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Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana
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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana J. Martín-Avià a,∗ y P. Romero-Aroca b a
˜ Servicio de Oftalmología, Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla, Tarragona, Espana Servicio de Oftalmología, Hospital Universitari Sant Joan, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili [IISPV], ˜ Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espana
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INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Describir la evolución de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así
Recibido el 24 de abril de 2016
˜ como la evolución en la técnica quirúrgica, en los 4 primeros anos de un cirujano de retina
Aceptado el 13 de julio de 2016
y poder evaluar el tiempo de aprendizaje necesario para reducir el número de complicacio-
On-line el xxx
nes, objetivando aquellas patologías que debieran seguir derivándose a otros centros hasta conseguir una mayor experiencia quirúrgica.
Palabras clave:
Métodos: Se revisaron los pacientes intervenidos de cirugía retiniana por un cirujano novel
Curva de aprendizaje
en Tarragona, entre el 23 de octubre de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. Se evaluaron
Cirugía vitreorretiniana
el diagnóstico principal, el tiempo de aprendizaje del cirujano, la técnica quirúrgica, las
Vitrectomía
complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias.
Desprendimiento de retina
Resultados: Se revisaron 247 cirugías. El porcentaje de uso de los calibres 20G y 23G durante
Hemorragia vítrea
el tiempo denota un cambio hacia la cirugía transconjuntival a partir del noveno trimestre
Membrana epirretiniana
(98 cirugías realizadas). Las complicaciones descienden a partir del trimestre 12 (130 ciru-
Habilidades quirúrgicas
gías), con un incremento en los meses anteriores. Conclusiones: El cambio de tendencia hacia la técnica 23G alrededor de las 100 cirugías se interpreta como una mayor comodidad y seguridad en la cirugía. El aumento de complicaciones quirúrgicas durante los meses siguientes hasta el descenso a partir de las 130 cirugías se puede interpretar como un «exceso de confianza». Puede afirmarse que la curva de aprendizaje es más lenta de lo que el cirujano cree, siendo recomendable el análisis individual de las propias complicaciones y de la evolución quirúrgica para poder determinar en qué situación de la curva de aprendizaje se encuentra. ˜ ˜ S.L.U. Todos de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, © 2016 Sociedad Espanola los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Martín-Avià). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Martín-Avià J, Romero-Aroca P. Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004
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Analysis of the vitreoretinal surgery learning curve a b s t r a c t Keywords:
Objective: To describe intra- and post-operative complications, as well as the evolution of the
Learning curve
surgical technique in first 4 years of work of a novice retina surgeon, and evaluate minimal
Vitreoretinal surgery
learning time required to reduce its complications, deciding which pathologies should still
Vitrectomy
be referred to higher level hospitals, until further experience may be achieved.
Retinal detachment
Methods: A study was conducted on patients that had undergone vitreoretinal surgery by
Vitreous haemorrhage
a novice surgeon in Tarragona between 23rd October 2007 and 31st December 2011. The
Epiretinal membrane
primary diagnosis, surgeon learning time, surgical technique, intra-operative and post-
Surgical skills
operative complications were recorded. Results: A total of 247 surgeries were studied. The percentage of use of 20G and 23G calibres during the time, marks a change towards trans-conjunctival surgery from the ninth trimester (98 surgeries). Surgical complications decreased towards twelfth trimester (130 surgeries) with an increase in the previous months. Conclusions: The shift towards 23G technique around 100 surgeries is interpreted as greater comfort and safety by the surgeon. Increased surgical complications during the following months until its decline around 130 surgeries can be interpreted as an ‘overconfidence’. It is arguable that the learning curve is slower than what the surgeon believes. An individual analysis of the complications and surgical outcomes is recommended to ascertain the status of the learning curve. ˜ ˜ S.L.U. All rights © 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, reserved.
Introducción En oftalmología la cirugía vitreorretiniana se caracteriza por el contacto con estructuras altamente sensibles, pudiendo provocar repercusiones irreversibles para la visión1 . Por otro lado, hay múltiples momentos en los que se improvisan las maniobras intraoperatorias en función de lo que se observa. Hay muchas complicaciones que se deben prever y saber solucionar. Así pues, la cirugía vitreorretiniana es considerada como una de las que presenta una curva de aprendizaje más larga; sin embargo, no existe una estandarización sobre lo que el término significa2,3 . El concepto «curva de aprendizaje» fue introducido originalmente en la fabricación de aviones en 1936, por TP Wright, quien describió una teoría para evaluar la producción repetitiva en ensamblajes de aeronaves4 . La hipótesis era que las horas-hombre necesarias para completar una unidad de producción decrecerían en un porcentaje constante cada vez que la producción se doblara. En la industria, la «curva de aprendizaje» se aplica al tiempo y al costo de la producción5 . La «curva de aprendizaje» se define en cirugía como el tiempo y el número de procedimientos que un cirujano necesita para ser capaz de realizar un procedimiento nuevo con un resultado razonable6 . En oftalmología solo podemos tener en cuenta como número de cirugías recomendadas el que se realiza en algunos fellowships de hospitales reconocidos a nivel internacional. Según el programa del hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, el número de cirugías ˜ 7 y, según el fellowship de la que proponen es de 75 en un ano European School for Advanced Studies in Ophthalmology (ESASO),
150 cirugías, aunque no se diferencia entre cirujano principal o ayudante8 . No existe un estándar de medición de las curvas de aprendizaje en cirugía, a excepción de la cirugía urológica robotizada con el sistema DaVinci, en la que se tiene en cuenta principalmente el estudio de las complicaciones9 . El objetivo del presente estudio es describir la evolución de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la evolución en la técnica quirúrgica, en los 4 primeros ˜ anos de un cirujano de retina, permitiendo evaluar el tiempo aproximado de aprendizaje necesario para reducir el número de complicaciones y poder objetivar las patologías que deberían seguir derivándose a otros centros hasta conseguir una mayor experiencia quirúrgica.
Sujetos, materiales y métodos Se ha realizado una revisión de todos los pacientes intervenidos de cirugía retiniana por el mismo cirujano en el Servicio de Oftalmología de la Xarxa Sanitaria i Social de Santa Tecla, en Tarragona, entre el 23 de octubre de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. La Unidad de Retina se inició con un equipo novel en todos los aspectos. El cirujano principal no tenía experiencia previa en cirugía de vitreorretina distinta a la de asistente. Los cirujanos asistentes y el equipo de enfermería tenían experiencia en cirugía escleral, sin haber tenido contacto previo con la vitrectomía. Los medios técnicos disponibles en el inicio consistían en sistema de vitrectomía de 20G, láser endocular, SF6, perfluorocarbono líquido (PFCL), set de lentes de contacto de Landers. En diciembre de 2008 se adquiere el sistema de
Cómo citar este artículo: Martín-Avià J, Romero-Aroca P. Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004
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visualización de contacto de campo amplio, el sistema de iluminación Photon (Synergetics, Inc., St. Louis, EE. UU.), con sonda Chandelier (Synergetics, Inc., St. Louis, EE. UU.), pinzas intraoculares Eckardt y Tano (Synergetics, Inc., St. Louis, EE. UU.), azul brillante, C3F8 y aceite de silicona. Todo ello para calibre 20 y 23G. En julio de 2009 se renueva el equipo de láser intraocular por alta sospecha de malfuncionamiento. La técnica quirúrgica fue la descrita a continuación: en patología macular se realizaba abordaje de pars plana 3 vías, 20 o 23G, vitrectomía central y periférica bajo indentación escleral, disección de la haloides posterior tras tinción con triamcinolona. Se continuaba con el pelado de membrana epirretiniana (MER) bajo tinción negativa con azul brillante y se asociaba pelado de membrana limitante interna hasta arcadas, según el caso. En cirugía del desprendimiento de retina se realizaba cirugía escleral, vitrectomía o cirugía combinada en función del caso. Respecto a la vitrectomía, consistía en abordaje de pars plana 3 vías, 20 o 23G, vitrectomía central y periférica bajo indentación, localización de las roturas, inyección de perfluorocarbono, intercambio con aire, endoláser 3 barreras alrededor de las roturas, disección de proliferación vitreorretiniana (PVR) o MER existentes, aspiración de PFCL e intercambio con tamponador en función del caso (aire, SF6 20%, C3F8 14%, aceite de silicona 1.000 cst o 5.700 cst). En el momento del cierre se realizaba sutura por planos mediante Vycril 7/0 en el abordaje 20G. En cirugía 23G se retiraban los ˜ sutura transconjuntival con Vycril 7/0 en trócares anadiendo los casos de clara fuga. En todas las cirugías se realizaban las medidas habituales de asepsia quirúrgica ocular mediante povidona yodada cutánea y diluida al 50% ocular durante 3 min. Esta última se repetía al concluir la cirugía. La recogida de datos ha incluido los siguientes campos: edad y sexo del paciente, diagnóstico principal, tiempo de aprendizaje, tipo de abordaje en la vitrectomía, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, y tiempo de seguimiento (semanas). El tiempo de aprendizaje se midió en trimestres (13 semanas) para poder tener un bloque de tiempo suficiente para agrupar casos, sin perder en exceso la riqueza de datos que ofrecería una variable de tiempo lineal. El análisis estadístico descriptivo se ha realizado mediante el programa estadístico SPSS Statistics (IBM Inc, New York, EE. UU.).
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Tiempo en trimestres 20G
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Figura 1 – Evolución del calibre de la vitrectomía en el tiempo.
proliferativa o trombosis venosas, y el 3,6%, por otros motivos (uveítis, endoftalmitis, traumatismos). El porcentaje entre los calibres 20G y 23G muestra un cambio hacia la cirugía transconjuntival que se inicia entre los trimestres 9 y 10 (fig. 1). Si valoramos en el tiempo el tipo de calibre usado por diagnóstico, se observa un cambio de tendencia hacia el 23G en el DRP a partir del trimestre 15 y del HV a partir del trimestre 11. El ReDR se mantiene en 20G y la PVM no varía, ya que se inició directamente con 23G (fig. 2). En las tablas 1 y 2 se muestran los valores absolutos y los porcentajes de las complicaciones intraoperatorias (CI) y postoperatorias (CP) descritas. Respecto a las CI destacan las retinotomías iatrogénicas y el edema corneal, mientras que entre las CP destacan la hipertensión intraocular (HTO) y el ReDR. El porcentaje de casos que ha sufrido alguna CI es del 16,1%, con un aumento al 23,27% en las CP. La valoración de la presencia de complicaciones en función del tiempo muestra una disminución paulatina en ambos tipos de complicaciones, sobre todo a partir del trimestre 12, con un repunte previo entre los trimestres 9 y 11 (fig. 3). Si estratificamos las CI por diagnóstico principal (fig. 4) observamos que disminuye en el DRP a partir del trimestre 7, con un pico entre el 10 y 13, bajando de nuevo posteriormente. En el ReDR hay un descenso brusco desde el trimestre 6; en la PVM hay un pico mantenido entre los trimestres 9 y 13, disminuyendo posteriormente, y en la HV aparece una gráfica muy heterogénea. Si estratificamos las CP por diagnóstico principal (fig. 5) observamos que disminuye su porcentaje en la PVM desde el principio. En el DRP disminuye a partir del trimestre 7, mientras que en el ReDR parece mantener el porcentaje de CP. El HV de nuevo tiene una gráfica heterogénea.
Resultados Durante el periodo comprendido entre octubre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron un total de 247 cirugías de retina, con un tiempo medio de seguimiento de 68,57 semanas. En el 43% de los casos se trató de un desprendimiento de retina (DR), diferenciando los primarios (DRP), con un 30%, y los redesprendimientos de retina (ReDR), con un 13%. Los casos de ReDR tienen una incidencia máxima al principio entre los trimestres 6 y 8, disminuyendo a partir de ese momento a valores de entre 0 y 2 casos por trimestre. Un 36,4% de las cirugías fueron por patologías de la interfase vitreomacular (PVM) como membranas epimaculares, tracciones vitreomaculares, agujeros maculares. El 17% fueron hemorragias vítreas (HV) por retinopatía diabética
Tabla 1 – Complicaciones intraoperatorias Valor No Catarata Edema corneal Desprendimiento de retina Retinotomía Hemorragia en CA Pelado incompleto MER Punción transescleral Desprendimiento de coroides Total
206 3 11 6 19 1 1 1 1 249
% 82,7 1,2 4,4 2,4 7,6 0,4 0,4 0,4 0,4 100
CA: cámara anterior; MER: membrana epimacular.
Cómo citar este artículo: Martín-Avià J, Romero-Aroca P. Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004
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Figura 2 – Evolución del calibre de la vitrectomía en el tiempo por diagnóstico. a) Desprendimiento de retina primario (DRP). b) Redesprendimiento de retina (ReDR). c) Patología de la interfase vitreomacular (PVM). c) Hemorragia vítrea (HV).
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Tabla 2 – Complicaciones postoperatorias Valor No Edema corneal Ptisis PFCL en CA Recidiva MER MNV Endoftalmitis Fibrosis submacular Hifema Hipotonía Rechazo explante Glaucoma agudo ReDR Luxación LIO DR PFCL en polo posterior Celulitis orbitaria SIO en CA No reaplicación MER HV HTO Catarata DC Erosión corneal Total
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CA: cámara anterior; DC: desprendimiento de coroides; DR: desprendimiento de retina; HTO: hipertensión intraocular; HV: hemorragia vítrea; LIO: lente intraocular; MER: membrana epimacular; MNV: membrana neovascular; PFCL: perfluorocarbono líquido; ReDR: redesprendimiento de retina; SIO: aceite de silicona.
Discusión La pendiente de la «curva de aprendizaje» no solo depende de la naturaleza del procedimiento, sino que influye también la destreza manual del cirujano y del equipo quirúrgico de soporte10,11 . Así pues, el hecho de que en nuestro caso todo
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Figura 3 – Evolución en el tiempo del porcentaje de complicaciones.
el equipo humano fuera novel hace que el estudio de estos ˜ 4 anos esté libre de la influencia de experiencias previas. El número mínimo de cirugías propuesto en un fellowship ˜ 7 . Dicha cifra en nuestra revisión se cones de 75 en un ano sigue al final del trimestre 8. En cirugía de retina, el abordaje 23G conlleva una serie de mejoras a cambio de una mayor dificultad en el control y maniobrabilidad del instrumental. En cualquier área quirúrgica, una mayor experiencia conlleva aprovechar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, sin que sus inconvenientes supongan un problema quirúrgico como podría suponer un aumento de complicaciones. Así pues, el estudio de la curva de aprendizaje en nuestro caso se ha realizado principalmente valorando la tendencia al cambio de abordaje de 20G hacia 23G en las vitrectomías y la variación en el tiempo de las complicaciones intra y postoperatorias. Si estratificamos la evolución en el tiempo del calibre del abordaje quirúrgico por diagnóstico, se observa el cambio de tendencia descrito hacia el 23G en DRP y HV. La PVM se inicia directamente con 23G y el ReDR se mantiene en 20G. El cambio se produce a partir del trimestre 11 en el HV y del 15 en el DRP; tanto más tarde como más complicada es la cirugía a priori. Los motivos de que se mantenga el 20G en el ReDR es porque asocia mayor número de cirugía escleral en el que ya debe disecarse conjuntiva, perdiendo las ventajas de la cirugía transconjuntival, y el mayor uso de aceite de silicona que debía infundirse a través de calibre 20G en ese momento. Así pues, valorando el desplazamiento del calibre 20G a favor del 23G en algunas patologías, podríamos concluir que
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Figura 5 – Evolución en el tiempo del porcentaje de complicaciones postoperatorias por diagnóstico principal. a) Desprendimiento de retina primario (DRP). b) Redesprendimiento de retina (ReDR). c) Patología de la interfase vitreomacular (PVM). c) Hemorragia vítrea (HV).
la sensación de seguridad del cirujano como para disminuir el calibre aparece a partir del trimestre 10, que corresponde a unas 98 cirugías. Teniendo en cuenta que cuando se introduce todo el material para vitrectomía, en el trimestre 6, el número de cirugías era de 20, se podría decir que el cambio de tendencia se adquirió alrededor de las 78 cirugías. Por lo que respecta a las CI, la más frecuente es el edema corneal intraoperatorio, que principalmente aparece en las cirugías del DR. Puede justificarse por una tendencia inicial a trabajar con presiones intraoculares más altas al tener mayor dificultad en mantener siempre estanca la cavidad vítrea durante la cirugía al no usar trócares valvulados aún, junto con el mayor tiempo quirúrgico que requiere la patología. La siguiente en frecuencia es la retinotomía iatrogénica, principalmente en PVM y HV. En la primera se debe a la dificultad inicial del control de la pinza intraocular para pelar una membrana epimacular o la membrana limitante interna. En el caso de las HV, por el alto riesgo de rotura retiniana al pelar las proliferaciones fibrovasculares en las retinopatías diabéticas proliferativas.
Dentro de las CP más frecuentes encontramos el alto índice en HTO y en ReDR, principalmente en cirugía del DR, siendo concomitantes en el mismo caso en muchas ocasiones. El motivo de las HTO en cirugía del DR puede deberse a un mal control en la dilución del gas por falta de experiencia de enfermería o a un exceso de presión intraocular en el momento de la sutura de las esclerotomías por falta de experiencia del cirujano en la cantidad de gas a introducir, probablemente por respeto a la hipotonía. La valoración de la presencia de complicaciones en función del tiempo muestra una paulatina disminución tanto intra como postoperatoriamente, sobre todo a partir del trimestre 11-12, lo que correspondería alrededor de unas 130 cirugías (o 110 si descartamos las 20 primeras realizadas sin todo el material). El alto número de complicaciones en los primeros 6 trimestres se debe a la falta del equipo técnico completo. Si estratificamos por diagnóstico principal observaremos que la presencia de CI varía enormemente (fig. 4). En el DRP disminuye a partir del trimestre 7, momento en el que
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llevamos 3 meses con todo el material quirúrgico disponible, pero hay un pico posterior entre el trimestre 10 y 14. En el ReDR la incidencia baja bruscamente desde el mismo trimestre, probablemente por el mismo motivo que el DRP. En la PVM aparece una alta incidencia entre el trimestre 9 y el 13, para disminuir posteriormente. En el HV aparece una gráfica heterogénea, que puede deberse tanto a la gran variabilidad en el tipo de patología base como al poco número de casos respecto al resto de patologías. El cambio de tendencia del calibre 20G a 23G (fig. 1) aparece alrededor del trimestre 9-10 y puede indicar una mayor sensación de seguridad del cirujano, lo que conllevaría asumir más riesgos intraoperatorias y casos más complejos, pudiendo justificar ese repunte de CI descrita tanto en DRP como en PVM en los siguientes trimestres. Respecto a las CP (fig. 5), se observa una clara tendencia a la disminución principalmente en la PVM, mientras que en la del DR disminuyen hasta estabilizarse, sin seguir disminuyendo dada la complejidad de la patología que mantiene un «mínimo» de porcentaje de complicaciones. En el HV aparece una gráfica muy heterogénea que se puede justificar igual que en las CI.
Conclusiones La «curva de aprendizaje» quirúrgica suele ser considerada como el número de casos con el cual el cirujano se encuentra tan cómodo realizando un procedimiento novedoso como una técnica anterior, y suele ser el propio cirujano el que considera cuándo tiene la experiencia adecuada, siendo un concepto subjetivo en la mayor parte de los casos. Dicha comodidad genera una falsa sensación de seguridad que aumenta las complicaciones, de manera que la curva de aprendizaje es más larga de lo que el propio cirujano cree10 . Cada cirujano que se inicia en un nuevo campo quirúrgico debería realizar una revisión de sus complicaciones de manera regular para intentar saber si ha adquirido la «curva de aprendizaje» de una manera objetiva12 . Es absolutamente básico disponer de un equipo completo desde el principio para evitar complicaciones innecesarias. La asistencia a cursos prácticos sobre modelos animales o incluso «virtuales» dotará al equipo de mayor capacidad de respuesta conjunta ante la complicación intraoperatoria13 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Martín-Avià J, Romero-Aroca P. Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004
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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana J. Martín-Avià a,∗ y P. Romero-Aroca b a
˜ Servicio de Oftalmología, Xarxa Sanitària i Social de Santa Tecla, Tarragona, Espana Servicio de Oftalmología, Hospital Universitari Sant Joan, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili [IISPV], ˜ Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espana
b
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Describir la evolución de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así
Recibido el 24 de abril de 2016
˜ como la evolución en la técnica quirúrgica, en los 4 primeros anos de un cirujano de retina
Aceptado el 13 de julio de 2016
y poder evaluar el tiempo de aprendizaje necesario para reducir el número de complicacio-
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nes, objetivando aquellas patologías que debieran seguir derivándose a otros centros hasta conseguir una mayor experiencia quirúrgica.
Palabras clave:
Métodos: Se revisaron los pacientes intervenidos de cirugía retiniana por un cirujano novel
Curva de aprendizaje
en Tarragona, entre el 23 de octubre de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. Se evaluaron
Cirugía vitreorretiniana
el diagnóstico principal, el tiempo de aprendizaje del cirujano, la técnica quirúrgica, las
Vitrectomía
complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias.
Desprendimiento de retina
Resultados: Se revisaron 247 cirugías. El porcentaje de uso de los calibres 20G y 23G durante
Hemorragia vítrea
el tiempo denota un cambio hacia la cirugía transconjuntival a partir del noveno trimestre
Membrana epirretiniana
(98 cirugías realizadas). Las complicaciones descienden a partir del trimestre 12 (130 ciru-
Habilidades quirúrgicas
gías), con un incremento en los meses anteriores. Conclusiones: El cambio de tendencia hacia la técnica 23G alrededor de las 100 cirugías se interpreta como una mayor comodidad y seguridad en la cirugía. El aumento de complicaciones quirúrgicas durante los meses siguientes hasta el descenso a partir de las 130 cirugías se puede interpretar como un «exceso de confianza». Puede afirmarse que la curva de aprendizaje es más lenta de lo que el cirujano cree, siendo recomendable el análisis individual de las propias complicaciones y de la evolución quirúrgica para poder determinar en qué situación de la curva de aprendizaje se encuentra. ˜ ˜ S.L.U. Todos de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana, © 2016 Sociedad Espanola los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Martín-Avià). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Martín-Avià J, Romero-Aroca P. Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004
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Analysis of the vitreoretinal surgery learning curve a b s t r a c t Keywords:
Objective: To describe intra- and post-operative complications, as well as the evolution of the
Learning curve
surgical technique in first 4 years of work of a novice retina surgeon, and evaluate minimal
Vitreoretinal surgery
learning time required to reduce its complications, deciding which pathologies should still
Vitrectomy
be referred to higher level hospitals, until further experience may be achieved.
Retinal detachment
Methods: A study was conducted on patients that had undergone vitreoretinal surgery by
Vitreous haemorrhage
a novice surgeon in Tarragona between 23rd October 2007 and 31st December 2011. The
Epiretinal membrane
primary diagnosis, surgeon learning time, surgical technique, intra-operative and post-
Surgical skills
operative complications were recorded. Results: A total of 247 surgeries were studied. The percentage of use of 20G and 23G calibres during the time, marks a change towards trans-conjunctival surgery from the ninth trimester (98 surgeries). Surgical complications decreased towards twelfth trimester (130 surgeries) with an increase in the previous months. Conclusions: The shift towards 23G technique around 100 surgeries is interpreted as greater comfort and safety by the surgeon. Increased surgical complications during the following months until its decline around 130 surgeries can be interpreted as an ‘overconfidence’. It is arguable that the learning curve is slower than what the surgeon believes. An individual analysis of the complications and surgical outcomes is recommended to ascertain the status of the learning curve. ˜ ˜ S.L.U. All rights © 2016 Sociedad Espanola de Oftalmolog´ıa. Published by Elsevier Espana, reserved.
Introducción En oftalmología la cirugía vitreorretiniana se caracteriza por el contacto con estructuras altamente sensibles, pudiendo provocar repercusiones irreversibles para la visión1 . Por otro lado, hay múltiples momentos en los que se improvisan las maniobras intraoperatorias en función de lo que se observa. Hay muchas complicaciones que se deben prever y saber solucionar. Así pues, la cirugía vitreorretiniana es considerada como una de las que presenta una curva de aprendizaje más larga; sin embargo, no existe una estandarización sobre lo que el término significa2,3 . El concepto «curva de aprendizaje» fue introducido originalmente en la fabricación de aviones en 1936, por TP Wright, quien describió una teoría para evaluar la producción repetitiva en ensamblajes de aeronaves4 . La hipótesis era que las horas-hombre necesarias para completar una unidad de producción decrecerían en un porcentaje constante cada vez que la producción se doblara. En la industria, la «curva de aprendizaje» se aplica al tiempo y al costo de la producción5 . La «curva de aprendizaje» se define en cirugía como el tiempo y el número de procedimientos que un cirujano necesita para ser capaz de realizar un procedimiento nuevo con un resultado razonable6 . En oftalmología solo podemos tener en cuenta como número de cirugías recomendadas el que se realiza en algunos fellowships de hospitales reconocidos a nivel internacional. Según el programa del hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, el número de cirugías ˜ 7 y, según el fellowship de la que proponen es de 75 en un ano European School for Advanced Studies in Ophthalmology (ESASO),
150 cirugías, aunque no se diferencia entre cirujano principal o ayudante8 . No existe un estándar de medición de las curvas de aprendizaje en cirugía, a excepción de la cirugía urológica robotizada con el sistema DaVinci, en la que se tiene en cuenta principalmente el estudio de las complicaciones9 . El objetivo del presente estudio es describir la evolución de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la evolución en la técnica quirúrgica, en los 4 primeros ˜ anos de un cirujano de retina, permitiendo evaluar el tiempo aproximado de aprendizaje necesario para reducir el número de complicaciones y poder objetivar las patologías que deberían seguir derivándose a otros centros hasta conseguir una mayor experiencia quirúrgica.
Sujetos, materiales y métodos Se ha realizado una revisión de todos los pacientes intervenidos de cirugía retiniana por el mismo cirujano en el Servicio de Oftalmología de la Xarxa Sanitaria i Social de Santa Tecla, en Tarragona, entre el 23 de octubre de 2007 y el 31 de diciembre de 2011. La Unidad de Retina se inició con un equipo novel en todos los aspectos. El cirujano principal no tenía experiencia previa en cirugía de vitreorretina distinta a la de asistente. Los cirujanos asistentes y el equipo de enfermería tenían experiencia en cirugía escleral, sin haber tenido contacto previo con la vitrectomía. Los medios técnicos disponibles en el inicio consistían en sistema de vitrectomía de 20G, láser endocular, SF6, perfluorocarbono líquido (PFCL), set de lentes de contacto de Landers. En diciembre de 2008 se adquiere el sistema de
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visualización de contacto de campo amplio, el sistema de iluminación Photon (Synergetics, Inc., St. Louis, EE. UU.), con sonda Chandelier (Synergetics, Inc., St. Louis, EE. UU.), pinzas intraoculares Eckardt y Tano (Synergetics, Inc., St. Louis, EE. UU.), azul brillante, C3F8 y aceite de silicona. Todo ello para calibre 20 y 23G. En julio de 2009 se renueva el equipo de láser intraocular por alta sospecha de malfuncionamiento. La técnica quirúrgica fue la descrita a continuación: en patología macular se realizaba abordaje de pars plana 3 vías, 20 o 23G, vitrectomía central y periférica bajo indentación escleral, disección de la haloides posterior tras tinción con triamcinolona. Se continuaba con el pelado de membrana epirretiniana (MER) bajo tinción negativa con azul brillante y se asociaba pelado de membrana limitante interna hasta arcadas, según el caso. En cirugía del desprendimiento de retina se realizaba cirugía escleral, vitrectomía o cirugía combinada en función del caso. Respecto a la vitrectomía, consistía en abordaje de pars plana 3 vías, 20 o 23G, vitrectomía central y periférica bajo indentación, localización de las roturas, inyección de perfluorocarbono, intercambio con aire, endoláser 3 barreras alrededor de las roturas, disección de proliferación vitreorretiniana (PVR) o MER existentes, aspiración de PFCL e intercambio con tamponador en función del caso (aire, SF6 20%, C3F8 14%, aceite de silicona 1.000 cst o 5.700 cst). En el momento del cierre se realizaba sutura por planos mediante Vycril 7/0 en el abordaje 20G. En cirugía 23G se retiraban los ˜ sutura transconjuntival con Vycril 7/0 en trócares anadiendo los casos de clara fuga. En todas las cirugías se realizaban las medidas habituales de asepsia quirúrgica ocular mediante povidona yodada cutánea y diluida al 50% ocular durante 3 min. Esta última se repetía al concluir la cirugía. La recogida de datos ha incluido los siguientes campos: edad y sexo del paciente, diagnóstico principal, tiempo de aprendizaje, tipo de abordaje en la vitrectomía, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, y tiempo de seguimiento (semanas). El tiempo de aprendizaje se midió en trimestres (13 semanas) para poder tener un bloque de tiempo suficiente para agrupar casos, sin perder en exceso la riqueza de datos que ofrecería una variable de tiempo lineal. El análisis estadístico descriptivo se ha realizado mediante el programa estadístico SPSS Statistics (IBM Inc, New York, EE. UU.).
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Tiempo en trimestres 20G
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Figura 1 – Evolución del calibre de la vitrectomía en el tiempo.
proliferativa o trombosis venosas, y el 3,6%, por otros motivos (uveítis, endoftalmitis, traumatismos). El porcentaje entre los calibres 20G y 23G muestra un cambio hacia la cirugía transconjuntival que se inicia entre los trimestres 9 y 10 (fig. 1). Si valoramos en el tiempo el tipo de calibre usado por diagnóstico, se observa un cambio de tendencia hacia el 23G en el DRP a partir del trimestre 15 y del HV a partir del trimestre 11. El ReDR se mantiene en 20G y la PVM no varía, ya que se inició directamente con 23G (fig. 2). En las tablas 1 y 2 se muestran los valores absolutos y los porcentajes de las complicaciones intraoperatorias (CI) y postoperatorias (CP) descritas. Respecto a las CI destacan las retinotomías iatrogénicas y el edema corneal, mientras que entre las CP destacan la hipertensión intraocular (HTO) y el ReDR. El porcentaje de casos que ha sufrido alguna CI es del 16,1%, con un aumento al 23,27% en las CP. La valoración de la presencia de complicaciones en función del tiempo muestra una disminución paulatina en ambos tipos de complicaciones, sobre todo a partir del trimestre 12, con un repunte previo entre los trimestres 9 y 11 (fig. 3). Si estratificamos las CI por diagnóstico principal (fig. 4) observamos que disminuye en el DRP a partir del trimestre 7, con un pico entre el 10 y 13, bajando de nuevo posteriormente. En el ReDR hay un descenso brusco desde el trimestre 6; en la PVM hay un pico mantenido entre los trimestres 9 y 13, disminuyendo posteriormente, y en la HV aparece una gráfica muy heterogénea. Si estratificamos las CP por diagnóstico principal (fig. 5) observamos que disminuye su porcentaje en la PVM desde el principio. En el DRP disminuye a partir del trimestre 7, mientras que en el ReDR parece mantener el porcentaje de CP. El HV de nuevo tiene una gráfica heterogénea.
Resultados Durante el periodo comprendido entre octubre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron un total de 247 cirugías de retina, con un tiempo medio de seguimiento de 68,57 semanas. En el 43% de los casos se trató de un desprendimiento de retina (DR), diferenciando los primarios (DRP), con un 30%, y los redesprendimientos de retina (ReDR), con un 13%. Los casos de ReDR tienen una incidencia máxima al principio entre los trimestres 6 y 8, disminuyendo a partir de ese momento a valores de entre 0 y 2 casos por trimestre. Un 36,4% de las cirugías fueron por patologías de la interfase vitreomacular (PVM) como membranas epimaculares, tracciones vitreomaculares, agujeros maculares. El 17% fueron hemorragias vítreas (HV) por retinopatía diabética
Tabla 1 – Complicaciones intraoperatorias Valor No Catarata Edema corneal Desprendimiento de retina Retinotomía Hemorragia en CA Pelado incompleto MER Punción transescleral Desprendimiento de coroides Total
206 3 11 6 19 1 1 1 1 249
% 82,7 1,2 4,4 2,4 7,6 0,4 0,4 0,4 0,4 100
CA: cámara anterior; MER: membrana epimacular.
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Figura 2 – Evolución del calibre de la vitrectomía en el tiempo por diagnóstico. a) Desprendimiento de retina primario (DRP). b) Redesprendimiento de retina (ReDR). c) Patología de la interfase vitreomacular (PVM). c) Hemorragia vítrea (HV).
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Tabla 2 – Complicaciones postoperatorias Valor No Edema corneal Ptisis PFCL en CA Recidiva MER MNV Endoftalmitis Fibrosis submacular Hifema Hipotonía Rechazo explante Glaucoma agudo ReDR Luxación LIO DR PFCL en polo posterior Celulitis orbitaria SIO en CA No reaplicación MER HV HTO Catarata DC Erosión corneal Total
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CA: cámara anterior; DC: desprendimiento de coroides; DR: desprendimiento de retina; HTO: hipertensión intraocular; HV: hemorragia vítrea; LIO: lente intraocular; MER: membrana epimacular; MNV: membrana neovascular; PFCL: perfluorocarbono líquido; ReDR: redesprendimiento de retina; SIO: aceite de silicona.
Discusión La pendiente de la «curva de aprendizaje» no solo depende de la naturaleza del procedimiento, sino que influye también la destreza manual del cirujano y del equipo quirúrgico de soporte10,11 . Así pues, el hecho de que en nuestro caso todo
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Figura 3 – Evolución en el tiempo del porcentaje de complicaciones.
el equipo humano fuera novel hace que el estudio de estos ˜ 4 anos esté libre de la influencia de experiencias previas. El número mínimo de cirugías propuesto en un fellowship ˜ 7 . Dicha cifra en nuestra revisión se cones de 75 en un ano sigue al final del trimestre 8. En cirugía de retina, el abordaje 23G conlleva una serie de mejoras a cambio de una mayor dificultad en el control y maniobrabilidad del instrumental. En cualquier área quirúrgica, una mayor experiencia conlleva aprovechar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, sin que sus inconvenientes supongan un problema quirúrgico como podría suponer un aumento de complicaciones. Así pues, el estudio de la curva de aprendizaje en nuestro caso se ha realizado principalmente valorando la tendencia al cambio de abordaje de 20G hacia 23G en las vitrectomías y la variación en el tiempo de las complicaciones intra y postoperatorias. Si estratificamos la evolución en el tiempo del calibre del abordaje quirúrgico por diagnóstico, se observa el cambio de tendencia descrito hacia el 23G en DRP y HV. La PVM se inicia directamente con 23G y el ReDR se mantiene en 20G. El cambio se produce a partir del trimestre 11 en el HV y del 15 en el DRP; tanto más tarde como más complicada es la cirugía a priori. Los motivos de que se mantenga el 20G en el ReDR es porque asocia mayor número de cirugía escleral en el que ya debe disecarse conjuntiva, perdiendo las ventajas de la cirugía transconjuntival, y el mayor uso de aceite de silicona que debía infundirse a través de calibre 20G en ese momento. Así pues, valorando el desplazamiento del calibre 20G a favor del 23G en algunas patologías, podríamos concluir que
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Figura 5 – Evolución en el tiempo del porcentaje de complicaciones postoperatorias por diagnóstico principal. a) Desprendimiento de retina primario (DRP). b) Redesprendimiento de retina (ReDR). c) Patología de la interfase vitreomacular (PVM). c) Hemorragia vítrea (HV).
la sensación de seguridad del cirujano como para disminuir el calibre aparece a partir del trimestre 10, que corresponde a unas 98 cirugías. Teniendo en cuenta que cuando se introduce todo el material para vitrectomía, en el trimestre 6, el número de cirugías era de 20, se podría decir que el cambio de tendencia se adquirió alrededor de las 78 cirugías. Por lo que respecta a las CI, la más frecuente es el edema corneal intraoperatorio, que principalmente aparece en las cirugías del DR. Puede justificarse por una tendencia inicial a trabajar con presiones intraoculares más altas al tener mayor dificultad en mantener siempre estanca la cavidad vítrea durante la cirugía al no usar trócares valvulados aún, junto con el mayor tiempo quirúrgico que requiere la patología. La siguiente en frecuencia es la retinotomía iatrogénica, principalmente en PVM y HV. En la primera se debe a la dificultad inicial del control de la pinza intraocular para pelar una membrana epimacular o la membrana limitante interna. En el caso de las HV, por el alto riesgo de rotura retiniana al pelar las proliferaciones fibrovasculares en las retinopatías diabéticas proliferativas.
Dentro de las CP más frecuentes encontramos el alto índice en HTO y en ReDR, principalmente en cirugía del DR, siendo concomitantes en el mismo caso en muchas ocasiones. El motivo de las HTO en cirugía del DR puede deberse a un mal control en la dilución del gas por falta de experiencia de enfermería o a un exceso de presión intraocular en el momento de la sutura de las esclerotomías por falta de experiencia del cirujano en la cantidad de gas a introducir, probablemente por respeto a la hipotonía. La valoración de la presencia de complicaciones en función del tiempo muestra una paulatina disminución tanto intra como postoperatoriamente, sobre todo a partir del trimestre 11-12, lo que correspondería alrededor de unas 130 cirugías (o 110 si descartamos las 20 primeras realizadas sin todo el material). El alto número de complicaciones en los primeros 6 trimestres se debe a la falta del equipo técnico completo. Si estratificamos por diagnóstico principal observaremos que la presencia de CI varía enormemente (fig. 4). En el DRP disminuye a partir del trimestre 7, momento en el que
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llevamos 3 meses con todo el material quirúrgico disponible, pero hay un pico posterior entre el trimestre 10 y 14. En el ReDR la incidencia baja bruscamente desde el mismo trimestre, probablemente por el mismo motivo que el DRP. En la PVM aparece una alta incidencia entre el trimestre 9 y el 13, para disminuir posteriormente. En el HV aparece una gráfica heterogénea, que puede deberse tanto a la gran variabilidad en el tipo de patología base como al poco número de casos respecto al resto de patologías. El cambio de tendencia del calibre 20G a 23G (fig. 1) aparece alrededor del trimestre 9-10 y puede indicar una mayor sensación de seguridad del cirujano, lo que conllevaría asumir más riesgos intraoperatorias y casos más complejos, pudiendo justificar ese repunte de CI descrita tanto en DRP como en PVM en los siguientes trimestres. Respecto a las CP (fig. 5), se observa una clara tendencia a la disminución principalmente en la PVM, mientras que en la del DR disminuyen hasta estabilizarse, sin seguir disminuyendo dada la complejidad de la patología que mantiene un «mínimo» de porcentaje de complicaciones. En el HV aparece una gráfica muy heterogénea que se puede justificar igual que en las CI.
Conclusiones La «curva de aprendizaje» quirúrgica suele ser considerada como el número de casos con el cual el cirujano se encuentra tan cómodo realizando un procedimiento novedoso como una técnica anterior, y suele ser el propio cirujano el que considera cuándo tiene la experiencia adecuada, siendo un concepto subjetivo en la mayor parte de los casos. Dicha comodidad genera una falsa sensación de seguridad que aumenta las complicaciones, de manera que la curva de aprendizaje es más larga de lo que el propio cirujano cree10 . Cada cirujano que se inicia en un nuevo campo quirúrgico debería realizar una revisión de sus complicaciones de manera regular para intentar saber si ha adquirido la «curva de aprendizaje» de una manera objetiva12 . Es absolutamente básico disponer de un equipo completo desde el principio para evitar complicaciones innecesarias. La asistencia a cursos prácticos sobre modelos animales o incluso «virtuales» dotará al equipo de mayor capacidad de respuesta conjunta ante la complicación intraoperatoria13 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Martín-Avià J, Romero-Aroca P. Análisis de la curva de aprendizaje en cirugía vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2016.07.004