Anestesia general y hemorragia obstétrica con transfusión en la cesárea. Experiencia durante un año en un hospital universitario

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(8):415---422

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Anestesia general y hemorragia obstétrica con transfusión en la cesárea. Experiencia durante un a˜ no en un hospital universitario E. Guasch a,∗ , P. Montenegro a , C. Ochoa a , R. Schiraldi a , J. Díez b y F. Gilsanz a a b

Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na

Recibido el 26 de julio de 2011; aceptado el 8 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 30 de agosto de 2012

PALABRAS CLAVE Anestesia general; Cesárea; Hemorragia obstétrica

KEYWORDS General anaesthesia; Caesarean section; Obstetric haemorrhage

∗

Resumen Introducción: La hemorragia obstétrica es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en el mundo. La anestesia general es cada vez menos frecuente para la cesárea. Nuestro objetivo es analizar la incidencia, causas y factores de riesgo asociados a la anestesia general en la cesárea, y la prevalencia de hemorragia obstétrica (HO), sus factores de riesgo y los predictores de HO poscesárea junto al uso de hemoderivados en la población de estudio. Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los informes de alta de la URPA durante el a˜ no 2008. Resultados: El 12,4% de nuestras pacientes requirieron anestesia general. El fallo del catéter epidural como causa de anestesia general, fue poco frecuente (2,8%) y dentro de los estándares recomendados. Conclusiones: Las indicaciones de cesárea más frecuentes bajo anestesia general incluyeron principalmente urgencias vitales, que coincide con los factores de riesgo de anestesia general más significativos (alteraciones de la coagulación, hemorragia del tercer trimestre, riesgo de pérdida de bienestar fetal y preeclampsia grave). La anestesia general es un factor de riesgo de transfusión, como también lo es las alteraciones de la placentación y la preeclampsia. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

General anaesthesia and obstetric bleeding in caesarean section. One year’s experience in a university hospital Abstract Introduction: Obstetric haemorrhage is an important worldwide cause of morbidity and mortality. General anaesthesia for caesarean section is rarely used. Our goal is to analyse the incidence, causes and risk factors associated with general anaesthesia for caesarean section, and the prevalence of obstetric haemorrhage (HO), its risk factors and predictors of postcaesarean HO together with the use of blood in our hospital population.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Guasch).

0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.030

416

E. Guasch et al Methods: A retrospective study was conducted on all caesarean section discharge reports from PACU in 2008. Results: General anaesthesia was required in 12.4% of the patients. Epidural catheter failure as a cause of general anaesthesia was infrequent (2.8%) and within the recommended standards. Conclusions: The most frequent indications for caesarean section under general anaesthesia included mainly life-threatening emergencies, and the most important risk factors for general anaesthesia, including coagulation disorders, bleeding in the third trimester, foetal distress and severe pre-eclampsia. General anaesthesia is a risk factor for transfusion, as is abruptio placentae, placenta previa and pre-eclampsia. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Tanto la anestesia general como la hemorragia posparto, son situaciones en las que la vida de la gestante puede estar comprometida1 . La urgencia y el tiempo límite para una cesárea está determinado por el riesgo de compromiso para la madre y/o el feto2 . El número de cesáreas practicadas aumenta de forma constante. En el Reino Unido uno de cada 5 embarazos va a terminar en cesárea no electiva3 , además más del 85% de las cesáreas urgentes se realizaron con anestesia regional. En la categoría 1 (la de mayor urgencia), el 41% de las cesáreas fueron con anestesia general y un 54% con anestesia regional. El 95% de las cesáreas electivas son realizadas con anestesia regional y menos de un 3% de los bloqueos requerirían conversión a anestesia general4---6 . Respecto a la anestesia regional insuficiente en el Reino Unido en 1997, en caso de epidural fue del 7,1%, combinadas del 2% e intradurales del 2,9%, con un 10% de anestesias generales que se debieron a falta de efectividad de los bloqueos del neuroeje7 . En el Reino Unido, tomando la totalidad de los procedimientos, se registró un 5% de anestesias generales, 63% de intradurales, 26% de epidurales y 5% de epidural-intradural. Tuvieron un total de un 4,9% de conversiones de anestesia regional a general. Un 8% de las cesáreas estaban dentro de la categoría de urgencia vital (NICE 1), de las cuales el 64% se realizaron con anestesia regional. Entre las categorías NICE 1 y 3, el 93% se llevaron a cabo con la misma técnica, mientras que en la categoría 4, el 98%5,7,8 . Nuestro objetivo fue analizar retrospectivamente la incidencia, causas y factores de riesgo asociados a la anestesia general en la cesárea, así como determinar la prevalencia de la hemorragia obstétrica (HO), los factores de riesgo ante e intraparto y los predictores de HO poscesárea junto al uso de hemoderivados en pacientes obstétricas en un hospital universitario terciario.

Material y métodos Estudio retrospectivo y longitudinal de los datos recolectados de los informes de alta de la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) de las pacientes a las que se les

practicó cesárea en el período de un a˜ no (1 de enero al 31 de diciembre del 2008) en un hospital universitario de nivel 3. Se recogieron variables generales (edad, antecedentes patológicos), variables obstétricas (antecedente de cesárea anterior), indicación de la cesárea (riesgo de pérdida de bienestar fetal, cesárea previa o miomectomía previa, distocias de presentación, alteraciones de la dinámica del parto o desproporción pélvico-cefálica, hemorragia del tercer trimestre, alteraciones de la placentación, prematuridad, embarazo múltiple, crecimiento uterino retardado, afección materna grave o malformación fetal). Las técnicas anestésicas utilizadas fueron epidural, epiintradural, intradural y general. En caso de precisar sedación complementaria, se registró. Se indicó anestesia general en aquellas pacientes que tuvieran alguna contraindicación para la anestesia regional, que no tuvieran un catéter epidural previamente colocado y hubiese urgencia vital materna o fetal, o que a pesar de tenerlo por el grado de urgencia no diera tiempo para el refuerzo anestésico. Cuando ocurrió un fallo de la anestesia regional, se procedió a la inducción de anestesia general o se complementó con sedación intravenosa, según los protocolos locales. La hemorragia intraoperatoria (volumen del aspirador y compresas) se consideró normal ≤ 1.000 ml y abundante > 1.000 ml (definición de la SEGO)9 . Consideramos hemorragia masiva > 1.500 ml o si comprometía la estabilidad hemodinámica materna. Se registró la cifra de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hct) al alta de la URPA, así como los hemoderivados usados. Los datos se procesaron informáticamente en el programa SPSS® 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Para la descripción de las variables cuantitativas continuas se utilizó la media junto con la desviación estándar. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en porcentaje. Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas se realizó mediante pruebas paramétricas, t de Student cuando se comparaban 2 grupos, o el ANOVA con 3 o más grupos. El análisis de frecuencias entre variables cualitativas, se realizó mediante la prueba de la ␹2 o el test exacto de Fisher. Cuando se utilizó la ␹2 se aplicó en todos los casos la

Anestesia general y hemorragia obstétrica con transfusión en la cesárea Tabla 1

417

Técnicas anestésicas en las indicaciones de cesárea más frecuentes ADTP

Epidural Epi intradural Intradural General

83,9% 7,2% 2% 6,9%

RPBF (597) (51) (14) (49)

57,8% 9,4% 6,8% 26%

(345) (56) (41) (155)

Cesárea anterior

Distocia

Afección materna

11% 75,5% 8,5% 5%

6,7% 67,4% 16,9% 9%

13,2% 54,7% 10,4% 21,7%

(71) (487) (55) (32)

(29) (292) (73) (39)

(14) (58) (11) (23)

Datos expresados en porcentaje y número de pacientes (N). ADTP: alteración de la dinámica del trabajo de parto; RPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal.

39,40%

39,40%

9,50%

7,80%

ci da

gi

se

re

as

lo

lm

al rf

io eg R

G

en

er

al

na

po

al er en G

ón

al

ci op a er im pr

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0,70%

on

ón

ra du tra In

al

-In

Ep

tra

íd

du

ur

ra

al

l

l

2,80%

Ep

corrección de Yates. Cuando una de las variables cualitativas expresaba un gradiente, se utilizó la ␹2 de tendencia lineal. Se realizaron varios modelos multivariantes mediante regresión logística, con el fin de controlar posibles factores de confusión, así como identificar los factores que se asociaban de forma independiente con la variable dependiente y la magnitud de su efecto (mediante odds ratio). Para ello se utilizó un método stepwise o por pasos, introduciendo las variables significativas en el análisis multivariante o que podrían actuar como variable de confusión. La bondad de ajuste de los modelos se midió mediante el área bajo la curva ROC y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Se tomó un valor de p < 0,05 para la significación estadística.

Figura 1 Distribución según el tipo de técnica anestésica empleada.

Resultados Se obtuvieron datos de 2.590 pacientes a quienes se les practicó cesárea durante el período evaluado, lo que supuso el 26,2% del total de partos. El rango de edad fue de 14 a 51 a˜ nos. No hubo datos en 2 pacientes. La media de hemorragia intraoperatoria estimada fue de 544,4 ± 289 ml (rango: 50-3.000 ml), la media de Hb y Hct al alta de URPA fueron respectivamente: 11,2 ± 1,3 g/dl y 33,8 ± 3,8%. Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos (HTA crónica y los asociados al embarazo), 175 casos (6,7%) y la diabetes gestacional con 166 casos (6,4%). El 73% (1.893 casos) de las pacientes no presentaban afección asociada. El número de pacientes con historia de cesárea anterior o miomectomía previa fue 637 (24,59%). De estas, un 64,83% (413) tuvieron como indicación quirúrgica de la cesárea el antecedente de cesárea previa o miomectomía y un 35,16% (224) por tener más de una cesárea previa (cesárea iterativa). Las indicaciones más comunes de cesárea (87%) fueron: alteraciones de la dinámica del trabajo de parto (ADTP), n = 701 (27,1%); riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), n = 602 (23,3%); cirugía abdominal previa, n = 538 (20,8%); distocias de la presentación, n = 404 (15,8%). Por causa de afección materna se indicó cesárea en 103 pacientes (4%) y por una hemorragia del tercer trimestre (HTT) 65 mujeres (2,5%). El resto (170; 6,4%) fueron por diversas causas. El desglose de la técnica anestésica en las 5 indicaciones más frecuentes de cesárea se analiza en la tabla 1. En cuanto al tipo de anestesia empleada, los bloqueos regionales comprendieron el 87,6% (n = 2.261) de casos y la anestesia general el 12,4% (n = 319). Hubo 10 pacientes sin dato recolectado (fig. 1).

Las indicaciones de cesárea y porcentajes con anestesia general se muestran en la tabla 2. De las 246 pacientes que precisaron anestesia general como primera opción, las 5 indicaciones más frecuentes fueron RPBF 54,1%; distocias en la presentación 10,6%; afección materna que contraindicaba la anestesia regional 8,9%; hemorragia del tercer trimestre 7,7%, y cirugía abdominal previa 7,3%. De las 2.261 pacientes que recibieron anestesia regional para la cesárea, las principales indicaciones Tabla 2 Diagnósticos de las pacientes sometidas a cesárea con anestesia general Indicación

Cirugía abdominal previa RPBF ADTP HTT Distocias Afección materna CIR Oligoamnios BR-CA Embarazo múltiple Preeclampsia grave Malformación fetal Total

Subtotal

538 602 701 65 404 103 34 27 58 35 16 2.583

General N

%

18 134 16 19 26 22 2 2 0 6 1 246

3,3 22,1 2,3 29,2 6,4 21,4 5,9 7,4 0 17,1 6,3

Datos expresados en número de pacientes y porcentajes relativos. ADTP: alteraciones de la dinámica del trabajo de parto; BR-CA: bolsa rota-corioamnionitis; CIR: crecimiento intrauterino retardado; HTT: hemorragia del tercer trimestre; RPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal.

418 Tabla 3

E. Guasch et al Analisis multivariante. Modelo de regresión logística para la variable dependiente anestesia general (sí/no)

Indicación

␤

ES␤

OR

Valor de p

Cirugía abdominal Hemorragia tercer trimestre Alteraciones de la coagulación Preeclampsia grave Riesgo pérdida bienestar fetal Alteraciones dinámicas del trabajo de parto Constante

−0,59 1,56 1,81 1,22 1,304 −1,255 −2,58

1,56 0,3 0,36 0,38 0,17 0,28 0,15

0,5 4,7 6,1 3,4 3,6 0,2 ----

0,012 < 0,001 < 0,001 0,002 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Coeficiente beta: error estándar asociado; ES-␤: magnitud del efecto ajustado por el resto de variables; OR: odds ratio; p: significación estadística.

fueron ADTP 29,2%; cirugía abdominal previa 22,2%; RPBF 20%; distocias 16,1%, y afección materna 3,5%. Al observar la proporción de pacientes de cada indicación que se realizó con anestesia regional o general, las 5 causas más frecuentes de cesárea ADTP, RPBF, cirugía abdominal previa, distocias y afección materna, la anestesia más utilizada fue la regional (685) 97,7%; (460) 77,9%; (520) 96,7%; (378) 93,6%, y (81) 78,6% respectivamente. Las HTT (19 de 65 mujeres, 29,2%) y el RPBF (133 de 602 mujeres, 22,1%) son las que con más frecuencia requirieron anestesia general. El 100% de las 58 mujeres con el diagnóstico de embarazo múltiple recibieron anestesia regional. En el estudio univariante de las indicaciones de cesárea consideradas desde el período preparto, fueron factor de riesgo para anestesia general: las alteraciones de la coagulación (OR: 4,5), afección materna (OR: 2,0; p = 0,006) y la existencia de malformación fetal (OR: 2,7; p = 0,1); mientras que cirugía abdominal previa (OR = 0,35; p < 0,001), CIR (OR = 0,6; p = 0,6), embarazo múltiple (ORv = v0,8; p = 0,6) y diabetes gestacional (OR = 0,7; p = 0,15) fueron factores protectores. Para las variables intraparto y su relación con el uso de anestesia general, se encontró que para RPBF (OR: 4,7; p < 0,001), HTT (OR: 4,1; p < 0,001) y preeclampsia grave (OR: 2,8; p = 0,007), existe una asociación de riesgo, con significación estadística. El análisis multivariante identificó como factores de riesgo independientes las alteraciones de la coagulación (OR: 6,1), HTT (OR: 4,7), RPBF (OR: 3,6) y preeclampsia grave (OR: 3,4). ADTP y cirugía abdominal previa tuvieron un comportamiento como factores protectores (OR: 0,2 y OR: 0,5 respectivamente, tabla 3, fig. 2A). El porcentaje de pacientes que precisaron conversión a anestesia general debido al fallo de un catéter epidural previamente colocado para analgesia del trabajo del parto fue del 2,8%. Un 0,7% precisaron sedación complementaria a la anestesia epidural, sumando un total de 3,5% de fracaso de la anestesia epidural como técnica anestésica en las cesáreas. De las 2.590 cesáreas evaluadas, se cuantificó el sangrado en 2.184 pacientes. Dos mil ciento cuatro pacientes (81,2%) presentaron hemorragia < 1.000 ml y 18,7% > 1.000 ml (fig. 2B). El uso y cantidad de hemoderivados y de hierro iv durante la cesárea y el tiempo que permanecieron las pacientes en reanimación en el grupo estudiado se muestra en la tabla 4. Se observaron 117 casos (4,5%), 9 de HO y 33 (1,2%) de HO masivas. Las variables que condicionaron mayor sangrado

Tabla 4 Hemoderivados usados en pacientes con hemorragia obstétrica Hemoderivados

N (%)

CH 32 (1,2%) PFC 13 (0,5%) Plaquetas 11 (0,4%) Fibrinógeno 11 (0,4%) Hierro sacarosa IV 338 (13,1%) Complejo protrombínico 4 (0,2%) Factor VII recombinante 3 (0,1%)

Media ± DE Rango 4,1 4,9 4,8 3,64

± ± ± ±

3,2 2,6 3,3 0,9

1-15 2-10 1-12 2-5

CH: concentrado de hematíes; DE: desviación estándar; N (%): número y porcentaje de pacientes que precisaron derivados; PFC: plasma fresco congelado; Media y rango: número de unidades en CH y PFC, número de pool en plaquetas y gramos de fibrinógeno.

(estadísticamente significativas) fueron los estados hipertensivos del embarazo (OR = 1,9), la diabetes gestacional (OR = 3,3), la cirugía abdominal previa (OR = 2,1) y las alteraciones de la placentación (OR = 7). A mayor edad se observo un mayor riesgo de sangrado (p = 0,004) (fig. 2C). La anestesia general se correlacionó con niveles de Hct (p = 0,008) y Hb (p = 0,01) menores al alta de URPA y con

Tabla 5 Tipo de anestesia con respecto al hematocrito < 30%, la hemoglobina < 8 g/dl y la necesidad de transfusión al alta de reanimación

A. general A. regional

A. general A. regional

A. general A. regional

Hematocrito < 30

OR

Valor de p

66 (20,7%) 332 (14,8%)

1,5

0,008

Hemoglobina < 8

OR

p

10 (3,1%) 26 (1,2%)

2,8

0,01

Transfusión de CH

OR

p

14 (4,4%) 17 (0,8%)

6

<,0,001

Datos expresados en N: número de pacientes y %: porcentaje de pacientes. CH: concentrado de hematíes; OR: odds ratio; p: significación estadística (ANOVA).

Anestesia general y hemorragia obstétrica con transfusión en la cesárea

,8

,8

Sensibilidad

B 1,0

Sensibilidad

A 1,0

,5

,5

,3

,3

0,0 0,0

,3

,5

,8

0,0 0,0

1,0

,3

1 - Especificidad

,8

1,0

Área bajo ROC 0,706 (IC 95% 0,64 – 0,76).

D 1,0

,8

,8

Sensibilidad

C 1,0

Sensibilidad

,5

1 - Especificidad

Area bajo la curva ROC: 0,762 IC 95% (0,731 - 0,793)

,5

,3

,5

,3

0,0 0,0

419

,3

,5

,8

1,0

0,0 0,0

,3

,5

,8

1,0

1 - Especificidad

1 - Especificidad

Área bajo la curva ROC 0,733 (IC 95% 0,62 – 0,84).

Área bajo la curva ROC 0,791 (IC 95% 0,68– 0,89).

Figura 2 Curvas ROC modelo predictivo. A) Causa de cesárea y anestesia general. B) Curva ROC para sangrado > 1.000 ml. C) Transfusión según variable preparto. D) Curva ROC de mayor riesgo de transfusión según variables preparto e intraparto.

mayor riesgo de necesidades transfusionales (p < 0,001) con respecto a la anestesia regional (tabla 5). En el análisis multivariante para las variables que condicionaron mayor sangrado, la diabetes gestacional, la cirugía

abdominal previa, el embarazo múltiple y las alteraciones de la placentación se asociaron, mientras que la edad y los EHE no tuvieron significación estadística (tabla 6). Las variables con mayor riesgo de transfusión en el análisis multivariante

Tabla 6 Análisis multivariante de las variables preparto e intraparto que condicionaron sangrado mayor de 1.000 ml y con transfusión

Variable con sangrado Diabetes gestacional Cirugía abdominal previa Sobredistensión uterina Alteraciones de la placentación Variable con transfusión Variable preparto Alteraciones de la placentación Preeclampsia Variable intraparto Alteraciones de la placentación Preeclampsia Anestesia general

B

ES␤

OR

Valor de p

1,1 1 1,3 2,3

0,3 0,2 0,3 0,3

3 2,8 4 10

0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

3,5 2,4

0,3 0,6

35,6 11,2

< 0,001 < 0,001

3,2 1,8 1,3

0,4 0,7 0,3

26,8 6 3,9

< 0,001 0,021 < 0,001

Coeficiente beta; error estándar asociado; ES␤: magnitud del efecto ajustado por el resto de variables; OR: odds ratio; p: significación estadística.

420 fueron las alteraciones de la placentación, la preeclampsia y la anestesia general (tabla 6, fig. 2D).

Discusión En este estudio cuantificamos en un corto período de tiempo y con un gran volumen de cesáreas, el porcentaje de anestesias generales realizadas en nuestro hospital para diferenciar cuáles son las indicaciones y factores de riesgo más importantes para que se dé esta relación. De la misma forma, en lo referente a la HTT, en nuestra población, hemos cuantificado los factores de riesgo más importantes relacionando asimismo la probabilidad de sangrado con la de anestesia general. Aunque no hay datos disponibles en Espa˜ na de técnicas anestésicas regionales para la cesárea, en nuestra serie, en 2008, se realizaron con anestesia general un 12,4%. Estos datos son similares a los publicados en el Reino Unido10 . Nuestras indicaciones más frecuentes de cesárea fueron también similares a las del Reino Unido (compromiso fetal 22%, no progresión del trabajo de parto 20%, cesárea previa 14%, alteraciones en la presentación 11% y petición materna 7%)3 . En un estudio prospectivo publicado en 2008 sobre 5.080 cesáreas10 las principales indicaciones de anestesia general fueron RPBF 51%, HTT 31%, contraindicación médica de la anestesia regional 22%; mientras que para anestesia regional las causas de cesárea más frecuentes se distribuyeron así cesárea previa 33%, no progresión del trabajo de parto/instrumentación fallida del parto 27%, 22% RPBF y distocias/gestación múltiple, otras afecciones maternas 13% y solo un 4% para HTT. Los estándares de calidad fueron medidos en relación al porcentaje de cesáreas que se realizaron con anestesia regional, general como primera opción y las convertidas a general por fallo de la técnica regional, que correspondieron respectivamente a 87,6, 12,4 y 2,8%. Cifras que se acercan a valores establecidos por The Royal College of Anaesthetists del 85% de anestesias regionales para las categorías 1-3 de NICE y una tasa de conversiones de anestesia regional a general menor de 3%. En el Reino Unido la anestesia regional fue usada en el 77% de las urgencias y el 91% de las electivas3 . Nosostros tenemos una tasa de anestesia general como primera opción del 9,5% satisfactorio respecto a los estándares, teniendo en cuenta las características de un hospital terciario11---13 . No se encontró relación de riesgo entre cirugía uterina o abdominal previa con anestesia general, lo que se explicaría porque en su gran mayoría son programadas para cesárea electiva con anestesia regional, para prevenir el incremento del riesgo de hemorragia o de rotura uterina. Las técnicas anestésicas regionales fueron las más utilizadas para las 5 indicaciones de cesárea más frecuentes en nuestra serie. En el caso de ADTP y RPBF con el 84 y 57,8% de epidurales respectivamente, dado que son diagnósticos realizados una vez iniciado parto cuando la mayoría de las mujeres son portadoras de un catéter epidural para analgesia. En el caso de RPBF resalta un 26% de anestesias generales que corresponderían a pacientes en las que se detecta sospecha de deterioro fetal sin tener un catéter epidural antes del diagnóstico o en las que no ha habido tiempo para el refuerzo epidural (NICE 1). En pacientes con cirugía abdominal previa

E. Guasch et al (75,5% de técnicas epidurales-intradurales), distocias de la presentación (67,4% anestesias neuroaxiales) y afección materna (54,7%) la cesárea con anestesia regional predomina porque son indicaciones principalmente de cesáreas programadas o electivas. En esta categoría sin embargo, se encontró un porcentaje importante de anestesias generales (21,7%) probablemente debido a que algunas enfermedades concretas contraindicaban la anestesia regional. En la literatura encontramos una prevalencia de hemorragia posparto (incluyendo la hemorragia posterior a partos vaginales y a cesáreas) del 6,38% en Europa, del 10,45% en África, del 2,55% en Asia, del 8,9% en Latinoamérica y del 6,37% en Norteamérica14 . Estas cifras varían si se tienen en cuenta factores tan importantes como si la hemorragia es posterior a un parto vaginal o un parto por cesárea; En nuestro grupo de pacientes encontramos una prevalencia de HO poscesárea del 4,5% casi la mitad de la comunicada cuya prevalencia global es del 8,67%14 , quizá porque la definición tomó como punto de corte valores diferentes, igual o superior a 1.000 ml frente a igual o superior a 500 ml. En cuanto a la HO masiva poscesárea encontramos una prevalencia de 1,2%, también muy por debajo del 6,38% a nivel mundial14 , asimismo en relación con distinto punto de corte (mayor o igual a 1.500 ml frente a mayor o igual a 1.000 ml). En contraste, las cifras descritas para hemorragia masiva postparto (posparto vaginal y poscesárea) son del 1,75% para Europa, del 2,21% para África, del 1,78% para Asia, del 5,33% para Latinoamérica, y en Escocia del 3,7 por 1.000 nacimientos15 . La incidencia de sangrado obstétrico masivo reportada en la CEMACH en el Reino Unido fue de 4 a 5 por 1.000 nacimientos entre los a˜ nos 2003 y 200516 . Además, nuestra aparente baja prevalencia podría explicarse por tratarse de un estudio retrospectivo. Por otra parte, existe una gran tendencia a errar en la estimación de las pérdidas sanguíneas en los partos y en las cesáreas17 . En cuanto a la afección asociada a mayor riesgo de transfusión sigue encabezando la lista las alteraciones de la placentación, como ya ha sido se˜ nalado por los informes CEMACH 16 , seguida por los EHE y la anestesia general. No hemos encontrado en la literatura referencias respecto a los OR que correlacionen estas variables, no obstante si se comparan con los OR de las variables que condicionan mayor sangrado se encuentran algunas similitudes (tabla 7)18---20 . Sin embargo, más del 50% de las hemorragias tienen lugar en pacientes sin factores de riesgo21,22 y, una paciente de bajo riesgo puede convertirse en una de alto riesgo merced a una serie de factores intraparto, como se ha mostrado en nuestros resultados, lo que refuerza la idea de que el parto es un proceso dinámico sujeto a una reevaluación continua. Contar con protocolos especialmente de hemorragia siempre es útil en cualquier servicio obstétrico, especialmente si tiene casos de alto riesgo23---26 , lo cual subraya el último informe de mortalidad materna27 . Las limitaciones del estudio comprenden que es retrospectivo, que en la base de datos de la institución objeto de estudio no se encontró disponible la clasificación de NICE28 , lo que habría facilitado la explicación del mayor número de anestesias generales en indicaciones tales como RPBF, que bien pueden clasificarse como NICE 1 o NICE 2, dependiendo de las circunstancias particulares. Hubo datos de importancia conocidos para HO con los que no se contaba en los informes de alta de la URPA como grado de

urgencia de la cesárea, datos demográficos de la madre tal como paridad y los resultados fetales. Podemos concluir que en nuestro hospital el 12,4% de las pacientes requieren anestesia general. El fallo del catéter epidural como causa es poco frecuente y dentro de los estándares recomendados. Las indicaciones de cesárea que más llevaron a anestesia general incluyeron principalmente urgencias vitales, que coincide con los factores de riesgo de anestesia general más significativos (alteraciones de la coagulación, hemorragia del tercer trimestre, riesgo de pérdida de bienestar fetal y preeclampsia grave). La anestesia general es un factor de riesgo de transfusión, como también lo son las alteraciones de la placentación y la preeclampsia.

3,9

26,8

6

18,5 3,62

OR serie holandesa20

421

2,34

1,3 7,2 3,2 2,8 19,5 6,67

2,9 6,9

Bibliografía

EHE: enfermedad hipertensiva del embarazo; OR: odds ratio.

3 2,8 10 4 1,9 3,3 2,1 7 EHE Diabetes gestacional Cirugía abdominal previa Alteraciones de la placentación Sobre distensión uterina Anestesia general

Multivariante

Univariante

Multivariante

1,46

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Univariante

OR HULP

Francia19

OR serie noruega18

Conflicto de intereses

Afección asociada con sangrado > 1.000 ml

Tabla 7

Comparación con los resultados hallados en la literatura: OR de afección materna asociada con sangrado posparto mayor de 1.000 ml

Afección asociada a mayor riesgo de transfusión OR (nuestra serie)

Anestesia general y hemorragia obstétrica con transfusión en la cesárea

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