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Aneurisma del seno de Valsalva roto y gestación. ¿Qué técnica anestésica es preferible para una cesárea electiva?
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CASO CLÍNICO
Aneurisma del seno de Valsalva roto y gestación. ¿Qué técnica anestésica es preferible para una cesárea electiva? R. Peláez Romero, I. Grigorov, I. Giménez, J. L. Aguilar, P. Atanassoff Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca.
Resumen El aneurisma de seno de Valsalva es una anomalía cardiaca infrecuente. En la mayoría de los casos depende del seno derecho y si se rompe lo hace al ventrículo o aurícula derechos. Este evento suele ser silente aunque en algunos casos puede provocar alteraciones hemodinámicas relevantes. Hay pocos casos documentados de rotura de seno de Valsalva. La evolución durante la gestación y el manejo anestésico apenas aparecen en la literatura. Presentamos el caso de una primípara con un aneurisma de seno de Valsalva roto al ventrículo derecho con empeoramiento clínico de su cardiopatía con el avance de la gestación. Se decidió finalizar el embarazo mediante cesárea electiva con anestesia intradural. Palabras clave: Aneurisma seno Valsalva. Cesárea. Anestesia intradural.
Ruptured sinus of Valsalva aneurysm and pregnancy: What anesthetic technique should be preferred for a scheduled cesarean section? Summary Sinus of Valsalva aneurysm is a rare cardiac abnormality rupture the right sinus and if ruptured open into the right ventricle or atrium. Usually silent, may cause significant hemodynamic changes. Few cases of ruptured Valsalva sinus aneurysm have been reported in the literature, and the course of this condition during pregnancy and anesthetic management have scarcely been mentioned. We report the case of a primipara with a Valsalva sinus aneurysm that ruptured into the right ventricle. Cardiac function worsened as pregnancy progressed. A cesarean section under spinal anesthesia was scheduled. Key Words: Aneurysm, sinus of Valsalva. Cesarean. Spinal anesthesia.
Introducción El aneurisma de seno de Valsalva es una malformación cardiaca rara debida a un defecto en la fusión de la capa media de la aorta con el annulus fibroso de la válvula aórtica1. Aunque la mayoría de los aneurismas son congénitos, también pueden aparecer en el contexto de una conectivopatía como los síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos. En la mayor parte de los casos descritos el aneurisma depende del seno de Valsalva derecho. No hay muchos datos de su progresión natural aunque puede romperse hacia el ventrículo o la aurícula derechos. Este evento suele ser silente salvo que acontezca entre Correspondencia: Raquel Peláez Romero Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor. Hospital Son Llàtzer. Carretera de Manacor Km 4. Palma de Mallorca. Islas Baleares. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2010. 51
la tercera y cuarta década de la vida. En estos casos puede provocar una insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga aguda del ventrículo derecho, arritmias, bloqueos, endocarditis, taponamiento cardiaco, isquemia o muerte súbita. Hay muy pocos casos documentados de la rotura de seno de Valsalva en la mujer gestante2, y apenas hay referencias de la actitud anestésica de elección3. Presentamos el caso de una primípara diagnosticada de un aneurisma de seno de Valsalva roto a ventrículo derecho. La repercusión clínica del shunt izquierda derecha sumada a los cambios fisiológicos hemodinámicos del embarazo planteó la necesidad de realizar una cesárea programada. Caso clínico Se trataba de una mujer gestante de 30 años de edad, diagnosticada de un aneurisma de seno de Valsalva roto a ventrículo derecho en la 11ª semana de embarazo. En la consulta obstétrica de la 10ª semana contó como único antecedente una malformación cardiaca diagnosticada durante la 177
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infancia. Describió episodios de disnea, palpitaciones y dolor torácico atípico sin relación con el esfuerzo físico sin cambios desde el diagnóstico hasta el inicio de la gestación. Se realizó una valoración cardiológica en la 12ª semana de gestación, sin síntomas en ese momento. Se evidenció un soplo sistólico y diastólico en foco aórtico a la auscultación y frémito a la palpación sin signos sugestivos de insuficiencia cardiaca o hipertensión. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal a 68 latidos por minutos, un intervalo PR de 140 ms y bloqueo incompleto de rama derecha. Se realizó un ecocardiograma transtorácico hallándose dilatación aneurismática del seno de Valsalva derecho fistulizada al ventrículo derecho con raíz aórtica normal, dilatación ligera de cavidades derechas con un ventrículo derecho normocinético, hipertensión pulmonar leve-moderada, dilatación ligera de ventrículo izquierdo con función sistólica conservada e insuficiencia tricuspídea I-II/IV. El estudio dopplercolor reveló la presencia de una fístula entre la raíz aórtica y el ventrículo derecho con un flujo prominente entre ambas estructuras. Sin embargo, este shunt izquierda-derecha podría haberse sobreestimado debido al aumento de diámetro del tracto de salida del ventrículo derecho, probable consecuencia de una dilatación normal de la arteria pulmonar durante la gestación. A lo largo del embarazo se realizaron dos estudios ecocardiográficos más durante las 12ª y 24ª semanas sin evidenciarse cambios significativos. En la 36ª semana de gestación la paciente acudió a consulta de obstetricia refiriendo sensación de palpitaciones, disnea de reposo y ortopnea notable. El estudio ecocardiográfico no objetivó signos de deterioro de la función ventricular ni aumento de las presiones pulmonares. La paciente fue vista en la consulta de preanestesia en la 37ª semanas de gestación. A la exploración previamente realizada se añadió un leve edema pretibial. No se hallaron predictores de vía aérea difícil. Tras realizar una búsqueda bibliográfica, sólo encontramos un caso clínico similar al que presentamos. Exponía el caso de una mujer secundípara con un cuadro muy similar, diagnosticado al comienzo de su segundo embarazo. Ambas gestaciones finalizaron con un parto vaginal eutócico sin complicaciones. En el caso que nos atañe, se tomó una decisión conjunta con el equipo de obstetricia y cardiología, decidiéndose realizar una cesárea programada en la 38ª semana de gestación. Se llevó a cabo profilaxis para endocarditis con ampicilina 1 g y gentamicina 80 mg iv tras canular un acceso venoso periférico 18G en el miembro superior izquierdo. Tras monitorización con ECG, presión arterial no invasiva y saturación periférica de oxígeno canulamos la arteria radial izquierda mediante la técnica de Seldinger para monitorización invasiva de la presión arterial. Se llevó a cabo una anestesia intradural. Se realizó una punción única en sedestación, vía medial, en el espacio L3-L4 con una aguja de calibre 25G punta de lápiz. Se administraron 9 mg de bupivacaína hiperbara. A los cinco minutos de la punción se determinó el nivel termoalgésico mediante la pérdida de sensación al frío en el dermatoma T5. La cirugía se llevó a cabo sin incidencias durante 45 minutos, con una hemorragia intraoperatoria estimada de 800 ml. Nació una niña de 2.750 g de peso con una puntuación en el test de Apgar de 178
Fig. 1. Ecocardiograma transtorácico hallándose una dilatación aneurismática del seno de Valsalva derecho fistulizada a ventrículo derecho.
9, 10, 10 en las mediciones del primer, quinto y décimo minutos respectivamente. Durante el procedimiento se mantuvo hemodinámica y ventilatoriamente estable sin necesidad de fármacos vasoactivos. Se administraron 1.500 ml de Lactato de Ringer y 10 unidades de oxitocina intravenosa tras la extracción placentaria. Permaneció en la unidad de recuperación postanestésica durante 280 minutos. Al 4º día postoperatorio se repitió el estudio ecocardiográfico sin objetivar cambios respecto a los hallazgos descritos en la última exploración. Fue dada de alta hospitalaria al quinto día postoperatorio tras un ingreso sin otras incidencias, y se remitió al Servicio de Cirugía Cardiaca de referencia para estudio y valoración de reparación quirúrgica.
Discusión El aneurisma del seno de Valsalva supone menos del 1% de todas las malformaciones cardiacas congénitas. Es más común en el sexo masculino y en la población asiática1. Puede permanecer intacto o puede romperse causando cambios hemodinámicos potencialmente graves, como la sobrecarga aguda del ventrículo derecho que justifique un fallo de bomba derecho. Sin llegar a romperse puede ser la causa de una obstrucción del tracto de salida ventricular, causa de endocarditis, episodios embólicos o un bloqueo cardiaco. No hay muchos datos de la progresión natural de esta malformación. Su rotura puede provocar desde la instauración de una insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, bloqueos, taponamiento cardiaco o isquemia hasta una muerte súbita4. En nuestro caso desconocíamos cuándo se había roto el aneurisma. El estudio ecocardiográfico necesario para su diagnóstico parece correlacionarse con los hallazgos quirúrgicos. Son útiles otras pruebas como la angiotomografía computerizada y la resonancia magnética5. 52
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R. PELÁEZ ROMERO ET AL– Aneurisma del seno de Valsalva roto y gestación. ¿Qué técnica anestésica es preferible para una cesárea electiva?
Figs. 2A y 2B. Fístula entre la raíz aórtica y el ventrículo derecho con un flujo prominente entre ambas estructuras.
En este caso se valoraron las potenciales complicaciones de realizar un parto eutócico frente a una cesárea programada, el probable empeoramiento de la situación cardiológica basal si se llegaba a un embarazo a término, la incógnita de cómo evolucionaría durante el trabajo de parto y las consecuencias de un expulsivo potencialmente prolongado. La principal duda era determinar cómo los cambios hemodinámicos de la mujer gestante6 se verían agravados por esta malformación congénita. La mujer con hipertensión pulmonar es de alto riesgo para complicaciones cardiacas durante la gestación, debido al aumento significativo del volumen sanguíneo total y del gasto cardiaco. Este aumento puede implicar un mayor riesgo si además existe un shunt izquierda-derecha como en nuestra paciente, si bien los shunt izquierda-derecha son bien tolerados en el embarazo siempre que no exista hipertensión pulmonar7. El beneficio de finalizar la gestación de un modo controlado y con una situación cardiovascular aún estable podría superar los riesgos derivados de una cesárea. El objetivo intraoperatorio era asegurar la estabilidad hemodinámica. Si comparamos las ventajas de la anestesia regional frente a la anestesia general en la cesárea8, la reducción de la mortalidad materna, asociada sobre todo al manejo de la vía aérea, es la razón de mayor peso. Según Ang et al9, la anestesia regional (tanto intradural como epidural) parece asociarse a una menor pérdida sanguínea y un hematocrito postoperatorio mayor que la anestesia general. Aunque esto no se traduce en una menor transfusión sanguínea, podría ser significativo por los efectos deletéreos de la anemia perioperatoria sobre todo en la gestante cardiópata. 53
Sin embargo, la anestesia regional eficaz para la cesárea puede lograse por medio de ambas técnicas regionales. Tras valorar 1.586 cesáreas de 16 ensayos no se puede concluir que una técnica sea superior a la otra9. Ambas proporcionan una anestesia eficaz, sin diferencias en el fallo de la técnica, la necesidad de analgesia intraoperatoria adicional, la conversión a la anestesia general, la satisfacción materna o la necesidad de intervención neonatal. Como diferencias, la anestesia intradural tiene un tiempo menor de inicio y es más probable que se necesite tratamiento para la hipotensión9. Esta mayor incidencia de tratamiento para la hipotensión en el grupo de la anestesia intradural en comparación con la epidural (RR 1,23; IC del 95%: 1,00 a 1,51 en el metaanálisis), perdió la significación estadística (RR 1,30; IC del 95%: 0,99 a 1,70) en el análisis de sensibilidad (MetaView 03/01), al excluir los estudios que estaban poco definidos. Tampoco se describieron casos de hipotensión refractaria al tratamiento. Sin embargo, puede considerarse una limitación en relación con nuestra paciente que esta revisión sólo incluía cesáreas en mujeres sanas. Otra opción es la técnica combinada epidural-intradural. Permite el uso de dosis bajas de anestésico local intradural y la administración epidural de dosis secuenciales. Esta técnica disminuye los efectos secundarios de ambas técnicas y ofrece mayor estabilidad cardiovascular que la técnica intradural en dosis única10. En este caso nos encontrábamos ante un shunt izquierda-derecha con hipertensión pulmonar moderada y sin alteraciones valvulares significativas. Era prioritario evitar incrementos de las resistencias vasculares sistémicas, resistencias vasculares pulmonares, 179
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mantener la precarga y evitar la hipoxemia e hipercapnia. Se estimó que un episodio de hipotensión arterial transitoria no agravaría el shunt entre el seno de Valsalva y el ventrículo derecho. Tras plantearnos estas opciones consideramos que tanto la anestesia intradural, epidural o la combinada eran opciones seguras, optando finalmente por la técnica intradural. Podemos concluir que a la luz de los casos documentados no se puede decidir cuál es la actitud obstétrica de elección en gestantes con esta malformación. Se debería individualizar cada caso en función de la repercusión y evolución de la situación cardiopulmonar. Desde el punto de vista anestésico las técnicas neuroaxiales son opciones adecuadas, si bien la decisión entre intradural, epidural o combinada debe adecuarse a cada caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Friedman WF. Congenital heart disease in the adult. En: Braunwald E, editor. Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGrawHill; 2001. p. 1337-1339.
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2. Latzman J, Makaryus A, Rosean D. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm in a pregnant woman. Tex Heart Inst J. 2006;33:66-9. 3. Peña JJ, Marqués JI, Mateo E, Llagunes J, Água F, de Andrés J. Manejo perioperatorio de un aneurisma de seno de Valsalva roto. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(3):175-8. 4. Lijoi A, Parodi E, Passerone GC, Scarano F, Caruso D, Iannetti MV. Unruptured aneurysm of the left sinus of Valsalva causing coronary insufficiency: case report and review of the literature. Tex Heart Inst J. 2002;29:40-4. 5. Azarine A, Lions C, Koussa M, Beregi JP. Rupture of an aneurysm of the coronary sinus of Valsalva: diagnosis by helical CT angiography. Eur Radiol. 2001;11:1371-3. 6. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium. En: Elkayam U, Gleicher N, editors. Cardiac problems in pregnancy: diagnosis and management of maternal and fetal disease. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 3-19. 7. Arguós Jiménez. Cardiopatía y embarazo. En: Fernández C, Gomar C, editores. Anestesia en la paciente obstétrica de alto riesgo. Barcelona; 2006. p. 201-228. 8. Afolabi BB, Lesi FEA, Merah NA. Anestesia regional versus general para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 9. Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Anestesia raquídea versus epidural para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 10. Choi DH, Ahn HJ, Kim JA. Combined low-dose spinal-epidural anesthesia versus single-shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2006;15:13-7.
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Aneurisma del seno de Valsalva roto y gestación. ¿Qué técnica anestésica es preferible para una cesárea electiva? R. Peláez Romero, I. Grigorov, I. Giménez, J. L. Aguilar, P. Atanassoff Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca.
Resumen El aneurisma de seno de Valsalva es una anomalía cardiaca infrecuente. En la mayoría de los casos depende del seno derecho y si se rompe lo hace al ventrículo o aurícula derechos. Este evento suele ser silente aunque en algunos casos puede provocar alteraciones hemodinámicas relevantes. Hay pocos casos documentados de rotura de seno de Valsalva. La evolución durante la gestación y el manejo anestésico apenas aparecen en la literatura. Presentamos el caso de una primípara con un aneurisma de seno de Valsalva roto al ventrículo derecho con empeoramiento clínico de su cardiopatía con el avance de la gestación. Se decidió finalizar el embarazo mediante cesárea electiva con anestesia intradural. Palabras clave: Aneurisma seno Valsalva. Cesárea. Anestesia intradural.
Ruptured sinus of Valsalva aneurysm and pregnancy: What anesthetic technique should be preferred for a scheduled cesarean section? Summary Sinus of Valsalva aneurysm is a rare cardiac abnormality rupture the right sinus and if ruptured open into the right ventricle or atrium. Usually silent, may cause significant hemodynamic changes. Few cases of ruptured Valsalva sinus aneurysm have been reported in the literature, and the course of this condition during pregnancy and anesthetic management have scarcely been mentioned. We report the case of a primipara with a Valsalva sinus aneurysm that ruptured into the right ventricle. Cardiac function worsened as pregnancy progressed. A cesarean section under spinal anesthesia was scheduled. Key Words: Aneurysm, sinus of Valsalva. Cesarean. Spinal anesthesia.
Introducción El aneurisma de seno de Valsalva es una malformación cardiaca rara debida a un defecto en la fusión de la capa media de la aorta con el annulus fibroso de la válvula aórtica1. Aunque la mayoría de los aneurismas son congénitos, también pueden aparecer en el contexto de una conectivopatía como los síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos. En la mayor parte de los casos descritos el aneurisma depende del seno de Valsalva derecho. No hay muchos datos de su progresión natural aunque puede romperse hacia el ventrículo o la aurícula derechos. Este evento suele ser silente salvo que acontezca entre Correspondencia: Raquel Peláez Romero Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor. Hospital Son Llàtzer. Carretera de Manacor Km 4. Palma de Mallorca. Islas Baleares. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2010. 51
la tercera y cuarta década de la vida. En estos casos puede provocar una insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga aguda del ventrículo derecho, arritmias, bloqueos, endocarditis, taponamiento cardiaco, isquemia o muerte súbita. Hay muy pocos casos documentados de la rotura de seno de Valsalva en la mujer gestante2, y apenas hay referencias de la actitud anestésica de elección3. Presentamos el caso de una primípara diagnosticada de un aneurisma de seno de Valsalva roto a ventrículo derecho. La repercusión clínica del shunt izquierda derecha sumada a los cambios fisiológicos hemodinámicos del embarazo planteó la necesidad de realizar una cesárea programada. Caso clínico Se trataba de una mujer gestante de 30 años de edad, diagnosticada de un aneurisma de seno de Valsalva roto a ventrículo derecho en la 11ª semana de embarazo. En la consulta obstétrica de la 10ª semana contó como único antecedente una malformación cardiaca diagnosticada durante la 177
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infancia. Describió episodios de disnea, palpitaciones y dolor torácico atípico sin relación con el esfuerzo físico sin cambios desde el diagnóstico hasta el inicio de la gestación. Se realizó una valoración cardiológica en la 12ª semana de gestación, sin síntomas en ese momento. Se evidenció un soplo sistólico y diastólico en foco aórtico a la auscultación y frémito a la palpación sin signos sugestivos de insuficiencia cardiaca o hipertensión. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal a 68 latidos por minutos, un intervalo PR de 140 ms y bloqueo incompleto de rama derecha. Se realizó un ecocardiograma transtorácico hallándose dilatación aneurismática del seno de Valsalva derecho fistulizada al ventrículo derecho con raíz aórtica normal, dilatación ligera de cavidades derechas con un ventrículo derecho normocinético, hipertensión pulmonar leve-moderada, dilatación ligera de ventrículo izquierdo con función sistólica conservada e insuficiencia tricuspídea I-II/IV. El estudio dopplercolor reveló la presencia de una fístula entre la raíz aórtica y el ventrículo derecho con un flujo prominente entre ambas estructuras. Sin embargo, este shunt izquierda-derecha podría haberse sobreestimado debido al aumento de diámetro del tracto de salida del ventrículo derecho, probable consecuencia de una dilatación normal de la arteria pulmonar durante la gestación. A lo largo del embarazo se realizaron dos estudios ecocardiográficos más durante las 12ª y 24ª semanas sin evidenciarse cambios significativos. En la 36ª semana de gestación la paciente acudió a consulta de obstetricia refiriendo sensación de palpitaciones, disnea de reposo y ortopnea notable. El estudio ecocardiográfico no objetivó signos de deterioro de la función ventricular ni aumento de las presiones pulmonares. La paciente fue vista en la consulta de preanestesia en la 37ª semanas de gestación. A la exploración previamente realizada se añadió un leve edema pretibial. No se hallaron predictores de vía aérea difícil. Tras realizar una búsqueda bibliográfica, sólo encontramos un caso clínico similar al que presentamos. Exponía el caso de una mujer secundípara con un cuadro muy similar, diagnosticado al comienzo de su segundo embarazo. Ambas gestaciones finalizaron con un parto vaginal eutócico sin complicaciones. En el caso que nos atañe, se tomó una decisión conjunta con el equipo de obstetricia y cardiología, decidiéndose realizar una cesárea programada en la 38ª semana de gestación. Se llevó a cabo profilaxis para endocarditis con ampicilina 1 g y gentamicina 80 mg iv tras canular un acceso venoso periférico 18G en el miembro superior izquierdo. Tras monitorización con ECG, presión arterial no invasiva y saturación periférica de oxígeno canulamos la arteria radial izquierda mediante la técnica de Seldinger para monitorización invasiva de la presión arterial. Se llevó a cabo una anestesia intradural. Se realizó una punción única en sedestación, vía medial, en el espacio L3-L4 con una aguja de calibre 25G punta de lápiz. Se administraron 9 mg de bupivacaína hiperbara. A los cinco minutos de la punción se determinó el nivel termoalgésico mediante la pérdida de sensación al frío en el dermatoma T5. La cirugía se llevó a cabo sin incidencias durante 45 minutos, con una hemorragia intraoperatoria estimada de 800 ml. Nació una niña de 2.750 g de peso con una puntuación en el test de Apgar de 178
Fig. 1. Ecocardiograma transtorácico hallándose una dilatación aneurismática del seno de Valsalva derecho fistulizada a ventrículo derecho.
9, 10, 10 en las mediciones del primer, quinto y décimo minutos respectivamente. Durante el procedimiento se mantuvo hemodinámica y ventilatoriamente estable sin necesidad de fármacos vasoactivos. Se administraron 1.500 ml de Lactato de Ringer y 10 unidades de oxitocina intravenosa tras la extracción placentaria. Permaneció en la unidad de recuperación postanestésica durante 280 minutos. Al 4º día postoperatorio se repitió el estudio ecocardiográfico sin objetivar cambios respecto a los hallazgos descritos en la última exploración. Fue dada de alta hospitalaria al quinto día postoperatorio tras un ingreso sin otras incidencias, y se remitió al Servicio de Cirugía Cardiaca de referencia para estudio y valoración de reparación quirúrgica.
Discusión El aneurisma del seno de Valsalva supone menos del 1% de todas las malformaciones cardiacas congénitas. Es más común en el sexo masculino y en la población asiática1. Puede permanecer intacto o puede romperse causando cambios hemodinámicos potencialmente graves, como la sobrecarga aguda del ventrículo derecho que justifique un fallo de bomba derecho. Sin llegar a romperse puede ser la causa de una obstrucción del tracto de salida ventricular, causa de endocarditis, episodios embólicos o un bloqueo cardiaco. No hay muchos datos de la progresión natural de esta malformación. Su rotura puede provocar desde la instauración de una insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, bloqueos, taponamiento cardiaco o isquemia hasta una muerte súbita4. En nuestro caso desconocíamos cuándo se había roto el aneurisma. El estudio ecocardiográfico necesario para su diagnóstico parece correlacionarse con los hallazgos quirúrgicos. Son útiles otras pruebas como la angiotomografía computerizada y la resonancia magnética5. 52
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R. PELÁEZ ROMERO ET AL– Aneurisma del seno de Valsalva roto y gestación. ¿Qué técnica anestésica es preferible para una cesárea electiva?
Figs. 2A y 2B. Fístula entre la raíz aórtica y el ventrículo derecho con un flujo prominente entre ambas estructuras.
En este caso se valoraron las potenciales complicaciones de realizar un parto eutócico frente a una cesárea programada, el probable empeoramiento de la situación cardiológica basal si se llegaba a un embarazo a término, la incógnita de cómo evolucionaría durante el trabajo de parto y las consecuencias de un expulsivo potencialmente prolongado. La principal duda era determinar cómo los cambios hemodinámicos de la mujer gestante6 se verían agravados por esta malformación congénita. La mujer con hipertensión pulmonar es de alto riesgo para complicaciones cardiacas durante la gestación, debido al aumento significativo del volumen sanguíneo total y del gasto cardiaco. Este aumento puede implicar un mayor riesgo si además existe un shunt izquierda-derecha como en nuestra paciente, si bien los shunt izquierda-derecha son bien tolerados en el embarazo siempre que no exista hipertensión pulmonar7. El beneficio de finalizar la gestación de un modo controlado y con una situación cardiovascular aún estable podría superar los riesgos derivados de una cesárea. El objetivo intraoperatorio era asegurar la estabilidad hemodinámica. Si comparamos las ventajas de la anestesia regional frente a la anestesia general en la cesárea8, la reducción de la mortalidad materna, asociada sobre todo al manejo de la vía aérea, es la razón de mayor peso. Según Ang et al9, la anestesia regional (tanto intradural como epidural) parece asociarse a una menor pérdida sanguínea y un hematocrito postoperatorio mayor que la anestesia general. Aunque esto no se traduce en una menor transfusión sanguínea, podría ser significativo por los efectos deletéreos de la anemia perioperatoria sobre todo en la gestante cardiópata. 53
Sin embargo, la anestesia regional eficaz para la cesárea puede lograse por medio de ambas técnicas regionales. Tras valorar 1.586 cesáreas de 16 ensayos no se puede concluir que una técnica sea superior a la otra9. Ambas proporcionan una anestesia eficaz, sin diferencias en el fallo de la técnica, la necesidad de analgesia intraoperatoria adicional, la conversión a la anestesia general, la satisfacción materna o la necesidad de intervención neonatal. Como diferencias, la anestesia intradural tiene un tiempo menor de inicio y es más probable que se necesite tratamiento para la hipotensión9. Esta mayor incidencia de tratamiento para la hipotensión en el grupo de la anestesia intradural en comparación con la epidural (RR 1,23; IC del 95%: 1,00 a 1,51 en el metaanálisis), perdió la significación estadística (RR 1,30; IC del 95%: 0,99 a 1,70) en el análisis de sensibilidad (MetaView 03/01), al excluir los estudios que estaban poco definidos. Tampoco se describieron casos de hipotensión refractaria al tratamiento. Sin embargo, puede considerarse una limitación en relación con nuestra paciente que esta revisión sólo incluía cesáreas en mujeres sanas. Otra opción es la técnica combinada epidural-intradural. Permite el uso de dosis bajas de anestésico local intradural y la administración epidural de dosis secuenciales. Esta técnica disminuye los efectos secundarios de ambas técnicas y ofrece mayor estabilidad cardiovascular que la técnica intradural en dosis única10. En este caso nos encontrábamos ante un shunt izquierda-derecha con hipertensión pulmonar moderada y sin alteraciones valvulares significativas. Era prioritario evitar incrementos de las resistencias vasculares sistémicas, resistencias vasculares pulmonares, 179
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010
mantener la precarga y evitar la hipoxemia e hipercapnia. Se estimó que un episodio de hipotensión arterial transitoria no agravaría el shunt entre el seno de Valsalva y el ventrículo derecho. Tras plantearnos estas opciones consideramos que tanto la anestesia intradural, epidural o la combinada eran opciones seguras, optando finalmente por la técnica intradural. Podemos concluir que a la luz de los casos documentados no se puede decidir cuál es la actitud obstétrica de elección en gestantes con esta malformación. Se debería individualizar cada caso en función de la repercusión y evolución de la situación cardiopulmonar. Desde el punto de vista anestésico las técnicas neuroaxiales son opciones adecuadas, si bien la decisión entre intradural, epidural o combinada debe adecuarse a cada caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Friedman WF. Congenital heart disease in the adult. En: Braunwald E, editor. Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGrawHill; 2001. p. 1337-1339.
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2. Latzman J, Makaryus A, Rosean D. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm in a pregnant woman. Tex Heart Inst J. 2006;33:66-9. 3. Peña JJ, Marqués JI, Mateo E, Llagunes J, Água F, de Andrés J. Manejo perioperatorio de un aneurisma de seno de Valsalva roto. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(3):175-8. 4. Lijoi A, Parodi E, Passerone GC, Scarano F, Caruso D, Iannetti MV. Unruptured aneurysm of the left sinus of Valsalva causing coronary insufficiency: case report and review of the literature. Tex Heart Inst J. 2002;29:40-4. 5. Azarine A, Lions C, Koussa M, Beregi JP. Rupture of an aneurysm of the coronary sinus of Valsalva: diagnosis by helical CT angiography. Eur Radiol. 2001;11:1371-3. 6. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium. En: Elkayam U, Gleicher N, editors. Cardiac problems in pregnancy: diagnosis and management of maternal and fetal disease. New York: Wiley-Liss; 1998. p. 3-19. 7. Arguós Jiménez. Cardiopatía y embarazo. En: Fernández C, Gomar C, editores. Anestesia en la paciente obstétrica de alto riesgo. Barcelona; 2006. p. 201-228. 8. Afolabi BB, Lesi FEA, Merah NA. Anestesia regional versus general para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 9. Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Anestesia raquídea versus epidural para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 10. Choi DH, Ahn HJ, Kim JA. Combined low-dose spinal-epidural anesthesia versus single-shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2006;15:13-7.
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