- Email: [email protected]
Ankle joint pressure in pes cavovarus
Journal Club operativen Nikotinkonsum zu berücksichtigen. Die chronische Polyarthritis, sowie die damit verbundene Medikation sticht als Risikofaktor für eine gravierende postoperative Wundheilungsstörung hervor und sollte deshalb im prä- und postoperativen Management besonders berücksichtigt werden. J. Dohle, Wuppertal
Ankle block implemented through two skin punctures R.Hromadka, V.Bartak, S.Popelka, D.Pokorny, D.Jahoda, A.Sosna, Foot Ankle Int. 31 (2010) 619-623.
Fragestellung Periphere Nervenblockaden sind eine Alternative für die Anästhesie bei Operationen am Vorund Mittelfuß und finden zunehmend Bedeutung. Gibt es bei zunehmender Zahl der angewendeten Fußblöcke Optimierungsmöglichkeiten ?
Ergebnisse Die Lage des N. tibialis im neuovaskulären Bündel vor Eintritt in den Tarsaltunnel und des Suralis dorsal des lateralen Malleolus wurde durch 60 Sektionen dargestellt. Der N. tibialis ist 21,1 mm ± 2,1 mm von der medialen Achillessehne entfernt 11,6 mm ± 1,3 mm tief im Gefäß-Nervenbündel eingebettet. Ein Tibialisblock wurde durch Nadelstich tangential zur Achillessehne am oberen Ende des Fersenbeines angelegt, die Nadel gering zurückgezogen und vor der Achillessehne zum
47 lateralen Malleolus geführt, um den Suralis zu betäuben. Saphenus, sowie Peronaeus superficialis und profundus wurden durch Nadelpositionierung 2 cm proximal der vorderen Sprunggelenklinie geblockt. In 84 Operationen wurde die Technik mit einer Erfolgsquote von 93% evaluiert, die Zeit von der Applikation bis zum Eingriff betrug durchschnittlich 62 Minuten (25 bis 90 min.).
Kommentar In der Literatur werden Erfolgsquoten bei peripheren Nervenblockaden der unteren Extremität von 88 bis 94% angegeben. Meist bleibt die Anästhesie des N. tibialis inkomplett. Ursache können zu oberflächliche, zu tiefe und zu periphere Applikation des Betäubungsmittels sein, dort wo der Nerv schon in den lateralen und medialen plantaren Nerv aufgeteilt ist. Die Betäubung wirkt üblicherweise bei Bupivacaine 0,5% nach 15 bis 30 Minuten. Aufgrund der postoperativ anhaltenden analgetischen Wirkung und der Möglichkeit, den Fußblock schon in der Einleitung anzulegen sollte der Fußblock bei geringerer Komplikationsrate gegenüber Vollnarkose oder Spinalanästhesie in die Planung des Eingriffes einbezogen werden. Die Autoren unterstützen mit ihrer Arbeit die Optimierung der fußchirurgischen Anästhesie. H. Kuhn, Emstek M. Thomas, Augsburg
Ankle joint pressure in pes cavovarus F. Krause, M. Windolf, K. Schwieger, M. Weber, J Bone Joint Surg Br. 89 (2007) 1660-1665.
Fragestellung Sehnenplastiken und Calcaneusosteotomien sind gebräuchlich, um symptomatische mediale Sprunggelenkarthrosen bei fixiertem Cavovarus-Fuß zu entlasten. Eine Kadaverstudie mit acht Rückfußvarus-Simulationen sollte bei drei verschiedenen Osteotomietypen den Effekt der Druckverschiebung und der tibiotalaren Spitzendrücke bei 300 N axialem statischen Druck messen und vorteilhafte Verfahren herausarbeiten.
Ergebnisse Eine signifikante Lateralverschiebung der Krafteinleitung und Verminderung des tibiotalen Spitzendruckes wurden gemessen: 4,9 mm und —0,53 MPa für die Z-förmige Osteotomie mit zusätzlicher Verschiebung der Tuberositas, 3,4 mm und —0,58 MPa für die laterale Veschiebeosteotomie der Tuberositas und 2,7 mm und —0,41 MPa für die Z-förmige laterale Keilnentnahmeosteotomie.
Kommentar Lateralisierende Calcaneusosteotomien normalisieren die Sprunggelenkbelastung bei fixierter varischer Stellung des Rückfußes. Die einfache Verschiebeosteotomie scheint ähnlich effektiv wie die komplexe Z-förmige Osteotomie mit Keilentnahme und Tuberositasverschiebung zu sein. Die mit dem IFFAS Award for Excellence 2010 ausgezeichnete Arbeit untermauert im Modell die Möglichkeit, Patienten mit fixiertem Rückfußvarus eine optimierte Druckverteilung für
48
Journal Club
das Sprunggelenk anbieten zu können. H. Kuhn, Emstek M. Thomas, Augsburg
The strength of achilles tendon repair: a comparison of three suture techniques in human cadaver tendons B.W. McCoy, S.L. Haddad, Foot Ankle Int. 31 (2010) 701-705.
Fragestellung Die Frage der Autoren widmet sich der Stabilität verschiedener Achillessehnennahttechniken. Sie wollten die gedoppelten Nahttechniken nach Bunnell, nach Kessler und nach Krackow an 24 Leichenpräparaten mit simulierten Rupturen 5 cm proximal der calcanearen Insertion testen. Alle Nähte wurden mit No.2 Polyester (Mersilene) durchgeführt.
Ergebnisse Das Nahtversagen trat in allen Fällen am Knoten auf und nicht als Durchschneidung des Fadens durch das Gewebe. Eine signifikante Differenz ergab sich nicht zwischen den verschiedenen gedoppelten Nähten: Krackow 199,9 ± 20 N, Bunnell 196,2 ± 45 N und Kessler 166,9 ± 51 N.
Kommentar Metaanalysen zur Therapie der Achillessehnenruptur zeigten, dass die subjektiven Ergebnisse ohne Erhöhung der Rerupturrate nach frühfunktioneller Behandlung besser sind. In den ersten
drei Wochen ist die Gefahr einer Insuffizienz am höchsten. Verwendet man gleich viele die Ruptur kreuzende Fadenstränge — in diesem Fall vierist die Nahttechnik der drei genannten Verfahren ähnlich stabil. Ergänzend sei erwähnt, dass eine an Beugesehnen durchgeführte Evaluation von Sehnennaht-Techniken der Marburger Sehnennaht (Technik mit vier Strängen) eine hohe Reißfestigkeit bei bester Spaltstabilität zuordnete. Diese Nahttechnik ebenso wie die percutane sechssträngige Naht sind weitere diskussionswürdige Alternativen. H. Kuhn, Emstek M. Thomas, Augsburg
Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial H. Pihlajamaki, K. Hietaniemi, M. Paavola, T. Visuri, V.M. Mattila, J Bone Joint Surg Am. 92 (2010) 2367-2374.
Vollbelastung) behandelt. In beiden Gruppen erfolgte ein physiotherapeutisches Aufbautraining. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 14 Jahre. Die Nachuntersuchung wurde klinisch, konventionell radiologisch und mittels MRT durchgeführt.
Ergebnisse 60% bzw. 69% der Patienten konnten nach 14 Jahren wieder eingeschlossen werden. Alle Patienten erreichten das Aktivitätsniveau von vor dem Ereignis. Eine erneute Distorsion trat bei 1/15 Patienten der operierten Gruppe und 7/18 in der konservativen Behandlungsgruppe auf. Der verwendete Sprunggelenksscore (Performance Test Protocol and Scoring Scale for the Evaluation of Ankle Injuries), war 83 (SD 11) in der operierten Gruppe bzw. 75 (SD 13) in der konservativen Gruppe (statistisch nicht signifikant). In den gehaltenen Röntgenaufnahmen besteht kein Unterschied zwischen den Gruppen. Das MRT zeigt degenerative Veränderungen in 4/15 Sprunggelenken der operierten Gruppe, hingegen keine in der konservativ behandelten Gruppe.
Fragestellung Kommentar Diese Studie vergleicht das Ergebnis von konservativ und operativ versorgten lateralen Bandrupturen am OSG. 51 finnische Rekruten (Ø 20,4 Jahre) mit klinisch und radiologisch (Arthrographie und gehaltenen Aufnahmen) gesicherten Läsionen des lateralen Bandapparates wurden nach Randomisierung entweder konservativ (OSGOrthese für drei Wochen unter Vollbelastung) oder operativ (direkte Bandnaht und sechswöchiger Gipsruhigstellung unter
Die Stärke der Studie liegt in dem homogenen Patientengut, dem langen Nachuntersuchungszeitraum, der prospektiven Datenerfassung und der Randomisierung. Schwächen sind neben dem hohen ,,lost to Follow-up‘‘ von >1/3 der Patienten die heterogene Nachbehandlung. Bei einer gesicherten Bandruptur erscheint eine Ruhigstellung in der OSGOrthese für die Dauer von drei Wochen kurz. Aus diesem Grund
Ankle block implemented through two skin punctures R.Hromadka, V.Bartak, S.Popelka, D.Pokorny, D.Jahoda, A.Sosna, Foot Ankle Int. 31 (2010) 619-623.
Fragestellung Periphere Nervenblockaden sind eine Alternative für die Anästhesie bei Operationen am Vorund Mittelfuß und finden zunehmend Bedeutung. Gibt es bei zunehmender Zahl der angewendeten Fußblöcke Optimierungsmöglichkeiten ?
Ergebnisse Die Lage des N. tibialis im neuovaskulären Bündel vor Eintritt in den Tarsaltunnel und des Suralis dorsal des lateralen Malleolus wurde durch 60 Sektionen dargestellt. Der N. tibialis ist 21,1 mm ± 2,1 mm von der medialen Achillessehne entfernt 11,6 mm ± 1,3 mm tief im Gefäß-Nervenbündel eingebettet. Ein Tibialisblock wurde durch Nadelstich tangential zur Achillessehne am oberen Ende des Fersenbeines angelegt, die Nadel gering zurückgezogen und vor der Achillessehne zum
47 lateralen Malleolus geführt, um den Suralis zu betäuben. Saphenus, sowie Peronaeus superficialis und profundus wurden durch Nadelpositionierung 2 cm proximal der vorderen Sprunggelenklinie geblockt. In 84 Operationen wurde die Technik mit einer Erfolgsquote von 93% evaluiert, die Zeit von der Applikation bis zum Eingriff betrug durchschnittlich 62 Minuten (25 bis 90 min.).
Kommentar In der Literatur werden Erfolgsquoten bei peripheren Nervenblockaden der unteren Extremität von 88 bis 94% angegeben. Meist bleibt die Anästhesie des N. tibialis inkomplett. Ursache können zu oberflächliche, zu tiefe und zu periphere Applikation des Betäubungsmittels sein, dort wo der Nerv schon in den lateralen und medialen plantaren Nerv aufgeteilt ist. Die Betäubung wirkt üblicherweise bei Bupivacaine 0,5% nach 15 bis 30 Minuten. Aufgrund der postoperativ anhaltenden analgetischen Wirkung und der Möglichkeit, den Fußblock schon in der Einleitung anzulegen sollte der Fußblock bei geringerer Komplikationsrate gegenüber Vollnarkose oder Spinalanästhesie in die Planung des Eingriffes einbezogen werden. Die Autoren unterstützen mit ihrer Arbeit die Optimierung der fußchirurgischen Anästhesie. H. Kuhn, Emstek M. Thomas, Augsburg
Ankle joint pressure in pes cavovarus F. Krause, M. Windolf, K. Schwieger, M. Weber, J Bone Joint Surg Br. 89 (2007) 1660-1665.
Fragestellung Sehnenplastiken und Calcaneusosteotomien sind gebräuchlich, um symptomatische mediale Sprunggelenkarthrosen bei fixiertem Cavovarus-Fuß zu entlasten. Eine Kadaverstudie mit acht Rückfußvarus-Simulationen sollte bei drei verschiedenen Osteotomietypen den Effekt der Druckverschiebung und der tibiotalaren Spitzendrücke bei 300 N axialem statischen Druck messen und vorteilhafte Verfahren herausarbeiten.
Ergebnisse Eine signifikante Lateralverschiebung der Krafteinleitung und Verminderung des tibiotalen Spitzendruckes wurden gemessen: 4,9 mm und —0,53 MPa für die Z-förmige Osteotomie mit zusätzlicher Verschiebung der Tuberositas, 3,4 mm und —0,58 MPa für die laterale Veschiebeosteotomie der Tuberositas und 2,7 mm und —0,41 MPa für die Z-förmige laterale Keilnentnahmeosteotomie.
Kommentar Lateralisierende Calcaneusosteotomien normalisieren die Sprunggelenkbelastung bei fixierter varischer Stellung des Rückfußes. Die einfache Verschiebeosteotomie scheint ähnlich effektiv wie die komplexe Z-förmige Osteotomie mit Keilentnahme und Tuberositasverschiebung zu sein. Die mit dem IFFAS Award for Excellence 2010 ausgezeichnete Arbeit untermauert im Modell die Möglichkeit, Patienten mit fixiertem Rückfußvarus eine optimierte Druckverteilung für
48
Journal Club
das Sprunggelenk anbieten zu können. H. Kuhn, Emstek M. Thomas, Augsburg
The strength of achilles tendon repair: a comparison of three suture techniques in human cadaver tendons B.W. McCoy, S.L. Haddad, Foot Ankle Int. 31 (2010) 701-705.
Fragestellung Die Frage der Autoren widmet sich der Stabilität verschiedener Achillessehnennahttechniken. Sie wollten die gedoppelten Nahttechniken nach Bunnell, nach Kessler und nach Krackow an 24 Leichenpräparaten mit simulierten Rupturen 5 cm proximal der calcanearen Insertion testen. Alle Nähte wurden mit No.2 Polyester (Mersilene) durchgeführt.
Ergebnisse Das Nahtversagen trat in allen Fällen am Knoten auf und nicht als Durchschneidung des Fadens durch das Gewebe. Eine signifikante Differenz ergab sich nicht zwischen den verschiedenen gedoppelten Nähten: Krackow 199,9 ± 20 N, Bunnell 196,2 ± 45 N und Kessler 166,9 ± 51 N.
Kommentar Metaanalysen zur Therapie der Achillessehnenruptur zeigten, dass die subjektiven Ergebnisse ohne Erhöhung der Rerupturrate nach frühfunktioneller Behandlung besser sind. In den ersten
drei Wochen ist die Gefahr einer Insuffizienz am höchsten. Verwendet man gleich viele die Ruptur kreuzende Fadenstränge — in diesem Fall vierist die Nahttechnik der drei genannten Verfahren ähnlich stabil. Ergänzend sei erwähnt, dass eine an Beugesehnen durchgeführte Evaluation von Sehnennaht-Techniken der Marburger Sehnennaht (Technik mit vier Strängen) eine hohe Reißfestigkeit bei bester Spaltstabilität zuordnete. Diese Nahttechnik ebenso wie die percutane sechssträngige Naht sind weitere diskussionswürdige Alternativen. H. Kuhn, Emstek M. Thomas, Augsburg
Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial H. Pihlajamaki, K. Hietaniemi, M. Paavola, T. Visuri, V.M. Mattila, J Bone Joint Surg Am. 92 (2010) 2367-2374.
Vollbelastung) behandelt. In beiden Gruppen erfolgte ein physiotherapeutisches Aufbautraining. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 14 Jahre. Die Nachuntersuchung wurde klinisch, konventionell radiologisch und mittels MRT durchgeführt.
Ergebnisse 60% bzw. 69% der Patienten konnten nach 14 Jahren wieder eingeschlossen werden. Alle Patienten erreichten das Aktivitätsniveau von vor dem Ereignis. Eine erneute Distorsion trat bei 1/15 Patienten der operierten Gruppe und 7/18 in der konservativen Behandlungsgruppe auf. Der verwendete Sprunggelenksscore (Performance Test Protocol and Scoring Scale for the Evaluation of Ankle Injuries), war 83 (SD 11) in der operierten Gruppe bzw. 75 (SD 13) in der konservativen Gruppe (statistisch nicht signifikant). In den gehaltenen Röntgenaufnahmen besteht kein Unterschied zwischen den Gruppen. Das MRT zeigt degenerative Veränderungen in 4/15 Sprunggelenken der operierten Gruppe, hingegen keine in der konservativ behandelten Gruppe.
Fragestellung Kommentar Diese Studie vergleicht das Ergebnis von konservativ und operativ versorgten lateralen Bandrupturen am OSG. 51 finnische Rekruten (Ø 20,4 Jahre) mit klinisch und radiologisch (Arthrographie und gehaltenen Aufnahmen) gesicherten Läsionen des lateralen Bandapparates wurden nach Randomisierung entweder konservativ (OSGOrthese für drei Wochen unter Vollbelastung) oder operativ (direkte Bandnaht und sechswöchiger Gipsruhigstellung unter
Die Stärke der Studie liegt in dem homogenen Patientengut, dem langen Nachuntersuchungszeitraum, der prospektiven Datenerfassung und der Randomisierung. Schwächen sind neben dem hohen ,,lost to Follow-up‘‘ von >1/3 der Patienten die heterogene Nachbehandlung. Bei einer gesicherten Bandruptur erscheint eine Ruhigstellung in der OSGOrthese für die Dauer von drei Wochen kurz. Aus diesem Grund