Analgesia locoregionale in caso di urgenza negli adulti



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Analgesia locoregionale in caso di urgenza negli adulti S. Mirek, M. Freysz Il principale interesse dell’anestesia dei nervi periferici in caso di urgenza è la mancanza di ripercussioni generali (neurologica centrale, emodinamica e ventilatoria). Le due situazioni più favorevoli alla realizzazione di un’analgesia locoregionale in urgenza sono i traumi degli arti e quelli della faccia. Deve essere inclusa, nella cartella clinica, una scheda di monitoraggio che mostra i dati del primo esame neurologico, i prodotti utilizzati, i parametri di controllo e la ricerca di segni di tossicità sistemica. La lidocaina, con adrenalina o meno a seconda del blocco analgesico previsto, offre il miglior rapporto efficacia/sicurezza. In caso di ferita estesa, i blocchi analgesici del viso dovrebbero soppiantare, nel dipartimento d’urgenza, le anestesie locali della faccia, che possono portare all’infiltrazione di volumi e dosi eccessivi di anestetico locale. Il blocco della guaina dei flessori deve sostituire l’anestesia “a fascia” dei nervi collaterali delle dita. Il blocco del nervo femorale utilizza la tecnica del compartimento ileofasciale senza neurostimolatore. Un importante sviluppo dell’ecografia nel campo dell’anestesia locoregionale si è verificato negli ultimi anni. Devono essere effettuate una formazione teorica e un apprendimento pratico dagli anestesisti rianimatori, in particolare nel blocco operatorio. Lo sviluppo di protocolli di analgesia locoregionale dovrebbe essere integrato in un approccio globale alla cura del paziente in caso di urgenza, integrando i vincoli dei periodi preospedalieri, dell’accoglienza delle urgenze e, se necessario, del blocco operatorio. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Analgesia locoregionale; Anestesia locale; Urgenza preospedaliera; Accoglienza delle urgenze; Ecografia

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Scelta delle tecniche e delle peculiarità dell’analgesia locoregionale in caso di urgenza Scelta delle tecniche Ruolo dell’ecografia per la realizzazione di tecniche analgesiche locoregionali Monitoraggio del paziente con un’analgesia locoregionale Vincoli e specificità dell’urgenza

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Analgesia locoregionale e traumi degli arti Blocchi degli arti inferiori Blocchi dell’arto superiore

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Analgesia locoregionale, ferite del viso e del cuoio capelluto Blocchi dei nervi sovraorbitario e sovratrocleare Blocco del nervo infraorbitario Blocco mentoniero Blocchi tronculari del cuoio capelluto

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Conclusioni

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 Introduzione Questo capitolo tratta le tecniche locoregionali applicate per l’analgesia nel contesto delle urgenze, escludendo l’uso di blocchi locoregionali nell’ambito dell’anestesia per un intervento chirurgico d’urgenza. EMC - Urgenze Volume 20 > n◦ 3 > settembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(16)78825-9

Il principale interesse dei blocchi nervosi periferici in caso di urgenza è l’efficacia analgesica in assenza di ripercussioni generali. I dati degli esami neurologici iniziali, i prodotti utilizzati, i parametri di controllo e la ricerca di una tossicità sistemica dovrebbero essere inclusi nella cartella clinica. Generalmente sottoutilizzate a vantaggio di vie di somministrazione sistemica, diverse tecniche di analgesia locoregionale sono, infatti, adeguate all’urgenza, soprattutto nella gestione delle urgenze traumatiche degli arti e della faccia. Le analgesie locoregionali sono spesso eseguite da medici urgentisti, anche se non sono anestesisti rianimatori.

 Scelta delle tecniche e delle peculiarità dell’analgesia locoregionale in caso di urgenza Scelta delle tecniche Le tecniche di analgesia locoregionale applicate all’analgesia in urgenza hanno, come principale carta vincente, il risparmio di tempo e l’efficacia analgesica rispetto alla somministrazione sistemica di analgesici. Un certo numero di tecniche sembra molto adatto alle urgenze [1–3] . Non è il caso delle analgesie locoregionali perimidollari (rachianestesia, analgesia peridurale), che non hanno un posto nell’urgenza ospedaliera, né, a maggior ragione, nella fase preospedaliera, per ovvi motivi di vincoli di

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asepsi, di posizionamento del paziente e di conseguenze emodinamiche potenzialmente deleterie. Le anestesie locoregionali endovenose non hanno, ovviamente, spazio in questo contesto per ovvie ragioni (necessità di lacci emostatici pneumatici, durata di utilizzo limitata, mancanza di analgesia residua, rischio grave neuro- e/o cardiotossico, caduta accidentale del laccio emostatico). L’effettuazione di blocchi periferici, del plesso e tronculari, che si caratterizzano per la mancanza di impatto sul piano emodinamico, respiratorio e neurologico centrale, deve, tuttavia, essere specificata in questo contesto del tutto particolare. Il loro uso razionale si basa su imperativi di efficacia e di sicurezza, tenendo conto sia del contesto specifico dell’urgenza che della realizzazione di questi blocchi da parte di medici non anestesisti, che non hanno necessariamente familiarità con le tecniche locoregionali. La scelta delle tecniche utilizzate dagli esperti della conferenza succitata [4] si è basata su due principi fondamentali: • il rapporto rischio/beneficio della tecnologia proposta nel contesto dell’urgenza; • la necessità di minimizzare il rischio di interferenza con una successiva tecnica di anestesia locoregionale, sempre possibile per la realizzazione di un eventuale intervento chirurgico. Schematicamente due situazioni si prestano alla realizzazione di un’analgesia locoregionale in urgenza: traumi degli arti e traumi al viso. Nel primo caso, un certo numero di tecniche sembra ben noto, soprattutto la tecnica del blocco femorale. I blocchi del volto, molto interessanti in questo contesto, sono molto meno noti e queste tecniche meritano indubbiamente una più ampia diffusione. I blocchi del tronco, intercostali, paravertebrali e pleurici, non sono inclusi in queste raccomandazioni perché, in primo luogo, la loro efficacia è variabile e imprevedibile e, poi, per il loro potenziale iatrogeno. Le tecniche qui descritte appartengono essenzialmente alle pratiche intraospedaliere, al servizio delle urgenze. Per l’urgenza extraospedaliera, il blocco singolo scelto in maniera consensuale è il blocco del nervo femorale negli adulti e nei bambini [4] .

Ruolo dell’ecografia per la realizzazione di tecniche analgesiche locoregionali La guida ecografica ha rivoluzionato la pratica dell’anestesia locoregionale [5] . Questa rivoluzione ha spinto più anestesisti a integrare l’anestesia locoregionale nella loro pratica [6] . Il dibattito sulla superiorità della guida ecografica è ancora vivace [7, 8] . Una metanalisi di studi randomizzati dimostra che i successi del blocco sono maggiori sotto guida ecografica, che il blocco viene completato più rapidamente, che è effettuato rapidamente e che ha una durata di efficacia superiore. Infine, il rischio di puntura vascolare è inferiore [9] . Tuttavia, il database Cochrane non conferma la sua superiorità, a causa dei risultati contrastanti osservati [10] . Tuttavia, è sempre più accettato che la capacità della guida ecografica di dare una visione diretta dell’ago, del nervo bersaglio e della distribuzione di anestetico locale è un vantaggio maggiore [5] . È stato anche dimostrato che l’ecografia può ridurre la tossicità degli anestetici locali [11] , probabilmente per la riduzione delle dosi iniettate [12] . L’analgesia locoregionale è legata alla formazione e all’esperienza dell’operatore. Tuttavia, occorre una curva di apprendimento prima di effettuare un’analgesia locoregionale sicura ed efficace [13] . Gli studi che dimostrano i vantaggi dell’analgesia locoregionale, se effettuata da residenti, come quelli di Orebaugh [14] , che dimostrano una maggiore facilità nell’effettuare un blocco, e quello di Grau [15] , presentano dati convincenti circa i benefici dell’analgesia locoregionale. La standardizzazione della formazione aiuta a risolvere il problema dell’errore dell’operatore in studi futuri. Le equipe stanno appena iniziando a determinare le curve di apprendimento associate alle varie tecniche di ecoguida [16] . L’ecografia potrebbe, d’altra parte, essere interessante per i professionisti meno esperti [17] . La capacità di imaging ecografico varia a seconda delle macchine e degli studi. Le sonde a risoluzione più alta e con caratteristiche come l’imaging combinato migliorano significativamente la visualizzazione del tessuto e dell’ago e potrebbero

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anche migliorare l’efficacia del blocco. Quale accesso dell’ago è stato utilizzato nel campo o fuori dal campo dell’ecografia? Quali criteri di valutazione sono stati utilizzati per valutare il contatto tra l’ago e il nervo? L’efficacia di un blocco è probabilmente influenzata dal sito e dal modo in cui viene iniettato l’anestetico locale, così come dal volume somministrato. Recenti studi hanno valutato il volume minimo necessario per eseguire efficacemente i vari blocchi con guida ecografica [18–20] e questo è diminuito sotto guida ecografica [21] . La guida ecografica fornisce l’evidenza di effetti collaterali negativi, come l’iniezione endovascolare (nessuna diffusione dell’anestetico locale) [22] e l’iniezione intraneurale (espansione del nervo) [23, 24] . Quelli che ancora mancano, al momento, sono dati che dimostrino che questo si traduce in una riduzione innegabile dell’incidenza di complicanze. La questione dell’uso combinato del neurostimolatore e dell’ecografia per effettuare un’analgesia locoregionale non è chiara, ma, con la pratica e l’esperienza, è probabile che sarà possibile fare a meno del neurostimolatore [25] . In medicina d’urgenza in particolare, l’interesse e l’utilizzo dell’analgesia locoregionale per l’analgesia si ripetono senza sosta [26] . Si osserva anche uno spostamento verso l’uso dell’ecografia: le prime pubblicazioni hanno riguardato l’anatomia e la buona fattibilità dei blocchi sotto guida ecografica per l’analgesia della mano nelle strutture d’urgenza da parte di medici urgentisti dopo solo un’ora di formazione [27] come anche molte pubblicazioni riguardano l’interesse del blocco ileofasciale sotto guida ecografica [28–32] .

Monitoraggio del paziente con un’analgesia locoregionale Il contesto dell’urgenza non deve in nessun caso essere un pretesto per la diminuzione dei mezzi di monitoraggio e delle precauzioni adeguate alla tecnica locoregionale prescelta [33] . Un’attenta sepsi della zona della puntura è essenziale per evitare ulteriori complicanze, e il medico che pratica il blocco deve, naturalmente, indossare i guanti. È auspicabile il posizionamento di un campo sterile adesivo perforato. L’iniezione di 2-3 ml di anestetico locale non richiede più che in uno studio dentistico l’accesso a una via venosa e sofisticate apparecchiature di monitoraggio. È importante rispettare le dosi, che non devono essere superate, in particolare nelle zone altamente vascolarizzate, dove l’assorbimento è veloce [4, 33] . Si devono osservare le precauzioni convenzionali, al fine di garantire la sicurezza del paziente (via venosa periferica, monitoraggio adeguato prima di effettuare l’anestesia locoregionale) [34, 35] . Questo non pone davvero alcun problema nei servizi d’urgenza intramoenia o extraospedalieri, se non l’immediata disponibilità di attrezzature e farmaci di rianimazione cardiovascolare e respiratoria. In generale, la scelta dei mezzi di monitoraggio del paziente con analgesia locoregionale dipende dal tipo di blocco, dalla quantità di anestetico locale utilizzato e dalle condizioni e dalle comorbilità del paziente. In caso di ulteriore sedazione, si impone subito il posizionamento di un dispositivo di monitoraggio cardiovascolare e la predisposizione di un accesso venoso. Gli anestetici locali hanno una potenziale tossicità cardiaca e per il sistema nervoso centrale in caso di improvviso aumento della loro concentrazione plasmatica, come può accadere con l’iniezione endovascolare accidentale. Qualunque sia l’agente utilizzato, i primi segni di tossicità dovrebbero essere ben conosciuti da tutti i medici che praticano l’analgesia locoregionale (Tabella 1) e dagli infermieri d’urgenza che controllano questi pazienti. Essi sono comuni a tutti gli anestetici locali e variano solo per la loro cronologia e per la concentrazione plasmatica alla quale compaiono, a seconda dell’anestetico utilizzato. Una premedicazione sedativa troppo importante può mascherare questi segnali di pericolo. La lidocaina, con o senza adrenalina a seconda del blocco analgesico previsto, offre il miglior rapporto efficacia/sicurezza in questo contesto, anche se la sua durata d’azione sembra limitata rispetto ai più potenti anestetici locali come bupivacaina e ropivacaina. Quest’ultimo è l’agente meno potenzialmente tossico EMC - Urgenze

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Tabella 1. I prodromi della tossicità sistemica degli anestetici locali. Segni soggettivi

Parestesia, formicolio alle estremità, mal di testa a casco o frontale, gusto metallico in bocca, malessere generale con ansia, vertigini, stordimento, ebbrezza, vertigini, logorrea, allucinazioni visive o uditive, tinnito

Segni oggettivi

Pallore, tachicardia, nausea, vomito, confusione, difficoltà a parlare, irregolarità respiratoria, nistagmo e spasmi delle labbra o della lingua

quando si desidera utilizzare un anestetico locale ad azione prolungata [36] . La condotta da tenere al verificarsi di incidenti tossici deve essere nota [34, 37] .

Vincoli e specificità dell’urgenza Se l’infortunato è in coma o se, negli adulti, ha ricevuto un’anestesia generale, è meglio astenersi dal compiere un’analgesia locoregionale, al fine di non rischiare una lesione del nervo diretta o una iniezione intraneurale di anestetico locale che passerebbe inosservata a causa della scomparsa del segnale di allarme “dolore” [4, 33] . La realizzazione di un blocco analgesico periferico in urgenza pone problemi specifici, soprattutto a causa della minore conoscenza dello stato del paziente e di un’anamnesi necessariamente limitata rispetto al contesto più inquadrato di un intervento programmato. Il contesto dell’urgenza riduce anche il volume e il tempo dedicato a una valutazione molto dettagliata, ma è importante fare un inventario quanto più accurato ed esauriente possibile dei danni, per evitare di misconoscere un trauma cranico, toracico e/o addominale passibile di un ulteriore scompenso. Devono essere poste alcune semplici domande e saranno rispettate le classiche controindicazioni alle tecniche locoregionali: allergia agli anestetici locali, infezioni locali e principali disturbi dell’emostasi. L’interrogatorio, quando possibile e con risposte affidabili, è sufficiente per trovare un’anomalia costituzionale o acquisita dell’emostasi (ricerca di sanguinamento delle gengive alla spazzolatura dei denti, sanguinamento mestruale abbondante o prolungato, ecchimosi o ematomi derivanti da contusioni minime e non eccessive, ecc.). Il concetto di trattamento che interferisce con l’emostasi non è un fattore limitante, ma deve indurre cautela e far valutare l’indicazione in funzione del rapporto rischio/beneficio [33] . Infine, è essenziale, prima di qualsiasi blocco, registrare per iscritto i dati dell’esame neurologico (capacità motorie, sensibilità) dell’area considerata [4] . In caso di deficit neurologico antecedente al trauma, occorre premunirsi per evitare un’incriminazione a causa di una tecnica locoregionale frettolosa. Altre difficoltà potrebbero complicare il compito. Questo è particolarmente vero in caso di accessibilità al paziente in urgenza preospedaliera (paziente imprigionato in un veicolo, arto imprigionato in una macchina, difficoltà fisiche di accesso, ecc.) e si può, eventualmente, aggiungere la necessità di gestire più vittime. La coesistenza a volte difficile di alcune lesioni, in particolare sotto l’influenza di alcol o di sostanze psicotrope varie, legali o illegali, rende l’approccio difficile e, a volte, impossibile. In alcuni casi, la realizzazione di un’analgesia locoregionale può richiedere una mobilizzazione preliminare del paziente, a volte eccessivamente dolorosa e che può essere evitata o attenuata con un’adeguata informazione e con una prima analgesia endovenosa [4] . La realizzazione, nella zona d’urgenza, di un’analgesia locoregionale non dovrebbe essere un ostacolo per una possibile futura anestesia locoregionale, se il paziente deve ricevere un intervento chirurgico urgente. A seconda dell’organizzazione e del contesto, l’istituzione di un buon coordinamento e di uno scambio di conoscenze tra medici urgentisti e anestesisti sembra un elemento essenziale. Infine, se il ferito non viene ospedalizzato e lascia l’area d’urgenza dopo l’effettuazione di un blocco analgesico locoregionale, per esempio dopo l’esplorazione di una ferita, deve essere EMC - Urgenze

informato della durata prevista del blocco e deve essere prescritto un analgesico orale da assumere, se necessario. Il paziente deve essere informato circa l’imperativo di un consulto urgente in caso di parestesia persistente o se non passa il blocco.

 Analgesia locoregionale e traumi degli arti Blocchi degli arti inferiori Il blocco del nervo femorale e, in misura minore, i blocchi della caviglia e del piede hanno indicazioni nel contesto dell’urgenza. I blocchi del nervo sciatico nel gluteo, nella coscia e nella fossa poplitea non sono stati considerati nel quadro delle recenti raccomandazioni degli esperti della SFAR [4] .

Blocco del nervo femorale [38] Il blocco femorale per frattura della diafisi femorale è la tecnica di analgesia locoregionale più comune e più provata in urgenza. Semplice da implementare, fornisce in modo prevedibile un’analgesia di eccellente qualità nei bambini e negli adulti. Questa semplicità lo rende una tecnica adatta sia all’urgenza preospedaliera che a quella intraospedaliera. Le descrizioni che si trovano in letteratura usano indifferentemente i termini “blocco femorale” e blocco “tre in uno”. Benché l’esito clinico sia spesso molto simile, la confusione dei termini è impropria, perché il termine “tre blocchi in uno” si riferisce al blocco inguinale paravascolare del plesso lombare (o via anteriore di accesso del blocco del plesso lombare), plesso che raggruppa a questo livello i nervi otturatore, femorale e cutaneo laterale della coscia (Fig. 1). Il blocco femorale è adatto all’analgesia per frattura della diafisi femorale così come per le ferite del ginocchio [39–41] . Esso permette la raccolta, la mobilizzazione e il trasporto dei feriti in condizioni di analgesia considerate eccellenti o molto buone da tutti gli autori. Nel reparto d’urgenza, permette il trasferimento indolore dei feriti e la mobilizzazione per le radiografie, come il confezionamento di una stecca dopo aver posizionato eventualmente un perno di trazione quando è differito l’intervento chirurgico di osteosintesi. Gli effetti collaterali sono rari e la tolleranza è eccellente dal punto di vista emodinamico [40, 41] . Questo blocco è anche efficace, anche se parzialmente, per l’analgesia delle fratture del collo del femore [42–44] , in particolare nel caso si tratti di fratture extracapsulari [43] . Il blocco femorale è ben tollerato rispetto alle modalità di analgesia sistemiche nei soggetti di solito fragili e consente una significativa riduzione del tasso di sovrainfezioni bronchiali postoperatorie negli anziani [43] . I limiti della tecnica sono le fratture nelle aree femorali che rispondono ad altre innervazioni, l’estremità superiore (sciatico e otturatore) o inferiore (ischiatico) (Fig. 1). Non viene considerata nessun’altra controindicazione specifica di questo blocco, a eccezione delle infezioni locali, delle ustioni e/o delle lesioni nella zona di puntura. La realizzazione di un blocco femorale non richiede la mobilizzazione del ferito, che resta in decubito supino (Fig. 2). Sono disponibili due tecniche: blocco “tre in uno” e blocco ileofasciale (Fig. 3), con o senza neurostimolatore. Quest’ultimo è usato meno spesso in fase preospedaliera e, più frequentemente, in fase intraospedaliera, ma questo non sembra alterare il tasso di successo del blocco ileofasciale [41] . Tecnica classica del blocco “tre in uno” [45] (Fig. 4A) Il paziente viene posto in posizione supina, con le gambe in leggera abduzione a 15 gradi. I reperi essenziali, che sono il legamento inguinale e l’arteria femorale, possono essere individuati sulla pelle. Il sito di puntura è individuato 1 cm al di sotto del legamento inguinale e da 1 a 2 cm al di fuori dei battiti dell’arteria femorale. L’ago viene inserito in direzione cefalica formando un angolo di 30 gradi con la pelle, fino a ottenere delle parestesie nel percorso del nervo femorale. La tecnica di ricerca della parestesia è ormai abbandonata e si preferisce la neurostimolazione che provoca una risposta motoria del quadricipite (contrazione del quadricipite con sollevamento della rotula). Per Winnie et al. [45] ,

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Figura 1. Territori di innervazione sensoriale sulla faccia anteriore della coscia. La superficie posteriore è innervata dal nervo sciatico e dai suoi rami. 1. Nervo cutaneo laterale della coscia; 2. nervo femorale; 3. nervo otturatore.

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Figura 2. Blocco ileofasciale “sul campo” per frattura della diafisi femorale. Sono obbligatori la disinfezione della pelle e l’uso di guanti. Si noti l’uso di un ago provvisto di una prolunga, per mantenere fermo l’ago durante l’iniezione della soluzione anestetica (foto del Dott. T. Gros).

questa tecnica permette, con una singola iniezione, di bloccare il nervo femorale, l’otturatore e il cutaneo laterale della coscia, a causa dell’esistenza di una guaina neurovascolare comune a questi tronchi. Questo concetto è ora controverso e, in pratica, il nervo otturatore, che innerva la coscia superointerna e i muscoli adduttori della coscia, spesso sfugge alla tecnica. La tecnica di Winnie non sembra la tecnica di scelta nel contesto dell’urgenza. Per quanto riguarda il neurostimolatore, raramente è disponibile in fase preospedaliera e spesso non è familiare ai medici dell’urgenza, a eccezione degli anestesisti rianimatori esperti in tecniche di anestesia locoregionale. Tecnica modificata, detta del blocco “ileofasciale senza ecografia” [46] (Fig. 4B) Può essere raccomandata come tecnica di scelta nell’urgenza pre- o intraospedaliera [40] . Questa tecnica è particolarmente interessante con l’ecografia, che ne rende più facile l’utilizzo. Si basa su una localizzazione più laterale del punto di puntura, all’incrocio dei due terzi medio- un terzo esterno del legamento inguinale all’interno del bordo interno dei muscoli della faccia anteriore della coscia. A questo livello, l’ago (lunghezza 50 mm, preferibil-

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mente dotato di una prolunga che permetta una facile iniezione) è inserito verso il legamento inguinale con un angolo di 45 gradi rispetto alla faccia anteriore della coscia, per facilitare la percezione del passaggio della fascia lata e della fascia iliaca, viste come due dislivelli successivi, prima di raggiungere lo spazio ileofasciale, dove viene iniettata la soluzione di anestetico locale. Più la puntura è interna, più la percezione di queste fasce è tenue, dal momento che entrambe si sono assottigliate. Con questa tecnica del compartimento ileofasciale, Dalens et al. [46] , nei bambini, hanno riferito un tasso di successo del 100% per il blocco femorale e del 90% per il nervo cutaneo laterale della coscia e l’otturatore. La tecnica è stata rapidamente ripresa con efficacia negli adulti, ma con un analgesico di minore durata, a causa della maggiore velocità di riassorbimento degli anestetici locali in questo compartimento altamente vascolare [47] . Questa tecnica non richiede la ricerca di alcuna parestesia né l’uso di un neurostimolatore ed è preferibile usare un ago corto smusso (45 gradi) per facilitare la percezione di resistenza elastica (“pelle del tamburo”) della fascia. Tutti gli anestetici locali possono essere utilizzati per questo blocco. La lidocaina 1% offre il migliore rapporto qualità/sicurezza e sembra la scelta migliore per la pratica preospedaliera (raccolta e trasporto), nonostante una durata d’azione limitata. Nei bambini, per determinare il volume di lidocaina 1%, si segue una regola semplice: 1 ml/anno di età [38] . Oltre i 15 anni, vengono iniettati 20-25 ml. L’iniezione, lenta e frazionata, viene sempre eseguita dopo prove di aspirazione ripetute. L’iniezione di volumi di 0,30,4 ml/kg è sufficiente negli adulti per raggiungere l’anestesia dei tre rami del plesso lombare e l’uso di volumi più grandi non migliora la qualità del blocco. Il blocco si realizza in 8-15 minuti. Nel dipartimento d’urgenza, è più appropriato l’uso di anestetici locali di lunga durata d’azione, bupivacaina e, soprattutto, ropivacaina, meno tossici in caso di iniezione endovascolare accidentale [36] . Un anestesista può anche optare per il posizionamento di un catetere perineurale femorale [41] , che permette il mantenimento dell’analgesia, se necessario, tramite infusione continua o in bolo iterativo. L’analgesia inizia tra il quinto e il quindicesimo minuto, a seconda dell’anestetico locale [41] . Una volta che viene instaurato il blocco, l’arto deve essere accuratamente immobilizzato per non rischiare un movimento involontario dei EMC - Urgenze

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Figura 3. Blocco ileofasciale e “blocchi tre in uno”: i punti di puntura (A, B).

Blocco 3 in 1

Blocco ileofasciale

A

Blocco 3 in 1

Blocco ileofasciale

B

Figura 4. A. Blocco “tre in uno”: iniezione a contatto con il nervo femorale. B. Blocco ileofasciale: iniezione nello spazio ileofasciale, avascolare, dopo aver attraversato la fascia.

Blocco 3 in 1

A

Blocco ileofasciale

B

Blocco ileofasciale sotto ecografia

Blocco ileofasciale sotto ecografia per via assiale Questa tecnica mantiene la stessa tecnica di puntura come in assenza dell’ecografia. Lo svantaggio di questa pratica è che l’ago è “fuori dal piano” della ecografia ed è difficile da vedere in ecografia. Può, in questo caso, aiutare la tecnica “di idrolocalizzazione”.

Anatomia della regione inguinale sotto ecografia (Figg. 5, 6) La sonda ecografica viene posizionata nella piega inguinale al di sotto del legamento inguinale. I rami del nervo sono situati lateralmente e vicino all’arteria femorale, che viene, poi, visualizzata nella sezione trasversale o taglio “asse minore”. Talvolta, viene visualizzata un’arteria circonflessa iliaca, che proviene dall’arteria femorale, che è importante evitare.

Blocco ileofascile sotto ecografia per via laterale Il sito di puntura è situato all’estremità laterale della sonda, consentendo un percorso “nel piano” della sonda e, quindi, un’ottima visualizzazione dell’ago. Questa tecnica permette di iniettare più facilmente l’anestetico locale sui piani anteriore e posteriore del nervo femorale, dopo aver superato la fascia iliaca e lata.

frammenti e il rischio di lesioni neurovascolari secondarie, dal momento che il segnale di allarme “dolore” è scomparso.

EMC - Urgenze

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Nervo safeno Nervo plantare Nervo peroneale superficiale Nervo peroneale profondo Nervo surale

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Figura 5. Anatomia della regione inguinale all’ecografia. 1. Laterale; 2. nervo femorale; 3. mediale; 4. arteria femorale.

Nervo safeno Nervo plantare Nervo peroneale superficiale Nervo surale

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Figura 6. Regione inguinale a livello delle fasce. 1. Fascia lata; 2. fascia iliaca; 3. arteria femorale.

L’ecografia permette di visualizzare in tempo reale la distribuzione della soluzione di anestetico locale all’interno dopo aver attraversato le due fasce. L’aspetto ecografico finale postiniezione mostra il classico segno della ciambella (sovrapposizione dell’anestesia locale intorno al nervo femorale).

Blocchi del piede Sono disponibili per la gestione delle ferite (esplorazione, sbrigliamento, sutura) del piede e/o l’estrazione di corpi estranei nei servizi d’urgenza. Cinque rami forniscono l’innervazione sensoriale del piede e dell’avampiede e sono bloccati a seconda della topografia delle lesioni (Fig. 7). Quattro nascono dal nervo sciatico: il nervo tibiale (compresi i rami terminali: i nervi plantari mediali e laterali che forniscono l’innervazione sensoriale della pianta del piede) e surale e i nervi peroneali profondo e superficiale. Il quinto nervo che partecipa all’innervazione del piede è il safeno, proveniente dal nervo femorale. La lidocaina 1%, in soluzione senza adrenalina, è utilizzata per questi blocchi analgesici. Due rami possono essere bloccati da un’iniezione sottocutanea in un paziente in posizione supina, con le gambe e le cosce flesse e il piede appoggiato sul tavolo. Il sito di puntura si trova quattro dita al di sopra della punta del malleolo laterale [48] . L’ago viene introdotto fino al tendine del muscolo tibiale anteriore per infiltrare la zona in cui cammina il nervo peroneale superficiale. L’ago viene, quindi, riportato al piano sottocutaneo e, poi, riorientato in direzione posteriore verso il tendine calcaneare, per infiltrare la zona di percorso del nervo surale [48] .

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Figura 7.

B

Territori di innervazione sensoriale del piede (A, B).

Blocco del nervo tibiale Viene eseguito in un paziente in posizione supina, con l’arto interessato incrociato sull’altra gamba per esporre il malleolo mediale e il piede appoggiato sul tavolo. Il sito di puntura si trova due dita sopra e dietro il malleolo mediale e l’ago, inserito con un angolo di 45 gradi rispetto alla superficie della pelle, è condotto sotto l’arteria fino a contatto con l’osso e, poi, è ritirato di 1-2 mm prima di iniettare l’anestetico locale [48] . Quando l’arteria non è palpabile, il successo di questo blocco è più casuale e vengono proposti altri punti di repere: il sito di puntura può, quindi, essere individuato tra il dito indice e medio posizionato nel solco della caviglia, 3-4 cm sopra la punta del malleolo mediale [48] . Il blocco del nervo tibiale è, in questo caso, ottenuto depositando la soluzione di anestetico locale nel piano sottoaponeurotico, all’interno del tendine del flessore lungo dell’alluce, facilmente visibile nella mobilitazione attiva o passiva dell’alluce. Il tendine rimane ancora percepibile in caso di arterite o di edema. L’ago può essere inserito perpendicolarmente alla pelle, nel tendine del flessore lungo dell’alluce. La mobilizzazione passiva o attiva dell’alluce provoca la mobilizzazione congiunta dell’ago. Quando si inserisce l’ago, si verificano delle parestesie e l’ago viene ritirato di 1-2 mm prima di iniettare la soluzione. Il nervo tibiale può, alla fine, essere bloccato sotto il sustentaculum tali, il margine osseo individuato sotto il malleolo mediale [49] . Qualunque sia il sito di puntura scelto, l’uso di un neurostimolatore può facilitarne l’individuazione provocando una flessione delle dita. Il blocco del nervo tibiale deve essere sempre associato al blocco del ramo calcaneare mediale del nervo tibiale, che si individua, a volte, molto presto sopra il malleolo mediale. Così, dopo aver bloccato il nervo tibiale, l’ago viene riportato in posizione sottocutanea e, quindi, riorientato obliquamente, verso il basso, quando la puntura è stata eseguita in retromalleolare, o verso l’alto, quando la puntura è stata eseguita sotto il sustentaculum tali. Un’infiltrazione sottocutanea è eseguita verso il tendine calcaneare sul percorso di diramazione calcaneare mediale del nervo tibiale. Può essere interessante usare l’ecografia per realizzare un blocco del nervo tibiale alla caviglia. La sonda ecografica è posizionata 35 cm sopra il bordo inferiore del malleolo mediale, sopra il solco EMC - Urgenze

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retromalleolare mediale. La tecnica di idrolocalizzazione permette un controllo migliore della smussatura dell’ago. Il nervo tibiale è in posizione mediale e ventrale rispetto al muscolo lungo flessore dell’alluce e appena dorsale in rapporto all’arteria tibiale posteriore. È richiesta una distribuzione circonferenziale dell’anestetico locale intorno al nervo tibiale. Nervo peroneale profondo Può essere bloccato in un soggetto in posizione supina, con la gamba e la coscia piegate e il piede appoggiato sul tavolo. L’identificazione non è dolorosa, se è fatta dopo il blocco del nervo peroneale superficiale. Il punto di repere si trova tra il tendine dei muscoli lunghi estensori dell’alluce e l’estensore lungo delle dita [50] . Questi tendini sono trovati facilmente chiedendo al paziente di alzare l’alluce e, successivamente, tutte le dita. L’ago viene inserito perpendicolarmente alla cute, con la punta diretta verso il tallone, fino al contatto osseo, e, poi, viene ritirato di 1-2 mm prima di iniettare 2-3 ml di anestetico locale. Una compressione ferma eseguita dal pollice dell’operatore sopra l’iniezione evita che l’anestetico locale risalga verso la gamba. Il nervo peroneale profondo può anche essere bloccato con un’iniezione qualche millimetro all’interno dell’arteria dorsale del piede [49] .

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Figura 8. Blocco del nervo mediano e radiale sulla superficie anteriore del gomito. 1. Tendine del muscolo bicipite brachiale; 2. epicondilo mediale; 3. arteria ulnare; 4. nervo radiale; 5. nervo mediano; 6. nervo ulnare.

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Blocchi dell’arto superiore [3] I blocchi del plesso brachiale (interscalenico, sovraclaveare, ascellare e medio-omerale) non sono stati trattati in questo contesto. Le indicazioni sono poche, cosa che non è in grado di garantire le competenze dei medici dell’urgenza, indispensabili per la realizzazione di questi blocchi in modo sicuro con un basso tasso di fallimento. Alcune osservazioni aneddotiche sono state segnalate nella pratica preospedaliera (arto intrappolato in una macchina industriale o in un attrezzo agricolo, ecc.), ma la scarsità delle indicazioni giustifica il ricorso eccezionale a un anestesista rianimatore abituato alla pratica dell’anestesia locoregionale. Solo i blocchi tronculari sono stati considerati dalla recente conferenza di esperti per le indicazioni di esplorazione e di sutura di ferite che interessano solo uno o due territori dell’avambraccio o della mano [51] . I volumi e le dosi di anestetici locali sono ridotti rispetto alla moltiplicazione delle iniezioni puramente “locali”, per minimizzare i rischi tossici in caso di iniezione endovascolare accidentale. L’anestetico locale usato è la lidocaina 1% con o senza adrenalina. Le complicanze sono rare, rappresentate principalmente da ematomi sul sito di puntura, di solito vicino agli assi arteriosi corrispondenti. Schematicamente, i blocchi tronculari del nervo mediano, ulnare e radiale possono essere praticati al gomito o al polso. Associati tra loro, se necessario, questi blocchi permettono di esplorare e suturare qualsiasi ferita della mano e/o delle dita escluse le ferite che richiedono il passaggio in sala operatoria a causa del danno articolare e/o neurovascolare. Al gomito, è preferibile utilizzare un neurostimolatore e aghi guainati e cercare la risposta motoria adeguata. Al polso rimangono solo, in generale, i rami di innervazione sensoriale, poiché i rami motori hanno lasciato più in alto il tronco nervoso e l’uso di un neurostimolatore, generalmente, non presenta alcun interesse. Sono sufficienti aghi corti (lunghezza 25 mm), indipendentemente dal modello. Anche l’ago corto smussato dotato di una prolunga è una buona scelta. Le complicanze sono rare, a parte la puntura vascolare, in particolare di un’arteria che, in ogni caso, è facilmente accessibile con una compressione digitale.

fornisce l’innervazione sensoriale del palmo della mano al di fuori di una linea che passa per l’asse mediano dell’anulare così come del lato dorsale di P2 e P3 (seconda e terza falange, rispettivamente) del secondo e del terzo dito e della metà esterna del lato dorsale di P2 e P3 del quarto dito. Al gomito Il nervo mediano è nettamente separato dal nervo ulnare, che si trova nella parte posteriore, dal setto intermuscolare. L’arteria brachiale profonda, i cui battiti sono percepiti immediatamente, viene palpata sotto il bordo inferiore del bicipite del braccio, al terzo inferiore del braccio (Fig. 8). Un ago di 25 mm viene inserito perpendicolarmente alla cute fino a ottenere la risposta motoria corrispondente, cioè una flessione delle dita e del polso, corrispondente a una contrazione dei muscoli profondi e superficiali delle dita. Vengono iniettati 5-6 ml di soluzione di anestetico. A livello sensoriale, il blocco è completo nel territorio succitato, mentre il blocco motorio interessa la pronazione e la pinza pollice-indice. Nella parte anteriore del polso Il nervo mediano è nel tunnel carpale, tra i tendini dei muscoli flessori radiale del carpo e palmare lungo, nella doccia tra i due tendini su una linea circolare che passa attraverso il processo stiloide dell’ulna. L’arto superiore è posto in posizione supina e il polso in estensione. I tendini sono facilmente identificabili chiedendo al paziente di flettere il polso contro resistenza e il nervo si trova dopo aver superato il reticolo dei flessori del polso. Da 3 a 5 ml di soluzione vengono iniettati dopo aver attraversato il reticolo dei flessori (prima chiamato legamento anulare del carpo). Sotto guida ecografica, si pone la sonda ecografica trasversalmente, 5-8 cm sopra la piega di flessione del polso. È consigliabile eseguire un’iniezione fuori dal piano ecografico con idrolocalizzazione, a causa della presenza dei muscoli e dei tendini della loggia dell’avambraccio ventrale. Un’iniezione di 5-7 ml di anestetico locale è sufficiente in questo caso.

Blocchi nervosi radiali Blocchi del nervo mediano Dopo aver attraversato il canale ascellare e brachiale, il nervo mediano scende sul bordo mediale dell’arteria brachiale profonda fino alla superficie anteriore del gomito. Si passa, quindi, tra i due capi del muscolo pronatore rotondo, che incrocia in avanti l’arteria ulnare, nasce dall’arteria brachiale profonda e scende verticalmente sulla linea mediana dell’avambraccio, prima di passare sotto il reticolo dei flessori delle dita. Il nervo si impegna, quindi, nel tunnel carpale tra i tendini dei muscoli flessori radiale del carpo e palmare lungo e si divide in cinque rami. Il nervo mediano EMC - Urgenze

Il nervo radiale lascia l’ascella e scende posteriormente e in fuori, scavalcando la faccia posteriore della diafisi omerale nel solco del nervo radiale. Decorre, poi, nella scanalatura dei bicipiti, tra i muscoli radiale e brachioradiale al di fuori e bicipite del braccio e brachiale all’interno. Il nervo si divide in due rami terminali alla testa radiale, 2-3 cm sotto la piega cutanea di flessione del gomito. Il ramo posteriore, motorio, discende fino alla faccia dorsale del polso e delle ossa carpali, dove si ramifica. Il ramo anteriore è sensoriale e discende sotto il muscolo brachioradiale lungo l’arteria radiale. Al terzo inferiore dell’avambraccio, il nervo

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Figura 9.

Blocco del nervo radiale al polso. 1. Blocco radiale.

radiale passa all’indietro sotto il tendine del muscolo brachioradiale, perfora la sua fascia e, poi, abbandona tre rami superficiali verso il bordo laterale della faccia dorsale della mano, del primo dito e di P1 (prima falange) del secondo dito. Al gomito La piega della pelle anteriore è individuata quando l’avambraccio forma un angolo di 90 gradi con il braccio. Su questa linea, un ago di 25 millimetri viene inserito perpendicolarmente 1 cm al di fuori del tendine del bicipite del braccio (Fig. 8). La risposta motoria alla neurostimolazione è rappresentata da un’estensione del polso e da un movimento di “scoppio della mano” con le dita che si allargano. Vengono iniettati cinque millilitri di soluzione. Al polso Con la mano messa in supinazione, il punto di repere principale è la tabacchiera anatomica, delimitata all’esterno dal tendine del muscolo estensore lungo del pollice e, all’interno, dai tendini dei muscoli lungo adduttore e corto estensore del pollice (Fig. 9). La tabacchiera è facilmente identificabile provocando un’estensione forzata della colonna del pollice e l’ago è inserito poco profondamente per realizzare un’infiltrazione sottocutanea nel ventaglio utilizzando da 3 a 5 ml di anestetico locale. Alcuni autori descrivono un’altra tecnica di infiltrazione dietro il tendine del muscolo brachioradiale, al terzo inferiore dell’avambraccio, per bloccare il nervo dalla sua emergenza tra i tendini dei muscoli estensore corto del pollice e brachioradiale. Sotto guida ecografica, il blocco tronculare del nervo radiale può essere ottenuto all’uscita del solco radiale o sopra la piega di flessione del gomito o con una puntura all’esterno o nel piano ecografico.

Blocchi del nervo ulnare Nato dal fascio laterale del plesso brachiale, il nervo ulnare scende sulla faccia mediale del braccio, allontanandosi progressivamente dall’arteria brachiale profonda fino all’unione terzo medio-terzo inferiore del braccio. A questo livello, perfora il setto intermuscolare mediale e, poi, viaggia sulla sua faccia posteriore

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Figura 10. Blocchi dei nervi mediano e ulnare sulla faccia anteriore del polso. 1. Reticolo dei flessori; 2. nervo mediano; 3. nervo ulnare.

fino al gomito, dove passa nella doccia del nervo ulnare. Scende, in seguito, con l’arteria ulnare fino al pisiforme e, poi, si divide, in un canale osteofibroso, in un ramo palmare sensorimotorio e in un ramo dorsale sensoriale. Il nervo ulnare innerva la parte mediale della superficie palmare della mano, il quinto dito e la metà mediale del quarto dito. Sulla faccia dorsale, innerva la parte mediale del lato dorsale del quinto dito, il dorso del quarto dito, tranne la porzione laterale di P3, e la faccia dorsale della parte mediale di P1 e P2 del terzo dito. Al gomito Il nervo “corre sotto il dito” sulla scia del nervo ulnare (doccia epitrocleo-olecranica). Un ago di 25 mm viene inserito molto lentamente, perpendicolarmente alla pelle. Alla neurostimolazione, una contrazione nel territorio ulnare (contrazione del muscolo flessore ulnare del carpo, inclinazione ulnare della mano, adduzione del pollice) segna la posizione corretta dell’ago. In pratica, la neurostimolazione sembra inutile e una semplice iniezione di 23 ml di anestetico locale in questa doccia sembra sufficiente per ottenere un blocco. Al polso La mano è posta in adduzione e il polso è flesso contro resistenza, per identificare il tendine del flessore ulnare del carpo. Il nervo si trova al di fuori del tendine e all’interno dell’arteria ulnare (Fig. 10). L’ago viene inserito tra i due punti di repere su una linea circolare che passa attraverso il processo stiloide ulnare, in posizione praticamente simmetrica a quella del nervo mediano, precedentemente descritta. L’ago viene inserito lentamente, con un angolo di 45 gradi verso il gomito, e vengono iniettati da 3 a 5 ml di soluzione. Un fallimento può segnalare una variante anatomica, dal momento che il nervo si trova dietro al tendine flessore ulnare del carpo. I reperi sono identici, in questo caso, ma l’ago viene spinto lateralmente, perpendicolarmente e sotto il tendine flessore ulnare del carpo. Per la realizzazione del blocco del nervo ulnare all’estremità distale dell’avambraccio sotto ecografia, si pone la sonda EMC - Urgenze

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Aneddoticamente, questo blocco è stato proposto per ripristinare il segnale del polso, quando questo segnale non può essere acquisito a causa di un’eccessiva vasocostrizione distale [52] .

 Analgesia locoregionale, ferite del viso e del cuoio capelluto [53, 54]

A

B

Figura 11. Blocco della guaina dei flessori delle dita. Distribuzione dell’anestesia della guaina dei flessori delle dita. A. Faccia dorsale. B. Faccia palmare.

trasversalmente sul percorso del nervo, sul bordo mediale dell’estremità inferiore dell’avambraccio. Per comodità, l’ago viene inserito al di fuori del piano, con l’effettuazione di un’idrolocalizzazione. Il blocco ulnare è usato per le ferite e per i corpi estranei nel lato ulnare della mano e del quinto dito.

Blocco della guaina dei flessori Il blocco della guaina comune dei tendini dei flessori è indicato per interventi d’urgenza sulle dita: suture di ferite, escissione parziale o riposizionamento di chiodi, estrazione di corpi estranei, riduzione di una lussazione interfalangea, incisione di ascessi o di paterecci e così via. Questa tecnica dovrebbe essere adottata al posto della tecnica classicamente insegnata di anestesia “a fascia” dei nervi collaterali delle dita, relativamente dolorosa e coinvolta nella comparsa di ischemia per compressione delle arteriole terminali. La guaina dei tendini flessori delle dita risale 1 cm sopra le articolazioni metacarpofalangee per il secondo, terzo e quarto dito e fino al reticolo dei flessori per il quinto. Il blocco della guaina dei flessori, per quanto riguarda il primo e il quinto dito, è poco o per nulla efficace sulla faccia dorsale, a causa di una diversa innervazione delle altre dita. Inoltre, per le dita due, tre e quattro, l’anestesia non influisce sulla faccia dorsale di P1, che è innervata da un ramo ulnare e non mediano. Questa è una causa frequente di fallimento. Occorre segnalarlo e dire al paziente che la puntura è dolorosa. I blocchi sono realizzati con un ago di calibro di 25-27 gauge (G) e di 15 mm di lunghezza e si utilizza una siringa di 2 ml per mantenere una pressione costante sul pistone. L’ago viene inserito con un angolo di 45 gradi a livello della plica cutanea di flessione metacarpofalangea per le quattro dita lunghe (Fig. 11) e in un punto situato a metà strada della piega di flessione metacarpofalangea e interfalangea per il primo dito [33] . Il tendine flessore è identificato con movimenti di flessione a livello della testa del metacarpo corrispondente e la corretta posizione dell’ago nella guaina tendinea è evidenziata dalla sua mobilizzazione durante i movimenti di flessione. Una sensazione di eccessiva resistenza all’iniezione evidenzia la penetrazione del tendine stesso e l’ago deve essere ritirato leggermente fino alla scomparsa della resistenza. Tre millilitri di anestetico locale in soluzione non adrenalinica sono iniettati lentamente mentre la guaina è compressa dal dito a livello della testa metacarpale per due o tre minuti per promuovere la diffusione distale. Il blocco si instaura in 10-12 minuti. EMC - Urgenze

Sottoutilizzati perché non conosciuti, i blocchi della faccia e del cuoio capelluto dovrebbero soppiantare in urgenza la tradizionale anestesia locale della faccia, che porta spesso a infiltrare volumi eccessivi di anestetico locale per suturare ferite con bordi diventati infarciti. Usata per il trattamento di cefalee croniche della faccia, ma anche come trattamento del dolore acuto dello zoster oftalmico [55] , l’anestesia tronculare della faccia è una grande alternativa all’anestesia generale nei pazienti con stomaco pieno, per suture di ferite multiple facciali, le cui posizioni sono molteplici: mento, labbra, guance, zigomi, narici, palpebre, fronte così via [54] . Per i tegumenti della faccia, possono essere realizzati quattro blocchi, in modo uni- o bilaterale [53] : il blocco sovraorbitario e il blocco sovratrocleare (fronte e palpebra superiore), il blocco infraorbitario (guancia e labbro superiore) e il blocco mentoniero (labbro inferiore e mento) [56] . L’ecografia può permettere ai novizi di individuare l’anatomia dei siti di puntura. La sutura delle ferite della pelle del naso di solito richiede blocchi bilaterali e impone un complemento ai precedenti (blocco del ramo esterno nasale, blocco del nervo inferiore alveolare, ecc.) [53] . Questi blocchi sono facili da realizzare, non richiedono attrezzature speciali e non sono state segnalate gravi complicanze. Come per il blocco della guaina dei flessori delle dita, le soluzioni con adrenalina devono essere proscritte nei pressi di arterie terminali. La lidocaina 1% è la più utilizzata. La ropivacaina 7,5 mg/ml ha il vantaggio di un’analgesia più prolungata. Per tutti i blocchi vicini all’occhio, è richiesto l’uso di un antisettico non alcolico e non irritante per gli occhi. Si può utilizzare un prodotto come il Betadine® oftalmico. Inoltre, il rischio di ematoma o di ferita dell’occhio deve essere preso in considerazione durante la puntura.

Blocchi dei nervi sovraorbitario e sovratrocleare Il blocco sovraorbitario bloccherà il nervo frontale, ramo del nervo oftalmico (V1) (Figg. 12, 13). Esso viene eseguito a livello del forame sovraorbitario, sul bordo orbitario superiore, a piombo con la pupilla centrata. L’ago viene a contatto con il foro senza penetrarlo. Di solito, è associato al blocco del ramo sovratrocleare, a contatto con l’osso, all’angolo del bordo superiore dell’orbita e dell’osso nasale. Eseguiti bilateralmente, questi blocchi generano un’anestesia di tutta la fronte fino alla sutura coronale e delle palpebre superiori. Essi consentono, quindi, l’esplorazione e la sutura delle ferite della fronte e della parte anteriore del cuoio capelluto.

Blocco del nervo infraorbitario Il nervo infraorbitario è un ramo del nervo mascellare (V2). Il blocco viene effettuato presso il forame infraorbitario, a piombo con la pupilla centrata. L’ago, rivolto verso l’angolo esterno dell’orbita omolaterale, entra in contatto con il foro e l’iniezione viene effettuata senza penetrarlo. L’anestesia riguarda la palpebra inferiore, la guancia, il lato del naso e l’emilabbro superiore, nonché gli incisivi e i canini superiori (Figg. 12, 13).

Blocco mentoniero Il blocco del nervo mentoniero, ramo del nervo mandibolare (V3), viene realizzato per via orale o per via transcutanea a livello del forame del mento, individuato all’apice del secondo premolare o del primo molare. L’iniezione avviene a livello del forame senza penetrare nel canale. L’anestesia ottenuta interessa il mento e l’emilabbro inferiore (Figg. 12, 13).

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Figura 12. Aree sensoriali della faccia e anatomia del V (V1, V2 e V3).

V1

V2

V3

In pratica, per la fase preospedaliera, il blocco ileofasciale sotto guida ecografica è particolarmente interessante. I blocchi della faccia e degli arti possono trovare un posto importante nell’accoglienza delle urgenze. In tutti i casi, il loro uso è concepibile solo dopo una formazione iniziale teorica e pratica. Anche dei protocolli di servizio e una formazione continua devono regolare questa pratica. 1

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2 cm

“ Punti importanti • L’esame clinico completo prima della realizzazione di un’analgesia locoregionale è essenziale e deve essere annotato nella cartella clinica. • L’analgesia locoregionale è destinata principalmente ai traumi in urgenza degli arti e della faccia. • Nella fase preospedaliera, il blocco ileofasciale, con o senza guida ecografica, è particolarmente utile per il trattamento del dolore delle fratture del femore prossimale. • I blocchi della faccia sono ancora sottoutilizzati nell’accoglienza delle urgenze. • L’analgesia locoregionale degli arti beneficia dell’uso dell’ecografia per diminuire le dosi iniettate e le complicanze. • La lidocaina con adrenalina resta l’anestetico locale di scelta per il blocco ileofasciale in urgenza.

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Figura 13. Reperi ossei dei blocchi sensoriali della faccia. 1. Forame sovraorbitario; 2. forame infraorbitario; 3. forame mentoniero; 4. blocco dei rami sovratrocleari.

Blocchi tronculari del cuoio capelluto Sono altamente efficaci e richiedono solo piccole quantità di anestetico locale, a differenza dell’anestesia locale; permettono la sutura della maggior parte delle ferite del cuoio capelluto. Per il cuoio capelluto temporale, un’iniezione tracciante nella zona che va dal trago al bordo superiore dell’arcata zigomatica e una seconda iniezione, diretta verso il basso sul bordo anteriore dell’orecchio esterno, permettono di ottenere un blocco analgesico dei rami temporale e temporofacciale. Il cuoio capelluto occipitale è, nel frattempo, innervato dal nervo grande occipitale o grande nervo occipitale di Arnold, ramo del secondo nervo cervicale, che diventa molto superficiale nel suo tragitto finale. Il blocco analgesico è ottenuto tramite un’infiltrazione sottocutanea di 3-4 ml di anestetico locale a una distanza di 5 cm circa da entrambi i lati della protuberanza occipitale.

 Conclusioni Un certo numero di tecniche di anestesia locoregionale è perfettamente utilizzabile nel contesto dell’urgenza. Devono essere eseguite come parte di un approccio globale alla cura del paziente dal luogo di pericolo fino alla sala operatoria, passando dal sevizio di accettazione delle urgenze. Lo sviluppo dell’ecografia per effettuare queste pratiche di analgesia locoregionale consente di sviluppare ulteriormente queste tecniche.

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Ringraziamenti: Al Dott. Medhi Benkhadra e al Prof. Eric Viel, che avevano partecipato alla precedente versione di questo capitolo.

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S. Mirek, Assistant hospitalo-universitaire. Service d’anesthésie-réanimation, Bocage central, CHU de Dijon, 14, rue Gaffarel, 21033 Dijon cedex, France. M. Freysz, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Département de médecine d’urgence SAMU-SMUR-SRAU, CHU de Dijon, 14, rue Gaffarel, 21033 Dijon cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Mirek S, Freysz M. Analgesia locoregionale in caso di urgenza negli adulti. EMC - Urgenze 2016;20(3):1-12 [Articolo I – 24-000-P-15].

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