- Email: [email protected]
Aneurisma de alto riesgo en el cayado de la aorta
Imagen Aneurisma de alto riesgo en el cayado de la aorta Ion Koldobika Iribar Diégueza,*, Itsaso Barral Juezb y Sonia Roussel Guesalagac aMédico
de Familia. Servicio de Urgencias. Organización Sanitaria Integrada - Hospital Comarcal Bidasoa de Hondarribia. Guipúzcoa. España. de Radiología. Organización Sanitaria Integrada - Hospital Comarcal Bidasoa de Hondarribia. Guipúzcoa. España. cMédico de Familia. Servicio de Urgencias. Organización Sanitaria Integrada - Hospital Comarcal Bidasoa de Hondarribia. Guipúzcoa. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital/Policlínica Gipuzkoa. Donostia. España. *Correo electrónico: [email protected] bServicio
A
B
Figuras 1A y 1B. Radiografías posteroanterior y lateral de tórax. Tumoración de bordes lisos en mediastino superior que desplaza la tráquea sin colapsarla.
M
ujer de 27 años, intervenida a los 3 días de vida de un timoma, consumidora de cocaína y cannabis, con anemia ferropénica crónica, consulta a su médico de atención primaria por astenia progresiva, hiperreactividad bronquial y dolor opresivo centro-torácico intermitentes y disfagia global. Ante esta situación, su médico le solicita analítica y una radiografía de tórax (figs. 1a y 1b) que informa: “Tumoración de bordes lisos en mediastino superior de 93 × 88 × 86 mm que desplaza la tráquea sin colapsarla”. Con esta imagen, la paciente nos es remitida para completar el estudio y hacer un diagnóstico. Hemodinámicamente presenta una diferencia tensional de 20 mmHg en el brazo izquierdo respecto al derecho (extremidad superior derecha 125/80 y extremidad superior izquierda 105/60), PeackFlow de 300 y auscultación con hipoventilación de hemitórax izquierdo. Apreciamos ausencia de pulsos radial, cubital y humeral en el brazo izquierdo, sí presentes en el derecho. El resto de la exploración (abdomen, otorrinolaringología y extremidades inferiores) es normal.
Figura 2. Angiotomografía axial computarizada. Plano coronal en el que se aprecia el diámetro del aneurisma y su localización en el cayado de la aorta.
Ante la sospecha de aneurisma de aorta completamos el estudio con un electrocardiograma (normal), una analítica (similar a previas) y una angiotomografía axial computarizada torácico-abdomino-pélvica (figs. 2, 3a y 3b) que confirma el diagnóstico de aneurisma de 8 cm en el cayado aórtico. La paciente es intervenida quirúrgicamente mediante técnica abierta introduciendo en el área afecta una prótesis de Dacron (fig. 4).
Comentario El diagnóstico diferencial, dada la imagen radiológica, la edad y los antecedentes de la paciente, abarcaría la recidiva del tumor pediátrico (timoma o teratoma) o un linfoma coFMC. 2014;21(9):561-3
561
Koldobika Iribar Diéguez I et al. Aneurisma de alto riesgo en el cayado de la aorta
A
B
Figura 3A y 3B. Angiotomografía axial computarizada. Plano sagital en el que se aprecia el aneurisma (1) localizado en el cayado de la aorta, distal a la emergencia de la arteria carótida izquierda (2) y sin incluir la arteria subclavia izquierda (flecha) hipoplásica.
Discusión
Figura 4. Angiotomografía axial computarizada. Plano coronal-oblicuo en el que se aprecia cómo circula la sangre por la neoaorta (1) dejando al margen el saco aneurismático (2). Se aprecian también el tronco común derecho (3) y la arteria carótida izquierda (4) reinsertados en la neoaorta.
mo primeras posibilidades. Sin embargo, la diferencia tensional entre ambas extremidades superiores y la ausencia de pulsos en el brazo izquierdo orientan a un aneurisma como primera opción. 562
FMC. 2014;21(9):561-3
Los aneurismas de la aorta son dilataciones anormales en un área debilitada de la pared. Las causas del debilitamiento pueden ser: arteriosclerosis, enfermedades del tejido conectivo, causas infecciosas o postraumáticas, si bien la más frecuente es la degeneración quística o mixoide de la capa media de la pared (73%)1-3. Factores de riesgo asociados son: hipertensión arterial, tabaquismo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los aneurismas pueden clasificarse por su forma, causa o localización en la aorta torácica (AAT): ascendente (60%), cayado (10%) o descendente (40%); o aorta abdominal (AAA), pudiendo afectar a varios segmentos simultáneamente3. La incidencia recogida es de 6 casos por 100.000 habitantes/año1,4,5. Afecta más frecuentemente a varones, de entre 59 y 69 años1,4,5, siendo excepcional por debajo de los 502,6. Clínicamente, lo habitual (tanto en AAT como en AAA) es que sean asintomáticos (80%)6. Como consecuencia, el diagnóstico suele ser casual. La clínica, si existe, se presentará por una complicación del aneurisma: ruptura o disección; otra posibilidad es que se deba a compresión de estructuras vecinas: dolor (en AAT y en AAA) o tos, disnea, sibilantes, disfonía o disfagia1-4,6 en los AAT. Como pruebas complementarias diagnósticas utilizaremos la radiografía convencional (en AAT) y la ecografía (en AAA). Para su confirmación y medición, según la disponibi-
Koldobika Iribar Diéguez I et al. Aneurisma de alto riesgo en el cayado de la aorta
lidad de cada centro y las características del paciente, usaremos resonancia magnética nuclear, angiotomografía axial computarizada o endoscopia transesofágica4. La historia natural de los aneurismas es un crecimiento progresivo y una ruptura final1,2. El principal factor predictor de riesgo de ruptura es el diámetro máximo del aneurisma. A partir de 5,5-6 cm (AAT), la probabilidad de ruptura aumenta un 15-40% al año1,2,4-6 según las series. Este será el factor más importante a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico, indicado por encima de 5,5-6 cm (AAT)1,2, con un crecimiento > 0,5 cm/año, y/o siempre que el aneurisma sea sintomático6. Sin estos criterios, se puede mantener un tratamiento médico conservador, controlando los factores de riesgo3. Una vez indicada la cirugía, las posibilidades son 2: reparación abierta con la sustitución del segmento enfermo o re-
paración endovascular del aneurisma con un injerto interno autoexpandible. Bibliografía 1. Gutiérrez Julián JM, Camblor LA, Llaneza JM, Menéndez AI, Menéndez MA, Carreño JA, et al. Historia natural de los aneurismas de la aorta torácica. Angiología. 2006;58 (Suppl 1):S3-14. 2. Patel HJ, Deeb GM. Ascending and arch aorta: pathology, natural history, and treatment. Circulation. 2008;118:188-95. 3. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation. 2005;111:816-28. 4. Trainini JC. Consenso de patología de la aorta. Rev Arg Cardiol. 2004;72:387-400. 5. Martínez Hernández H. Los aneurismas de la aorta torácica y su enfoque terapéutico. Arch Cardiol Mex. 2006;76 Suppl 2:S124-33. 6. Serrano Hernando FJ. Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal. Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos y la Fundación BBVA. [Consultado 7 Jul 2013]. Disponible en: http:// www.fbbva.es/TLFU/microsites/salud_cardio/fbbva_libroCorazon_ Cap_57.html?gOrri=1
FMC. 2014;21(9):561-3
563
de Familia. Servicio de Urgencias. Organización Sanitaria Integrada - Hospital Comarcal Bidasoa de Hondarribia. Guipúzcoa. España. de Radiología. Organización Sanitaria Integrada - Hospital Comarcal Bidasoa de Hondarribia. Guipúzcoa. España. cMédico de Familia. Servicio de Urgencias. Organización Sanitaria Integrada - Hospital Comarcal Bidasoa de Hondarribia. Guipúzcoa. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital/Policlínica Gipuzkoa. Donostia. España. *Correo electrónico: [email protected] bServicio
A
B
Figuras 1A y 1B. Radiografías posteroanterior y lateral de tórax. Tumoración de bordes lisos en mediastino superior que desplaza la tráquea sin colapsarla.
M
ujer de 27 años, intervenida a los 3 días de vida de un timoma, consumidora de cocaína y cannabis, con anemia ferropénica crónica, consulta a su médico de atención primaria por astenia progresiva, hiperreactividad bronquial y dolor opresivo centro-torácico intermitentes y disfagia global. Ante esta situación, su médico le solicita analítica y una radiografía de tórax (figs. 1a y 1b) que informa: “Tumoración de bordes lisos en mediastino superior de 93 × 88 × 86 mm que desplaza la tráquea sin colapsarla”. Con esta imagen, la paciente nos es remitida para completar el estudio y hacer un diagnóstico. Hemodinámicamente presenta una diferencia tensional de 20 mmHg en el brazo izquierdo respecto al derecho (extremidad superior derecha 125/80 y extremidad superior izquierda 105/60), PeackFlow de 300 y auscultación con hipoventilación de hemitórax izquierdo. Apreciamos ausencia de pulsos radial, cubital y humeral en el brazo izquierdo, sí presentes en el derecho. El resto de la exploración (abdomen, otorrinolaringología y extremidades inferiores) es normal.
Figura 2. Angiotomografía axial computarizada. Plano coronal en el que se aprecia el diámetro del aneurisma y su localización en el cayado de la aorta.
Ante la sospecha de aneurisma de aorta completamos el estudio con un electrocardiograma (normal), una analítica (similar a previas) y una angiotomografía axial computarizada torácico-abdomino-pélvica (figs. 2, 3a y 3b) que confirma el diagnóstico de aneurisma de 8 cm en el cayado aórtico. La paciente es intervenida quirúrgicamente mediante técnica abierta introduciendo en el área afecta una prótesis de Dacron (fig. 4).
Comentario El diagnóstico diferencial, dada la imagen radiológica, la edad y los antecedentes de la paciente, abarcaría la recidiva del tumor pediátrico (timoma o teratoma) o un linfoma coFMC. 2014;21(9):561-3
561
Koldobika Iribar Diéguez I et al. Aneurisma de alto riesgo en el cayado de la aorta
A
B
Figura 3A y 3B. Angiotomografía axial computarizada. Plano sagital en el que se aprecia el aneurisma (1) localizado en el cayado de la aorta, distal a la emergencia de la arteria carótida izquierda (2) y sin incluir la arteria subclavia izquierda (flecha) hipoplásica.
Discusión
Figura 4. Angiotomografía axial computarizada. Plano coronal-oblicuo en el que se aprecia cómo circula la sangre por la neoaorta (1) dejando al margen el saco aneurismático (2). Se aprecian también el tronco común derecho (3) y la arteria carótida izquierda (4) reinsertados en la neoaorta.
mo primeras posibilidades. Sin embargo, la diferencia tensional entre ambas extremidades superiores y la ausencia de pulsos en el brazo izquierdo orientan a un aneurisma como primera opción. 562
FMC. 2014;21(9):561-3
Los aneurismas de la aorta son dilataciones anormales en un área debilitada de la pared. Las causas del debilitamiento pueden ser: arteriosclerosis, enfermedades del tejido conectivo, causas infecciosas o postraumáticas, si bien la más frecuente es la degeneración quística o mixoide de la capa media de la pared (73%)1-3. Factores de riesgo asociados son: hipertensión arterial, tabaquismo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los aneurismas pueden clasificarse por su forma, causa o localización en la aorta torácica (AAT): ascendente (60%), cayado (10%) o descendente (40%); o aorta abdominal (AAA), pudiendo afectar a varios segmentos simultáneamente3. La incidencia recogida es de 6 casos por 100.000 habitantes/año1,4,5. Afecta más frecuentemente a varones, de entre 59 y 69 años1,4,5, siendo excepcional por debajo de los 502,6. Clínicamente, lo habitual (tanto en AAT como en AAA) es que sean asintomáticos (80%)6. Como consecuencia, el diagnóstico suele ser casual. La clínica, si existe, se presentará por una complicación del aneurisma: ruptura o disección; otra posibilidad es que se deba a compresión de estructuras vecinas: dolor (en AAT y en AAA) o tos, disnea, sibilantes, disfonía o disfagia1-4,6 en los AAT. Como pruebas complementarias diagnósticas utilizaremos la radiografía convencional (en AAT) y la ecografía (en AAA). Para su confirmación y medición, según la disponibi-
Koldobika Iribar Diéguez I et al. Aneurisma de alto riesgo en el cayado de la aorta
lidad de cada centro y las características del paciente, usaremos resonancia magnética nuclear, angiotomografía axial computarizada o endoscopia transesofágica4. La historia natural de los aneurismas es un crecimiento progresivo y una ruptura final1,2. El principal factor predictor de riesgo de ruptura es el diámetro máximo del aneurisma. A partir de 5,5-6 cm (AAT), la probabilidad de ruptura aumenta un 15-40% al año1,2,4-6 según las series. Este será el factor más importante a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico, indicado por encima de 5,5-6 cm (AAT)1,2, con un crecimiento > 0,5 cm/año, y/o siempre que el aneurisma sea sintomático6. Sin estos criterios, se puede mantener un tratamiento médico conservador, controlando los factores de riesgo3. Una vez indicada la cirugía, las posibilidades son 2: reparación abierta con la sustitución del segmento enfermo o re-
paración endovascular del aneurisma con un injerto interno autoexpandible. Bibliografía 1. Gutiérrez Julián JM, Camblor LA, Llaneza JM, Menéndez AI, Menéndez MA, Carreño JA, et al. Historia natural de los aneurismas de la aorta torácica. Angiología. 2006;58 (Suppl 1):S3-14. 2. Patel HJ, Deeb GM. Ascending and arch aorta: pathology, natural history, and treatment. Circulation. 2008;118:188-95. 3. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circulation. 2005;111:816-28. 4. Trainini JC. Consenso de patología de la aorta. Rev Arg Cardiol. 2004;72:387-400. 5. Martínez Hernández H. Los aneurismas de la aorta torácica y su enfoque terapéutico. Arch Cardiol Mex. 2006;76 Suppl 2:S124-33. 6. Serrano Hernando FJ. Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal. Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos y la Fundación BBVA. [Consultado 7 Jul 2013]. Disponible en: http:// www.fbbva.es/TLFU/microsites/salud_cardio/fbbva_libroCorazon_ Cap_57.html?gOrri=1
FMC. 2014;21(9):561-3
563