Análisis de coste-efectividad de la vacunación frente al virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18 en España

ORIGINALES Análisis de coste-efectividad de la vacunación frente al virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18 en España N. Largerona, V. Rémya, J. Oyeeb, M. San-Martínc, J. Cortésd y L. Olmose Sanofi Pasteur MSD. Health Economic Unit. Lyon. Francia. b Mapi Values. Bollington. Cheshire. Reino Unido. c Sanofi Pasteur MSD. Departamento Médico. Madrid. España. d Ginecología Oncológica. Policlínica Miramar. Palma de Mallorca. España. e Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. a

RESUMEN Objetivos. Evaluar el impacto sanitario y económico en España de la implementación de la vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH) tipos 6, 11, 16 y 18 en una cohorte de adolescentes, junto a la estrategia de cribado existente. Métodos. Se ha adaptado al contexto español un modelo de Markov de la historia natural de la infección por VPH, que incluía cribado y vacunación. Se comparó la nueva estrategia (añadir la vacuna frente a VPH 6, 11, 16 y 18, administrada a una cohorte de niñas de 11 años de edad con una cobertura del 80%, a los sistemas de cribado actuales) con la estrategia de cribado existente. El análisis se realizó según la perspectiva del sistema sanitario y sólo incluyó costes directos.

una estrategia eficiente en la reducción de la carga que representa el cáncer cervical, las lesiones precancerosas y las verrugas genitales en España. PALABRAS CLAVE: Coste-efectividad. Virus del papiloma humano. Vacuna. Cribado de cáncer cervical. ABSTRACT Objectives. A vaccine to prevent diseases due to human papillomavirus (HPV) types 6, 11, 16 and 18 is now available in Spain. The objective of this study was to assess the health and economic impact in Spain of implementing a four-valent HPV vaccine alongside existing screening versus screening alone.

Resultados. El coste incremental por año de vida ganado (AVG) y por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) de la introducción de la vacuna frente al VPH, junto a los programas actuales de cribado, en España fue de 8.657 € y 6.493 €, respectivamente. Los análisis de sensibilidad demostraron que la relación coste-efectividad es estable, pero sensible a la tasa de descuento utilizada para los costes y beneficios.

Methods. A Markov model of the natural history of HPV infection, incorporating screening and vaccination, was adapted to the Spanish context. A vaccine that would prevent 100% of HPV 6, 11, 16 and 18-associated diseases, with a lifetime duration and 80% coverage, given to girls at age 11 plus current screening was compared to screening alone. The analysis was made from the third-party payer perspective and therefore excluded indirect costs such as loss of productivity.

Conclusiones. La estrategia de añadir la vacuna tetravalente frente a VPH 6, 11, 16 y 18, administrada a las niñas de 11 años de edad, a los programas actuales de cribado es

Results. The incremental cost per life years gained (LYG) and per quality-adjusted life years (QALY) gained for the introduction of HPV vaccination alongside

Correspondencia: Dra. M. San Martín. Departamento Médico Sanofi Pasteur MSD. P.º de la Castellana, 141. 28046 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]

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the Spanish cervical cancer screening programme was 8,657 € and 6,493 €, respectively. Sensitivity analyses demonstrated that the cost-effectiveness was stable, but was most sensitive to the discount rate used for costs and benefits. Conclusions. These analyses demonstrate that adding a four-valent HPV vaccine to the current screening programme in Spain is a cost-effective strategy for reducing the burden of cervical cancer, pre-cancerous lesions and genital warts. KEY WORDS: Cost-effectiveness. Human papillomavirus. Vaccination. Cervical cancer screening.

Introducción El cáncer de cuello de útero (CCU) sigue siendo el segundo cáncer más común en mujeres jóvenes. Cada año se producen aproximadamente 33.500 nuevos casos de CCU y 15.000 muertes en Europa1. En España, se registran 2.100 casos de CCU y 740 muertes anuales1,2. El virus del papiloma humano (VPH) se ha identificado como una causa necesaria para el CCU y se ha detectado en más del 99% de los casos de CCU en todo el mundo3. Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos 30 años demuestran que la mayoría de las mujeres se infecta con al menos uno de los tipos de VPH a lo largo de su vida sexual3. La mayoría de las infecciones por VPH se elimina espontáneamente en un año3. Sin embargo, en un pequeño porcentaje la infección persiste y produce lesiones, definidas como neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y, en algunos casos, acaba en CCU. Alrededor del 75% de los casos de CCU y el 55% de las lesiones precancerosas (CIN 2/3) en Europa están relacionados con los tipos de VPH 16 y 18. Un 35% de las lesiones potencialmente precancerosas (CIN 1) están relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18, y el 90% de los casos de verrugas genitales se asocia a los tipos 6 y 113-5. Aunque la incidencia y la mortalidad del CCU han disminuido en los últimos años, desde la introducción de los programas de cribado en Europa, el CCU sigue siendo un problema de salud3. En España no existe un programa de cribado poblacional en el ámbito nacional. Los programas desarrollados por las comunidades autónomas han sido en su mayoría oportunistas y se han realizado dentro del contexto de la atención primaria6. Aunque se trata de una iniciativa fundamental, los programas de cribado por sí solos no evitan todos los casos de CCU, debido a que la sensibilidad de las pruebas no es del 100% y a su limitada cobertura. Por ejemplo, en España no se ha producido una reducción significativa en el riesgo en el tiempo, posiblemente por la ausencia de programas poblacionales7. 4

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La vacuna profiláctica recombinante tetravalente frente a VPH (tipos 6, 11, 16 y 18) se ha desarrollado para la prevención del CCU, las lesiones cervicales precancerosas y las verrugas genitales, así como otros cánceres asociados al VPH, incluidos los cánceres de vulva y vagina. Esta vacuna ha demostrado una eficacia del 100% en la reducción de la incidencia de lesiones precancerosas (CIN 2/3 y adenocarcinoma in situ), consideradas el paso previo necesario y parámetro subrogado del CCU, y las lesiones genitales externas, incluidas las verrugas genitales y la displasia vulvar, relacionadas con los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH8,9. La infección por VPH se adquiere en los primeros años de actividad sexual, por lo que teóricamente el impacto sanitario más eficiente se obtendría desarrollando el programa de vacunación frente al VPH en adolescentes, antes del comienzo de su actividad sexual. En octubre de 2007, el Ministerio de Sanidad Español recomendó el establecimiento de programas de vacunación en una cohorte de niñas con edades comprendidas entre los 11 y los 14 años de edad10. El objetivo de este estudio es determinar la relación coste-efectividad de un programa de vacunación frente al VPH en niñas de 11 años de edad, junto con los programas de cribado de CCU existentes en España.

Métodos Estructura del modelo de Markov Se ha adaptado a Europa un modelo de Markov previamente publicado y validado para simular la historia natural de la infección por VPH y del CCU y estimar las consecuencias económicas de una vacuna frente al VPH en EE.UU.11-13. El modelo original se adaptó para separar lesiones intraepiteliales de alto grado en CIN 2 y CIN 3, y evaluar la relación coste-efectividad de incluir una vacuna tetravalente frente al VPH en España. El modelo de Markov sigue una cohorte de mujeres desde los 11 hasta los 85 años, a través de los diferentes estados de salud que representa la historia natural de la infección por VPH, desde CIN hasta CCU invasivo. El movimiento entre los estados de salud se basa en las probabilidades de transición anuales. Las mujeres infectadas por VPH pueden volver a un estado de salud «óptimo», sufrir una infección persistente, desarrollar CIN 1 o, en algunos casos, desarrollar directamente CIN 2. Además, está la posibilidad de desarrollar verrugas genitales. Se asume que las verrugas genitales se curarán en el plazo de un año y las mujeres volverán a un estado de salud «óptimo». Las mujeres que desarrollan CIN 1, CIN 2 o CIN 3 presentan riesgo de desarrollar CCU. Se ha asumido que el tratamiento del CIN es ciento por ciento eficaz. Puesto que las mujeres con lesiones precancerosas, por lo general están asintomáticas, puede suceder que la enfermedad no se detecte hasta que el cáncer sea invasivo. Las muje-

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res que no se someten a pruebas de cribado, y que, por tanto, si tuvieran cáncer no se detectaría hasta estadios avanzados, presentan el riesgo de muerte por CCU. La gravedad del CCU se determina según el sistema de clasificación FIGO (FIGO I-IV). Las principales adaptaciones se realizaron para cambiar el modelo estructuralmente, recoger el patrón de cribado en España y completar el modelo con datos epidemiológicos y económicos locales. A continuación, el modelo se calibró mediante la comprobación de que las predicciones eran similares a los datos epidemiológicos observados para España. La incidencia específica por edad y la tasa de mortalidad por CCU en España utilizadas para la calibración procedían de una fuente publicada1,2. El modelo se ha programado y analizado con el software TreeAge Pro (TreeAge Software Inc., Williamstown, MA, EE. UU.). Historia natural Las probabilidades de transición entre los diferentes estados de infección, lesiones precancerosas y CCU se presentan en la tabla 1. La progresión entre los estadios FIGO I a IIIII y III-IV se ha asumido como el 90% cada 48, 36 y 15 meses, respectivamente11,17. La tabla 2 muestra las tasas específicas de histerectomía y la incidencia de verrugas genitales por grupo de edad en la población femenina española. Programa de cribado En España, los programas de cribado del CCU se establecieron a partir de la década de los ochenta. Los programas existentes son oportunistas, excepto en Castilla y León, y varían en las diferentes comunidades autónomas. La mayoría de ellos incluye a mujeres con edades comprendidas entre los 35 y los 64 años de edad, con un intervalo entre dos citologías de 3 o 5 años, pero la mayoría de los programas recomiendan realizar las primeras dos pruebas con un intervalo de 1 año6. Las coberturas varían entre el 45% para las mujeres de 18-25 años y el 82% para mujeres de 36-55 años20. Para el análisis se ha asumido que el cribado se recomendaba cada 3 años a partir de los 20 años hasta los 34 años y cada 5 años para las edades comprendidas entre los 35 y los 64 años, con el fin de reflejar la práctica clínica habitual en España. Proceso de cribado Se asume que se ofrece una repetición de la citología a las mujeres con un resultado inadecuado (hasta el 12-14% de los casos). También que las mujeres con resultados de tipo ASCUS se someten a una repetición a los 6 meses o a una colposcopia inmediata o a una prueba de VPH. El tipo de acción de seguimiento y la proporción de mujeres en cada tipo

de seguimiento se ha basado en la comunicación personal del Dr. Cortés (tabla 3). La sensibilidad de una citología convencional para la detección de CIN 1/2 o CIN 3/CCU se ha estimado en 0,59 y 0,6421, respectivamente, y la especificidad en 0,9512,22. Se asume que la sensibilidad de una colposcopia y una biopsia para detectar lesiones precancerosas es de 0,923 y que la especificidad de la colposcopia y la biopsia es de 0,48 y 1, respectivamente12,21,23. La sensibilidad de la prueba de VPH para CIN 2/3 se considera del 94,8% y la especificidad, del 67,3%24. Programa de vacunación Los resultado de los ensayos clínicos muestran que la vacuna tetravalente frente al VPH es hasta un ciento por ciento eficaz en la prevención de lesiones precancerosas y verrugas genitales producidas por los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH8,9. El modelo asume una reducción de, aproximadamente, el 35% de CIN 1, el 55% de CIN 2/3, el 75% de CCU y el 90% de las verrugas genitales, según el porcentaje de CCU, CIN 1-3 y verrugas genitales atribuibles a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH3-5. La duración de la protección probablemente sea para toda la vida, sin necesidad de una dosis de refuerzo, de acuerdo con los datos de eficacia a 5 años y de presencia de memoria inmunológica25,26. Esta asunción se ha utilizado en análisis económicos previos27-29. La estrategia de vacunación asume que todas las adolescentes serían susceptibles de recibir la vacuna a la edad de 11 años y que la cobertura del programa será del 80%. Costes del cribado, el manejo clínico de la enfermedad y el programa de vacunación Este análisis se ha realizado basándose en la perspectiva del sistema sanitario, por lo que se han incluido únicamente los costes médicos directos atribuibles al cribado, la vacunación y el manejo clínico de las enfermedades. No se han tenido en cuenta los costes indirectos, como la pérdida de productividad. Los costes directos de los recursos utilizados en el cribado y el tratamiento de lesiones precancerosas y CCU se muestran en la tabla 4 y se han estimado a partir de diferentes fuentes de datos en España19,30-32. La proporción estimada de mujeres que son tratadas de CIN 1 en España es del 65%33. El coste de una dosis de vacuna tetravalente frente al VPH es 104 € (el coste total por persona vacunada con 3 dosis es de 312 €). Se ha asumido la vacunación dentro de los programas de inmunización de las comunidades autónomas; en este marco, el coste de la administración por dosis sería de 1,45 €34. En el análisis de sensibilidad se ha considerado el impacto de la potencial necesidad de un refuerzo tras 10 años, que se administraría en el contexto de la atención primaria, con un coste de administración de 12,84 € (base de datos SOIKOS, 2006). Vacunas. 2008;9(1):3-11

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TABLA 1 Estados y probabilidad de transición anual de infección, lesiones precancerosas y cáncer de cuello de útero en relación con la edad Parámetro

Edad (años)

Probabilidad de transición anual

Infección por VPV De estado óptimo a infección por VPHa

10-14

0

15

0,02

16

0,03

17

0,05

18 19

De infección por VPH a CIN 1 o CIN 2a Proporción de HSIL que son CIN 2

b

0,07 0,15

Probabilidad de transición anual

Proporción de CIN 1 que remite directamente a un estado óptimoa

Todas

0,90

De CIN 2 a CIN 3a

16-34

0,0389

35-44

0,0797

45+

0,1062

Todas

0,2430

De CIN 2 a CIN 1a a

De CIN 2 a estado óptimo o infección por VPH

Todas

0,1901

Todas

0,90

20

0,16

Proporción de CIN 2 que remite directamente a un estado óptimoa

22

0,12

De CIN 3 a CIN 1a

Todas

0,0000

23

0,11

De CIN 3 a estado óptimo o infección por VPHa

16-44

0,0135

24-29

0,089

30-33

0,037

34-39

0,025

50+

0,008

Todas

0,0959

Todas

0,1350

CIN De CIN 1 a estado óptimob

Edad (años)

Parámetro

12-24

0,4666

25-29

0,3333

45+

0,0100

Proporción de CIN 3 que remite directamente a un estado óptimoa

Todas

0,50

De CIN 3 a cáncer cervical invasivoc

Todas

0,0138

Cáncer de cuello de útero Probabilidad de síntomasb

Todas

Estadio FIGO I

0,11

Estadio FIGO II

0,24

Estadio FIGO III

0,61

Estadio FIGO IV

0,8

30-39

0,2666

40-49

0,1800

Tasa de supervivencia de 5 años tras el diagnósticod

50+

0,0666

Estadio FIGO I

0,956

16-34

0,0297

Estadio FIGO II

0,975

35+

0,1485

Estadio FIGO III

0,270

Estadio FIGO IV

0,500

De CIN 1 a CIN 3a

Todas

0,0301

De CIN 1 a estado óptimo o infección por VPHa

16-34

0,2248

35+

0,1124

De CIN 1 a CIN 2a

Todas

a

Fuente: Canfell et al, 200414. bFuente: calibrado basado en Myers et al, 200011, y Canfell et al, 200415. cFuente: calibrado de Canfell et al, 200414. dFuente: Herruzo et al, 199515, Suris y Dexeus, 199816. CIN: neoplasia intraepitelial cervical; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado; VPH: virus del papiloma humano.

Utilidades Las utilidades empleadas en el modelo para calcular la esperanza de vida ajustada a la calidad se derivaron de un estudio de utilidades realizado en EE. UU., que empleaba técnicas de equivalencia temporal para determinar las utilidades en una población de 150 mujeres voluntarias sanas (tabla 5)28,35. El tiempo esperado que se permanece en cada estado de salud se basa en opiniones de experto (R. Barnabas, Time with disease estimation for utility values, comunicación personal, 2005). La utilidad para las personas que sobre6

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vivieron al CCU se estableció en 1,012. En cada uno de los grupos en los que se ha llevado a cabo el cribado, se ha tenido en cuenta la no utilidad de realizar una citología vaginal de rutina y el efecto del diagnóstico, así como la utilidad asociada al resultado final en lo que respecta a la obtención de un resultado de CIN o CCU. Análisis El análisis resulta en estimaciones de los riesgos de presentar CCU, CIN y lesiones genitales durante la vida, el cos-

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TABLA 2 Proporción de mujeres sometidas a histerectomía e incidencia de verrugas genitales específica de edad en la población femenina española Grupo de edad (años)

Proporción sometida a histerectomía/100.000a

Incidencia de verrugas genitales/100.000b

100%; c) tasa de descuento para los costes y los beneficios; d) costes del tratamiento en un ±20%; e) sensibilidad de las citologías vaginales, y f ) puntuaciones de utilidades y el tiempo que se permanece en cada estado para determinar las utilidades. Para el análisis de sensibilidad se han utilizado las utilidades publicadas por Goldie et al36 para las fases FIGO: 0,65 para la fase I, 0,56 para las fases II/III y 0,48 para la fase IV.

15-19

0

58

20-24

0

277

25-29

84

215

30-34

84

208

35-39

605

96

Análisis del caso base

40-44

605

70

45-49

854

70

50-54

854

36

55-74

204

36

Los resultados de la calibración demuestran que la predicción del modelo para la incidencia anual de CCU por edad en la población española es similar a los datos observados en España1,2 (fig. 1). El modelo predijo un riesgo de CCU durante la vida del 0,97% y un riesgo de mortalidad por CCU del 0,33% en mujeres incluidas en el programa de cribado. Con la introducción de la vacuna tetravalente, estos riesgos se reducirían aproximadamente un 65% hasta llegar al 0,34% y al 0,12%, respectivamente. Considerando una cohorte de 200.000 niñas de 11 años, el modelo estima que con la estrategia actual de cribado en España se producirían anualmente 1.937 casos de CCU y 663 muertes por CCU; así como 28.400, 7.185 y 9.260 casos de CIN 1, 2 y 3, respectivamente, y 8.886 casos de verrugas genitales. Con la vacunación se evitarían 1.251 casos de CCU, 429 defunciones por CCU; así como 6.172, 3.311 y 4.279 casos de CIN 1, 2 y 3, respectivamente, y 6.261 casos de verrugas genitales. Además, el modelo ha estimado que el número de niñas de 11 años que es necesario vacunar para evitar un evento relacionado con el VPH durante su vida (NNV) sería de 25 para las verrugas genitales y 137 para el CCU. El coste-efectividad incremental de añadir la vacunación a la estrategia actual de cribado (desde la perspectiva del sistema sanitario), comparado con la estrategia actual de criba-

75+

98

Resultados

36

Fuente: Cosson et al . Basado en Castellsague et al, 2007 .

a

18 b

19

te incremental por año de vida ganado (AVG) y el coste incremental por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC) de una estrategia de vacunación de una cohorte más el cribado actual, en contraposición a la estrategia actual de cribado. En el caso base, se ha utilizado una tasa de descuento anual del 3% para los costes y del 1,5% para los beneficios. Análisis de sensibilidad Se ha realizado un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de las incertidumbres en los parámetros considerados más importantes para la solidez del resultado de costeefectividad. Se han analizado los siguientes parámetros: a) duración de la protección de la vacuna entre 20 años y toda la vida, y administración de un refuerzo para alcanzar la protección de por vida; b) eficacia de la vacuna entre el 80 y el

TABLA 3 Procedimiento de cribado en España Resultados de citología vaginal LSIL

Seguimiento Colposcopia (si es positiva = biopsia)* Repetir citología vaginal en los 6 meses siguientes*

Proporción (%) 85 15

HSIL

Colposcopia y biopsia

ASCUS

Colposcopia (si es positiva = biopsia)*

40

Repetir citología vaginal en los 6 meses siguientes*

40

Prueba de VPH* No adecuado (12-14% de todas las citologías vaginales)

Repetir el cribado*

100

20 100

*Citologías vaginales: mujeres que sólo se sometieron a citologías vaginales durante el seguimiento del estudio; prueba del VPH: mujeres que se sometieron a pruebas de VPH asociadas o no con la citología, pero sin biopsia durante el seguimiento del estudio; biopsia: mujeres que se sometieron a biopsia asociada o no con la citología vaginal y/o una prueba de VPH durante el seguimiento del estudio. Fuente: comunicación personal del Dr. Cortés. ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de grado bajo; VPH: virus del papiloma humano.

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TABLA 4 Parámetros de costes Parámetros Citología vaginal

Prueba de ADN de VPH

Caso base (€) 81,80

Referencias Incluye prueba (15,7 €-SOIKOS 2006) y visita ginecológica (66,1 €-Mata et al, 200230)

126,00

Nomenclator 2006

Colposcopia

66,10

Mata et al, 200230

Biopsia

51,90

Nomenclator 2005

ginal (tabla 7). Sí fue sensible a la tasa de descuento: la aplicación de mayores tasas de descuento conjuntas para los costes y los beneficios dio como resultado una mayor tasa de costeefectividad. Con un descuento nulo para los costes y los beneficios, la razón de coste-efectividad incremental (ICER) fue de 1.302 € por AVAC ganado (tabla 7).

Discusión

Castellsague et al, 200731

Tratamiento de CIN 1

683

Tratamiento de CIN 2

1.204

Tratamiento de CIN 3

1.494

FIGO I-FIGO IV

4.603-28.100

Rash et al, 200732

Verrugas genitales

1.040

Castellsague et al, 200719

CIN: neoplasia intraepitelial cervical; VPH: virus del papiloma humano.

do, ha sido de 8.657 € por AVG y 6.493 € por AVAC ganado (tabla 6). Análisis de sensibilidad El coste-efectividad incremental es ligeramente sensible a la duración de la protección de 20 años, pero no para duraciones superiores. Al incluir el supuesto de que se necesitara un refuerzo para el 50% de las mujeres vacunadas, se obtiene una mayor tasa de coste-efectividad en comparación con el caso base, pero aun así se encuentran por debajo de los 30.000 € por AVAC (tabla 7). El coste-efectividad fue relativamente insensible a los cambios en la eficacia de la vacuna, así como a los cambios en las utilidades, como por ejemplo el tiempo que se ha permanecido en cada estado de salud. Por lo general, el modelo no fue sensible a los cambios en los costes del tratamiento de CIN y CCU, ni a la sensibilidad de la citología va-

Los estudios publicados en EE. UU. sobre el coste-efectividad de las vacunas frente al VPH demuestran que la vacunación en combinación con los programas de cribado es una estrategia eficiente para la reducción de CCU, CIN y verrugas genitales asociadas al VPH28,36. El presente análisis sobre el coste-efectividad de añadir un programa de vacunación frente al VPH en una cohorte de niñas de 11 años a la estrategia actual de cribado en España demuestra una razón coste-efectividad de 8.657 € por AVG y de 6.493 € por AVAC ganado, tasas que están muy por debajo del umbral aceptado de coste-efectividad de 30.000 € por AVAC y, por tanto, la estrategia sería muy eficiente37. Hay que destacar que los resultados obtenidos de coste-efectividad muestran solidez en la mayoría de los análisis de sensibilidad. Hasta la fecha, los análisis de coste-efectividad de la vacuna frente al VPH indican que la duración de la eficacia sería clave para determinar la eficiencia de la vacuna29. En el caso base se asumió una protección a largo plazo, sin necesidad de dosis de refuerzo, ya que actualmente se dispone de datos de eficacia a los 5 años de la vacunación y evidencia de la presencia de memoria inmunológica25,26, aunque sería conveniente confirmar la necesidad de dosis de refuerzo mediante el seguimiento a largo plazo de las mujeres que participaron en los ensayos de la vacuna. Una de las áreas de controversia en este tipo de estudios es la elección de la tasa de descuento. Se ha aplicado una tasa

TABLA 5 Valores de utilidad utilizados en el modelo Estado de salud

Valor de utilidad

Duración

Citología vaginal en programa de cribado rutinario

0,9764

1 mes

Diagnóstico de ASCUS a partir de citología vaginal

0,9404

2 meses

Diagnóstico de LSIL/HSIL a partir de citología vaginal

0,9062

2 meses

Verrugas genitales

0,9142

85 días

0,9102 /(0,9551 durante el mes siguiente)

2 meses con seguimiento de 10 meses

CIN 2/3

0,8658

2 meses

FIGO I

0,7598

5 años

FIGO II-IV

0,6693

5 años

CIN 1

ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de grado bajo. Fuente: Myers et al, 200435.

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Incidencia de CCU por cada 100.000 mujeres

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25 20 15 Observada Simulada

10 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Figura 1. Incidencia de cáncer de cuello de útero (CCU) simulada por el modelo y observada en España.

Grupos de edades (años)

del 3% para los costes y del 1,5% para los beneficios en el escenario base, que son las más aceptadas para estos descuentos diferenciales en las intervenciones preventivas, incluidas las vacunas, a diferencia de las intervenciones terapéuticas38. Una misma tasa para costes y beneficios penaliza las intervenciones preventivas con respecto a las intervenciones terapéuticas y puesto que las políticas sanitarias, en la mayoría de los países europeos, priorizan la prevención de enfermedades, cabe señalar un descuento diferencial para reflejar las preferencias sociales y de política sanitaria. Sin embargo, incluso cuando en el análisis de sensibilidad se ha considerado una tasa de descuento de los costes y beneficios del 3%, se ha obtenido como resultado un coste-efectividad por debajo de los 30.000 € por AVAC ganado. Las utilidades empleadas se han obtenido de un estudio realizado entre estudiantes universitarios en EE.UU.35. Hubiera sido más correcto el uso de utilidades derivadas de una población española y de datos locales sobre el tiempo que se permanece en un estado de salud determinado, que reflejarían con más precisión la morbilidad asociada a CCU, CIN y verrugas. Sin embargo, no existen datos publicados al respecto. Además, el análisis de sensibilidad demostró que la tasa de coste-efectividad era relativamente insensible a los cambios en los valores de utilidad introducidos en el modelo. Se ha utilizado un modelo de cohorte, es decir, se simula la progresión de la enfermedad para una sola cohorte a lo

largo de su esperanza de vida estimada. Esto podría subestimar ciertas ventajas de la vacunación frente al VPH en la población. Una de las principales limitaciones del modelo de cohorte es que no tiene en cuenta el efecto de la «inmunidad de grupo», ni los cambios en la dinámica de población con el tiempo. Estas limitaciones están, teóricamente, solventadas en los modelos dinámicos de transmisión28. Por último, el modelo estima una reducción del 65% en los casos de CCU. Sin embargo, la potencial protección cruzada de la vacuna frente a otros tipos de VPH se asociaría a una mayor reducción en los casos de CCU39. Al no incluir este efecto, así como tampoco el efecto de inmunidad de grupo y otros posibles beneficios preventivos (p. ej., frente a neoplasia intraepitelial vulvar, neoplasia intraepitelial vaginal, cáncer vulvar, cáncer vaginal o papilomatosis laríngeas, relacionados con el VPH de tipo 6, 11, 16 y 18), las estimaciones del modelo deben considerarse conservadoras. Además, tampoco se han considerado los costes indirectos de la productividad perdida, que mejorarían aún más la relación coste-efectividad desde una perspectiva social. La conclusión fundamental es que este estudio demuestra que añadir un programa de vacunación frente al VPH en una cohorte de niñas adolescentes a la estrategia existente de cribado de CCU en España es una estrategia eficiente desde el punto de vista de la sanidad y la salud pública.

TABLA 6 Tasas de coste-efectividad desde la perspectiva del sistema sanitario Costes, €

AVG

Coste incremental, €/AVG

AVAC

Cribado únicamente

464,80

Cribado + vacunación

646,60

Coste incremental, €/AVAC

42,66

–

42,64

–

42,68

8.657

42,67

6.493

AVAC: año de vida ganado ajustado por calidad; AVG: año de vida ganado.

Vacunas. 2008;9(1):3-11

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Largeron N et al. Análisis de coste-efectividad de la vacunación frente al virus del papiloma humano tipos 6, 11, 16 y 18 en España

TABLA 7 Análisis de sensibilidad Parámetros

ICER (€/AVG)

ICER (€/AVAC)

Caso base

8.657

6.493

Duración de la eficacia de la vacuna (caso base = de por vida) 10 años + refuerzo para lograr 20 años de protección

35.111

26.894

10 años + refuerzo para lograr protección de por vida

14.669

11.735

20 años

21.192

15.962

10.767

8.212

0% costes; 0% beneficio médico

1.662

1.302

5% costes; 0% beneficio médico

4.445

3.482

Eficacia de la vacuna (caso base = 100%) 80% Tasas de descuento (caso base = 3,0%/1,5%)

3% costes; 0% beneficio médico

3.868

3.030

3% costes; 3% beneficio médico

18.180

12.803

5% costes; 5% beneficio médico

52.225

32.641

–20%

9.076

6.807

+20%

8.233

6.175

8.281

6.387

0,55

7.418

5.744

0,75

10.133

7.537

ND

6.060

Costes de tratamiento de CIN y CCU

Sensibilidad de la citología para la detección de CIN 1 (caso base = 0,63) 0,50 Sensibilidad de la citología para la detección de CIN 2/3 (caso base = 0,61)

Utilidades Utilidades de CCU según Goldie et al36 Tiempo con la enfermedad –50%

ND

6.733

Tiempo con la enfermedad + 50%

ND

6.290

AVAC: año de vida ganado ajustado por calidad; AVG: año de vida ganado; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; CCU: cáncer de cuello de útero; ICER: razón de coste-efectividad incremental.

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