejemplo, las dificultades en la capacidad de razonamiento pueden comportar, por ejemplo, problemas en captar el doble sentido, el sarcasmo o el humor (Junqué et al, 1998). La interacción entre las alteraciones en las habilidades cognitivas, lingüísticas y de comportamiento, pueden conllevar en los pacientes afectados por TCE una amplia variedad de dificultades en el proceso de comunicación, algunos de los cuales se sintetizan en la tabla 1. Diversos estudios han señalado que la alteración lingüística más habitual tras un TCE hace referencia a la dificultad en la denominación. En este sentido Levin et al (1976) Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

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hallaron que casi el 50% de los pacientes presentaban dificultades en la denominación, mientras que el 33% presentan afectación de la comprensión verbal. También se ha descrito la presencia de parafasias verbales y reducción de la fluencia verbal (Thomsen, 1975; Levin et al, 1976). Las alteraciones que pueden aparecer tras un TCE pueden variar considerablemente en función de la gravedad del traumatismo y del tipo de lesiones que presenta el paciente. Así pues, en el caso de personas afectadas por TCE leve, las dificultades pueden incluir problemas en la capacidad de atención y concentración, alteraciones de memoria, afectación de las funciones ejecutivas, así como dificultades en hallar las palabras, disminución de la motivación, ansiedad, depresión e irritabilidad, lo cual puede dificultar su proceso de readaptación (Levin et al, 1989). Jacobs (1988) llevó a cabo un estudio de seguimiento de las familias de 142 pacientes que sobrevivieron a un TCE grave y sus resultados indicaron que el traumatismo tenía un impacto significativo en la capacidad para que el paciente realizara de forma independiente una gran variedad de actividades de la vida diaria que implicaban funciones como la memoria, orientación, concentración, lectura y escritura. Alexander et al (1989) indicaron que en los pacientes con lesiones prefrontales las habilidades lingüísticas están habitualmente intactas, sin embargo, pueden presentar déficit como discurso desorganizado o empobrecido, a nivel receptivo y expresivo, interacción social inapropiada (por ejemplo, dificultad en las dimensiones pragmáticas del lenguaje), dificultades en las formas abstractas del lenguaje (por ejemplo, conceptos abstractos, ironía, sarcasmo), dificultad en la flexibilidad en el procesamiento lingüístico (como por ejemplo la ambigüedad) o también dificultades en el procesamiento de la información. Los traumatismos que afectan al sistema límbico, así como las conexiones entre las estructuras prefrontales y límbicas, se caracterizan por una relativa preservación de las habilidades lingüísticas, pero conllevan un ineficiente aprendizaje de nueva información, incluyendo la información lingüística y dificultades en el control de las respuestas emocionales.

AFASIA La incidencia de la afasia en personas afectadas por daño cerebral traumático varía considerablemente entre Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

los diversos estudios. En general, en las investigaciones que han estudiado muestras amplias de pacientes afectados por TCE, la incidencia de afasia se ha estimado en el 2,5% (Hartley y Levin, 1990). Resulta difícil, sin embargo, comparar los diferentes estudios realizados debido a las diferencias en los criterios de selección y en las medidas y definiciones utilizadas para evaluar la presencia de afasia. En este sentido, Heilman et al (1971) estudiaron un total de 750 casos de pacientes adultos afectados por TCE y observaron que 13 de ellos presentaban afasia, mientras que Thomsen (1975) indicó que un 50% de pacientes podía presentar síntomas afásicos. Por otra parte, Sarno (1980) halló un 32% de pacientes afectados por daño cerebral traumático con sintomatología claramente afásica. En general, podemos considerar que la afasia puede ser una secuela de los TCE, sin embargo, los diversos estudios realizados coinciden en señalar que no es un trastorno predominante y no sería tan frecuente como otras alteraciones en las funciones cognitivas, como la memoria y la atención. El tipo de afasia que se ha referido con mayor frecuencia en la literatura es la afasia anómica, caracterizada por dificultades en los procesos de denominación visual y asociación de palabras (Sarno, 1980; Wiig et al, 1988; Hartley y Levin, 1990). En los pacientes afectados por daño cerebral traumático, se han descrito tres posibles manifestaciones en relación a los problemas de lenguaje: afasia clásica; disartria acompañada de déficit lingüísticos y afasia subclínica con disartria o afasia clásica (Sarno, 1984, 1986). En los estados agudos tras el traumatismo, cuando el paciente se halla desorientado y confuso, puede observarse la presencia de síntomas afásicos diversos. Sin embargo, debemos tener en cuenta que habitualmente se trata de síntomas transitorios, por lo que no podríamos considerarlos alteraciones del lenguaje hasta que el paciente haya recuperado su nivel de atención. Si el paciente presenta lesiones focales que afectan a áreas cerebrales implicadas en el lenguaje, pueden aparecer dificultades en la expresión, comprensión, capacidad de repetición, denominación, lectura o escritura. Hay que tener en cuenta los problemas en la terminología, en el sentido de que las diferencias en las definiciones de afasia y trastornos del lenguaje puede incidir en los resultados de los diferentes estudios (Gillis, 1996). A pesar de que la mayoría de personas afectadas van evolucionando favorablemente en relación a las alteracio73

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nes del lenguaje, los pacientes más graves [Escala de Coma de Glasgow (GCS) inferior a 8] continúan manifestando déficit residuales permanentes, especialmente los que presentan afasia expresiva, mixta o global. Los TCE leves o moderados (GCS superior a 8) presentan anomia y dificultades en la evocación con menor dificultad en el lenguaje receptivo, las cuales pueden persistir varios meses tras el traumatismo. También hay que hacer referencia al trastorno denominado «mutismo postraumático» que puede aparecer en paciente afectados por TCE grave, que se caracteriza por dificultades en la verbalización, a pesar de que el paciente puede comunicarse a través de gestos o escritura (Bramanti et al, 1994). La presencia de afasia se ha asociado con el pobre pronóstico en la recuperación funcional del paciente. En este sentido, Levin et al (1979) hallaron que la presencia de afasia correlacionaba con un cociente de inteligencia verbal bajo en la Escala WAIS. Observaron que a pesar de que los déficit en el lenguaje conversacional y la alteración en la comprensión habían remitido, a partir de la medida mediante pruebas estandarizadas, predominaban otras alteraciones no afásicas del lenguaje (tangencialidad y presencia de tópicos irrelevantes). Posteriormente, Levin et al (1982) encontraron que la presencia de afasia, hemiparesia, problemas oculovestibulares y hematomas intracraneales influenciaban negativamente la recuperación intelectual. En general, el cociente de inteligencia verbal de la Escala WAIS llegaba a su nivel máximo a los 6 a 12 meses tras el TCE, mientras que el cociente de inteligencia manipulativo mejoraba durante varios años. Más recientemente, Filley et al (1987) estudiaron grupos de niños y adultos afectados por TCE. Las observaciones de los autores indicaron que el cociente de inteligencia manipulativo era inferior que el cociente de inteligencia verbal debido a las reducciones de la velocidad, atención motivación y lesiones focales. La fluencia verbal estaba alterada en todos los pacientes adultos, a pesar de que únicamente cinco de ellos eran considerados afásicos. La incidencia y curso de la afasia, así como su impacto en la recuperación ocupacional se estudiaron también en un grupo de 351 pacientes con TCE grave. La presencia de afasia fue descrita en un 11%, sin hallarse diferencias de edad en cuanto a la incidencia de afasia. La presencia de estado de coma era más común entre los pacientes afásicos que entre los no afásicos, a pesar de que su duración media era inferior. Los pacientes afásicos tenían más défi74

cit motores y tendían a presentar trastornos cognitivos más graves. No se hallaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la incidencia de trastornos de la conducta o recuperación ocupacional. La mayoría de pacientes mejoraron como consecuencia del tratamiento logopédico y las conclusiones de dicho estudio fueron que la presencia de afasia no implicaba un pronóstico negativo en la recuperación ocupacional del paciente (Gil et al, 1996).

HABILIDADES PRAGMÁTICAS Las alteraciones en las habilidades pragmáticas tras un TCE pueden clasificarse en cuatro categorías: alteraciones expresivas, trastornos en las normas de la conversación, aspectos no verbales y competencia comunicativa (Beukelman y Yorkston, 1991). Esta afectación en las habilidades pragmáticas puede producir un fuerte impacto en la recuperación funcional del paciente, especialmente durante la adolescencia, momento en el cual se desarrollan las habilidades de comunicación más elaboradas. En este sentido, aunque el paciente mantenga una adecuada fluidez verbal su uso se realiza muchas veces fuera de contexto, puede tener dificultades en respetar los turnos de intervención o situarse en relación al tema de conversación en una situación de diálogo. También pueden presentar dificultades para hablar de un tema concreto, pasando con mucha facilidad de un tema a otro, dificultades en mantener una conversación o estructurar el discurso de una manera lógica o secuenciada, alteraciones en los elementos no verbales de la conversación (por ejemplo, sonrisa exagerada), proporcionar excesiva información o redundancia, dificultades para situarse en el lugar del interlocutor, utilización de terminología inapropiada en relación a la conversación, como consecuencia de las dificultades de vocabulario o bajo nivel de competencia comunicativa, entendida como capacidad de identificar las necesidades o los mensajes del interlocutor y adecuar sus respuestas a las demandas del interlocutor (Junqué et al, 1998). Coelho et al (1995) han hallado relaciones entre la ejecución en el discurso narrativo y las funciones ejecutivas en pacientes adultos afectados por daño cerebral traumático, lo cual sugiere que el estudio de las funciones ejecutivas puede aportar datos acerca de los factores que causan la disfunción en el discurso narrativo, permitiendo así deRev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

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linear la naturaleza de los déficit en la comunicación secundarios al traumatismo. Jordan y Murdoch (1994) realizaron un estudio en el que evaluaron el funcionamiento lingüístico de un grupo de adultos que habían sufrido TCE grave en la infancia. Se administraron baterías de evaluación del lenguaje que incluían valoraciones de la sintaxis, semántica y pragmática, así como habilidad metalingüística. Los resultados indicaron que todas las áreas de competencia del lenguaje evaluadas (sintaxis, semántica y pragmática) estaban afectadas en estos pacientes adultos que habían sufrido un TCE en su infancia.

TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA La motricidad relacionada con el habla puede verse afectada tras el daño cerebral traumático, lo cual conlleva dificultades en la organización y ejecución de los movimientos del habla. Estos problemas pueden ser temporales o bien permanentes, variar de intensidad y habitualmente pueden presentarse varios síntomas, como disartria, apraxia, problemas de voz , mutismo, dificultades en la prosodia, problemas en la deglución. Estas dificultades pueden dificultar la comunicación del paciente con su entorno, así como conllevar importantes problemas en la realización de actividades básicas como la nutrición. En algunos casos, después de una fase aguda en la que el paciente es incapaz de articular palabras, la movilidad se va recuperando de forma progresiva. Sin embargo, en otros casos, pueden manifestarse múltiples dificultades requiriendo una intervención logopédica especializada. En algunos pacientes, el problema se limita a una ligera dificultad de articulación con problemas leves de fonación y, en otros, el problema puede ser más grave precisando sistemas alternativos y aumentativos de comunicación (Junqué et al, 1998). La gravedad de los trastornos motores del habla va variando habitualmente a lo largo de curso de recuperación, a medida que mejoran las funciones cognitivas. Podemos considerar que sería imposible describir un paciente con trastornos motores del habla específicos tras un TCE, puesto que cada paciente puede presentar una combinación específica de alteraciones. Los trastornos motores del habla que resultan de un TCE son complejos y podemos considerar que las teorías tradicionales de clasificación de Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

la disartria serían inadecuadas en el caso de los pacientes afectados por daño cerebral traumático. Pueden aparecer alteraciones en cualquier zona del tracto vocal, lo cual puede comportar trastornos en la respiración, voz, resonancia y articulación, lo cual puede conllevar diferentes grados de afectación en cada nivel y los efectos son interactivos (Gillis, 1996). Algunos autores han planteado que en los pacientes afectados por TCE, tanto la velocidad articulatoria como la velocidad de procesamiento lingüístico pueden contribuir al enlentecimiento en la velocidad del habla tras un año del traumatismo (Campbell y Dollaghan, 1995). Un estudio realizado a personas afectadas por TCE grave indicó que el grupo de pacientes presentaba un habla menos inteligible que la del grupo control, con déficit en aspectos de la producción del habla, como prosodia, resonancia, articulación, respiración y fonación (Theodoros et al, 1994). La incidencia de disartria en pacientes afectados por TCE resulta difícil de determinar, debido a la diversidad de factores que pueden influir en los resultados de las investigaciones realizadas. En un estudio llevado a cabo con un total de 151 pacientes con TCE, se observó que un 65% presentaba disartria entre leve y moderada en el período agudo de rehabilitación y el porcentaje disminuía a medida que se incrementaba el tiempo de evolución. Los pacientes afectados por disartria grave constituían un 24% de la población en la fase aguda y únicamente un 10% durante el proceso de rehabilitación tras el alta hospitalaria (Yorkston et al, 1989). La apraxia del haba también puede estar presente en pacientes afectados por TCE, variando enormemente en su gravedad, a pesar de que no se han realizado muchos estudios en este sentido (McHenry y Wilson, 1994).

EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN Los pacientes afectados por TCE en los que se objetive una lesión focal en la Tomografía Computarizada (TC) o en la Resonancia Magnética (RM), o bien que hayan obtenido una puntuación inferior a 12 en la GCS, deberían ser sometidos a una evaluación neuropsicológica de sus funciones superiores. Esta exploración realizada por el neuropsicólogo permitirá detectar la presencia de alteraciones en la atención, memoria, velocidad, percepción, lenguaje, 75

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funciones motoras y premotoras, así como funciones ejecutivas. Además, deben también evaluarse los cambios a nivel conductual, emocional y de la personalidad (Junqué, 1996). En el caso de que se objetive la presencia de alteraciones del lenguaje y de la comunicación en la exploración neuropsicológica realizada, deberá realizarse una evaluación más detallada de estas alteraciones con la finalidad de plantear adecuadamente el tratamiento de rehabilitación. Teniendo en cuenta la enorme heterogeneidad entre las personas afectadas por daño cerebral traumático, es importante tener en consideración en la evaluación de los trastornos de la comunicación realizada por el logopeda, los aspectos relativos al nivel premórbido del paciente, los factores que hacen referencia al propio traumatismo (gravedad del TCE, tipo de lesión, nivel y duración de estado de pérdida de conocimiento, etc), así como los resultados de la valoración neuropsicológica y de otras exploraciones realizadas por el equipo de rehabilitación. Deben evaluarse los diversos aspectos de la comunicación de forma detallada y sistematizada, lo cual puede oscilar entre los procesos básicos del lenguaje, como la comprensión y la denominación, hasta los aspectos relativos a las habilidades pragmáticas en diversos contextos. La valoración de las habilidades pragmáticas es fundamental, puesto que hay que tener presente que no es lo mismo hablar bien que comunicarse de forma eficaz, lo cual tiene especial relevancia en el proceso de readaptación del paciente (Snow y Ponsford, 1995). La evaluación del lenguaje tiene como objetivo determinar las funciones lingüísticas alteradas y su grado de afectación, con la finalidad de planificar la intervención logopédica en base a las necesidades específicas de cada paciente (Puyuelo, 1995). La evaluación realizada por el logopeda debe incluir la evaluación de todos los aspectos implicados en la comunicación: audición, lenguaje hablado (comprensión y producción), lenguaje escrito (lectura y escritura), la implicación de las alteraciones de la comunicación en funciones como la orientación, atención, razonamiento, resolución de problemas o funciones ejecutivas, producción del habla (articulación, fluencia, fonación y resonancia), deglución, así como comunicación aumentativa y alternativa (Coelho et al, 1996). La evaluación de las alteraciones del lenguaje después de un TCE resulta compleja, debido a la gran heterogeneidad entre los individuos afectados y a la falta de pruebas 76

Tabla 2. Pruebas estandarizadas útiles para la evaluación del lenguaje y la comunicación en pacientes afectados por TCE – Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS) (Wechsler, 1955; 1993) y Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC-R) (Wechsler, 1959; 1990). – Test de Vocabulario en Imágenes Peabody (Dunn, 1959). – Test de habilidades psicolingüísticas (ITPA) (Illinois Test of Psycholinguistic Habilities) (Kirk et al, 1968). – Revised Token Test (McNeill y Prescott, 1978). – Test de Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination) (Goodglass y Kaplan, 1972; 1996). – Western Aphasia Battery (Kerstez, 1982). – Pragmatic Assessment (Prutting y Kirchner, 1983). – Test of Language Competence (Wiig y Secord, 1985). – Clinical Discourse Analysis (CDA) (Damico, 1985). – Test de Vocabulario de Boston (Kaplan et al, 1986). – Rancho Pragmatic Inventory (Reimer y Becker, 1986). – Clinical Evaluation of Language Fundamentals (Semel et al, 1987). – Controlled Oral Word Association Test (Benton y Hamsher, 1989). – Test Barcelona (Peña, 1991). – Batería de Lenguaje Objetiva y Criterial (BLOC) (Puyuelo et al, 1997).

adaptadas específicamente en nuestra población. Los métodos de evaluación pueden comprender cuestionarios, pruebas estandarizadas y pruebas no estandarizadas. Los objetivos de la evaluación consisten en determinar los componentes del lenguaje en los que el paciente presenta dificultades, permitir establecer las bases de la rehabilitación y valorar la evolución del paciente a lo largo del tiempo (Miller, 1981; Bryen y Gallaguer, 1991; Puyuelo et al, en prensa). En la tabla 2 se detallan algunas de las pruebas estandarizadas que pueden emplearse para la evaluación del lenguaje y la comunicación en pacientes afectados por TCE, tanto niños como adultos. La evaluación de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación en pacientes afectados por TCE deberá ser llevada a cabo por un profesional especializado y los resultados de la misma permitirán elaborar un plan de intervención que debe estar adaptado a cada paciente en función de las alteraciones que presente. En este sentido, es básico que el neuropsicólogo y el logopeda que asisten al Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

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paciente en su proceso de rehabilitación trabajen de forma coordinada, con la finalidad de elaborar un programa de intervención adaptado a las necesidades de cada individuo (Junqué et al, 1998).

REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN En cuanto al proceso de rehabilitación de personas afectadas por TCE, el paciente podrá recibir asistencia de un equipo interdisciplinar formado por profesionales de múltiples especialidades, entre las que se incluyen, seguimiento médico y de enfermería, neuropsicología, logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional o asistencia social. Es fundamental que estos profesionales estén especializados en el tratamiento de pacientes afectados por TCE y conozcan las causas y consecuencias derivadas de un traumatismo. Es muy importante que la intervención logopédica de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación se lleve a cabo en coordinación con todo el equipo de rehabilitación y que se adapte a cada individuo en función de las alteraciones físicas, cognitivas, emocionales y de comportamiento que presente, dedicando además una especial atención a informar y orientar a la familia. Es preciso tener en consideración que los familiares de la persona afectada también sufren las consecuencias de las alteraciones que presenta el paciente, por lo que es importante potenciar su colaboración en el proceso de rehabilitación. Siempre que sea posible, se recomienda potenciar la colaboración de los familiares en el tratamiento e incluso, en ocasiones, puede ser positivo que acudan a alguna de las sesiones. Siguiendo las orientaciones del logopeda, los familiares pueden participar de forma activa en actividades que impliquen, por ejemplo, vocabulario o habilidades pragmáticas (Junqué et al, 1998). La evaluación y el tratamiento son inseparables, siendo preciso realizar una valoración continuada del proceso de recuperación de funciones. A continuación se detallan los pasos que deberían plantearse en la planificación de un programa de rehabilitación (Wilson, 1987; Moffat, 1989): 1. Definición del problema. 2. Marcar objetivos tanto a corto como a largo plazo. 3. Medición del problema (determinar la línea base). 4. Tener en cuenta los refuerzos y aspectos motivadores. Rev Logop Fon Audiol 1999;XIX(2):69-81

5. Planificar el tratamiento. 6. Iniciar el tratamiento. 7. Monitorizar los progresos. 8. Evaluar. 9. Realizar modificaciones si es necesario. 10. Planificar para la generalización, es decir, facilitar la aplicación de lo que se ha conseguido en la rehabilitación en situaciones o contextos diferentes. Según las alteraciones que presente el paciente, el grado de afectación y su capacidad de colaboración, pueden trabajarse funciones como la fluencia verbal, la comprensión, la denominación, la lectura y escritura, las habilidades pragmáticas, entre otras funciones lingüísticas. En relación a los aspectos motores, es posible trabajar aspectos como la deglución, respiración, fonación, articulación, o los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. Si el paciente presenta síntomas afásicos, deberá llevarse a cabo un tratamiento específico de la afasia, en base a las alteraciones que presente el paciente a nivel de expresión, comprensión, repetición, denominación, lectura o escritura (Peña y Pérez, 1995; Fawcus et al, 1993a; Fawcus et al, 1993b). Hay que tener presente que las alteraciones de memoria son muy frecuentes en los pacientes afectados por TCE y pueden repercutir en el proceso de rehabilitación de otras funciones. En este sentido, a continuación se describen algunas orientaciones relativas a los trastornos de memoria que deberían considerarse en el proceso de rehabilitación de personas afectadas por daño cerebral traumático (Wilson, 1989; Wilson et al, 1997): – Simplificar la información que se da a una persona que presenta alteraciones de memoria. – Reducir la cantidad de información dada en un determinado momento. – Minimizar las distracciones. – Asegurarse de que la información ha sido comprendida, indicando que la persona la repita con sus propias palabras. – Fomentar la asociación de la información con material ya conocido. – Fomentar que la persona haga preguntas sobre lo que se está aprendiendo. – Utilizar la norma de «poco y frecuente» (Baddeley, 1992). 77

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– Asegurarse de que el aprendizaje tiene lugar en diferentes contextos para evitar la especificidad del entorno y facilitar la generalización. – Es probablemente mejor evitar el aprendizaje por ensayo y error, ya que recientes estudios de investigación sugieren que las personas con dificultades de memoria aprenden mejor cuando se les previene de cometer errores durante el aprendizaje. Los programas de intervención logopédica varían enormemente en función del estadio de recuperación en el que se halla el paciente y deben adaptarse a las necesidades específicas de cada individuo. En los primeros estadios de recuperación el logopeda deberá centrarse en la progresiva aparición de respuesta por parte del paciente, mediante la aplicación de técnicas de modalidad sensorial con la finalidad de establecer interacción con el sujeto. En estadios más avanzados de la recuperación pueden llevarse a cabo estrategias de rehabilitación del lenguaje adaptadas a las necesidades específicas de cada paciente. Pueden realizarse sesiones individuales o de grupo y también es posible complementar el tratamiento mediante la utilización de ordenadores (Coelho et al, 1996). Es importante tener en consideración la importancia del contexto en el que el individuo realiza las actividades, puesto que un tratamiento mediante la realización de actividades descontextualizadas en ambientes diferentes a los que se encontrará el paciente, puede perder toda su efectividad (Klonoff et al, 1989). Finalmente, es fundamental la orientación a los familiares del paciente durante todo el proceso de rehabilitación, ofreciéndoles información acerca de las consecuencias del TCE y los cambios en las actividades que lleva a cabo el paciente en el ámbito familiar, así como la forma de abordarlos. Es preciso determinar la cooperación de la familia en el proceso de rehabilitación y su capacidad para dar apoyo al paciente. En los últimos años se ha puesto mayor énfasis en la asistencia y orientación a los familiares y se ha observado que es básico ofrecerles información acerca de las consecuencias del traumatismo, haciendo especial énfasis en los problemas emocionales y de conducta, con la finalidad de facilitar el proceso de readaptación a estos cambios (Bruna et al, 1997; Junqué et al, 1997). Al respecto, recientemente se han elaborado guías dirigidas a los familiares de personas afectadas por TCE y a los profesionales que trabajan en el tratamiento de estos pacientes, con la finalidad de facilitar informa78

ción acerca de las consecuencias del daño cerebral traumático (Junqué et al, 1998).

CONCLUSIONES Los pacientes afectados por daño cerebral traumático pueden presentar una amplia variedad de alteraciones físicas, cognitivas, emocionales y de comportamiento específicas para cada persona y que pueden llegar a ser altamente discapacitantes, afectando la calidad de vida del paciente y la de sus familiares. Las alteraciones neuropsicológicas más frecuentes son los trastornos de memoria, las dificultades en la capacidad de atención y concentración, alteraciones perceptivas, déficit en las funciones frontales, enlentecimiento en el procesamiento de la información, así como alteraciones del lenguaje y de la comunicación. Las alteraciones en la comunicación que presentan los pacientes afectados por daño cerebral traumático son consecuencia de afectaciones tanto en las funciones lingüísticas y habilidades metalingüísticas, como en las funciones cognitivas. Las alteraciones de la comunicación que pueden aparecer tras un TCE pueden variar considerablemente en función de la gravedad del traumatismo y del tipo de lesiones que presenta el paciente. Entre las alteraciones más habituales que pueden aparecer como consecuencia de un traumatismo destacan la presencia de dificultades en la denominación, parafasias verbales, reducción de la fluencia verbal, presencia de afasia según la localización de las lesiones cerebrales, dificultades en las habilidades pragmáticas o problemas motores del habla. Por tanto, la amplia variedad de alteraciones neuropsicológicas que pueden aparecer tras un TCE, juntamente con las alteraciones del lenguaje y la comunicación, afectarán a cada persona de forma específica, lo cual requerirá una evaluación y un abordaje terapéutico adaptado y realizado coordinadamente entre todo el equipo de rehabilitación.

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Correspondencia: Olga Bruna i Rabassa Facultat de Psicologia i Ciències de l’Educació Blanquerna Universitat Ramon Llull Císter, 34 08022 Barcelona e-mail: [email protected]

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