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Analyse quantitative des facteurs de risque familiaux chez les adolescents hospitalisés en unité de crise
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 407–412 http://france.elsevier.com/direct/NEUADO/
Article original
Analyse quantitative des facteurs de risque familiaux chez les adolescents hospitalisés en unité de crise Quantitative analysis of family risk factors among hospitalized adolescents in a crisis unit H. Nicolisa,*, V. Delvenneb,c a b
Pédopsychiatre, psychothérapeute analytique, service de psychiatrie, unité Rimbaud, CHU Brugmann, 4, place A.-Van-Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique Pédopsychiatre, psychothérapeute analytique et systémique, professeur à l’université Libre de Bruxelles, espace thérapeutique enfants–adolescents–parents, 24, rue Ketels, 1020 Bruxelles, Belgique c 63, rue Vanderveken, 1780 Wemmel, Belgique
Résumé But de l’étude. – L’objectif de cette étude prospective est d’évaluer, parmi une population d’adolescents hospitalisés en état de crise, la prévalence des différentes entités pathologiques rencontrées et leur lien avec les antécédents psychiatriques familiaux maternels ou paternels. Patients et méthodes. – Cent dix adolescents, âgés de 12 à 19 ans ont été admis en urgence. Les données diagnostiques ainsi que la présence ou l’absence d’éléments cliniques tels que les antécédents familiaux, les tentatives de suicide, les toxiques, les antécédents personnels, l’abus sexuel et la maltraitance ont été corrélés entre eux à l’aide d’un test inspiré du t-test de Student. Résultats. – Nous observons que 74 % des adolescents hospitalisés ont au moins un parent avec des antécédents psychologiques ou psychiatriques sévères. De même les diagnostics de trouble de l’adaptation sur l’axe I du DSM IV et les troubles de personnalité borderline ainsi que le retard mental léger sur l’axe II sont corrélés à la présence d’antécédents familiaux chez les parents. Conclusions. – Dès lors, la présence d’une psychopathologie, chez l’un des deux parents, représente un facteur de risque, souvent sous-estimé, d’un séjour en unité de crise pour les adolescents. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective of study. – The aim of this study is to evaluate in a hospitalized adolescent population in crisis, the prevalence of different pathologies and their link to parental mental health problems. Patients and methods. – One hundred (and) ten adolescents of age between 12 and 19 were admitted in situation of emergency. Diagnosis data, presence or absence of clinical entities such as parents mental health problems, suicide attempts, substance abuse, sexual and physical abuse were correlated between them with a test inspired from the t-test of Student. Results. – We observe that 74% of hospitalized adolescents have at least one parent with psychological or psychiatric antecedent. Adjustment disorder on axis I of DSM IV and borderline personality disorder and mild mental retardation on axis II on DSM IV are correlated to presence of mental health problems of their genitors. Conclusion. – Presence of mental health problems of one parent represents a risk factor, often underestimated, of a hospitalisation in a crisis unit in an adolescent population. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Adolescent ; Crise ; Famille ; Antécédents ; Hospitalisation Keywords: Adolescent; Crisis; Family; Antecedent; Hospitalisation
* Auteur
correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (H. Nicolis), [email protected] (V. Delvenne).
0222-9617/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neurenf.2007.09.002
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1. Introduction L’adolescence constitue une période difficile pour l’individu, en raison d’une part, des modifications corporelles de la puberté qui s’impose à l’enfant et d’autre part, par l’impact psychique et relationnel qu’elles impliquent. Ce processus engendre une souffrance, qui pour certains, prendra la forme d’un trouble mental [1]. La symptomatologie se caractérise par sa mouvance, l’importance du corps dans l’expression de la souffrance ainsi que la facilité du recours au passage à l’acte. On sait de plus, que nombre de troubles psychiatriques de l’adulte peuvent se développer à cet âge. Les études pionnières, concernant la spécificité de la psychopathologie adolescentaire, voient le jour dans les années 1950 [1], mais ce n’est qu’en 1981 que Ladame [2] estime la prévalence des problèmes psychopathologiques à 15 % de la population courante. De plus, des études de cohortes plus récentes [3–5] montrent des prévalences de troubles psychiatriques, chez les adolescents de 13 à 18 ans, comprises entre 17,6 et 26 %, selon la classification du DSM IV [6], les diagnostics les plus fréquemment rencontrés en population générale étant les troubles des conduites et les troubles anxieux. Les auteurs concluent malgré tout que beaucoup de ces adolescents jouissent d’un bon niveau d’adaptation psychosociale. L’hospitalisation psychiatrique d’un adolescent est, et doit rester, un événement exceptionnel. Toutefois, les études épidémiologiques attestent une fréquence de 0,5 % [7]. Quand une hospitalisation survient et compte tenu du pouvoir de suggestion que présentent les adolescents et de la nécessaire adaptation des structures à leur fonctionnement, il apparaît souhaitable de développer des unités spécifiques de soins et d’être attentif à la détection précoce et à l’identification des troubles. Les conditions de la première prise en charge sont, de plus, réputées avoir un impact important sur l’évolution ultérieure, au plan de la pathologie elle-même, et sur les possibilités d’insertion au sens large des jeunes [8]. Le contexte familial et l’environnement dans lequel les symptômes surviennent revêtent une importance capitale. Ainsi, un facteur déterminant dans le développement de troubles psychiatriques semble être l’existence d’antécédents de psychopathologie parentale et son impact sur le passage de l’enfance à l’adolescence, et ensuite à l’autonomie. Certaines études récentes [9] montrent un risque élevé de mortalité postnatale et au moment de la fin de l’adolescence parmi les enfants de mère ou de père souffrant de psychopathologies telles que les troubles affectifs ou les assuétudes. D’autres études mettent en évidence la présence de deux à trois fois plus de troubles affectifs parmi les enfants, dont un des deux parents est atteint de dépression [10]. L’atteinte affective commencerait durant l’enfance pour ensuite se poursuivre à l’adolescence et à l’âge adulte, se propageant à la génération suivante et perpétuant alors le cycle de ces pathologies. Néanmoins, ces troubles diminuent, voire disparaissent quand un parent est traité précocement et énergiquement [10]. L’objectif de la présente étude est d’identifier et d’évaluer les différentes entités pathologiques et éléments cliniques rencontrés dans une population d’adolescents hospitalisés en état
de crise, et de les corréler à la présence ou à l’absence d’antécédents psychiatriques familiaux maternels et/ou paternels. 2. Patients et méthode 2.1. Description de la cohorte Dans le cadre de cette étude, 110 adolescents, âgés de 12 à 19 ans ont été admis en urgence, en raison d’une situation de crise psychologique ou psychiatrique dans l’unité pour adolescents des cliniques universitaires de l’hôpital Erasme (Bruxelles, Belgique) entre le mois d’avril 1998 et le mois de février 2000. 2.2. Mesures Les diagnostics ont été ensuite posés sur base des critères du DSM IV [6]. Le diagnostic DSM IV a été évalué à l’aide de la passation de l’échelle Kiddie-SADS [11] par un examinateur clinicien entraîné. Un consentement éclairé sur l’étude a été soumis et signé par les patients et leurs responsables légaux. De plus, les patients et leurs familles ont passé une interview structurée individuelle et familiale avec un génogramme sur trois générations et une family history [12]. Leurs diagnostics posés sur base du RDC [13] sont centrés uniquement sur ceux de la mère et du père. Nous avons choisi d’isoler la présence ou l’absence d’éléments cliniques tels que les antécédents familiaux, les tentatives de suicide, les toxiques, l’abus sexuel ou la maltraitance dans l’histoire des adolescents plutôt que de les inclure dans les diagnostics DSM IV. 3. Résultats 3.1. Analyses descriptives 3.1.1. Caractéristiques démographiques, cliniques et durée de séjour L’échantillon clinique est composé de 110 adolescents (76 filles, 34 garçons) soit 68,5 % de filles et 31,5 % de garçons, d’âge moyen égal à 16,3 ans et ayant passé en moyenne 43,7 jours en hôpital. Les statistiques des éléments cliniques isolés se répartissent de la manière suivante : 23,4 % des patients ont subi un abus sexuel, 38,7 % des patients ont été victimes de maltraitance, 55 % des patients ont des parents divorcés, 61,2 % des patients ont fait une tentative de suicide, 74,7 % ont des antécédents familiaux, 60,3 % ont des antécédents psychiatriques personnels. 3.1.2. Diagnostics sur l’axe I du DSM IV Les diagnostics sur l’axe I du DSM IV, chez les patients hospitalisés, ont été regroupés en trouble anxieux, troubles de l’adaptation, trouble psychotique, dépressif, trouble bipolaire, trouble obsessionnel compulsif (TOC) et trouble du comportement alimentaire afin d’isoler une catégorie d’atteintes. Parmi les diagnostics les plus fréquemment rencontrés dans notre population d’adolescents hospitalisés, nous retrouvons : les troubles dépressifs (47,2 %), les troubles de l’adaptation
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(19,9 %), les troubles psychotiques (12,7 %), les troubles du comportement alimentaire (9 %) et les troubles bipolaires (6,3 %). Les autres diagnostics ne sont rencontrés que de manière anecdotique. 3.1.3. Diagnostics sur l’axe II du DSM IV Les diagnostics ont été regroupés en absence de trouble de la personnalité (45 %) ou diagnostic différé (5,4 %), retard mental léger (3,6 %), trouble de la personnalité borderline (38,7 %), schizotypique (0,9 %), histrionique (2,7 %), dépendant (0,9 %), paranoïde (1,8 %) et obsessionnel (0,9 %). 3.2. Procédure statistique Notre objectif est d’identifier la présence d’éléments organisateurs dans les différentes données diagnostiques, ainsi que dans la présence ou l’absence d’éléments cliniques tels que les antécédents familiaux, les tentatives de suicide, les toxiques, les antécédents personnels, l’abus sexuel et la maltraitance. L’idée de base est de comparer la distribution des différents types de troubles parmi les deux sous-populations issues de notre échantillon clinique : celle sans antécédents familiaux (28 individus) et celle avec antécédents familiaux (82 individus). Les Figs. 1 et 2 représentent les fréquences de ces troubles selon les axes I et II du DSM IV rencontrées au sein des deux sous-populations. Sur le plan qualitatif, elles font déjà ressortir clairement des différences significatives pour bon nombre de troubles parmi ceux considérés. Afin de quantifier ces différences, un test statistique s’avère nécessaire. Dans l’analyse des données biomédicales, on recourt souvent, dans ce but, au t-test de Student. On sait qu’une des conditions de
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son applicabilité est que les données relatives à chaque souspopulation soient distribuées suivant une loi normale. Cependant, dans le cas de la présente étude pour chaque trouble donné, aucune de nos deux sous-populations ne pourrait dériver de la distribution normale puisqu’elle est caractérisée par deux seuls états, celui de la présence ou d’absence du trouble en question. Néanmoins dans une première approche, où l’on se limite aux valeurs moyennes et aux variances et on ignore le rôle des moments supérieurs, on peut considérer que, formellement, un test du type t-test de Student peut être appliqué à titre indicatif. Les principales conclusions sont résumées ci-après. 3.2.1. Corrélations statistiques entre les diagnostics des adolescents et la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents Parmi les diagnostics rencontrés sur l’axe I (Fig. 1), ceux du trouble de l’adaptation sont significativement (p < 0,02) corrélés avec la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents. Ce n’est pas le cas pour les psychoses, les dépressions, les troubles bipolaires, les troubles des conduites alimentaires ni les troubles anxieux ou les troubles des conduites. Sur l’axe II (Fig. 2), les troubles de la personnalité borderline (p < 0,03) et le retard mental léger (p < 0,04) sont significativement corrélés avec la présence d’antécédents psychiatriques chez la mère ou chez le père. Les troubles de la personnalité psychotique, hystérique ou ne montrent quant à eux aucun lien significatif avec les antécédents familiaux. Les troubles de personnalité borderline selon le DSM IV sont significativement corrélés à la présence de pathologies psychiatriques spécifiquement, et particulièrement chez la mère (p < 0,003).
Fig. 1. Fréquence des troubles selon l’axe I du DSM IV. Pour chaque trouble marqué en abscisse, l’ordonnée (hauteur de la colonne) indique la fréquence observée pour chacune des deux sous-populations, avec (colonne en gris) et sans (colonne en noir) antécédents familiaux. Les colonnes marquées par l’astérisque indiquent des troubles qui sont significativement corrélés avec la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents.
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Fig. 2. Comme en Fig.1, mais pour les troubles selon l’axe II du DSM IV.
3.2.2. Corrélations statistiques entre les entités cliniques isolées et la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents Les abus sexuels (p < 0,04), la violence physique (p < 0,0006) et les divorces (p < 0,0004) dans la famille sont significativement corrélés à la présence d’antécédents familiaux chez les parents (Fig. 3). Parmi les patients, la durée de séjour moyenne n’est pas significativement différente chez les patients qui ont des antécédents familiaux.
4. Discussion L’objectif de cette étude était de mettre en évidence la prévalence de certaines entités pathologiques, rencontrées dans une population d’adolescents en état de crise et hospitalisés, en fonction des antécédents psychiatriques familiaux maternels et/ou maternels. Les corrélations des différents diagnostics, des principales classifications (axes I et II du DSM IV) en fonction de la présence ou non d’antécédents familiaux, ont été établies.
Fig. 3. Comme en Figs. 1 et 2, mais pour des entités cliniques isolées.
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Nous avons montré également la présence non négligeable des entités cliniques isolées et leurs corrélations avec la présence d’antécédents familiaux. En ce qui concerne les diagnostics posés durant l’hospitalisation selon le DSM IV, on retrouve le plus souvent des troubles de l’adaptation, des troubles des conduites, des troubles du comportement alimentaire et des troubles de l’humeur. Dans le DSM IV, on retrouve plus d’un tiers de troubles de la personnalité de type borderline. De même, trois quarts d’entre eux ont des antécédents psychiatriques chez leur père ou chez leur mère. Un résultat majeur de cette étude est la présence significative d’antécédents familiaux parmi les patients atteints de trouble de l’adaptation, de retard mental léger et de trouble de la personnalité borderline ou limite. De plus, chez ces derniers patients, nous avons montré une fréquence significative plus élevée d’antécédents psychiatriques maternels. Nos résultats soulignent donc l’importance de la réactivité symptomatique des adolescents en fonction des difficultés rencontrées dans l’environnement familial. Cela confirme les études épidémiologiques qui montrent des taux plus élevés de dépression profonde, de phobies, de troubles paniques et de dépendance à l’alcool chez les enfants de parents dépressifs qu’au sein du groupe comparatif non atteint [14]. En ce qui concerne le retard mental léger en lien avec les antécédents familiaux, nous pouvons faire l’hypothèse qu’un phénomène de perte d’acquis dans un environnement fragile ou en difficulté est à l’œuvre. On sait que la dépression maternelle, dans ses formes les plus sévères (qui vont jusqu’à nécessiter une hospitalisation et donc une séparation ou dans les situations où le contact est tellement pathologique qu’il en est absent), peut entraîner des dépressions anaclitiques chez des bébés. Celles-ci peuvent éventuellement évoluer en retard mental si elles ne sont pas détectées et prises en charge à temps. Cette étude révèle par ailleurs, l’extrême importance de la stabilité du milieu pour les patients diagnostiqués plus fréquemment borderline qui se trouvent déjà dans une famille, dont au moins un des membres est en souffrance (ainsi que la fréquence élevée de problèmes familiaux graves entraînant une souffrance chronique chez les enfants). Cela constituerait une sorte de trouble de l’adaptation chronique, avec la progressive mise en place de mécanismes de défenses de type archaïque. Un autre angle de réflexion des résultats obtenus suggère que les symptomatologies limite et réactionnelle peuvent être les prémices subsyndromiques ou les prodromes de maladies mentales comme des psychoses ou des troubles bipolaires se déclarant dans certains cas plus tard chez les jeunes adultes. À la différence de certaines études impliquant uniquement des adultes, cette étude souligne donc l’utilité de détecter les familles à haut risque, où les parents sont atteints de maladie mentale, afin de mettre en place des stratégies préventives pour les enfants et pour les relations au sein de la famille. Parmi les patients, la durée de séjour moyenne n’est pas significativement différente chez les patients qui ont des antécédents familiaux. En effet, on observe une durée d’hospitalisation plus longue parmi les patients atteints de psychose, qui nécessitent la mise en place de traitements, qui doivent parfois
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être réévalués au fur et à mesure du séjour si on rencontre des résistances médicamenteuses. Si nous éliminons par artifice les pics des longues durées d’hospitalisation (outliners), nous voyons chez ces patients qui restent hospitalisés plus longtemps se profiler une tendance à la corrélation avec les antécédents psychiatriques familiaux. Les patients qui ont fait une tentative de suicide ne montrent pas de corrélation à des antécédents familiaux. Cela ne nous étonne pas puisque les tentatives de suicides sont symptomatiques des états dépressifs, psychotiques ou bipolaires qui euxmêmes ne sont pas significativement corrélés au passé psychiatrique familial. La mésentente familiale et les conflits sont exacerbés dans ces familles, où les parents sont en situation de souffrance psychique, et la fréquence des divorces et séparations est significativement plus importante dans ces situations. Concernant la maltraitance, plus d’un tiers d’entre eux ont été victimes de violence physique. Ces abus physiques sont significativement corrélés à l’existence d’antécédents psychiatriques familiaux. Il est probable, en effet, que certains parents en souffrance dans la tâche éducative développent plus de stratégies punitives sans pouvoir interrompre l’escalade de la colère. Encore une fois, de tels résultats montrent l’importance de la mise en place de stratégies préventives afin d’aider les parents envahis de symptômes anxieux ou dépressifs de ne pas recourir à la punition corporelle. L’absence de celle-ci est en effet corrélée à la bonne santé mentale des enfants dans la littérature [15]. Enfin, un peu moins d’un quart des patients ont subi un abus sexuel et ces adolescents ont significativement plus d’antécédents psychiatriques familiaux. Des recherches [16] ont montré par ailleurs, que la présence d’abus sexuel dans l’histoire du patient contribue à l’éclosion de troubles de la personnalité à l’adolescence. Quand on sait que beaucoup de patients atteints de troubles de la personnalité borderline présentent un passé traumatique d’abus sexuel, ces résultats confirment ceux de notre population. Sur le plan technique, il convient de s’interroger sur le rôle de la déviation des distributions des deux sous-populations de la forme normale ou en d’autres termes, sur le type d’information complémentaire auquel on peut accéder au-delà du test de Student. On sait que pour un trouble donné, chacune des distributions consiste en deux pics discrets centrés sur les états « non-trouble » (état 1) et « trouble » (état 2). Moyennant un choix adéquat d’origine et d’échelle, on peut quantifier ces états par les valeurs 0 et 1. Soient PI et 1–PI, PII et 1–PII, les hauteurs de ces pics de la distribution des deux souspopulations (notées ici par I et II) correspondent à ces valeurs. On est alors en mesure de calculer dans chaque cas les moments d’ordre supérieur à deux et les variances associées. On montre que celles-ci sont comparables à la moyenne et à la variance traditionnelle (d’ordre deux) et que de plus elles sont, typiquement, plus sensibles aux différences entre PI et PII. Cela plaide en faveur de la fiabilité des conclusions sur les différences entre deux sous-populations tirées du test de Student.
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5. Conclusion La prévalence des troubles psychiatriques à l’adolescence est élevée et nécessite une attention particulière et une prise en charge spécifique. Comme on l’a vu dans cette étude, l’hospitalisation psychiatrique d’un adolescent se passe lorsque les symptômes d’appel sont bruyants, dans le registre du passage à l’acte (trouble de la personnalité borderline) ou de la psychopathologie débutante (dépression ou psychose). De plus, l’environnement de l’adolescent est souvent en souffrance sévère. Il importe de mettre en place une structure préventive d’aide aux familles dont la prise en charge efficace et énergique devrait permettre de diminuer la fréquence des troubles des adolescents. Les troubles ne doivent pas être sous-évalués au risque de banalisation et de surenchère symptomatique, voire d’entrée dans une psychopathologie adulte et de perpétuation des pathologies à travers les générations. Références [1] [2] [3] [4]
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Pédopsychiatre, psychothérapeute analytique, service de psychiatrie, unité Rimbaud, CHU Brugmann, 4, place A.-Van-Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique Pédopsychiatre, psychothérapeute analytique et systémique, professeur à l’université Libre de Bruxelles, espace thérapeutique enfants–adolescents–parents, 24, rue Ketels, 1020 Bruxelles, Belgique c 63, rue Vanderveken, 1780 Wemmel, Belgique
Résumé But de l’étude. – L’objectif de cette étude prospective est d’évaluer, parmi une population d’adolescents hospitalisés en état de crise, la prévalence des différentes entités pathologiques rencontrées et leur lien avec les antécédents psychiatriques familiaux maternels ou paternels. Patients et méthodes. – Cent dix adolescents, âgés de 12 à 19 ans ont été admis en urgence. Les données diagnostiques ainsi que la présence ou l’absence d’éléments cliniques tels que les antécédents familiaux, les tentatives de suicide, les toxiques, les antécédents personnels, l’abus sexuel et la maltraitance ont été corrélés entre eux à l’aide d’un test inspiré du t-test de Student. Résultats. – Nous observons que 74 % des adolescents hospitalisés ont au moins un parent avec des antécédents psychologiques ou psychiatriques sévères. De même les diagnostics de trouble de l’adaptation sur l’axe I du DSM IV et les troubles de personnalité borderline ainsi que le retard mental léger sur l’axe II sont corrélés à la présence d’antécédents familiaux chez les parents. Conclusions. – Dès lors, la présence d’une psychopathologie, chez l’un des deux parents, représente un facteur de risque, souvent sous-estimé, d’un séjour en unité de crise pour les adolescents. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective of study. – The aim of this study is to evaluate in a hospitalized adolescent population in crisis, the prevalence of different pathologies and their link to parental mental health problems. Patients and methods. – One hundred (and) ten adolescents of age between 12 and 19 were admitted in situation of emergency. Diagnosis data, presence or absence of clinical entities such as parents mental health problems, suicide attempts, substance abuse, sexual and physical abuse were correlated between them with a test inspired from the t-test of Student. Results. – We observe that 74% of hospitalized adolescents have at least one parent with psychological or psychiatric antecedent. Adjustment disorder on axis I of DSM IV and borderline personality disorder and mild mental retardation on axis II on DSM IV are correlated to presence of mental health problems of their genitors. Conclusion. – Presence of mental health problems of one parent represents a risk factor, often underestimated, of a hospitalisation in a crisis unit in an adolescent population. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Adolescent ; Crise ; Famille ; Antécédents ; Hospitalisation Keywords: Adolescent; Crisis; Family; Antecedent; Hospitalisation
* Auteur
correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (H. Nicolis), [email protected] (V. Delvenne).
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1. Introduction L’adolescence constitue une période difficile pour l’individu, en raison d’une part, des modifications corporelles de la puberté qui s’impose à l’enfant et d’autre part, par l’impact psychique et relationnel qu’elles impliquent. Ce processus engendre une souffrance, qui pour certains, prendra la forme d’un trouble mental [1]. La symptomatologie se caractérise par sa mouvance, l’importance du corps dans l’expression de la souffrance ainsi que la facilité du recours au passage à l’acte. On sait de plus, que nombre de troubles psychiatriques de l’adulte peuvent se développer à cet âge. Les études pionnières, concernant la spécificité de la psychopathologie adolescentaire, voient le jour dans les années 1950 [1], mais ce n’est qu’en 1981 que Ladame [2] estime la prévalence des problèmes psychopathologiques à 15 % de la population courante. De plus, des études de cohortes plus récentes [3–5] montrent des prévalences de troubles psychiatriques, chez les adolescents de 13 à 18 ans, comprises entre 17,6 et 26 %, selon la classification du DSM IV [6], les diagnostics les plus fréquemment rencontrés en population générale étant les troubles des conduites et les troubles anxieux. Les auteurs concluent malgré tout que beaucoup de ces adolescents jouissent d’un bon niveau d’adaptation psychosociale. L’hospitalisation psychiatrique d’un adolescent est, et doit rester, un événement exceptionnel. Toutefois, les études épidémiologiques attestent une fréquence de 0,5 % [7]. Quand une hospitalisation survient et compte tenu du pouvoir de suggestion que présentent les adolescents et de la nécessaire adaptation des structures à leur fonctionnement, il apparaît souhaitable de développer des unités spécifiques de soins et d’être attentif à la détection précoce et à l’identification des troubles. Les conditions de la première prise en charge sont, de plus, réputées avoir un impact important sur l’évolution ultérieure, au plan de la pathologie elle-même, et sur les possibilités d’insertion au sens large des jeunes [8]. Le contexte familial et l’environnement dans lequel les symptômes surviennent revêtent une importance capitale. Ainsi, un facteur déterminant dans le développement de troubles psychiatriques semble être l’existence d’antécédents de psychopathologie parentale et son impact sur le passage de l’enfance à l’adolescence, et ensuite à l’autonomie. Certaines études récentes [9] montrent un risque élevé de mortalité postnatale et au moment de la fin de l’adolescence parmi les enfants de mère ou de père souffrant de psychopathologies telles que les troubles affectifs ou les assuétudes. D’autres études mettent en évidence la présence de deux à trois fois plus de troubles affectifs parmi les enfants, dont un des deux parents est atteint de dépression [10]. L’atteinte affective commencerait durant l’enfance pour ensuite se poursuivre à l’adolescence et à l’âge adulte, se propageant à la génération suivante et perpétuant alors le cycle de ces pathologies. Néanmoins, ces troubles diminuent, voire disparaissent quand un parent est traité précocement et énergiquement [10]. L’objectif de la présente étude est d’identifier et d’évaluer les différentes entités pathologiques et éléments cliniques rencontrés dans une population d’adolescents hospitalisés en état
de crise, et de les corréler à la présence ou à l’absence d’antécédents psychiatriques familiaux maternels et/ou paternels. 2. Patients et méthode 2.1. Description de la cohorte Dans le cadre de cette étude, 110 adolescents, âgés de 12 à 19 ans ont été admis en urgence, en raison d’une situation de crise psychologique ou psychiatrique dans l’unité pour adolescents des cliniques universitaires de l’hôpital Erasme (Bruxelles, Belgique) entre le mois d’avril 1998 et le mois de février 2000. 2.2. Mesures Les diagnostics ont été ensuite posés sur base des critères du DSM IV [6]. Le diagnostic DSM IV a été évalué à l’aide de la passation de l’échelle Kiddie-SADS [11] par un examinateur clinicien entraîné. Un consentement éclairé sur l’étude a été soumis et signé par les patients et leurs responsables légaux. De plus, les patients et leurs familles ont passé une interview structurée individuelle et familiale avec un génogramme sur trois générations et une family history [12]. Leurs diagnostics posés sur base du RDC [13] sont centrés uniquement sur ceux de la mère et du père. Nous avons choisi d’isoler la présence ou l’absence d’éléments cliniques tels que les antécédents familiaux, les tentatives de suicide, les toxiques, l’abus sexuel ou la maltraitance dans l’histoire des adolescents plutôt que de les inclure dans les diagnostics DSM IV. 3. Résultats 3.1. Analyses descriptives 3.1.1. Caractéristiques démographiques, cliniques et durée de séjour L’échantillon clinique est composé de 110 adolescents (76 filles, 34 garçons) soit 68,5 % de filles et 31,5 % de garçons, d’âge moyen égal à 16,3 ans et ayant passé en moyenne 43,7 jours en hôpital. Les statistiques des éléments cliniques isolés se répartissent de la manière suivante : 23,4 % des patients ont subi un abus sexuel, 38,7 % des patients ont été victimes de maltraitance, 55 % des patients ont des parents divorcés, 61,2 % des patients ont fait une tentative de suicide, 74,7 % ont des antécédents familiaux, 60,3 % ont des antécédents psychiatriques personnels. 3.1.2. Diagnostics sur l’axe I du DSM IV Les diagnostics sur l’axe I du DSM IV, chez les patients hospitalisés, ont été regroupés en trouble anxieux, troubles de l’adaptation, trouble psychotique, dépressif, trouble bipolaire, trouble obsessionnel compulsif (TOC) et trouble du comportement alimentaire afin d’isoler une catégorie d’atteintes. Parmi les diagnostics les plus fréquemment rencontrés dans notre population d’adolescents hospitalisés, nous retrouvons : les troubles dépressifs (47,2 %), les troubles de l’adaptation
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(19,9 %), les troubles psychotiques (12,7 %), les troubles du comportement alimentaire (9 %) et les troubles bipolaires (6,3 %). Les autres diagnostics ne sont rencontrés que de manière anecdotique. 3.1.3. Diagnostics sur l’axe II du DSM IV Les diagnostics ont été regroupés en absence de trouble de la personnalité (45 %) ou diagnostic différé (5,4 %), retard mental léger (3,6 %), trouble de la personnalité borderline (38,7 %), schizotypique (0,9 %), histrionique (2,7 %), dépendant (0,9 %), paranoïde (1,8 %) et obsessionnel (0,9 %). 3.2. Procédure statistique Notre objectif est d’identifier la présence d’éléments organisateurs dans les différentes données diagnostiques, ainsi que dans la présence ou l’absence d’éléments cliniques tels que les antécédents familiaux, les tentatives de suicide, les toxiques, les antécédents personnels, l’abus sexuel et la maltraitance. L’idée de base est de comparer la distribution des différents types de troubles parmi les deux sous-populations issues de notre échantillon clinique : celle sans antécédents familiaux (28 individus) et celle avec antécédents familiaux (82 individus). Les Figs. 1 et 2 représentent les fréquences de ces troubles selon les axes I et II du DSM IV rencontrées au sein des deux sous-populations. Sur le plan qualitatif, elles font déjà ressortir clairement des différences significatives pour bon nombre de troubles parmi ceux considérés. Afin de quantifier ces différences, un test statistique s’avère nécessaire. Dans l’analyse des données biomédicales, on recourt souvent, dans ce but, au t-test de Student. On sait qu’une des conditions de
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son applicabilité est que les données relatives à chaque souspopulation soient distribuées suivant une loi normale. Cependant, dans le cas de la présente étude pour chaque trouble donné, aucune de nos deux sous-populations ne pourrait dériver de la distribution normale puisqu’elle est caractérisée par deux seuls états, celui de la présence ou d’absence du trouble en question. Néanmoins dans une première approche, où l’on se limite aux valeurs moyennes et aux variances et on ignore le rôle des moments supérieurs, on peut considérer que, formellement, un test du type t-test de Student peut être appliqué à titre indicatif. Les principales conclusions sont résumées ci-après. 3.2.1. Corrélations statistiques entre les diagnostics des adolescents et la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents Parmi les diagnostics rencontrés sur l’axe I (Fig. 1), ceux du trouble de l’adaptation sont significativement (p < 0,02) corrélés avec la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents. Ce n’est pas le cas pour les psychoses, les dépressions, les troubles bipolaires, les troubles des conduites alimentaires ni les troubles anxieux ou les troubles des conduites. Sur l’axe II (Fig. 2), les troubles de la personnalité borderline (p < 0,03) et le retard mental léger (p < 0,04) sont significativement corrélés avec la présence d’antécédents psychiatriques chez la mère ou chez le père. Les troubles de la personnalité psychotique, hystérique ou ne montrent quant à eux aucun lien significatif avec les antécédents familiaux. Les troubles de personnalité borderline selon le DSM IV sont significativement corrélés à la présence de pathologies psychiatriques spécifiquement, et particulièrement chez la mère (p < 0,003).
Fig. 1. Fréquence des troubles selon l’axe I du DSM IV. Pour chaque trouble marqué en abscisse, l’ordonnée (hauteur de la colonne) indique la fréquence observée pour chacune des deux sous-populations, avec (colonne en gris) et sans (colonne en noir) antécédents familiaux. Les colonnes marquées par l’astérisque indiquent des troubles qui sont significativement corrélés avec la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents.
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Fig. 2. Comme en Fig.1, mais pour les troubles selon l’axe II du DSM IV.
3.2.2. Corrélations statistiques entre les entités cliniques isolées et la présence d’antécédents psychiatriques chez les parents Les abus sexuels (p < 0,04), la violence physique (p < 0,0006) et les divorces (p < 0,0004) dans la famille sont significativement corrélés à la présence d’antécédents familiaux chez les parents (Fig. 3). Parmi les patients, la durée de séjour moyenne n’est pas significativement différente chez les patients qui ont des antécédents familiaux.
4. Discussion L’objectif de cette étude était de mettre en évidence la prévalence de certaines entités pathologiques, rencontrées dans une population d’adolescents en état de crise et hospitalisés, en fonction des antécédents psychiatriques familiaux maternels et/ou maternels. Les corrélations des différents diagnostics, des principales classifications (axes I et II du DSM IV) en fonction de la présence ou non d’antécédents familiaux, ont été établies.
Fig. 3. Comme en Figs. 1 et 2, mais pour des entités cliniques isolées.
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Nous avons montré également la présence non négligeable des entités cliniques isolées et leurs corrélations avec la présence d’antécédents familiaux. En ce qui concerne les diagnostics posés durant l’hospitalisation selon le DSM IV, on retrouve le plus souvent des troubles de l’adaptation, des troubles des conduites, des troubles du comportement alimentaire et des troubles de l’humeur. Dans le DSM IV, on retrouve plus d’un tiers de troubles de la personnalité de type borderline. De même, trois quarts d’entre eux ont des antécédents psychiatriques chez leur père ou chez leur mère. Un résultat majeur de cette étude est la présence significative d’antécédents familiaux parmi les patients atteints de trouble de l’adaptation, de retard mental léger et de trouble de la personnalité borderline ou limite. De plus, chez ces derniers patients, nous avons montré une fréquence significative plus élevée d’antécédents psychiatriques maternels. Nos résultats soulignent donc l’importance de la réactivité symptomatique des adolescents en fonction des difficultés rencontrées dans l’environnement familial. Cela confirme les études épidémiologiques qui montrent des taux plus élevés de dépression profonde, de phobies, de troubles paniques et de dépendance à l’alcool chez les enfants de parents dépressifs qu’au sein du groupe comparatif non atteint [14]. En ce qui concerne le retard mental léger en lien avec les antécédents familiaux, nous pouvons faire l’hypothèse qu’un phénomène de perte d’acquis dans un environnement fragile ou en difficulté est à l’œuvre. On sait que la dépression maternelle, dans ses formes les plus sévères (qui vont jusqu’à nécessiter une hospitalisation et donc une séparation ou dans les situations où le contact est tellement pathologique qu’il en est absent), peut entraîner des dépressions anaclitiques chez des bébés. Celles-ci peuvent éventuellement évoluer en retard mental si elles ne sont pas détectées et prises en charge à temps. Cette étude révèle par ailleurs, l’extrême importance de la stabilité du milieu pour les patients diagnostiqués plus fréquemment borderline qui se trouvent déjà dans une famille, dont au moins un des membres est en souffrance (ainsi que la fréquence élevée de problèmes familiaux graves entraînant une souffrance chronique chez les enfants). Cela constituerait une sorte de trouble de l’adaptation chronique, avec la progressive mise en place de mécanismes de défenses de type archaïque. Un autre angle de réflexion des résultats obtenus suggère que les symptomatologies limite et réactionnelle peuvent être les prémices subsyndromiques ou les prodromes de maladies mentales comme des psychoses ou des troubles bipolaires se déclarant dans certains cas plus tard chez les jeunes adultes. À la différence de certaines études impliquant uniquement des adultes, cette étude souligne donc l’utilité de détecter les familles à haut risque, où les parents sont atteints de maladie mentale, afin de mettre en place des stratégies préventives pour les enfants et pour les relations au sein de la famille. Parmi les patients, la durée de séjour moyenne n’est pas significativement différente chez les patients qui ont des antécédents familiaux. En effet, on observe une durée d’hospitalisation plus longue parmi les patients atteints de psychose, qui nécessitent la mise en place de traitements, qui doivent parfois
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être réévalués au fur et à mesure du séjour si on rencontre des résistances médicamenteuses. Si nous éliminons par artifice les pics des longues durées d’hospitalisation (outliners), nous voyons chez ces patients qui restent hospitalisés plus longtemps se profiler une tendance à la corrélation avec les antécédents psychiatriques familiaux. Les patients qui ont fait une tentative de suicide ne montrent pas de corrélation à des antécédents familiaux. Cela ne nous étonne pas puisque les tentatives de suicides sont symptomatiques des états dépressifs, psychotiques ou bipolaires qui euxmêmes ne sont pas significativement corrélés au passé psychiatrique familial. La mésentente familiale et les conflits sont exacerbés dans ces familles, où les parents sont en situation de souffrance psychique, et la fréquence des divorces et séparations est significativement plus importante dans ces situations. Concernant la maltraitance, plus d’un tiers d’entre eux ont été victimes de violence physique. Ces abus physiques sont significativement corrélés à l’existence d’antécédents psychiatriques familiaux. Il est probable, en effet, que certains parents en souffrance dans la tâche éducative développent plus de stratégies punitives sans pouvoir interrompre l’escalade de la colère. Encore une fois, de tels résultats montrent l’importance de la mise en place de stratégies préventives afin d’aider les parents envahis de symptômes anxieux ou dépressifs de ne pas recourir à la punition corporelle. L’absence de celle-ci est en effet corrélée à la bonne santé mentale des enfants dans la littérature [15]. Enfin, un peu moins d’un quart des patients ont subi un abus sexuel et ces adolescents ont significativement plus d’antécédents psychiatriques familiaux. Des recherches [16] ont montré par ailleurs, que la présence d’abus sexuel dans l’histoire du patient contribue à l’éclosion de troubles de la personnalité à l’adolescence. Quand on sait que beaucoup de patients atteints de troubles de la personnalité borderline présentent un passé traumatique d’abus sexuel, ces résultats confirment ceux de notre population. Sur le plan technique, il convient de s’interroger sur le rôle de la déviation des distributions des deux sous-populations de la forme normale ou en d’autres termes, sur le type d’information complémentaire auquel on peut accéder au-delà du test de Student. On sait que pour un trouble donné, chacune des distributions consiste en deux pics discrets centrés sur les états « non-trouble » (état 1) et « trouble » (état 2). Moyennant un choix adéquat d’origine et d’échelle, on peut quantifier ces états par les valeurs 0 et 1. Soient PI et 1–PI, PII et 1–PII, les hauteurs de ces pics de la distribution des deux souspopulations (notées ici par I et II) correspondent à ces valeurs. On est alors en mesure de calculer dans chaque cas les moments d’ordre supérieur à deux et les variances associées. On montre que celles-ci sont comparables à la moyenne et à la variance traditionnelle (d’ordre deux) et que de plus elles sont, typiquement, plus sensibles aux différences entre PI et PII. Cela plaide en faveur de la fiabilité des conclusions sur les différences entre deux sous-populations tirées du test de Student.
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5. Conclusion La prévalence des troubles psychiatriques à l’adolescence est élevée et nécessite une attention particulière et une prise en charge spécifique. Comme on l’a vu dans cette étude, l’hospitalisation psychiatrique d’un adolescent se passe lorsque les symptômes d’appel sont bruyants, dans le registre du passage à l’acte (trouble de la personnalité borderline) ou de la psychopathologie débutante (dépression ou psychose). De plus, l’environnement de l’adolescent est souvent en souffrance sévère. Il importe de mettre en place une structure préventive d’aide aux familles dont la prise en charge efficace et énergique devrait permettre de diminuer la fréquence des troubles des adolescents. Les troubles ne doivent pas être sous-évalués au risque de banalisation et de surenchère symptomatique, voire d’entrée dans une psychopathologie adulte et de perpétuation des pathologies à travers les générations. Références [1] [2] [3] [4]
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