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Angioplastia primária em Portugal entre 2002‐2013. Atividade segundo o Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção
Rev Port Cardiol. 2016;35(7-8):395---404
Revista Portuguesa de
Cardiologia Portuguese Journal of Cardiology www.revportcardiol.org
ARTIGO ORIGINAL
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013. Atividade segundo o Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão Hélder Pereira a,v,∗ , Rui Campante Teles b,w,v , Marco Costa c,v , Pedro Canas da Silva d,v , Vasco da Gama Ribeiro e,v , Vítor Brandão f,v , Dinis Martins g,v , Fernando Matias h,v , Francisco Pereira-Machado i,v , José Baptista j,v,x , Pedro Farto e Abreu k,v , Ricardo Santos l,v , António Drummond m,v , Henrique Cyrne de Carvalho n,v,x , João Calisto o,v , João Carlos Silva p,v , João Luís Pipa q,v , Jorge Marques r,v , Paulino Sousa s,v , Renato Fernandes t,v , Rui Cruz Ferreira u,v , Sousa Ramos w,v , Eduardo Oliveira d,w,v , Manuel Almeida b,w,v , em nome dos investigadores do Registo Nacional de Cardiologia ¸ão de Intervenc a
Hospital Garcia de Orta EPE, Almada, Portugal Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, Lisboa, Portugal c Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra---CHC, Coimbra, Portugal d Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte EPE, Lisboa, Portugal e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Hospital Eduardo Santos Silva, Porto, Portugal f Hospital de Faro EPE, Faro, Portugal g Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada EPE, Ponta Delgada, Ac¸ores, Portugal h Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal i Hospital da Luz, Lisboa, Portugal j Unidade de Intervenc¸ão Cardiovascular --- Alvor, Portimão, Portugal k Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca EPE, Amadora, Portugal l Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal EPE, Setúbal, Portugal m Hospital do Funchal, Funchal, Madeira, Portugal n Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra --- HUC, Coimbra, Portugal p Centro Hospitalar de São João EPE, Porto, Portugal q Hospital de São Teotónio, Viseu, Portugal r Hospital de São Marcos, Braga, Portugal s Hospital de Vila Real, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro EPE, Vila Real, Portugal b
∗
Autor para correspondência. Correio eletrónico: [email protected] (H. Pereira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2016.01.005 0870-2551/© 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos os direitos reservados.
396
H. Pereira et al.
t
Hospital do Espírito Santo, Évora, Portugal Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central EPE, Lisboa, Portugal v Hospital CUF Infante Santo, Lisboa, Portugal w Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc¸ão, APIC-CNCDC x Hospital de Santo André, Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal u
Recebido a 31 de dezembro de 2015; aceite a 10 de janeiro de 2016 Disponível na Internet a 5 de julho de 2016
PALAVRAS-CHAVE Registo; Cardiologia de intervenc ¸ão; Enfarte do miocárdio; Coronariografia; Angioplastia primária; Stent
KEYWORDS Registry; Interventional cardiology; Myocardial infarction; Coronary angiography; Primary angioplasty; Stent
Resumo Introduc¸ão e objetivos: Foi nosso objetivo reportar a evoluc ¸ão da angioplastia coronária no tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST), entre 2002-2013. Métodos: Os dados prospetivos multicêntricos do Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão (RNCI) e os dados oficiais da Direc ¸ão Geral de Saúde (DGS) foram conjugados para estudar os procedimentos no EAMCST entre 2002 e 2013. Resultados: Em 2013 realizaram-se 3524 angioplastias primárias (ICP-P), representando um crescimento de 315% relativamente ao ano de 2002. Em 2002 a ICP-P representava 16% do total de angioplastias coronárias, passando a representar 25% nos anos de 2012-2013. Entre 2002-2013 o número de procedimentos por milhão de habitantes aumentou de 106 para 338 e a angioplastia de recurso decresceu de 70,7 para 2%. Durante o período em análise, a utilizac ¸ão de stents eluidores de fármaco cresceu de 9,9 para 69,5%. Após 2008, observou-se uma utilizac ¸ão crescente da trombectomia de aspirac ¸ão, atingindo 46,7% em 2013. Os inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa registaram um decréscimo no seu uso, sendo de 73,2% em 2002 e de 23,6% em 2013. O acesso radial cresceu de 8,3% em 2008 até 54,6% em 2013. Conclusões: Durante o período em análise, a taxa de angioplastia coronária por milhão de habitantes triplicou. A angioplastia de recurso foi ultrapassada pela angioplastia primária a partir de 2006. Observaram-se novas tendências no tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, salientando-se a utilizac ¸ão de stents eluidores de fármacos e o acesso radial. © 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos os direitos reservados.
Trends in primary angioplasty in Portugal from 2002 to 2013 according to the Portuguese National Registry of Interventional Cardiology Abstract Introduction and Objectives: The aim of the present paper was to report trends in coronary angioplasty for the treatment of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) in Portugal. Methods: Prospective multicenter data from the Portuguese National Registry of Interventional Cardiology (RNCI) and official data from the Directorate-General for Health (DGS) were studied to analyze percutaneous coronary intervention (PCI) procedures for STEMI from 2002 to 2013. Results: In 2013, 3524 primary percutaneous coronary intervention (p-PCI) procedures were performed (25% of all procedures), an increase of 315% in comparison to 2002 (16% of all interventions). Between 2002 and 2013 the rate increased from 106 to 338 p-PCIs per million population per year. Rescue angioplasty decreased from 70.7% in 2002 to 2% in 2013. During this period, the use of drug-eluting stents grew from 9.9% to 69.5%. After 2008, the use of aspiration thrombectomy increased, reaching 46.7% in 2013. Glycoprotein IIb-IIIa inhibitor use decreased from 73.2% in 2002 to 23.6% in the last year of the study. Use of a radial approach increased steadily from 8.3% in 2008 to 54.6% in 2013. Conclusion: During the reporting period there was a three-fold increase in primary angioplasty rates per million population. Rescue angioplasty has been overtaken by p-PCI as the predominant procedure since 2006. New trends in the treatment of STEMI were observed, notably the use of drug-eluting stents and radial access as the predominant approach. © 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
397
Introduc ¸ão
Análise estatística
A angioplastia primária (ICP-P), quando realizada atempadamente e executada por equipas experientes, é a melhor opc ¸ão para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST)1 . Com o objetivo de reportar a evoluc ¸ão do tratamento do EAMCST tratado por angioplastia coronária em Portugal, recorremos ao Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão (RNCI) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), assim como aos dados de atividade oficiais relativos à cardiologia de intervenc ¸ão, publicados pela Direc ¸ão Geral de Saúde (DGS)2 . O RNCI foi criado pela SPC, em 2002, e está sediado no Centro Nacional de Colec ¸ão de Dados (CNCDC), sob a responsabilidade da Associac ¸ão Portuguesa de Intervenc ¸ão Cardiovascular (APIC) da SPC. O seu objetivo é documentar de forma prospetiva e contínua as características dos doentes e dos procedimentos percutâneos realizados em Portugal3 , sendo um registo multicêntrico, voluntário, prospetivo, caso a caso, tendo como base o European Data Standards for Clinical Cardiology Practice (CARDS)4 .
As características basais foram comparadas ao longo dos anos pelo teste de Kruskal-Wallis para as variáveis contínuas e pelo teste de qui-quadrado para as variáveis categóricas. As variáveis contínuas foram descritas como «média (± desvio padrão)», e as variáveis dicotómicas através de frequências relativas e absolutas. A análise foi efetuada com recurso ao software SPSS 19, tendo sido considerado significativo um valor de p < 0,05.
Resultados A Figura 2 mostra a evoluc ¸ão da intervenc ¸ão percutânea coronária entre os anos de 2002-2013. Em números absolutos, durante esse mesmo período, a ICP-P triplicou em Portugal (Figura 3, p < 0,001), observando-se um incremento progressivo de 106 até 338 ICP-P por milhão de habitantes (Figura 4, p < 0,001). No início do estudo, predominava a angioplastia de recurso, que representava 70,7% da ICP no contexto de EAMCST, em contraste com o último ano, em que representou 2,0%, face a 85,9% da ICP-P (p < 0,001). Entre 2002-2013, a ICP-P cresceu de 16 até 25% da atividade global nacional (Figura 5, p < 0,001). A Figura 6 apresenta a proporcionalidade entre ICP-P, angioplastia de recurso e angioplastia facilitada, no tratamento do EAMCST. Na Tabela 1 pode observar-se a evoluc ¸ão, em termos demográficos, da populac ¸ão tratada. Constata-se não haver diferenc ¸as estatisticamente significativas quanto à idade, sexo e antecedentes de insuficiência cardíaca. Observam-se diferenc ¸as nas variáveis: antecedentes de diabetes mellitus, antecedentes de ICP e antecedentes de insuficiência renal crónica, que demonstram um crescimento ao longo do período analisado. Também se observa um decréscimo no
Métodos A inclusão de doentes no RNCI tem sido progressiva. No ano inicial de atividade (2002) deste registo a amostra representou 37% do total de doentes tratados nesse ano, atingindo 99% em 2012 e 95% em 2013 (Figura 1). Os dados do RNCI foram complementados pelos dados oficiais publicados pela DGS no que se refere ao número total angioplastias, de ICP-P e de fibrinólise, sendo coligidos por inquéritos anuais dirigidos aos centros com cardiologia de intervenc ¸ão. Os restantes dados de atividade, expressos em taxas de utilizac ¸ão, tiveram por base o RNCI.
Percentagem de doentes incluídos no RNCI Percentage of patients included in the RNCI 99
100
Percentage of patients included in the RNCI (%)
95 89 p < 0,001 74
75 69 59 50
50 45
46
2003
2004
49 47
37
25
0 2002
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ano/Year
Figura 1
Percentagem de doentes incluídos no RNCI.
2012
2013
398
H. Pereira et al. Angioplastias coronárias (ICP) em portugal coronary angioplasty (PCI) in portugal (from 2002 to 2013)
16.000
13.897
p < 0,001 12.443 12.253 12.000
13.005 12.823
11.553 10.425
Total PCI (n)
9.920 9.215 8.437
7.804
8.000 6.955
4.000
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ano/Year
Figura 2
Angioplastias coronárias (ICP) em Portugal.
número de intervenc ¸ões nos doentes com antecedentes de cirurgia de pontagem aortocoronária (CABG).
Trombectomia aspirativa A trombectomia manteve-se com valores residuais até 2008, ano em que sofreu um incremento apreciável, passando de 4,5% no ano precedente para 18,8% nesse ano. Em 2013, 46,7% dos casos de ICP-P foram submetidos a trombectomia (Figura 9, p < 0,001).
Utilizac ¸ão de stents Em todo o período em avaliac ¸ão os stents foram utilizados na grande maioria das intervenc ¸ões (Figura 7), com uma taxa de utilizac ¸ão de 92,2% em 2013 (p = 0,287). Os stents eluidores de fármaco (DES), introduzidos no mercado português em 2002, tiveram, nesse mesmo ano, uma utilizac ¸ão de 9,9%, passando para 43,4% no ano seguinte, atingindo o pico em 2005, com 69,5% de utilizac ¸ão (p < 0,001). Em 2013, a taxa ¸ão foi de 64,5% (Figura 8). de utilizac
Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa Em 2002, 73,2% das ICP-P foram efetuadas com recurso a inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa. A partir de 2006, observou-se uma importante quebra na utilizac ¸ão, que passou a ser de 22,5% nesse ano (Figura 10). Em 2013, a taxa de utilizac ¸ão foi de 23,6% (p < 0,001).
ICP no enfarte agudo do miocárdio (STEMI) PCI for acute myocardial infarction (STEMI) 4.000 3.524 3.500
p < 0,001
3.179
ICP for STEMI (n)
3.000
3.246
2.829 2.575 2.415
2.500 1.900
2.000 1.401
1.500 1.118
1.253
1.616
1.328
1.000 500 0
2002 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 2012
Ano/Year
Figura 3
ICP no enfarte agudo do miocárdio (STEMI).
2013
Dados demográficos e antecedentes clínicos
Idade (anos) Sexo feminino Antecedentes diabetes mellitus Antecedentes de PCI Antecedentes de CABG Antecedentes de insuficiência cardíaca ¸a vascular Antecedentes de doenc periférica Antecedentes de insuficiência renal crónica
Idade (anos) Sexo feminino Antecedentes diabetes mellitus Antecedentes de PCI Antecedentes de CABG Antecedentes de insuficiência cardíaca Antecedentes de doenc ¸a vascular periférica Antecedentes de insuficiência renal crónica
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
62 ± 12 24,5% 22,6% 22,9% 9,2% 8,3% (18/2310) 0,8%
63 ± 12 24,2% 23% 24,5% 9,5% 4,5% (37/2851) 1,3% 4%
64 ± 11 25% 27% 25,4% 9,6% 4,3% (38/2781) 1,4%
64 ± 11 26,3% 29,3% 27,1% 9,4% 2,9% (42/3357) 1,3%
64 ± 11 25,8% 28,4% 30,5% 8% 2,1% (92/3731) 2,5%
64 ± 12 25% 29,4% 28,1% 8,7% (127/3107) 4,1% (72/3431) 2,1%
64 ± 12 25,1% 28,7% 26,6% 7,4% (218/5546) 3,9% (112/5350) 2,1%
6,4%
5,9%
5,9%
5,8%
5,2%
3,6%
2009
2010
2011
2012
2103
p
65 ± 12 26% 30,7% 26,9% 7,1% (220/7353) 3% (154/6848) 2,2%
65 ± 12 25,4% 29,9% 27,4% 7,1% (258/7968) 3,2% (218/7604) 2,9%
65 ± 12 25% 31,9% 28,8% 6,6% (407/9925) 4,1% (264/8477) 3,1%
65 ± 12 25,1% 30,4% 28,7% 7,5% (494/10 703) 4,6% (342/9611) 3,6%
65 ± 12 26,2% 32,5% 30% 7,4% (471/10 894) 4,3% (372/10 054) 3,7%
ns ns < 0,001 < 0,001 < 0,001 Ns 0,020
5,2%
6,3%
5,7%
7%
7,5%
< 0,001
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
Tabela 1
399
400
H. Pereira et al. Evolução da ICP-P por milhão de habitantes Primary PCI evolution per million inhabitants
Primary PCI evolution per million inhabitans
400
350
338
p < 0,001 300
299
306
2011
2012
264 250
243 228
200 179 152
150
132
125
119
106 100
50
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2013
Ano/Year
Figura 4
Evoluc ¸ão da ICP-P por milhão de habitantes.
Acesso radial
na generalidade, a efetividade da ICP-P no tratamento do EAMCST5 . Entre 1998-2001, realizaram-se em Portugal, respetivamente, 442, 641, 769 e 957 ICP-P6 . Com os dados que agora publicamos, completamos a progressão da ICP-P até 2013. Esta evoluc ¸ão foi sempre positiva, tendo-se observado o maior salto entre 2007-2008, com uma taxa de crescimento de 27%. É muito importante realc ¸ar a evoluc ¸ão da proporc ¸ão de ICP-P face às restantes intervenc ¸ões coronárias. No início do estudo, a ICP-P representava 16% da atividade dos laboratórios, atingindo os 25% nos últimos dois anos do registo, o que coloca mais exigências formativas e organizativas por se tratar de um tipo de procedimento realizado num contexto menos controlado e mais imprevisível.
O acesso radial manteve-se em valores residuais entre 20022007. A partir de 2008 observou-se um aumento, desde os 8,3% observados nesse ano, até aos 54,6% verificados em 2013, ano em que os doentes foram tratados maioritariamente por esta via (Figura 11, p < 0,001).
Discussão Não obstante a ICP se ter desenvolvido e divulgado durante os anos 80, só cerca de uma década mais tarde foi aceite,
ICP primária versus outras ICP Primary PCI versus other PCI 100%
16
16
16
15
16
18
21
21
23
24
25
25
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
80%
60%
40%
20%
0%
Ano/Year P-PCI
Figura 5
Other
ICP primária versus outras ICP.
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
401
Angioplastia no enfarte agudo do miocárdio STEMI PCI 100%
3,2
4,3
5,3 16
15,8
80%
STEMI PCI (%)
70,7 60%
p < 0,001
1,7 3,5 16,1 3,2
9,5
16 48,8
1,9 3,5
2,7 4,8
13,7 2,5
12,2 2
52,8
67,6
92,5 40%
29,3
29,2
2002
2003
46,9
41,9
2004
2005
94,8 80,7
83,8
85,9
2011
2012
2013
74,7
68
20%
94,6
0% 2006
2007
2008
2009
2010
Ano/Year Primary
Figura 6
Rescue
Facilitated
Angioplastia no enfarte agudo do miocárdio; STEMI PCI.
não havia consenso sobre a sua utilizac ¸ão no contexto de EAMCST. O pico verificou-se em 2005, onde atingiu uma taxa de 69,4%, a que se seguiu um decréscimo acentuado (37,9% em 2008), atribuível às dúvidas colocadas em 2006 no Congresso Europeu de Cardiologia, em Barcelona, sobre o aumento de trombegenicidade dos DES7 . Progressivamente, a partir de 2009, os DES foram ganhando terreno e atingiram uma taxa de 64,5% em 2013, o que está de acordo com as atuais recomendac ¸ões europeias para a revascularizac ¸ão miocárdica1 . O estudo TAPAS8 sugeriu o benefício da trombectomia aspirativa realizada por rotina e terá contribuído para o aumento da trombectomia manual aspirativa a partir de 2008 (4,5% em 2007 e 18,8% em 2008), atingindo 46,7% no último ano do registo. Estes resultados ainda não refletem os resultados dos estudos TASTE9 e TOTAL10 , visto terem
É também interessante salientar o papel que a ICP-P foi tomando ao longo dos anos, face aos outros tipos de angioplastia no contexto do EAMCST. Em 2002, ainda não havia registo da angioplastia facilitada e a angioplastia de recurso representava 70,7% dos procedimentos neste contexto. Progressivamente, a angioplastia de recurso foi diminuindo e, a partir de 2007, caiu abaixo dos dois dígitos percentuais. Os dados publicados pela DGS mostram uma relac ¸ão inversa entre evoluc ¸ão da ICP-P e da fibrinólise, observando-se uma reduc ¸ão progressiva da fibrinólise à medida que a ICP-P cresceu2 . Durante o período em análise já era rotina o uso de stents no EAMCST e isso está refletido na percentagem de utilizac ¸ão de stents que foi sempre superior a 85%. A taxa de utilizac ¸ão de DES na ICP-P foi 43,4% logo no ano seguinte à sua introduc ¸ão em Portugal, numa fase em que ainda
Utilização de stents Stents usage
p = 0,287
100 92,9
92,6
94,7
93,6
92,4
91,2
2003
2004
2005
2006
2007
2008
88,3
91,5
92,6
92,4
93,5
92,2
2009
2010
2011
2012
2013
Stents usage (%)
80
60
40
20
0 2002
Ano/Year
Figura 7
Utilizac ¸ão de stents.
402
H. Pereira et al. Utilização de DES DES usage 100
p < 0,001
75
DES usage (%)
67,9
69,4 64,5
62,1 56,1 50
43,4
51,6
50,6
2010
2011
44,2
44,8 37,9
25
9,9
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2012
2013
Ano/Year
Figura 8
Utilizac ¸ão de DES.
procedimentos portugueses12 em geral e com os bons resultados apresentados pelos estudos STEMI-RADIAL13 e MATRIX14 . O acesso à ICP-P, em Portugal, mostrou uma evoluc ¸ão positiva, com boas taxas de crescimento e mostrando a incorporac ¸ão da inovac ¸ão e das novas tecnologias. No contexto europeu, em particular com os números do norte da Europa, Portugal, durante a década passada, apresentava-se como um dos países europeus com menores taxas de ICP-P por ano e por milhão de habitantes. No artigo publicado por Petr Widimsky15 , em 2010, surgimos como um dos países com menos de 200 ICP-P/ano/milhão de habitantes, assim como com uma taxa de ICP-P de apenas 19% e com 37% de doentes não reperfundidos, nem por angioplastia, nem por fibrinólise. Na origem desta taxa de não reperfusão poderá estar o facto de 55% dos doentes terem
sido apresentados fora da janela do presente estudo. Em consonância com os resultados mais recentemente publicados, uma análise do RNCI não demonstrou vantagem da trombectomia aspirativa11 . A utilizac ¸ão de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa sofreu um decréscimo de 68% entre 2002-2013. Em 2002, a taxa de utilizac ¸ão foi de 73,2% e, em 2013, foi de 23,6%, podendo-se especular que a esta evoluc ¸ão não será alheia a introduc ¸ão, no arsenal da terapêutica adjuvante, da bivalirudina e dos novos antiagregantes plaquetários. As heparinas de baixo peso molecular mantiveram sempre valores de utilizac ¸ão relativamente residuais. O acesso radial manteve uma utilizac ¸ão diminuta até 2008, altura em que cresceu para 8,3%, observando-se desde então um importante incremento anual, atingindo os 54,6% em 2013, o que está na linha com o que se passou nos
Trombectomia no STEMI STEMI thrombectomy
STEMI thrombectomy (%)
60
46,2
46,7
2012
2013
44
p < 0,001 40 36,5 34,3
18,8
20
4,5 3,1 0
0 2002
0
0
0,5
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano/Year
Figura 9
Trombectomia no STEMI.
2011
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
403
Utilização de inibidores GP llb/llla GP llb/llla inhibitors usage
GP llb/llla inhibitors usage (%)
100
80 73,2
p < 0,001 63,3 57,9
60 54,7
41
40 34,5
27,4
31,6
27,9
22,3 20
23,6
16,9
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ano/Year
Figura 10
Utilizac ¸ão de inibidores GP II. Acesso radial Radial access
100
80
Radial access (%)
p < 0,001 60
54,6 46,7
40
36 27,2
20
15,3 8,3 0,6
0,6
1,2
1
2,3
2,2
2002
2003
2004
2005
2006
2007
0 2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ano/Year
Figura 11
chegado após as 12 horas do início dos sintomas16 . Igualmente preocupante era a diminuta taxa 23% de doentes que ligava para o 112. Nesta prestac ¸ão da ICP-P Portugal estava acompanhado por outros países da orla mediterrânica, em contraste com os países do norte da Europa, em que o número de ICP-P/ano/milhão era superior a 600. Foi neste contexto que, no Congresso Europeu de Cardiologia de 2009, a Sociedade Europeia de Cardiologia deu corpo à iniciativa Stent for Life (SFL)17---19 , com o objetivo reduzir a mortalidade por EAMCST. Para este efeito, o projeto propôs-se atingir uma taxa de 600 ICP-P/ano/milhão de habitantes. Portugal integrou a SFL em 2011, através da APIC da SPC, tendo sido criada uma task force que analisou as principais barreiras a uma terapêutica de eleic ¸ão20 . Numa revisão mais recente, publicada por Steen Kristensen21 em 2014, no âmbito da iniciativa SFL, Portugal apresenta indicadores bem mais favoráveis e enquadrados com a média europeia. Os dados relativos a 2010/2011 são referentes a 37 países
Acesso radial.
europeus, mantendo os países do norte da Europa taxas mais elevadas de ICP-P. Os nossos resultados21 comparam-se com os da Bélgica (297/ano/milhão), Espanha (225/ano/milhão), Finlândia (265/ano/milhão), Grécia (346/ano/milhão), Gronelândia (396/ano/milhão) e Inglaterra/País de Gales (286/ano/milhão). Os resultados obtidos têm diversas explicac ¸ões: a evidência científica robusta favorável à adoc ¸ão da ICP-P, a cooperac ¸ão local entre os referenciadores e as instituic ¸ões, a extensão e aperfeic ¸oamento da Via Verde Coronária, as ac ¸ões da campanha SFL e a inovac ¸ão, que permite evoluir a técnica do procedimento e tratamentos adjuvantes.
Limitac ¸ões do estudo O RNCI apresenta algumas limitac ¸ões. A exportac ¸ão de todos os centros para o registo foi alcanc ¸ada em 2013, pelo que
404 as percentagens aqui apresentadas têm por base os doentes que estão registados, que variaram entre 37% em 2002 e 99% em 2012. Como referimos anteriormente, não existe seguimento sistemático de todos os doentes, o que nos impede a apresentac ¸ão de resultados clínicos hospitalares e no seguimento após a alta. Outra limitac ¸ão atual do RNCI é a ausência de auditoria interna e externa.
Conclusão Entre 2002-2013 triplicou a taxa de ICP-P por milhão de habitantes. A angioplastia de recurso foi ultrapassada pela ICP-P em 2006. Observaram-se novas tendências no tratamento do EAMCST, salientando-se a utilizac ¸ão preferencial de DES e o acesso radial, que passou a predominar em 2013.
Responsabilidades éticas Protec ¸ão de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigac ¸ão não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais. Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicac ¸ão dos dados de pacientes. Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Agradecimentos Agradecemos à Dra. Adriana Belo, bioestatística do Centro Nacional de Colec ¸ão de Dados em Cardiologia (CNCDC), a colaborac ¸ão no tratamento dos dados do Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão.
Bibliografia 1. Stephan Windecker, Philippe Kolh, Fernando Alfonso, al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2014; 35: 2014-619. 2. Programa Nacional para as Doenc ¸as Cérebro-Cardiovasculares. Disponível em: http://www.dgs.pt/paginas-de-sistem/saude-de-a-a-z/programa-nacional-para-as-doencas-cerebro-cardiovasculares/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/programa-nacional-para-as-doencas-cerebro-cardiovasculares/documentacao-de-referencia.aspx [acedido 2 Ago 2015]. 3. Pereira H. The 2002 Portuguese Interventional Cardiology Registry. Rev Port Cardiol. 2004;23:7---14.
H. Pereira et al. 4. Flynn R, Barrett C, Cosío F, et al. The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. Eur Heart J. 2005;26:308---13. 5. Keeley E, Boura J, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13---20. 6. Pereira H, Patrício L, Magalhães D. Registo da Evoluc ¸ão da Cardiologia de Intervenc ¸ão em Portugal entre 1992 e 2003. Rev Port Cardiol. 2006;25:141---51. 7. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584---91. 8. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1915---20. 9. Fr¨ obert O, Lagerqvist B, Olivecrona G, et al. TASTE thrombus aspiration during st-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1587---97. 10. Jolly S, Cairns J, Yusuf S, et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015;372:1389---98. 11. Pereira H, Caldeira D, on behalf of Investigators of National Registry of Interventional Cardiology. Thrombus aspiration in patients with ST-elevation myocardial infarction: Results of a National Registry of Interventional Cardiology. Eur Heart J. 2014;35(1), 01 September 2014. 12. Pereira H, Teles R, Costa M, et al. Trends in percutaneous coronary intervention from 2004 to 2013 according to the Portuguese National Registry of Interventional Cardiology. Rev Port Cardiol. 2015;34:673---81. 13. Bernat I, Horak D, Stasek J, et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63:964---72. 14. Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 2015;385:2465---76. 15. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, et al., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J. 2010;31:943---57. 16. Santos J, Aguiar C, Gavina C, et al. Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes: seven years of activity. Rev Port Cardiol. 2009;28:1465---500. 17. Widimsky P, Fajadet J, Danchin N, et al. ‘‘Stent 4 Life’’ targeting PCI at all who will benefit the most. A joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on AcuteCardiac Care. EuroIntervention. 2009;4:555---7. 18. Widimsky P, Wijns W, Kaifoszova Z. Stent for Life: how this initiative began? EuroIntervention. 2012;8:8---10. 19. Kaifoszova Z, Kala P, Alexander T, et al. Stent for Life Initiative: leading example in building STEMI systems of care in emerging countries. EuroIntervention. 2014, 10-T87-T95. 20. Pereira H, Pinto FJ, Calé R, et al. Stent for Life in Portugal: This initiative is here to stay. Rev Port Cardiol. 2014;33:363---70. 21. Kristensen S, Laut K, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Euro Heart J. 2014;35:1957---70.
Revista Portuguesa de
Cardiologia Portuguese Journal of Cardiology www.revportcardiol.org
ARTIGO ORIGINAL
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013. Atividade segundo o Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão Hélder Pereira a,v,∗ , Rui Campante Teles b,w,v , Marco Costa c,v , Pedro Canas da Silva d,v , Vasco da Gama Ribeiro e,v , Vítor Brandão f,v , Dinis Martins g,v , Fernando Matias h,v , Francisco Pereira-Machado i,v , José Baptista j,v,x , Pedro Farto e Abreu k,v , Ricardo Santos l,v , António Drummond m,v , Henrique Cyrne de Carvalho n,v,x , João Calisto o,v , João Carlos Silva p,v , João Luís Pipa q,v , Jorge Marques r,v , Paulino Sousa s,v , Renato Fernandes t,v , Rui Cruz Ferreira u,v , Sousa Ramos w,v , Eduardo Oliveira d,w,v , Manuel Almeida b,w,v , em nome dos investigadores do Registo Nacional de Cardiologia ¸ão de Intervenc a
Hospital Garcia de Orta EPE, Almada, Portugal Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, Lisboa, Portugal c Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra---CHC, Coimbra, Portugal d Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte EPE, Lisboa, Portugal e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Hospital Eduardo Santos Silva, Porto, Portugal f Hospital de Faro EPE, Faro, Portugal g Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada EPE, Ponta Delgada, Ac¸ores, Portugal h Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal i Hospital da Luz, Lisboa, Portugal j Unidade de Intervenc¸ão Cardiovascular --- Alvor, Portimão, Portugal k Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca EPE, Amadora, Portugal l Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal EPE, Setúbal, Portugal m Hospital do Funchal, Funchal, Madeira, Portugal n Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra --- HUC, Coimbra, Portugal p Centro Hospitalar de São João EPE, Porto, Portugal q Hospital de São Teotónio, Viseu, Portugal r Hospital de São Marcos, Braga, Portugal s Hospital de Vila Real, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro EPE, Vila Real, Portugal b
∗
Autor para correspondência. Correio eletrónico: [email protected] (H. Pereira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2016.01.005 0870-2551/© 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos os direitos reservados.
396
H. Pereira et al.
t
Hospital do Espírito Santo, Évora, Portugal Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central EPE, Lisboa, Portugal v Hospital CUF Infante Santo, Lisboa, Portugal w Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc¸ão, APIC-CNCDC x Hospital de Santo André, Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal u
Recebido a 31 de dezembro de 2015; aceite a 10 de janeiro de 2016 Disponível na Internet a 5 de julho de 2016
PALAVRAS-CHAVE Registo; Cardiologia de intervenc ¸ão; Enfarte do miocárdio; Coronariografia; Angioplastia primária; Stent
KEYWORDS Registry; Interventional cardiology; Myocardial infarction; Coronary angiography; Primary angioplasty; Stent
Resumo Introduc¸ão e objetivos: Foi nosso objetivo reportar a evoluc ¸ão da angioplastia coronária no tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST), entre 2002-2013. Métodos: Os dados prospetivos multicêntricos do Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão (RNCI) e os dados oficiais da Direc ¸ão Geral de Saúde (DGS) foram conjugados para estudar os procedimentos no EAMCST entre 2002 e 2013. Resultados: Em 2013 realizaram-se 3524 angioplastias primárias (ICP-P), representando um crescimento de 315% relativamente ao ano de 2002. Em 2002 a ICP-P representava 16% do total de angioplastias coronárias, passando a representar 25% nos anos de 2012-2013. Entre 2002-2013 o número de procedimentos por milhão de habitantes aumentou de 106 para 338 e a angioplastia de recurso decresceu de 70,7 para 2%. Durante o período em análise, a utilizac ¸ão de stents eluidores de fármaco cresceu de 9,9 para 69,5%. Após 2008, observou-se uma utilizac ¸ão crescente da trombectomia de aspirac ¸ão, atingindo 46,7% em 2013. Os inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa registaram um decréscimo no seu uso, sendo de 73,2% em 2002 e de 23,6% em 2013. O acesso radial cresceu de 8,3% em 2008 até 54,6% em 2013. Conclusões: Durante o período em análise, a taxa de angioplastia coronária por milhão de habitantes triplicou. A angioplastia de recurso foi ultrapassada pela angioplastia primária a partir de 2006. Observaram-se novas tendências no tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, salientando-se a utilizac ¸ão de stents eluidores de fármacos e o acesso radial. © 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos os direitos reservados.
Trends in primary angioplasty in Portugal from 2002 to 2013 according to the Portuguese National Registry of Interventional Cardiology Abstract Introduction and Objectives: The aim of the present paper was to report trends in coronary angioplasty for the treatment of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) in Portugal. Methods: Prospective multicenter data from the Portuguese National Registry of Interventional Cardiology (RNCI) and official data from the Directorate-General for Health (DGS) were studied to analyze percutaneous coronary intervention (PCI) procedures for STEMI from 2002 to 2013. Results: In 2013, 3524 primary percutaneous coronary intervention (p-PCI) procedures were performed (25% of all procedures), an increase of 315% in comparison to 2002 (16% of all interventions). Between 2002 and 2013 the rate increased from 106 to 338 p-PCIs per million population per year. Rescue angioplasty decreased from 70.7% in 2002 to 2% in 2013. During this period, the use of drug-eluting stents grew from 9.9% to 69.5%. After 2008, the use of aspiration thrombectomy increased, reaching 46.7% in 2013. Glycoprotein IIb-IIIa inhibitor use decreased from 73.2% in 2002 to 23.6% in the last year of the study. Use of a radial approach increased steadily from 8.3% in 2008 to 54.6% in 2013. Conclusion: During the reporting period there was a three-fold increase in primary angioplasty rates per million population. Rescue angioplasty has been overtaken by p-PCI as the predominant procedure since 2006. New trends in the treatment of STEMI were observed, notably the use of drug-eluting stents and radial access as the predominant approach. © 2016 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
397
Introduc ¸ão
Análise estatística
A angioplastia primária (ICP-P), quando realizada atempadamente e executada por equipas experientes, é a melhor opc ¸ão para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST)1 . Com o objetivo de reportar a evoluc ¸ão do tratamento do EAMCST tratado por angioplastia coronária em Portugal, recorremos ao Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão (RNCI) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), assim como aos dados de atividade oficiais relativos à cardiologia de intervenc ¸ão, publicados pela Direc ¸ão Geral de Saúde (DGS)2 . O RNCI foi criado pela SPC, em 2002, e está sediado no Centro Nacional de Colec ¸ão de Dados (CNCDC), sob a responsabilidade da Associac ¸ão Portuguesa de Intervenc ¸ão Cardiovascular (APIC) da SPC. O seu objetivo é documentar de forma prospetiva e contínua as características dos doentes e dos procedimentos percutâneos realizados em Portugal3 , sendo um registo multicêntrico, voluntário, prospetivo, caso a caso, tendo como base o European Data Standards for Clinical Cardiology Practice (CARDS)4 .
As características basais foram comparadas ao longo dos anos pelo teste de Kruskal-Wallis para as variáveis contínuas e pelo teste de qui-quadrado para as variáveis categóricas. As variáveis contínuas foram descritas como «média (± desvio padrão)», e as variáveis dicotómicas através de frequências relativas e absolutas. A análise foi efetuada com recurso ao software SPSS 19, tendo sido considerado significativo um valor de p < 0,05.
Resultados A Figura 2 mostra a evoluc ¸ão da intervenc ¸ão percutânea coronária entre os anos de 2002-2013. Em números absolutos, durante esse mesmo período, a ICP-P triplicou em Portugal (Figura 3, p < 0,001), observando-se um incremento progressivo de 106 até 338 ICP-P por milhão de habitantes (Figura 4, p < 0,001). No início do estudo, predominava a angioplastia de recurso, que representava 70,7% da ICP no contexto de EAMCST, em contraste com o último ano, em que representou 2,0%, face a 85,9% da ICP-P (p < 0,001). Entre 2002-2013, a ICP-P cresceu de 16 até 25% da atividade global nacional (Figura 5, p < 0,001). A Figura 6 apresenta a proporcionalidade entre ICP-P, angioplastia de recurso e angioplastia facilitada, no tratamento do EAMCST. Na Tabela 1 pode observar-se a evoluc ¸ão, em termos demográficos, da populac ¸ão tratada. Constata-se não haver diferenc ¸as estatisticamente significativas quanto à idade, sexo e antecedentes de insuficiência cardíaca. Observam-se diferenc ¸as nas variáveis: antecedentes de diabetes mellitus, antecedentes de ICP e antecedentes de insuficiência renal crónica, que demonstram um crescimento ao longo do período analisado. Também se observa um decréscimo no
Métodos A inclusão de doentes no RNCI tem sido progressiva. No ano inicial de atividade (2002) deste registo a amostra representou 37% do total de doentes tratados nesse ano, atingindo 99% em 2012 e 95% em 2013 (Figura 1). Os dados do RNCI foram complementados pelos dados oficiais publicados pela DGS no que se refere ao número total angioplastias, de ICP-P e de fibrinólise, sendo coligidos por inquéritos anuais dirigidos aos centros com cardiologia de intervenc ¸ão. Os restantes dados de atividade, expressos em taxas de utilizac ¸ão, tiveram por base o RNCI.
Percentagem de doentes incluídos no RNCI Percentage of patients included in the RNCI 99
100
Percentage of patients included in the RNCI (%)
95 89 p < 0,001 74
75 69 59 50
50 45
46
2003
2004
49 47
37
25
0 2002
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ano/Year
Figura 1
Percentagem de doentes incluídos no RNCI.
2012
2013
398
H. Pereira et al. Angioplastias coronárias (ICP) em portugal coronary angioplasty (PCI) in portugal (from 2002 to 2013)
16.000
13.897
p < 0,001 12.443 12.253 12.000
13.005 12.823
11.553 10.425
Total PCI (n)
9.920 9.215 8.437
7.804
8.000 6.955
4.000
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ano/Year
Figura 2
Angioplastias coronárias (ICP) em Portugal.
número de intervenc ¸ões nos doentes com antecedentes de cirurgia de pontagem aortocoronária (CABG).
Trombectomia aspirativa A trombectomia manteve-se com valores residuais até 2008, ano em que sofreu um incremento apreciável, passando de 4,5% no ano precedente para 18,8% nesse ano. Em 2013, 46,7% dos casos de ICP-P foram submetidos a trombectomia (Figura 9, p < 0,001).
Utilizac ¸ão de stents Em todo o período em avaliac ¸ão os stents foram utilizados na grande maioria das intervenc ¸ões (Figura 7), com uma taxa de utilizac ¸ão de 92,2% em 2013 (p = 0,287). Os stents eluidores de fármaco (DES), introduzidos no mercado português em 2002, tiveram, nesse mesmo ano, uma utilizac ¸ão de 9,9%, passando para 43,4% no ano seguinte, atingindo o pico em 2005, com 69,5% de utilizac ¸ão (p < 0,001). Em 2013, a taxa ¸ão foi de 64,5% (Figura 8). de utilizac
Inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa Em 2002, 73,2% das ICP-P foram efetuadas com recurso a inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa. A partir de 2006, observou-se uma importante quebra na utilizac ¸ão, que passou a ser de 22,5% nesse ano (Figura 10). Em 2013, a taxa de utilizac ¸ão foi de 23,6% (p < 0,001).
ICP no enfarte agudo do miocárdio (STEMI) PCI for acute myocardial infarction (STEMI) 4.000 3.524 3.500
p < 0,001
3.179
ICP for STEMI (n)
3.000
3.246
2.829 2.575 2.415
2.500 1.900
2.000 1.401
1.500 1.118
1.253
1.616
1.328
1.000 500 0
2002 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011 2012
Ano/Year
Figura 3
ICP no enfarte agudo do miocárdio (STEMI).
2013
Dados demográficos e antecedentes clínicos
Idade (anos) Sexo feminino Antecedentes diabetes mellitus Antecedentes de PCI Antecedentes de CABG Antecedentes de insuficiência cardíaca ¸a vascular Antecedentes de doenc periférica Antecedentes de insuficiência renal crónica
Idade (anos) Sexo feminino Antecedentes diabetes mellitus Antecedentes de PCI Antecedentes de CABG Antecedentes de insuficiência cardíaca Antecedentes de doenc ¸a vascular periférica Antecedentes de insuficiência renal crónica
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
62 ± 12 24,5% 22,6% 22,9% 9,2% 8,3% (18/2310) 0,8%
63 ± 12 24,2% 23% 24,5% 9,5% 4,5% (37/2851) 1,3% 4%
64 ± 11 25% 27% 25,4% 9,6% 4,3% (38/2781) 1,4%
64 ± 11 26,3% 29,3% 27,1% 9,4% 2,9% (42/3357) 1,3%
64 ± 11 25,8% 28,4% 30,5% 8% 2,1% (92/3731) 2,5%
64 ± 12 25% 29,4% 28,1% 8,7% (127/3107) 4,1% (72/3431) 2,1%
64 ± 12 25,1% 28,7% 26,6% 7,4% (218/5546) 3,9% (112/5350) 2,1%
6,4%
5,9%
5,9%
5,8%
5,2%
3,6%
2009
2010
2011
2012
2103
p
65 ± 12 26% 30,7% 26,9% 7,1% (220/7353) 3% (154/6848) 2,2%
65 ± 12 25,4% 29,9% 27,4% 7,1% (258/7968) 3,2% (218/7604) 2,9%
65 ± 12 25% 31,9% 28,8% 6,6% (407/9925) 4,1% (264/8477) 3,1%
65 ± 12 25,1% 30,4% 28,7% 7,5% (494/10 703) 4,6% (342/9611) 3,6%
65 ± 12 26,2% 32,5% 30% 7,4% (471/10 894) 4,3% (372/10 054) 3,7%
ns ns < 0,001 < 0,001 < 0,001 Ns 0,020
5,2%
6,3%
5,7%
7%
7,5%
< 0,001
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
Tabela 1
399
400
H. Pereira et al. Evolução da ICP-P por milhão de habitantes Primary PCI evolution per million inhabitants
Primary PCI evolution per million inhabitans
400
350
338
p < 0,001 300
299
306
2011
2012
264 250
243 228
200 179 152
150
132
125
119
106 100
50
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2013
Ano/Year
Figura 4
Evoluc ¸ão da ICP-P por milhão de habitantes.
Acesso radial
na generalidade, a efetividade da ICP-P no tratamento do EAMCST5 . Entre 1998-2001, realizaram-se em Portugal, respetivamente, 442, 641, 769 e 957 ICP-P6 . Com os dados que agora publicamos, completamos a progressão da ICP-P até 2013. Esta evoluc ¸ão foi sempre positiva, tendo-se observado o maior salto entre 2007-2008, com uma taxa de crescimento de 27%. É muito importante realc ¸ar a evoluc ¸ão da proporc ¸ão de ICP-P face às restantes intervenc ¸ões coronárias. No início do estudo, a ICP-P representava 16% da atividade dos laboratórios, atingindo os 25% nos últimos dois anos do registo, o que coloca mais exigências formativas e organizativas por se tratar de um tipo de procedimento realizado num contexto menos controlado e mais imprevisível.
O acesso radial manteve-se em valores residuais entre 20022007. A partir de 2008 observou-se um aumento, desde os 8,3% observados nesse ano, até aos 54,6% verificados em 2013, ano em que os doentes foram tratados maioritariamente por esta via (Figura 11, p < 0,001).
Discussão Não obstante a ICP se ter desenvolvido e divulgado durante os anos 80, só cerca de uma década mais tarde foi aceite,
ICP primária versus outras ICP Primary PCI versus other PCI 100%
16
16
16
15
16
18
21
21
23
24
25
25
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
80%
60%
40%
20%
0%
Ano/Year P-PCI
Figura 5
Other
ICP primária versus outras ICP.
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
401
Angioplastia no enfarte agudo do miocárdio STEMI PCI 100%
3,2
4,3
5,3 16
15,8
80%
STEMI PCI (%)
70,7 60%
p < 0,001
1,7 3,5 16,1 3,2
9,5
16 48,8
1,9 3,5
2,7 4,8
13,7 2,5
12,2 2
52,8
67,6
92,5 40%
29,3
29,2
2002
2003
46,9
41,9
2004
2005
94,8 80,7
83,8
85,9
2011
2012
2013
74,7
68
20%
94,6
0% 2006
2007
2008
2009
2010
Ano/Year Primary
Figura 6
Rescue
Facilitated
Angioplastia no enfarte agudo do miocárdio; STEMI PCI.
não havia consenso sobre a sua utilizac ¸ão no contexto de EAMCST. O pico verificou-se em 2005, onde atingiu uma taxa de 69,4%, a que se seguiu um decréscimo acentuado (37,9% em 2008), atribuível às dúvidas colocadas em 2006 no Congresso Europeu de Cardiologia, em Barcelona, sobre o aumento de trombegenicidade dos DES7 . Progressivamente, a partir de 2009, os DES foram ganhando terreno e atingiram uma taxa de 64,5% em 2013, o que está de acordo com as atuais recomendac ¸ões europeias para a revascularizac ¸ão miocárdica1 . O estudo TAPAS8 sugeriu o benefício da trombectomia aspirativa realizada por rotina e terá contribuído para o aumento da trombectomia manual aspirativa a partir de 2008 (4,5% em 2007 e 18,8% em 2008), atingindo 46,7% no último ano do registo. Estes resultados ainda não refletem os resultados dos estudos TASTE9 e TOTAL10 , visto terem
É também interessante salientar o papel que a ICP-P foi tomando ao longo dos anos, face aos outros tipos de angioplastia no contexto do EAMCST. Em 2002, ainda não havia registo da angioplastia facilitada e a angioplastia de recurso representava 70,7% dos procedimentos neste contexto. Progressivamente, a angioplastia de recurso foi diminuindo e, a partir de 2007, caiu abaixo dos dois dígitos percentuais. Os dados publicados pela DGS mostram uma relac ¸ão inversa entre evoluc ¸ão da ICP-P e da fibrinólise, observando-se uma reduc ¸ão progressiva da fibrinólise à medida que a ICP-P cresceu2 . Durante o período em análise já era rotina o uso de stents no EAMCST e isso está refletido na percentagem de utilizac ¸ão de stents que foi sempre superior a 85%. A taxa de utilizac ¸ão de DES na ICP-P foi 43,4% logo no ano seguinte à sua introduc ¸ão em Portugal, numa fase em que ainda
Utilização de stents Stents usage
p = 0,287
100 92,9
92,6
94,7
93,6
92,4
91,2
2003
2004
2005
2006
2007
2008
88,3
91,5
92,6
92,4
93,5
92,2
2009
2010
2011
2012
2013
Stents usage (%)
80
60
40
20
0 2002
Ano/Year
Figura 7
Utilizac ¸ão de stents.
402
H. Pereira et al. Utilização de DES DES usage 100
p < 0,001
75
DES usage (%)
67,9
69,4 64,5
62,1 56,1 50
43,4
51,6
50,6
2010
2011
44,2
44,8 37,9
25
9,9
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2012
2013
Ano/Year
Figura 8
Utilizac ¸ão de DES.
procedimentos portugueses12 em geral e com os bons resultados apresentados pelos estudos STEMI-RADIAL13 e MATRIX14 . O acesso à ICP-P, em Portugal, mostrou uma evoluc ¸ão positiva, com boas taxas de crescimento e mostrando a incorporac ¸ão da inovac ¸ão e das novas tecnologias. No contexto europeu, em particular com os números do norte da Europa, Portugal, durante a década passada, apresentava-se como um dos países europeus com menores taxas de ICP-P por ano e por milhão de habitantes. No artigo publicado por Petr Widimsky15 , em 2010, surgimos como um dos países com menos de 200 ICP-P/ano/milhão de habitantes, assim como com uma taxa de ICP-P de apenas 19% e com 37% de doentes não reperfundidos, nem por angioplastia, nem por fibrinólise. Na origem desta taxa de não reperfusão poderá estar o facto de 55% dos doentes terem
sido apresentados fora da janela do presente estudo. Em consonância com os resultados mais recentemente publicados, uma análise do RNCI não demonstrou vantagem da trombectomia aspirativa11 . A utilizac ¸ão de inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa sofreu um decréscimo de 68% entre 2002-2013. Em 2002, a taxa de utilizac ¸ão foi de 73,2% e, em 2013, foi de 23,6%, podendo-se especular que a esta evoluc ¸ão não será alheia a introduc ¸ão, no arsenal da terapêutica adjuvante, da bivalirudina e dos novos antiagregantes plaquetários. As heparinas de baixo peso molecular mantiveram sempre valores de utilizac ¸ão relativamente residuais. O acesso radial manteve uma utilizac ¸ão diminuta até 2008, altura em que cresceu para 8,3%, observando-se desde então um importante incremento anual, atingindo os 54,6% em 2013, o que está na linha com o que se passou nos
Trombectomia no STEMI STEMI thrombectomy
STEMI thrombectomy (%)
60
46,2
46,7
2012
2013
44
p < 0,001 40 36,5 34,3
18,8
20
4,5 3,1 0
0 2002
0
0
0,5
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano/Year
Figura 9
Trombectomia no STEMI.
2011
Angioplastia primária em Portugal entre 2002-2013
403
Utilização de inibidores GP llb/llla GP llb/llla inhibitors usage
GP llb/llla inhibitors usage (%)
100
80 73,2
p < 0,001 63,3 57,9
60 54,7
41
40 34,5
27,4
31,6
27,9
22,3 20
23,6
16,9
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ano/Year
Figura 10
Utilizac ¸ão de inibidores GP II. Acesso radial Radial access
100
80
Radial access (%)
p < 0,001 60
54,6 46,7
40
36 27,2
20
15,3 8,3 0,6
0,6
1,2
1
2,3
2,2
2002
2003
2004
2005
2006
2007
0 2008
2009
2010
2011
2012
2013
Ano/Year
Figura 11
chegado após as 12 horas do início dos sintomas16 . Igualmente preocupante era a diminuta taxa 23% de doentes que ligava para o 112. Nesta prestac ¸ão da ICP-P Portugal estava acompanhado por outros países da orla mediterrânica, em contraste com os países do norte da Europa, em que o número de ICP-P/ano/milhão era superior a 600. Foi neste contexto que, no Congresso Europeu de Cardiologia de 2009, a Sociedade Europeia de Cardiologia deu corpo à iniciativa Stent for Life (SFL)17---19 , com o objetivo reduzir a mortalidade por EAMCST. Para este efeito, o projeto propôs-se atingir uma taxa de 600 ICP-P/ano/milhão de habitantes. Portugal integrou a SFL em 2011, através da APIC da SPC, tendo sido criada uma task force que analisou as principais barreiras a uma terapêutica de eleic ¸ão20 . Numa revisão mais recente, publicada por Steen Kristensen21 em 2014, no âmbito da iniciativa SFL, Portugal apresenta indicadores bem mais favoráveis e enquadrados com a média europeia. Os dados relativos a 2010/2011 são referentes a 37 países
Acesso radial.
europeus, mantendo os países do norte da Europa taxas mais elevadas de ICP-P. Os nossos resultados21 comparam-se com os da Bélgica (297/ano/milhão), Espanha (225/ano/milhão), Finlândia (265/ano/milhão), Grécia (346/ano/milhão), Gronelândia (396/ano/milhão) e Inglaterra/País de Gales (286/ano/milhão). Os resultados obtidos têm diversas explicac ¸ões: a evidência científica robusta favorável à adoc ¸ão da ICP-P, a cooperac ¸ão local entre os referenciadores e as instituic ¸ões, a extensão e aperfeic ¸oamento da Via Verde Coronária, as ac ¸ões da campanha SFL e a inovac ¸ão, que permite evoluir a técnica do procedimento e tratamentos adjuvantes.
Limitac ¸ões do estudo O RNCI apresenta algumas limitac ¸ões. A exportac ¸ão de todos os centros para o registo foi alcanc ¸ada em 2013, pelo que
404 as percentagens aqui apresentadas têm por base os doentes que estão registados, que variaram entre 37% em 2002 e 99% em 2012. Como referimos anteriormente, não existe seguimento sistemático de todos os doentes, o que nos impede a apresentac ¸ão de resultados clínicos hospitalares e no seguimento após a alta. Outra limitac ¸ão atual do RNCI é a ausência de auditoria interna e externa.
Conclusão Entre 2002-2013 triplicou a taxa de ICP-P por milhão de habitantes. A angioplastia de recurso foi ultrapassada pela ICP-P em 2006. Observaram-se novas tendências no tratamento do EAMCST, salientando-se a utilizac ¸ão preferencial de DES e o acesso radial, que passou a predominar em 2013.
Responsabilidades éticas Protec ¸ão de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigac ¸ão não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais. Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicac ¸ão dos dados de pacientes. Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Agradecimentos Agradecemos à Dra. Adriana Belo, bioestatística do Centro Nacional de Colec ¸ão de Dados em Cardiologia (CNCDC), a colaborac ¸ão no tratamento dos dados do Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc ¸ão.
Bibliografia 1. Stephan Windecker, Philippe Kolh, Fernando Alfonso, al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2014; 35: 2014-619. 2. Programa Nacional para as Doenc ¸as Cérebro-Cardiovasculares. Disponível em: http://www.dgs.pt/paginas-de-sistem/saude-de-a-a-z/programa-nacional-para-as-doencas-cerebro-cardiovasculares/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/programa-nacional-para-as-doencas-cerebro-cardiovasculares/documentacao-de-referencia.aspx [acedido 2 Ago 2015]. 3. Pereira H. The 2002 Portuguese Interventional Cardiology Registry. Rev Port Cardiol. 2004;23:7---14.
H. Pereira et al. 4. Flynn R, Barrett C, Cosío F, et al. The Cardiology Audit and Registration Data Standards (CARDS), European data standards for clinical cardiology practice. Eur Heart J. 2005;26:308---13. 5. Keeley E, Boura J, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13---20. 6. Pereira H, Patrício L, Magalhães D. Registo da Evoluc ¸ão da Cardiologia de Intervenc ¸ão em Portugal entre 1992 e 2003. Rev Port Cardiol. 2006;25:141---51. 7. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584---91. 8. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1915---20. 9. Fr¨ obert O, Lagerqvist B, Olivecrona G, et al. TASTE thrombus aspiration during st-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1587---97. 10. Jolly S, Cairns J, Yusuf S, et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015;372:1389---98. 11. Pereira H, Caldeira D, on behalf of Investigators of National Registry of Interventional Cardiology. Thrombus aspiration in patients with ST-elevation myocardial infarction: Results of a National Registry of Interventional Cardiology. Eur Heart J. 2014;35(1), 01 September 2014. 12. Pereira H, Teles R, Costa M, et al. Trends in percutaneous coronary intervention from 2004 to 2013 according to the Portuguese National Registry of Interventional Cardiology. Rev Port Cardiol. 2015;34:673---81. 13. Bernat I, Horak D, Stasek J, et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63:964---72. 14. Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 2015;385:2465---76. 15. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, et al., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J. 2010;31:943---57. 16. Santos J, Aguiar C, Gavina C, et al. Portuguese Registry of Acute Coronary Syndromes: seven years of activity. Rev Port Cardiol. 2009;28:1465---500. 17. Widimsky P, Fajadet J, Danchin N, et al. ‘‘Stent 4 Life’’ targeting PCI at all who will benefit the most. A joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on AcuteCardiac Care. EuroIntervention. 2009;4:555---7. 18. Widimsky P, Wijns W, Kaifoszova Z. Stent for Life: how this initiative began? EuroIntervention. 2012;8:8---10. 19. Kaifoszova Z, Kala P, Alexander T, et al. Stent for Life Initiative: leading example in building STEMI systems of care in emerging countries. EuroIntervention. 2014, 10-T87-T95. 20. Pereira H, Pinto FJ, Calé R, et al. Stent for Life in Portugal: This initiative is here to stay. Rev Port Cardiol. 2014;33:363---70. 21. Kristensen S, Laut K, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Euro Heart J. 2014;35:1957---70.