Antibioprophylaxie en urologie Urologie chirurgicale et endoscopique. Lithotritie. Transplantations

CONFERENCE DE CONSENSUS

© Masson, Paris. Ann FrAnesth Reanim, 13: S 110-S 117, 1994

Antibioprophylaxie en urologie Urologie chirurgicale et endoscopique. Lithotritie. Transplantations Prophylactic antibiotics in surgical and endoscopic urology, lithotrypsy and transplantation H. BOTTO Service d'Urologie, CMC Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes Cedex

RESUME : L'ouverture de la voie urinaire doit faire classer tout acte chirurgical ou endoscopique dans la classe ~
L'antibioprophylaxie est une vieille histoire en urologie puisque la p r e m i e r e publication sur ce sujet remonte ~ 1938 [31]. Mais, malgr6 cette anciennet6, de n o m b r e u x points restent discut6s faute d'6tudes.., indiscutables. En 1979, CHODAK et PLAUT [16], dans une revue des 6tudes de prophylaxie en urologie, arrivaient ~ cette triste conclusion: ~
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la plupart devenues caduques. Les 6tudes m6thodologiquement indiscutables ne sont donc pas multiples et de grandes zones d ' o m b r e persistent encore aujourd'hui. Quoi qu'il en suit, quelques points sont indiscutables : les principes de BURKE et la n6cessit6 de ne parler de prophylaxie que lorsque les urines sont st6riles. Quelle que suit l'intervention, la pr6sence d'urines infect6es modifie l'antibioth6rapie qui 6volue du prophylactique au th6rapeutique, - - l'antibioprophylaxie impose donc un e x a m e n cytobact6riologique urinaire ( E C B U ) st6rile, la veille de l'op6ration, si l'urine et la sonde sont les d6nominateurs communs ~ la sp6cialit6, il ne s'agit pas toujours de la cause infectante num6ro un. I1 en existe d'autres : • la prostate, ind6pendamment de l'urine, • la tumeur de vessie, • la lithiase urinaire par exemple ; - - l e consensus complet sur la prophylaxie de l'endocardite bact6rienne chez les sujets h risque d6finie lors de la Conf6rence du m 6 m e n o m , (Paris, 27 mars 1992). -

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Il sera envisag6 successivement les probl6mes sp6cifiques de l'endoscopie, de la lithotritie extracorporelle, de ia chirurgie urologique et des greffes r6nales.

L'ANTtBIOPROPHYLAXlE EN UROLOGIE 1. ANTIBIOPROPHYLAXIE ET ENDOSCOPIE URINAIRE

La premi6re erreur est de consid6rer que l'urologie endoscopique est un tout, au moins en ce qui concerne l'antibioprophylaxie. Rien n'est plus faux. Rien ne permet de dire que les complications infectieuses de la r6section endoscopique de prostate sont comparables h celles de la r6section endoscopique d'une tumeur de vessie ou h une ur6t6roscopie avec destruction au laser in situ d'une lithiase. I1 est imp6ratif d'envisager tous ces probl6mes successivement. L'endoscopie urologique repr6sente plus des deux tiers des interventions urologiques. Ce chiffre est encore beaucoup plus important, si on inclut toutes les endoscopies r6alis6es en dehors de l'hospitalisation (cystoscopies). 1.1. R6section endoscopique de prostate

Elle repr6sente plus du tiers des interventions urologiques r6alis6es sous anesth6sie et elle constitue l'intervention la plus fr6quente chez l'homme de 65 ans et plus [42]. I1 a 6t6 calcul6 qu'un homme de 40 ans avait 29 % de chance d'6tre op6r6 de la prostate s'il atteignait 80 ans [33]. I1 s'agit donc d'un probl~me de masse. Ouels on sont los risques infectieux ?

Toujours avec des patients h urines st6riles la bact6ri6mie a 6t6 appr6ci6e jusqu'h 30 % [53] et la septic6mie jusqu'~ 4 % [10] (avec un taux de mortalit6 de l'ordre de 25 %) [12]. La bact6riurie postop6ratoire est diversement appr6ci6e : jusqu'h 70 % [6]. Ce taux est d'autant plus important que l'on tient compte de la bact6riurie sur toute la p6riode de cicatrisation de la loge de r6section, c'est-a-dire un mois apr6s la r6section endoscopique de prostate. N6anmoins cette bact6riurie postop6ratoire est dans 20 % des cas asymptomatique [34] et ne n6cessite donc pas de traitement. En revanche, elle est reconnue comme 6tant un facteur favorisant de la st6nose ur6trale ou cervicale, d'apparition secondaire m6me s'il ne s'agit pas du seul facteur. Quant ~ la survenue d'une 6pididymite apr6s r6section endoscopique, toujours faite ~ urines st6riles, le risque en est tout ~ fait mod6r6, inf6rieur ~2%. Quelle est I'origine des germes ?

Les urines ont 6t6 longtemps consid6r6es comme la principale source de l'infection urinaire et syst6mique postop6ratoire. Or, les patients op6r6s avec des urines st6riles ont un taux de bact6ri6mie et de bact6riurie non n6gligeable. Force est de chercher ailleurs l'origine des germes. La flore ur6trale, mobilis6e par l'instrumentation, peut 6tre une source mais il semble en f a r que la source majeure des germes pendant la

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r6section endoscopique de prostate soit la prostate elle-m6me ainsi que l'ont parfaitement d6montr6 ROBINSON et coll. dans une 6tude tr~s complete portant sur 99 r6sections endoscopiques de prostate [54]. Des pr61~vements bact6riologiques ont 6t6 r6alis6s sur la gaine du r6secteur (avant et apr~s la r6section), dans le liquide d'irrigation per et postop6ratoire, au niveau du m6at ur6tral (en pr6 et postop6ratoire), sur les urines pr6 et postop6ratoires et enfin sur les copeaux prostatiques, le tout compl6t6 par une batterie d'h6mocultures. Dans cette 6tude, les auteurs montrent bien que le risque iatrog6nique n'est pas un facteur significatif mais qu'en revanche la responsabilit6 de l'infection prostatique latente est tout ~ fait patente dans la gen6se des infections postop6ratoires. Cette 6rude est compl6t6e par celle d'EvANS [26] qui, ~ partir d'ad6nomes 6nuc166s par voie haute et toujours avec des urines st6riles, trouve 38 % de prostates infect6es (sur 99 cas). La prostate est donc le facteur infectant num6ro un au cours de la chirurgie endoscopique de la prostate (et par voie de cons6quence au cours de la voie chirurgicale). La r6section endoscopique de prostate est donc une chirurgie propre contamin6e, tout ~ fait caract6ristique. Les germes

II y a un balancement harmonieux entre les cocci h Gram positif et les BGN d'une s6rie l'autre. Chirurgie propre contamin6e, la r6section endoscopique de prostate a donc 6t6 ?~ l'origine de multiples 6tudes prospectives randomis6es d6montrant la valeur de l'antibioth6rapie prophylactique. Seules quelques voix dissonantes se font entendre de telle sorte que l'indication de I'ABP dans la r6section endoscopique de prostate n'est pas unanimement accept6e. De multiples raisons peuvent expliquer cette attitude : une perception artificiellement faible du taux de complications infectieuses (il suffit de ne pas faire d'ECBU et on a moins de complications infectieuses urinaires), - - des craintes financi~res quant au coot de la prophylaxie (mais le traitement d'une septic6mie couvre largement la prophylaxie de 100 r6sections endoscopiques de prostate), - - l a crainte de voir apparaRre des germes r6sistants, du fait de l'emploi de cette prophylaxie. -

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Les antibiotiques

Les produits les plus utilis6s et dont l'efficacit6 a 6t6 d6montr6e dans des 6tudes prospectives rando-

mis6es sont ~ l'6vidence les c6phalosporines, notamment celles de 2c et de 3c g6n6ration. Elles sont utilis6es en monodose ou en deux ou trois doses mais sur 24 heures. Les ATB pendant plus

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de 48 heures n'ont montr6 aucun avantage suppl6mentaire tout en exposant h u n risque 6cologique accru [41]. Parmi les nombreuses 6tudes utilisant ce produit peuvent 6tre retenus : - - c6fotaxime 1 g pr6op, et 2 g postop. [8] ; 2 g pr6op. [39], - - ceftriaxone 1 g pr6op. [27], - - c6fonicid 1 g pr6op. [56], - - c6fotiam 2 g pr6op, et 1 g 8 heures apr~s, associ6s ~ 1 g au retrait de la sonde [3]. Les 6tudes avec le cotrimoxazole sont anciennes. Par contre apparaissent des 6tudes avec les fluoroquinolones soit par voie i.v. [17], soit beaucoup plus int6ressantes, p e r o s [21] avec des r6sultats similaires h ceux obtenus avec les c6phalosporines de 3e g6n6ration (93 % d'urines st6riles avec une dose de 400 mg d'ofloxacine pr6op6ratoire p e r o s contre 90 % avec une injection intramusculaire d'un gramme de ceftriaxone sur une 6tude incluant 191 patients) [11]. Les aminosides utilis6s en f a s h ont donn6 des r6sultats discordants : - - amikacine : 1 g en pr6op, permettant d'obtenir une diff6rence significative uniquement dans les dix premiers jours vis-a-vis du placebo [45]. n6tilmicine : diff6rence significative contre placebo mais probl~mes m6thodologiques (peu de malades, pas de contr61e tardif et incertitude quant ~ la st6rilit6 des urines pr6op6ratoires) [61]. Aucune 6tude n'a d6montr6 de faqon formelle l'utilit6 d'une dose ~ de rappel ~ au retrait de la sonde urinaire [25]. Cette seconde injection d'antibioth6rapie prophylactique apparait en th6orie soit inutile si les urines sont st6riles au moment du retrait de la sonde, soit insuffisante si les urines sont infect6es (l'infection est en effet alors le t6moin de l'6chec de la premiere dose d'antibioth6rapie prophylactique et il parait peu probable qu'une deuxi~me dose pourra l'6radiquer). -

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Quels sont les resultats de cette antibioprophylaxie ?

Les septic6mies ont disparu. En ce qui concerne le contr61e de la bact6riurie, dans une revue de la litt6rature GRABE [20] en 1987 sur 17 6tudes contr616es en trouvait 11 mettant en 6vidence une r6duction significative de la bact6riurie postop6ratoire. Mais sur 3 des 6 6tudes sans diff6rence significative, le taux d'infections urinaires 6tait particuli~rement bas (10 puissance 3). En ce qui concerne la dur6e de s6jour postop6ratoire seul HAR6REAVE a trouv6 une r6duction de la dur6e postop6ratoire dans le groupe trait6 par rapport au groupe t6moin. Quant aux autres complications (h6morragie per et postop6ratoire, complications cardiopulmonaires) elles ne paraissent pas 6tre influenc6es par l'utilisation de I'ABP mais la question n'est pas r6solue dans la mesure oO les s6ries publi6es n'ont pas inclus de patients pour 6valuer ces r6ponses.

H. BO'FIO

Risques de r#sistance bact6rienne

C'est une des principales objections ~ l'emploi de I'ABP. Peu d'6tudes de l'impact 6c01ogique de I'ABP semblent avoir 6t6 r6alis6es en urologie en g6n6ral et dans le domaine de la r6section endoscopique en particulier. Deux 6tudes portant sur des coprocultures au cours de I'ABP pour r6section endoscopique paraissent utilisables : l'une utilisant le c6fotaxime pendant trois jours [36] et l'autre le c6fotaxime 2 g ou la ceftriaxone 1 g [8]. Dans aucune de ces deux s6ries n'a 6t6 mise en 6vidence de modification qualitative ou quantitative de la flore f6cale et aucune bact6rie rEsistante n'est apparue. On peut en conclure que I'ABP au cours de la r6section endoscopique faite ~ urines st6riles est utile. N6anmoins, paraissent h intervalle r6gulier des s6ries tendant h d6montrer le contraire. La derni~re en date [43], issue du Royal Victoria Hospital, compare sur 110 patients u n groupe t6moin et un groupe recevant de la c6fop6razone (2g i.v. en pr6op6ratoire et 4 g en postop6ratoire). Les conclusions des auteurs s o n t : 1,8 % d'infections urinaires dans le groupe t6moin et 0 % dans le groupe trait6. Compte tenu du taux extr6mement faible d'infections urinaires postop6ratoires dans le groupe t6moin, I'ABP n'a aucun int6r6t dans cette indication. Si l'article est lu avec un peu plus d'attention, on constate que le taux de complications urinaires est de 13 % dans le groupe t6moin contre 5,6 % dans le groupe trait6 et surtout que les antibiotiques prescrits pour des complications infectieuses postop6ratoires le sont pour 3,7 % des patients du groupe c6fop6razone et pour 16,4 % du groupe t6moin. I1 est 6vident qu'h la lecture de ces chiffres on peut tr~s bien renverser la conclusion de l'auteur : I'ABP est efficace avec le produit utilis6. Enfin, il parait peu probable que la pr6sence de microbes dans les urines puisse 6tre d'un quelconque b6n6fice pour le patient et il est par ailleurs tout h fait 6videnv que les complications infectieuses sont graves tant en termes de sant6 individuelle que d'6conomie de la sant6 [27]. Dans ces conditions tout ce qui peut r6duire ces complications infectieuses et donc cette diss6mination bact6rienne au cours de la r6section endoscopique de prostate doit 6tre retenu et h ce titre il parait logique de recommander I'ABP en phase p6riop6ratoire, ~ la condition qu'elle soit courte (moins de 24 heures), fonction de la bact6riologie de chaque unit6 urologique (ce qui impose une surveillance bact6riologique et la r66valuation r6guli~re du produit utilis6). I1 est cependant 6vident que pros de la moiti6 des prostates op6r6es sont non infect6es ce qui implique que la moiti6 des patients sont surtrait6s. N6anmoins, comment reconnaitre les cas de prostates non infect6es, alors m6me que les urines

L'ANTIBIOPROPHYLAXlE EN UROLOGIE _~

pr6op6ratoires sont st6riles et que rien dans les ant6c6dents de ces patients ne permet d'6voquer une infection prostatique quiescente ? Peut-6tre l'utilisation de facteurs de risques chirurgicaux permettra dans les prochaines 6tudes d'affiner les indications de I'ABP pour la r6section endoscopique de prostate. 1.2. Biopsie de prostate

Elle se fait dor6navant par voie transrectale exclusive et sous contr61e 6chographique. Elle est de pratique quotidienne et en augmentation croissante compte tenu de l'extension du cancer de prostate devenu le premier cancer de l'homme et dont on pense que la pr6valence doublera dans les quinze prochaines ann6es. Le taux de bact6riuries dans les 6tudes contr616es varie de 21 [21] h 36 % [55] alors que celui des bact6ri6mies apr6s biopsies atteint 70 % [55] au moins. Les germes trouv6s dans le sang sont des a6robies dans pr6s de 80 % des cas [28]. Ainsi s'explique parfaitement le risque infectieux 16thal de cette pratique [23]. Depuis la s6rie de RUEBUSH et coll., la majorit6 des urologues sont convaincus de l'utilit6 de l'antibioprophylaxie [55]. N6anmoins, peu d'6tudes contr616es ont 6t6 r6alis6es. Dans tous les cas, la prise de l'antibiotique s'associe ~ un lavement 6vacuateur fait juste avant la biopsie et 6ventuellement compl6t6 par un autre fait la veille. Le cotrimoxazole (4 comprim6s), pris une heure avant la biopsie, a 6t6 reconnu comme plus efficace que l'association n6tilmicine-m6tronidazole [28]. La ciprofloxacine [48] (500 mg p e r os 12 heures avant et 500 mg 12 heures apr6s la biopsie) a 6t6 reconnue plus efficace que la gentamicine mais l?a aussi toujours associ6e ~ un lavement. Enfin, l'6tude clinique la plus importante, puisqu'elle concerne 251 patients, est celle de HODGE et coll. : il s'agit d'une 6tude ouverte o5 chaque patient a requ, 12 heures avant la biopsie, 400 mg de norfloxacine et un lavement 6vacuateur [40]. Une moyenne de 6,2 biopsies a 6t6 pr61ev6e par patient. Sur 251 patients, deux (0,8 %) ont eu une fi6vre et des frissons au d6cours de l'acte. Ceux-ci furent gu6ris par un traitement de 24 heures de c6foxitine et gentamicine. Il n'y a pas dans cette 6tude de pr616vement urinaire et sanguin syst6matique. Quoi qu'il en soit, les fluoroquinolones p e r os, 12 heures avant la biopsie, et 6ventuellement 12 heures pour une deuxi6me prise apr6s la biopsie, paraissent tout h fait efficaces et m6ritent d'6tre syst6matiquement propos6es avant toute biopsie prostatique transrectale, toujours associ6es h un lavement. 1.3. Cystoscopie et diagnostic

Faite en mode ambulatoire, la cystoscopie-diagnostic, r6alis6e chez un patient ayant des urines

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st6riles, a un taux de complications infectieuses extr6mement faible (inf6rieure ~ 3 %) [46]. L'ABP n'a ici absolument pas sa place. Cette cystoscopie faite avec un endoscope rigide a 6t6 totalement supplant6e chez l'homme par la cystoscopie faite avec un endoscope flexible. Deux s6ries ont montr6, l'une sur 123 patients [19], l'autre sur 380 patients [9], un taux d'infections urinaires postcystoscopie de 3,9 % et de 4 %. II apparait donc clairement que la fibroscopie ur6tro-v6sicale sur urines st6riles ne n6cessite pas d'ABP. 1.4. Uretrotomie endoscopique L'int6r6t de I'ABP dans cette intervention endoscopique n'est absolument pas fix& La mauvaise r6putation de cette endoscopie quant aux risques infectieux tient essentiellement au fait que de multiples ur6trotomies ont 6t6 r6alis6es sur des patients h urines infect6es. Sur une petite s6rie de 27 patients ur6trotomis6s avec des urines st6riles on notait simplement 8 % d'infections postop6ratoires [7]. A priori la seule 6tude prospective comparant une ABP (ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 2 jours) [49] ~ un groupe placebo montrait une diff6rence en faveur du groupe trait6 mais non statistiquement significative ; d'autant moins significative que le nombre de patients inclus 6tait insuffisant. II para~t par ailleurs que route infection postop6ratoire augmente de faqon significative le taux de r6cidive de la st6nose ur6trale [51]. 1.5. Resection endoscopique de tumeur de vessie

Le taux de bact6riuries postop6ratoires e s t appr6ci6 entre 19 [32] et 39 % [1] chez des patients ~ urines st6riles en phase pr6op6ratoire. D'apr6s APPELL et coll., l'origine de cette bact6riurie est directement li6e ~ la tumeur [1]. En effet, lorsqu'ils cultivent les fragments tumoraux, ils trouvent le m6me organisme que celui infectant les urines en phase postop6ratoire. La manipulation endoscopique de la tumeur est ~ l'origine de la diss6mination bact6rienne. Ainsi consid6r6e, I'ABP parait indiqu6e ; n6anmoins il n'y a pas, semble-t-il, d'6tude permettant de l'6tablir d6finitivement. 2. ANTIBIOPROPHYLAXIE ET TRAITEMENT DES LITHIASES URINAIRES

Actuellement, pr6s de 80 % des calculs de l'appareil urinaire sont trait6s par lithotritie extracorporelle. Avec des urines st6riles, les risques infectieux des lithotrities extracorporelles sont extr6mement minimes (< ~ 5 %) [14]. Deux 6tudes prospectives ont d6montr6 que I'ABP n'6tait pas n6cessaire en cas de lithotritie faite avec des urines st6riles [30, 52]. La pr6sence

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d'un cath6ter ur6t6ral type sonde double J ne modifie en rien cette pratique, si les urines sont st6riles. Par contre, il semble que les rares patients qui d6veloppent soit une bact6riurie soit une bact6ri6mie aient des ant6c6dents d'infections urinaires r6cidivantes. C'est l'int6r~t d'un interrogatoire pr6cis avant cette technique. Les calculs non trait6s par lithotritie extracorporelle le sont par voie endoscopique : soit n6phrolithotomie percutan6e (NPLC) soit ur6t6roscopie avec destruction in situ au laser puls6. Le taux d'infections urinaires apr6s NLPC (faite avec des urines st6riles) est de 35 % [13]. L'origine des germes peut 6tre double, soit li6e h la lithiase, soit introduite par voie r6trograde lors des maneeuvres endoscopiques du bas appareil qu'implique cette technique. Ceci explique que la majorit6 des 6tudes visant ?t pr6ciser le risque infectieux de la NLPC soient men6es de faqon concomitante avec celles 6tudiant les risques infectieux de l'ur6t6roscopie. I1 faut d'ailleurs pr6ciser que ce sont deux m6thodes r6guli~rement employ6es ensemble. Tr6s peu d'6tudes prospectives ont 6t6 publi6es. L'introduction de I'ABP s'est faite tr~s rapidement e t a permis de r6duire de fa~on drastique la bact6riurie postop6ratoire [20, 58]. L'utilisation d'un gramme de c6fotaxime dans une 6tude contr616e et randomis6e par FOURCAOE [29] a montr6 que l'efficacit6 de cette technique est statistiquement significative. Le c6fotiam dans une 6tude ouverte s'est r6v616 d'une efficacit6 parfaite (1 g pr6op6ratoire) [2]. I1 parait logique de fortement recommander cette ABP tant pour la NLPC que l'ur6t6roscopie en flash, l'antibiotique de r6f6rence 6tant essentiellement fonction de chaque d6partement d'urologie. Les c6phalosporines de 3e g6n6ration et l'Augmentin ® sont les plus employ6s (sur des bases empiriques).

2.1. Chirurgie urologique Elle oppose actuellement l'oncologie ~ la chirurgie scrotate simple de faqon sch6matique. La chirurgie scrotale simple non infect6e (kyste, hydroc61e, pulpectomie) n6cessite avant tout la pr6vention de l'h6matome postop6ratoire, source de suppuration. Cela est du ressort d'une technique rigoureuse plus que de I'ABP. Ainsi obtient-on des taux d'infections locales tout h fait minimes (2 %). La chirurgie de la lithiase r6nale ur6t6rale a quasiment disparu. Tr~s diff6rente est la chirurgie oncologique : la cystectomie est de plus en plus suivie d'un remplacement utilisant du tube digestif. L'utilit6 de I'ABP a 6t6 ici d6montr6e il y a pr6s de 10 ans [5]. Elle propose l'association p6nicilline-m6tronidazole et c6phalosporine de 3e g6n6ration (c6fo-

H. BO'I-FO

taxime, c6famandole, ceftriaxone). Suivant les s6ries la dur6e de cette prophylaxie varie de 24 heures h 4 jours. Elle a permis lors des comparaisons historiques de faire baisser le taux d'infections pari6tales postop6ratoires. Beaucoup plus discut6 est le probl6me de la chirurgie du cancer du rein ; les s6ries sont rares, mais SWANSON et coll. [51] trouvent 5,5 % d'infections s6v~res. Ces probl6mes sont d'ailleurs plut6t pulmonaires que situ6s au niveau de l'incision chirurgicale. La prophylaxie devrait donc ~tre r6serv6e aux patients ~ risque pulmonaire. Mais ces conclusions font plus appel ~ la logique qu'~t la litt6rature. En ce qui concerne la prostatectomie radicale, qui a litt6ralement explos6 il y a quelques ann6es dans le monde occidental, le probl~me infectieux est ~ rapprocher de ceux que l'on observait avec l'ad6nomectomie prostatique men6e par voie v6sicale et dont les indications ont fondu au profit de la r6section endoscopique. Le taux d'abc~s de paroi pour les ad6nomectomies prostatiques men6es par voie sus-pubienne est appr6ci6 suivant les s6ries anciennes ~ 10 % [47] ou 12 % [60]. La prostatectomie radicale enl6ve non seulement l'ad6nome mais la coque prostatique. Au risque infectieux prostatique s'associe un risque potentiel de plaie rectale. Ce double risque doit donc ~tre couvert. I1 ne parait pas y avoir d'6tudes prospectives h ce sujet. Nombre d'6quipes utilisent le protocote utilis6 pour les cystectomies radicales avec ent6roplastie (p6nicilline-m6tronidazole et C6phalosporine pendant 24 heures).

3. TRANSPLANTATIONS RENALES ET ANTIBIOPROPHYLAXIE

Individualiser l'antibioprophylaxie (ABP) p6riop6ratoire au sein de la transplantation r6nale peut paraltre artificiel. En effet ce probl6me est 6troitement 1i6 aux probl6mes beaucoup plus g6n6raux du terrain et de l'immunosuppression qu'impose la greffe. Enfin, cette ABP p6riop6ratoire n'est que l'6tape initiale d'un traitement anti-infectieux pouvant s'6tendre sur plusieurs semaines et ,;,isant alors d'autres types d'agents infectants (virus, mycoses et germes ~t d6veloppement intracellulaire) que ceux responsables des complications purement chirurgicales. Celles-ci sont domin6es par les abc~s de paroi qui, du fait du terrain, prennent route leur gravit6 : 37 % de septic6mies, - - 26 % de complications vasculaires, 55 % de transplantectomies [44]. Le probl~me de l'infection urinaire, li6e au cath6t6risme ur6tro-v6sical, paraissait moins clair, bien que pouvant 6tre ~ l'origine d'une infection syst6mique. D~s 1979, GRIFFIN et coll. montraient que la pr6sence d'une infection urinaire 6tait -

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L ' A N T I B I O P R O P H Y L A X I E EN U R O L O G I E

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~ banale ~ et n'avait pas d'effet observable sur la survie du greffon et des patients [37]. Le taux d'infections urinaires rapporte trois mois apres la transplantation etait de 83 % chez la femme et 43 % chez l'homme [38]. Tout ceci explique que 75 % des deces en cas de transplantation etaient lies h l'infection en 1976 [15]. Les facteurs favorisants de l'infection restant les memes (insuffisance renale, 6tat cardiovasculaire, immunosuppression) deux types d'amelioration concomitante ont permis la reduction drastique de ce taux d'infection bacterienne lice g l'acte chirurgical lui-meme. 3.1. Ameliorations techniques diverses - - m e i l l e u r e preparation du receveur (eradication des foyers infectieux, meilleur contr61e de l'appareil urinaire...) ; - - immunosuppression plus precise .... moins massive et moins dangereuse ; -technique chirurgicale affinee (disparition notamment du drainage par lame ou gros drain). 3.2. Utilisation de I'antibioth6rapie

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De plus, ces protocoles doivent s'articuler avec la prevention des risques infectieux plus tardifs de la transplantation (legionelles, CMV etc.). CONCLUSION

L'antibioprophylaxie ne saurait 6tre un cachemisere. Elle n'est qu'un des facteurs qui a permis de reduire le taux de complications infectieuses en urologie. De nombreux progres doivent 6tre encore realises : - - meilleure selection des patients ; - - appreciation de l'importance relative des concentrations tissulaires, seriques et urinaires et de leur inter-relation ; --appreciation de l'importance de l'inoculum bacterien ; -evaluation de l'etat plus ou moins quiescent des germes ; - - i m p o r t a n c e relative des bacteries in situ et des bacteries nosocomiales.

prophylactique

BIBLIOGRAPHIE

L'introduction de ]'ABP s'est d'abord faite par voie locale [4] puis secondairement par voie genetale en suivant toujours les principes de BURKE. I1 n'y a pas d'etude prospective ; il n'y a eu que des etudes avec comparaisons historiques. Mais compte tenu de la transformation de la situation on conqoit tres bien que personne n'eprouve le besoin ~ l'heure actuelle de faire ces etudes. En 1981, NoxaK utilisant 2 g d'ampicilline, (remplaces par 400 mg de clindamycine en cas d'allergie ~ la penicilline), 2 g de nafcilline et 2 m g . kg -1 de tobramycine injectes en bolus lors de l'induction anesthesique, ramenait le taux d'infection parietale de 10,1 ~ 1 , 1 % [50]. TILLEGARD utilisant la cloxacilline obtient une reduction de l'infection de paroi de 25,6 ~i 7,8 % toujours dans une comparaison historique. Initialement utilisee pendant 4 jours l'antibiotherapie rut ramenee ~ 2 jours sans qu'il n'existfit de difference d'efficacite entre les deux groupes [59]. L'ABP perioperatoire de la greffe renale etait acquise et en 1989, DEBURE et coll. pouvaient ecrire que les complications bacteriennes liees l'acte chirurgical lui-meme etaient devenues tout fait exceptionnelles depuis l'utilisation d'un protocole d'ABP similaire ~ celui de NOVIK (reduction de ces complications de 25 % ~t moins de 1 % ) [24]. L'accord sur le caractere indispensable de I'ABP est donc complet. L'apparition des cephalosporines les a fait progressivement inclure dans ces protocoles dont il n'existe pas de standard en dehors de la duree toujours breve (flash ou 24 heures).

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ABSTRACT: The opening of the urinary tract switches surgical and endoscopic urology to the clean contaminated category and therefore for each of them antibiotic prophylaxis has to be considered. Prophylactic antibiotics are only recommended before surgery in patients with sterile urine. Those with infected urine should have curative antibiotics. Prophylactic antibiotics are commonly recommended for transurethral resection of the prostate, transrectal biopsy of the prostate, renal transplant and radical cystectomy with ileal or colonic pouch for urinary diversion. It is worthless in diagnostic cystoscopy, ESWL and scr0tal surgery. For other procedures more data are required to conclude.