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Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico
+Model REDAR-764; No. of Pages 6
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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico夽 V. Sánchez-Migallón ∗ , E. Sánchez, M. Raynard, A. Miranda y R.M. Borràs Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Dexeus, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 21 de junio de 2016; aceptado el 26 de octubre de 2016
PALABRAS CLAVE Anestesia epidural; Embarazo; Anestesia obstétrica; Distocia; Dolor
Resumen Objetivo: Numerosos estudios han demostrado mayor puntuación en la escala verbal nominal del dolor en relación con el parto distócico y la inducción médica del parto, de manera que el parto distócico y la macrosomía fetal se han relacionado con una mayor sensación de dolor durante el parto, sobre todo en el primer estadio. Incluso la analgesia epidural se ha vinculado al parto instrumentado y a la cesárea. El objetivo del estudio fue analizar y evaluar la efectividad de la analgesia epidural en el parto distócico frente al parto eutócico. Pacientes y métodos: Se dise˜ nó un estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo, en el Área Obstétrica del Hospital Universitario Dexeus. Se incluyeron 180 gestantes. Fueron incluidas todas las nulíparas o multíparas con edad gestacional superior a 36 semanas, más allá de 3 cm de dilatación cervical y en trabajo de parto espontáneo o inducido. Todas las pacientes recibieron la analgesia epidural según protocolo. Resultados: Para el análisis estadístico univariante de la muestra se emplearon los métodos descriptivos básicos y para la comparación de medias entre 2 grupos, el test U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables se estudiaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Las diferencias consideradas estadísticamente significativas fueron aquellas cuya p < 0,05. Conclusión: En nuestra población, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente al distócico. Las pacientes que recibieron la epidural que tuvieron partos distócicos presentaron la misma puntuación en la escala verbal nominal del dolor que aquellas que presentaron parto eutócico (p > 0,05). © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Este trabajo fue presentado como Trabajo Fin de Máster en junio de 2015, en el Máster Oficial de Investigación Clínica, especialidad atención integral al paciente crítico y emergencias médicas, de la Universidad de Barcelona. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Sánchez-Migallón). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Sánchez-Migallón V, et al. Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004
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V. Sánchez-Migallón et al.
KEYWORDS Epidural anesthesia; Pregnancy; Obstetrical anesthesia; Dystocia; Pain
Analysis and evaluation of the effectiveness of epidural analgesia and its relationship with eutocic or dystocic delivery Abstract Objective: Numerous studies have demonstrated the difference in the verbal rating scale with regard to obstructed labour and induced labour, so that obstructed labour and foetal macrosomia have been related to a greater sensation of pain during labour, particularly in the first stage. Even the epidural analgesia is linked to the need for instrumented or caesarean section due to foetal obstruction. The goal of the study is to analyze and evaluate the effectiveness of epidural analgesia in normal versus obstructed labour. Patients and methods: One hundred and eighty pregnant women were included in an observational, analytical, longitudinal and prospective study, that was performed in the Obstetrics Department of the Hospital Universitario Dexeus. All the nulliparous or multiparous over 36 weeks of pregnancy, after 3 cm of cervical dilatation in spontaneous or induced labor were included. All the patients were given epidural analgesia according to protocol. Results: The basic descriptive methods were used for the univariate statistical analysis of the sample and the Mann-Whitney U test was used for the comparison of means between both groups. The correlations between variables were studied by means of the Spearman coefficient of correlation. The differences regarded as statistically significant are those whose P < .05. Conclusion: In our population there were no statistically significant differences in the effectiveness of epidural analgesia in normal versus obstructed labour. Patients who got epidural analgesia and had obstructed labors have the same degree of verbal rating scale as patients that do not had obstructed labors (P > .05). © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El dolor de parto es un dolor agudo, de inicio y fin bien definidos, con una gran variabilidad individual. En numerosos estudios1 se ha demostrado la severidad del dolor durante el trabajo de parto, corroborando que la intensidad del dolor es alta, muy superior a entidades como el dolor que aparece en pacientes oncolo´ıgicos no terminales, el dolor artri´ıtico, la neuralgia postherpética o problemas dentales. El dolor de parto presenta 3 tipos de patrones diferentes: dolor abdominal asociado a las contracciones, dolor en la regio´ın inferior de la espalda asociado también a las contracciones y un dolor continuo en la regio´ın inferior de la espalda. Los 2 primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto y el u´ıltimo es de mayor intensidad, sin grandes cambios a lo largo del parto2 . El dolor experimentado por la gestante tiene características viscerales y somáticas, que irán variando a lo largo a de las diferentes fases del parto. Este dolor es, probablemente, el mayor que vive una mujer en su vida3 , por ello, la posibilidad de obtener un adecuado manejo del mismo durante el trabajo de parto es esencial para el adecuado cuidado obstétrico4 . La analgesia epidural constituye la técnica más segura y eficaz, siendo el gold standard en el manejo del dolor durante este período. El parto es la culminación del embarazo, que termina con la salida fetal al exterior del útero materno. El parto comprende 4 estadios o períodos: estadio 1 o período de dilatación, estadio 2 o período expulsivo, estadio 3 o período de alumbramiento y estadio 4 o de postalumbramiento.
Entendemos por parto distócico aquel que es difícil. Existen 2 tipos de distocias5 : las dinámicas y las mecánicas. Cuando hablamos de distocia dinámica nos referimos a aquella actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. Una dinámica uterina normal se define por una frecuencia de 3-5 contracciones/10 min, una intensidad de entre 30 y 50 mmHg y una duración de las mismas de 30-90 s, manteniendo siempre el tono basal entre 8 y 12 mmHg. La otra posibilidad de distocia es la mecánica, bien por alteración del canal óseo del parto (alteraciones pélvicas en su tama˜ no, forma o inclinación que puedan provocar una detención en la presentación), bien por alteración del canal blando, en cérvix, vagina, vulva o periné (la causa más frecuente sería el cérvix), o por distocia del objeto del parto, ya sea por presentación anormal (nalgas), situación anormal, deflexión de la cabeza fetal o anomalías en la posición del feto6 . Respecto a la analgesia epidural, no se han encontrado diferencias en cuanto a la escala verbal analógica del dolor con respecto al que solicita la técnica epidural atendiendo a la etnia o raza. Sin embargo, sí que hay diferencia en cuanto a dicha escala respecto a la distocia y el trabajo de parto que ha sido inducido6 , de manera que el parto distócico y la macrosomía fetal se han relacionado con una mayor sensación de dolor durante el trabajo de parto, sobre todo durante el primer estadio7 . Además, el uso de la analgesia epidural también se ha asociado clásicamente a distocia8 . Varios estudios demuestran que el tiempo de duración tanto
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Analgesia epidural y parto distócico del trabajo de parto como del parto propiamente dicho, así como la necesidad de instrumentación o cesárea de recurso debido a distocia fetal, fueron mayores en pacientes con analgesia epidural9 . No obstante, este tema es controvertido, ya que no se ha objetivado causalidad en esta asociación. El objetivo de este estudio observacional fue analizar y evaluar la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente a la del parto distócico, siendo el objetivo primario la diferencia en la puntuación en la escala verbal nominal del dolor (EVN) de ambos grupos.
Pacientes y métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo, en el Área de Obstetricia del Hospital Universitario Dexeus. Se recogieron 180 gestantes, en el período comprendido entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2015. Los criterios de inclusión abarcaban edad gestacional superior a 36 semanas, pacientes mayores de 18 a˜ nos, dilatación cervical superior a 3 cm y dinámica uterina moderada, y consentimiento informado firmado. Los criterios de exclusión incluían período expulsivo, período de dilatación completado (10 cm), embarazo gemelar, pacientes que no hubieran firmado el consentimiento informado, signos de sufrimiento fetal agudo y enfermedad obstétrica y materna que contraindicase la técnica, como la hemorragia activa, alteraciones de la coagulación, hepatopatía grave, antecedentes de hipersensibilidad a los anestésicos locales nó un muestreo aleatorio empleados o sepsis local. Se dise˜ sistemático simple para incluir a las pacientes en el estudio. Todas las pacientes recibieron la analgesia epidural según protocolo. Antes de aplicar la epidural, se monitorizaba la frecuencia cardíaca fetal y se infundían 500 ml de Ringer Lactato como precarga. La epidural se realizaba a nivel lumbar, con una aguja 18 G Tuohy. El catéter multiperforado se avanzaba hasta 4-5 cm dentro del espacio epidural, siendo debidamente fijado en la espalda de la gestante. Como bolus inicial usábamos, principalmente, 8-10 ml de ropivacaína al 0,2% con 50 g de fentanilo. También se podían emplear 1012 ml de ropivacaína al 0,1%, 10-12 ml de levobupivacaína al 0,125%, 8-10 ml de bupivacaína al 0,25% o 10-12 ml de bupivacaína al 0,125%. Para el mantenimiento de la analgesia empleamos una perfusión continua de ropivacaína al 0,2% o levobupivacaína al 0,125%, con 1 g/mL−1 de fentanilo. Si esta resultaba inefectiva, se avisaba al anestesiólogo para solucionar los problemas relacionados con la analgesia epidural y tomar la decisión de reinyectar. Las dosis suplementarias o bolus de anestésico local (6 ml de ropivacaína al 0,2%, de levobupivacaína al 0,25% o de bupivacaína al 0,25%) eran administradas cuando la EVN era mayor de 4. La distocia se clasificó en dinámica o mecánica. La distocia dinámica implicaba actividad uterina deficiente, inefectiva o inapropiada para permitir una dilatación cervical y/o el descenso del feto. Las pacientes que necesitaron inducción del parto o estimulación del mismo con misoprostol, prostaglandina E2 u oxitocina, formaban parte del grupo de partos distócicos. La otra causa de distocia es la mecánica, debida a una alteración en el canal óseo del parto, por alteración del canal blando en cérvix, vagina, vulva o periné, o por distocia del objeto del parto, ya sea por presentación anormal,
3 situación anormal, deflexión de la cabeza fetal o anomalías en la posición del feto. Las gestantes que requirieron partos instrumentados o cesáreas se incluían también en el grupo de partos distócicos. El objetivo primario de este estudio observacional fue analizar y evaluar la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente a la del parto distócico. Para evaluar la efectividad de la analgesia epidural, se tuvo en cuenta la intensidad del dolor según la puntuación en EVN, el bloqueo motor según la escala de Bromage y el nivel sensitivo alcanzado. El dolor se valoraba, por un anestesiólogo, antes de la analgesia epidural, a los 20 min y cada hora, hasta el final del expulsivo, usando EVN, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. El bloqueo motor se evaluaba a los 20 min y cada hora hasta la finalización del parto, mediante la escala de Bromage 1-4, donde 1 correspondía a un 0% de bloqueo motor y 4, a un bloqueo motor completo. Los objetivos secundarios de este estudio fueron evaluar la efectividad de la analgesia epidural respecto a las características demográficas, la puntuación ASA, los centímetros de dilatación, la incidencia de complicaciones, el modo de finalización del parto, las puntuaciones Apgar al minuto y a los 5 min de vida, los anestésicos locales empleados y la satisfacción materna. Respecto a las variables independientes, atendiendo a los objetivos secundarios, recogimos los datos de edad de la gestante, raza, peso actual y previo al embarazo, talla, paridad y semanas de gestación; puntuación ASA; centímetros de dilatación a los que se realiza la analgesia epidural; incidencia de complicaciones (hipotensión, náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria y dolor lumbar); duración total del trabajo de parto; modo de finalización del mismo; puntuación del test Apgar del recién nacido en el primer minuto y a los 5 min; anestésicos locales empleados; dosis total de anestésico local empleado, teniendo también en cuenta la cantidad de analgesia suplementaria necesitada; y, finalmente, grado de satisfacción materna respecto a la analgesia epidural. Para el análisis estadístico univariante de la muestra se emplearon los métodos descriptivos básicos, y para la comparación de medias entre 2 grupos, el test U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables las estudiamos mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Las diferencias consideradas estadísticamente significativas fueron aquellas cuya p < 0,05.
Resultados La media de edad de las gestantes fue de 34,3 a˜ nos (DT 4,2) y el peso medio, de 74,3 kg (DT 11,5). Las gestantes multíparas constituyeron el 37,2% de los casos. La media de los centímetros de dilatación a los que se aplicó la analgesia epidural fue de 4,1 cm (DT 1,4), y la duración media del parto fue de 248,0 min (DT 164,9). Respecto a los partos distócicos, un 23,9% fueron de causa dinámica y un 48,9%, mecánica. El 48,3% de los partos fueron vaginales, el 43,3% vaginales instrumentados, y solo el 10% fueron cesáreas de recurso. En la tabla 1 observamos el resto de las características demográficas y clínicas relevantes. En lo que respecta al tipo de parto (eutócico o distócico) y la efectividad de la analgesia epidural, no encontramos diferencias en nuestro centro ni respecto a la EVN
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V. Sánchez-Migallón et al. Tabla 1 clínicas
Tabla 3
Descriptivo de características demográficas y
Edad Peso Altura Paridad Semanas de gestación Dilatación Tiempo de parto
Mínimo
Máximo
Media
DT
24 54 136 1 36 1 30
47 125 182 4 41 10 1.080
34,3 74,3 164,5 1,4 39,2 4,1 248,0
4,2 11,5 6,5 0,6 1,2 1,4 164,9
DT: desviación típica.
(tabla 2), ni a la escala Bromage para el bloqueo motor ni en el nivel sensitivo. Respecto a los partos vaginales que fueron instrumentados, la ventosa fue el modo de finalización más frecuente, con un 31,7% de los casos. La incidencia global de complicaciones fue de un 30,5%, siendo la más frecuente la hipotensión (9,40%), como podemos observar en la tabla 3. Observamos que no existen diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas (EVN, Bromage y nivel sensitivo) entre las gestantes sin complicaciones y las gestantes con complicaciones. El 90,0% de los recién nacidos contaban con una puntuación de 9 al minuto de vida y el 98,9%, de 10 a los 5 min de vida. En el 93,3% de los casos se empleó ropivacaína al 0,2% como anestésico local. En nuestro estudio, el 85% de las gestantes calificaron su analgesia epidural como excelente y el 8,3% como buena, considerando que el 93,3% estaban satisfechas con la analgesia durante el trabajo de parto. Atendiendo a la evolución de la puntuación del dolor en EVN durante el trabajo de parto, destacó la correlación débil existente entre el dolor según la EVN y el peso de la paciente, de manera de que a mayor peso de la gestante, mayor puntuación en la EVN. De igual forma ocurre entre el nivel sensitivo y las semanas de gestación, de forma que a más semanas de gestación según la ecografía, mayor sería el nivel sensitivo alcanzado (tabla 4).
Incidencia de complicaciones
Variable
n
%
Hipotensión No Sí
163 17
90,6 9,4
Náuseas y vómitos No Sí
172 8
95,6 4,4
Prurito No Sí
169 11
93,9 6,1
Retención urinaria No Sí
171 9
95,0 5,0
Dolor lumbar No Sí
170 10
94,4 5,6
La hipotensión fue la complicación más frecuente.
Discusión La influencia del gineco´ılogo y del manejo obstétrico en la tasa de cesáreas es incuestionable10,11 . Cuanto mayor es el dolor al comenzar el parto, mayor es el riesgo de que finalice en cesárea12 . Hess et al.13 concluyeron que las gestantes con peor control del dolor tras la analgesia epidural (con puntuaciones más altas en las escalas de dolor y con mayor administracio´ın de bolus de rescate) presentan más riesgo de cesárea que las que tienen un buen control del dolor. En 2 trabajos retrospectivos similares al presente estudio no se encontro´ı correlacio´ın entre analgesia epidural y evolucio´ın del parto cuando se utilizo´ı al obstetra como unidad de análisis14 . Por tanto, aunque parece claro que el bloqueo epidural aumenta la tasa de partos instrumentados, la magnitud de esta asociacio´ın puede estar influida por factores como el motivo de su indicacio´ın o el manejo obstétrico15 . Se han encontrado evidencias de que, en las mujeres con analgesia epidural, un manejo obstétrico que retrase los pujos durante el expulsivo y que sea permisivo con su duracio´ın
Tabla 2 Correlaciones entre la evolución del dolor de trabajo de parto en relación con la escala verbal nominal del dolor (antes de la analgesia epidural, 20 min después de la analgesia epidural y al final del expulsivo) y las variables dilatación, duración del parto y dosis suplementaria de anestésico local o bolus Variable
SC tipo iii
gl
MC
F
p
e
Tiempo Tiempo vs. dilatación Tiempo vs. duración de parto Tiempo vs. tipo de parto Tiempo vs. bolus de anestésico local Tiempo vs. tipo de parto vs. bolus de anestésico local Error (factor 1)
418,61 1,04 4,70 11,00 24,78 2,20 529,33
2 2 2 2 2 2 348
209,31 0,52 2,35 5,50 12,39 1,10 1,70
122,97 0,31 1,38 2,03 7,28 0,65
< 0,001 0,736 0,253 0,091 0,001 0,525
0,414 0,002 0,008 0,030 0,400 0,004
ANCOVA. La interacción entre el factor tiempo y tipo de parto (eutócico o distócico) no fue significativa (F2,348 = 2,03; p = 0,09), por lo que no existe una relación entre el tipo de parto y la diferencia temporal en la escala verbal nominal del dolor. Se destacan en negrita que los resultados de la interacción entre el factor y las covariables no es significativa; en este caso que no existe una interacción significativa entre parto eutócico o distócico y cambio en la EVN.
Cómo citar este artículo: Sánchez-Migallón V, et al. Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004
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Analgesia epidural y parto distócico
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Tabla 4 Correlaciones entre las escalas (EVN a los 20 min, bloqueo motor según la escala de Bromage y nivel sensitivo alcanzado) y las variables edad, peso, talla, paridad y semanas de gestación Edad (a˜ nos) EVN del dolor Bromage Nivel sensitivo
0,077 (0,303) 0,052 (0,485) −0,091 (0,222)
Peso (kg) 0,157 ((0,035) 0,041 (0,586) 0,086 (0,252)
Altura (cm) −0,013 (0,858) 0,010 (0,895) 0,036 (0,629)
Paridad (uno o más) −0,024 (0,752) 0,089 (0,235) −0,138 (0,064)
Semanas de gestación 0,117 (0,117) −0,085 (0,259) 0,153 ((0,040)
EVN: escala verbal nominal del dolor. Datos expresados como rt (significación). Coeficiente de correlación de Spearman. Destacar la correlación débil existente entre el dolor según la EVN y el peso de la paciente (0,157), de manera de que a mayor peso de la gestante, mayor puntuación en la EVN. De igual forma ocurre entre el nivel sensitivo y las semanas de gestación (0,153), observándose también una correlación débil; a más semanas de gestación según la ecografía, mayor es el nivel sensitivo alcanzado. Se destacan en negrita que los resultados de la correlación entre el factor y las covariables es significativa (datos expresados como rt, según coeficiente de correlación de Spearman).
reduce la tasa de partos instrumentados16,17 . Wilson et al.18 relacionaron la inducción médica con oxitocina y el parto instrumentado con una instauración precoz de la analgesia epidural respecto a los centímetros de dilatación. Otros estudios coinciden también en que la solicitud precoz de la analgesia epidural se relaciona con un mayor dolor durante el trabajo de parto y con distocia, tanto que se asocia a un incremento en el riesgo de cesáreas19,20 . El primer problema que encontramos cuando medimos la satisfacción materna frente a la analgesia epidural es entender cómo definir la misma. Hay varios cuestionarios validados, que han sido publicados para el uso en pacientes en trabajo de parto. Ya en 1987, Lomas et al.21 realizaron uno de los primeros intentos de crear un índice de satisfacción materna. En un estudio observacional prospectivo realizado por Carvalho et al.22 , concluyeron que aunque la mayoría de las pacientes con analgesia epidural, durante el parto, estaban confortables, alrededor de un 40% sentían dolor en el momento del expulsivo. Aun así, el 92% de las gestantes estaban satisfechas con la calidad analgésica de la epidural. En nuestro estudio, el 93,3% estaban satisfechas con la analgesia durante el trabajo de parto, siendo el resultado acorde con la literatura. El dolor para el que se aplica la analgesia epidural no parece tener relación con las diferentes etnias o razas, según el estudio observacional prospectivo de cohortes realizado por Wilson et al.18 . En nuestro caso, dado que el 97,78% de las gestantes eran de raza blanca, la raza o etnia no se tuvo en cuenta para el análisis bivariante de la efectividad de la analgesia epidural respecto a la características demográficas, ya que consideramos que dichas variables eran constantes en todas las gestantes. Por ello, no podemos correlacionar la analgesia epidural con las diferentes etnias. De la misma manera ocurrió con el ASA, dado que el 98,9% de las gestantes eran ASA II. Aún no se conocen los mecanismos por los que la analgesia epidural podría enlentecer el parto. Ya se ha comentado que algunos autores han encontrado una reducción de la contractilidad uterina y de la liberación de oxitocina con la analgesia epidural. También se ha publicado que la infusión de más de 500 ml de cristaloides se asocia a un enlentecimiento temporal de la dinámica uterina, aunque solo en unos 20 min, por lo que es poco probable que contribuya significativamente a prolongar la duración total del parto23 . Este efecto podría deberse a una inhibición de la secreción
10
8,41 8
8,28
6
4
2
1,84 ,96
,95 ,02
0
Figura 1 Interacción significativa entre las gestantes que recibieron refuerzo o dosis suplementaria de anestésico local (línea morada) y las que no (línea verde), y la evolución en la escala verbal nominal del dolor a lo largo del trabajo de parto.
de ADH de la hipófisis posterior que se acompa˜ naría de una reducción de la liberación de oxitocina. Nuestro estudio podría aportar a la literatura que parece no existir una relación significativa entre la duración del parto y la evolución del dolor según la EVN durante el trabajo de parto. En cambio, esta evolución del dolor sí que se vería afectada por la necesidad de refuerzos de dosis de anestésico local, aunque no se vería influida ni por el bloqueo motor ni por el nivel sensitivo adquiridos (fig. 1). En nuestra población no hubo diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente al distócico. Las pacientes que recibieron analgesia epidural y que tuvieron partos distócicos no obtuvieron una mayor puntuación en la EVN que aquellas con partos eutócicos (p > 0,05).
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Cómo citar este artículo: Sánchez-Migallón V, et al. Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Sánchez-Migallón V, et al. Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004
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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico夽 V. Sánchez-Migallón ∗ , E. Sánchez, M. Raynard, A. Miranda y R.M. Borràs Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Dexeus, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 21 de junio de 2016; aceptado el 26 de octubre de 2016
PALABRAS CLAVE Anestesia epidural; Embarazo; Anestesia obstétrica; Distocia; Dolor
Resumen Objetivo: Numerosos estudios han demostrado mayor puntuación en la escala verbal nominal del dolor en relación con el parto distócico y la inducción médica del parto, de manera que el parto distócico y la macrosomía fetal se han relacionado con una mayor sensación de dolor durante el parto, sobre todo en el primer estadio. Incluso la analgesia epidural se ha vinculado al parto instrumentado y a la cesárea. El objetivo del estudio fue analizar y evaluar la efectividad de la analgesia epidural en el parto distócico frente al parto eutócico. Pacientes y métodos: Se dise˜ nó un estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo, en el Área Obstétrica del Hospital Universitario Dexeus. Se incluyeron 180 gestantes. Fueron incluidas todas las nulíparas o multíparas con edad gestacional superior a 36 semanas, más allá de 3 cm de dilatación cervical y en trabajo de parto espontáneo o inducido. Todas las pacientes recibieron la analgesia epidural según protocolo. Resultados: Para el análisis estadístico univariante de la muestra se emplearon los métodos descriptivos básicos y para la comparación de medias entre 2 grupos, el test U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables se estudiaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Las diferencias consideradas estadísticamente significativas fueron aquellas cuya p < 0,05. Conclusión: En nuestra población, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente al distócico. Las pacientes que recibieron la epidural que tuvieron partos distócicos presentaron la misma puntuación en la escala verbal nominal del dolor que aquellas que presentaron parto eutócico (p > 0,05). © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
夽
Este trabajo fue presentado como Trabajo Fin de Máster en junio de 2015, en el Máster Oficial de Investigación Clínica, especialidad atención integral al paciente crítico y emergencias médicas, de la Universidad de Barcelona. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Sánchez-Migallón). http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004 0034-9356/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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V. Sánchez-Migallón et al.
KEYWORDS Epidural anesthesia; Pregnancy; Obstetrical anesthesia; Dystocia; Pain
Analysis and evaluation of the effectiveness of epidural analgesia and its relationship with eutocic or dystocic delivery Abstract Objective: Numerous studies have demonstrated the difference in the verbal rating scale with regard to obstructed labour and induced labour, so that obstructed labour and foetal macrosomia have been related to a greater sensation of pain during labour, particularly in the first stage. Even the epidural analgesia is linked to the need for instrumented or caesarean section due to foetal obstruction. The goal of the study is to analyze and evaluate the effectiveness of epidural analgesia in normal versus obstructed labour. Patients and methods: One hundred and eighty pregnant women were included in an observational, analytical, longitudinal and prospective study, that was performed in the Obstetrics Department of the Hospital Universitario Dexeus. All the nulliparous or multiparous over 36 weeks of pregnancy, after 3 cm of cervical dilatation in spontaneous or induced labor were included. All the patients were given epidural analgesia according to protocol. Results: The basic descriptive methods were used for the univariate statistical analysis of the sample and the Mann-Whitney U test was used for the comparison of means between both groups. The correlations between variables were studied by means of the Spearman coefficient of correlation. The differences regarded as statistically significant are those whose P < .05. Conclusion: In our population there were no statistically significant differences in the effectiveness of epidural analgesia in normal versus obstructed labour. Patients who got epidural analgesia and had obstructed labors have the same degree of verbal rating scale as patients that do not had obstructed labors (P > .05). © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El dolor de parto es un dolor agudo, de inicio y fin bien definidos, con una gran variabilidad individual. En numerosos estudios1 se ha demostrado la severidad del dolor durante el trabajo de parto, corroborando que la intensidad del dolor es alta, muy superior a entidades como el dolor que aparece en pacientes oncolo´ıgicos no terminales, el dolor artri´ıtico, la neuralgia postherpética o problemas dentales. El dolor de parto presenta 3 tipos de patrones diferentes: dolor abdominal asociado a las contracciones, dolor en la regio´ın inferior de la espalda asociado también a las contracciones y un dolor continuo en la regio´ın inferior de la espalda. Los 2 primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto y el u´ıltimo es de mayor intensidad, sin grandes cambios a lo largo del parto2 . El dolor experimentado por la gestante tiene características viscerales y somáticas, que irán variando a lo largo a de las diferentes fases del parto. Este dolor es, probablemente, el mayor que vive una mujer en su vida3 , por ello, la posibilidad de obtener un adecuado manejo del mismo durante el trabajo de parto es esencial para el adecuado cuidado obstétrico4 . La analgesia epidural constituye la técnica más segura y eficaz, siendo el gold standard en el manejo del dolor durante este período. El parto es la culminación del embarazo, que termina con la salida fetal al exterior del útero materno. El parto comprende 4 estadios o períodos: estadio 1 o período de dilatación, estadio 2 o período expulsivo, estadio 3 o período de alumbramiento y estadio 4 o de postalumbramiento.
Entendemos por parto distócico aquel que es difícil. Existen 2 tipos de distocias5 : las dinámicas y las mecánicas. Cuando hablamos de distocia dinámica nos referimos a aquella actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. Una dinámica uterina normal se define por una frecuencia de 3-5 contracciones/10 min, una intensidad de entre 30 y 50 mmHg y una duración de las mismas de 30-90 s, manteniendo siempre el tono basal entre 8 y 12 mmHg. La otra posibilidad de distocia es la mecánica, bien por alteración del canal óseo del parto (alteraciones pélvicas en su tama˜ no, forma o inclinación que puedan provocar una detención en la presentación), bien por alteración del canal blando, en cérvix, vagina, vulva o periné (la causa más frecuente sería el cérvix), o por distocia del objeto del parto, ya sea por presentación anormal (nalgas), situación anormal, deflexión de la cabeza fetal o anomalías en la posición del feto6 . Respecto a la analgesia epidural, no se han encontrado diferencias en cuanto a la escala verbal analógica del dolor con respecto al que solicita la técnica epidural atendiendo a la etnia o raza. Sin embargo, sí que hay diferencia en cuanto a dicha escala respecto a la distocia y el trabajo de parto que ha sido inducido6 , de manera que el parto distócico y la macrosomía fetal se han relacionado con una mayor sensación de dolor durante el trabajo de parto, sobre todo durante el primer estadio7 . Además, el uso de la analgesia epidural también se ha asociado clásicamente a distocia8 . Varios estudios demuestran que el tiempo de duración tanto
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Analgesia epidural y parto distócico del trabajo de parto como del parto propiamente dicho, así como la necesidad de instrumentación o cesárea de recurso debido a distocia fetal, fueron mayores en pacientes con analgesia epidural9 . No obstante, este tema es controvertido, ya que no se ha objetivado causalidad en esta asociación. El objetivo de este estudio observacional fue analizar y evaluar la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente a la del parto distócico, siendo el objetivo primario la diferencia en la puntuación en la escala verbal nominal del dolor (EVN) de ambos grupos.
Pacientes y métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal y prospectivo, en el Área de Obstetricia del Hospital Universitario Dexeus. Se recogieron 180 gestantes, en el período comprendido entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2015. Los criterios de inclusión abarcaban edad gestacional superior a 36 semanas, pacientes mayores de 18 a˜ nos, dilatación cervical superior a 3 cm y dinámica uterina moderada, y consentimiento informado firmado. Los criterios de exclusión incluían período expulsivo, período de dilatación completado (10 cm), embarazo gemelar, pacientes que no hubieran firmado el consentimiento informado, signos de sufrimiento fetal agudo y enfermedad obstétrica y materna que contraindicase la técnica, como la hemorragia activa, alteraciones de la coagulación, hepatopatía grave, antecedentes de hipersensibilidad a los anestésicos locales nó un muestreo aleatorio empleados o sepsis local. Se dise˜ sistemático simple para incluir a las pacientes en el estudio. Todas las pacientes recibieron la analgesia epidural según protocolo. Antes de aplicar la epidural, se monitorizaba la frecuencia cardíaca fetal y se infundían 500 ml de Ringer Lactato como precarga. La epidural se realizaba a nivel lumbar, con una aguja 18 G Tuohy. El catéter multiperforado se avanzaba hasta 4-5 cm dentro del espacio epidural, siendo debidamente fijado en la espalda de la gestante. Como bolus inicial usábamos, principalmente, 8-10 ml de ropivacaína al 0,2% con 50 g de fentanilo. También se podían emplear 1012 ml de ropivacaína al 0,1%, 10-12 ml de levobupivacaína al 0,125%, 8-10 ml de bupivacaína al 0,25% o 10-12 ml de bupivacaína al 0,125%. Para el mantenimiento de la analgesia empleamos una perfusión continua de ropivacaína al 0,2% o levobupivacaína al 0,125%, con 1 g/mL−1 de fentanilo. Si esta resultaba inefectiva, se avisaba al anestesiólogo para solucionar los problemas relacionados con la analgesia epidural y tomar la decisión de reinyectar. Las dosis suplementarias o bolus de anestésico local (6 ml de ropivacaína al 0,2%, de levobupivacaína al 0,25% o de bupivacaína al 0,25%) eran administradas cuando la EVN era mayor de 4. La distocia se clasificó en dinámica o mecánica. La distocia dinámica implicaba actividad uterina deficiente, inefectiva o inapropiada para permitir una dilatación cervical y/o el descenso del feto. Las pacientes que necesitaron inducción del parto o estimulación del mismo con misoprostol, prostaglandina E2 u oxitocina, formaban parte del grupo de partos distócicos. La otra causa de distocia es la mecánica, debida a una alteración en el canal óseo del parto, por alteración del canal blando en cérvix, vagina, vulva o periné, o por distocia del objeto del parto, ya sea por presentación anormal,
3 situación anormal, deflexión de la cabeza fetal o anomalías en la posición del feto. Las gestantes que requirieron partos instrumentados o cesáreas se incluían también en el grupo de partos distócicos. El objetivo primario de este estudio observacional fue analizar y evaluar la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente a la del parto distócico. Para evaluar la efectividad de la analgesia epidural, se tuvo en cuenta la intensidad del dolor según la puntuación en EVN, el bloqueo motor según la escala de Bromage y el nivel sensitivo alcanzado. El dolor se valoraba, por un anestesiólogo, antes de la analgesia epidural, a los 20 min y cada hora, hasta el final del expulsivo, usando EVN, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. El bloqueo motor se evaluaba a los 20 min y cada hora hasta la finalización del parto, mediante la escala de Bromage 1-4, donde 1 correspondía a un 0% de bloqueo motor y 4, a un bloqueo motor completo. Los objetivos secundarios de este estudio fueron evaluar la efectividad de la analgesia epidural respecto a las características demográficas, la puntuación ASA, los centímetros de dilatación, la incidencia de complicaciones, el modo de finalización del parto, las puntuaciones Apgar al minuto y a los 5 min de vida, los anestésicos locales empleados y la satisfacción materna. Respecto a las variables independientes, atendiendo a los objetivos secundarios, recogimos los datos de edad de la gestante, raza, peso actual y previo al embarazo, talla, paridad y semanas de gestación; puntuación ASA; centímetros de dilatación a los que se realiza la analgesia epidural; incidencia de complicaciones (hipotensión, náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria y dolor lumbar); duración total del trabajo de parto; modo de finalización del mismo; puntuación del test Apgar del recién nacido en el primer minuto y a los 5 min; anestésicos locales empleados; dosis total de anestésico local empleado, teniendo también en cuenta la cantidad de analgesia suplementaria necesitada; y, finalmente, grado de satisfacción materna respecto a la analgesia epidural. Para el análisis estadístico univariante de la muestra se emplearon los métodos descriptivos básicos, y para la comparación de medias entre 2 grupos, el test U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables las estudiamos mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Las diferencias consideradas estadísticamente significativas fueron aquellas cuya p < 0,05.
Resultados La media de edad de las gestantes fue de 34,3 a˜ nos (DT 4,2) y el peso medio, de 74,3 kg (DT 11,5). Las gestantes multíparas constituyeron el 37,2% de los casos. La media de los centímetros de dilatación a los que se aplicó la analgesia epidural fue de 4,1 cm (DT 1,4), y la duración media del parto fue de 248,0 min (DT 164,9). Respecto a los partos distócicos, un 23,9% fueron de causa dinámica y un 48,9%, mecánica. El 48,3% de los partos fueron vaginales, el 43,3% vaginales instrumentados, y solo el 10% fueron cesáreas de recurso. En la tabla 1 observamos el resto de las características demográficas y clínicas relevantes. En lo que respecta al tipo de parto (eutócico o distócico) y la efectividad de la analgesia epidural, no encontramos diferencias en nuestro centro ni respecto a la EVN
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V. Sánchez-Migallón et al. Tabla 1 clínicas
Tabla 3
Descriptivo de características demográficas y
Edad Peso Altura Paridad Semanas de gestación Dilatación Tiempo de parto
Mínimo
Máximo
Media
DT
24 54 136 1 36 1 30
47 125 182 4 41 10 1.080
34,3 74,3 164,5 1,4 39,2 4,1 248,0
4,2 11,5 6,5 0,6 1,2 1,4 164,9
DT: desviación típica.
(tabla 2), ni a la escala Bromage para el bloqueo motor ni en el nivel sensitivo. Respecto a los partos vaginales que fueron instrumentados, la ventosa fue el modo de finalización más frecuente, con un 31,7% de los casos. La incidencia global de complicaciones fue de un 30,5%, siendo la más frecuente la hipotensión (9,40%), como podemos observar en la tabla 3. Observamos que no existen diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas (EVN, Bromage y nivel sensitivo) entre las gestantes sin complicaciones y las gestantes con complicaciones. El 90,0% de los recién nacidos contaban con una puntuación de 9 al minuto de vida y el 98,9%, de 10 a los 5 min de vida. En el 93,3% de los casos se empleó ropivacaína al 0,2% como anestésico local. En nuestro estudio, el 85% de las gestantes calificaron su analgesia epidural como excelente y el 8,3% como buena, considerando que el 93,3% estaban satisfechas con la analgesia durante el trabajo de parto. Atendiendo a la evolución de la puntuación del dolor en EVN durante el trabajo de parto, destacó la correlación débil existente entre el dolor según la EVN y el peso de la paciente, de manera de que a mayor peso de la gestante, mayor puntuación en la EVN. De igual forma ocurre entre el nivel sensitivo y las semanas de gestación, de forma que a más semanas de gestación según la ecografía, mayor sería el nivel sensitivo alcanzado (tabla 4).
Incidencia de complicaciones
Variable
n
%
Hipotensión No Sí
163 17
90,6 9,4
Náuseas y vómitos No Sí
172 8
95,6 4,4
Prurito No Sí
169 11
93,9 6,1
Retención urinaria No Sí
171 9
95,0 5,0
Dolor lumbar No Sí
170 10
94,4 5,6
La hipotensión fue la complicación más frecuente.
Discusión La influencia del gineco´ılogo y del manejo obstétrico en la tasa de cesáreas es incuestionable10,11 . Cuanto mayor es el dolor al comenzar el parto, mayor es el riesgo de que finalice en cesárea12 . Hess et al.13 concluyeron que las gestantes con peor control del dolor tras la analgesia epidural (con puntuaciones más altas en las escalas de dolor y con mayor administracio´ın de bolus de rescate) presentan más riesgo de cesárea que las que tienen un buen control del dolor. En 2 trabajos retrospectivos similares al presente estudio no se encontro´ı correlacio´ın entre analgesia epidural y evolucio´ın del parto cuando se utilizo´ı al obstetra como unidad de análisis14 . Por tanto, aunque parece claro que el bloqueo epidural aumenta la tasa de partos instrumentados, la magnitud de esta asociacio´ın puede estar influida por factores como el motivo de su indicacio´ın o el manejo obstétrico15 . Se han encontrado evidencias de que, en las mujeres con analgesia epidural, un manejo obstétrico que retrase los pujos durante el expulsivo y que sea permisivo con su duracio´ın
Tabla 2 Correlaciones entre la evolución del dolor de trabajo de parto en relación con la escala verbal nominal del dolor (antes de la analgesia epidural, 20 min después de la analgesia epidural y al final del expulsivo) y las variables dilatación, duración del parto y dosis suplementaria de anestésico local o bolus Variable
SC tipo iii
gl
MC
F
p
e
Tiempo Tiempo vs. dilatación Tiempo vs. duración de parto Tiempo vs. tipo de parto Tiempo vs. bolus de anestésico local Tiempo vs. tipo de parto vs. bolus de anestésico local Error (factor 1)
418,61 1,04 4,70 11,00 24,78 2,20 529,33
2 2 2 2 2 2 348
209,31 0,52 2,35 5,50 12,39 1,10 1,70
122,97 0,31 1,38 2,03 7,28 0,65
< 0,001 0,736 0,253 0,091 0,001 0,525
0,414 0,002 0,008 0,030 0,400 0,004
ANCOVA. La interacción entre el factor tiempo y tipo de parto (eutócico o distócico) no fue significativa (F2,348 = 2,03; p = 0,09), por lo que no existe una relación entre el tipo de parto y la diferencia temporal en la escala verbal nominal del dolor. Se destacan en negrita que los resultados de la interacción entre el factor y las covariables no es significativa; en este caso que no existe una interacción significativa entre parto eutócico o distócico y cambio en la EVN.
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Analgesia epidural y parto distócico
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Tabla 4 Correlaciones entre las escalas (EVN a los 20 min, bloqueo motor según la escala de Bromage y nivel sensitivo alcanzado) y las variables edad, peso, talla, paridad y semanas de gestación Edad (a˜ nos) EVN del dolor Bromage Nivel sensitivo
0,077 (0,303) 0,052 (0,485) −0,091 (0,222)
Peso (kg) 0,157 ((0,035) 0,041 (0,586) 0,086 (0,252)
Altura (cm) −0,013 (0,858) 0,010 (0,895) 0,036 (0,629)
Paridad (uno o más) −0,024 (0,752) 0,089 (0,235) −0,138 (0,064)
Semanas de gestación 0,117 (0,117) −0,085 (0,259) 0,153 ((0,040)
EVN: escala verbal nominal del dolor. Datos expresados como rt (significación). Coeficiente de correlación de Spearman. Destacar la correlación débil existente entre el dolor según la EVN y el peso de la paciente (0,157), de manera de que a mayor peso de la gestante, mayor puntuación en la EVN. De igual forma ocurre entre el nivel sensitivo y las semanas de gestación (0,153), observándose también una correlación débil; a más semanas de gestación según la ecografía, mayor es el nivel sensitivo alcanzado. Se destacan en negrita que los resultados de la correlación entre el factor y las covariables es significativa (datos expresados como rt, según coeficiente de correlación de Spearman).
reduce la tasa de partos instrumentados16,17 . Wilson et al.18 relacionaron la inducción médica con oxitocina y el parto instrumentado con una instauración precoz de la analgesia epidural respecto a los centímetros de dilatación. Otros estudios coinciden también en que la solicitud precoz de la analgesia epidural se relaciona con un mayor dolor durante el trabajo de parto y con distocia, tanto que se asocia a un incremento en el riesgo de cesáreas19,20 . El primer problema que encontramos cuando medimos la satisfacción materna frente a la analgesia epidural es entender cómo definir la misma. Hay varios cuestionarios validados, que han sido publicados para el uso en pacientes en trabajo de parto. Ya en 1987, Lomas et al.21 realizaron uno de los primeros intentos de crear un índice de satisfacción materna. En un estudio observacional prospectivo realizado por Carvalho et al.22 , concluyeron que aunque la mayoría de las pacientes con analgesia epidural, durante el parto, estaban confortables, alrededor de un 40% sentían dolor en el momento del expulsivo. Aun así, el 92% de las gestantes estaban satisfechas con la calidad analgésica de la epidural. En nuestro estudio, el 93,3% estaban satisfechas con la analgesia durante el trabajo de parto, siendo el resultado acorde con la literatura. El dolor para el que se aplica la analgesia epidural no parece tener relación con las diferentes etnias o razas, según el estudio observacional prospectivo de cohortes realizado por Wilson et al.18 . En nuestro caso, dado que el 97,78% de las gestantes eran de raza blanca, la raza o etnia no se tuvo en cuenta para el análisis bivariante de la efectividad de la analgesia epidural respecto a la características demográficas, ya que consideramos que dichas variables eran constantes en todas las gestantes. Por ello, no podemos correlacionar la analgesia epidural con las diferentes etnias. De la misma manera ocurrió con el ASA, dado que el 98,9% de las gestantes eran ASA II. Aún no se conocen los mecanismos por los que la analgesia epidural podría enlentecer el parto. Ya se ha comentado que algunos autores han encontrado una reducción de la contractilidad uterina y de la liberación de oxitocina con la analgesia epidural. También se ha publicado que la infusión de más de 500 ml de cristaloides se asocia a un enlentecimiento temporal de la dinámica uterina, aunque solo en unos 20 min, por lo que es poco probable que contribuya significativamente a prolongar la duración total del parto23 . Este efecto podría deberse a una inhibición de la secreción
10
8,41 8
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,95 ,02
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Figura 1 Interacción significativa entre las gestantes que recibieron refuerzo o dosis suplementaria de anestésico local (línea morada) y las que no (línea verde), y la evolución en la escala verbal nominal del dolor a lo largo del trabajo de parto.
de ADH de la hipófisis posterior que se acompa˜ naría de una reducción de la liberación de oxitocina. Nuestro estudio podría aportar a la literatura que parece no existir una relación significativa entre la duración del parto y la evolución del dolor según la EVN durante el trabajo de parto. En cambio, esta evolución del dolor sí que se vería afectada por la necesidad de refuerzos de dosis de anestésico local, aunque no se vería influida ni por el bloqueo motor ni por el nivel sensitivo adquiridos (fig. 1). En nuestra población no hubo diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de la analgesia epidural en el parto eutócico frente al distócico. Las pacientes que recibieron analgesia epidural y que tuvieron partos distócicos no obtuvieron una mayor puntuación en la EVN que aquellas con partos eutócicos (p > 0,05).
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Cómo citar este artículo: Sánchez-Migallón V, et al. Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004
+Model REDAR-764; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
6
V. Sánchez-Migallón et al.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Sánchez-Migallón V, et al. Análisis y evaluación de la efectividad de la analgesia epidural y su relación con el parto eutócico o distócico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.004