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Amélioration de l’angioscanner thoracique dans le cadre d’une EPP
Journal de radiologie (2011) 92, 20—24
ARTICLE ORIGINAL / Thorax
Amélioration de l’angioscanner thoracique dans le cadre d’une EPP Improvement of pulmonary angiography in the framework of a maintenance of certification M. Jolibert ∗, V. Vidal , F. Cohen , J.-M. Bartoli , G. Moulin , A. Jacquier , J.-Y. Gaubert Service d’imagerie médicale, hôpital de La Timone, CHU de Marseille, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
MOTS CLÉS Évaluation des pratiques professionnelles ; Angioscanner thoracique ; Embolie pulmonaire
∗
Résumé Objectifs. — Cette évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a évalué la qualité des angioscanners thoraciques réalisés pour suspicion d’embolie pulmonaire (EP) aiguë. Matériels et méthodes. — Cinq critères d’évaluation validés dans la littérature ont été choisis, portant à la fois sur la technique de réalisation et sur la qualité de l’interprétation : épaisseur de coupe millimétrique, réhaussement de l’artère pulmonaire supérieur à 250 UH, acquisition caudocrâniale, analyse possible des artères pulmonaires de cinquième ordre et mesure du ratio ventricule droit/ventricule gauche en cas d’EP. Quarante angioscanners ont été analysés avant et après la mise en œuvre de moyens d’amélioration des pratiques : modification des protocoles d’acquisition, formation du personnel médical et paramédical et mise à disposition d’un compte rendu préétabli. Résultats. — L’épaisseur de coupe millimétrique était un critère déjà respecté avant l’EP. L’observation des deux autres critères techniques a permis une amélioration significative de la qualité des examens. La recherche de critère de mauvais pronostic en cas d’EP a également été améliorée de fac ¸on significative. Seule, la précision dans le compte rendu de l’analyse possible ou non des artères de cinquième ordre n’a pas été améliorée, critère permettant d’éliminer une EP de fac ¸on formelle.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : marianne [email protected] (M. Jolibert).
0221-0363/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2010.08.001
Amélioration de l’angioscanner thoracique dans le cadre d’une EPP
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Conclusion. — Ce travail a permis d’améliorer la qualité des angioscanners thoraciques et de sensibiliser les radiologues sur le rôle pronostique de la dilatation du ventricule droit. Il a également mis en évidence la nécessité de contrôler la qualité d’un angioscanner avant d’établir son compte rendu. © 2010 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
KEYWORDS Practice quality improvement; CT pulmonary angiogram; Pulmonary embolus
Abstract Purpose. — This evaluation of clinical practices (pulmonary embolus) was performed to evaluate the quality of CT pulmonary angiograms for suspected acute pulmonary embolus. Materials and methods. — Five validated criteria evaluating both the acquisition technique and the quality of image interpretation were selected: slice thickness, pulmonary arterial enhancement over 250 HU, caudocranial acquisition, visualization of fifth order pulmonary arterial branches, and right-left ventricular ratio in the presence of pulmonary embolus. Forty CT pulmonary angiograms were reviewed before and after implementation of a practice quality improvement program: modification of acquisition protocol, training of medical and paramedical staff, and implementation of a standardized radiology report. Results. — Thin collimation was already implemented. The implementation of two other technical parameters significantly improved the technical quality of the examinations. The detection of findings with adverse clinical outcome was also significantly improved. Only the accuracy of detection of embolus involving fifth order pulmonary arterial branches could not be improved, a criteria allowing formal exclusion of pulmonary embolus. Conclusion. — This study resulted in an improvement in the quality of CT pulmonary angiograms and increased awareness of radiologists for the prognostic value of right ventricular dilatation. It has also underscored the need for quality control of a CT pulmonary angiogram prior to interpretation. © 2010 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.
L’embolie pulmonaire est une pathologie fréquente et grave. Son incidence est estimée à 100 000 cas par an en France [1], et elle représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire après les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux [2]. L’angioscanner thoracique multibarrettes est devenu l’examen diagnostique de référence en cas de suspicion d’embolie pulmonaire. Réalisable en urgence, il permet une prise en charge rapide, et donc une diminution de la morbi-mortalité de l’embolie pulmonaire (10 % des patients décèdent dans la première heure). De plus, il permet d’établir un diagnostic formel d’embolie pulmonaire en détectant des thrombi jusque dans les artères pulmonaires de cinquième ordre, avec une sensibilité et une spécificité variant respectivement de 83 à 100 % et de 89 à 97 %. Cela est essentiel car le traitement par anticoagulants est grevé d’une mortalité de 0,5 à 1 % par an [3—5]. Il présente également un intérêt pronostique en identifiant les embolies pulmonaires de gravité intermédiaire. En effet, parmi les patients ne présentant pas de signes cliniques de gravité, on distingue l’embolie pulmonaire non grave de bon pronostic, de l’embolie pulmonaire de « gravité intermédiaire » correspondant à 30 % des embolies pulmonaires et nécessitant une prise en charge adaptée puisque son taux de mortalité est compris entre 10 et 15 % [6]. Sa définition est paraclinique et repose sur la détection d’une altération de la fonction ventriculaire droite. Cependant, le pourcentage d’angioscanners non interprétables reste élevé (6,4 %). Le rôle du radiologue en cas d’examen non conclusif est essentiel : il doit mentionner clairement dans son compte rendu que l’examen n’est pas
conclusif, et doit proposer un examen supplémentaire dans la démarche diagnostique. Ce qui, en pratique, n’est effectué que dans 21,9 % des cas [7]. Les conséquences sont importantes, puisque 22 % des patients ayant eu un examen non contributif sont considérés indemnes d’embolie pulmonaire par le clinicien et leur prise en charge est retardée [8]. En fonction de ces données de la littérature, deux objectifs principaux ont été définis pour notre évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Le premier objectif a été d’évaluer, puis d’améliorer la qualité technique de nos angioscanners afin de diminuer le nombre d’examens non conclusifs en adoptant des techniques d’acquisition et d’opacification validées dans la littérature. Les deux causes majeures de non interprétabilité étant les artefacts respiratoires (74,3 %) et les défauts d’opacification (39,7 %) [8]. Le second objectif a été d’améliorer la pertinence des comptes rendus en sensibilisant les radiologues sur deux points essentiels : savoir déterminer si un examen est conclusif ou non, et le spécifier au clinicien afin de poursuivre la démarche diagnostique au besoin ; et connaître les facteurs de mauvais pronostics scanographiques validés.
Matériel et méthodes Calendrier L’EPP s’est déroulée sur une période totale de neuf mois selon un cycle unique comportant trois étapes successives : une première phase d’analyse de la pratique professionnelle
22 existante, une deuxième phase de mise en place de moyens d’amélioration, et enfin une nouvelle phase d’analyse et d’évaluation de l’impact des actions d’amélioration.
Choix des critères d’évaluation Critères d’évaluation technique Le premier critère porte sur la collimation qui doit être comprise entre 0,5 et 1,25 mm. Cette épaisseur de coupe permet de s’affranchir des effets de volume partiel et donc d’obtenir une meilleure analyse des artères soussegmentaires. En effet, Ghaye et al. montrent qu’avec une épaisseur de coupes de 1,25 mm, 74 % des artères sous-segmentaires de cinquième ordre et 35 % du sixième ordre sont analysables [9]. Toutefois, des coupes trop fines dégradent la qualité de l’image en diminuant le rapport signal/bruit, et augmentent le temps d’acquisition et donc l’irradiation. Ainsi, la majorité des auteurs admettent qu’une collimation de 1 mm est suffisante [10]. Le deuxième critère concerne la qualité de l’opacification. Une region of interest (ROI) placée dans l’artère pulmonaire proximale doit mesurer une densité au moins supérieure à 250 UH pour permettre une analyse satisfaisante de l’arbre vasculaire pulmonaire [9,11]. Le troisième critère correspond à l’acquisition caudocrâniale des coupoles diaphragmatiques jusqu’aux apex [5,8,12]. Celle-ci permet de limiter les artefacts respiratoires, liés à la difficulté de maintenir l’apnée en fin d’exploration, et pouvant gêner l’interprétation des lobes inférieurs dans lesquels la prévalence d’embolie est plus élevée (il s’agit des territoires les plus perfusés). De plus, ce sens d’acquisition permet de réduire également les stries artefactuelles liées à l’arrivée du produit de contraste en forte concentration dans la veine cave supérieure, pouvant être source de faux-positifs.
Critères d’évaluation de la pertinence de l’interprétation Le premier critère porte sur la mention, dans le compte rendu de l’analyse, possible ou non, des artères de cinquième ordre, critère permettant l’élimination formelle d’une embolie pulmonaire en l’absence de suspicion clinique forte [5]. Son objectif est également de sensibiliser le radiologue sur l’importance de préciser dans le compte rendu si l’examen est conclusif ou non. Le second critère correspond à la mesure du ratio des plus grands diamètres transverses ventricule droit/ventricule gauche (VD/VG), critère pronostique scanographique validé et facilement reproductible. Sa mesure doit être effectuée entre l’endocarde et le septum, et ce sur une coupe quatre cavités, selon certains auteurs, afin d’être comparable à celle réalisée en échocardiographie [13]. Une valeur de ce ratio supérieure à 0,9 est un facteur prédictif d’apparition d’un évènement indésirable avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 49 % [14] : décès dans les 30 jours, réanimation cardiopulmonaire, ventilation mécanique, nécessité d’un traitement fibrinolytique, d’une embolectomie, ou d’amines vasoactives. Sa valeur prédictive négative de décès dans les 30 jours est quant à elle de 92,3 % [15].
M. Jolibert et al.
Mode de recueil et analyse des données Sélection des examens Quarante angioscanners thoraciques, sélectionnés de fac ¸on aléatoire, ont été relus durant la première phase. Dix présentaient une embolie pulmonaire. Lors de la deuxième phase d’analyse, 40 nouveaux angioscanners ont été choisis de fac ¸on à ce qu’il y ait également dix examens pathologiques.
Examens tomodensitométriques Les acquisitions ont été effectuées à l’aide de deux scanners équipés l’un de 16 rangées de détecteurs (Lightspeed 16, GE Healthcare, Milwaukee, WI) et l’autre de 32 rangées (Siemens Medical system, Erlangern, Allemagne). L’opacification a été réalisée à l’aide d’un injecteur automatique sur les deux machines. Le choix du produit de contraste et sa concentration n’ont pas été standardisés, car aucune donnée à ce sujet n’est validée dans la littérature. La mesure de l’opacification pulmonaire a été effectuée en plac ¸ant une ROI dans le tronc de l’artère pulmonaire.
Recueil et analyse des données Il a été réalisé en binôme par deux radiologues (un senior de 15 ans d’expérience et un junior de deux ans d’expérience) responsables de l’EPP. Les examens ont été relus, ainsi que leurs comptes rendus dans le système d’archivage (PACS) et les cinq critères d’évaluation ont été recherchés. En fonction de leur présence ou non, ces critères ont été répertoriés dans un tableau de recueil et comparés avant et après la mise en place de moyens d’amélioration des pratiques. L’influence de ces moyens d’amélioration a été analysée pour chacun des critères au moyen d’un test exact de Fisher (test qui permet l’analyse de petits échantillons). L’amélioration globale a été analysée selon le test Chi2 compte tenu de la taille plus importante de l’échantillon cumulé.
Moyens d’amélioration mis en œuvre Moyens techniques Le protocole d’acquisition a été modifié sur les deux machines. Les deux techniques validées dans la littérature ont été systématiquement adoptées : le sens d’acquisition caudocrâniale et l’optimisation du couplage injectionacquisition par la détection automatique du bolus. La ROI a été placée dans l’oreillette droite, région utilisée par la grande majorité des auteurs [11]. L’utilisation d’un bolus test est également validée, mais n’a pas été retenue car elle est moins adaptée aux pratiques du service. Aucune autre technique pour améliorer l’acquisition ou l’opacification n’est validée dans la littérature et n’a donc été utilisée (flush salé, produit de contraste à forte concentration. . .).
Formation du personnel À l’initiative des médecins responsables de l’EPP, des réunions de formation ont réuni les radiologues seniors et juniors du service, ainsi que les manipulateurs. Les messages ont été ciblés sur les critères d’évaluation et les moyens d’amélioration proposés.
Amélioration de l’angioscanner thoracique dans le cadre d’une EPP
Encadré 1 Compte rendu type mis à disposition des radiologues. Indication : suspicion d’embolie pulmonaire. Technique : acquisition en mode hélicoïdal caudocrânial avec détection automatique du bolus de produit de contraste. Reconstructions en coupes axiales millimétriques. PDL total : mGy.cm. Résultats : • médiastin, hiles et vaisseaux pulmonaires : ◦ absence de thrombus visible au sein des artères pulmonaires jusqu’aux divisions de cinquième ordre, ◦ le ratio ventricule droit/ventricule gauche est normal < 0,9, ◦ pas d’épanchement péricardique, ◦ absence d’adénopathies médiastinales ; • parenchyme pulmonaire et plèvre : ◦ absence d’épanchement pleural, ◦ absence d’anomalie parenchymateuse. Conclusion : • absence formelle d’embolie pulmonaire, excepté en cas de probabilité clinique forte selon les scores de Wells ou de Genève ; • embolie pulmonaire (avec critère de mauvais pronostic scanographique) ; • examen non conlusif ne permettant pas d’éliminer une embolie pulmonaire distale.
Pour les radiologues, un compte rendu type a été mis à disposition sur informatique (Encadré 1 ). Trois types de conclusion sont proposés : scanner de qualité optimale et aucun thrombus visible (opacification > 250 UH dans l’artère pulmonaire et étude possible de l’arbre vasculaire jusqu’aux artères de cinquième ordre) ; détection d’un thrombus et mesure du ratio VD/VG ; examen non conclusif (artères de cinquième ordre non analysables). Le radiologue a alors le libre choix de proposer un examen complémentaire.
23
Résultats Trois critères d’évaluation ont été améliorés de fac ¸on significative (Tableau 1). L’épaisseur de coupe millimétrique est un critère qui était déjà respecté avant la phase d’amélioration. La qualité de l’opacification dépend de multiples facteurs, mais la réalisation systématique des angioscanners thoraciques à l’aide d’une détection automatique du bolus a permis d’améliorer la qualité de nos examens de fac ¸on significative. L’acquisition caudocrâniale a été réalisée de fac ¸on systématique après la modification du protocole des machines et a également probablement contribué à améliorer la qualité des examens. Enfin, en cas d’embolie pulmonaire, les radiologues se sont appliqués à mesurer le ratio VD/VG. Seul le dernier critère portant sur la précision dans le compte rendu de l’analyse possible, ou non, des artères de cinquième ordre n’a pas été amélioré.
Discussion Plusieurs études aux États-Unis ont prouvé que la formation médicale continue avait un réel impact bénéfique sur la connaissance des praticiens et sur la prise en charge des patients, et l’EPP en tant que nouvelle méthode pédagogique suscite un véritable intérêt [16]. Il semblerait en effet que celle-ci soit la méthode pédagogique la plus motivante, sans doute parce qu’il s’agit d’une auto-évaluation et que le praticien doit être motivé par l’amélioration de ses pratiques [17]. Cependant, elle présente un inconvénient pratique majeur qui est de s’appuyer sur des critères validés unanimement dans la littérature, parfois difficiles à recueillir, même dans une pathologie aussi fréquente que l’embolie pulmonaire. Cette limite vient du fait que l’objectif d’une EPP est de standardiser les pratiques à un instant donné, alors que l’exercice médical est en perpétuelle évolution. Une fois ces critères choisis, cette méthode de travail a été relativement simple à mettre en place et a permis une amélioration objective de la qualité technique des angioscanners. L’impact sur la pertinence du compte rendu est plus mitigé, notamment sur l’analyse des artères de cinquième ordre. Tout d’abord, les comptes rendus préétablis n’ont pas été utilisés, probablement pour raison d’habitude. Par ailleurs, lors du deuxième recueil, nombreux
Tableau 1 Résultats de l’impact des moyens d’amélioration sur les cinq critères d’évaluation étudiés sur 40 angioscanners thoraciques. Critères
Collimation 0,5—1,25 ROI AP ≥ 250 UH Sens caudocrânial Analyse artères 5e ordre Ratio VD/VG si EP Total a
1er recueil
2e recueil
p (Fisher)
Présent
Absent
%
Présent
Absent
40 25 16 0 1 82
0 15 24 40 9 88
100 62 40 0 10 48
40 33 34 1 8 116
0 7 6 39 2 54
Statistiquement significatif au seuil de ␣ = 0,05.
% 100 82 85 2,5 80 68
0,039a < 0,001a 0,500 0,03a < 0,001a 2 = 13,76
24 sont les radiologues qui ont précisé l’absence d’embolie pulmonaire jusqu’aux divisions sous-segmentaires, branches de division qui correspondent en fait aux artères de quatrième ordre. Ce point a probablement été mal défini lors des réunions de formation. Enfin, la dernière explication est la plus intéressante car elle implique un véritable changement de comportement de la part des radiologues. En pratique, les angioscanners considérés comme non contributifs dans les deux phases d’évaluation étaient des examens dont l’interprétation était gênée par des artefacts ou par une opacification médiocre, et non ceux pour lesquels l’analyse des artères de cinquième ordre n’était pas fiable. Lorsque le rehaussement dans l’artère pulmonaire était compris entre 200 et 250 UH, ces examens étaient considérés comme contributifs car ils donnaient l’illusion d’être de bonne qualité, mais les artères de cinquième ordre n’étaient pas analysables. Ce critère confronte donc les praticiens au fait qu’un examen interprétable n’est pas forcément conclusif.
Conclusion La réalisation de cette EPP a permis de reconsidérer les pratiques professionnelles concernant un examen aussi fréquent que l’angioscanner thoracique, dont les techniques d’acquisition restaient cependant très variables. La standardisation du protocole d’acquisition calquée sur les données de la littérature a permis d’améliorer la qualité des examens. Ce travail a aussi sensibilisé les radiologues sur l’intérêt des critères pronostiques scanographiques permettant d’identifier les patients présentant une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire et nécessitant une prise en charge adaptée. Il a également soulevé la nécessité d’un changement de comportement de la part du radiologue, qui se doit d’évaluer la bonne qualité d’un angioscanner thoracique avant d’établir son compte rendu, et de préciser clairement au clinicien si l’examen peut être considéré comme conclusif ou non1 .
Conflit d’intérêt Aucun.
Références [1] Naeije R, Leeman M. Physiopathologie de l’hypertension artérielle pulmonaire et des échanges gazeux au cours de l’embolie pulmonaire aiguë. Rev Mal Respir 1999;16:877—84.
1
Toutes les données relatives aux EPP ont été tirées des données disponibles sur le site internet de la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr).
M. Jolibert et al. [2] Pipavath SN, Godwin JD. Acute pulmonary thromboembolism: a historical perspective. AJR Am J Roentgenol 2008;191: 639—41. [3] Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326: 1240—5. [4] Landefeld CS, Beyth RJ. Anticoagulant-related bleeding: clinical epidemiology, prediction, and prevention. Am J Med 1993;95:315—28. [5] Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, et al. Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2007;245:315—29. [6] Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352:1760—8. [7] Jones SE, Wittram C. The indeterminate CT pulmonary angiogram: imaging characteristics and patient clinical outcome. Radiology 2005;237:329—37. [8] Wittram C, Maher MM, Yoo AJ, et al. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004;24:1219—38. [9] Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, et al. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology 2001;219:629—36. [10] Schoepf UJ, Costello P. CT Angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art. Radiology 2004;230: 329—37. [11] Tillich M, Schoellnast H. Optimized imaging of pulmonary embolism. Eur Radiol 2005;15:66—70. [12] Wittram C. How I do it: CT pulmonary angiography. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1255—61. [13] Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, et al. Right Ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;109: 2401—4. [14] Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, et al. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. Radiographics 2006;26: 23—40. [15] Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276—80. [16] Moores LK, Dellert E, Baumann MH, et al. Introduction: effectiveness of continuing medical education: American College of Chest Physicians evidence-based educational guidelines. Chest 2009;135:5S—7S. [17] Lowe MM, Aparicio A, Galbraith R, et al. The future of continuing medical education: effectiveness of continuing medical education: American College of Chest Physicians evidence-based educational guidelines. Chest 2009;135: 69—75.
ARTICLE ORIGINAL / Thorax
Amélioration de l’angioscanner thoracique dans le cadre d’une EPP Improvement of pulmonary angiography in the framework of a maintenance of certification M. Jolibert ∗, V. Vidal , F. Cohen , J.-M. Bartoli , G. Moulin , A. Jacquier , J.-Y. Gaubert Service d’imagerie médicale, hôpital de La Timone, CHU de Marseille, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
MOTS CLÉS Évaluation des pratiques professionnelles ; Angioscanner thoracique ; Embolie pulmonaire
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Résumé Objectifs. — Cette évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a évalué la qualité des angioscanners thoraciques réalisés pour suspicion d’embolie pulmonaire (EP) aiguë. Matériels et méthodes. — Cinq critères d’évaluation validés dans la littérature ont été choisis, portant à la fois sur la technique de réalisation et sur la qualité de l’interprétation : épaisseur de coupe millimétrique, réhaussement de l’artère pulmonaire supérieur à 250 UH, acquisition caudocrâniale, analyse possible des artères pulmonaires de cinquième ordre et mesure du ratio ventricule droit/ventricule gauche en cas d’EP. Quarante angioscanners ont été analysés avant et après la mise en œuvre de moyens d’amélioration des pratiques : modification des protocoles d’acquisition, formation du personnel médical et paramédical et mise à disposition d’un compte rendu préétabli. Résultats. — L’épaisseur de coupe millimétrique était un critère déjà respecté avant l’EP. L’observation des deux autres critères techniques a permis une amélioration significative de la qualité des examens. La recherche de critère de mauvais pronostic en cas d’EP a également été améliorée de fac ¸on significative. Seule, la précision dans le compte rendu de l’analyse possible ou non des artères de cinquième ordre n’a pas été améliorée, critère permettant d’éliminer une EP de fac ¸on formelle.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : marianne [email protected] (M. Jolibert).
0221-0363/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2010.08.001
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Conclusion. — Ce travail a permis d’améliorer la qualité des angioscanners thoraciques et de sensibiliser les radiologues sur le rôle pronostique de la dilatation du ventricule droit. Il a également mis en évidence la nécessité de contrôler la qualité d’un angioscanner avant d’établir son compte rendu. © 2010 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
KEYWORDS Practice quality improvement; CT pulmonary angiogram; Pulmonary embolus
Abstract Purpose. — This evaluation of clinical practices (pulmonary embolus) was performed to evaluate the quality of CT pulmonary angiograms for suspected acute pulmonary embolus. Materials and methods. — Five validated criteria evaluating both the acquisition technique and the quality of image interpretation were selected: slice thickness, pulmonary arterial enhancement over 250 HU, caudocranial acquisition, visualization of fifth order pulmonary arterial branches, and right-left ventricular ratio in the presence of pulmonary embolus. Forty CT pulmonary angiograms were reviewed before and after implementation of a practice quality improvement program: modification of acquisition protocol, training of medical and paramedical staff, and implementation of a standardized radiology report. Results. — Thin collimation was already implemented. The implementation of two other technical parameters significantly improved the technical quality of the examinations. The detection of findings with adverse clinical outcome was also significantly improved. Only the accuracy of detection of embolus involving fifth order pulmonary arterial branches could not be improved, a criteria allowing formal exclusion of pulmonary embolus. Conclusion. — This study resulted in an improvement in the quality of CT pulmonary angiograms and increased awareness of radiologists for the prognostic value of right ventricular dilatation. It has also underscored the need for quality control of a CT pulmonary angiogram prior to interpretation. © 2010 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.
L’embolie pulmonaire est une pathologie fréquente et grave. Son incidence est estimée à 100 000 cas par an en France [1], et elle représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire après les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux [2]. L’angioscanner thoracique multibarrettes est devenu l’examen diagnostique de référence en cas de suspicion d’embolie pulmonaire. Réalisable en urgence, il permet une prise en charge rapide, et donc une diminution de la morbi-mortalité de l’embolie pulmonaire (10 % des patients décèdent dans la première heure). De plus, il permet d’établir un diagnostic formel d’embolie pulmonaire en détectant des thrombi jusque dans les artères pulmonaires de cinquième ordre, avec une sensibilité et une spécificité variant respectivement de 83 à 100 % et de 89 à 97 %. Cela est essentiel car le traitement par anticoagulants est grevé d’une mortalité de 0,5 à 1 % par an [3—5]. Il présente également un intérêt pronostique en identifiant les embolies pulmonaires de gravité intermédiaire. En effet, parmi les patients ne présentant pas de signes cliniques de gravité, on distingue l’embolie pulmonaire non grave de bon pronostic, de l’embolie pulmonaire de « gravité intermédiaire » correspondant à 30 % des embolies pulmonaires et nécessitant une prise en charge adaptée puisque son taux de mortalité est compris entre 10 et 15 % [6]. Sa définition est paraclinique et repose sur la détection d’une altération de la fonction ventriculaire droite. Cependant, le pourcentage d’angioscanners non interprétables reste élevé (6,4 %). Le rôle du radiologue en cas d’examen non conclusif est essentiel : il doit mentionner clairement dans son compte rendu que l’examen n’est pas
conclusif, et doit proposer un examen supplémentaire dans la démarche diagnostique. Ce qui, en pratique, n’est effectué que dans 21,9 % des cas [7]. Les conséquences sont importantes, puisque 22 % des patients ayant eu un examen non contributif sont considérés indemnes d’embolie pulmonaire par le clinicien et leur prise en charge est retardée [8]. En fonction de ces données de la littérature, deux objectifs principaux ont été définis pour notre évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Le premier objectif a été d’évaluer, puis d’améliorer la qualité technique de nos angioscanners afin de diminuer le nombre d’examens non conclusifs en adoptant des techniques d’acquisition et d’opacification validées dans la littérature. Les deux causes majeures de non interprétabilité étant les artefacts respiratoires (74,3 %) et les défauts d’opacification (39,7 %) [8]. Le second objectif a été d’améliorer la pertinence des comptes rendus en sensibilisant les radiologues sur deux points essentiels : savoir déterminer si un examen est conclusif ou non, et le spécifier au clinicien afin de poursuivre la démarche diagnostique au besoin ; et connaître les facteurs de mauvais pronostics scanographiques validés.
Matériel et méthodes Calendrier L’EPP s’est déroulée sur une période totale de neuf mois selon un cycle unique comportant trois étapes successives : une première phase d’analyse de la pratique professionnelle
22 existante, une deuxième phase de mise en place de moyens d’amélioration, et enfin une nouvelle phase d’analyse et d’évaluation de l’impact des actions d’amélioration.
Choix des critères d’évaluation Critères d’évaluation technique Le premier critère porte sur la collimation qui doit être comprise entre 0,5 et 1,25 mm. Cette épaisseur de coupe permet de s’affranchir des effets de volume partiel et donc d’obtenir une meilleure analyse des artères soussegmentaires. En effet, Ghaye et al. montrent qu’avec une épaisseur de coupes de 1,25 mm, 74 % des artères sous-segmentaires de cinquième ordre et 35 % du sixième ordre sont analysables [9]. Toutefois, des coupes trop fines dégradent la qualité de l’image en diminuant le rapport signal/bruit, et augmentent le temps d’acquisition et donc l’irradiation. Ainsi, la majorité des auteurs admettent qu’une collimation de 1 mm est suffisante [10]. Le deuxième critère concerne la qualité de l’opacification. Une region of interest (ROI) placée dans l’artère pulmonaire proximale doit mesurer une densité au moins supérieure à 250 UH pour permettre une analyse satisfaisante de l’arbre vasculaire pulmonaire [9,11]. Le troisième critère correspond à l’acquisition caudocrâniale des coupoles diaphragmatiques jusqu’aux apex [5,8,12]. Celle-ci permet de limiter les artefacts respiratoires, liés à la difficulté de maintenir l’apnée en fin d’exploration, et pouvant gêner l’interprétation des lobes inférieurs dans lesquels la prévalence d’embolie est plus élevée (il s’agit des territoires les plus perfusés). De plus, ce sens d’acquisition permet de réduire également les stries artefactuelles liées à l’arrivée du produit de contraste en forte concentration dans la veine cave supérieure, pouvant être source de faux-positifs.
Critères d’évaluation de la pertinence de l’interprétation Le premier critère porte sur la mention, dans le compte rendu de l’analyse, possible ou non, des artères de cinquième ordre, critère permettant l’élimination formelle d’une embolie pulmonaire en l’absence de suspicion clinique forte [5]. Son objectif est également de sensibiliser le radiologue sur l’importance de préciser dans le compte rendu si l’examen est conclusif ou non. Le second critère correspond à la mesure du ratio des plus grands diamètres transverses ventricule droit/ventricule gauche (VD/VG), critère pronostique scanographique validé et facilement reproductible. Sa mesure doit être effectuée entre l’endocarde et le septum, et ce sur une coupe quatre cavités, selon certains auteurs, afin d’être comparable à celle réalisée en échocardiographie [13]. Une valeur de ce ratio supérieure à 0,9 est un facteur prédictif d’apparition d’un évènement indésirable avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 49 % [14] : décès dans les 30 jours, réanimation cardiopulmonaire, ventilation mécanique, nécessité d’un traitement fibrinolytique, d’une embolectomie, ou d’amines vasoactives. Sa valeur prédictive négative de décès dans les 30 jours est quant à elle de 92,3 % [15].
M. Jolibert et al.
Mode de recueil et analyse des données Sélection des examens Quarante angioscanners thoraciques, sélectionnés de fac ¸on aléatoire, ont été relus durant la première phase. Dix présentaient une embolie pulmonaire. Lors de la deuxième phase d’analyse, 40 nouveaux angioscanners ont été choisis de fac ¸on à ce qu’il y ait également dix examens pathologiques.
Examens tomodensitométriques Les acquisitions ont été effectuées à l’aide de deux scanners équipés l’un de 16 rangées de détecteurs (Lightspeed 16, GE Healthcare, Milwaukee, WI) et l’autre de 32 rangées (Siemens Medical system, Erlangern, Allemagne). L’opacification a été réalisée à l’aide d’un injecteur automatique sur les deux machines. Le choix du produit de contraste et sa concentration n’ont pas été standardisés, car aucune donnée à ce sujet n’est validée dans la littérature. La mesure de l’opacification pulmonaire a été effectuée en plac ¸ant une ROI dans le tronc de l’artère pulmonaire.
Recueil et analyse des données Il a été réalisé en binôme par deux radiologues (un senior de 15 ans d’expérience et un junior de deux ans d’expérience) responsables de l’EPP. Les examens ont été relus, ainsi que leurs comptes rendus dans le système d’archivage (PACS) et les cinq critères d’évaluation ont été recherchés. En fonction de leur présence ou non, ces critères ont été répertoriés dans un tableau de recueil et comparés avant et après la mise en place de moyens d’amélioration des pratiques. L’influence de ces moyens d’amélioration a été analysée pour chacun des critères au moyen d’un test exact de Fisher (test qui permet l’analyse de petits échantillons). L’amélioration globale a été analysée selon le test Chi2 compte tenu de la taille plus importante de l’échantillon cumulé.
Moyens d’amélioration mis en œuvre Moyens techniques Le protocole d’acquisition a été modifié sur les deux machines. Les deux techniques validées dans la littérature ont été systématiquement adoptées : le sens d’acquisition caudocrâniale et l’optimisation du couplage injectionacquisition par la détection automatique du bolus. La ROI a été placée dans l’oreillette droite, région utilisée par la grande majorité des auteurs [11]. L’utilisation d’un bolus test est également validée, mais n’a pas été retenue car elle est moins adaptée aux pratiques du service. Aucune autre technique pour améliorer l’acquisition ou l’opacification n’est validée dans la littérature et n’a donc été utilisée (flush salé, produit de contraste à forte concentration. . .).
Formation du personnel À l’initiative des médecins responsables de l’EPP, des réunions de formation ont réuni les radiologues seniors et juniors du service, ainsi que les manipulateurs. Les messages ont été ciblés sur les critères d’évaluation et les moyens d’amélioration proposés.
Amélioration de l’angioscanner thoracique dans le cadre d’une EPP
Encadré 1 Compte rendu type mis à disposition des radiologues. Indication : suspicion d’embolie pulmonaire. Technique : acquisition en mode hélicoïdal caudocrânial avec détection automatique du bolus de produit de contraste. Reconstructions en coupes axiales millimétriques. PDL total : mGy.cm. Résultats : • médiastin, hiles et vaisseaux pulmonaires : ◦ absence de thrombus visible au sein des artères pulmonaires jusqu’aux divisions de cinquième ordre, ◦ le ratio ventricule droit/ventricule gauche est normal < 0,9, ◦ pas d’épanchement péricardique, ◦ absence d’adénopathies médiastinales ; • parenchyme pulmonaire et plèvre : ◦ absence d’épanchement pleural, ◦ absence d’anomalie parenchymateuse. Conclusion : • absence formelle d’embolie pulmonaire, excepté en cas de probabilité clinique forte selon les scores de Wells ou de Genève ; • embolie pulmonaire (avec critère de mauvais pronostic scanographique) ; • examen non conlusif ne permettant pas d’éliminer une embolie pulmonaire distale.
Pour les radiologues, un compte rendu type a été mis à disposition sur informatique (Encadré 1 ). Trois types de conclusion sont proposés : scanner de qualité optimale et aucun thrombus visible (opacification > 250 UH dans l’artère pulmonaire et étude possible de l’arbre vasculaire jusqu’aux artères de cinquième ordre) ; détection d’un thrombus et mesure du ratio VD/VG ; examen non conclusif (artères de cinquième ordre non analysables). Le radiologue a alors le libre choix de proposer un examen complémentaire.
23
Résultats Trois critères d’évaluation ont été améliorés de fac ¸on significative (Tableau 1). L’épaisseur de coupe millimétrique est un critère qui était déjà respecté avant la phase d’amélioration. La qualité de l’opacification dépend de multiples facteurs, mais la réalisation systématique des angioscanners thoraciques à l’aide d’une détection automatique du bolus a permis d’améliorer la qualité de nos examens de fac ¸on significative. L’acquisition caudocrâniale a été réalisée de fac ¸on systématique après la modification du protocole des machines et a également probablement contribué à améliorer la qualité des examens. Enfin, en cas d’embolie pulmonaire, les radiologues se sont appliqués à mesurer le ratio VD/VG. Seul le dernier critère portant sur la précision dans le compte rendu de l’analyse possible, ou non, des artères de cinquième ordre n’a pas été amélioré.
Discussion Plusieurs études aux États-Unis ont prouvé que la formation médicale continue avait un réel impact bénéfique sur la connaissance des praticiens et sur la prise en charge des patients, et l’EPP en tant que nouvelle méthode pédagogique suscite un véritable intérêt [16]. Il semblerait en effet que celle-ci soit la méthode pédagogique la plus motivante, sans doute parce qu’il s’agit d’une auto-évaluation et que le praticien doit être motivé par l’amélioration de ses pratiques [17]. Cependant, elle présente un inconvénient pratique majeur qui est de s’appuyer sur des critères validés unanimement dans la littérature, parfois difficiles à recueillir, même dans une pathologie aussi fréquente que l’embolie pulmonaire. Cette limite vient du fait que l’objectif d’une EPP est de standardiser les pratiques à un instant donné, alors que l’exercice médical est en perpétuelle évolution. Une fois ces critères choisis, cette méthode de travail a été relativement simple à mettre en place et a permis une amélioration objective de la qualité technique des angioscanners. L’impact sur la pertinence du compte rendu est plus mitigé, notamment sur l’analyse des artères de cinquième ordre. Tout d’abord, les comptes rendus préétablis n’ont pas été utilisés, probablement pour raison d’habitude. Par ailleurs, lors du deuxième recueil, nombreux
Tableau 1 Résultats de l’impact des moyens d’amélioration sur les cinq critères d’évaluation étudiés sur 40 angioscanners thoraciques. Critères
Collimation 0,5—1,25 ROI AP ≥ 250 UH Sens caudocrânial Analyse artères 5e ordre Ratio VD/VG si EP Total a
1er recueil
2e recueil
p (Fisher)
Présent
Absent
%
Présent
Absent
40 25 16 0 1 82
0 15 24 40 9 88
100 62 40 0 10 48
40 33 34 1 8 116
0 7 6 39 2 54
Statistiquement significatif au seuil de ␣ = 0,05.
% 100 82 85 2,5 80 68
0,039a < 0,001a 0,500 0,03a < 0,001a 2 = 13,76
24 sont les radiologues qui ont précisé l’absence d’embolie pulmonaire jusqu’aux divisions sous-segmentaires, branches de division qui correspondent en fait aux artères de quatrième ordre. Ce point a probablement été mal défini lors des réunions de formation. Enfin, la dernière explication est la plus intéressante car elle implique un véritable changement de comportement de la part des radiologues. En pratique, les angioscanners considérés comme non contributifs dans les deux phases d’évaluation étaient des examens dont l’interprétation était gênée par des artefacts ou par une opacification médiocre, et non ceux pour lesquels l’analyse des artères de cinquième ordre n’était pas fiable. Lorsque le rehaussement dans l’artère pulmonaire était compris entre 200 et 250 UH, ces examens étaient considérés comme contributifs car ils donnaient l’illusion d’être de bonne qualité, mais les artères de cinquième ordre n’étaient pas analysables. Ce critère confronte donc les praticiens au fait qu’un examen interprétable n’est pas forcément conclusif.
Conclusion La réalisation de cette EPP a permis de reconsidérer les pratiques professionnelles concernant un examen aussi fréquent que l’angioscanner thoracique, dont les techniques d’acquisition restaient cependant très variables. La standardisation du protocole d’acquisition calquée sur les données de la littérature a permis d’améliorer la qualité des examens. Ce travail a aussi sensibilisé les radiologues sur l’intérêt des critères pronostiques scanographiques permettant d’identifier les patients présentant une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire et nécessitant une prise en charge adaptée. Il a également soulevé la nécessité d’un changement de comportement de la part du radiologue, qui se doit d’évaluer la bonne qualité d’un angioscanner thoracique avant d’établir son compte rendu, et de préciser clairement au clinicien si l’examen peut être considéré comme conclusif ou non1 .
Conflit d’intérêt Aucun.
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1
Toutes les données relatives aux EPP ont été tirées des données disponibles sur le site internet de la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr).
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