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¿Amenaza la poliomielitis a Europa?
v a c u n a s . 2 0 1 4;1 5(3 - 4):71–72
Vacunas www.elsevier.es/vac
Editorial
¿Amenaza la poliomielitis a Europa? Polio threat to Europe? J. Reina ˜ Unidad de Virología, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espana
El Comité de Emergencias de la Organización Mundial de la Salud decretó el 5 de mayo de 2014 «la urgencia sanitaria mundial» ante el aumento de casos y contagios de poliomielitis (polio) declarados en los últimos meses. Estos nuevos casos han sido calificados como «una amenaza para el resto del mundo»1 . Es la segunda vez en la historia de la Organización Mundial de la Salud que se declara una urgencia sanitaria internacional, tras la producida en 2009 con la pandemia de gripe A. ˜ se han declarado En el primer cuatrimestre de este ano 68 nuevos casos de polio frente a los 24 declarados en el mismo período de 2013 (incremento del 183%). A finales de 2013 la polio permanecía endémica en Afganistán, Nigeria y Pakistán, y el 60% de los casos de polio eran debidos a la difusión internacional del virus salvaje de la polio (poliovirus tipo 1), existiendo una fuerte evidencia de que los viajeros adultos contribuían básicamente a esta difusión. Durante 2014 también se ha observado este tipo de difusión viral, de modo que 3 países se han convertido en exportadores de polio. Así, en Asia Central, de Pakistán a Afganistán, en Oriente Medio, de Siria a Iraq, y en África Central, de Camerún a Guinea Ecuatorial. Estos procesos han ocurrido en los meses de baja incidencia y difusión, de modo que se espera un incremento significativo de casos a partir de la primavera, época ˜ que favorece los procesos de difusión de la mayoría de del ano los enterovirus y poliovirus salvajes. Además de estos países exportadores, existen otros en los que se ha detectado la presencia del virus de la polio, como Israel, Etiopía, Somalia y Nigeria. Por lo tanto, actualmente hay como mínimo 10 países con presencia del virus salvaje de la polio, ya sea en humanos o en aguas residuales de las poblaciones. La principal
Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.vacun.2014.09.001 1576-9887/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
obligación y prioridad de los países con casos de polio es intentar interrumpir la trasmisión y difusión del virus más ˜ allá de sus propias fronteras e implementar activas campanas de vacunación en la población todavía susceptible. Es decir, han de pasar a ser países con infección, pero sin exportación1 . El Centro Europeo para el Control de las Enfermedades ha alertado a los sistemas sanitarios europeos de esta situación y afirma que existe la posibilidad (aunque sea mínima) de que el poliovirus sea importado y reintroducido en los países del entorno situados alrededor de los focos activos (aunque con riesgo mínimo). También avisa sobre la posibilidad de que la circulación del virus pueda permanecer oculta si es importado, y no manifestarse hasta cierto tiempo después de su reintroducción. Debe recordarse que el período de incubación de esta infección viral es de 5 a 35 días, y sus manifestaciones iniciales, poco expresivas2,3 . El Centro Europeo para el Control de las Enfermedades ha estimado que en Europa podrían existir unos 12 millones de ˜ sin vacunar frente a la polio, personas menores de 30 anos especialmente en países con sistemas sanitarios no consolidados o en riesgo de crisis civil (Ucrania tiene un 74% de cobertura vacunal, Austria un 83% y Bosnia-Herzegovina un 87%)2–4 . La polio es una enfermedad vírica sin tratamiento específico, aunque en la mayoría de los casos no presenta sintomatología, de modo que se estima que solo una de cada 200 personas no vacunadas que se infecten por el poliovirus salvaje tipo 1 (el más virulento y transmisible) desarrollará una parálisis flácida (enfermedad neurológica invalidante). Este hecho determina que esta infección presente una relación entre casos clínicos/infección de tan solo el 0,005, siendo, sin embargo, las personas infectadas sin clínica, importantes
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diseminadores de la enfermedad5 . Epidemiológicamente se ha establecido que la polio presenta un número de reproducibilidad de 1,1 (casos secundarios), y que harían falta al menos ˜ de unas 30 generaciones de 10 días, es decir, cerca de un ano transmisión silente, antes de que se pudiera detectar un caso de parálisis flácida y se produjera un brote epidémico abierto. Sin embargo, durante todo este período de tiempo, cientos de personas transmitirían la infección viral y se propagaría silenciosamente en toda una comunidad5–7 . Desde 2005, Israel solo ha utilizado la vacuna inactivada frente a la polio en sus programas rutinarios de vacunación infantil. Sin embargo, la detección en 2013 de cepas de polio salvajes en sus aguas residuales, evidenciando la existencia de transmisión viral oculta, determinó el inicio ˜ nacional suplementaria de vacunación con de una campana la vacuna oral2,8 . Al igual que en Israel, en el resto de los ˜ 2005 también se sustituyó países de Europa, ese mismo ano la vacuna oral por la inactivada en los programas vacunales rutinarios. La reintroducción temporal de la vacuna oral de la polio en este país ha replanteado cuál es la mejor estrategia en este tipo de situaciones2,9 . La vacuna inactivada determina una muy buena protección individual frente al virus de la polio, siempre y cuando la tasa global (comunitaria) de vacunación sea elevada; con ella las personas no vacunadas están relativamente protegidas por la inmunidad colectiva. La vacuna inactivada previene parcialmente la infección por el poliovirus, pero reduce la transmisión viral y es altamente efectiva en la prevención de la parálisis flácida. La vacuna oral atenuada obtiene una elevada protección frente a la adquisición, transmisión y difusión de la infección; sin embargo, esta vacuna se desaconsejó en Europa por los posibles casos de parálisis flácida asociados al virus vacunal. Además, una cobertura subóptima con la vacuna oral puede tener resultados desastrosos, ya que las cepas de polio atenuadas circulantes pueden revertir a su forma virulenta salvaje6,7 . Las personas vacunadas con la forma inactivada, si se infectan, pueden excretar el poliovirus salvaje en las heces, del mismo modo que lo hacen las no vacunadas; este fenómeno es el que se ha observado en Israel. En este caso la duración de la excreción viral es inversamente proporcional a los títulos de anticuerpos IgG e IgA obtenidos en el suero; cuanto más elevados, menor cantidad de virus y tiempo de excreción. Por otro lado, la vacuna oral estimula la respuesta protectora inmune a nivel de la mucosa intestinal, pero no elimina la excreción fecal del poliovirus ni su transmisión persona-persona5,6 . De este modo la presencia y circulación del poliovirus vacunal complica los programas de control global de esta enfermedad. La erradicación definitiva de la polio exige la eliminación total tanto de los virus salvajes como de los virus vacunales atenuados1 . Como consecuencia de todo ello, el Centro Europeo para el Control de las Enfermedades sigue apoyando la utilización rutinaria de la vacuna inactivada frente a la polio como principal estrategia para la erradicación definitiva de esta enfermedad en Europa8,9 . Sin embargo, se consideraría o estaría justificada la utilización puntual de la vacuna oral atenuada en un brote de polio en el que se demuestre una transmisión sostenida persona-persona o una importante y continua contaminación ambiental por este virus2 .
Para evitar la propagación de la polio, la Organización Mundial de la Salud recomienda asegurarse de que todas las personas residentes o que vayan a residir en un país afectado por esta enfermedad reciban como mínimo una dosis de vacuna oral o inactivada al menos un mes antes de su viaje. Si no se puede planificar con antelación el viaje, debería administrarse al menos una dosis en el momento de iniciarlo. Todo ello tiene como objetivo final el evitar que los viajeros, básicamente adultos, se conviertan en exportadores y transmisores del poliovirus1,2 . Además, también ha hecho énfasis en la idea de que mien˜ menor infectado por el virus de la polio, tras exista un nino ˜ todos los ninos que residan en ese país estarán en riesgo de infectarse. Por ello la única forma de evitarlo es aplicando rigurosamente los programas vacunales rutinarios que implican la administración sistemática de la vacuna frente a la polio a los pocos meses de su nacimiento. El nuevo programa para la erradicación de la polio, que se ha puesto en marcha en los países de Oriente Medio (Siria, Iraq y Egipto), tiene como obje˜ tivo vacunar unos 20 millones de ninos en pocas semanas. El objetivo es obtener rápidamente elevadas coberturas vacunales que protejan tanto de forma individual como comunitaria ˜ 1. a la población más susceptible, que es la menor de 2 anos En el resto de los países europeos deberán intensificarse los programas vacunales, la vigilancia activa de los casos de parálisis flácida aguda, el estudio y análisis de los enterovirus detectados y reactivar todos los sistemas de vigilancia epidemiológica y virológica ya existentes en los mismos.
bibliograf í a
1. World Health Organization (WHO). WHO statement on the meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning the international spread of wild poliovirus. Geneva: WHO; 2014 [consultado 5 May 2014]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/ statements/2014/polio-20140505/en/ 2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Wild-type poliovirus 1 transmission in Israel-What is the risk to the EU/EEA? ECDC: Stockholm; 2013 [consultado 3 May 2014]. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/poliorisk-assessment-transmission-in-Israel.pdf 3. Celentano LP, Lopalco PL, Huitric E, Coulombier D, Giesecke J. Polio and the risk for the European Union. Lancet. 2014;383:216–7. 4. Eichner M, Brockmann SO. Polio emergence in Syria and Israel endangers Europe. Lancet. 2013;382:1777. 5. Nathanson N, Kew OM. From emergence to eradication: The epidemiology of poliomyelitis deconstructed. Am J Epidemiol. 2010;172:1213–29. 6. Duintjer Tebbens RJ, Pallansch MA, Chumakov KM, Halsey NA, Hovi T, Minor PD, et al. Expert review on poliovirus immunity and transmission. Risk Anal. 2013;33:544–605. 7. Duintjer Tebbens RJ, Pallansch MA, Chumakov KM, Halsey NA, Hovi T, Minor PD, et al. Review and assessment of poliovirus immunity and transmission: Synthesis of knowledge gaps and identification of research needs. Risk Anal. 2013;33:606–46. 8. Lycke E, Magnius LO. Should we use oral polio vaccine in Europe? Lancet. 2014;383:1037–8. 9. Thompson KM, Duintjer Tebbens RJ. National choices related to inactivated poliovirus vaccine, innovation and the endgame of global polio eradication. Expert Rev Vaccines. 2014;13:221–34.
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Editorial
¿Amenaza la poliomielitis a Europa? Polio threat to Europe? J. Reina ˜ Unidad de Virología, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espana
El Comité de Emergencias de la Organización Mundial de la Salud decretó el 5 de mayo de 2014 «la urgencia sanitaria mundial» ante el aumento de casos y contagios de poliomielitis (polio) declarados en los últimos meses. Estos nuevos casos han sido calificados como «una amenaza para el resto del mundo»1 . Es la segunda vez en la historia de la Organización Mundial de la Salud que se declara una urgencia sanitaria internacional, tras la producida en 2009 con la pandemia de gripe A. ˜ se han declarado En el primer cuatrimestre de este ano 68 nuevos casos de polio frente a los 24 declarados en el mismo período de 2013 (incremento del 183%). A finales de 2013 la polio permanecía endémica en Afganistán, Nigeria y Pakistán, y el 60% de los casos de polio eran debidos a la difusión internacional del virus salvaje de la polio (poliovirus tipo 1), existiendo una fuerte evidencia de que los viajeros adultos contribuían básicamente a esta difusión. Durante 2014 también se ha observado este tipo de difusión viral, de modo que 3 países se han convertido en exportadores de polio. Así, en Asia Central, de Pakistán a Afganistán, en Oriente Medio, de Siria a Iraq, y en África Central, de Camerún a Guinea Ecuatorial. Estos procesos han ocurrido en los meses de baja incidencia y difusión, de modo que se espera un incremento significativo de casos a partir de la primavera, época ˜ que favorece los procesos de difusión de la mayoría de del ano los enterovirus y poliovirus salvajes. Además de estos países exportadores, existen otros en los que se ha detectado la presencia del virus de la polio, como Israel, Etiopía, Somalia y Nigeria. Por lo tanto, actualmente hay como mínimo 10 países con presencia del virus salvaje de la polio, ya sea en humanos o en aguas residuales de las poblaciones. La principal
Correo electrónico: [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.vacun.2014.09.001 1576-9887/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
obligación y prioridad de los países con casos de polio es intentar interrumpir la trasmisión y difusión del virus más ˜ allá de sus propias fronteras e implementar activas campanas de vacunación en la población todavía susceptible. Es decir, han de pasar a ser países con infección, pero sin exportación1 . El Centro Europeo para el Control de las Enfermedades ha alertado a los sistemas sanitarios europeos de esta situación y afirma que existe la posibilidad (aunque sea mínima) de que el poliovirus sea importado y reintroducido en los países del entorno situados alrededor de los focos activos (aunque con riesgo mínimo). También avisa sobre la posibilidad de que la circulación del virus pueda permanecer oculta si es importado, y no manifestarse hasta cierto tiempo después de su reintroducción. Debe recordarse que el período de incubación de esta infección viral es de 5 a 35 días, y sus manifestaciones iniciales, poco expresivas2,3 . El Centro Europeo para el Control de las Enfermedades ha estimado que en Europa podrían existir unos 12 millones de ˜ sin vacunar frente a la polio, personas menores de 30 anos especialmente en países con sistemas sanitarios no consolidados o en riesgo de crisis civil (Ucrania tiene un 74% de cobertura vacunal, Austria un 83% y Bosnia-Herzegovina un 87%)2–4 . La polio es una enfermedad vírica sin tratamiento específico, aunque en la mayoría de los casos no presenta sintomatología, de modo que se estima que solo una de cada 200 personas no vacunadas que se infecten por el poliovirus salvaje tipo 1 (el más virulento y transmisible) desarrollará una parálisis flácida (enfermedad neurológica invalidante). Este hecho determina que esta infección presente una relación entre casos clínicos/infección de tan solo el 0,005, siendo, sin embargo, las personas infectadas sin clínica, importantes
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diseminadores de la enfermedad5 . Epidemiológicamente se ha establecido que la polio presenta un número de reproducibilidad de 1,1 (casos secundarios), y que harían falta al menos ˜ de unas 30 generaciones de 10 días, es decir, cerca de un ano transmisión silente, antes de que se pudiera detectar un caso de parálisis flácida y se produjera un brote epidémico abierto. Sin embargo, durante todo este período de tiempo, cientos de personas transmitirían la infección viral y se propagaría silenciosamente en toda una comunidad5–7 . Desde 2005, Israel solo ha utilizado la vacuna inactivada frente a la polio en sus programas rutinarios de vacunación infantil. Sin embargo, la detección en 2013 de cepas de polio salvajes en sus aguas residuales, evidenciando la existencia de transmisión viral oculta, determinó el inicio ˜ nacional suplementaria de vacunación con de una campana la vacuna oral2,8 . Al igual que en Israel, en el resto de los ˜ 2005 también se sustituyó países de Europa, ese mismo ano la vacuna oral por la inactivada en los programas vacunales rutinarios. La reintroducción temporal de la vacuna oral de la polio en este país ha replanteado cuál es la mejor estrategia en este tipo de situaciones2,9 . La vacuna inactivada determina una muy buena protección individual frente al virus de la polio, siempre y cuando la tasa global (comunitaria) de vacunación sea elevada; con ella las personas no vacunadas están relativamente protegidas por la inmunidad colectiva. La vacuna inactivada previene parcialmente la infección por el poliovirus, pero reduce la transmisión viral y es altamente efectiva en la prevención de la parálisis flácida. La vacuna oral atenuada obtiene una elevada protección frente a la adquisición, transmisión y difusión de la infección; sin embargo, esta vacuna se desaconsejó en Europa por los posibles casos de parálisis flácida asociados al virus vacunal. Además, una cobertura subóptima con la vacuna oral puede tener resultados desastrosos, ya que las cepas de polio atenuadas circulantes pueden revertir a su forma virulenta salvaje6,7 . Las personas vacunadas con la forma inactivada, si se infectan, pueden excretar el poliovirus salvaje en las heces, del mismo modo que lo hacen las no vacunadas; este fenómeno es el que se ha observado en Israel. En este caso la duración de la excreción viral es inversamente proporcional a los títulos de anticuerpos IgG e IgA obtenidos en el suero; cuanto más elevados, menor cantidad de virus y tiempo de excreción. Por otro lado, la vacuna oral estimula la respuesta protectora inmune a nivel de la mucosa intestinal, pero no elimina la excreción fecal del poliovirus ni su transmisión persona-persona5,6 . De este modo la presencia y circulación del poliovirus vacunal complica los programas de control global de esta enfermedad. La erradicación definitiva de la polio exige la eliminación total tanto de los virus salvajes como de los virus vacunales atenuados1 . Como consecuencia de todo ello, el Centro Europeo para el Control de las Enfermedades sigue apoyando la utilización rutinaria de la vacuna inactivada frente a la polio como principal estrategia para la erradicación definitiva de esta enfermedad en Europa8,9 . Sin embargo, se consideraría o estaría justificada la utilización puntual de la vacuna oral atenuada en un brote de polio en el que se demuestre una transmisión sostenida persona-persona o una importante y continua contaminación ambiental por este virus2 .
Para evitar la propagación de la polio, la Organización Mundial de la Salud recomienda asegurarse de que todas las personas residentes o que vayan a residir en un país afectado por esta enfermedad reciban como mínimo una dosis de vacuna oral o inactivada al menos un mes antes de su viaje. Si no se puede planificar con antelación el viaje, debería administrarse al menos una dosis en el momento de iniciarlo. Todo ello tiene como objetivo final el evitar que los viajeros, básicamente adultos, se conviertan en exportadores y transmisores del poliovirus1,2 . Además, también ha hecho énfasis en la idea de que mien˜ menor infectado por el virus de la polio, tras exista un nino ˜ todos los ninos que residan en ese país estarán en riesgo de infectarse. Por ello la única forma de evitarlo es aplicando rigurosamente los programas vacunales rutinarios que implican la administración sistemática de la vacuna frente a la polio a los pocos meses de su nacimiento. El nuevo programa para la erradicación de la polio, que se ha puesto en marcha en los países de Oriente Medio (Siria, Iraq y Egipto), tiene como obje˜ tivo vacunar unos 20 millones de ninos en pocas semanas. El objetivo es obtener rápidamente elevadas coberturas vacunales que protejan tanto de forma individual como comunitaria ˜ 1. a la población más susceptible, que es la menor de 2 anos En el resto de los países europeos deberán intensificarse los programas vacunales, la vigilancia activa de los casos de parálisis flácida aguda, el estudio y análisis de los enterovirus detectados y reactivar todos los sistemas de vigilancia epidemiológica y virológica ya existentes en los mismos.
bibliograf í a
1. World Health Organization (WHO). WHO statement on the meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning the international spread of wild poliovirus. Geneva: WHO; 2014 [consultado 5 May 2014]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/ statements/2014/polio-20140505/en/ 2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Wild-type poliovirus 1 transmission in Israel-What is the risk to the EU/EEA? ECDC: Stockholm; 2013 [consultado 3 May 2014]. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/poliorisk-assessment-transmission-in-Israel.pdf 3. Celentano LP, Lopalco PL, Huitric E, Coulombier D, Giesecke J. Polio and the risk for the European Union. Lancet. 2014;383:216–7. 4. Eichner M, Brockmann SO. Polio emergence in Syria and Israel endangers Europe. Lancet. 2013;382:1777. 5. Nathanson N, Kew OM. From emergence to eradication: The epidemiology of poliomyelitis deconstructed. Am J Epidemiol. 2010;172:1213–29. 6. Duintjer Tebbens RJ, Pallansch MA, Chumakov KM, Halsey NA, Hovi T, Minor PD, et al. Expert review on poliovirus immunity and transmission. Risk Anal. 2013;33:544–605. 7. Duintjer Tebbens RJ, Pallansch MA, Chumakov KM, Halsey NA, Hovi T, Minor PD, et al. Review and assessment of poliovirus immunity and transmission: Synthesis of knowledge gaps and identification of research needs. Risk Anal. 2013;33:606–46. 8. Lycke E, Magnius LO. Should we use oral polio vaccine in Europe? Lancet. 2014;383:1037–8. 9. Thompson KM, Duintjer Tebbens RJ. National choices related to inactivated poliovirus vaccine, innovation and the endgame of global polio eradication. Expert Rev Vaccines. 2014;13:221–34.