Análisis de la mortalidad evitable en los hospitales de la Comunidad Valenciana

ORIGINALES

Análisis de la mortalidad evitable en los hospitales de la Comunidad Valenciana D. Bautista Rentero*, J. L. Alfonso Sánchez**, C. Saiz Sánchez** y D. Corella Piquer** *Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-Rosa. Valencia. **Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública, Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. Universitat de València. Valencia.

Analysis of avoidable deaths in the Valencia Community hospitals Utilizando el listado de causas de mortalidad evitable (ME) conocidas como indicadores de asistencia médica (IAM) según la clasificación de Holland se ha llevado a cabo un estudio de la ME ocurrida en los hospitales de la Comunidad Valenciana durante 1994 y 1995. De 106.540 altas con criterios de IAM, fallecieron 617 pacientes (letalidad: 0,58%). Las causas más frecuentes de ME fueron la enfermedad hipertensiva y cerebrovascular, con el 46% de los fallecimientos evitables; la maternoperinatal, con el 36%, y la tuberculosis, con el 7%. Según el análisis de regresión logística, los hombres presentaron mayor riesgo de ME que las mujeres; los grupos de edad con mayor riesgo fueron los de más de 50 años y los menores de 18 años, y la presencia de un mayor número de diagnósticos se asoció a un riesgo más elevado. PALABRAS CLAVE: mortalidad evitable, estadísticas hospitalarias, Comunidad Valenciana.

Introducción El concepto de mortalidad evitable (ME) se relaciona con aquellas enfermedades para las que el conocimiento médico está lo suficientemente adelantado como para prevenir casi todas las muertes en determinados grupos de edad. A finales de la década de los ochenta, Holland y un grupo de investigadores representando a los países miembros de la Unión Europea elaboraron una serie de atlas 1,2 que examinan la ME debida a una selección de 17 grupos de enfermedades. Tres de estas causas de mortalidad (cáncer pulmonar, cirrosis de hígado y los accidentes de vehículos de motor) pueden ser predominantemente susceptibles de prevención primaria a un nivel nacional, por lo que se denominaron indicadores de política nacional de salud (IPNS). Para las otras enfermedades, los servicios de salud pueden proporcionar un tratamiento eficaz o prevención primaria o secundaria y como consecuencia recibieron

Correspondencia: D. Bautista Rentero a C./ Josep Iturbi, 14, 2. 46200 Paiporta (Valencia). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 11 de septiembre de 2000.

Using a list of avoidable mortality (AM) causes as indicators of medical care (IMC) according to the Holland classification, a study on AM was conducted in the Valencia Community hospitals during 1994 and 1995. A total of 617 patients out of 106,540 discharges with IMC criteria died (mortality rate: 0.58%). The most common causes of AM included hypertension and cerebrovascular disease, with 46% of avoidable deaths; maternalperinatal disease, with 36%, and tuberculosis, 7%. According to the logistic regression analysis, men had a higher risk of AM than women, the age groups at highest risk were those over 50 years and less than 18 years, and the presence of a higher number of diagnoses was associated with increased risk. KEY WORDS: Avoidable mortality, hospital statistics, Valencia Community. (Rev Clín Esp 2001; 201:69-74)

el nombre de indicadores de asistencia médica (IAM). Los niveles bajos de mortalidad por causas evitables que actualmente predominan en los países industrializados probablemente reflejan, por lo menos en parte, el aumento de la efectividad de los servicios de salud 3-6. En las últimas décadas las tasas de ME han descendido de forma más pronunciada que las tasas de mortalidad por causas no evitables en Cataluña 7 y en el conjunto de España 8, apreciándose un mayor descenso de la mortalidad asociada a los IAM que la debida a IPNS 9. Asimismo, en la Comunidad Valenciana la mortalidad no evitable ha experimentado una reducción menos marcada que la ME (lista de Holland) debido a la disminución de la mortalidad por los IAM 3, especialmente de las enfermedades hipertensivas y cerebrovasculares y de la tuberculosis 10. Estos hechos constituyen evidencias a favor de que las causas de ME son indicadores sensibles a la cantidad y calidad de la atención sanitaria. El análisis de la mortalidad hospitalaria aparece, al menos potencialmente, como un valioso instrumento para la planificación y la gestión de los propios hospitales. Mediante la aplicación del análisis de la ME en el hospital se pueden poner de manifiesto distintos aspectos de la efectividad de los servicios sanitarios 7,11,12. 69

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001

Por ello, el presente estudio se ha llevado a cabo con el objetivo de describir la ME ocurrida en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana durante el período 1994-1995 utilizando el listado de los IAM de Holland, así como de identificar los factores que condicionan dicha mortalidad. Material y métodos Se ha realizado un estudio epidemiológico respecto a la ME ocurrida durante 1994 y 1995 en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana para todos los IAM según la clasificación de Holland (tabla 1). Los sujetos incluidos en el estudio fueron todos aquellos pacientes dados de alta en 1994 ó 1995 en algún hospital de la red del Servicio Valenciano de Salud, registrados en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) de la Comunidad Valenciana y cuyo diagnóstico principal estuviese incluido en la lista de los IAM. Las variables obtenidas de la información recogida en el CMBD fueron las siguientes: hospital, codificados del 1 al 20 para mantener la confidencialidad de la información; edad, agrupada en cuatro categorías (menores de 18 años, de 18 a 34 años, de 35 a 49 años y de 50 a 64 años); sexo; financiación (Seguridad Social o a cargo de otros); circunstancias del ingreso (urgente o programado); categoría de IAM, enfermedad del listado de IAM (tabla 1) que figuraba como diagnóstico principal; índice de comorbilidad de Charlson 13, adaptado por Deyo et al 14 para su empleo en bases de datos clinicoadministrativas que utilicen la CIE-9-MC; número de diagnósticos; número de procedimientos quirúrgicos/obstétricos; días de estancia, y circunstancias del alta (fallecimientos o no), que es la variable respuesta o de desenlace. El índice de Charlson proporciona una clasificación pronóstica para las condiciones de comorbilidad que pueden alterar el riesgo de mortalidad de los pacientes incluidos en estudios longitudinales 13 y se basa en TABLA 1 Lista de causas de mortalidad evitable seleccionadas. Indicadores de asistencia médica de la clasificación de Holland Categoría de IAM

Tuberculosis Cáncer de cuello de útero Cáncer de cuello y cuerpo de útero Enfermedad de Hodgkin Enfermedad reumática crónica de corazón Enfermedades respiratorias Asma Apendicitis Hernia abdominal Colelitiasis y colecistitis Enfermedad hipertensiva y cerebrovascular Fiebre tifoidea Tos ferina Tétanos Sarampión Osteomielitis y periostitis Mortalidad maternal Mortalidad perinatal*

Rango de edad

Código CIE-9

5-64 15-64

010-018, 137 180

15-54 5-64

179, 180, 182 201

5-44 1-14 5-44 5-64 5-64 5-64 35-64

393-398 460-519 493 540-543 550-553 574-575,1; 576,1 401-405 430-438 5-64 002,0 0-14 033 0-64 037 1-14 055 1-64 730 Todos 630-676 < 1 semana Todos

* Se ha empleado como estimación de la mortalidad perinatal las muertes producidas en menores de 1 semana. IAM: indicadores de asistencia médica.

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otorgar un peso entre 1 y 6 a determinadas condiciones de comorbilidad 14. Respecto al análisis estadístico se han calculado las tasas de letalidad por categorías de los IAM y en conjunto para cada hospital de la Comunidad Valenciana, así como los intervalos de confianza (IC) al 95%. La significación estadística de las comparaciones se ha valorado mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson para las variables cualitativas, y la prueba «t» de Student o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. En el análisis multivariante se ha utilizado la regresión logística no condicional con la finalidad de valorar la influencia de diversos factores sobre la ME, controlando el efecto de posibles variables de confusión o términos de interacción. Los estimadores de los coeficientes de regresión se obtuvieron por máxima verosimilitud. La selección de variables se basó en la comparación de modelos mediante el estadístico de razón de verosimilitudes. Se valoró la significación estadística de los términos de interacción de segundo orden, aplicando el criterio jerárquico, es decir, manteniendo en el modelo sus componentes de orden inferior. Como medidas de asociación se calcularon las odds ratio (OR) ajustadas tomando el antilogaritmo de los coeficientes del modelo de regresión logística y sus IC al 95%.

Resultados En la tabla 2 se muestra el número de altas que cumplían los criterios de IAM, los casos de ME y la letalidad para cada IAM en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana. De 106.540 altas con criterios de IAM, fallecieron 617 pacientes, por lo que la letalidad global por IAM fue del 0,58% (IC 95%: 0,53-0,62). Las causas más frecuentes de ME intrahospitalaria fueron la enfermedad hipertensiva y cerebrovascular, con el 46% de los fallecimientos evitables; maternoperinatal, con el 36%; tuberculosis, 7%; colelitiasis, 3,6% y cáncer de útero, 2,8%. Las tasas de letalidad más altas las presentaron la enfermedad hipertensiva y cerebrovascular (7,72%), la tuberculosis (3,47%) y el cáncer de útero (3,3%). TABLA 2 Número de altas, casos de mortalidad evitable y letalidad para cada indicador de asistencia médica en los hospitales de la Comunidad Valenciana durante 1994-1995 IAM

Enfermedad de Hodgkin HTA y ECV Tuberculosis Colelitiasis Cáncer de útero Maternal-perinatal Hernia abdominal Asma Enfermedades respiratorias Apendicitis Cardiopatía reumática Enfermedades infecciosas**

Número de de altas (n = 106.540)

152 3.664 1.237 4.707 516 68.828 6.913 1.008 11.149 7.578 149 442

Casos (n = 617)

3 (0,5%) 283 (45,9%) 43 (7,0%) 22 (3,6%) 17 (2,8%) 222 (36,0%)* 11 (1,8%) 1 (0,2%) 9 (1,5%) 3 (0,5%) 3 (0,5%) 0 (0%)

Letalidad (%)

1,97 7,72 3,47 0,47 3,29 0,32 0,16 0,09 0,08 0,04 2,01 0

* Veinticinco muertes maternas y 197 neonatales. ** Incluye: 30 de fiebre tifoidea, 108 tos ferina, 6 tétanos, 44 sarampión y 254 osteomielitis. HTA: hipertensión arterial; ECV: enfermedad cerebrovascular; IAM: indicadores de asistencia médica.

D. BAUTISTA RENTERO ET AL — ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD EVITABLE EN LOS HOSPITALES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Con el fin de analizar adecuadamente la relación entre los IAM y la circunstancia del alta mediante la prueba del χ2, se agruparon aquellas causas cuyo número de casos de ME era menor de 5 (apendicitis, enfermedad de Hodgkin, cardiopatía reumática, asma y enfermedades infecciosas) como «otras causas», habiendo diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones de casos, es decir, que la causa de IAM se asoció con la circunstancia del alta de forma estadísticamente significativa (Chi cuadrado: 3.680,6; valor p < 0,001). Si analizamos la estancia media en función de los distintos IAM y la circunstancia del alta (tabla 3) se observa que los casos presentaron unas estancias medias mayores que los no casos, excepto para los casos de enfermedad hipertensiva y cerebrovascular, cuyas estancias medias fueron inferiores que las de sus respectivos no casos. Los IAM que presentaron diferencias estadísticamente significativas en las estancias medias fueron el cáncer de útero, la hernia abdominal, la enfermedad hipertensiva y cerebrovascular y las causas maternoperinatales. En el gráfico de barras de la figura 1 se representan las tasas de letalidad global por IAM de los hospitales de la Comunidad Valenciana durante el período del estudio. Dichas tasas oscilaron entre 0,08% para el hospital con menor letalidad y 2,45% para el de mayor letalidad. Todos los hospitales, excepto cuatro de ellos, presentaron niveles de letalidad por debajo del 1%. En cuanto a la distribución de casos de ME, tres hospitales sumaron el 44,4% del total de 617 muertes evitables; uno de ellos presentó 109 casos (17,7% del total) y los otros, 84 y 81 casos. Los dos hospitales con menor ME presentaron 10 casos cada uno. La tabla 4 muestra el análisis bivariante de las variables predictoras derivadas del CMBD frente a las circunstancias del alta (fallecimientos/no fallecimientos). Las altas del año 1995 presentaron un riesgo ligeramente menor de ME que las de 1994, aunque no fue estadísticamente significativo. El sexo se asoció de TABLA 3 Estancias medias según los indicadores de asistencia médica en los hospitales de la Comunidad Valenciana durante 1994-1995 Categoría de IAM

Tuberculosis Cáncer de útero Enfermedad de Hodgkin Cardiopatía reumática Enfermedades respiratorias Asma Apendicitis Hernia abdominal Colelitiasis y colecistitis HTA y ECV Enfermedades infecciosas Materno-perinatal

N.° casos

Casos

T

Valor p

13,95 ± 13,91 9,50 ± 9,06 12,17 ± 11,21 12,08 ± 12,01 3,44 ± 3,62 5,12 ± 3,88 5,22 ± 3,94 4,57 ± 4,63 8,39 ± 8,45 11,42 ± 11,71 13,36 ± 14,52 4,65 ± 4,04

18,60 ± 19,67 32,59 ± 41,57 21,00 ± 26,06 21,00 ± 12,53 10,56 ± 15,70 43,00 13,00 ± 9,54 14,91 ± 10,90 11,27 ± 16,02 8,45 ± 13,85 — 8,78 ± 16,39

–1,53 –2,29 –0,59 –1,22 –1,36 — –1,41 –3,15 –0,84 3,49 — –3,75

0,130 0,036 0,617 0,342 0,211 — 0,293 0,010 0,409 0,001 — < 0,001

HTA: hipertensión arterial; ECV: enfermedad cerebrovascular; T: estadístico obtenido a partir de la prueba de la «t» de Student al comparar las estancias medias ± desviación típica entre los casos y no casos; IAM: indicadores de asistencia médica.

Otros H13 H2 H5 H6 H15 H11 H7 H8 H4 H3 H17 H12 H9 H16 H18 H14 H10 H1 0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Letalidad (%)

Fig. 1. Tasas de letalidad de los indicadores de asistencia médica de los hospitales de la Comunidad Valenciana (en porcentaje).

forma significativa a la ME hospitalaria, de forma que la probabilidad de fallecer para las mujeres fue unas cinco veces inferior que para los hombres. El grupo de edad con menor riesgo de ME fue el de 18-34 años, seguido del grupo de 35-49 años, mientras que el de 50-65 años presentó un riesgo muy superior. Al considerar la provincia de residencia se observó que no había diferencias significativas en la ME hospitalaria entre los residentes de Castellón, Alicante y Valencia. La circunstancia del ingreso se asoció a la ME de forma estadísticamente significativa; así, los ingresos por causas de los IAM programados tuvieron una menor probabilidad de fallecer que los urgentes. La duración de la estancia también se relacionó significativamente con el riesgo de ME intrahospitalaria, siendo los ingresos entre cuatro y siete días de estancia los que mostraron menor riesgo; en cambio, los de ocho días o más presentaron la mortalidad más elevada. Se advirtió que el riesgo de ME hospitalaria era más alto cuanto mayor número de diagnósticos, así como cuanto más alta la puntuación del índice de Charlson, mayor probabilidad de fallecimientos, siendo ambas asociaciones estadísticamente significativas. Por el contrario, el riesgo de ME fue superior en los que no habían sido sometidos a ningún procedimiento. Por último se ajustó un modelo de regresión logística multivariante para valorar conjuntamente los factores asociados con la ME hospitalaria según el análisis bivariante, así como las interacciones de edad por número de diagnósticos, edad por días de estancia y circunstancias del ingreso por días de estancia (tabla 5). Las variables que se asociaron de forma significativa con el fallecimiento fueron: el sexo, la edad, el número de diagnósticos, el número de procedimientos, el índice de Charlson, las circunstancias del ingreso, los días de estancia y el grupo de IAM. En cuanto a la in71

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TABLA 4 Distribución de la mortalidad evitable en los hospitales de la Comunidad Valenciana según las variables derivadas del conjunto mínimo básico de datos Variable

Año de alta 1994 1995 Sexo Hombre Mujer Grupo de edad < 18 años 18-34 años 35-49 años 50-64 años Residencia Alicante Castellón Valencia Ingreso Urgente Programado Días de estancia < 4 días 4-7 días ≥ 8 días Diagnósticos 1ó2 3ó4 5 o más Procedimientos Ninguno 1 2 o más Charlson 0 1 2 o más

Casos

N.° casos

Riesgo relativo

IC al 95%

305 312

51.090 54.833

1,00 0,95

0,81-1,12

350 266

21.072 84.830

1,00 0,19

0,16-0,22

519,6

< 0,001

207 47 110 253

17.116 64.522 14.928 9.357

1,00 0,06 0,61 2,20

0,04-0,08 0,49-0,77 1,84-2,64

556,2 17,83 76,11

< 0,001 < 0,001 < 0,001

233 71 263

40.016 13.310 49.104

1,00 0,92 0,92

0,70-1,19 0,77-1,10

0,42 0,86

574 43

90.533 15.386

1,00 0,44

0,32-0,60

28,3

< 0,001

282 122 210

49.455 38.920 17.544

1,00 0,55 2,09

0,45-0,68 1,75-2,49

31,2 68,5

< 0,001 < 0,001

214 217 186

87.774 15.634 2.515

1,00 5,63 28,31

411,8 2.633

< 0,001 < 0,001

372 42 203

22.219 41.464 42.240

1,00 0,06 0,29

0,04-0,08 0,24-0,34

544,4 229,6

< 0,001 < 0,001

514 56 42

103.639 1.828 461

1,00 6,02 16,92

4,59-7,91 12,51-22,89

212,6 569,9

< 0,001 < 0,001

4,66-6,79 23,35-34,33

Chi2

0,35

Valor p

0,55

0,51 0,35

IC: intervalo de confianza.

fluencia del género, los hombres presentaron mayor riesgo que las mujeres, de modo que la probabilidad de fallecer en el hospital por una causa de IAM en los hombres fue casi el doble que en las mujeres. El riesgo de ME fue superior en aquellos pacientes con un índice de Charlson de 2 o más puntos. En el modelo de regresión se incluyeron las interacciones de edad por número de diagnósticos, edad por días de estancia y circunstancias del ingreso por estancias, dado que fueron estadísticamente significativas. Por tanto, las asociaciones de la edad, días de estancia, número de diagnósticos y circunstancias del ingreso con la ME han de interpretarse teniendo en cuenta el efecto de la interacción significativa correspondiente. Por ejemplo, usando como referencia a los menores de 18 años con 1 ó 2 diagnósticos al alta (OR = 1,0), los pacientes de 18 a 34 años con 3 ó 4 diagnósticos tuvieron un OR de 0,40, resultante de multiplicar el OR de tener 18-34 años (0,12) por el de presentar 3 ó 4 diagnósticos (14,2) y por el de la interacción entre ambos (0,24). Discusión Los resultados de nuestro estudio son similares a los obtenidos en los hospitales andaluces a partir de los 72

datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 15, según los cuales la letalidad media por causas evitables fue del 0,5%, atribuyéndose la mayor parte de las muertes hospitalarias evitables (clasificación de Holland) a la hipertensión y la enfermedad vascular cerebral y a la tuberculosis. En los hospitales australianos se estima que ocurren cada año hasta 14.000 defunciones prevenibles 16, observándose, mediante la revisión de registros hospitalarios, que el 0,5% de las admisiones corresponden a muertes evitables. Si bien estos datos no son comparables a los del presente estudio debido a que los autores han utilizado una metodología distinta. Los resultados descritos a nivel poblacional en la Comunidad Valenciana 10 son análogos a los obtenidos en el presente trabajo de investigación a nivel hospitalario, sobre todo en relación con la hipertensión arterial y la enfermedad cerebrovascular y la tuberculosis como principales causas de ME. Según el análisis multivariante, los hombres presentaron mayor riesgo de ME que las mujeres, al igual que ocurre en la Comunidad Valenciana 10. El grupo de 18 a 34 años de edad fue el que menos ME hospitalaria mostró, mientras que los grupos de edad con mayor riesgo fueron los de más de 50 años y los menores de 18 años, lo cual podría deberse a que

D. BAUTISTA RENTERO ET AL — ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD EVITABLE EN LOS HOSPITALES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

TABLA 5 Regresión logística multivariante valorando conjuntamente los factores asociados con la mortalidad evitable en los hospitales de la Comunidad Valenciana Variable

Sexo Hombre Mujer Grupo de edad < 18 años 18-34 años 35-49 años 50-64 años N.° de diagnósticos 1ó2 3ó4 ≥5 N.° de procedimientos 0 1 2 o más Charlson 0 1 2 o más Ingreso Urgente Programado Días de estancia < 4 días 4-7 días ≥ 8 días Edad × diagnósticos (años × diagnósticos) 18-34 × 3-4 18-34 × ≥ 5 35-49 × 3-4 35-49 × ≥ 5 50-65 × 3-4 50-65 × ≥ 5 Edad × estancias (años × días) 18-34 × 4-7 18-34 × ≥ 8 35-49 × 4-7 35-49 × ≥ 8 50-65 × 4-7 50-65 × ≥ 8 Ingreso × estancias Programado × 4-7 Programado × ≥ 8

CoefiError Odds ciente estándar ratio

IC 95%

Valor p

–0,657

0,097

1,00 0,51

0,42-0,62

< 0,001 < 0,001

–2,088 0,454 2,599

0,329 0,255 0,21

1,00 0,12 1,57 13,45

0,06-0,23 0,95-2,59 8,91-20,32

< 0,001 0,076 < 0,001 < 0,001

–0,137 0,417

1,00 0,214 14,20 9,32-21,62 < 0,001 0,223 257,77 159,53-416,51 < 0,001 < 0,001 1,00 0,174 0,18 0,13-0,26 < 0,001 0,101 0,63 0,51-0,77 < 0,001 0,035 1,00 0,163 0,87 0,63-1,20 0,401 0,250 1,52 1,04-2,21 0,029

–2,631

0,331

1,00 0,07

0,03-0,13

< 0,001 < 0,001

–1,843 –1,154

0,241 0,224

1,00 0,15 0,31

0,09-0,25 0,20-0,48

< 0,001 < 0,001

–1,397 –2,385 –1,103 –3,266 –1,976 –4,243

0,439 0,464 0,309 0,378 0,264 0,313

0,24 0,10-0,58 0,09 0,03-0,22 0,33 0,18-0,60 0,03 0,01-0,08 0,13 0,08-0,23 0,01 0,007-0,02

< 0,001 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

0,980 1,723 1,241 0,669 0,484 –0,540

0,504 0,437 0,347 0,330 0,299 0,271

2,66 5,60 3,46 1,95 1,62 0,58

0,99-7,16 2,37-13,20 1,75-6,83 1,02-3,73 0,90-2,92 0,34-0,99

1,387 2,801

0,498 0,398

3,99 15,55

1,50-10,61 7,11-34,00

2,653 4,978 –1,688 –0,459

< 0,001 0,051 < 0,001 < 0,001 0,042 0,106 0,046 < 0,001 0,005 < 0,001

IC: intervalo de confianza.

son los dos grupos de edades más extremas de las estudiadas y, por consiguiente, las más débiles biológicamente. Además, como tuvieron un comportamiento no uniforme, se utilizó en la regresión múltiple con dichos tramos de edad. El número de diagnósticos por paciente se mostró como un buen indicador general para predecir la ME, de forma que la presencia de un mayor número de diagnósticos se asoció a un riesgo más elevado, lo cual es consistente con los resultados de otros autores 17 respecto al valor predictivo del número de diagnósticos para la mortalidad. En cuanto a la duración de la estancia hay que destacar que entre los pacientes que ingresaron de forma urgente mostraron ma-

yor riesgo aquellos que tuvieron una estancia corta durante menos de cuatro días. Este dato sugiere una mayor gravedad al ingreso de los casos urgentes. El índice de Charlson perdió gran parte de la significación estadística en el análisis multivariante, apoyando los resultados de diversos estudios 18,19, los cuales han encontrado que la comorbilidad determinada a partir de datos administrativos tiene un valor predictivo limitado para la mortalidad. Probablemente las principales limitaciones del estudio provienen del hecho de que la fuente de los datos es el CMBD. Los problemas potenciales de calidad en la cumplimentación del CMBD pueden sesgar nuestros resultados, fundamentalmente aquellos relacionados con la selección del diagnóstico principal y con la exhaustividad en el registro de los diagnósticos, así como con la variabilidad de las pautas de codificación entre hospitales, que pueden haber dado lugar a sesgos de mala clasificación, especialmente problemáticos en la construcción del índice de Charlson. En este sentido es necesario destacar que todos los diagnósticos en los que se ha basado nuestro estudio fueron codificados con la clasificación internacional de enfermedades, novena revisión, modificación clínica (CIE-9-MC), por lo que no existen fuentes de variación artificiales o sesgos derivados de un cambio de clasificación, tan frecuentes en los estudios de mortalidad. Según un estudio en el que se analizaba de forma automatizada la calidad de la información administrativa y clínica del CMBD correspondiente al año 1994 de 20 hospitales del Servei Valencià de Salut 20 se observó que contiene escasos errores en las variables administrativas, con excepción de la residencia, pero presenta importantes problemas de volumen y especificidad de la información clínica, así como una alta variabilidad en su cumplimentación y calidad en diferentes hospitales. Por tanto, el CMBD parece tener problemas de calidad en las variables críticas para los sistemas de ajuste de riesgos que permitan comparar la eficiencia y la calidad de los hospitales y servicios hospitalarios. Las tasas de letalidad global por causas evitables en los distintos hospitales de la Comunidad Valenciana durante el período del estudio mostraron notables diferencias. Además, estos índices de letalidad se supone que aumentarían si el denominador utilizado, altas, fuera sustituido por el de pacientes, una vez eliminadas las readmisiones por el mismo proceso. Esto último no fue posible llevarlo a cabo debido a que nuestros datos derivados del CMBD de los hospitales de la Comunidad Valenciana carecían del número de historia clínica con el fin de preservar la confidencialidad de la información en cuanto a la identificación de los pacientes. Otro factor que puede afectar a la letalidad sería la característica social de que en muchas poblaciones existe la tendencia de ir a fallecer al domicilio. Asimismo han quedado fuera del estudio aquellos pacientes que habiendo ingresado en los hospitales son dados de alta para fallecer en su domicilio, por lo que sería conveniente realizar estudios poblacionales con información referida 73

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001

a ingresos hospitalarios, para evitar este posible sesgo. En cuanto a la comparación de las tasas de mortalidad hospitalarias es preciso tener en cuenta que la variabilidad de la mortalidad observada entre los distintos hospitales puede ser muy grande 21, que el control de los sesgos derivados de las distintas características del hospital y de los pacientes en él atendidos es muy complejo 22 y que diversos estudios 18,23-26 demuestran la necesidad de ajustar por la severidad al ingreso de los pacientes. También hay que considerar que las tasas de morbilidad poblacionales pueden ser más altas en unas áreas que en otras y presionar para que haya mayor probabilidad de ingreso por estas causas. Por consiguiente, las tasas de mortalidad hospitalaria no ajustadas pueden reflejar principalmente diferencias en la casuística de los pacientes ingresados y no tanto diferencias en la calidad asistencial. Según un estudio de Dubois et al 24 los hospitales con mayores niveles de mortalidad atendían a pacientes más severamente enfermos, aunque estos hospitales también podrían prestar una peor asistencia. La proximidad del hospital y, sobre todo, la forma de acceso a los servicios, sea a través de urgencias o de la asistencia primaria, tienen trascendencia sobre las probabilidades de fallecer, así como las características del hospital: su volumen asistencial 27, su política de altas respecto a los pacientes terminales, el grado de complejidad de los servicios que proporciona o el tipo y número de personal asistencial. En el mismo sentido que ha señalado algún autor 23, dado que no es factible monitorizar de cerca a todos los hospitales en todo momento, se puede proponer un método de cribaje para hospitales basado en una tasa de ME hospitalaria ajustada por diversos factores como la edad, procedencia del paciente e índice de case-mix, para identificar a los hospitales que deben ser monitorizados de forma exhaustiva, seleccionando aquellos con mayores tasas que las predichas. La vigilancia de la ME puede constituir un control de calidad sobre el rendimiento del proceso asistencial 7 y los índices de ME hospitalaria pueden servir no sólo para evaluar la calidad de la atención sanitaria proporcionada dentro sino también fuera del hospital 21. Agradecimientos Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Dirección General de Atención Especializada de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana por facilitar la obtención de los datos.

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