Anestesia y reanimación en el paciente diabético

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Anestesia y reanimación en el paciente diabético M. Carles, J. Dellamonica, A. Raucoules-Aimé La diabetes es una enfermedad que acarrea graves consecuencias por sus complicaciones. La diabetes tipo 2 (antes conocida como no insulinodependiente) es la más frecuente. El plazo promedio entre la aparición de la hiperglucemia y el diagnóstico clínico de la diabetes tipo 2 es de 10 años. En estas condiciones, las complicaciones micro y macrovasculares empiezan a desarrollarse antes de que se formule el diagnóstico, lo que explica en gran parte la morbilidad considerable en esta población. El riesgo quirúrgico se relaciona básicamente con las complicaciones degenerativas, en especial cardiovasculares, o las que afectan al sistema nervioso autónomo. Por esta razón, la valoración preoperatoria es fundamental. Hoy se ha rehabilitado el papel de la anestesia locorregional, y también están bien definidos los valores de la glucemia intra y postoperatoria. La normalización de la glucemia sería deseable en el paciente diabético ingresado en reanimación o sometido a una intervención quirúrgica con riesgo de isquemia. Las complicaciones agudas de la diabetes que se describen en este artículo son el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar, la cetoacidosis diabética, la acidosis láctica y la hipoglucemia. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Diabetes tipo 1; Diabetes tipo 2; Complicaciones degenerativas; Anestesia general; Anestesia locorregional

Plan ¶ Introducción ¶ Diagnóstico, clasificación y epidemiología de la diabetes

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¶ Anestesia en el paciente diabético Lesiones degenerativas y valoración preoperatoria Complicaciones degenerativas y riesgo quirúrgico Papel de la anestesia locorregional ¿Cómo controlar la glucemia y cuál es el mejor nivel de glucemia perioperatoria? Nuevos tratamientos farmacológicos de la diabetes Casos especiales

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¶ Reanimación del diabético Síndrome de hiperglucemia hiperosmolar Cetoacidosis diabética Acidosis láctica y diabetes Hipoglucemias

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■ Introducción La diabetes es una enfermedad que acarrea graves consecuencias por sus complicaciones. Representa un problema de salud pública en aumento, tanto en términos humanos como económicos. Sus complicaciones hacen que sea una enfermedad cuya morbimortalidad va incrementándose de forma considerable en relación Anestesia-Reanimación

a la población general. Para las complicaciones cardiovasculares, el riesgo se multiplica por un factor 2-3. En Francia, por ejemplo, la diabetes es la primera causa de ingreso en diálisis, y el riesgo de amputación de miembro se multiplica por 10. Las complicaciones oculares la han convertido en una de las primeras causas de ceguera o disminución de la agudeza visual [1]. La diabetes tipo 2 (antes conocida como no insulinodependiente) es la más frecuente. En Estados Unidos, en estudios longitudinales de seguimiento de pacientes diagnosticados como diabéticos según una prueba de hiperglucemia provocada oral (HGPO) patológica, se ha demostrado que el intervalo promedio entre la detección por laboratorio y el diagnóstico clínico de la diabetes tipo 2 es de 10 años. En este contexto, las complicaciones micro y macrovasculares empiezan a desarrollarse antes de que se formule el diagnóstico, lo que explica en gran parte la morbilidad considerable en esta población. Los criterios diagnósticos de diabetes (glucemia ≥1,4 g/l) han debido ajustarse a valores más bajos, debido al retraso que se observaba en la atención médica de la afección (cf siguiente epígrafe). La modificación de los criterios diagnósticos obligó también a revisar la clasificación de la diabetes y a hacer una nueva evaluación de los datos epidemiológicos. Respecto al riesgo quirúrgico, depende sobre todo de las complicaciones degenerativas de la diabetes, en especial cardiovasculares, o las que afectan el sistema nervioso autónomo. Por esta razón, la valoración

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preoperatoria es fundamental. Además, se ha rehabilitado el papel de la anestesia locorregional, y también están bien definidos los valores de la glucemia intra y postoperatoria.

■ Diagnóstico, clasificación y epidemiología de la diabetes La diabetes es una afección metabólica que se caracteriza por la presencia de una hiperglucemia crónica resultante de una deficiente secreción de insulina, de una acción anómala de la insulina en los tejidos diana, o de ambas a la vez. El diagnóstico de diabetes se basa en la determinación de la glucemia, ya sea en ayunas o 2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa (HGPO) (Cuadro I). En ausencia de manifestaciones clínicas, antes de confirmar el diagnóstico de diabetes hay que hacer otra determinación por laboratorio. Esquemáticamente, la clasificación de la diabetes comprende dos formas: la diabetes tipo 1, antes llamada insulinodependiente o diabetes juvenil, que representa alrededor del 10% de los casos y que habitualmente empieza antes de los 30 años de edad, y la diabetes tipo 2, antes llamada diabetes no insulinodependiente o diabetes de la madurez, que representa alrededor del 90% de los casos. En Francia, por ejemplo, la prevalencia de la diabetes tipo 2 diagnosticada en la población general ronda el 3%. La población de riesgo de la diabetes tipo 2 corresponde básicamente al grupo de los obesos. También en el caso de Francia, la prevalencia de la obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m) en la población adulta se calcula en más del 10%. Si bien la diabetes tipo 1 se reconoce habitualmente a partir de signos y síntomas (pérdida de peso, poliuria, polidipsia), la diabetes tipo 2 es por lo general asintomática y de hallazgo fortuito, con motivo de una extracción de sangre por un examen de rutina, especialmente antes de una intervención quirúrgica. La cantidad de diabéticos no diagnosticados no supera probablemente los 500.000 en este país. En el momento del diagnóstico clínico de la diabetes, la retinopatía está presente en el 10-29% de los pacientes y la proteinuria en el 10-37%. En cuanto a las complicaciones macrovasculares (coronariopatía, arteriopatía periférica), empiezan todavía más precozmente, en la fase de intolerancia a la glucosa. La enfermedad se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular: entre los adultos que sufren Cuadro I. Criterios diagnósticos de la diabetes. Antiguos criterios diagnósticos (OMS, 1980) Se consideraba diabética a una persona que en dos ocasiones presentaba: - una glucemia en ayunas >7,8 mmol/l (1,40 g/l); - o una glucemia 2 horas después de la toma oral (carga) de 75 g de glucosa, >11 mmol/l. Nuevos criterios de la American Diabetic Association (ADA, 1997) y la ANAES (1998) Se considera diabética a una persona que en dos ocasiones presenta una glucemia en ayunas (por lo menos 8 horas de ayuno) >7 mmol/l (>1,26 g/l). Se considera normal a una persona con una glucemia en ayunas <6,1 mmol/l (<1,10 g/l). Se consideran de glucorregulación anómala: - las personas con una hiperglucemia moderada en ayunas: glucemia >6,1 mmol/l y <7 mmol/l (>1,10 g/l y <1,26 g/l); - las personas con una intolerancia a la glucosa: glucemia en ayunas <7 mmol/l (<1,26 g/l) y glucemia 2 horas después de la toma de 75 g de glucosa >7,6 mmol/l (>1,40 g/l) y <11,1 mmol/l (<2 g/l). OMS: Organización Mundial de la Salud; ANAES: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

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una diabetes tipo 2 no diagnosticada, el 61% tiene hipertensión, el 50% hipercolesterolemia y el 30% hipertrigliceridemia. Una vez formulado el diagnóstico de diabetes, según el país, el 50-74% de los pacientes tiene hipertensión y el 38-60% dislipidemia [1].

■ Anestesia en el paciente diabético Son muy numerosas las lesiones degenerativas que guardan relación con la diabetes, especialmente en el diabético tipo 2.

Lesiones degenerativas y valoración preoperatoria Lesión cardiovascular La gravedad del paciente diabético depende de la lesión cardiovascular, y ésta es la causa de la dificultad terapéutica perioperatoria. Lesión coronaria El estudio Framingham demostró que el riesgo de enfermedad coronaria se duplica en los pacientes diabéticos de sexo masculino, comparados con una población no diabética de la misma edad [2] . En las mujeres diabéticas, el riesgo se triplica después de la menopausia. Este estudio puso de relieve, por primera vez, la frecuencia de muertes súbitas y el carácter a menudo atípico de la semiología de la isquemia miocárdica en los diabéticos. El riesgo coronario se confirmó en muchos estudios epidemiológicos o en intervenciones terapéuticas relativas a grandes cohortes de diabéticos, que se han efectuado en los últimos 20 años. En 1993, el Multiple Risk Factor Intervention Trial, a partir de un seguimiento de 12 años, reveló que la incidencia de la enfermedad coronaria se multiplicaba por 3,2 en los varones diabéticos, en comparación con varones no diabéticos que habían sido apareados de forma estricta. En este estudio también se demostró que la diabetes tipo 2 era un factor mayor e independiente del riesgo coronario [3]. Más recientemente, en el estudio epidemiológico United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se identificó a la enfermedad coronaria como la primera causa de muerte en pacientes de ambos sexos con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 [4]. La frecuencia y el pronóstico favorable de la enfermedad coronaria han aumentado entonces en los pacientes diabéticos que van a someterse a una intervención quirúrgica, con mayor razón cuanto más avanzada es su edad. Cabe señalar tres puntos relativos a la conducta perioperatoria. El primero atañe a la detección preoperatoria de la isquemia miocárdica silenciosa (IMS), el segundo al uso de la angioplastia en el tratamiento de las lesiones coronarias y el tercero al empleo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tras un infarto de miocardio. Diagnóstico de la isquemia miocárdica silenciosa. Debe formularse en un paciente con lesiones significativas, sin manifestaciones clínicas torácicas en reposo, ante el esfuerzo o el frío, y sin ninguna lesión miocárdica o valvular [5] . El electrocardiograma (ECG) en reposo puede ser normal o revelar anomalías sospechosas de una isquemia miocárdica. Los pacientes diabéticos que ante el frío se quejan de una disnea de esfuerzo invalidante, de palpitaciones o de alguna molestia torácica, aun cuando ésta no tiene las características habituales del dolor anginoso, no se incorporan a la detección de la IMS. En primer lugar, se presume que sufren una enfermedad coronaria que debe confirmarse o invalidarse con una prueba de esfuerzo. La detección de la IMS se indica en los siguientes pacientes diabéticos de tipo 2 y de sexo masculino: • los diabéticos de más de 60 años de edad, arteríticos o que hayan tenido un accidente cerebrovascular Anestesia-Reanimación

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(ACV) con pocas secuelas. En estos pacientes, una enfermedad coronaria se diagnostica en el 50% de los casos; • los diabéticos microalbuminúricos o proteinúricos cuyo riesgo coronario se ha duplicado o triplicado en un lapso de 10 años, en comparación con los diabéticos normoalbuminúricos de tipo 2 apareados; • los fumadores y los que tienen hipertensión arterial (HTA) e hiperlipidemia. En los diabéticos de tipo 1 mayores de 40 años y con más de 15 años de evolución de la diabetes, la detección de la IMS se hace en caso de nefropatía manifiesta, arteritis de los miembros inferiores o tabaquismo considerable y antiguo. Respecto a las mujeres mayores de 60 años de edad, la detección de la IMS debe hacerse en aquellas que: • tuvieron una menopausia precoz y no siguieron una terapia sustitutiva; • tienen arteritis o tuvieron un ACV; • presentan proteinuria, con o sin insuficiencia renal. Para detectar la IMS existen cuatro métodos no invasivos de investigación. Sólo se indican si el paciente ha aceptado que se lleve a cabo una coronariografía, y quizás una revascularización, tras una prueba indiscutiblemente positiva. El registro Holter de 24 horas tiene una buena especificidad pero muy baja sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria, por lo que despierta poco interés. El ecocardiograma de estrés es una prueba interesante, pero no se ha evaluado su especificidad y sensibilidad en los pacientes diabéticos. El ECG asociado a una prueba de esfuerzo es un método de práctica fácil y coste razonable. El valor predictivo negativo es excelente (85%), siempre que la prueba sea máxima y se efectúe tras haber interrumpido los antiisquémicos, en especial betabloqueantes, por lo menos 48 horas antes. En estas condiciones, una prueba de esfuerzo máxima negativa descarta prácticamente el diagnóstico de enfermedad coronaria. La gammagrafía miocárdica sólo se lleva a cabo en los centros de medicina nuclear, y sus rendimientos son ligeramente superiores a los de la prueba de esfuerzo. En la práctica, se reserva para los pacientes en los que la prueba de esfuerzo es imposible o ininterpretable. La coronariografía no es un método de detección de la IMS, pero resulta indispensable para precisar el lugar, el grado y la extensión de las estenosis coronarias cuando la prueba de esfuerzo o la gammagrafía miocárdica hacen suponer una isquemia miocárdica. Esta prueba es necesaria para descubrir los falsos positivos de las gammagrafías miocárdicas, cuyo porcentaje se relaciona con la experiencia del equipo que efectuó la prueba. La coronariografía también es indispensable en lo que se refiere a las indicaciones de la revascularización miocárdica. La coronariografía requiere tomar precauciones de uso, tanto en lo relativo a la prevención de la insuficiencia renal aguda iatrogénica como a la administración de antidiabéticos orales (cf infra). Lugares respectivos de la angioplastia y de la derivación aortocoronaria. En términos de reducción de mortalidad, en general los diabéticos obtendrían de las derivaciones aortocoronarias (en particular de los injertos arteriales) y de las dilataciones con una endoprótesis vascular (reducción de la mortalidad en un 44% después de una derivación aortocoronaria) el mismo beneficio que los pacientes no diabéticos [6, 7] . Los resultados preliminares con endoprótesis activas en la población diabética son alentadores. Sin embargo, en un estudio se comparó la angioplastia con la derivación aortocoronaria en 2.600 diabéticos que tenían una lesión pluritroncular [8]. Este estudio confirmó la alta mortalidad perioperatoria después de la derivación (5%), pero también se demostró que, en los diabéticos tratados con insulina, la supervivencia a 5 y 10 años era Anestesia-Reanimación

mejor después de la derivación que de la dilatación. Sin embargo, en la mayoría de los estudios sobre la diabetes y la cirugía coronaria no se tuvieron en cuenta algunos factores adicionales de gran importancia, como por ejemplo la incidencia y el grado de hipertensión arterial, la presencia de una disfunción ventricular o la gravedad de las lesiones coronarias. Conviene ser prudente respecto al pronóstico de una derivación coronaria en el paciente diabético con disfunción ventricular puesto que, en algunos estudios, la mortalidad alcanza el 10-15%. Datos del estudio GISI-3. Los datos del estudio GISI-3 (lisinopril), que se refieren a la reducción de la mortalidad tras un infarto del miocardio, pueden aplicarse al paciente diabético [9]. El estudio del subgrupo de los diabéticos (la mayoría de tipo 2) muestra una reducción de la mortalidad a 6 meses del 3,2%, en comparación con el grupo placebo. Los resultados del estudio EUROPA también indican un beneficio del empleo de las IECA (perindopril) en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria estable, en términos de disminución de los accidentes cardiovasculares graves [10]. Hipertensión arterial La hipertensión arterial (definida por una presión arterial ≥140/90 mmHg en por lo menos tres consultas) se asocia con mucha frecuencia a la diabetes, en especial de tipo 2, y afecta al 40-60% de los pacientes. Además de la sólida relación genética entre la diabetes y la hipertensión arterial, cierto número de factores o causas pueden determinar el desarrollo o la agravación de una hipertensión en un paciente diabético: obesidad, hipersecreción frenable de catecolaminas, nefropatías (especialmente vasculares), síndrome de apnea del sueño, tabaquismo, alcoholismo [11]. Representan un factor de riesgo principal de lesión coronaria y un factor agravante de la nefropatía, la retinopatía y la cardiopatía diabéticas. El estudio UKPDS reveló que la cifra óptima para prevenir las complicaciones micro o macroangiopáticas, o para evitar su agravación, era una presión arterial inferior a 130/80 mmHg [12]. Sería razonable respetar este objetivo en el período perioperatorio. Sin embargo, cabe señalar que puede resultar difícil lograr un descenso de la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg, sobre todo en los pacientes que tienen una lesión vascular avanzada (ateroma difuso, persona anciana). De todas formas, el control de esta cifra tensional es indispensable en preoperatorio para evitar, en asociación con una neuropatía disautonómica, una inestabilidad hemodinámica intraoperatoria, además de complicaciones coronarias y renales. El tratamiento de primera elección de la hipertensión arterial del paciente diabético se basa en las cinco clases terapéuticas siguientes: betabloqueante cardioselectivo, diurético tiazídico, IECA, antagonista del calcio y antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II). La mayoría de las veces es necesario indicar una asociación de antihipertensores; en el hipertenso diabético puede usarse cualquier antihipertensivo eficaz y de buena tolerancia. Se recomienda incluir un diurético tiazídico [1], que no produce ningún efecto perjudicial sobre el equilibrio glucémico de los pacientes diabéticos. Lesión miocárdica e insuficiencia cardíaca Miocardiopatía diabética. Se han descrito accidentes intraoperatorios de insuficiencia cardíaca izquierda con trastornos del ritmo sin existencia previa de cardiopatía hipertensiva o isquémica. La caída del rendimiento del ventrículo izquierdo obedece mucho más a un defecto de llenado del ventrículo izquierdo que a una disminución de la contractilidad o a un aumento de la poscarga. La intensidad de la disfunción del ventrículo izquierdo es proporcional a la gravedad de la microangiopatía retiniana y al equilibrio glucémico [13]. Por lo tanto,

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antes de emprender una cirugía mayor o potencialmente hemorrágica, al paciente con lesiones considerables en el fondo de ojo es preciso indicarle una ecocardiografía Doppler. Una fracción de eyección en reposo inferior al 35% representa un factor mayor de riesgo quirúrgico. Insuficiencia cardíaca congestiva. Es dos veces más común en el diabético de sexo masculino y cinco veces más en la mujer diabética en comparación con la población no diabética, por lo que en el período preoperatorio es necesario hacer una valoración cardíaca minuciosa. En estudios controlados, las IECA fueron las primeras moléculas en demostrar aptitud para disminuir la mortalidad global de causa cardiovascular y el riesgo de recidiva de una insuficiencia cardíaca grave en la población general de pacientes con insuficiencia cardíaca. El análisis por subgrupos demostró la aptitud de las IECA para mejorar los parámetros clínicos y hemodinámicos en los diabéticos que sufren disfunción sistólica, pero también diastólica aislada o consecutiva a un infarto de miocardio [14]. El estudio DIG demostró, en relación a la población general de los insuficientes cardíacos, una disminución de los episodios de insuficiencia cardíaca crónica en los pacientes tratados con digoxina por cualquier tipo de cardiopatía, ya sea ritmo sinusal o fibrilación auricular [15]. A pesar de la falta de estudios controlados respecto a la insuficiencia cardíaca, los diuréticos se prescriben tanto en los episodios congestivos como en las fases estables de la insuficiencia cardíaca crónica. Los diuréticos de asa son los que más se indican. En fase crónica estable, se ha de buscar la dosis útil más baja. La adición de antialdosterona sería eficaz, pero su asociación a las IECA exige suma prudencia. En estudios recientes se observó una disminución del 65% de la mortalidad con dosis crecientes de betabloqueante, inicialmente bajas.

Neuropatía sensitivomotora Las lesiones periféricas (mono o polineuritis) son frecuentes, pues se observan en alrededor del 50% de los pacientes diabéticos después de 15 años de evolución. Las lesiones neuropáticas de la diabetes suelen ser asintomáticas y se descubren en una simple exploración de rutina. La neuropatía diabética, que en general predomina en los miembros inferiores, puede provocar dolores nocturnos invalidantes, pero sobre todo predispone a las heridas del pie. Las úlceras del pie exponen a un alto riesgo de amputaciones, sobre todo si el paciente padece además una arteritis de los miembros inferiores. El riesgo de amputaciones se multiplica por 10-15 en el paciente diabético. La detección preoperatoria de esta neuropatía periférica es necesaria debido a las posibles implicaciones con la anestesia locorregional (cf infra).

Función renal La nefropatía diabética evoluciona en pocos años hacia la insuficiencia renal crónica. En Francia, por ejemplo, la diabetes representa alrededor del 15% de las causas de indicación de hemodiálisis. Los mecanismos de la nefropatía de la diabetes tipo 2 serían más complejos que los de la diabetes tipo 1. La nefropatía de la diabetes tipo 2 asocia, en diversos grados: • lesiones de microangiopatía diabética cuyos mecanismos son los mismos que los de la forma insulinodependiente; • hiperfiltración renal relacionada con la obesidad; • un ateroma renal favorecido por la dislipidemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo; • una lesión intersticial, secuela frecuente de infecciones urinarias altas a veces latentes. La velocidad con que evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal es idéntica en cualquier tipo de diabetes [15]. En cambio, se ha visto que el tabaquismo favorecía la nefropatía al agravar la microangiopatía renal. La hipertensión arterial acompaña y agrava a la

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Figura 1. Signo de la plegaria.

nefropatía diabética, cuyo curso evolutivo se modifica con la aparición de una microalbuminuria (>20-200 µg/min) [16]. A estos pacientes se les prescribe habitualmente IECA, solos o asociados a un tratamiento antihipertensivo, aun si éste ya era eficaz. Las IECA, probablemente por un efecto de reducción de la presión intraglomerular, permiten disminuir la microalbuminuria y estabilizar la función renal o incluso mejorarla. Los sartanes (ARA II) han sido objeto de estudios prospectivos recientes. El irbesartán, en dosis de 300 mg, reduce de forma significativa el riesgo de desarrollar una nefropatía [17]. Este beneficio sería independiente del efecto antihipertensivo.

Intubación difícil Suele decirse que la intubación traqueal es 10 veces más difícil en el paciente diabético. Las dificultades de intubación guardan relación con una glucosilación proteica no enzimática, ya que la hiperglucemia favorece la formación de una red de colágeno articular de resistencia anómala. La rigidez articular empieza y predomina en las manos. En primer lugar, afecta de forma simétrica las metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales del quinto dedo en ambas manos, y después se extiende a los demás dedos. Se manifiesta por la imposibilidad de afrontar las caras palmares de las manos y las articulaciones interfalángicas, conformando el signo de la plegaria (Fig. 1). Este signo debe considerarse como un criterio predictivo de intubación difícil. En la columna cervical se produce una fijación de la articulación atlantooccipital, así como un defecto de extensión y de flexión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales, que hacen que la intubación resulte difícil o imposible. Cualquier tentativa para colocar la cabeza en hiperextensión provoca una prominencia anterior de la columna cervical y un desplazamiento de la laringe en el mismo sentido, por lo que disminuye la exposición de las cuerdas vocales (Fig. 2). Las dificultades en la intubación también obedecerían a una alteración de las fibras de colágeno en la laringe. Sin embargo, los estudios en los que se informa una incidencia elevada de intubación difícil son antiguos. Warner et al, en un estudio prospectivo más reciente a partir de 725 pacientes diabéticos que fueron intubados para un trasplante renal o pancreático, señala una incidencia del 2,1% de laringoscopia difícil [19]. Tal vez sea más importante buscar signos predictivos de intubación difícil, específicos para los pacientes diabéticos, como el signo de la plegaria o una huella palmar anómala; si estos signos se encuentran presentes, el riesgo de intubación difícil es real. Si la prueba es negativa, la mejor relación sensibilidad/especificidad es el tiempo de evolución de la diabetes. Más allá de los 10 años, el riesgo de intubación difícil aumenta [19]. Anestesia-Reanimación

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Figura 2. En la columna cervical existe una fijación de la articulación atlantooccipital (A) y un defecto de extensión y de flexión de la cabeza sobre las primeras vértebras cervicales, haciendo difícil, incluso imposible, la intubación. Cualquier tentativa de poner la cabeza en hiperextensión produce una prominencia anterior de la columna cervical (B) y un desplazamiento de la laringe en el mismo sentido, lo que disminuye la exposición de las cuerdas vocales [18].

Complicaciones degenerativas y riesgo quirúrgico Riesgo infeccioso En el paciente diabético, las infecciones representan aproximadamente un 66% de las complicaciones postoperatorias y el 20% de los fallecimientos en el perioperatorio [20] . Los datos experimentales indicarían un origen multifactorial en el desarrollo de las infecciones. En los diabéticos hiperglucémicos se han observado numerosas alteraciones de la función de los leucocitos, entre ellas disminución del quimiotactismo, alteración de la fagocitosis y disminución de la capacidad intracelular para destruir estafilococos y neumococos. Cuando el tratamiento a los diabéticos se basa en mantener una glucemia inferior a 13,7 mmol/l (2,5 g/l), la función fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares mejora y la destrucción intracelular de las bacterias vuelve a un nivel prácticamente normal. En cirugía limpia (clase I de Altemeier) solía afirmarse que los pacientes diabéticos estaban más expuestos a las infecciones (×5). Sin embargo, si se tienen en cuenta la edad y las lesiones degenerativas preexistentes, no existe ninguna diferencia. Más recientemente, en cirugía cardíaca después de esternotomía, se observó que el índice de infecciones de la pared era más alto en los pacientes diabéticos, pero la incidencia de la infección se redujo con un control estricto de la glucemia [21]. La administración continua de insulina con bomba sería más eficaz que la modalidad discontinua. Puesto que la infección urinaria es la más frecuente, la prescripción de un examen citobacteriológico de orina preoperatorio debe ser amplia, e incluso obligatoria en presencia de una disautonomía vesical. Hay que meditar bien antes de colocar una sonda urinaria, y en el período postoperatorio debe buscarse de forma sistemática un globo vesical. Fuera de las indicaciones habituales, no debe preverse ninguna profilaxis antibiótica perioperatoria por el solo hecho de que el paciente tenga diabetes; el índice de infecciones nosocomiales debería disminuir si se indica de manera más amplia la anestesia ambulatoria en los pacientes diabéticos [22].

Riesgo respiratorio postoperatorio La diabetes es un factor de riesgo de complicaciones respiratorias en el período postoperatorio inmediato. Al parecer, algunos diabéticos que sufren de disautonomía tienen disminuida la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. Además, se advierte una disminución o una falta de reactividad bronquial y del reflejo de la tos tras la instilación traqueal de ácido cítrico en esos mismos pacientes. Cierto número de muertes súbitas de origen hipóxico, que de manera periódica aparecen en las publicaciones, tal vez guarda relación con los efectos respiratorios residuales de la anestesia o con regurgitaciones inadvertidas a causa de la alteración del reflejo de Anestesia-Reanimación

la tos. Por esta razón, el uso postoperatorio de analgésicos morfínicos debe ser prudente en los pacientes con disautonomía y requiere un control estricto en el momento del despertar. Aparte de la disautonomía, en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 se describió una pérdida de las propiedades elásticas del pulmón. Se trata básicamente de una alteración de la mecánica ventilatoria con disminución de la capacidad vital y del volumen espiratorio máximo por segundo, así como de un trastorno de la difusión del monóxido de carbono (CO). Estas alteraciones se observan de forma muy precoz en la enfermedad diabética, incluso desde que empieza la intolerancia a la glucemia, y su evolución es proporcional a la calidad del equilibrio glucémico [23]. Habitualmente, estas alteraciones sólo tienen una repercusión clínica menor, por lo menos cuando no van acompañadas por otros factores de riesgo. No puede excluirse, por tanto, que en el postoperatorio inmediato estas alteraciones, junto a los efectos residuales de la anestesia y la repercusión respiratoria de una cirugía abdominal o torácica, puedan explicar una frecuencia más elevada de complicaciones respiratorias en los pacientes diabéticos.

Riesgo vinculado a la neuropatía disautonómica Disautonomía cardíaca La neuropatía diabética disautonómica se observa en el 20-40% de los pacientes diabéticos hospitalizados [24]. La frecuencia es todavía mayor en los diabéticos hipertensos (50%). En un estudio se hizo hincapié en la morbilidad y mortalidad de los pacientes diabéticos y los hipertensos no diabéticos en cirugía programada (excepto en cirugía cardíaca). Durante la intervención, los diabéticos disautonómicos no tuvieron más episodios de hipotensión arterial ni recibieron vasopresores con más frecuencia que los no diabéticos o que los diabéticos sin neuropatía disautonómica. Sin embargo, 5 de 74 pacientes (7%) sufrieron una parada cardiorrespiratoria y/o fallecieron en el postoperatorio. Todos estos pacientes tenían al menos dos pruebas anómalas de exploración del sistema nervioso autónomo y antecedentes de infarto de miocardio o cardiomegalia. Las causas de muerte súbita perioperatoria son bien conocidas en este tipo de pacientes. Aparte de los problemas respiratorios ya citados, los diabéticos disautonómicos están expuestos a infartos de miocardio indoloros y a trastornos del ritmo, en especial fibrilaciones ventriculares (Cuadro II). Las arritmias obedecen a un desequilibrio entre el sistema vagal, cuya actividad está reducida, y el sistema simpático, en el que la actividad se mantiene. Este desequilibrio se manifiesta por una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. El intervalo QT, controlado por el sistema nervioso autónomo, también sería un factor predictivo de la inestabilidad miocárdica perioperatoria [25]. Más recientemente, se demostró que la variabilidad de la

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Cuadro II. Signos principales de la neuropatía disautonómica diabética. Signos cardiovasculares Taquicardia sinusal Alargamiento del espacio QT Trastornos del ritmo Infarto de miocardio indoloro Hipotensión arterial ortostática

Cuadro III. Puntuaciones de neuropatía disautonómica diabética. Prueba normal: 0; prueba límite: 1/2; prueba anómala: 1. Una prueba límite para el cociente de Valsalva se considera anómala y se le debe dar una puntuación de 1. Pruebas

Resultados Puntuaciones

Disminución de la presión arterial sistémica (mmHg) en ortostatismo

≤10

0

11-29

1/2

≥30

1

Labilidad de la presión arterial Muerte súbita Signos digestivos

Cociente de los intervalos R-R durante el ortostatismo

Disfagia Náuseas, vómitos Diarrea nocturna Incontinencia anal Signos urogenitales Disuria, polaquiuria

Infecciones urinarias

0

1,01-1,03

1/2

≤1,00

1

Aumento de la presión arterial diastólica (mmHg) con la prueba de prensión

≥16

0

11-15

1/2

≤10

1

Arritmia respiratoria (D FC en lpm)

≥15

0

11-14

1/2

≤10

1

Retención aguda Incontinencia urinaria

≥1,04

Cociente de Valsalva

Impotencia Signos respiratorios

≥1,21

0

1,11-1,20

1

≤1,10

1

Neumonías a repetición, aspiración bronquial Disminución de la respuesta a la hipoxemia y la hipercapnia Varios Modificaciones de la secreción sudoral: crisis sudorales Hipertermia durante la exposición al calor Modificaciones pupilares Supresión de las manifestaciones clínicas que acompañan a la hipoglucemia Modificaciones de la secreción de las hormonas gastrointestinales y de las catecolaminas, etc.

longitud del intervalo QT (dispersión del QT) también guarda relación con el riesgo de arritmia ventricular [26] y que existe una relación directa entre la magnitud de la dispersión de los valores del QT y la muerte súbita. Tal dispersión es un reflejo de las modificaciones del tono autónomo. Afecta en especial a los pacientes diabéticos con insuficiencia renal y disautonomía [26]. Si se quiere reducir la frecuencia de muertes súbitas perioperatorias, la búsqueda de una neuropatía disautonómica debe ser sistemática, lo mismo que una intensificación de la monitorización y del control postoperatorio. Además, en algunos estudios se ha demostrado que los pacientes diabéticos disautonómicos estaban expuestos a un riesgo más elevado de inestabilidad tensional perioperatoria [27, 28] . Estas modificaciones indicarían la dificultad para la adaptación hemodinámica del paciente disautonómico a la hipovolemia, los vasodilatadores o los agentes que modifican el barorreflejo. Las alteraciones van acompañadas por una falta de variaciones de los niveles circulantes de noradrenalina. Con todo, el estudio reciente de Keyl et al sería alentador [29]. En pacientes diabéticos, coronarios que reciben betabloqueantes y disautonómicos, estos autores no observan una inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Sin embargo, cabe señalar que los pacientes tenían una buena función ventricular izquierda, sin hipovolemia, y habían sido anestesiados con etomidato. En una fecha más cercana, se observó que la disautonomía cardíaca exponía al riesgo de hipotermia intraoperatoria [30]. La hipotermia se produce cuando la anestesia se prolonga por más de 2 horas, y guardaría relación con los trastornos de la vasoconstricción periférica. Las manifestaciones clínicas que permiten sospechar una neuropatía disautonómica y las pruebas para diagnosticarla se señalan en los Cuadros III y IV.

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Cuadro IV. Relación entre el grado de lesión del sistema nervioso autónomo y las puntuaciones de la neuropatía disautonómica diabética. Sistema nervioso autónomo

Puntuación

Normal

0-1,5

Alteración precoz

1-1,5

Alteración definitiva

2-3,5

Alteración grave

4-5

Gastroparesia diabética La lesión disautonómica gástrica, a menudo asociada a alteraciones de la motilidad esofágica con disminución del tono del esfínter inferior del esófago, aumentaría el riesgo potencial de regurgitación durante la inducción y en el período postoperatorio. El diagnóstico es básicamente clínico y se sospecha ante dolores posprandiales, náuseas o vómitos, distensión epigástrica, etc. La fisiopatología de la gastroparesia es compleja. Con seguridad se produce por una lesión parasimpática, y las manifestaciones clínicas son bastante parecidas a las que se observan después de una vagotomía, pero también intervienen las modificaciones hormonales como, por ejemplo, de la motilina. La eritromicina, que ejerce un efecto agonista de la motilina, permite restaurar una actividad motora gástrica y vaciar los grandes estómagos disautonómicos en 2 horas (200 mg i.v., 2 horas antes de la inducción anestésica).

Riesgo renal perioperatorio El diabético está particularmente expuesto al riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA) en el período perioperatorio. Esto se observa, por ejemplo, tras cirugía valvular o derivación aortocoronaria [31]. A su vez, la IRA puede agravar la hiperglucemia en el marco de una cirugía mayor, responsable de hipovolemia por diuresis osmótica o por la administración de yodo en una arteriografía preoperatoria. En cuanto a los pacientes diabéticos sometidos a un trasplante renal, el pronóstico postoperatorio inmediato no varía respecto al de los pacientes no diabéticos, tanto en lo que se refiere al porcentaje de complicaciones como de fallecimientos o rechazo del injerto. En cambio, la mortalidad a distancia, sobre todo de causa cardiovascular, es más elevada [32]. Anestesia-Reanimación

Anestesia y reanimación en el paciente diabético ¶ E – 36-650-A-10

Riesgo neurológico Isquemia cerebral y glucemia La hiperglucemia agrava el pronóstico neurológico y disminuye las posibilidades de recuperación de los pacientes que han sufrido una isquemia cerebral. La hipótesis de que el valor de la glucemia es determinante para el pronóstico neurológico de una isquemia se confirma en la mayoría de los estudios en animales sometidos a una isquemia cerebral global y en una parte de los estudios sobre la isquemia localizada. En un metaanálisis reciente se confirmó que la hiperglucemia es un factor de pronóstico desfavorable tras un accidente cerebrovascular isquémico: una glucemia de 6,17 mmol/l triplica el riesgo de muerte a corto plazo, y una glucemia de 6,7-8 mmol/l se asocia a una menor recuperación funcional [33]. Entre las hipótesis se consideran la toxicidad directa de la hiperglucemia en las lesiones isquémicas (la acidosis intracelular anaeróbica conduciría a la formación de radicales libres y a una disfunción mitocondrial) y un efecto fragilizante de la hiperglucemia sobre la barrera hematoencefálica, favoreciendo el infarto hemorrágico. La hiperglucemia podría aumentar las lesiones neuronales durante la isquemia, acompañándose tanto de una disminución del flujo sanguíneo cerebral como de un aumento del edema y del tamaño del infarto cerebral.

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Conducta que se debe seguir

En la práctica, en el paciente diabético sometido a una cirugía con riesgo de isquemia cerebral, sería deseable normalizar la glucemia. Isquemia neurológica periférica y glucemia La diabetes se considera un factor de riesgo de una neuropatía postoperatoria, con independencia de la cirugía o la técnica anestésica [34]. Una de las causas sería la hiperglucemia perioperatoria. Se ha demostrado que la hiperglucemia aguda disminuye la conducción nerviosa periférica, mientras que la hiperglucemia crónica se relaciona con una pérdida de fibras mielínicas y amielínicas. Como la lesión de las fibras nerviosas en la enfermedad diabética es precoz, es posible que la hiperglucemia aguda que se observa en el período perioperatorio ponga de manifiesto y agrave una lesión nerviosa sensitiva infraclínica preexistente. Es fundamental saber esto para no atribuir erróneamente las lesiones neurológicas sensitivas a la mala posición del paciente o a una compresión durante la intervención.

Riesgo vinculado a la lesión vascular periférica Los pacientes diabéticos con estenosis carotídea asintomática tienen un riesgo elevado de infarto de miocardio o de muerte súbita, aunque no tengan ningún antecedente de coronariopatía. En cirugía vascular periférica, tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos el riesgo de complicaciones es alto, y en el 30-40% de los casos la causa es cardiovascular. Sin embargo, en el estudio de Sprung et al a partir de 7.000 pacientes sometidos a una cirugía mayor, la diabetes no fue identificada como un factor de riesgo [35], ni tampoco en el accidente vascular perioperatorio después de una endarterectomía carotídea. Un estudio sueco, que consistió en un recuento prospectivo (2.622 pacientes) de las complicaciones postoperatorias de la endarterectomía a lo largo de 10 años, revela una mortalidad más elevada en diabéticos a 30 días y 1 año (3,2 y 1,4%). En cambio, no aumenta la morbilidad Anestesia-Reanimación

perioperatoria, neurológica y cardíaca. Durante 10 años, y a pesar de los avances científicos, la mortalidad no ha disminuido en los pacientes diabéticos, al contrario de lo que sucede en la población de pacientes no diabéticos, que se ha beneficiado de un descenso de la mortalidad en un 50% [36].

Defectos de cicatrización Está demostrado que la presencia de polineuritis, aterosclerosis o microangiopatía puede contribuir a que la cicatrización sea defectuosa. Estudios experimentales indican que la hiperglucemia podría por sí misma causar esa mala cicatrización. En el animal diabético, la cicatrización está retrasada, la síntesis de colágeno está disminuida y, como corolario, la resistencia de la cicatriz es mala. Estas anomalías se corrigen con la administración de insulina. La obesidad, la insulinorresistencia y la depresión de la función granulocítica, pero también la hiperglucemia, pueden interferir con la síntesis de colágeno y la cicatrización. Se ha observado un retardo en la afluencia de granulocitos y un retraso de crecimiento de los neocapilares. Además, la síntesis de colágeno y procolágeno está disminuida en las heridas de los animales diabéticos. La administración de insulina es crucial para el desarrollo del granuloma inflamatorio y, de manera secundaria, para el crecimiento de los fibroblastos y la síntesis del colágeno. Sin embargo, aunque la insulina es necesaria en las fases precoces de la reacción inflamatoria, parece no tener efecto después de los primeros 10 días. Se han observado índices de cicatrización comparables en las heridas de córnea, sean los pacientes diabéticos o no. La cicatrización de las heridas epiteliales no provoca en realidad afluencia de leucocitos, al contrario que las heridas profundas, y la recuperación de la integridad tisular no depende de la síntesis de colágeno. La reparación epitelial no está alterada entonces en el paciente diabético, pero sí lo está la cicatrización de las heridas profundas debido a problemas de síntesis de colágeno y de defensa contra la infección. En lo que se refiere a las fracturas desplazadas del tobillo, la frecuencia de complicaciones es elevada (>40%) [37] en los diabéticos (necrosis cutánea, defecto de cicatrización y de consolidación, infección osteocutánea e incluso amputación). De forma significativa, estas complicaciones son más frecuentes después de tratamiento quirúrgico, y por eso debe considerarse la abstención quirúrgica en los pacientes diabéticos de mayor edad o que tienen una diabetes avanzada.

Riesgos de la circulación extracorpórea en los pacientes diabéticos La hipotermia y las reacciones al estrés aumentan la insulinorresistencia y producen hiperglucemia. En el diabético este mecanismo está exacerbado, por lo que la administración de insulina es poco eficaz antes del calentamiento completo. Se han comunicado algunas observaciones acerca de la ineficacia de los agentes inótropos positivos, incluso con presiones de llenado correctas, ritmo sinusal y gasometría e ionograma normales. La glucemia estaba elevada en todos los casos, y la contracción miocárdica eficaz para reanudar la función cardíaca se recuperaba mediante la administración de insulina. Después de la circulación extracorpórea, los agentes inótropos positivos, o bien la contrapulsión aórtica, son cinco veces más necesarios en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos [38]. Esto obedece a varias razones: • los anginosos diabéticos tienen lesiones coronarias más extensas; • están más expuestos a la hipertensión arterial; • tienen con más frecuencia cardiomegalia, hipocinesia global y antecedentes de infarto de miocardio. En los pacientes insulinodependientes, que además sufren de una lesión coronaria y de disautonomía, la

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E – 36-650-A-10 ¶ Anestesia y reanimación en el paciente diabético

distensibilidad ventricular está disminuida y la presión telediastólica del ventrículo izquierdo aumentada, en comparación con controles apareados.

Papel de la anestesia locorregional La elección del tipo de anestesia, locorregional o general, todavía es motivo de discusión. Los datos actuales están a favor de la anestesia locorregional. Las razones son un mayor riesgo quirúrgico con la anestesia general y un mejor equilibrio metabólico perioperatorio en los pacientes diabéticos que recibieron anestesia locorregional.

La anestesia general expone al riesgo de compresión cutánea y nerviosa en los períodos intra y postoperatorio inmediato Como ya se ha dicho, el diabético tiene un riesgo perioperatorio más elevado de lesiones nerviosas debido a la lesión microvascular y la hipoxia nerviosa crónica. Los nervios más expuestos son el cubital en el codo, el mediano en el conducto del carpo y el peroneo común [34] . En un estudio que se llevó a cabo con motivo de deficiencias neurológicas relacionadas con la anestesia, se comprobó que la compresión del nervio cubital se asociaba en el 85% de los casos a la anestesia general [39] . Estos datos fueron confirmados en el estudio de Warner et al sobre las lesiones posquirúrgicas del nervio cubital, que incluyó más de 1.000.000 de pacientes anestesiados [34]. Los autores encontraron una frecuencia de diabetes 4 veces más elevada que en los controles. La anestesia general y la sedación al despertar serían factores favorecedores porque retrasan el diagnóstico. Sea como fuere, tanto en la anestesia general como en la anestesia locorregional debe prestarse mucha atención a la protección de los puntos de apoyo durante la intervención.

Con anestesia locorregional es más fácil obtener el equilibrio metabólico perioperatorio El acto quirúrgico representa para el organismo una situación de agresión. El estrés quirúrgico desencadena una respuesta neuroendocrina, de la que depende en gran parte el equilibrio glucémico y metabólico perioperatorio. La reacción endocrina y metabólica del diabético a la cirugía todavía está mal documentada. Los autores detectan una respuesta hormonal más pronunciada en el diabético sometido a un esfuerzo físico muy intenso y comparable a un estrés quirúrgico. La reacción metabólica a las hormonas de contrarregulación también aumenta. Los diabéticos desarrollan una hiperglucemia 5-7 veces más alta que las personas no diabéticas tras la administración de cantidades idénticas de cortisol y adrenalina. Las técnicas de anestesia locorregional medular o por bloqueo nervioso periférico pueden regular la respuesta hormonal y la secreción residual de insulina. En el caso de la anestesia peridural en la cirugía infraumbilical, el bloqueo de la conducción de las diversas aferencias nerviosas nociceptivas inhibe la secreción de la mayoría de las hormonas vinculadas al estrés quirúrgico. Enquist et al revelan que la secreción intra y postoperatoria de catecolaminas se inhibe por completo cuando la anestesia peridural alcanza un nivel T4. Para Bromage et al, la respuesta corticosuprarrenal se inhibe de forma parcial con la anestesia peridural en la cirugía supraumbilical. En el aspecto metabólico, la anestesia peridural tiene la ventaja de bloquear la secreción de catecolaminas con una intensidad proporcional a la altura en que se aplica la anestesia perimedular. Esta ventaja perdura en el período postoperatorio, en el que la continuación de la analgesia perimedular permite disminuir la reacción neuroendocrina, facilitando el equilibrio glucémico y disminuyendo el catabolismo proteico.

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En lo que se refiere a la anestesia locorregional troncular, su ventaja sobre la anestesia general se demostró en cirugía de la catarata en los pacientes con diabetes tipo 2. Existe un beneficio relativo de la reanudación más precoz de la alimentación postoperatoria, que permite un mejor equilibrio metabólico y hormonal en esta etapa [40] . Los mismos efectos se observaron en pacientes con diabetes tipo 2 que recibieron raquianestesia para resección endoscópica de la próstata (datos no publicados de los autores).

No hay ningún estudio que demuestre la existencia de un riesgo específico inherente al uso de una técnica de anestesia locorregional en el paciente diabético Sin embargo, deben tomarse algunas precauciones, sobre todo respecto a una neuropatía sensitivomotora preexistente y a la disautonomía diabética. En el contexto de una cirugía de las extremidades efectuada con bloqueo pléxico o troncular, debe buscarse sistemáticamente una alteración neurológica preexistente (paresias, parestesias dolorosas, deterioro muscular) y, en algunos casos, mediante el electromiograma. Algunas observaciones de complicaciones neurológicas plantean el problema de la aplicación de un bloqueo periférico en presencia de una neuropatía periférica y de su contribución en la formación de las lesiones postoperatorias [41]. Datos obtenidos in vitro sugieren que el riesgo de neurotoxicidad de los anestésicos locales en el animal diabético aumenta y, por esta razón, requiere dosis inferiores a las habituales. Con todo, lo contrario se ha dicho respecto a la sensibilidad de los nervios diabéticos a la neurotoxicidad de los anestésicos locales, por lo que resulta difícil atribuir las alteraciones neurológicas postoperatorias a la técnica anestésica antes que a un defecto de posición del paciente, a la isquemia (manguito neumático), la inflamación o la exacerbación de una neuropatía preexistente. En cambio, la presencia de una neuropatía periférica puede retrasar el diagnóstico de complicación nerviosa, en especial cuando se administra una perfusión continua por un catéter peridural o periférico. Respecto al diabético, ya se comunicó una complicación neurológica en forma de déficit sensitivomotor recidivante. Por lo tanto, la existencia de una neuropatía tras anestesia locorregional es una contraindicación para otra anestesia locorregional. En el caso de un déficit neurológico postoperatorio, debe hacerse lo antes posible una exploración electromiográfica para descartar una neuropatía preexistente. Aunque las repercusiones hemodinámicas se observaron sólo en caso de anestesia general, la indicación de una anestesia medular en pacientes con disautonomía y lesión cardiovascular debe someterse a discusión. Uno de los problemas principales del bloqueo medular es la hipotensión arterial por simpatectomía. Esta hipotensión es producto de una dilatación venosa con disminución del retorno venoso y de una dilatación arterial con caída de las resistencias periféricas. En los mecanismos de compensación intervienen la secreción de catecolaminas y una activación de las eferencias simpáticas por encima del nivel de bloqueo inducido, con el fin de producir vasoconstricción. Ahora bien, en la disautonomía diabética, la alteración del sistema nervioso es difusa. La coexistencia de miocardiopatía y disautonomía con un bloqueo simpático medular puede contribuir a agravar una inestabilidad hemodinámica y causar isquemia (a menudo silenciosa) o trastornos del ritmo.

¿Cómo controlar la glucemia y cuál es el mejor nivel de glucemia perioperatoria? En varios estudios experimentales se ha demostrado que el metabolismo de la glucosa puede conducir a la Anestesia-Reanimación

Anestesia y reanimación en el paciente diabético ¶ E – 36-650-A-10

producción de radicales libres, en forma de especies reactivas oxigenadas, a partir de la cadena respiratoria mitocondrial. Se ha visto que los monocitos sometidos a hiperglucemia aumentan su producción de radicales libres, y que esto se acompaña de un aumento del factor de necrosis tumoral a (TNF-a). Estos efectos se inhiben de forma parcial tras la administración de antioxidantes. La hiperglucemia aumenta la agregación plaquetaria a través de una reducción de la mortalidad y la morbilidad, mientras que los requerimientos insulínicos elevados se asocian a un pronóstico desfavorable [42]. Malmberg [43] ha demostrado la utilidad de la insulinoterapia intensiva para controlar la glucemia en la fase aguda del infarto de miocardio en los pacientes diabéticos. La insulinoterapia intensiva permitió reducir en un 11% la mortalidad a 1 año. Los efectos favorables de la mezcla glucosa-insulina-potasio (GIK) son bien conocidos: los primeros estudios se publicaron hace 40 años. Los resultados se confirmaron en un metaanálisis previo a la trombólisis, en el que se observó una reducción del 28% de la mortalidad hospitalaria en el grupo GIK. En un estudio prospectivo aleatorizado, Diaz et al confirmaron el efecto favorable de GIK en dosis elevadas, en asociación con la trombólisis. Respecto a las dosis elevadas, los autores observaron una reducción de más del 60% de la mortalidad hospitalaria, asociada a una disminución de la morbilidad (insuficiencia cardíaca, arritmias) [44]. También se demostró el efecto protector de GIK en cirugía de las coronarias. En el estudio de Lazar et al, los pacientes diabéticos sometidos a una derivación coronaria se benefician con la mezcla GIK en lo referente a la función cardíaca postoperatoria y al tiempo de hospitalización [45]. Esto podría explicarse por un efecto protector de GIK en situación de isquemiareperfusión del miocardio, sitio en que la glucosa es el sustrato que se metaboliza preferentemente por las vías de la glucólisis. La técnica de elección es la administración intravenosa de dosis bajas de insulina de acción rápida y breve en forma continua. La insulinoterapia se asocia a un suministro continuo y controlado de glucosa, en la medida en que las variaciones de los suministros glucídicos son una fuente considerable de desequilibrio glucémico (Cuadro V). En perioperatorio, la clonidina en dosis de 4 mg/kg ha demostrado ser eficaz para mejorar el equilibrio glucémico y disminuir los requerimientos de insulina [46]. El valor óptimo de la glucemia perioperatoria y en reanimación depende probablemente de la enfermedad de que se trata. Mantener una glucemia inferior a 2 g/l es un objetivo suficiente en los pacientes diabéticos sin antecedentes especiales y para una cirugía sin riesgo. En cambio, para los diabéticos hospitalizados en reanimación o sometidos a cirugías de riesgo (cirugía cardíaca, neurocirugía) y los pacientes de riesgo (por ejemplo, neuropatía periférica o insuficiencia renal moderada en un diabético), la búsqueda de una glucemia cercana a 5,5 mmol/l mejoraría el pronóstico, aunque deben evaluarse los riesgos de hipoglucemia. En el estudio de Van den Berghe et al, las hipoglucemias son seis veces más frecuentes [42]. Para ajustar mejor el flujo de insulina y reducir la frecuencia de los episodios de hipoglucemia, se recomendó la monitorización continua subcutánea.

Nuevos tratamientos farmacológicos de la diabetes Las nuevas moléculas atañen básicamente al tratamiento de la diabetes tipo 2 [1].

Glinidas: repaglinida y nateglinida La repaglinida es un derivado del ácido carbamoilmetilbenzoico. Estimula la secreción de insulina cerrando los canales de potasio ATP-dependientes de la membrana de la célula pancreática b. Actúa sobre un receptor Anestesia-Reanimación

Cuadro V. Protocolos de insulinoterapia. Tipo 1 (diabético insulinodependiente) y cirugía mayor 1. No administrar la insulina habitual la mañana de la cirugía 2. Ingreso al quirófano a las 8 de la mañana 3. En el quirófano: - glucemia capilar - infusión de solución glucosada al 5% (G5%) a un ritmo de 125 ml/h - insulina de acción rápida y breve 1-2 UI/h con jeringa automática - adaptación horaria del flujo de insulina según las glucemias capilares horarias, con el objetivo de mantener la glucemia entre 1 g/l (5,5 mmol/l) y 1,80 g/l (10 mmol/l). Posibilidad de usar pequeños bolos de 3-5 UI i.v. directa en caso de necesidad 4. En postoperatorio: suministro de glucosa controlado con bomba e insulina con jeringa automática; el flujo se ajusta según la glucemia determinada cada 2 horas y, cuando la glucemia se estabiliza, cada 4 horas 5. Con la reanudación de la alimentación, relevo por insulina subcutánea Tipo 1 y cirugía menor 1. Protocolo «tipo 1 y cirugía mayor» 2. Otra posibilidad: administración de la insulina subcutánea habitual (con o sin insulina rápida) y perfusión de G5% (125 ml/h) o de G10% (70 ml/h). Reanudación de la alimentación oral lo más pronto posible después de la intervención Tipo 2 (diabético no insulinodependiente) y cirugía mayor 1. No administrar sulfamida hipoglucemiante la mañana de la intervención 2. Interrumpir la merformina 48 antes de la intervención 3. En el quirófano: - glucemia capilar - glucosa con bomba (o dial-a-flo) 125 ml/h de G5% - insulina de acción rápida y breve 1-2 UI/h con jeringa automática - adaptación horaria del flujo de insulina según las glucemias capilares horarias, con el objetivo de mantener la glucemia entre 1 g/l (5,5 mmol/l) y 1,80 g/l (10 mmol/l). Posibilidad de usar pequeños bolos de 3-5 UI por vía i.v. directa en caso de necesidad 4. En postoperatorio: suministro de glucosa con bomba (G5% o G10% según el volumen que se desea), además de: a. insulina con jeringa automática b. insulina subcutánea cada 6 horas según el protocolo: - glucemia capilar ≥3 g/l (16,5 mmol/l) → 10 UI insulina rápida subcutánea - 2,5 g/l (13,7 mmol/l) ≤ glucemia <3 g/l → 8 UI de insulina rápida subcutánea - 1,8 g/l (10 mmol/l) ≤ glucemia <2,5 g/l → 6 UI de insulina rápida subcutánea - 1,2 g/l (6,5 mmol/l) ≤ glucemia <1,8 g/l → 4 UI de insulina rápida subcutánea - glucemia <1,2 g/l → no administrar insulina 5. Con la reanudación de la alimentación, en ausencia de complicaciones quirúrgicas o médicas (insuficiencia renal), reanudación del tratamiento oral anterior Tipo 2 y cirugía menor o exploración radiológica con medio de contraste yodado 1. Interrumpir la metformina 48 horas antes de la intervención 2. Control de la glucemia a. Técnica de «sin insulina-sin glucosa» = perfusión de solución fisiológica y control de la glucemia capilar (mantener una glucemia < 2,5 g/l [13,7 mmol/l] con pequeños bolos de 3-5 UI i.v directa) b. Administrar la sulfamida de la mañana y glucosa en perfusión (125 ml/h de G5%) 3. Reanudación de la alimentación oral lo más pronto posible con el tratamiento habitual 4. Después de una arteriografía, la metformina se reanuda tras verificar la función renal Desconfiar de los suministros ocultos de glucosa o de precursores de la glucosa: soluciones con lactato, coloides, transfusión sanguínea, plasma fresco, etc. UI: unidades internacionales.

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E – 36-650-A-10 ¶ Anestesia y reanimación en el paciente diabético

específico distinto al de las sulfamidas hipoglucemiantes y su eficacia sería comparable. Tiene una semivida de eliminación corta (1 hora) y el pico de acción se alcanza dentro de la hora siguiente a su administración. Se metaboliza en el hígado y se elimina con la bilis. La insuficiencia renal mínima o moderada modifica poco su farmacocinética. En cambio, la semivida de eliminación plasmática se duplica en la insuficiencia renal grave. Con todo, la repaglinida no está contraindicada en la insuficiencia renal. Entre los efectos indeseables se destacan los trastornos gastrointestinales, las reacciones cutáneas y la hipoglucemia. La nateglinida es una derivado de la fenilalanina. Estimula la secreción de insulina cerrando los canales de potasio ATP-dependientes de la membrana de la célula pancreática b. Actúa sobre el receptor de las sulfamidas hipoglucemiantes. Se absorbe con rapidez y su concentración plasmática máxima se alcanza en 1 hora. Su semivida de eliminación es de una hora y media. La nateglinida se metaboliza en el hígado y su farmacocinética se modifica poco en la insuficiencia renal. También expone a riesgo de hipoglucemia.

Inhibidores de las a-glucosidasas intestinales: acarbosa y miglitol Se trata de seudotetrasacáridos de origen bacteriano. Estos análogos estructurales de los oligosacáridos alimentarios inhiben de forma competitiva y reversible las a-glucosidasas del borde en cepillo del intestino delgado. Así se retrasa la absorción de la glucosa después de la comida. Si se administran solos no inducen hipoglucemia.

Tiazolidinedionas La primera tiazolidinediona fue retirada del mercado debido a su toxicidad hepática. Después aparecieron dos nuevas moléculas, la rosiglitazona y la pioglitazona. Éstas potencian la acción de la insulina sin estimular la secreción. Disminuyen la insulinorresistencia en el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. Si bien no provocan hipoglucemia, potencian el efecto hipoglucemiante de las sulfamidas. Favorecen la retención hidrosalina y pueden agravar o desencadenar una insuficiencia cardíaca; se han comunicado recientemente algunos casos de hepatopatía.

Insulinoterapia Insulinas disponibles Hay dos tipos de insulina actualmente disponibles. Las llamadas insulinas humanas (en realidad, de secuencia humana, puesto que se obtienen por ingeniería genética) y los análogos de la insulina, cuya secuencia de aminoácidos está modificada en comparación con la insulina; se distinguen los análogos rápidos (lispro, aspart) y los análogos lentos (glargina y detemir). Insulinas humanas. Para el tratamiento de la diabetes es preciso usar las insulinas rápidas, las semilentas (o NPH) y las mezclas de rápidas y semilentas en proporciones variables (el número que figura al final del nombre de la especialidad es el porcentaje de insulina rápida de la mezcla). Análogos de la insulina. Los análogos rápidos (lispro y aspart) tienen tiempos de absorción (15-30 min) y duraciones de acción (3-4 horas) más cortos que las insulinas rápidas. La diferencia farmacocinética de los análogos lentos con la NPH consiste en una curva de insulinemia más plana. La glargina tiene una duración de acción de unas 24 horas y la detemir de unas 12 horas. Existen mezclas de análogo rápido y de insulina semilenta (el número que figura al final del nombre de la especialidad es el porcentaje de análogo rápido). Las insulinas semilentas (NPH) (solas o mezcladas con una insulina rápida o ultrarrápida) se presentan en

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forma de suspensión. Las plumas para inyección deben agitarse previamente con el fin de homogeneizar la suspensión y así reducir el riesgo de variabilidad farmacocinética. Indicaciones de la insulina en la diabetes tipo 2 Cada año, el 5-10% de los diabéticos de tipo 2 empieza a requerir insulina. La insulinoterapia está justificada ante el fracaso del régimen dietético asociado al ejercicio físico y al tratamiento antidiabético máximo por vía oral. Aparte del requerimiento de insulina, la primera indicación se hace en un marco de urgencia inmediata o a muy corto plazo. La necesidad de la insulinoterapia debe evaluarse otra vez después del episodio agudo. Las indicaciones indiscutibles son la cetosis, el coma hiperosmolar y el embarazo si el control de la glucemia no se alcanza con la dieta solamente. Las demás situaciones que requieren insulinoterapia a corto plazo se agrupan en el recuadro.

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Punto fundamental

Situaciones que requieren insulinoterapia transitoria en la diabetes tipo 2: • infecciones graves; • existencia de una neuropatía o una arteriopatía complicada con un desequilibrio glucémico; • intervenciones quirúrgicas; • contraindicaciones transitorias de las sulfamidas hipoglucemiantes: exploraciones radiológicas con medio de contraste yodado; • corticoterapia; • complicaciones agudas vasculares que necesitan un buen control de la diabetes y que contraindican los tratamientos orales (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, crisis de arteritis grave).

Asociaciones de insulina y antidiabéticos orales Actualmente se recomienda usar asociaciones de insulina y antidiabéticos orales, de mecanismos de acción distintos, con el fin de buscar un equilibrio glucémico en condiciones de seguridad máxima. El efecto favorable de la asociación de insulina y sulfamidas hipoglucemiantes se relacionaría sobre todo con la estimulación de la secreción endógena de insulina: las mejores respuestas se obtendrían en los pacientes cuya secreción endógena está conservada. Falta evaluar todavía el efecto de la asociación insulina-metformina. La asociación de insulina y tiazolidinediona está contraindicada debido al incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca.

Casos especiales Diabético en modo ambulatorio Después de compensar bien la diabetes, y respetando las normas usuales de la anestesia ambulatoria, la práctica de intervenciones en modo ambulatorio es posible [22] . La inyección de insulina o la toma de sulfamida hipoglucemiante tiene lugar la mañana de la intervención, según el horario habitual, y en lugar del desayuno se inyecta un aporte glucídico intravenoso de sustitución (solución glucosada al 5%, 125 ml/h) hasta la reanudación de la alimentación. En el diabético de tipo 2 compensado es posible aplicar un protocolo «sin insulina-sin glucosa» (Cuadro V). Las biguanidas se han de interrumpir por lo menos 48 antes de la intervención en modalidad ambulatoria. La práctica de la intervención a la mañana permite tomar una colación a la hora Anestesia-Reanimación

Anestesia y reanimación en el paciente diabético ¶ E – 36-650-A-10

Cuadro VI. Apreciación del valor del flujo de filtración glomerular según la fórmula de Cockcroft y Gault. Fórmula en el varón Para una creatininemia expresada en µmol/l: FFG* (ml/min) = [140 - edad (año) × peso (kg)]/[creatininemia (micromol/l) × 0,81] Para una creatininemia expresada en mg/l: FFG* (ml/min) = [140 - edad (año) × peso (kg)]/[creatininemia (mg/l) × 7,2] Fórmula en la mujer Retirar el 10-15% del valor obtenido o usar 0,85 en lugar de 0,81 en la fórmula en que la creatininemia se expresa en µmol/l *FFG: flujo de filtración glomerular.

del almuerzo y dar el alta al paciente por la tarde, después de un último control de la glucemia. La existencia de vómitos o de una hiperglucemia intensa contraindica la vuelta al domicilio.

Anestesia al diabético en urgencias En urgencias es ilusorio pretender un control glucémico verdaderamente satisfactorio, dado que la causa que da lugar a la intervención no fue tratada. Sin embargo, se tratará de reducir la hiperglucemia antes de la inducción de la anestesia mediante la administración i.v. de un bolo de insulina (5-10 unidades internacionales [UI]) para bajar la glucemia a menos de 12 mmol/l. A continuación, la insulina se administra por perfusión continua con jeringa automática, acoplada a la perfusión continua de glucosa y asociada a un control de la glucemia cada 30 minutos. De forma paralela, se empezará a corregir una posible deshidratación, una hiperosmolaridad o incluso una cetoacidosis. Al control regular de la glucemia se agrega el control de la osmolaridad, la natremia y la potasemia, la creatininemia, los lactatos, la búsqueda de una elevación del hiato aniónico y la gasometría. Si el paciente recibía metformina, o cuando en el período intra o postoperatorio se comprueba una disminución del flujo circulatorio o una hipoxia, son necesarias las determinaciones repetidas de la concentración de bicarbonatos y lactatos arteriales, así como de la gasometría.

Exploraciones radiológicas con medios de contraste yodados En el diabético, cualquier inyección de medio de contraste yodado es una situación de riesgo de insuficiencia renal aguda iatrogénica [1]. La prevención se basa en: • la restricción a las exploraciones estrictamente necesarias; • una hidratación adecuada; • el uso de medios de contraste no iónicos, de baja osmolaridad. Después de la exploración se recomienda un control de la creatininemia en busca de una alteración de la función renal. En los pacientes tratados con metformina, la insuficiencia renal aguda expone a un riesgo de acidosis láctica de pronóstico gravísimo. En varias observaciones publicadas y en informes de farmacovigilancia se afirma la realidad de esta sucesión de efectos adversos. La metformina debe interrumpirse entonces 48 horas antes de la exploración, y su uso se reanuda a las 72 horas después de verificar la normalidad de la función renal (Cuadro VI). Así mismo, una alteración transitoria de la función renal puede provocar una hipoglucemia iatrogénica prolongada por el consumo de sulfamidas hipoglucemiantes. Este riesgo puede prevenirse con la interrupción temporal del consumo de estos medicamentos el día de la exploración y con el control estricto de la glucemia. Anestesia-Reanimación

Precauciones con la corticoterapia Los corticoides tienen un efecto hipoglucemiante dependiente de la dosis, reversible y transitorio, ya se administren por vía oral, intravenosa, intramuscular o intraarticular [1] . La conducta se ajusta al riesgo de desequilibrio glucémico, que depende de la dosis, la duración, el tipo de corticoide y la vía de administración. En todos los casos, es indispensable reforzar el control de la glucemia capilar después de instaurar la corticoterapia. En lo que se refiere a la corticoterapia por vía oral, a los pacientes tratados con antidiabéticos orales se les puede indicar una insulinoterapia temporal según las glucemias capilares. La insulina suele ser necesaria en caso de dosis elevadas (≥1 mg/kg de prednisona o prednisolona). En los pacientes que ya reciben insulina, las dosis deben ajustarse, en ocasiones aumentándolas. En todos los casos, habrá que tener en cuenta que las glucemias al final de la tarde y el comienzo de la noche son las que más aumentan (en relación a una sola dosis matinal), mientras que la glucemia en ayunas está poco modificada. La corticoterapia por vía intravenosa induce un desequilibrio glucémico rápido y considerable; por lo tanto, debe instaurarse una insulinoterapia fraccionada, a menudo por vía intravenosa. En caso de administración de corticoides por vía intramuscular o intraarticular, el desequilibrio glucémico puede prolongarse hasta 6-9 semanas. Los factores principales de riesgo quirúrgico de los diabéticos son las enfermedades asociadas a la diabetes: lesión coronaria o cardíaca, insuficiencia renal, alteración del tejido conjuntivo y del colágeno, disfunción granulocítica y neuropatías. Es absolutamente necesario hacer una valoración preoperatoria de estos factores y, de ser posible, mejorarlos o corregirlos. Las relaciones entre la hiperglucemia y las complicaciones postoperatorias son motivo de discusión, pero la normoglucemia mejoraría el pronóstico postoperatorio. El control de la glucemia de forma estricta es útil en los diabéticos sometidos a circulación extracorpórea o en caso de isquemia cerebral. El beneficio es menos evidente en los demás grupos de diabéticos.

■ Reanimación del diabético Las infecciones bacterianas (neumopatías comunitarias, infecciones urinarias altas, etc.) y las enfermedades intercurrentes graves (insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, intervención de urgencia, etc.) exponen al paciente diabético a: • desequilibrio glucémico o incluso hiperosmolaridad (síndrome de hiperglucemia hiperosmolar [SHH]); • cetoacidosis, sobre todo en el diabético de tipo 1; • acidosis láctica, reciba o no el paciente un tratamiento con metformina; • accidentes hipoglucémicos en los pacientes tratados con sulfamidas hipoglucemiantes y moléculas emparentadas o bien con insulina, debido a una irregularidad en los suministros alimentarios en glúcidos o al desarrollo de una insuficiencia renal.

Síndrome de hiperglucemia hiperosmolar La hiperosmolaridad se confirma a partir de los parámetros de laboratorio. La hiperosmolaridad plasmática se define como una osmolaridad plasmática superior a 300 mOsm/l. En realidad, lo más importante es la tonicidad plasmática u osmolaridad plasmática activa, puesto que es la que señala los movimientos de agua a través de la membrana y, en consecuencia, el estado de hidratación celular. Cuando obedece a la acumulación de la urea, es isotónica y no tiene ninguna repercusión sobre la hidratación intracelular. Cuando obedece a la acumulación de sustancias no difusibles, es hipertónica.

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E – 36-650-A-10 ¶ Anestesia y reanimación en el paciente diabético

H2 O

SEC

Hipertonía plasmática

Tonicidad plasmática normal

SIC

Cerebro 100% agua

Deshidratación intracerebral

agua 15-30 min

Hipertonía plasmática aguda

A H2 O

SEC

SIC 2-3 horas

agua

Deshidratación intracerebral moderada

NaKCI MC

Hipertonía plasmática crónica

H2 O Na

B H2 O

24-48 horas

SIC

SEC

MC H2 O Na

C Na+

+

K

Glucosa extracelular

Figura 3. Consecuencias de la hiperglucemia sobre los movimientos hidroelectrolíticos [47]. A. Hipertonía plasmática por hiperglucemia que conduce a una deshidratación intracelular y a una expansión volémica responsable de una «falsa hiponatremia» (dilución del sodio del compartimento extracelular [CEC] por el agua del compartimento intracelular [CIC]). B, C. Diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia, responsable de una deshidratación general. Cuando la poliuria osmótica es moderada, la deshidratación extracelular (o hipovolemia) también se mantiene moderada y la natremia se normaliza (B). Cuando la poliuria osmótica es considerable, la deshidratación extracelular (o hipovolemia) se vuelve considerable y la natremia es elevada (C). MC: membrana celular.

En presencia de insulina, la glucosa entra en las células y se comporta como un osmol inactivo. Si hay una carencia (absoluta o relativa) de insulina, la glucosa se convierte en un osmol activo, responsable de una hipertonía plasmática. La hiperglucemia puede tener entonces consecuencias metabólicas (Fig. 3): • en el compartimento intracelular (CIC), la hipertonía plasmática hiperglucémica provoca deshidratación intracelular, salvo en el hígado, donde la glucosa siempre entra libremente en las células [48]; • en el compartimento extracelular (CEC), la afluencia de agua del CIC provoca una expansión volémica y la dilución del sodio del sector plasmático. Es una hiperhidratación extracelular con «falsa hiponatremia» o hiponatremia hipertónica (Fig. 3A). Excepto en los pacientes con insuficiencia renal crónica oligoanúrica, estas modificaciones extracelulares son transitorias y fugaces debido a la poliuria osmótica. Como una molécula de glucosa filtrada por el riñón acarrea 18 moléculas de agua, la glucosuria provoca una diuresis osmótica seguida de deshidratación. Esta diuresis osmótica es responsable de grandes pérdidas urinarias de sodio, potasio, fósforo y agua. Las pérdidas han de ser mayores si el flujo de filtración glomerular está conservado. Las pérdidas de sodio en el SHH se calculan en un 25% de promedio de la reserva de sodio total del organismo, con una natriuresis de alrededor de

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98% agua, aminoácidos, polioles, trietilaminas

Hidratación intracerebral casi normal

Figura 4. Etapas de la osmorregulación cerebral en caso de hipertonía plasmática [47]. Primera etapa: la hipertonía plasmática produce, en lo inmediato, una deshidratación intracerebral. La osmorregulación cerebral recién empieza a los 15-30 segundos siguientes a la instalación del trastorno. Segunda etapa: la hipertonía plasmática aguda conduce a un enriquecimiento cerebral en electrólitos, lo que permite limitar la deshidratación intracerebral; este proceso alcanza su máxima intensidad en 2-3 horas. Tercera etapa: la hipertonía plasmática crónica conduce a un enriquecimiento intracerebral en osmoles idiogénicos, lo que permite que el cerebro recobre un estado de hidratación casi normal; este proceso alcanza su máxima intensidad en 24-48 horas.

50-70 mmol/l [48, 49]. Producen rápidamente una contracción del CEC con hipovolemia, en ocasiones grave. Como la orina generada por la poliuria osmótica es hipotónica, la natremia aumenta de forma progresiva y se pasa de una falsa hiponatremia a una natremia normal (Fig. 3B), o incluso elevada (Fig. 3C). Así, una hipernatremia siempre indica un déficit hídrico y una deshidratación intracelular considerables. La depleción de potasio es constante. Deriva de las pérdidas urinarias de potasio inducidas por la poliuria osmótica y por el hiperaldosteronismo secundario a la hipovolemia. La potasemia inicial oculta o minimiza la depleción potásica. La hiperpotasemia o la normopotasemia, frecuentes al principio, indican la salida de potasio del CIC en relación a la carencia insulínica. Dado que el cerebro está alojado en una caja rígida inextensible, las modificaciones bruscas de su volumen se toleran muy mal. El cerebro tiene un medio de defensa llamado «osmorregulación cerebral» que le permite minimizar las modificaciones de su volumen, inducidas por las variaciones de la tonicidad plasmática. La osmorregulación cerebral consiste en una modulación del contenido intracerebral de sustancias osmóticas activas, llamadas moléculas osmoprotectoras. Éstas son inorgánicas (electrólitos) y orgánicas (osmoles idiogénicos compuestos por aminoácidos, polioles y trietilaminas). En situación de hipertonía plasmática, el contenido intracerebral de osmoles activos aumenta, de modo que el gradiente osmótico transmembrana decrece y de este modo se atenúa la deshidratación cerebral [50, 51]. La osmorregulación cerebral, en términos de mecanismo y de eficacia, depende sobre todo de la rapidez con que se instala la hipertonía plasmática (Fig. 4). Si la hipertonía se instala de forma brusca en menos de 24 horas, la osmorregulación cerebral se inicia con rapidez (en menos de 15 minutos) a través de un enriquecimiento en electrólitos. Sin embargo, la regulación de volumen sigue siendo incompleta y moderada: Anestesia-Reanimación

Anestesia y reanimación en el paciente diabético ¶ E – 36-650-A-10

se tiene la impresión de que la deshidratación cerebral sería menor si no existiera la osmorregulación. Si la hipertonía plasmática se instala de forma lenta durante más de 48 horas, la osmorregulación consiste principalmente en un aumento del contenido intracerebral de osmoles idiogénicos. Este mecanismo es más lento pero más completo que el precedente, de modo que las variaciones de volumen cerebral son mínimas.

Diagnóstico del síndrome de hiperglucemia hiperosmolar En más del 60% de los casos se encuentra un factor desencadenante. Las dos causas más frecuentes son la infección, muy especialmente pulmonar y urinaria, y la falta de adhesión al tratamiento. Manifestaciones clínicas La mayoría de las veces, el SHH se instala de forma insidiosa y progresiva, con lo que el diagnóstico se formula algunos días o semanas después de su inicio. Clásicamente, el SHH se manifiesta por signos inespecíficos de deshidratación general. La deshidratación intracelular se manifiesta por sed y sequedad de las mucosas, pérdida de peso y trastornos neurológicos. La poliuria-polidipsia es constante, excepto en caso de insuficiencia renal crónica preexistente. Sin embargo, deben señalarse algunas particularidades: • los trastornos neurológicos: el grado de alteración de la conciencia es variable, desde la simple obnubilación hasta el coma profundo. Para la mayoría de los autores, existe una correlación directa entre el grado de hipertonía plasmática y la magnitud de los trastornos neurológicos. Para un mismo grado de hiperglucemia, las manifestaciones neurológicas son más graves que en la cetoacidosis diabética (CAD). Las manifestaciones convulsivas son frecuentes (el 15-20% de los casos), la mayoría de las veces en la forma focal motriz [48, 49]. Se caracterizan por una resistencia frecuente a los tratamientos antiepilépticos clásicos. Puede haber signos de focalización en forma de hemiparesia, afasia, amaurosis o cuadriplejía, que plantean un problema de diagnóstico diferencial con una posible enfermedad intercurrente, como por ejemplo un accidente cerebrovascular. En resumen, la gravedad del cuadro neurológico depende de la intensidad de la deshidratación intracelular, pero también está ampliamente influida por la rapidez con que se desarrolla, lo que determina la eficacia de la osmorregulación cerebral [48, 50-52] (Fig. 4). Signos de laboratorio La confirmación del diagnóstico se basa en la asociación de una hipertonía plasmática, es decir: (2 × natremia) (mmol/l) + glucemia (mmol/l) superior a 300 mOsm/l, y una hiperglucemia grave sin cetosis. En la forma clásica del SHH no existe acidosis metabólica. El pH es superior a 7,20, el contenido de CO2 total (CO2T = HCO3- + H2CO3 + CO2 disuelto) es superior a 15 mmol/l y el hiato aniónico plasmático (AA = [(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3- )]) es normal o está ligeramente elevado, pero es inferior a 17 mmol/l. Sin embargo, puede haber una acidosis metabólica moderada, que algunos autores observan hasta en el 50% de los casos [48, 49, 53] . A menudo es multifactorial y se la atribuye a una elevación moderada de los cuerpos cetónicos y los lactatos, o a la insuficiencia renal subyacente. Una elevación clara de la presión arterial debe hacer buscar una enfermedad asociada, sobre todo una hiperlactacidemia en caso de coexistir un estado de shock. La alcalosis metabólica puede asociarse si hay vómitos. El SHH se acompaña habitualmente de una deshidratación general. La deshidratación extracelular se expresa en el laboratorio por la hemoconcentración (aumento del hematócrito y de la proteinemia), pero puede estar Anestesia-Reanimación

enmascarada por la expansión vascular. La deshidratación intracelular es constante y por lo general grave. La reserva de sodio disminuye de forma considerable debido a las pérdidas urinarias. Sin embargo, la natremia puede evolucionar de distintas maneras (Fig. 3A y C). La asociación hipernatremia-hiperglucemia indica una gran deshidratación intracelular. En todos los casos, sólo la natremia corregida (Na+ c), que es la natremia que se observaría si la glucemia fuera normal, permite hacer una evaluación precisa de las pérdidas hídricas y, en consecuencia, de la magnitud de la deshidratación intracelular. La Na+ c se calcula con la fórmula de Katz: Na+ c = Na+ (mmol/l) + [glucemia (mmol/l) × 0,3]. La potasemia puede ser normal al principio o estar disminuida o aumentada, pero en todos los casos la reserva de potasio es baja. Así, aun cuando al principio la potasemia es normal o está elevada, durante el tratamiento puede desarrollarse una hipopotasemia intensa si el suministro de potasio no se hace de forma precoz, es decir, al comienzo de la insulinoterapia. Las mismas anomalías se observan respecto al fósforo y al magnesio. La insuficiencia renal funcional suele ser responsable de un aumento de la urea y la creatinina plasmática. El aumento de la proteinemia y del hematócrito es un indicio de la deshidratación extracelular. La leucocitosis no es infrecuente y guarda relación con una pérdida de la marginación de los leucocitos o con un proceso infeccioso subyacente. En la orina existe una glucosuria intensa, con cetonuria discreta o sin ella. La glucosuria puede faltar en caso de insuficiencia renal crónica. De todos modos, nunca debe considerarse como un elemento de control de la glucemia.

Complicaciones La mayoría de las complicaciones del SHH son imputables a errores terapéuticos o a tratamientos mal conducidos. Las dos complicaciones más frecuentes son las trombosis vasculares y el edema cerebral [49, 54]. Se trata de trombosis venosas que pueden afectar todos los órganos, en especial el cerebro (senos cavernosos), pero también de trombosis arteriales. Se las atribuye a la hipercoagulabilidad de las hipertonías plasmáticas y a los episodios de hipotensión [55]. El edema cerebral se produce cuando la hipertonía plasmática se corrige con demasiada rapidez. La prevención consiste en normalizar lentamente la glucemia, sobre todo si no hay alteraciones de la conciencia. La disminución demasiado rápida de la osmolaridad plasmática podría conducir al desarrollo de una mielinólisis centropontina. Las hemorragias cerebrales en forma de petequias intraparenquimatosas, o de hemorragias o hematomas subdurales, están directamente relacionadas con el gradiente osmótico transmembrana y la salida de agua de las células, lo que provoca una disminución de las presiones intracraneales y desgarra las paredes vasculares. La rabdomiólisis se observaría en el 50% de los SHH y aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda. El colapso y la oliguria son las consecuencias de una expansión vascular insuficiente, asociada a un descenso demasiado rápido de la glucemia (Fig. 5). Las neumonías por aspiración pueden desarrollarse si existen trastornos de la deglución. La hipopotasemia, la hipofosfatemia y la hipoglucemia se observan en caso de administración de insulina en altas dosis, sin suplementación suficiente. La hipofosfatemia expone al riesgo de insuficiencia cardíaca y respiratoria y de rabdomiólisis.

Tratamiento del síndrome de hiperglucemia hiperosmolar La prioridad es restaurar el volumen del CEC y, muy especialmente, la volemia circulante con el fin de preservar la oxigenación tisular. La corrección de los

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E – 36-650-A-10 ¶ Anestesia y reanimación en el paciente diabético

H2 O

SEC

SIC

MC

Diuresis osmótica

A SEC

SIC

MC H2 O

B SIC

SEC

MC

C Insulina Na+

H2 O + Glucosa +

K

Glucosa extracelular

Glucosa intracelular

Figura 5. Efectos de la insulinoterapia [47]. A. Hipertonías plasmáticas, hiperglucemia con deshidratación intracelular y falsa hiponatremia. B. Poliuria osmótica relacionada con la hiperglucemia, que agrava la deshidratación intracelular y conduce a una hipovolemia (deshidratación extracelular). C. El suministro de insulina provoca la afluencia de glucosa y de agua (18 moléculas de agua en una molécula de glucosa) del CEC al CIC, lo que da origen a una disminución del CEC y a una agravación de la hipovolemia. CIC: compartimento intracelular; CEC: compartimento extracelular; MC: membrana celular.

déficit electrolíticos (potasio, fósforo) es igualmente necesaria, lo mismo que el tratamiento del factor desencadenante. En cambio, la normalización de la glucemia no es un objetivo prioritario, ya que el tratamiento de la hiperglucemia antes de restablecer la volemia expone al desarrollo de un colapso grave (Fig. 5). Restauración de la volemia y del equilibrio hidrosalino La expansión volémica consiste en la corrección del déficit de sodio. La elección de la solución y las modalidades de administración son controvertidas. Algunos equipos [48, 56] empiezan el tratamiento con solución salina isotónica al 0,9%, 1-2 litros en 1-2 horas, con el fin de restablecer la reserva hidrosalina plasmática. Esta solución permite expandir la volemia y disminuir la tonicidad plasmática ya que, en presencia de una hipertonía plasmática, la solución salina al 0,9% es hipotónica. El relevo por la solución salina hipotónica al 0,45% se hace en una segunda etapa, después de haber restablecido una volemia satisfactoria. La administración inicial exclusiva de solución salina hipotónica al 0,45% sólo se considera ante una sobrecarga hidrosalina en pacientes con insuficiencia renal crónica oligoanúrica. Otros autores practican la expansión de la volemia con macromoléculas, seguida de la perfusión de solución salina hipotónica. En todos los casos, hay que medir la velocidad con que se corrigen los volúmenes hídricos extra e intracelulares. El tratamiento se ajusta básicamente según la respuesta clínica. La cantidad total

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de líquido que se perfunde depende del déficit hídrico total del paciente (por lo general, 10-15 l). La mitad se perfunde en las 12 primeras horas a una velocidad de unos 500 ml/h, y el resto en las 24-48 horas siguientes. El cálculo de las pérdidas hídricas mediante fórmulas es impreciso, de modo que la cantidad y la velocidad de perfusión del líquido hipotónico deben ajustarse de acuerdo a los datos clínicos y de laboratorio, obtenidos de forma reiterada (al principio cada 2 horas). Cualquiera que sea el protocolo terapéutico, la disminución de la osmolaridad plasmática no debe superar los 5 mOsm/l/h si existen trastornos neurológicos. Debe ser más lenta aún, de unos 2,5 mOsm/l/h, y más prudente en un paciente que no presente signos neurológicos, que tenga una edad avanzada o que sufra una afección cardíaca subyacente [56]. La rehidratación oral nunca es suficiente cuando los trastornos hidroelectrolíticos son considerables. En los pacientes que padecen insuficiencia renal crónica, la corrección de las alteraciones hidrosalinas exige una técnica de depuración extrarrenal. Restauración de las reservas de potasio y fósforo La rehidratación y la insulinoterapia inducen una penetración intracelular de potasio que agrava la hipopotasemia. El suministro de potasio debe hacerse por vía intravenosa desde el principio del tratamiento si la potasemia de partida es normal o baja, y en cualquier caso con suma rapidez tras la instauración de la insulinoterapia. La cantidad que se recomienda es de unos 10-30 mmol/l/h según la cantidad de insulina administrada [48, 49]. Una de las formas simples de controlar la potasemia es mantener un cociente entre la cantidad total de potasio en mmol/l y la cantidad total de insulina en UI (CK/CI) igual a 1. Durante las primeras horas, la conducta se basa en el control regular de la potasemia y, sobre todo, en el ECG. La administración de fósforo y magnesio es necesaria en una segunda etapa, cuando se vigila la concentración plasmática de los mismos. Insulinoterapia La hidratación por sí sola corrige en gran parte la hiperglucemia debido a la dilución, pero también al restablecer una diuresis osmótica con glucosuria. Por eso, la persistencia de hiperglucemia no es forzosamente un indicio de «insulinorresistencia», sino más bien de alteración del flujo de filtración glomerular. La insulinoterapia incluye siempre una insulina de acción corta administrada por vía intravenosa con jeringa automática. Para la mayoría de los pacientes se recomiendan dosis bajas, comenzando con un bolo intravenoso de 0,1-0,2 UI/kg (5-10 UI), seguido de la administración continua de 3-5 UI/h según la glucemia. Esta dosis permite el descenso lento de la glucemia (5,5 mmol/ l/h) preservando el desarrollo de un colapso grave, una hipopotasemia, una hipofosfatemia o un edema cerebral. Mientras exista una hipovolemia franca, la insulinoterapia no debe iniciarse (Fig. 5). La insulinoterapia debe ser precoz; hay que usar dosis mayores en situaciones particulares como la insuficiencia renal crónica, en la que la rehidratación es limitada, la hiperpotasemia es grave o se acompaña de cetoacidosis. La glucemia se controla cada hora. Cuando alcanza el umbral de 12-15 mmol/l, el flujo de insulina disminuye a 2-3 UI/h y se asocia una perfusión de solución glucosada al 5%. Otros tratamientos La búsqueda de un factor desencadenante es fundamental para iniciar un tratamiento específico adecuado. Se recomienda un tratamiento anticoagulante, o al menos antitrombótico.

Cetoacidosis diabética La CAD, una complicación metabólica aguda, es consecuencia de una carencia insulínica más o menos Anestesia-Reanimación

Anestesia y reanimación en el paciente diabético ¶ E – 36-650-A-10

Cuadro VII. Circunstancias de desarrollo de una cetoacidosis diabética. Carencia absoluta de insulina

volumen plasmático, secundaria a la deshidratación, agrava la acumulación de cuerpos cetónicos y contribuye al desarrollo de una acidosis.

Cetoacidosis reveladora

Manifestaciones clínicas [57]

Interrupción accidental de la insulinoterapia (problema técnico)

Clásicamente, la CAD se desarrolla en pocos días y va precedida de una fase de cetosis simple. El comienzo puede ser repentino en el niño, la mujer embarazada y la persona de edad avanzada, o cuando la bomba de insulina deja de funcionar algunas horas [58].

Interrupción voluntaria de la insulinoterapia +++ Causas medicamentosas (pentamidina, hidantoína, tacrolimus, etc.) Carencia relativa de insulina: dosis de insulina inadecuada en caso de enfermedad intercurrente Infecciones +++ Infarto de miocardio y accidentes vasculares Traumatismos Cirugía Embarazo no controlado Causas medicamentosas: corticoides, betamiméticos Endocrinopatías: hipertiroidismo, feocromocitoma, hiperadrenocorticismo

acentuada (Cuadro VII). Aunque puede ser la primera manifestación de la enfermedad diabética, también puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la diabetes tipo 1, cualquiera sea la edad del paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad. En situaciones especiales, los diabéticos de tipo 2 también están expuestos al riesgo de cetoacidosis, pero con menos frecuencia [57].

Fisiopatología [57] La CAD es un trastorno metabólico provocado por una carencia insulínica (relativa o absoluta) que impide la entrada de glucosa a la célula, asociado a una elevación de las hormonas de la contrarregulación glucémica (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). Estos trastornos repercuten en el metabolismo de los glúcidos y los lípidos. La carencia insulínica produce un estado catabólico con activación de la glucogenólisis y la gluconeogénesis, cuyo objetivo es aumentar la producción hepática de glucosa y satisfacer las necesidades de los órganos dependientes de la insulina. Las hormonas de la contrarregulación tienen una acción idéntica al inhibir la fructosa 2,6 fosfatasa, una enzima clave de la regulación bioquímica de la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática. Sin embargo, la utilización periférica de la glucosa no es óptima. Las catecolaminas, asociadas a la carencia insulínica, reducen la utilización periférica de la glucosa (en los músculos, el hígado y el tejido adiposo) y tienen acción lipolítica (efecto b1). Por un efecto a2 estimulan la cetogénesis e inhiben la secreción insulínica si ésta persiste. La asociación de ambos mecanismos (aumento del flujo hepático de glucosa y reducción de la utilización periférica de la glucosa) contribuye a aumentar la glucemia. Esta hiperglucemia es responsable de glucosuria cuando supera el umbral renal de la glucosa, en general de 9,9 mmol/l (1,80 g/l). La glucosuria es responsable de una diuresis osmótica, seguida de deshidratación (la pérdida de agua representa, en promedio, el 5-10% del peso del cuerpo, es decir, alrededor de 5-6 litros para un adulto de corpulencia media). La carencia insulínica y el aumento de las hormonas de contrarregulación favorecen la producción de ácidos grasos libres (estimulación de la lipólisis). Captados por el hígado, éstos van a ser transformados en las mitocondrias en cuerpos cetónicos. El glucagón estimula la cetogénesis, la cual determina la síntesis de una cantidad considerable de b-hidroxibutirato y ácido acetoacético (2-3 veces más el primero que el segundo), que a continuación son filtrados por el riñón y después excretados parcialmente con la orina. La acetona, derivada de la transformación no enzimática del ácido acetoacético por descarboxilación, se elimina por vía respiratoria. La reducción del Anestesia-Reanimación

Fase de cetosis simple El cuadro clínico de la cetosis simple asocia: • síntomas relacionados con la hiperglucemia: síndrome poliuropolidípsico, calambres nocturnos y trastornos visuales. La intensidad de los mismos varía según el tiempo de evolución y la magnitud de la hiperglucemia; • síntomas relacionados con la cetosis: trastornos digestivos en forma de dolores abdominales, náuseas, anorexia; • un aliento con el olor típico de la acetona. De no tratarse precozmente, evoluciona hacia la fase de cetoacidosis. Fase de cetoacidosis A las manifestaciones clínicas de cetosis simple se suman los síntomas de la acidosis metabólica, conformando la tríada hiperglucemia-cetosis-acidosis: • la disnea de Kussmaul en cuatro fases (con pausas inspiratoria y espiratoria) o, más a menudo, en largos períodos, amplia y ruidosa. Se asocia a una polipnea inicialmente superior a 20 ciclos por minuto. En el aspecto terapéutico, el control de la frecuencia respiratoria es indispensable, sobre todo para seguir la evolución de la acidosis. La polipnea puede faltar en los raros casos de una acidosis acentuada que deprime los centros respiratorios; • las alteraciones de la conciencia: si bien esta complicación metabólica se denomina comúnmente «coma cetoacidótico», el coma verdadero se observa en menos del 10% de los pacientes. Es un coma tranquilo, de profundidad variable, flácido, con arreflexia osteotendinosa y sin signo de focalización en el examen neurológico. El 20% de los pacientes presenta un estado de conciencia perfectamente normal. El 70% restante está por lo general en un estado de estupor o más o menos confuso; • las manifestaciones digestivas se agravan, con náuseas, vómitos y dolores abdominales que pueden confundirse con una urgencia quirúrgica, sobre todo en el niño (desaparición de ruidos hidroaéreos) [58]. Sin embargo, en raras ocasiones la causa de la descompensación cetoacidótica puede ser una enfermedad digestiva como, por ejemplo, pancreatitis aguda. También pueden observarse vómitos hemorrágicos, secundarios a una gastritis hemorrágica o a úlceras de Mallory-Weiss; • la deshidratación obedece a una compensación insuficiente de la diuresis osmótica, también relacionada con la hiperglucemia, y potencialmente agravada por los trastornos digestivos (vómitos, dolores abdominales, etc.). Predomina en el compartimento extracelular y asocia pliegue cutáneo, hipotensión arterial y taquicardia. El riesgo principal es el colapso cardiovascular, favorecido por una vasodilatación periférica secundaria a la acidosis. Puede asociarse a una deshidratación intracelular (sed, sequedad de la mucosa bucal, hipotonía de los globos oculares). Estos pacientes deshidratados rara vez desarrollan una anuria (mantenimiento de una diuresis osmótica). Si la anuria está presente, conviene buscar una causa orgánica. La compensación de la deshidratación exige tomar algunas precauciones. Clásicamente, se registra una hipotermia favorecida por la acidosis y la vasodilatación periférica, que puede

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ocultar un síndrome infeccioso. Una hipotermia profunda, inferior a 35 °C, a menudo es indicio de una infección grave, por lo general de pronóstico desfavorable.

Pruebas complementarias Exploraciones iniciales En una primera etapa, la determinación de una glucemia capilar (superior a 14 mmol/l [2,55 g/l]) o de una acetonemia capilar (superior a 0,6 mmol/l) y con tira reactiva urinaria (azúcar ++++ y cuerpos cetónicos +++/++++) realizada a la cabecera del paciente ofrece algunos datos. En lo que se refiere a la cetonuria: • la tira reactiva urinaria debe aplicarse en orina fresca; • algunas tiras reactivas (Keto-Diastix) pierden efecto en presencia de una cetonuria intensa (reacción de la glucosuria falsamente descendida). Algunos autores recomiendan las tiras urinarias reactivas Keto-DiaburTest para determinación semicuantitativa de la glucosuria; • la determinación cuantitativa de los cuerpos cetónicos urinarios se hace actualmente con un método colorimétrico semicuantitativo a base de nitroprusiato. Con este método sólo se detecta el ácido acetilacético. De haber un predomino claro del b-hidroxibutirato, que por sí solo representa el 75% de los cuerpos cetónicos en la cetoacidosis «clásica», la reacción de la tira urinaria puede estar falsamente descendida. Con el fin de evitar estas fuentes de error, se han desarrollado unas técnicas de determinación rápida del b-hidroxibutirato sanguíneo: es el caso del lector MediSense Optium, que registra de modo fiable en 30 segundos la concentración de cuerpo cetónico en una muestra capilar de 5 µl [59] . Este sistema es especialmente preciso para valores de b-hidroxibutirato de 0-6 mmol/l. En la cetoacidosis, el umbral sanguíneo es de unos 5 mmol/l y puede alcanzar 30 mmol/l (concentración usual de b-hidroxibutirato circulante <0,5 mmol/l) [60] . La determinación capilar del valor de b-hidroxibutirato también permite hacer un diagnóstico más precoz de la cetosis, mientras que la detección de los cuerpos cetónicos con la tira urinaria se produce de manera más tardía en relación a la detección plasmática [61]. Durante el período de control, la cetonemia también se normaliza más rápido que la cetonuria. Esta determinación de b-hidroxibutirato en muestra capilar permite formular entonces un diagnóstico más precoz de la cetosis, pero también de su resolución, lo que evita excederse en el tratamiento. Otras pruebas complementarias [57] El pH arterial confirma la presencia de una acidosis con un valor inferior a 7,30. El CO2 total (CO2T) cae por debajo de 15 mmol/l. En las formas graves de cetoacidosis, el CO2T es más bajo todavía, clásicamente inferior a 10 mmol/l, y el pH inferior a 7. El hiato aniónico es superior a 12 mmol/l, lo que indica la presencia de cuerpos cetónicos. La natremia depende de la intensidad de las pérdidas hidrosalinas. Puede ser baja (la mayoría de las veces), normal o alta. La osmolaridad suele estar moderadamente aumentada (300325 mOsm/l) y es un factor de gravedad. Si la depleción potásica es constante, la potasemia puede estar disminuida, pero la mayoría de las veces es normal o está elevada. En todos los casos, la normopotasemia certifica un déficit potásico de consideración. El electrocardiograma permite evaluar la intensidad de la hipopotasemia (prolongación del espacio QT, depresión de la onda T y aparición de una onda U). La fosfatemia, por regla general aumentada, es producto de la insulinopenia, la acidosis metabólica, la hiperosmolalidad y la insuficiencia renal funcional. Con el tratamiento, la fosfatemia cae bruscamente debido a la transferencia de fósforo a la célula. La urea, la creatinina, las proteínas y el

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hematócrito reflejan el grado de deshidratación, mientras que el aumento de los dos primeros indica por lo general una insuficiencia renal funcional. La leucocitosis con predominio de neutrófilos como indicio de la deshidratación es típica de la cetoacidosis, pero no certifica necesariamente la existencia de un síndrome infeccioso. Las transaminasas y las creatinas cinasas suelen estar elevadas, pero no tienen valor diagnóstico. En cuanto a los valores de las amilasas y las lipasas, están típicamente aumentados en el 16-25% de los casos de cetoacidosis, con cifras hasta 3 veces superiores a las normales y sin que exista un cuadro de pancreatitis aguda [62].

Tratamiento de la cetoacidosis diabética El tratamiento de la cetoacidosis diabética se basa en la restauración de la volemia; en la corrección de la carencia insulínica, la hiperglucemia, la cetoacidosis y los trastornos hidroelectrolíticos, y en el tratamiento del factor desencadenante. Esto justifica una hospitalización urgente para iniciar el tratamiento adecuado. La expansión vascular tiene por finalidad compensar las pérdidas hídricas para restaurar la volemia. En general, en ausencia de enfermedad cardiovascular, la expansión se realiza mediante la administración de solución salina isotónica (0,9%): 20 ml/kg la 1.a hora (en promedio, 1-1,5 l) y 4-14 ml/kg/h (0,5-1 l) las 2 horas siguientes [63]. Si bien existe un consenso respecto a la administración de insulina rápida i.v. con bomba [64] , ningún estudio revela el beneficio de la inyección de un bolo al principio del tratamiento. La dosis inicial recomendada es de 0,1 UI kg/h, es decir, alrededor de 5-10 UI/h. Cuando la glucemia se sitúa por debajo de 13,7 mmol/l (2,50 g/l), se instaura una perfusión de solución glucosada al 5% para evitar la hipoglucemia. La perfusión de insulina rápida i.v. prosigue hasta la desaparición de la acetonemia. El flujo se ajusta a la glucemia, que debe mantenerse en torno a 11 mmol/l (2 g/l), y se interrumpe cuando el CO2T supera los 18 mmol/l, la presión arterial se normaliza y la cetonuria se negativiza, o cuando la acetonemia es inferior a 0,5 mmol/l en dos determinaciones. El relevo se hace por vía oral para la hidratación y por vía subcutánea para la insulina. El tratamiento de la cetoacidosis expone sobre todo a la hipopotasemia, que se instala muy rápidamente en las primeras horas de tratamiento y aumenta el riesgo de isquemia, de parada cardíaca y de dificultad respiratoria. Actualmente se recomienda empezar la corrección del déficit potásico cuando la potasemia es inferior a 5 mmol/l. La dosis es de 1,5-2 g de potasio por litro de líquido de rehidratación, con el objetivo de mantener la potasemia en 4-5 mmol/l [64]. Si ésta es inicialmente inferior a 3,3 mmol/l, la insulinoterapia empieza después de la corrección del déficit potásico, lo que permite obtener una potasemia superior a 3,3 mmol/l. La potencial gravedad de la hipopotasemia exige el control regular de la potasemia cada 1-2 horas en las primeras 5 horas de tratamiento, y después cada 4-6 horas, ya que el riesgo es mayor al principio del tratamiento de la cetoacidosis. En caso de potasemia inferior a 4 mmol/l, es indispensable controlar el ritmo cardíaco. El uso de soluciones de bicarbonato sódico es objeto de discusión. Las acidosis graves pueden provocar insuficiencias multiviscerales (cardíaca, hepática, cerebral, etc.), pero el suministro de bicarbonato aumenta los riesgos de agravación de la hipopotasemia, expone a una acidosis intracelular paradójica, acidificación del líquido cefalorraquídeo, hipoxia tisular, etc. En estudios retrospectivos de casos de cetoacidosis grave (pH <7,10) no se han observado diferencias respecto a la evolución del estado de conciencia y de la glucemia, se haya recurrido o no a un tratamiento con bicarbonato sódico. En consecuencia, hoy se recomienda no usar solución de bicarbonatos mientras el pH arterial se mantiene por encima de 7. Anestesia-Reanimación

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La mayoría de los estudios aleatorizados no revelaron ningún beneficio del tratamiento sistemático con fosfato. El uso de heparinas de bajo peso molecular puede ser útil en la persona de edad avanzada, en la que el riesgo de trombosis es mayor, sobre todo si a la cetoacidosis se asocia una hiperosmolaridad.

Control clínico y de laboratorio [57] del tratamiento La presión arterial, las frecuencias cardíaca y respiratoria, la diuresis y el estado de conciencia se registran cada 30 minutos durante la primera hora de tratamiento, luego cada hora durante las 4 horas siguientes y después cada 2-4 horas. La glucemia capilar y la cetonemia (o cetonuria) se controlan cada hora para ajustar el flujo de insulina. Las pruebas de laboratorio iniciales comprenden glucemia, ionograma sanguíneo, uremia, creatininemia y gasometría. El ionograma se controla al principio cada hora y después cada 4 horas junto con el control del CO2T hasta la corrección de la cetoacidosis.

Complicaciones del tratamiento El déficit de potasio debe evaluarse y corregirse de forma regular. La hipoglucemia se previene mediante el control horario de la glucemia y la administración de solución glucosada al 5 o 10%, desde que la glucemia es inferior a 13,7 mmol/l (2,50 g/l) hasta la reanudación de una alimentación normal. El mecanismo del edema cerebral es discutido. El aumento de la osmolaridad por la hiperglucemia y la acumulación de los cuerpos cetónicos son responsables de la salida de agua del compartimento intracelular y su entrada en el compartimento extracelular. Cuando la glucemia desciende con demasiada rapidez (asociada a la desaparición de los cuerpos cetónicos), se produce una expansión rápida del compartimento intracelular y, en consecuencia, edema [65]. Para evitar esta complicación, se recomienda corregir de forma progresiva los déficit de agua y sodio (con solución isotónica, sin superar 50 ml/kg durante las primeras 4 horas) [66]. Respecto a la glucemia, resulta indispensable evitar una disminución demasiado rápida. La corrección de la hipovolemia en un paciente de edad avanzada con insuficiencia cardíaca o renal puede favorecer el desarrollo de una sobrecarga hidrosalina con edema agudo de pulmón. Una acidosis metabólica hiperclorémica, sin anomalía del hiato iónico, se observa inicialmente en el 10% de las cetoacidosis. Es frecuente durante el tratamiento, en especial después de la resolución de la cetosis. Obedecería a la perfusión de soluciones que contienen cloro y a la entrada del bicarbonato sódico en la célula durante la corrección de la cetoacidosis. La repercusión de la hipercloremia no está bien evaluada en la práctica clínica. Se resuelve de forma espontánea en las 24-48 horas siguientes a su constatación por el aumento de la excreción renal de los ácidos. Se puede limitar reduciendo los suministros de cloro, en especial en forma de cloruro de sodio [67]. La hipofosfatemia se revela a medida que se corrige la acidosis y con la administración de insulina.

Complicaciones evolutivas de la cetoacidosis Las más frecuentes después de los episodios de deshidratación son las complicaciones infecciosas (neumonías, infecciones urinarias, micosis, etc.). La colocación de una sonda urinaria de forma sistemática se limita a los pacientes incontinentes o inconscientes, en los cuales la cuantificación de la diuresis es indispensable. La mucormicosis es una infección oportunista que presenta una afinidad especial por el tejido cerebral y afecta a pacientes inmunodeprimidos. En el 50-75% de los casos, se trata de pacientes que sufren acidosis y, sobre todo, cetoacidosis. Las primeras manifestaciones clínicas consisten en sinusitis aguda asociada a rinorrea Anestesia-Reanimación

mucosanguinolenta y edema facial [68]. La evolución favorable depende de la rapidez con que se formula el diagnóstico, la instauración del tratamiento con anfotericina B y el control de la cetoacidosis. Las complicaciones tromboembólicas pueden prevenirse con heparina de bajo peso molecular en caso de mal estado venoso o de hiperosmolaridad. En una gastritis hemorrágica pueden observarse vómitos hemorrágicos. La incidencia de pancreatitis aguda en la cetoacidosis diabética es del 10-15%. El diagnóstico de pancreatitis aguda puede sospecharse si existe por lo menos uno de los criterios siguientes: hiperamilasemia 3 veces superior a los valores normales, hiperlipasemia 3 veces superior a los valores normales e hipertrigliceridemia superior a 10 g/l. La tomografía computarizada abdominal permite confirmar el diagnóstico.

Acidosis láctica y diabetes La acidosis láctica es una de las causas más frecuentes de acidosis metabólica con hiato aniónico elevado. La elevación del hiato aniónico se explica por la hiperlactacidemia [69, 70]. El diagnóstico se basa ante todo en la determinación de la lactacidemia plasmática, venosa o arterial. Habitualmente es más baja en sangre venosa, pero esto no es constante. El lactato plasmático suele estar comprendido entre 0,7-1,3 mmol/l. Un valor de 2 mmol/l en reposo ya es elevado, pese a que en general se consideran patológicos valores superiores a 2,5 o incluso 5 mmol/l. En los pacientes obesos y diabéticos, la lactacidemia está ligeramente aumentada. Este aumento de la concentración de los lactatos obedecería a una conversión de la glucosa en lactato por parte de la mucosa intestinal. Debido a la producción resultante del metabolismo de los eritrocitos, la muestra debe conservarse en hielo y centrifugarse con rapidez. Hay que tener cuidado con las posibles sobrestimaciones en el caso de las poliglobulias acentuadas, tanto si se trata de eritrocitos como de leucocitos. Los demás parámetros de laboratorio se refieren, entre otros, al pH, el CO2T, la PaO2 y la PaCO2. En la diabetes, hay que establecer la diferencia entre la acidosis láctica de causa común, independiente de la diabetes pero más frecuente a causa de la lesión microvascular y la susceptibilidad a las infecciones, y la vinculada a la diabetes, en especial a su tratamiento con biguanidas [69].

Acidosis láctica de causa general Patogenia [69] La hiperlactacidemia corresponde a una elevación anómala de la concentración de lactato, mientras que la acidosis láctica indica la acumulación de lactato e iones H+. La formación de lactato (a partir de la glucosa) no es, sin embargo, el origen de la acidosis, que no consume ni genera iones H+; si bien el metabolismo de una molécula de glucosa conduce a la producción de dos protones, ambos integran la formación de lactato (glucosa + 2 ADp + 2 fosfatos inorgánicos → 2 lactatos + 2 ATP). A la degradación del ATP así formado le corresponde generar un exceso de iones H+. Este exceso se manifiesta cuando una hipoxia celular impide el reciclaje del ATP a partir de sus metabolitos y del modo siguiente: ATP → ADp + fosfato inorgánico + H + + energía. La producción de lactato también puede llevar a una acidosis metabólica a través del mecanismo de intercambio lactato/hidróxido (OH-). La formación de OH- a partir del agua extracelular determina la entrada de iones OH- en la célula y previene la caída del pH. Al mismo tiempo se liberan iones H+ en el espacio extracelular, pero el pH no desciende mientras la hiperventilación reactiva ejerce una compensación suficiente. Teóricamente, la acidosis intracelular debería acentuar el exceso de lactato, ya que la relación lactato/piruvato

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depende de la relación [NADH] [H+]/[NAD]. Sin embargo, esta influencia es menor que la ejercida negativamente sobre la actividad fosfofructocinasa por la acidosis intracelular, que tiende a proteger de las consecuencias de la hipoxia al ahorrar glucosa previniendo, por tanto, una producción excesiva de protones mediante la hidrólisis del ATP. Además, la acidosis mejora la extracción del oxígeno, con desplazamiento hacia la derecha de la curva de oxihemoglobina. Hiperlactacidemia: un mecanismo de adaptación [69] El lactato no es un desecho y mucho menos un tóxico. Puede metabolizarse y oxidarse en la mayoría de las células, sobre todo (con relación a la glucosa) en la etapa inicial de recuperación de la isquemia cerebral o de la hipoxia [71]. Se ha demostrado que la administración de lactato permite prevenir los trastornos cognitivos de la hipoglucemia [72]. Los mecanismos por los cuales el lactato podría cumplir una función adaptativa en la hipoxia son: • descenso brusco de la relación ATP/ADP (adenosina difosfato) y aumento de la producción de lactato, que se redirige preferentemente a glucosa. Cuando el oxígeno llega de nuevo a los tejidos, la oxidación del lactato en piruvato se sigue de su paso a glucosa, lo que implica una fosforilación hacia glucosa-6-fosfato y, por tanto, la presencia de ATP; • el lactato desempeña un papel de vehículo energético que va y viene en los tejidos. Cuando es excretado por un tejido para ser oxidado por otro, el último «respira» por el primero. Este fenómeno podría hacer cumplir a algunos tejidos una función de ahorro del metabolismo glucídico, sobre todo en el músculo cardíaco; • el lactato tendría un efecto directo sobre la función celular, en especial en la actividad ATPasa. En resumen, el lactato es un sustrato metabólico principal, de forma directa por su propio metabolismo e indirecta por su efecto sobre el metabolismo de la glucosa. En virtud de los efectos protectores de la acidosis (mientras la caída extrema del pH no afecte la función miocárdica), la conducta debe centrarse en el tratamiento óptimo de la afección causal y no en sus consecuencias sobre la producción de lactato. Principales causas de acidosis láctica El criterio fisiopatológico clásico para distinguir las diversas situaciones es la presencia o no de una hipoxia tisular (tipo A/tipo B) (Cuadro VIII). Esto es, en realidad, demasiado esquemático, puesto que las restricciones de oxígeno y de factores metabólicos suelen estar asociadas [69].

Acidosis láctica en el marco de un tratamiento con biguanidas Su incidencia era elevada con la fenformina (0,4/ 1.000 pacientes/año), que no se comercializa actualmente. Es mucho más baja con la metformina (0,024/ 1.000 pacientes/año) y se encuentra casi exclusivamente cuando no se respetan las contraindicaciones [73]. El mecanismo exacto y la relación dosis/toxicidad son objeto de discusión. La metformina tiene un indudable efecto inhibidor de la gluconeogénesis hepática [74], pero aún no se conoce bien el mecanismo exacto de acción de este medicamento. Es probable que ocurran otras modificaciones metabólicas, además de una sobredosis, tal como lo indican las evoluciones favorables de los raros casos de intoxicaciones masivas voluntarias. Anomalías subyacentes pueden participar en la formación de la acidosis láctica. Hace poco se comunicó que los pacientes con diabetes tipo 2 tenían anomalías de la interconversión lactato-piruvato [71]. El pronóstico de las acidosis lácticas observadas durante los tratamientos con biguanidas a menudo es grave (mortalidad del 30-50%). Si bien se trata en la mayoría de los casos de pacientes con mal estado

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Cuadro VIII. Clasificación de las acidosis lácticas. Tipo A (evidencia clínica de hipoxia tisular) Hipoperfusión regional (isquemia mesentérica, de miembro) Hipoxia grave Intoxicación por monóxido de carbono Asma grave Shock (cardiogénico, séptico, hipovolémico) Tipo B (sin evidencia clínica de hipoxia tisular) B1 (acidosis láctica asociada a una enfermedad subyacente) Diabetes Hepatopatía Malignidad Sepsis Feocromocitoma Carencia de tiamina B2 (acidosis láctica secundaria a una intoxicación o a medicamentos) Biguanidas Etanol, metanol Etilenglicol Fructosa, sorbitol, xilitol Salicilados Acetaminofeno Epinefrina Ritodrina Terbutalina Cianuro Nitroprusiato de Na Isoniazida Propilenglicol B3 (acidosis láctica secundaria a un trastorno metabólico congénito) Déficit de glucose 6-fosfatasa, fructosa 1,6-difosfatasa, piruvato carboxilasa, piruvato deshidrogenasa Defecto de fosforilación oxidativa Otras Acidosis láctica por isómero dextrógiro Hipoglucemia

general, la agresividad de las medidas terapéuticas lleva a preguntarse acerca del aspecto potencialmente iatrogénico de esos tratamientos, sobre todo en lo que se refiere a las grandes dosis de soluciones alcalinas. El análisis de las observaciones publicadas demuestra que esas acidosis lácticas sobrevienen a raíz de prescripciones inoportunas de metformina, y en situaciones clínicas que normalmente contraindican su uso. Tales situaciones se caracterizan por [75]: • una prolongación de la semivida del medicamento con relación a una insuficiencia renal orgánica o funcional: insuficiencia renal (flujo de filtración glomerular calculado con la fórmula de Cockcroft <60 ml/min), insuficiencia cardíaca y hepatocelular; administración de medios de contraste yodados (cf supra); • un trastorno en la extracción hepática de los lactatos: insuficiencia hepatocelular, alcoholismo agudo o crónico; • una producción excesiva de lactato: afecciones respiratorias agudas y crónicas, acidosis metabólica aguda y crónica, shock, hipovolemia, infecciones graves, cardiopatía isquémica evolutiva, ataque de arteritis. Estas situaciones clínicas con riesgo de acidosis láctica deben conducir a la interrupción de la administración de metformina.

Tratamiento de la acidosis láctica El tratamiento de la acidosis láctica debe centrarse en: • el tratamiento óptimo de la causa de la acidosis láctica; Anestesia-Reanimación

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• la preservación o la restauración del estado hemodinámico y de la función ventilatoria. Uno de los signos clínicos de la acidosis es la hiperventilación con taquipnea, que tiende a disminuir la PaCO2 y la acidemia para normalizar el pH. Sin embargo, cuando la acidosis se hace muy intensa, el agotamiento muscular, el aumento de la producción de CO2 en relación al trabajo ventilatorio y el incremento del espacio muerto tienden a elevar la PaCO2. Conviene entonces ajustar la ventilación alveolar a los requerimientos metabólicos; • la alcalinización con bicarbonato sódico no está indicada, salvo para los pH muy bajos (pH <7) y perdurables. Graff et al han demostrado, a partir de un modelo experimental de acidosis láctica hipóxica, que el bicarbonato sódico agrava la acidosis, aumenta la producción de lactato en el sistema digestivo, disminuye el pH intracelular hepático y altera el flujo cardíaco [76]. Los efectos perjudiciales del bicarbonato sódico también se observan en la clínica. Cooper et al demostraron que el suministro de bicarbonato sódico en la acidosis láctica no mejoraba la hemodinámica ni modificaba el pronóstico [77]; • el dicloroacetato (DCA) aumenta la actividad de la piruvato deshidrogenasa y acelera el metabolismo de los lactatos. Su eficacia ha sido demostrada en distintos tipos de acidosis láctica [78, 79]. Aunque el DCA aumenta la depuración hepática de los lactatos, no modifica la hemodinámica ni la supervivencia [79]. Este medicamento sólo puede indicarse como adyuvante de un tratamiento sintomático y etiológico; • la diálisis es útil con relación a las consecuencias de la anuria, es decir, la hipervolemia y la hiperosmolaridad.

Hipoglucemias Clásicamente, se habla de hipoglucemias ante la asociación de un malestar típico y una glucemia inferior o igual a 3,3 mmol/l (0,6 g/l). Sin embargo, el umbral de percepción de la hipoglucemia varía según las personas. Los signos clínicos también dependen de la rapidez de instalación y de la duración de la hipoglucemia. La hipoglucemia es el efecto secundario más grave de las sulfamidas hipoglucemiantes (SH) [80]. Las personas de edad avanzada y las que sufren de insuficiencia renal están más expuestas a los accidentes hipoglucémicos [81]. El desarrollo de una hipoglucemia por falta de modulación de la insulinosecreción suele compensarse con el aumento de las hormonas de contrarregulación. Sin embargo, la neuropatía vegetativa que complica a una diabetes antigua o descompensada se acompaña de un déficit de secreción de las hormonas de contrarregulación en caso de hipoglucemia. Los signos adrenérgicos de la hipoglucemia desaparecen, y pueden sobrevenir hipoglucemias graves sin ningún signo precursor.

Clínica Todo malestar en un diabético debe hacer pensar en una hipoglucemia. Las manifestaciones agudas se resumen en el Cuadro IX. La sudoración es muy característica. Las hipoglucemias pueden ser el punto de partida de diversos traumatismos (caídas con fracturas, accidentes de tránsito). También son responsables de muerte súbita en diabéticos menores de 40 años [82]. La presencia de signos de focalización no descarta el origen hipoglucémico de un trastorno neurológico agudo. En diabéticos con hipoglucemias frecuentes y repetidas pueden verse concentraciones normales de hemoglobina glucosilada. Además, las hipoglucemias, e incluso la normalización rápida y sostenida de una hiperglucemia crónica, pueden provocar hemorragias en una retinopatía proliferativa. El desarrollo de una hipoglucemia modifica de forma persistente (alrededor de 24 horas) el equilibrio glucémico [83] y altera los mecanismos fisiológicos de contrarregulación [84] durante 4-5 días. A largo Anestesia-Reanimación

Cuadro IX. Manifestaciones clínicas principales de las hipoglucemias. Signos menores

Signos mayores

Signos relacionados con la respuesta catecolaminérgica

Convulsiones

Sudoración (~50%)

Trastornos sensitivos

Temblor (~30%) Palidez

Síndrome cerebelovestibular

Crisis hipertensiva

Coma profundo

Signos de neuroglucopenia

Hipertónico con acentuación de los reflejos y signos de irritación piramidal

Signos neuropsíquicos: - visión borrosa-diplopía (~30%) - astenia intensa (~30%) - confusión (~15%) - conducta anómala (~10%)

Síndrome deficitario

Facies vultuosa Sudoración

- parestesias (~10%) - cefaleas Signos digestivos: - hambre (~ 25%) - epigastralgias - náuseas - diarrea Signos cardiovasculares: - taquicardia - extrasístoles - precordialgias

plazo, pueden observarse modificaciones regionales del flujo sanguíneo cerebral [85] . Hay que insistir en la importancia del reconocimiento de «pequeñas» hipoglucemias a distancia de las comidas, que se manifiestan por hambre o indisposiciones leves. Estas hipoglucemias son indicio de una sobredosificación de SH, por lo que deben ajustarse las dosis, llegando incluso a la interrupción de la sulfamida y a la búsqueda de interacciones farmacológicas. Las manifestaciones crónicas con relación a las hipoglucemias repetidas intensas se encuentran de forma más específica en las diabetes secundarias a una pancreatitis crónica calcificante de origen alcohólico, cuando el paciente no se encuentra en abstinencia. Pueden conducir a una encefalopatía crónica con amiotrofia de los cuatro miembros, neuropatía periférica, seudodemencia, síndrome parkinsoniano y, en ocasiones, hemiplejía. Dejando de lado estas situaciones extremas, numerosos estudios se dedicaron a las consecuencias cognitivas y conductuales de las hipoglucemias repetidas. Las hipoglucemias pueden acompañarse de un comportamiento hostil y una tendencia depresiva secundaria [86]. El adulto desarrolla con frecuencia un miedo intenso a la hipoglucemia, lo que lo lleva a no dejar que la glucemia descienda por debajo de cierto umbral. Esta conducta puede hacer aumentar de peso por el consumo inadecuado de alimentos. A largo plazo, en el cerebro aparecen zonas de hipoperfusión regional.

Principales causas de hipoglucemias en los pacientes diabéticos Los principales factores de riesgo, válidos también para la diabetes tipo 2, se señalan a continuación. En la práctica, las hipoglucemias frecuentes (más de tres por semana en un diabético compensado) obligan a investigar la existencia de factores favorecedores. Las SH son las causantes principales de hipoglucemias. La hipoglucemia afecta a alrededor del 15-20% de los pacientes tratados con SH. Entre éstos, las sulfamidas de semivida larga, como la clorpropamida o la carbutamida, son el origen de hipoglucemias prolongadas. Las sulfamidas de segunda generación tienen una semivida más corta. Las personas de edad avanzada y los pacientes con insuficiencia renal están más expuestos. Entre

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Punto fundamental

Los factores de riesgo principales de hipoglucemia, válidos también para la diabetes tipo 2, son: • el grado del déficit insulinosecretor (tiempo de evolución de la diabetes); • los antecedentes de hipoglucemias graves; • la percepción inadecuada de la hipoglucemia; • la intensidad del tratamiento insulínico, reflejada por las concentraciones de hemoglobina glucosilada y los objetivos glucémicos. Además, se comunicó una asociación entre el genotipo ACE DD y la frecuencia de hipoglucemias graves.

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Punto fundamental

Factores favorecedores de hipoglucemias frecuentes (más de tres por semana en un diabético compensado): • comida o tentempié insuficientes o a intervalos irregulares; • ejercicio físico no programado o con ajuste defectuoso de las dosis de insulina y de los suministros glucídicos suplementarios; • comida (sobre todo a la noche) con insuficiente contenido en glúcidos, a menudo por desconocimiento de las reglas de equivalencia dietética; • errores en la práctica de la inyección de insulina; • inyección en zonas de lipodistrofia; • comida demasiado tardía con relación a la inyección; • esquema insulínico con demasiada insulina rápida (no debe tener más del 50% de la dosis total y, por la tarde, no más del 30% de la dosis nocturna; esta regla debe modificarse si se usan análogos rápidos de la insulina); • objetivos glucémicos demasiado ambiciosos con relación al tratamiento global: su corolario debe ser el fraccionamiento de las inyecciones y, en especial, la multiplicación de los autocontroles de la glucemia; • ajuste demasiado brusco de las dosis, incluso inadecuado, con suplementos intempestivos de insulina rápida, sobre todo antes de acostarse; • otros errores de información: desconocimiento de los síntomas, reingesta de azúcar insuficiente o tardía; • consumo de medicamentos que potencian las hipoglucemias: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes no cardioselectivos, en realidad pocas veces confirmados; • muy rara vez una causa orgánica: gastroparesia, a menudo erróneamente incriminada, insuficiencia hormonal, malnutrición, insuficiencia hepática y sobre todo insuficiencia renal.

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Puntos esenciales

La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo coronario mayor e independiente. La detección de la isquemia miocárdica silenciosa (IMS) debe efectuarse en los pacientes diabéticos de tipo 2 mayores de 60 años, arteríticos o que hayan tenido un ACV, en los diabéticos microalbuminúricos o proteinúricos y en los que se asocia tabaquismo, HTA e hiperlipidemia. La intensidad de las anomalías de la función ventricular izquierda es proporcional a la gravedad de la microangiopatía retiniana. El intervalo QT, controlado por el sistema nervioso autónomo, es un marcador predictivo de la inestabilidad miocárdica perioperatoria. La variabilidad de la longitud del QT (dispersión del QT) es correlativa al riesgo de arritmia ventricular en período perioperatorio. La disautonomía cardíaca expone al riesgo de hipotermia durante la anestesia general. El riesgo de intubación aumenta en el paciente que tiene una diabetes de más de 10 años de evolución. En el paciente diabético sometido a una cirugía de riesgo de isquemia cerebral, sería deseable normalizar la glucemia. En el diabético, las infecciones representan aproximadamente un 66% de las complicaciones postoperatorias y el 20% de los fallecimientos en período perioperatorio. Los déficit neurológicos relativos a la anestesia se asocian en el 85% de los casos a la anestesia general. Una atención especial debe prestarse a la protección de los puntos de apoyo durante la intervención. La premedicación con clonidina en dosis de 4 mg/kg ha demostrado ser eficaz para mejorar el equilibrio glucémico y, al mismo tiempo, reducir los requerimientos perioperatorios de insulina. Tres días después de una arteriografía se recomienda controlar la creatininemia en busca de una alteración de la función renal. Las infecciones bacterianas y las enfermedades intercurrentes graves (insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía de urgencia, etc.) exponen al paciente diabético a un desequilibrio glucémico e incluso a una hiperosmolaridad (síndrome de hiperglucemia hiperosmolar), a una cetoacidosis en el diabético de tipo 1 en particular y a una acidosis láctica en los pacientes tratados o no con metformina.

especialmente amplio en el diabético hipertenso [87]. Sin embargo, en los pacientes tratados con sulfamidas hipoglucemiantes, las hipoglucemias graves son infrecuentes (incidencia anual de 2/10.000). En el estudio UKPDS efectuado durante 10 años, la hipoglucemia grave se observó en el 0,6% de los pacientes tratados con sulfamidas hipoglucemiantes, pero el índice de mortalidad de esas hipoglucemias graves fue elevado (5-10%) [80].

Tratamiento de las hipoglucemias los medicamentos capaces de inducir o aumentar las hipoglucemias, hay que citar a las IECA debido a su uso

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El tratamiento incluye tres aspectos: sintomático, etiológico y preventivo. En la medida de lo posible, la Anestesia-Reanimación

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realidad de la hipoglucemia debe verificarse por determinación capilar. Esta verificación no debe retrasar el tratamiento. Tratamiento de la hipoglucemia en la urgencia Si la conciencia está conservada, el suministro de hidratos de carbono por vía oral suele ser suficiente. Si el paciente está inconsciente, para corregir la hipoglucemia deben administrarse 30-50 ml de solución glucosada al 30% i.v., que se repite en caso de necesidad. El relevo por una perfusión de solución glucosada al 10% es necesario con las SH de acción prolongada, las formas galénicas de liberación prolongada o en presencia de insuficiencia renal. Para inyectar glucagón es preciso contar con reservas hepáticas de glucógeno. Para los familiares resulta más fácil aplicar una inyección de 1 mg de glucagón por vía intramuscular o subcutánea. La inyección debe repetirse si no se observa una mejoría de los síntomas al cabo de un cuarto de hora. Un coma hipoglucémico impone un control prolongado y un enfermo que vive solo debe ser hospitalizado. Tratamiento etiológico de la hipoglucemia Hay que identificar el o los factores desencadenantes de la hipoglucemia. En esta ocasión debe verificarse la información de que dispone el paciente.

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Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos

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