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Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD
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NPG-485; No. of Pages 9
NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
DOSSIER : PRATIQUES EN EHPAD
Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD Descriptive analysis of prescribing method of urine dipsticks and urine culture in long-term care facilities F. Maupas a, T. Vogel a, P.O. Lang b,∗ a
Pôle de gériatrie, hôpital de la Robertsau, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France b Centre Nescens de médecine préventive, clinique de Genolier, route du Muids, 3, 1272 Genolier, Suisse
MOTS CLÉS Bandelette urinaire ; Examen cytobactériologique ; Personnes âgées ; EHPAD
∗
Résumé Objectifs. — L’objectif principal de ce travail était une évaluation des pratiques en matière de réalisation des examens d’urine (bandelettes urinaires [BU] et examens cytobactériologiques [ECBU]) en EHPAD. Méthodes. — Onze EHPAD de la communauté urbaine de Strasbourg (France), soit 900 lits d’hébergement, ont été analysés. Les recommandations de l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) publiées en 2008 étaient le référentiel. Résultats. — Parmi les 887 résidents présents le jour du recueil, 119 avaient eu des examens d’urines (femmes : 81,5 % ; hommes : 18,5 % ; âge moyen : 87,2 ± 1,8 ans). Cent quatre-vingttreize examens urinaires ont été analysés ; 45 % étaient des BU et 56 % des ECBU. Selon les recommandations de l’Afssaps, 88,2, 47,1 et 44,7 % des BU étaient en adéquation avec les recommandations de prescription, de recueil et de prescription. Celles réalisées hors recommandations l’étaient pour des signes cliniques aspécifiques, chez des résidents avec une sonde urinaire à demeure (SUAD) ou pour le suivi d’une antibiothérapie. Pour les ECBU, 51,9, 52,8 et 26,9 % étaient appropriés. Les prescriptions hors recommandation sont à 75 % en rapport avec une prescription à visée diagnostique sans BU préalables chez des sujets non sondés. Pour les autres, ils étaient prescrits après une BU positive chez des porteurs de SUAD ou à titre de dépistage systématique lors d’un changement de sonde, d’un sondage aller-retour pour écarter une rétention urinaire non confirmée ou pour un contrôle systématique de suivi après une cystite aiguë.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.O. Lang).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004 1627-4830/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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F. Maupas et al. Conclusion. — Cette étude a permis de montrer qu’un nombre insuffisant d’examens urinaires respectaient les recommandations éditées en 2008 par l’Afssaps. Elle souligne également l’importance de recommandations spécifiques pour la prise en charge des infections urinaires chez les résidents d’EHPAD au vu des spécificités et des particularités de cette population vulnérable. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Urinary dipstick; Urinalysis; Old adults; Long-term care facility
Summary Objectives. — The main objective of this work was to take stock of current practices in conducting such examinations of urine (urinary dipsticks [UD] and urine analysis) in nursing homes. Methods. — Eleven long-term care facilities (LTCF) in the urban community of Strasbourg (France), or 900 shelter beds, were analyzed. The recommendations of the French Agency for the Safety of Health Products (Afssaps) published in 2008 were the repository. Results. — Among the 887 residents present on the day of collection, 119 had undergone urine tests (81.5% women, 18.5% men, mean age: 87.2 ± 1.8). Hundred and ninety-three urine tests were analyzed; 45% were UD and 56% were urine analysis. As recommended by the Afssaps, 88.2, 47.1 and 44.7% of UD were in line with the recommendations of prescription and prescription collection and compilation. Those not in line with recommendations were used for a diagnosis of non-specific clinical signs in residents with urinary catheter or for the follow-up of antibiotic therapy. For urinalyses, 51.9, 52.8 and 26.9% were appropriate. No appropriate tests were represented for 75% of them by prescription for diagnostic purposes without prior UD in non-catheterized subjects. For others, they were ordered after a positive UD in patients with urine catheters or as routine screening when changing catheters, or after catheterization to rule out urinary retention or for systematic control after acute cystitis. Conclusion. — This study has shown that an insufficient number of urine tests complied with the recommendations published in 2008 by Afssaps. It also highlights the importance of specific recommendations for the management of urinary tract infections in residents of LTCF in the light of the specificities and characteristics of this vulnerable population. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La pathologie infectieuse est fréquente dans les Établissements de soins pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). La prévalence varie de 2,7 à 16,3 % et le tractus urinaire représente le premier site d’infection [1,2]. L’incidence des bactériuries symptomatiques est comprise entre 0,1 à 2,4 cas/1000 résidents-jour [3,4]. Contrairement aux adultes plus jeunes, le diagnostic et la distinction entre une infection urinaire symptomatique et une bactériurie asymptomatique sont problématiques chez la personne âgée et en particulier chez les résidents d’EHPAD [5]. Dans cette population, les symptômes génito-urinaires classiques sont souvent atypiques, voire absents [6]. Ainsi, la plupart du temps le diagnostic ne repose que sur l’interprétation de l’analyse des urines : la bandelette urinaire (BU) et/ou l’examen cytobactériologique (ECBU) [7]. Les bacilles à Gram négatif (BGN) sont les bactéries le plus fréquemment identifiées et notamment les entérobactéries (90 % des cas) [4]. Suite à l’utilisation de plus en plus croissante des antibactériens et notamment des molécules à large spectre, des bactéries multirésistantes ont émergé. Les mutations concernent les micro-organismes à haut niveau de résistance intrinsèque comme Pseudomonas aeruginosa ou Providencia stuartii, mais également les germes banals comme
Escherichia coli et Proteus mirabilis [4,8]. En l’absence d’approche standardisée fondée sur les preuves en matière de diagnostic [5], des recommandations ont été proposées pour guider les praticiens [5,7,9]. Leurs principaux objectifs sont non seulement d’optimiser les démarches diagnostiques, mais également les prescriptions en matière d’antibiothérapie [10—12]. Nous présentons les résultats d’une étude dont l’objectif principal était d’évaluer les pratiques en matière de prescription et de réalisation des examens d’urines en EHPAD. Onze établissements de la communauté urbaine de Strasbourg (CUS, Alsace, France) ont été investigués en prenant comme référentiel les recommandations publiées par l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 2008 [7].
Matériel et méthode Schéma de l’étude Sur les 47 EHPAD de la CUS [13], 13 ont été contactés pour participer à cette étude car dans ces établissements seul
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Bandelettes urinaires et cultures d’urine en EHPAD le médecin coordonnateur formé à la gériatrie supervisait la prise en charge médicale des résidents. Dans les autres, plusieurs médecins intervenaient comme médecin coordinateur des résidents rendant potentiellement très hétérogènes les pratiques dans un même établissement. Une lettre d’information présentant l’étude et ses objectifs a été envoyée par courrier électronique et par voie postale aux médecins coordinateurs des 13 établissements ciblés. En l’absence de réponse, une relance téléphonique était faite. Sur la base du volontariat, 12 EHPAD ont répondu positivement et finalement 11 ont été inclus pour un total de 900 lits d’hébergement. L’enquête de qualité a été menée par un seul médecin investigateur (F.M.). Pour l’analyse des dossiers et le recueil des informations utiles, il s’est rendu dans chaque EHPAD pendant une journée complète. Les dossiers médicaux des résidents et les transmissions des équipes soignantes ont été analysés. Le médecin bactériologiste du laboratoire de référence pour l’EHPAD était contacté en cas de donnée bactériologique manquante et un duplicata des résultats était obtenu. S’agissant d’une étude rétrospective, il n’y avait pas de modification du traitement ou de la prise en charge donc aucun consentement particulier n’a été demandé aux résidents et seule la signature d’un formulaire de consentement éclairé par les médecins coordonnateurs des EHPAD a été demandée.
Population et méthode d’échantillonnage Dans cette étude, ont été considérés tous les examens d’urine pratiqués entre le 1er décembre 2013 et le 10 février 2014 chez les résidents âgés de 60 ans ou plus des 11 EHPAD concernés. Après obtention des résultats des analyses cytobactériologiques, ont été secondairement exclus les épisodes de candidurie.
Variables d’intérêts recueillies Le jour de la visite du médecin investigateur, étaient collectées des informations relatives aux établissements (c’est-à-dire le nombre de lit, le type d’hébergement proposé, le sex-ratio des pensionnaires, l’âge moyen, le groupe iso-ressource [GIR] moyen pondéré [GMP], la composition de l’équipe soignante et le matériel médical à disposition. Pour chaque résident inclus étaient également renseignés leurs caractéristiques sociodémographiques, leurs antécédents médicochirurgicaux et si le résident avait été hospitalisé et/ou traité par un antibiotique au cours des 3 mois précédant l’enquête. Pour chaque examen d’urine (BU et ECBU), la date de réalisation, le prescripteur (c’est-à-dire médecin coordonnateur ou membre de l’équipe paramédicale) et le(s) symptôme(s) génito-urinaire(s) (brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, pollakiurie, douleurs pelviennes et/ou lombaires, urines troubles) et les signes généraux (fièvre, hypothermie, frissons, état de choc, syndrome confusionnel, chute, altération de l’état général, asthénie, anorexie) et/ou le(s) motif(s) (diagnostic, suivi d’un traitement, dépistage, et autres situations qui seront précisées) motivant la réalisation de(s) analyse(s) d’urine. Il était renseigné, pour les BU, la présence de leucocytes et/ou de nitrites ; pour les ECBU, la leucocyturie et la numération du
3 germe, son identification et son antibiogramme. Les traitements proposés ont également été analysés en fonction des diagnostics infectieux et bactériologiques. Le caractère (in)approprié des pratiques en matière de prescription et d’interprétation des examens d’urine a été déterminé selon les recommandations proposées par l’Afssaps en 2008 [7].
Critères d’interprétation des bandelettes urinaires (BU) Selon les recommandations de l’Afssaps, les BU devaient être réalisées sur un prélèvement d’urines fraîchement émises (2e jet) dans un récipient propre et sec mais non obligatoirement stérile. En accord avec les recommandations de l’Afssaps, aucune toilette préalable n’était réalisée [7]. La lecture des BU était faite à température ambiante, après 1 ou 2 minutes selon les tests disponibles. Une BU était considérée comme « négative » en l’absence de nitrites (Ni−) et de leucocytes (LE−) ; Ni+ et/ou LE+ définissaient une BU « positive » [5,14]. Les BU ne devaient pas être pratiquées chez les sujets porteurs d’une sonde urinaire à demeure (SUAD) [5,15].
Méthode de réalisation des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) et critères d’interprétation Selon les recommandations de l’Afssaps, les ECBU devaient être pratiqués sur un prélèvement d’urines (20 à 50 mL) fraîchement émises (2e jet) dans un récipient propre, sec et obligatoirement stérile. Une « toilette intime » et une désinfection soigneuse des muqueuses à l’aide d’un antiseptique devaient être réalisées au préalable [7]. Une partie des urines devait ensuite être examinée au microscope (examen direct) avec et sans coloration de Gram pour analyse cytologique (recherche de leucocyturie et d’une hématurie) et la recherche de bactérie (Gram « + » ou « − »). Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique était le seuil reconnu de fac ¸on consensuel et fixé à ≥ 104 /mL (ou 10/mm3 ). Le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative était variable en fonction de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 unités formant colonies (UFC)/mL pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp. et Klebsiella spp., et pour Staphylococcus saprophyticus ; > 105 UFC/mL pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ; > 104 UFC/mL pour les pyélonéphrites et prostatites. L’autre partie du prélèvement d’urine devait être mise en culture pour indentification et quantification du pathogène et réalisation d’un antibiogramme. Ces derniers étaient réalisés par une méthode de diffusion et interprétés selon la mesure des diamètres d’inhibition en accord avec les critères d’interprétation du CA-SFM (Comité de l’antibiogramme de la Société franc ¸aise de microbiologie : http://www.sfm.asso.fr). En présence d’une SUAD, le prélèvement devait se faire en vase clos à partir du site de prélèvement présent sur le tuyau collecteur. Les critères diagnostiques utilisés étaient les mêmes. Les colonisations urinaires (ou bactériuries asymptomatiques) étaient définies comme des situations de portage, c’est-à-dire de présence de micro-organismes sans symptômes cliniques ou leucocyturie significative [5,16].
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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F. Maupas et al.
Analyse statistique Une analyse descriptive des caractéristiques des EHPAD et de leurs résidents, et des examens d’urine a été réalisée. Les résultats sont présentés pour les variables quantitatives sous la forme de moyenne ± écart-type (ET) et de médiane. Pour les variables catégorielles, les effectifs et les pourcentages calculés sont présentés. Les analyses comparatives des données descriptives ont été réalisées un test exact de Fisher ou du 2 (Chi2 ) pour les variables catégorielles. Un test de Kruskal-Wallis ou un test t de Student ont été utilisés pour les données quantitatives. En effet, l’unité statistique d’analyse choisie était l’examen d’urine. Ainsi, si pour un même résident plusieurs examens étaient prescrits durant la période d’étude chaque examen était considéré de fac ¸on indépendante. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel R (version 3.0.1 : http://www.r-project.org). Le seuil de significativité a été fixé à p = 0,05.
Résultats Analyse descriptive de l’échantillon étudié Les résultats de l’analyse descriptive sont présentés dans le Tableau 1. Sur les 900 lits d’hébergement ciblés, 887 résidents étaient présents le jour du recueil et donc éligibles. Selon les critères d’inclusion, 119 d’entre eux (femmes : 81,5 % ; hommes : 18,5 %) ont été inclus. L’âge moyen de l’échantillon étudié était de 87,2 ± 1,8 ans (âge médian : 87 ans). Il n’y avait pas de différences significatives entre les caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon inclus et celles des 766 autres résidents (p > 0,005).
Les modalités de prescription des examens urinaires Les données descriptives des modalités de prescription des examens urinaire sont présentées dans le Tableau 2. Sur la période d’étude, 193 examens urinaires ont été recensés (45 % étaient des BU, n = 85 ; 56 % des ECBU, n = 108) correspondant à 119 résidents. Six BU et 14 ECBU ont été pratiqués chez des porteurs de SUAD. Si les médecins coordonnateurs prescrivaient respectivement 48,2 et 95,4 % des BU et des ECBU, 51,8 % des BU et 4,6 % des ECBU étaient réalisées sans prescription médicale. Chez les résidents porteurs de SUAD, les demandes de BU étaient similaires dans les deux groupes socioprofessionnels alors que les demandes d’ECBU étaient dans 92,8 % faites sur prescription médicale. Si les examens d’urines (BU et ECBU) étaient pratiqués devant des signes cliniques d’appel classiques d’infection urinaire, 20 % des BU étaient pratiquées en présence d’urines malodorantes et 13,9 % des ECBU pour le bilan étiologique d’une fièvre isolée (Tableau 2). Sur la base des recommandations 2008 de l’Afssaps, 88,2, 47,1 et 44,7 % des BU étaient en adéquation avec les recommandations de prescription, de recueil et de prescription et de recueil. Pour les ECBU, le taux d’adéquation atteignait respectivement 51,9, 52,8 et 25,9 % (Tableau 2). Les 10 BU
Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et médicales des 119 résidents inclus dans l’étude. Caractéristiques Démographiques Âge 60—70 ans 71—80 ans > 80 ans Sexe Femmes Hommes GIR Groupe 1 Groupes 2 à 4 Groupes 5 et 6 Comorbidités urinaires et autres Anomalie du tractus urinaire et/ou de la prostate Porteur d’une SUAD Sepsis urinaire, pyélonéphrite, infections récidivantes Insuffisance rénale chronique Diabète de type II Cancer évolutif, immunosuppression
Total n (%) n = 119
7 (5,9) 11 (9,3) 101 (84,8) 97 (81,5) 22 (18,5) 17 (14,3) 94 (79) 8 (6,7) 29 (24,4)
13 (10,9) 27 (22,7)
54 (45,4) 20 (16,8) 32 (26,9)
GIR : groupe iso-ressource ; SAUD : sonde urinaire à demeure.
réalisées hors recommandations étaient pour 7 réalisées en présence de signes cliniques aspécifiques (n = 2) et chez des résidents porteurs d’une SUAD (n = 5) dont 3 dans le cadre du suivi d’une antibiothérapie. Pour les ECBU, 75 % des prescriptions hors recommandation sont en rapport avec une prescription à visée diagnostique chez des sujets non sondés à demeure sans BU préalables (49 % des ECBU). Trois ECBU ont été prescrites après une BU positive chez des résidents habituellement porteurs d’une SUAD (4 pour un dépistage lors d’un changement de sonde). Selon les recommandations de recueil, beaucoup de données étaient manquantes. Néanmoins, pour les 8 BU réalisées en dehors de recommandations, 6 étaient effectuées chez des porteurs de SUAD et 2 directement sur les changes de résidents incontinents. Les données manquantes pour les ECBU concernaient principalement des prélèvements effectués chez des résidents porteurs de SUAD sans que la notion de changement de sonde ne soit précisée.
Quels sont les résultats des analyses d’urine ? Les données relatives à l’interprétation des examens d’urine sont présentées dans le Tableau 3. Sur les 64 BU interprétées comme « positives », 43 étaient réellement positives selon les critères de l’Afssaps. Souvent les équipes soignantes n’avaient pas précisé les critères d’interprétation
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Tableau 2 Descriptif des modalités de prescription des examens urinaires (bandelette urinaire [BU] et examen cytobactériologique des urines [ECBU]). Caractéristiques
Examens d’urine BU n (%) / n = 85
Caractéristiques des résidents Hospitalisation ou prise d’antibiotique dans les 3 mois précédents Porteur d’une sonde urinaire à demeure Motifs de prescription Diagnostic Suivi d’un traitement antibiotique Dépistage Contrôle d’un ECBU précédent Donnée manquante Le principal signe clinique d’appel Brûlures mictionnelles Hématurie Urines troubles Urines malodorantes Fièvre isolée Confusion Altération de l’état général Autres signes Données manquantes En accord avec les recommandations de l’Afssapsa Recommandations de prescription Oui Non Données manquantes Recommandations de recueil Oui Non Données manquantes Recommandations de prescription et de recueil Oui Non Données manquantes
ECBU n (%) / n = 108
39 (45,9)
103 (95,4)
6 (7,1)
14 (13)
82 (96,5) 3 (3,5)
89 (82,4) 8 (7,4)
0 (0) 0 (0)
6 (5,6) 1 (0,9)
0 (0)
4 (3,7)
18 2 2 17 8 5 5 25 3
(21,2) (2,3) (2,3) (20) (9,4) (5,9) (5,9) (29,4) (3,5)
18 5 1 17 15 3 8 36 5
(16,7) (4,6) (0,9) (15,8) (13,9) (2,7) (7,4) (33,4) (4,6)
75 (88,2) 10 (11,8) 0 (0)
56 (51,9) 48 (44,4) 4 (3,7)
40 (47,1) 8 (9,4) 35 (41,2)
57 (52,8) 1 (0,9) 50 (46,3)
38 (44,7) 10 (11,8) 37 (43,5)
28 (25,9) 29 (26,9) 51 (47,2)
(LE+ et/ou Ni+), ce qui conduisait à une augmentation du nombre des données manquantes. Pour les ECBU, il y avait moins de discordance (64 versus 67) selon que l’on prenait ou pas en considération le seuil de bactériurie selon le type d’infection et les données bactériologiques. L’analyse des ECBU a montré une flore variée avec une nette prédominance d’E. coli (53/73 pathogènes identifiés). Klebsiella pneumoniae (7 %), P. mirabilis et Actinomyces schaali (4 %), Klebsiella oxytoca et P. aeruginosa (3 %) ont également été identifiés. Avec une incidence inférieure à 1 % étaient isolés Aerococcus, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium et Staphylococcus aureus. Deux pathogènes étaient des bactéries multirésistantes (3/5 P. mirabilis ; 8/53 E. coli).
Diagnostics posés et traitements antibactériens initiés Les 193 examens urinaires ont permis de poser un diagnostic dans 141 situations : 75 infections (simples ou compliquées), 39 colonisations et 27 urines stériles (Tableau 4). Pour les 70 infections avec un diagnostic précis, toutes ont été traitées par antibiotiques. Seule une colonisation a été traitée à tort. Soixante et un pour cent des antibiothérapies (n = 43) ont été choisies de fac ¸on probabiliste et près de 48 % ne respectaient pas les durées recommandées en fonction du type d’infections (n = 34). En première intention, les -lactamines (n = 25) et les fluoroquinolones (n = 23) étaient préférablement choisies (Tableau 5).
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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F. Maupas et al. Tableau 3 Analyse descriptive des interprétations des examens urinaires (bandelette urinaire [BU] et examen cytobactériologique des urines [ECBU]). Les résultats sont présentés en effectifs observés (n) et pourcentage (%). Positif(ve)
Négatif(ve)
Données manquantes
BU Déclarée comme. . . Leu et/ou Ni
64 (75,3) 43 (50,6)
15 (17,6) 17 (20,0)
6 (7,1) 25 (29,4)
85 (100) 85 (100)
ECBU Leu+ 1 ou 2 germes Leu++ ou 2 germes selon le seuil recommandésa
67 (62,1) 64 (59,2)
34 (31,4) 36 (33,4)
7 (6,5) 8 (7,4)
108 (100) 108 (100)
Total
Leu : leucocyturie ; Ni : présence de nitrites. a Recommandation Afssaps : le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative était variable en fonction de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 unités formant colonies (UFC)/mL pour les cystites aiguës à Escherichia coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp. et Klebsiella spp., et pour Staphylococcus saprophyticus ; > 105 UFC/mL pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ; > 104 UFC/mL pour les pyélonéphrites et prostatites.
Tableau 4 Analyse descriptive des 141 diagnostics infectieux posés et des traitements initiés à la suite de la réalisation des 193 examens d’urine parmi les 887 résidents des 11 EHPAD étudiés. Diagnostic infectieux
Nombre d’évènements
Pourcentage relatif (n = 141)
Pourcentage de la population totale étudiée (n = 887)
Urines stériles
27
19,1
3,0
Colonisation
39
27,6
4,4
1
0,7
0,1
53 13 3 5 75
37,6 9,2 2,1 3,5 52,5
6,0 1,5 0,3 0,5 8,3
141
100,0
NA
Infection simple Cystite Infection compliquée Cystite Pyélonéphrite Prostatite Donnée manquante Total Total NA : non applicable.
Discussion Cette étude a montré que seuls 29 % des examens d’urines étaient réalisés dans des conditions de prescription et de recueil respectant les recommandations proposées par l’Afssaps en 2008 [7]. Si les bandelettes urinaires (BU) sont mal utilisées et notamment pratiquées chez des sujets porteurs de SUAD ou lors du suivi d’une antibiothérapie, elles offrent pourtant l’avantage d’une orientation diagnostique quasi immédiate [5,14]. De plus, 75 % des ECBU réalisés à visée diagnostique l’étaient sans réalisation au préalable d’une BU. La BU est pourtant un bon examen de dépistage, en particulier pour exclure une infection urinaire chez une personne non sondée. Cela est particulièrement intéressant chez les résidents d’EHPAD souvent polypathologiques et vulnérables [17]. Les études contrôlées [14,18,19] et une méta-analyse [20] réalisées chez des sujets âgés vivant en EHPAD retrouvaient une valeur prédictive positive (VPP) de 45 %, une
valeur prédictive négative (VPN) de 100 %, une sensibilité (Se) de 100 % et une spécificité (Sp) de 25 %. Cet examen de première intention est ainsi validé pour la population gériatrique, et ce quel que soit le milieu de soin, que les urines soient prélevées chez des patients asymptomatiques ou non [21,22]. Son intérêt reste cependant encore débattu chez l’homme ou les VPP sont bien inférieures à celles calculées chez les femmes [14,18—20]. En présence d’une SUAD, la présence habituelle d’une leucocyturie et l’absence de nitrate réductase chez les pathogènes habituellement identifiés (Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Acinetobacter spp.) [4,15] font que les BU ne doivent pas être utilisées. La valeur diagnostique des BU est faible en comparaison à l’ECBU ; il existe de nombreux faux positifs [20]. De plus, l’analyse de la nitriturie peut être perturbée par un régime alimentaire riche en légumes, la prise de certains médicaments (antibiotiques, vitamine C), de la présence de nitrite réductase chez la bactérie impliquée [23]. À ce titre, il est important de mentionner le faible taux de bactéries sans
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Tableau 5 Analyse descriptive des 71 antibiothérapies initiées en réponse aux diagnostics infectieux posés et aux résultats cytobactériologiques. n
%
Antibiothérapie prescrite avant l’obtention de l’antibiogramme Oui 43 60,6 Non 24 33,8 Données manquantes 4 5,6 Durée de l’antibiothérapie selon l’Afssapsa Adaptée 36 Inadaptée 34 Données manquantes 1 Antibiothérapie de première intention -lactamines Amoxicilline 4 Amoxicilline + acide 1 clavulanique Céfexime 9 Céftriaxone 11 Total 25 Fluoroquinolones Lévofloxacine 1 Ciprofloxacine 8 Norfloxacine 10 Ofloxacine 4 Total 23 Nitrofurantoïne 18 Fosfomycine 4 Sulfamétoxazol1 trimétroprime a
50,7 47,9 1,4
5,6 1,4 12,7 15,5 35,2 1,4 11,3 14 5,6 32,3 25,4 5,6 1,4
Recommandation de l’Afssaps [7].
nitrite réductase dans notre étude. D’une fac ¸on générale, la moitié des ECBU réalisés chez des personnes ayant une BU positive confirme une infection ; le taux de confirmation s’effondre à 20 % lorsqu’il n’y a pas de dépistage préalable par une BU [10,24]. Dans les recommandations de l’Afssaps [7], il est clairement stipulé que le contexte clinique prévaut. C’est-à-dire qu’en cas de forte présomption clinique, un ECBU peut être demandé même si la BU est « négative » ; mais il est recommandé de faire un dépistage par BU avant la réalisation de tout ECBU. Il est ainsi important de rappeler que la BU est un bon test de dépistage chez le sujet âgé, si elle est réalisée dans un contexte approprié [25]. La réalisation d’un ECBU sans signe(s) d’appel(s) spécifique(s) ou sans réalisation d’une BU au préalable (44,4 % des ECBU dans notre étude) favorise le « sur-diagnostic » des épisodes infectieux, une prescription inappropriée d’antibiotiques et une augmentation de l’incidence des effets indésirables (diarrhées à Clostridium difficile, sélection de bactéries multirésistantes) [26]. Le surcoût d’un ECBU (≈24 D ) en comparaison d’une BU (≈10 D ) est un facteur non négligeable à prendre en considération également. Il faut aussi sensibiliser les professionnels de santé à l’importante prévalence des colonisations bactériennes chez la personne âgée
et à l’importance de ne pas réaliser systématiquement des examens d’urines. En effet, les BU faites et interprétées à tort induisent aussi des ECBU inappropriés et réduisent considérablement l’intérêt de cet examen de dépistage. Leur réalisation doit être dictée par le bon sens médical et l’expertise clinique. Dans notre étude, 51,8 % des BU et 3,7 % des ECBU étaient réalisés à l’initiative de l’équipe paramédicale. Ainsi, même si les signes cliniques sont parfois trompeurs dans cette population, il faut éviter autant que possible de réaliser ces examens devant des signes cliniques aspécifiques et qui plus est en l’absence de tout symptôme [7]. Nous n’avons pas mis en évidence de surdiagnostic ou de sur-prescription d’antibiotiques. Pourtant ce problème a été souligné par d’autres [27—29]. Woodford et George [29] ont ainsi montré que sur 265 patients âgés de 75 ans ou plus hospitalisés, 43,4 % avaient un diagnostic d’infection urinaire porté à tort. Les raisons semblaient multiples : les patients avaient des signes urinaires avec des examens urinaires « négatifs » ; une bactériurie asymptomatique, soit les deux. Phillips et al. [28] confirmaient ces données en insistant sur la sur-prescription d’antibiotique et notamment chez les sujets porteurs de SUAD. En EHPAD, la moitié des prescriptions d’antibiotiques pour une suspicion d’infection urinaire l’était en l’absence de signes ou symptômes d’infection [28] et au final beaucoup de colonisations étaient traitées à tort [27]. Il est difficile de comparer nos résultats avec les données de la littérature. En effet, peu nombreuses sont les études qui se sont intéressées au diagnostic des infections urinaires en EHPAD ; la plupart s’étant focalisées sur les ECBU [2,27]. Si on compare les pratiques décrites ici avec celles des enquêtes d’évaluation des pratiques professionnelles réalisées en service de court séjour (CS) [30] et de soins de suite et réadaptation (SSRG) [31] gériatriques, les résultats sont concordants. Walter et al. [30], en CS, observaient également une sous-utilisation des BU. Les BU correspondaient à 39,5 % des examens urinaires prescrits et les ECBU à 60,5 % (respectivement 45 et 56 % dans notre étude ; Tableau 2). Par contre, les recommandations y étaient mieux respectées puisque seuls 35 % des ECBU étaient réalisés sans une BU au préalable chez des patients non sondés (versus 49 % dans notre étude). Des résultats similaires étaient observés par Nagahapitiye et al. [31] en SSRG, avec de 33 à 61 % des ECBU pratiqués sans BU préalable. La principale motivation de la réalisation d’un examen d’urine (BU et/ou ECBU) chez les résidents d’EHPAD est de poser un diagnostic devant des signes d’appels cliniques. Cependant, les principaux signes justifiant la prescription sont très rarement décrits dans la littérature car souvent atypiques et/ou aspécifiques [7]. Haber et al. [32] ont ainsi constaté que l’uroculture était principalement prescrite en raison de signes généraux (60 %), des signes urinaires (28 %) et une association de signes généraux et urinaires (12 %). Nous avons pu constater qu’une fièvre isolée était effectivement une des principales motivations de prescription (10 % des BU et 17 % des ECBU) [33]. Les modalités de recueil sont également peu étudiées dans la littérature. Dans ce travail, nous avons observé un nombre important de données manquantes à ce sujet (BU : 41,2 % ; ECBU : 46,3 % ; Tableau 2). Cette observation souligne la nécessité de sensibiliser les équipes de
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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soins à l’importance des bonnes pratiques de recueil des urines. Un mauvais prélèvement est une source d’erreur dans l’interprétation du test de dépistage ou du test diagnostique [34]. Enfin, notre étude présente des limites et notamment un biais de sélection en rapport avec les critères de choix des EHPAD. Si 12 des 13 établissements ciblés ont accepté de participer, en analysant des structures où les pratiques étaient homogènes au sein de l’établissement, ce biais n’a probablement conduit qu’à sous-estimer le taux de mauvaise pratique. Le caractère rétrospectif par contre a été une source de perte d’information incontestable au vu du nombre de données manquantes. Si cela concerne principalement les bandelettes, le résultat « négatif » ou « positif » devrait être systématiquement consigné dans les dossiers médicaux. Le référentiel utilisé pour notre étude était les recommandations franc ¸aises de bonnes pratiques des infections urinaires proposées par l’Afssaps en 2008 [7] car il n’y a pas de recommandations destinées spécifiquement aux EHPAD, et ce bien qu’il s’agisse d’une population particulière et particulièrement à risque [5,6]. Ces recommandations sont parfois considérées comme trop exigeantes notamment en ce qui concerne les cystites en comparaison de recommandations internationales. Selon le germe, le seuil de significativité est différent, alors qu’il est toujours le même dans les publications internationales et fixé à 104 UFC/mL. ¸on toute récente, de nouvelles recommandations ont De fac été proposées par la Société de pathologie infectieuse de langue franc ¸aise (SPILF) (Société de pathologie infectieuse de langue franc ¸aise [35]. Si ces recommandations ciblent uniquement la population communautaire, il existe un petit chapitre dédié à la personne âgée. Ce chapitre précise que la symptomatologie des infections urinaires est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité) dans cette population et que la colonisation urinaire est fréquente (un ECBU positif correspond dans seulement un cas sur deux à une authentique infection). Il précise également qu’il n’existe pas de définition consensuelle de l’infection urinaire chez le sujet âgé et que, en l’absence de données suffisantes dans la littérature, la démarche diagnostique et thérapeutique proposée résulte d’un accord professionnel. La BU reste recommandée en première intention à la phase initiale de la prise en charge en raison de sa forte VPP (> 85 %) en présence de leucocytes et/ou de nitrites tant chez la femme que chez l’homme. Cependant, chez l’homme, la SPILF recommande de faire systématiquement un ECBU avant toute antibiothérapie, pour écarter formellement le diagnostic lorsque la BU ne détecte ni leucocytes ni nitrites.
Conclusion Cette étude a permis de montrer qu’un nombre insuffisant d’examens urinaires respectaient les recommandations éditées par l’Afssaps en 2008. Les BU étaient souvent pratiquées chez des sujets porteurs de SUAD, dans le cadre du suivi de traitement antibiotique ou à visée diagnostique devant des signes d’appels non spécifiques. Plus de la moitié des ECBU ne respectaient pas les recommandations. Le plus souvent, ils étaient réalisés sans une BU préalable alors
que les urocultures étaient faites pour un diagnostic chez des sujets non sondés. Cette étude souligne l’importance de recommandations spécifiques pour la prise en charge des infections urinaires en EHPAD au vu des spécificités et des particularités de cette population.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
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DOSSIER : PRATIQUES EN EHPAD
Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD Descriptive analysis of prescribing method of urine dipsticks and urine culture in long-term care facilities F. Maupas a, T. Vogel a, P.O. Lang b,∗ a
Pôle de gériatrie, hôpital de la Robertsau, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France b Centre Nescens de médecine préventive, clinique de Genolier, route du Muids, 3, 1272 Genolier, Suisse
MOTS CLÉS Bandelette urinaire ; Examen cytobactériologique ; Personnes âgées ; EHPAD
∗
Résumé Objectifs. — L’objectif principal de ce travail était une évaluation des pratiques en matière de réalisation des examens d’urine (bandelettes urinaires [BU] et examens cytobactériologiques [ECBU]) en EHPAD. Méthodes. — Onze EHPAD de la communauté urbaine de Strasbourg (France), soit 900 lits d’hébergement, ont été analysés. Les recommandations de l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) publiées en 2008 étaient le référentiel. Résultats. — Parmi les 887 résidents présents le jour du recueil, 119 avaient eu des examens d’urines (femmes : 81,5 % ; hommes : 18,5 % ; âge moyen : 87,2 ± 1,8 ans). Cent quatre-vingttreize examens urinaires ont été analysés ; 45 % étaient des BU et 56 % des ECBU. Selon les recommandations de l’Afssaps, 88,2, 47,1 et 44,7 % des BU étaient en adéquation avec les recommandations de prescription, de recueil et de prescription. Celles réalisées hors recommandations l’étaient pour des signes cliniques aspécifiques, chez des résidents avec une sonde urinaire à demeure (SUAD) ou pour le suivi d’une antibiothérapie. Pour les ECBU, 51,9, 52,8 et 26,9 % étaient appropriés. Les prescriptions hors recommandation sont à 75 % en rapport avec une prescription à visée diagnostique sans BU préalables chez des sujets non sondés. Pour les autres, ils étaient prescrits après une BU positive chez des porteurs de SUAD ou à titre de dépistage systématique lors d’un changement de sonde, d’un sondage aller-retour pour écarter une rétention urinaire non confirmée ou pour un contrôle systématique de suivi après une cystite aiguë.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.O. Lang).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004 1627-4830/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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F. Maupas et al. Conclusion. — Cette étude a permis de montrer qu’un nombre insuffisant d’examens urinaires respectaient les recommandations éditées en 2008 par l’Afssaps. Elle souligne également l’importance de recommandations spécifiques pour la prise en charge des infections urinaires chez les résidents d’EHPAD au vu des spécificités et des particularités de cette population vulnérable. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Urinary dipstick; Urinalysis; Old adults; Long-term care facility
Summary Objectives. — The main objective of this work was to take stock of current practices in conducting such examinations of urine (urinary dipsticks [UD] and urine analysis) in nursing homes. Methods. — Eleven long-term care facilities (LTCF) in the urban community of Strasbourg (France), or 900 shelter beds, were analyzed. The recommendations of the French Agency for the Safety of Health Products (Afssaps) published in 2008 were the repository. Results. — Among the 887 residents present on the day of collection, 119 had undergone urine tests (81.5% women, 18.5% men, mean age: 87.2 ± 1.8). Hundred and ninety-three urine tests were analyzed; 45% were UD and 56% were urine analysis. As recommended by the Afssaps, 88.2, 47.1 and 44.7% of UD were in line with the recommendations of prescription and prescription collection and compilation. Those not in line with recommendations were used for a diagnosis of non-specific clinical signs in residents with urinary catheter or for the follow-up of antibiotic therapy. For urinalyses, 51.9, 52.8 and 26.9% were appropriate. No appropriate tests were represented for 75% of them by prescription for diagnostic purposes without prior UD in non-catheterized subjects. For others, they were ordered after a positive UD in patients with urine catheters or as routine screening when changing catheters, or after catheterization to rule out urinary retention or for systematic control after acute cystitis. Conclusion. — This study has shown that an insufficient number of urine tests complied with the recommendations published in 2008 by Afssaps. It also highlights the importance of specific recommendations for the management of urinary tract infections in residents of LTCF in the light of the specificities and characteristics of this vulnerable population. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La pathologie infectieuse est fréquente dans les Établissements de soins pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). La prévalence varie de 2,7 à 16,3 % et le tractus urinaire représente le premier site d’infection [1,2]. L’incidence des bactériuries symptomatiques est comprise entre 0,1 à 2,4 cas/1000 résidents-jour [3,4]. Contrairement aux adultes plus jeunes, le diagnostic et la distinction entre une infection urinaire symptomatique et une bactériurie asymptomatique sont problématiques chez la personne âgée et en particulier chez les résidents d’EHPAD [5]. Dans cette population, les symptômes génito-urinaires classiques sont souvent atypiques, voire absents [6]. Ainsi, la plupart du temps le diagnostic ne repose que sur l’interprétation de l’analyse des urines : la bandelette urinaire (BU) et/ou l’examen cytobactériologique (ECBU) [7]. Les bacilles à Gram négatif (BGN) sont les bactéries le plus fréquemment identifiées et notamment les entérobactéries (90 % des cas) [4]. Suite à l’utilisation de plus en plus croissante des antibactériens et notamment des molécules à large spectre, des bactéries multirésistantes ont émergé. Les mutations concernent les micro-organismes à haut niveau de résistance intrinsèque comme Pseudomonas aeruginosa ou Providencia stuartii, mais également les germes banals comme
Escherichia coli et Proteus mirabilis [4,8]. En l’absence d’approche standardisée fondée sur les preuves en matière de diagnostic [5], des recommandations ont été proposées pour guider les praticiens [5,7,9]. Leurs principaux objectifs sont non seulement d’optimiser les démarches diagnostiques, mais également les prescriptions en matière d’antibiothérapie [10—12]. Nous présentons les résultats d’une étude dont l’objectif principal était d’évaluer les pratiques en matière de prescription et de réalisation des examens d’urines en EHPAD. Onze établissements de la communauté urbaine de Strasbourg (CUS, Alsace, France) ont été investigués en prenant comme référentiel les recommandations publiées par l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 2008 [7].
Matériel et méthode Schéma de l’étude Sur les 47 EHPAD de la CUS [13], 13 ont été contactés pour participer à cette étude car dans ces établissements seul
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Bandelettes urinaires et cultures d’urine en EHPAD le médecin coordonnateur formé à la gériatrie supervisait la prise en charge médicale des résidents. Dans les autres, plusieurs médecins intervenaient comme médecin coordinateur des résidents rendant potentiellement très hétérogènes les pratiques dans un même établissement. Une lettre d’information présentant l’étude et ses objectifs a été envoyée par courrier électronique et par voie postale aux médecins coordinateurs des 13 établissements ciblés. En l’absence de réponse, une relance téléphonique était faite. Sur la base du volontariat, 12 EHPAD ont répondu positivement et finalement 11 ont été inclus pour un total de 900 lits d’hébergement. L’enquête de qualité a été menée par un seul médecin investigateur (F.M.). Pour l’analyse des dossiers et le recueil des informations utiles, il s’est rendu dans chaque EHPAD pendant une journée complète. Les dossiers médicaux des résidents et les transmissions des équipes soignantes ont été analysés. Le médecin bactériologiste du laboratoire de référence pour l’EHPAD était contacté en cas de donnée bactériologique manquante et un duplicata des résultats était obtenu. S’agissant d’une étude rétrospective, il n’y avait pas de modification du traitement ou de la prise en charge donc aucun consentement particulier n’a été demandé aux résidents et seule la signature d’un formulaire de consentement éclairé par les médecins coordonnateurs des EHPAD a été demandée.
Population et méthode d’échantillonnage Dans cette étude, ont été considérés tous les examens d’urine pratiqués entre le 1er décembre 2013 et le 10 février 2014 chez les résidents âgés de 60 ans ou plus des 11 EHPAD concernés. Après obtention des résultats des analyses cytobactériologiques, ont été secondairement exclus les épisodes de candidurie.
Variables d’intérêts recueillies Le jour de la visite du médecin investigateur, étaient collectées des informations relatives aux établissements (c’est-à-dire le nombre de lit, le type d’hébergement proposé, le sex-ratio des pensionnaires, l’âge moyen, le groupe iso-ressource [GIR] moyen pondéré [GMP], la composition de l’équipe soignante et le matériel médical à disposition. Pour chaque résident inclus étaient également renseignés leurs caractéristiques sociodémographiques, leurs antécédents médicochirurgicaux et si le résident avait été hospitalisé et/ou traité par un antibiotique au cours des 3 mois précédant l’enquête. Pour chaque examen d’urine (BU et ECBU), la date de réalisation, le prescripteur (c’est-à-dire médecin coordonnateur ou membre de l’équipe paramédicale) et le(s) symptôme(s) génito-urinaire(s) (brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, pollakiurie, douleurs pelviennes et/ou lombaires, urines troubles) et les signes généraux (fièvre, hypothermie, frissons, état de choc, syndrome confusionnel, chute, altération de l’état général, asthénie, anorexie) et/ou le(s) motif(s) (diagnostic, suivi d’un traitement, dépistage, et autres situations qui seront précisées) motivant la réalisation de(s) analyse(s) d’urine. Il était renseigné, pour les BU, la présence de leucocytes et/ou de nitrites ; pour les ECBU, la leucocyturie et la numération du
3 germe, son identification et son antibiogramme. Les traitements proposés ont également été analysés en fonction des diagnostics infectieux et bactériologiques. Le caractère (in)approprié des pratiques en matière de prescription et d’interprétation des examens d’urine a été déterminé selon les recommandations proposées par l’Afssaps en 2008 [7].
Critères d’interprétation des bandelettes urinaires (BU) Selon les recommandations de l’Afssaps, les BU devaient être réalisées sur un prélèvement d’urines fraîchement émises (2e jet) dans un récipient propre et sec mais non obligatoirement stérile. En accord avec les recommandations de l’Afssaps, aucune toilette préalable n’était réalisée [7]. La lecture des BU était faite à température ambiante, après 1 ou 2 minutes selon les tests disponibles. Une BU était considérée comme « négative » en l’absence de nitrites (Ni−) et de leucocytes (LE−) ; Ni+ et/ou LE+ définissaient une BU « positive » [5,14]. Les BU ne devaient pas être pratiquées chez les sujets porteurs d’une sonde urinaire à demeure (SUAD) [5,15].
Méthode de réalisation des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) et critères d’interprétation Selon les recommandations de l’Afssaps, les ECBU devaient être pratiqués sur un prélèvement d’urines (20 à 50 mL) fraîchement émises (2e jet) dans un récipient propre, sec et obligatoirement stérile. Une « toilette intime » et une désinfection soigneuse des muqueuses à l’aide d’un antiseptique devaient être réalisées au préalable [7]. Une partie des urines devait ensuite être examinée au microscope (examen direct) avec et sans coloration de Gram pour analyse cytologique (recherche de leucocyturie et d’une hématurie) et la recherche de bactérie (Gram « + » ou « − »). Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique était le seuil reconnu de fac ¸on consensuel et fixé à ≥ 104 /mL (ou 10/mm3 ). Le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative était variable en fonction de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 unités formant colonies (UFC)/mL pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp. et Klebsiella spp., et pour Staphylococcus saprophyticus ; > 105 UFC/mL pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ; > 104 UFC/mL pour les pyélonéphrites et prostatites. L’autre partie du prélèvement d’urine devait être mise en culture pour indentification et quantification du pathogène et réalisation d’un antibiogramme. Ces derniers étaient réalisés par une méthode de diffusion et interprétés selon la mesure des diamètres d’inhibition en accord avec les critères d’interprétation du CA-SFM (Comité de l’antibiogramme de la Société franc ¸aise de microbiologie : http://www.sfm.asso.fr). En présence d’une SUAD, le prélèvement devait se faire en vase clos à partir du site de prélèvement présent sur le tuyau collecteur. Les critères diagnostiques utilisés étaient les mêmes. Les colonisations urinaires (ou bactériuries asymptomatiques) étaient définies comme des situations de portage, c’est-à-dire de présence de micro-organismes sans symptômes cliniques ou leucocyturie significative [5,16].
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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F. Maupas et al.
Analyse statistique Une analyse descriptive des caractéristiques des EHPAD et de leurs résidents, et des examens d’urine a été réalisée. Les résultats sont présentés pour les variables quantitatives sous la forme de moyenne ± écart-type (ET) et de médiane. Pour les variables catégorielles, les effectifs et les pourcentages calculés sont présentés. Les analyses comparatives des données descriptives ont été réalisées un test exact de Fisher ou du 2 (Chi2 ) pour les variables catégorielles. Un test de Kruskal-Wallis ou un test t de Student ont été utilisés pour les données quantitatives. En effet, l’unité statistique d’analyse choisie était l’examen d’urine. Ainsi, si pour un même résident plusieurs examens étaient prescrits durant la période d’étude chaque examen était considéré de fac ¸on indépendante. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel R (version 3.0.1 : http://www.r-project.org). Le seuil de significativité a été fixé à p = 0,05.
Résultats Analyse descriptive de l’échantillon étudié Les résultats de l’analyse descriptive sont présentés dans le Tableau 1. Sur les 900 lits d’hébergement ciblés, 887 résidents étaient présents le jour du recueil et donc éligibles. Selon les critères d’inclusion, 119 d’entre eux (femmes : 81,5 % ; hommes : 18,5 %) ont été inclus. L’âge moyen de l’échantillon étudié était de 87,2 ± 1,8 ans (âge médian : 87 ans). Il n’y avait pas de différences significatives entre les caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon inclus et celles des 766 autres résidents (p > 0,005).
Les modalités de prescription des examens urinaires Les données descriptives des modalités de prescription des examens urinaire sont présentées dans le Tableau 2. Sur la période d’étude, 193 examens urinaires ont été recensés (45 % étaient des BU, n = 85 ; 56 % des ECBU, n = 108) correspondant à 119 résidents. Six BU et 14 ECBU ont été pratiqués chez des porteurs de SUAD. Si les médecins coordonnateurs prescrivaient respectivement 48,2 et 95,4 % des BU et des ECBU, 51,8 % des BU et 4,6 % des ECBU étaient réalisées sans prescription médicale. Chez les résidents porteurs de SUAD, les demandes de BU étaient similaires dans les deux groupes socioprofessionnels alors que les demandes d’ECBU étaient dans 92,8 % faites sur prescription médicale. Si les examens d’urines (BU et ECBU) étaient pratiqués devant des signes cliniques d’appel classiques d’infection urinaire, 20 % des BU étaient pratiquées en présence d’urines malodorantes et 13,9 % des ECBU pour le bilan étiologique d’une fièvre isolée (Tableau 2). Sur la base des recommandations 2008 de l’Afssaps, 88,2, 47,1 et 44,7 % des BU étaient en adéquation avec les recommandations de prescription, de recueil et de prescription et de recueil. Pour les ECBU, le taux d’adéquation atteignait respectivement 51,9, 52,8 et 25,9 % (Tableau 2). Les 10 BU
Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques et médicales des 119 résidents inclus dans l’étude. Caractéristiques Démographiques Âge 60—70 ans 71—80 ans > 80 ans Sexe Femmes Hommes GIR Groupe 1 Groupes 2 à 4 Groupes 5 et 6 Comorbidités urinaires et autres Anomalie du tractus urinaire et/ou de la prostate Porteur d’une SUAD Sepsis urinaire, pyélonéphrite, infections récidivantes Insuffisance rénale chronique Diabète de type II Cancer évolutif, immunosuppression
Total n (%) n = 119
7 (5,9) 11 (9,3) 101 (84,8) 97 (81,5) 22 (18,5) 17 (14,3) 94 (79) 8 (6,7) 29 (24,4)
13 (10,9) 27 (22,7)
54 (45,4) 20 (16,8) 32 (26,9)
GIR : groupe iso-ressource ; SAUD : sonde urinaire à demeure.
réalisées hors recommandations étaient pour 7 réalisées en présence de signes cliniques aspécifiques (n = 2) et chez des résidents porteurs d’une SUAD (n = 5) dont 3 dans le cadre du suivi d’une antibiothérapie. Pour les ECBU, 75 % des prescriptions hors recommandation sont en rapport avec une prescription à visée diagnostique chez des sujets non sondés à demeure sans BU préalables (49 % des ECBU). Trois ECBU ont été prescrites après une BU positive chez des résidents habituellement porteurs d’une SUAD (4 pour un dépistage lors d’un changement de sonde). Selon les recommandations de recueil, beaucoup de données étaient manquantes. Néanmoins, pour les 8 BU réalisées en dehors de recommandations, 6 étaient effectuées chez des porteurs de SUAD et 2 directement sur les changes de résidents incontinents. Les données manquantes pour les ECBU concernaient principalement des prélèvements effectués chez des résidents porteurs de SUAD sans que la notion de changement de sonde ne soit précisée.
Quels sont les résultats des analyses d’urine ? Les données relatives à l’interprétation des examens d’urine sont présentées dans le Tableau 3. Sur les 64 BU interprétées comme « positives », 43 étaient réellement positives selon les critères de l’Afssaps. Souvent les équipes soignantes n’avaient pas précisé les critères d’interprétation
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Tableau 2 Descriptif des modalités de prescription des examens urinaires (bandelette urinaire [BU] et examen cytobactériologique des urines [ECBU]). Caractéristiques
Examens d’urine BU n (%) / n = 85
Caractéristiques des résidents Hospitalisation ou prise d’antibiotique dans les 3 mois précédents Porteur d’une sonde urinaire à demeure Motifs de prescription Diagnostic Suivi d’un traitement antibiotique Dépistage Contrôle d’un ECBU précédent Donnée manquante Le principal signe clinique d’appel Brûlures mictionnelles Hématurie Urines troubles Urines malodorantes Fièvre isolée Confusion Altération de l’état général Autres signes Données manquantes En accord avec les recommandations de l’Afssapsa Recommandations de prescription Oui Non Données manquantes Recommandations de recueil Oui Non Données manquantes Recommandations de prescription et de recueil Oui Non Données manquantes
ECBU n (%) / n = 108
39 (45,9)
103 (95,4)
6 (7,1)
14 (13)
82 (96,5) 3 (3,5)
89 (82,4) 8 (7,4)
0 (0) 0 (0)
6 (5,6) 1 (0,9)
0 (0)
4 (3,7)
18 2 2 17 8 5 5 25 3
(21,2) (2,3) (2,3) (20) (9,4) (5,9) (5,9) (29,4) (3,5)
18 5 1 17 15 3 8 36 5
(16,7) (4,6) (0,9) (15,8) (13,9) (2,7) (7,4) (33,4) (4,6)
75 (88,2) 10 (11,8) 0 (0)
56 (51,9) 48 (44,4) 4 (3,7)
40 (47,1) 8 (9,4) 35 (41,2)
57 (52,8) 1 (0,9) 50 (46,3)
38 (44,7) 10 (11,8) 37 (43,5)
28 (25,9) 29 (26,9) 51 (47,2)
(LE+ et/ou Ni+), ce qui conduisait à une augmentation du nombre des données manquantes. Pour les ECBU, il y avait moins de discordance (64 versus 67) selon que l’on prenait ou pas en considération le seuil de bactériurie selon le type d’infection et les données bactériologiques. L’analyse des ECBU a montré une flore variée avec une nette prédominance d’E. coli (53/73 pathogènes identifiés). Klebsiella pneumoniae (7 %), P. mirabilis et Actinomyces schaali (4 %), Klebsiella oxytoca et P. aeruginosa (3 %) ont également été identifiés. Avec une incidence inférieure à 1 % étaient isolés Aerococcus, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium et Staphylococcus aureus. Deux pathogènes étaient des bactéries multirésistantes (3/5 P. mirabilis ; 8/53 E. coli).
Diagnostics posés et traitements antibactériens initiés Les 193 examens urinaires ont permis de poser un diagnostic dans 141 situations : 75 infections (simples ou compliquées), 39 colonisations et 27 urines stériles (Tableau 4). Pour les 70 infections avec un diagnostic précis, toutes ont été traitées par antibiotiques. Seule une colonisation a été traitée à tort. Soixante et un pour cent des antibiothérapies (n = 43) ont été choisies de fac ¸on probabiliste et près de 48 % ne respectaient pas les durées recommandées en fonction du type d’infections (n = 34). En première intention, les -lactamines (n = 25) et les fluoroquinolones (n = 23) étaient préférablement choisies (Tableau 5).
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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F. Maupas et al. Tableau 3 Analyse descriptive des interprétations des examens urinaires (bandelette urinaire [BU] et examen cytobactériologique des urines [ECBU]). Les résultats sont présentés en effectifs observés (n) et pourcentage (%). Positif(ve)
Négatif(ve)
Données manquantes
BU Déclarée comme. . . Leu et/ou Ni
64 (75,3) 43 (50,6)
15 (17,6) 17 (20,0)
6 (7,1) 25 (29,4)
85 (100) 85 (100)
ECBU Leu+ 1 ou 2 germes Leu++ ou 2 germes selon le seuil recommandésa
67 (62,1) 64 (59,2)
34 (31,4) 36 (33,4)
7 (6,5) 8 (7,4)
108 (100) 108 (100)
Total
Leu : leucocyturie ; Ni : présence de nitrites. a Recommandation Afssaps : le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative était variable en fonction de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 unités formant colonies (UFC)/mL pour les cystites aiguës à Escherichia coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp. et Klebsiella spp., et pour Staphylococcus saprophyticus ; > 105 UFC/mL pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ; > 104 UFC/mL pour les pyélonéphrites et prostatites.
Tableau 4 Analyse descriptive des 141 diagnostics infectieux posés et des traitements initiés à la suite de la réalisation des 193 examens d’urine parmi les 887 résidents des 11 EHPAD étudiés. Diagnostic infectieux
Nombre d’évènements
Pourcentage relatif (n = 141)
Pourcentage de la population totale étudiée (n = 887)
Urines stériles
27
19,1
3,0
Colonisation
39
27,6
4,4
1
0,7
0,1
53 13 3 5 75
37,6 9,2 2,1 3,5 52,5
6,0 1,5 0,3 0,5 8,3
141
100,0
NA
Infection simple Cystite Infection compliquée Cystite Pyélonéphrite Prostatite Donnée manquante Total Total NA : non applicable.
Discussion Cette étude a montré que seuls 29 % des examens d’urines étaient réalisés dans des conditions de prescription et de recueil respectant les recommandations proposées par l’Afssaps en 2008 [7]. Si les bandelettes urinaires (BU) sont mal utilisées et notamment pratiquées chez des sujets porteurs de SUAD ou lors du suivi d’une antibiothérapie, elles offrent pourtant l’avantage d’une orientation diagnostique quasi immédiate [5,14]. De plus, 75 % des ECBU réalisés à visée diagnostique l’étaient sans réalisation au préalable d’une BU. La BU est pourtant un bon examen de dépistage, en particulier pour exclure une infection urinaire chez une personne non sondée. Cela est particulièrement intéressant chez les résidents d’EHPAD souvent polypathologiques et vulnérables [17]. Les études contrôlées [14,18,19] et une méta-analyse [20] réalisées chez des sujets âgés vivant en EHPAD retrouvaient une valeur prédictive positive (VPP) de 45 %, une
valeur prédictive négative (VPN) de 100 %, une sensibilité (Se) de 100 % et une spécificité (Sp) de 25 %. Cet examen de première intention est ainsi validé pour la population gériatrique, et ce quel que soit le milieu de soin, que les urines soient prélevées chez des patients asymptomatiques ou non [21,22]. Son intérêt reste cependant encore débattu chez l’homme ou les VPP sont bien inférieures à celles calculées chez les femmes [14,18—20]. En présence d’une SUAD, la présence habituelle d’une leucocyturie et l’absence de nitrate réductase chez les pathogènes habituellement identifiés (Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Acinetobacter spp.) [4,15] font que les BU ne doivent pas être utilisées. La valeur diagnostique des BU est faible en comparaison à l’ECBU ; il existe de nombreux faux positifs [20]. De plus, l’analyse de la nitriturie peut être perturbée par un régime alimentaire riche en légumes, la prise de certains médicaments (antibiotiques, vitamine C), de la présence de nitrite réductase chez la bactérie impliquée [23]. À ce titre, il est important de mentionner le faible taux de bactéries sans
Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
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Tableau 5 Analyse descriptive des 71 antibiothérapies initiées en réponse aux diagnostics infectieux posés et aux résultats cytobactériologiques. n
%
Antibiothérapie prescrite avant l’obtention de l’antibiogramme Oui 43 60,6 Non 24 33,8 Données manquantes 4 5,6 Durée de l’antibiothérapie selon l’Afssapsa Adaptée 36 Inadaptée 34 Données manquantes 1 Antibiothérapie de première intention -lactamines Amoxicilline 4 Amoxicilline + acide 1 clavulanique Céfexime 9 Céftriaxone 11 Total 25 Fluoroquinolones Lévofloxacine 1 Ciprofloxacine 8 Norfloxacine 10 Ofloxacine 4 Total 23 Nitrofurantoïne 18 Fosfomycine 4 Sulfamétoxazol1 trimétroprime a
50,7 47,9 1,4
5,6 1,4 12,7 15,5 35,2 1,4 11,3 14 5,6 32,3 25,4 5,6 1,4
Recommandation de l’Afssaps [7].
nitrite réductase dans notre étude. D’une fac ¸on générale, la moitié des ECBU réalisés chez des personnes ayant une BU positive confirme une infection ; le taux de confirmation s’effondre à 20 % lorsqu’il n’y a pas de dépistage préalable par une BU [10,24]. Dans les recommandations de l’Afssaps [7], il est clairement stipulé que le contexte clinique prévaut. C’est-à-dire qu’en cas de forte présomption clinique, un ECBU peut être demandé même si la BU est « négative » ; mais il est recommandé de faire un dépistage par BU avant la réalisation de tout ECBU. Il est ainsi important de rappeler que la BU est un bon test de dépistage chez le sujet âgé, si elle est réalisée dans un contexte approprié [25]. La réalisation d’un ECBU sans signe(s) d’appel(s) spécifique(s) ou sans réalisation d’une BU au préalable (44,4 % des ECBU dans notre étude) favorise le « sur-diagnostic » des épisodes infectieux, une prescription inappropriée d’antibiotiques et une augmentation de l’incidence des effets indésirables (diarrhées à Clostridium difficile, sélection de bactéries multirésistantes) [26]. Le surcoût d’un ECBU (≈24 D ) en comparaison d’une BU (≈10 D ) est un facteur non négligeable à prendre en considération également. Il faut aussi sensibiliser les professionnels de santé à l’importante prévalence des colonisations bactériennes chez la personne âgée
et à l’importance de ne pas réaliser systématiquement des examens d’urines. En effet, les BU faites et interprétées à tort induisent aussi des ECBU inappropriés et réduisent considérablement l’intérêt de cet examen de dépistage. Leur réalisation doit être dictée par le bon sens médical et l’expertise clinique. Dans notre étude, 51,8 % des BU et 3,7 % des ECBU étaient réalisés à l’initiative de l’équipe paramédicale. Ainsi, même si les signes cliniques sont parfois trompeurs dans cette population, il faut éviter autant que possible de réaliser ces examens devant des signes cliniques aspécifiques et qui plus est en l’absence de tout symptôme [7]. Nous n’avons pas mis en évidence de surdiagnostic ou de sur-prescription d’antibiotiques. Pourtant ce problème a été souligné par d’autres [27—29]. Woodford et George [29] ont ainsi montré que sur 265 patients âgés de 75 ans ou plus hospitalisés, 43,4 % avaient un diagnostic d’infection urinaire porté à tort. Les raisons semblaient multiples : les patients avaient des signes urinaires avec des examens urinaires « négatifs » ; une bactériurie asymptomatique, soit les deux. Phillips et al. [28] confirmaient ces données en insistant sur la sur-prescription d’antibiotique et notamment chez les sujets porteurs de SUAD. En EHPAD, la moitié des prescriptions d’antibiotiques pour une suspicion d’infection urinaire l’était en l’absence de signes ou symptômes d’infection [28] et au final beaucoup de colonisations étaient traitées à tort [27]. Il est difficile de comparer nos résultats avec les données de la littérature. En effet, peu nombreuses sont les études qui se sont intéressées au diagnostic des infections urinaires en EHPAD ; la plupart s’étant focalisées sur les ECBU [2,27]. Si on compare les pratiques décrites ici avec celles des enquêtes d’évaluation des pratiques professionnelles réalisées en service de court séjour (CS) [30] et de soins de suite et réadaptation (SSRG) [31] gériatriques, les résultats sont concordants. Walter et al. [30], en CS, observaient également une sous-utilisation des BU. Les BU correspondaient à 39,5 % des examens urinaires prescrits et les ECBU à 60,5 % (respectivement 45 et 56 % dans notre étude ; Tableau 2). Par contre, les recommandations y étaient mieux respectées puisque seuls 35 % des ECBU étaient réalisés sans une BU au préalable chez des patients non sondés (versus 49 % dans notre étude). Des résultats similaires étaient observés par Nagahapitiye et al. [31] en SSRG, avec de 33 à 61 % des ECBU pratiqués sans BU préalable. La principale motivation de la réalisation d’un examen d’urine (BU et/ou ECBU) chez les résidents d’EHPAD est de poser un diagnostic devant des signes d’appels cliniques. Cependant, les principaux signes justifiant la prescription sont très rarement décrits dans la littérature car souvent atypiques et/ou aspécifiques [7]. Haber et al. [32] ont ainsi constaté que l’uroculture était principalement prescrite en raison de signes généraux (60 %), des signes urinaires (28 %) et une association de signes généraux et urinaires (12 %). Nous avons pu constater qu’une fièvre isolée était effectivement une des principales motivations de prescription (10 % des BU et 17 % des ECBU) [33]. Les modalités de recueil sont également peu étudiées dans la littérature. Dans ce travail, nous avons observé un nombre important de données manquantes à ce sujet (BU : 41,2 % ; ECBU : 46,3 % ; Tableau 2). Cette observation souligne la nécessité de sensibiliser les équipes de
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soins à l’importance des bonnes pratiques de recueil des urines. Un mauvais prélèvement est une source d’erreur dans l’interprétation du test de dépistage ou du test diagnostique [34]. Enfin, notre étude présente des limites et notamment un biais de sélection en rapport avec les critères de choix des EHPAD. Si 12 des 13 établissements ciblés ont accepté de participer, en analysant des structures où les pratiques étaient homogènes au sein de l’établissement, ce biais n’a probablement conduit qu’à sous-estimer le taux de mauvaise pratique. Le caractère rétrospectif par contre a été une source de perte d’information incontestable au vu du nombre de données manquantes. Si cela concerne principalement les bandelettes, le résultat « négatif » ou « positif » devrait être systématiquement consigné dans les dossiers médicaux. Le référentiel utilisé pour notre étude était les recommandations franc ¸aises de bonnes pratiques des infections urinaires proposées par l’Afssaps en 2008 [7] car il n’y a pas de recommandations destinées spécifiquement aux EHPAD, et ce bien qu’il s’agisse d’une population particulière et particulièrement à risque [5,6]. Ces recommandations sont parfois considérées comme trop exigeantes notamment en ce qui concerne les cystites en comparaison de recommandations internationales. Selon le germe, le seuil de significativité est différent, alors qu’il est toujours le même dans les publications internationales et fixé à 104 UFC/mL. ¸on toute récente, de nouvelles recommandations ont De fac été proposées par la Société de pathologie infectieuse de langue franc ¸aise (SPILF) (Société de pathologie infectieuse de langue franc ¸aise [35]. Si ces recommandations ciblent uniquement la population communautaire, il existe un petit chapitre dédié à la personne âgée. Ce chapitre précise que la symptomatologie des infections urinaires est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d’une comorbidité) dans cette population et que la colonisation urinaire est fréquente (un ECBU positif correspond dans seulement un cas sur deux à une authentique infection). Il précise également qu’il n’existe pas de définition consensuelle de l’infection urinaire chez le sujet âgé et que, en l’absence de données suffisantes dans la littérature, la démarche diagnostique et thérapeutique proposée résulte d’un accord professionnel. La BU reste recommandée en première intention à la phase initiale de la prise en charge en raison de sa forte VPP (> 85 %) en présence de leucocytes et/ou de nitrites tant chez la femme que chez l’homme. Cependant, chez l’homme, la SPILF recommande de faire systématiquement un ECBU avant toute antibiothérapie, pour écarter formellement le diagnostic lorsque la BU ne détecte ni leucocytes ni nitrites.
Conclusion Cette étude a permis de montrer qu’un nombre insuffisant d’examens urinaires respectaient les recommandations éditées par l’Afssaps en 2008. Les BU étaient souvent pratiquées chez des sujets porteurs de SUAD, dans le cadre du suivi de traitement antibiotique ou à visée diagnostique devant des signes d’appels non spécifiques. Plus de la moitié des ECBU ne respectaient pas les recommandations. Le plus souvent, ils étaient réalisés sans une BU préalable alors
que les urocultures étaient faites pour un diagnostic chez des sujets non sondés. Cette étude souligne l’importance de recommandations spécifiques pour la prise en charge des infections urinaires en EHPAD au vu des spécificités et des particularités de cette population.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Maupas F, et al. Analyse descriptive des modalités de prescription des bandelettes urinaires et des cultures d’urine en EHPAD. Neurol psychiatr gériatr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2014.11.004
Modele + NPG-485; No. of Pages 9
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