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Analyse bibliographique
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graphies avec anomalies bénignes et 20 mammographies normales. Les performances des lecteurs sont étudiées dans trois situations : – ils ne disposent pas des mammographies antérieures ; – ils disposent systématiquement des mammographies antérieures ; – ils ne disposent des mammographies antérieures qu’à la demande. Le taux de détection n’était pas amélioré lorsque les radiologues disposent des mammographies antérieures. Mais la spécificité des lecteurs (rapport entre nombre d’anomalies retenues et nombre de lésions) était améliorée de façon significative avec 44 % de réduction des faux-positifs. Dans la situation où les mammographies antérieures n’étaient disponibles qu’à la demande, celles-ci ont été réclamées dans 24 à 33 % des cas et plus souvent en cas de lésion. Cependant, l’amélioration des performances est moindre lorsque les mammographies antérieures étaient systématiquement disponibles.
Commentaires de la Rédaction 1) Alors que se prépare le passage au numérique en dépistage avec des difficultés organisationnelles prévisibles liées au changement du mode de lecture des mammographies, il était intéressant de déterminer s’il reste nécessaire de mettre à la disposition des lecteurs les mammographies antérieures. 2) La comparaison avec les mammographies antérieures améliore les performances des lecteurs en situation de dépistage. Cette comparaison doit rester systématique car les performances diminuent lorsque les mammographies antérieures ne sont disponibles qu’à la demande. 3) En pratique, deux solutions sont envisageables pour organiser la comparaison des mammographies : numériser les mammographies analogiques antérieures ou éditer des films et continuer la lecture sur négatoscope. Il est probable que c’est la deuxième solution — moins compliquée et moins coûteuse — qui prévaudra. Cette phase de transition sera d’autant plus courte si on aura su prévoir d’emblée l’archivage systématique des mammographies numériques pour se préparer à une lecture comparative sur console.
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Intérêt de l’IRM pour la caractérisation des masses pelviennes indéterminées en échographie Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, Weadock WJ, Murray JP, Johnson TD et al. MRI of sonographically indeterminate adnexal masses. AJR Am J Roentgenol 2006;187:732-40.
Il s’agit d’une revue rétrospective par deux radiologues indépendants de 87 IRM réalisées après la décou-
verte de 95 masses indéterminées en échographie chez 87 patientes. Les radiologues ont analysé quelle était l’origine de la masse, le caractère kystique, solide ou mixte et le type de contenu par l’analyse du signal interne IRM (hémorragique, graisseux, fibreux, myomateux). Un diagnostic de bénignité ou de malignité était posé à la fin de l’analyse des IRM. Trois échographistes ont également revu de façon indépendante les échographies pour déterminer l’origine de la masse, le type de contenu interne et les raisons pour lesquelles le diagnostic était indéterminé en échographie. Les auteurs ont calculé les sensibilité et spécificité de l’IRM ainsi que la concordance entre l’échographie et l’IRM avec le diagnostic final. Le diagnostic définitif était posé soit par l’histologie, la chirurgie, l’imagerie ou le suivi. L’IRM avait une sensibilité de 100 % pour le diagnostic des lésions malignes (n = 5), avec une excellente spécificité également pour les lésions bénignes (94 %, n = 90). La concordance de l’IRM était très bonne préciser l’origine de la lésion, le type de contenu interne et le caractère kystique ou non (k > 91). En revanche, les valeurs du k étaient faibles pour l’échographie, que ce soit pour l’origine de la lésion ou le type de contenu interne. Les principales raisons d’un diagnostic indéterminé en échographie étaient l’impossibilité de déterminer le point de départ de la masse lorsque celle-ci était volumineuse et la difficulté pour affirmer le caractère solide ou liquidien des masses kystiques atypiques. Les auteurs de cette étude ont ainsi conclu à la bonne valeur ajoutée de l’IRM pelvienne en complément de l’échographie lorsqu’une masse était indéterminée, solide ou kystique complexe en échographie, pour affirmer d’une part l’origine de la lésion et d’autre part pour caractériser son contenu interne, dans le but d’éviter une chirurgie inutile.
Commentaires de la Rédaction Cette étude est intéressante car elle souligne l’importance de l’IRM en complément de l’échographie pelvienne pour l’étude des masses pelviennes complexes, dans le but d’une meilleure prise en charge des patientes. En effet, aujourd’hui l’IRM pelvienne n’est pas encore assez réalisée en cas de doute diagnostique en échographie et le nombre de chirurgies inutiles ou parfois délétères est encore important. La méthodologie d’analyse de cette étude est bonne, avec 5 relecteurs, 2 pour les images IRM et 3 pour les images échographiques. Cependant, il aurait été intéressant que les mêmes radiologues revoient les images écho et IRM, ce qui est l’habitude en pratique clinique. Par ailleurs, il s’agit d’une étude rétrospective et il a peut-être été difficile de relire les images échographiques sur des échantillons de boucles échographiques ou des reproductions papier. Il faut souligner également que les échographies étaient réalisées par des manipulateurs, ce qui est habituel aux États-Unis, alors que la pratique est diffé-
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rente en Europe. On peut s’étonner aussi du faible nombre de lésions malignes de l’échantillon (n=5, pour 90 lésions bénignes). Classiquement, l’IRM peut paraître un examen superflu en cas de masse pelvienne volumineuse (> 5 cm), suspecte ou indéterminée en échographie. Cependant, les auteurs de cette étude ont montré un autre point intéressant : parmi les 90 cas bénins, qui étaient douteux en échographie, 13 correspondaient à un examen IRM strictement normal. Le doute échographique était lié dans la plupart des cas à de fausses images digestives. L’IRM permet dans ces cas non seulement de rassurer complètement les patientes, d’éviter une exploration chirurgicale inutile, mais aussi d’éviter des examens de suivi rapprochés.
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L’IRM dans le bilan d’extension ganglionnaire pré-thérapeutique du cancer du col Choi HJ, Kim SH, Seo SS, Kang S, Lee S, Kim JY, et al. MRI for pretreatment lymph node staging in uterine cervical cancer. AJR 2006;187:W538-43.
Les auteurs ont conduit une étude rétrospective sur la valeur de l’IRM dans la détection d’adénopathie chez les patients dont le cancer du col avait un stade FIGO entre IB et IVA. Parmi les 55 patientes incluses et programmées pour une lymphadénectomie pelvienne et aortique, 32 le faisaient avant radio-chimiothérapie en raison d’un stade avancé et 23 en même temps que l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Le protocole IRM à 1,5 T incluait une séquence FSE pondérée T1 en incidence axiale, trois différents plans en pondération T2 et deux séquences post-injection en axial et sagittal avec suppression de graisse. L’épaisseur de coupe était de 3-5 mm. Au niveau para-aortique, le protocole était complété par une séquence en apnée pondérée T2 de 8 mm d’épaisseur de coupe. L’interprétation des images tenait compte du petit axe ganglionnaire, du rapport entre long et court axe ganglionnaire, de la régularité des bords du ganglion et de l’homogénéité du rehaussement après injection de gadolinium. Les résultats IRM étaient comparés aux résultats anatomopathologiques selon une comparaison par région anatomique. Dix-sept des 55 patientes (31 %) étaient N+
dont 5 % de stade IB1, 67 % de stade IB2, 33 % de stade IIA, 43 % de stade IIB et 50 % de stade III et IV. Un petit axe ganglionnaire au-dessus de 9 mm avait une sensibilité de 33 % et une valeur prédictive positive (VPP) de 57 % contre respectivement 21 % de sensibilité et 46 % de VPP pour un bord ganglionnaire spiculé et 24 % et 45 % pour une prise de contraste hétérogène. Ce dernier critère n’était pas statistiquement significatif pour permettre une caractérisation des ganglions normaux versus métastiques. En combinant les critères de taille (> 9 mm) et de morphologie (bord spiculé) la sensibilité de l’IRM était de 34 % avec une valeur prédictive positive de 57 %.
Commentaire de la rédaction 1) Cette étude bien conduite montre que la sensibilité de l’IRM reste très modeste pour le bilan d’extension ganglionnaire dans le cancer du col comme cela avait déjà été démontré dans la méta-analyse publiée dans JAMA en 1997 (Scheidler J et al. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta-analysis. JAMA 1997;278:1096-101). Cette faiblesse de l’IRM persiste malgré l’adjonction de nouveaux critères diagnostiques tels que le bord ganglionnaire spiculé. 2) L’apport des nanoparticules ganglionnaires à type de USPIO (Sinerem®) n’a pas été discuté dans cet article. Des sensibilités contradictoires ont été publiées avec ce produit de contraste : 25 % dans l’étude de Keller (Keller et al. USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic tumors: preliminary results. Eur Radiol 2004;14:937-44) et 91-100 % dans l’étude de Rockall (Rockall et al. Diagnostic performance of nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of lymph node metastases in patients with endometrial and cervical cancer. J Clin Oncol 2005;23:2813-21) selon l’expérience du radiologue. Une étude multicentrique de grande échelle sera probablement nécessaire pour l’utilisation généralisée de ce produit de contraste ganglionnaire dans le bilan d’extension du cancer du col. Le PET-CT semble être plus performant que l’IRM au niveau paraaortique (Yeh et al. Detecting para-aortic lymph nodal metastasis by positron emission tomography of 18Ffluorodeoxyglucose in advanced cervical cancer with negative magnetic resonance imaging findings. Oncol Rep 2002; 9:1289-92), mais reste probablement limité par la petite taille des ganglions au niveau pelvien. Une étude prospective comparative entre USPIO-IRM et PET-CT pourrait apporter la réponse dans l’avenir.
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graphies avec anomalies bénignes et 20 mammographies normales. Les performances des lecteurs sont étudiées dans trois situations : – ils ne disposent pas des mammographies antérieures ; – ils disposent systématiquement des mammographies antérieures ; – ils ne disposent des mammographies antérieures qu’à la demande. Le taux de détection n’était pas amélioré lorsque les radiologues disposent des mammographies antérieures. Mais la spécificité des lecteurs (rapport entre nombre d’anomalies retenues et nombre de lésions) était améliorée de façon significative avec 44 % de réduction des faux-positifs. Dans la situation où les mammographies antérieures n’étaient disponibles qu’à la demande, celles-ci ont été réclamées dans 24 à 33 % des cas et plus souvent en cas de lésion. Cependant, l’amélioration des performances est moindre lorsque les mammographies antérieures étaient systématiquement disponibles.
Commentaires de la Rédaction 1) Alors que se prépare le passage au numérique en dépistage avec des difficultés organisationnelles prévisibles liées au changement du mode de lecture des mammographies, il était intéressant de déterminer s’il reste nécessaire de mettre à la disposition des lecteurs les mammographies antérieures. 2) La comparaison avec les mammographies antérieures améliore les performances des lecteurs en situation de dépistage. Cette comparaison doit rester systématique car les performances diminuent lorsque les mammographies antérieures ne sont disponibles qu’à la demande. 3) En pratique, deux solutions sont envisageables pour organiser la comparaison des mammographies : numériser les mammographies analogiques antérieures ou éditer des films et continuer la lecture sur négatoscope. Il est probable que c’est la deuxième solution — moins compliquée et moins coûteuse — qui prévaudra. Cette phase de transition sera d’autant plus courte si on aura su prévoir d’emblée l’archivage systématique des mammographies numériques pour se préparer à une lecture comparative sur console.
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Intérêt de l’IRM pour la caractérisation des masses pelviennes indéterminées en échographie Adusumilli S, Hussain HK, Caoili EM, Weadock WJ, Murray JP, Johnson TD et al. MRI of sonographically indeterminate adnexal masses. AJR Am J Roentgenol 2006;187:732-40.
Il s’agit d’une revue rétrospective par deux radiologues indépendants de 87 IRM réalisées après la décou-
verte de 95 masses indéterminées en échographie chez 87 patientes. Les radiologues ont analysé quelle était l’origine de la masse, le caractère kystique, solide ou mixte et le type de contenu par l’analyse du signal interne IRM (hémorragique, graisseux, fibreux, myomateux). Un diagnostic de bénignité ou de malignité était posé à la fin de l’analyse des IRM. Trois échographistes ont également revu de façon indépendante les échographies pour déterminer l’origine de la masse, le type de contenu interne et les raisons pour lesquelles le diagnostic était indéterminé en échographie. Les auteurs ont calculé les sensibilité et spécificité de l’IRM ainsi que la concordance entre l’échographie et l’IRM avec le diagnostic final. Le diagnostic définitif était posé soit par l’histologie, la chirurgie, l’imagerie ou le suivi. L’IRM avait une sensibilité de 100 % pour le diagnostic des lésions malignes (n = 5), avec une excellente spécificité également pour les lésions bénignes (94 %, n = 90). La concordance de l’IRM était très bonne préciser l’origine de la lésion, le type de contenu interne et le caractère kystique ou non (k > 91). En revanche, les valeurs du k étaient faibles pour l’échographie, que ce soit pour l’origine de la lésion ou le type de contenu interne. Les principales raisons d’un diagnostic indéterminé en échographie étaient l’impossibilité de déterminer le point de départ de la masse lorsque celle-ci était volumineuse et la difficulté pour affirmer le caractère solide ou liquidien des masses kystiques atypiques. Les auteurs de cette étude ont ainsi conclu à la bonne valeur ajoutée de l’IRM pelvienne en complément de l’échographie lorsqu’une masse était indéterminée, solide ou kystique complexe en échographie, pour affirmer d’une part l’origine de la lésion et d’autre part pour caractériser son contenu interne, dans le but d’éviter une chirurgie inutile.
Commentaires de la Rédaction Cette étude est intéressante car elle souligne l’importance de l’IRM en complément de l’échographie pelvienne pour l’étude des masses pelviennes complexes, dans le but d’une meilleure prise en charge des patientes. En effet, aujourd’hui l’IRM pelvienne n’est pas encore assez réalisée en cas de doute diagnostique en échographie et le nombre de chirurgies inutiles ou parfois délétères est encore important. La méthodologie d’analyse de cette étude est bonne, avec 5 relecteurs, 2 pour les images IRM et 3 pour les images échographiques. Cependant, il aurait été intéressant que les mêmes radiologues revoient les images écho et IRM, ce qui est l’habitude en pratique clinique. Par ailleurs, il s’agit d’une étude rétrospective et il a peut-être été difficile de relire les images échographiques sur des échantillons de boucles échographiques ou des reproductions papier. Il faut souligner également que les échographies étaient réalisées par des manipulateurs, ce qui est habituel aux États-Unis, alors que la pratique est diffé-
Analyse bibliographique
rente en Europe. On peut s’étonner aussi du faible nombre de lésions malignes de l’échantillon (n=5, pour 90 lésions bénignes). Classiquement, l’IRM peut paraître un examen superflu en cas de masse pelvienne volumineuse (> 5 cm), suspecte ou indéterminée en échographie. Cependant, les auteurs de cette étude ont montré un autre point intéressant : parmi les 90 cas bénins, qui étaient douteux en échographie, 13 correspondaient à un examen IRM strictement normal. Le doute échographique était lié dans la plupart des cas à de fausses images digestives. L’IRM permet dans ces cas non seulement de rassurer complètement les patientes, d’éviter une exploration chirurgicale inutile, mais aussi d’éviter des examens de suivi rapprochés.
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L’IRM dans le bilan d’extension ganglionnaire pré-thérapeutique du cancer du col Choi HJ, Kim SH, Seo SS, Kang S, Lee S, Kim JY, et al. MRI for pretreatment lymph node staging in uterine cervical cancer. AJR 2006;187:W538-43.
Les auteurs ont conduit une étude rétrospective sur la valeur de l’IRM dans la détection d’adénopathie chez les patients dont le cancer du col avait un stade FIGO entre IB et IVA. Parmi les 55 patientes incluses et programmées pour une lymphadénectomie pelvienne et aortique, 32 le faisaient avant radio-chimiothérapie en raison d’un stade avancé et 23 en même temps que l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Le protocole IRM à 1,5 T incluait une séquence FSE pondérée T1 en incidence axiale, trois différents plans en pondération T2 et deux séquences post-injection en axial et sagittal avec suppression de graisse. L’épaisseur de coupe était de 3-5 mm. Au niveau para-aortique, le protocole était complété par une séquence en apnée pondérée T2 de 8 mm d’épaisseur de coupe. L’interprétation des images tenait compte du petit axe ganglionnaire, du rapport entre long et court axe ganglionnaire, de la régularité des bords du ganglion et de l’homogénéité du rehaussement après injection de gadolinium. Les résultats IRM étaient comparés aux résultats anatomopathologiques selon une comparaison par région anatomique. Dix-sept des 55 patientes (31 %) étaient N+
dont 5 % de stade IB1, 67 % de stade IB2, 33 % de stade IIA, 43 % de stade IIB et 50 % de stade III et IV. Un petit axe ganglionnaire au-dessus de 9 mm avait une sensibilité de 33 % et une valeur prédictive positive (VPP) de 57 % contre respectivement 21 % de sensibilité et 46 % de VPP pour un bord ganglionnaire spiculé et 24 % et 45 % pour une prise de contraste hétérogène. Ce dernier critère n’était pas statistiquement significatif pour permettre une caractérisation des ganglions normaux versus métastiques. En combinant les critères de taille (> 9 mm) et de morphologie (bord spiculé) la sensibilité de l’IRM était de 34 % avec une valeur prédictive positive de 57 %.
Commentaire de la rédaction 1) Cette étude bien conduite montre que la sensibilité de l’IRM reste très modeste pour le bilan d’extension ganglionnaire dans le cancer du col comme cela avait déjà été démontré dans la méta-analyse publiée dans JAMA en 1997 (Scheidler J et al. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta-analysis. JAMA 1997;278:1096-101). Cette faiblesse de l’IRM persiste malgré l’adjonction de nouveaux critères diagnostiques tels que le bord ganglionnaire spiculé. 2) L’apport des nanoparticules ganglionnaires à type de USPIO (Sinerem®) n’a pas été discuté dans cet article. Des sensibilités contradictoires ont été publiées avec ce produit de contraste : 25 % dans l’étude de Keller (Keller et al. USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic tumors: preliminary results. Eur Radiol 2004;14:937-44) et 91-100 % dans l’étude de Rockall (Rockall et al. Diagnostic performance of nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of lymph node metastases in patients with endometrial and cervical cancer. J Clin Oncol 2005;23:2813-21) selon l’expérience du radiologue. Une étude multicentrique de grande échelle sera probablement nécessaire pour l’utilisation généralisée de ce produit de contraste ganglionnaire dans le bilan d’extension du cancer du col. Le PET-CT semble être plus performant que l’IRM au niveau paraaortique (Yeh et al. Detecting para-aortic lymph nodal metastasis by positron emission tomography of 18Ffluorodeoxyglucose in advanced cervical cancer with negative magnetic resonance imaging findings. Oncol Rep 2002; 9:1289-92), mais reste probablement limité par la petite taille des ganglions au niveau pelvien. Une étude prospective comparative entre USPIO-IRM et PET-CT pourrait apporter la réponse dans l’avenir.
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