- Email: [email protected]
Antibioterapia cíclica en colangitis aguda bacteriana recurrente en pacientes no quirúrgicos
204
Bibliografía 1. Ramakrishna R, Chauduri K, Sturgess A, Manoharan A. Haematological manifestations of primary Sjögren´s syndrome: a clinicopathological study. Q J Med. 1992;83:547-54. 2. Ramos-Casals M, Font J, García-Carrasco M, Brito MP, Rosas J, Calvo-Alen J, et al. Primary Sjögren´s syndrome: Hematologic patterns of disease expression. Medicine. 2002;8:281-92. 3. Giordano N, Senesi M, Battisti E, DeRegis FM, Gennari C. Sjögren´s syndrome and pure red cell aplasia. Clin Exp Rheumatol. 1996;14:344-5. 4. Mavragani CP, Vlachaki E, Voulgarelis M. Pure red cell aplasia in a Sjögren´s syndrome/lupus erythemtosus overlap patient. Am J Hematol. 2003;72:259-62. 5. Fujiu K, Kanno R, Shio Y, Ohsugi J, Nazawa Y, Goth M. Triad thymoma, myasthenia gravis, and pure red cell aplasia combined with Sjögren´s syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;52:345-8. 6. Kiely PD, Mc Guckin CP, Collins DA, Bevan DH, Marsh JC. Erythocyte aplasia and systemic lupus erythematosus. Lupus. 1995;4: 407-11.
Antibioterapia cíclica en colangitis aguda bacteriana recurrente en pacientes no quirúrgicos Sr. Director: La colangitis aguda bacteriana recurrente es una enfermedad hepatobiliar que ocasiona ingresos hospitalarios múltiples, por la gravedad que puede conllevar, para realizar antibioterapia parenteral. El tratamiento de elección cuando existen alteraciones anatómicas o morfológicas es quirúrgico, pero no es posible en todos los pacientes, y hay que buscar soluciones médicas para evitar las recurrencias. Presentamos 3 casos en nuestra área, y las opciones terapéuticas planteadas a largo plazo en nuestra experiencia. Paciente 1: mujer de 72 años, intervenida (1977) de hidatidosis hepática y colelitiasis. Presentó varios ingresos hospitalarios (1982-2001) por colangitis aguda, en alguna ocasión con sepsis severa y absceso hepático y subfrénico. Tras el último episodio se inicia una terapia antibiótica de mantenimiento profiláctica (amoxicilina/clavulánico cada 8 horas durante 7 días, repitiéndose el ciclo cada 6 semanas), permaneciendo asintomática y libre de infección, hasta que fallece en el año 2004 por cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal. Paciente 2: mujer de 87 años que requirió 3 ingresos hospitalarios por colangitis aguda (2002-2004). A pesar de la colecistectomía y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) por colelitiasis y coledocolitiasis, volvió a presentar nuevo episodio de colangitis aguda, tras lo que se inicia tratamiento cíclico antibiótico cada 6 semanas con alternancia de levofloxacino y amoxicilina/clavulánico. La paciente se encuentra actualmente asintomática. Paciente 3: hombre de 74 años, con 5 ingresos por colangitis aguda (2000-2004). Tras el último se inicia terapia antibiótica cíclica cada 6 semanas, alternando amoxicilina/ clavulánico y ciprofloxacino. El paciente se encuentra asintomático en la actualidad.
Cartas al Director 7. La Montagna G, Baruffo A, Abbadessa A, Felaco T. Pure red cell aplasia in Felty´s syndrome: a case report of successful reversal after cyclosporine A treatment. Clin Rheumatol. 1999;18: 244-7. 8. Bailey FA, Lilly M, Bertoli LF, Ball GV. An antibody that inhibits in vitro bone marrow proliferation in a patient with lupus erythematosus and aplastic anemia. Arthritis Rheum. 1989;32:901-5. 9. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Savatier P, Yobelem G, Varet B, Mayeux P. Autoantibodies against erythropoietin in a patient with pure red-cell aplasia. N Engl J Med. 1996;334:630-3. 10. Mangan KF, Chikkappa G, Farley PC. T gamma cells suppress growth of erythroid colony-forming units in vitro in the pure red cell aplasia of B-cell chronic lymphocytic leukaemia. J Clin Invest. 1982;70:1148-56.
C. García-García, F. Jaén-Águila, C. Hidalgo-Tenorio y J.F. Jiménez-Alonso Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España
La colangitis aguda bacteriana recurrente es una enfermedad hepatobiliar que puede producir una inflamación crónica, causando fibrosis en la pared de los ductos, y abscesos periductales1,2. El cuadro clínico se produce por bacterias en la bilis asociadas a un aumento de presión intraductal, habitualmente por la obstrucción del colédoco por un cálculo. Se manifiesta como episodios recurrentes de colangitis aguda. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, tomografía, CPRE, colangiografía directa y colangio-resonancia magnética nuclear2. El tratamiento de la fase aguda se basa en el drenaje biliar y la administración de antibioterapia intravenosa3. Cuando la enfermedad es recurrente, el tratamiento de elección es quirúrgico5-7. Existen pacientes en los que éste no es posible, a los que se les puede ofertar un tratamiento alternativo médico, como la administración de ciclos de antibióticos vía oral cada varias semanas. No existen estudios randomizados para evaluar la efectividad de este tipo de intervención3,4,8, aunque sí se ha propugnado la utilización de pautas intermitentes de antibióticos, sobre todo quinolonas, por lo que dicho planteamiento puede ser lógico8,9. El curso de las colangitis agudas recurrentes puede estar relacionado con la formación de biofilms en el árbol biliar. Las bacterias contenidas en los biofilms muestran una mayor resistencia antibiótica, ya que expresan mecanismos de multirresistencia10 y escapan a la actividad del sistema inmune, a pesar de encontrarse en una fase estacionaria de crecimiento. En el caso de nuestros pacientes, la infección muestra dos patrones: antes de la administración de los ciclos preventivos de antibióticos se produce un incremento de la severidad y número de brotes de colangitis aguda, y tras su introducción, las infecciones severas no suceden más. El crecimiento bacteriano en el árbol biliar sería bloqueado por el antibiótico, previniendo que el inóculo bacteriano crezca hasta producir un nuevo brote. En nuestra serie planteamos la administración de un antibiótico oral cada 6 semanas, que es bien tolerado y eficaz. La antibioterapia cíclica profiláctica no está apoyada por ninguna evidencia por el momento. Sin embargo, de
Cartas al Director acuerdo con la experiencia clínica, puede ser dada a este tipo de pacientes como un tratamiento sencillo y seguro. Sugerimos que los ciclos preventivos de antibióticos orales pueden ser útiles para tratar a pacientes con episodios repetidos de colangitis aguda cuando el tratamiento quirúrgico o intervencionista no es posible.
Bibliografía 1. Rockie DC. Hepatobiliary infections. Curr Opin Gastroenterol. 2001;17(3):257-61. 2. Park MS, Yu JS, Kim KW, Kim MJ, Cheng JP, Yoon SW, et al. Recurrent pyogenic cholangitis: comparison between MR cholangiography and direct cholangiography. Radiology. 2001;220(3): 677-82. 3. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GN, Dankert J, van Leeuwen DJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994; 19(2):279-86. 4. Van den Hazel SJ, Speelam P, Tytgat GN, van Leeuwen DJ. Successful treatment of recurrent cholangitis with antibiotic maintenance therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13(8): 662-5.
Artritis séptica y osteomielitis por Pasteurella multocida: un nuevo caso Sr. Director: Las pasteurellas son cocobacilos pleomórficos gramnegativos que constituyen parte de la flora habitual gastrointestinal y del tracto respiratorio superior de perros, gatos y otros animales, tanto domésticos como salvajes. Las infecciones humanas por especies de Pasteurella son infrecuentes. Habitualmente son infecciones de tejidos blandos y de heridas superficiales que acontecen tras la mordedura, arañazo o lamedura de animales, aunque también se han descrito infecciones de vías respiratorias, genitourinarias y puerperales, artritis, osteomielitis, endoftalmitis, endocarditis y meningitis1. En los últimos 8 años en nuestro hospital sólo hemos atendido a 30 pacientes con infecciones producidas por estos gérmenes, siendo principalmente heridas infectadas y abscesos de partes blandas (tabla 1). Rara vez pueden afectarse las articulaciones y zonas adyacentes al hueso, produciendo osteomielitis y artritis séptica2,3 por diseminación hematógena, inoculación directa o extensión de la infección. Estas infecciones afectan especialmente a enfermos con artritis reumatoide, con prótesis articulares o en tratamiento con glucocorticoides. Algunos autores consideran que las artritis por Pasteurella son cada vez más infrecuentes en los últimos años1 y estos gérmenes no figuran entre los causantes de artritis séptica en las grandes series publicadas en nuestro país1. Recientemente hemos observado un caso de artritis de rodilla con osteomielitis que por su interés creemos oportuno comunicar. Se trata de una mujer de 61 años de edad que ingresó en el servicio de reumatología por artritis de rodilla derecha de seis semanas de evolución, con impotencia funcional que le impedía
205 5. Cosenza CA, Durazo F, Stain SC, Jabbour N, Selby RR. Current management of recurrent pyogenic cholangitis. Am Surg. 1999; 65(10):939-43. 6. Yoon HK, Sung KB, Song HY, Kang SG, Kim MH, Lee SG, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. Am J Roentgenol. 1997;169(6):1523-7. 7. Tang CN, Tai CK, Siu WT, Ha JP, Tsui KK, Li MK. Laparoscopic treatment of recurrent pyogenic cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(3):243-8. 8. Ter Borg PC, van Buuren HR, Depla AC. Bacterial cholangitis causing secondary sclerosing cholangitis: a case report. BMC Gastroenterol. 2002;2:14. 9. Álvarez Martín MJ, García Medina J. Recurrent pyogenic cholangitis in a western patient. Gastroenterol Hepatol. 2000;23(4): 170-3. 10. Brooun A, Liu S, Lewis K. A dose-response study of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44(3):640-6.
J.I. Pérez-Calvo, S. Olivera-González, B. Amores-Arriaga y M.A. Torralba-Cabeza Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
la deambulación en las dos últimas semanas. El cuadro se acompañaba de sensación distérmica, sin fiebre termometrada. Entre los antecedentes personales destacaban un alto riesgo cardiovascular y hábito enólico de más de 40 g al día de etanol. En la exploración física se observó obesidad mórbida, un soplo eyectivo en foco aórtico grado III/VI y asimetría de la rodilla derecha, con derrame articular, aumento de la temperatura local y marcada disminución de la flexo-extensión. En las pruebas complementarias destacaba: hemoglobina 11,5 g/dl con volumen corpuscular medio de 94 μm3 y reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentación globular 102 a primera hora y proteína C reactiva [PCR] 6,6 mg/
Tabla 1 Total de aislamiento de Pasteurella sp. en las diferentes muestras microbiológicas en el Hospital Universitario de la Princesa desde enero de 2000 hasta abril de 2008 Tipo de muestra microbiológica
Frecuencia de detección n (%)
Sangre Esputo Broncoaspirado Exudado herida Absceso cutáneo Absceso abdominal Líquido peritoneal Lavado broncoalveolar Líquido sinovial Contenido vesicular Total de enfermos: 30
3 (8,57%) 4 (11,42%) 2 (5,71%) 7 (20%) 10 (28,57%) 2 (5,71%) 2 (5,71%) 1 (2,85%) 1 (2,85%) 1 (2,85%)
Bibliografía 1. Ramakrishna R, Chauduri K, Sturgess A, Manoharan A. Haematological manifestations of primary Sjögren´s syndrome: a clinicopathological study. Q J Med. 1992;83:547-54. 2. Ramos-Casals M, Font J, García-Carrasco M, Brito MP, Rosas J, Calvo-Alen J, et al. Primary Sjögren´s syndrome: Hematologic patterns of disease expression. Medicine. 2002;8:281-92. 3. Giordano N, Senesi M, Battisti E, DeRegis FM, Gennari C. Sjögren´s syndrome and pure red cell aplasia. Clin Exp Rheumatol. 1996;14:344-5. 4. Mavragani CP, Vlachaki E, Voulgarelis M. Pure red cell aplasia in a Sjögren´s syndrome/lupus erythemtosus overlap patient. Am J Hematol. 2003;72:259-62. 5. Fujiu K, Kanno R, Shio Y, Ohsugi J, Nazawa Y, Goth M. Triad thymoma, myasthenia gravis, and pure red cell aplasia combined with Sjögren´s syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;52:345-8. 6. Kiely PD, Mc Guckin CP, Collins DA, Bevan DH, Marsh JC. Erythocyte aplasia and systemic lupus erythematosus. Lupus. 1995;4: 407-11.
Antibioterapia cíclica en colangitis aguda bacteriana recurrente en pacientes no quirúrgicos Sr. Director: La colangitis aguda bacteriana recurrente es una enfermedad hepatobiliar que ocasiona ingresos hospitalarios múltiples, por la gravedad que puede conllevar, para realizar antibioterapia parenteral. El tratamiento de elección cuando existen alteraciones anatómicas o morfológicas es quirúrgico, pero no es posible en todos los pacientes, y hay que buscar soluciones médicas para evitar las recurrencias. Presentamos 3 casos en nuestra área, y las opciones terapéuticas planteadas a largo plazo en nuestra experiencia. Paciente 1: mujer de 72 años, intervenida (1977) de hidatidosis hepática y colelitiasis. Presentó varios ingresos hospitalarios (1982-2001) por colangitis aguda, en alguna ocasión con sepsis severa y absceso hepático y subfrénico. Tras el último episodio se inicia una terapia antibiótica de mantenimiento profiláctica (amoxicilina/clavulánico cada 8 horas durante 7 días, repitiéndose el ciclo cada 6 semanas), permaneciendo asintomática y libre de infección, hasta que fallece en el año 2004 por cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal. Paciente 2: mujer de 87 años que requirió 3 ingresos hospitalarios por colangitis aguda (2002-2004). A pesar de la colecistectomía y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) por colelitiasis y coledocolitiasis, volvió a presentar nuevo episodio de colangitis aguda, tras lo que se inicia tratamiento cíclico antibiótico cada 6 semanas con alternancia de levofloxacino y amoxicilina/clavulánico. La paciente se encuentra actualmente asintomática. Paciente 3: hombre de 74 años, con 5 ingresos por colangitis aguda (2000-2004). Tras el último se inicia terapia antibiótica cíclica cada 6 semanas, alternando amoxicilina/ clavulánico y ciprofloxacino. El paciente se encuentra asintomático en la actualidad.
Cartas al Director 7. La Montagna G, Baruffo A, Abbadessa A, Felaco T. Pure red cell aplasia in Felty´s syndrome: a case report of successful reversal after cyclosporine A treatment. Clin Rheumatol. 1999;18: 244-7. 8. Bailey FA, Lilly M, Bertoli LF, Ball GV. An antibody that inhibits in vitro bone marrow proliferation in a patient with lupus erythematosus and aplastic anemia. Arthritis Rheum. 1989;32:901-5. 9. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Savatier P, Yobelem G, Varet B, Mayeux P. Autoantibodies against erythropoietin in a patient with pure red-cell aplasia. N Engl J Med. 1996;334:630-3. 10. Mangan KF, Chikkappa G, Farley PC. T gamma cells suppress growth of erythroid colony-forming units in vitro in the pure red cell aplasia of B-cell chronic lymphocytic leukaemia. J Clin Invest. 1982;70:1148-56.
C. García-García, F. Jaén-Águila, C. Hidalgo-Tenorio y J.F. Jiménez-Alonso Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España
La colangitis aguda bacteriana recurrente es una enfermedad hepatobiliar que puede producir una inflamación crónica, causando fibrosis en la pared de los ductos, y abscesos periductales1,2. El cuadro clínico se produce por bacterias en la bilis asociadas a un aumento de presión intraductal, habitualmente por la obstrucción del colédoco por un cálculo. Se manifiesta como episodios recurrentes de colangitis aguda. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, tomografía, CPRE, colangiografía directa y colangio-resonancia magnética nuclear2. El tratamiento de la fase aguda se basa en el drenaje biliar y la administración de antibioterapia intravenosa3. Cuando la enfermedad es recurrente, el tratamiento de elección es quirúrgico5-7. Existen pacientes en los que éste no es posible, a los que se les puede ofertar un tratamiento alternativo médico, como la administración de ciclos de antibióticos vía oral cada varias semanas. No existen estudios randomizados para evaluar la efectividad de este tipo de intervención3,4,8, aunque sí se ha propugnado la utilización de pautas intermitentes de antibióticos, sobre todo quinolonas, por lo que dicho planteamiento puede ser lógico8,9. El curso de las colangitis agudas recurrentes puede estar relacionado con la formación de biofilms en el árbol biliar. Las bacterias contenidas en los biofilms muestran una mayor resistencia antibiótica, ya que expresan mecanismos de multirresistencia10 y escapan a la actividad del sistema inmune, a pesar de encontrarse en una fase estacionaria de crecimiento. En el caso de nuestros pacientes, la infección muestra dos patrones: antes de la administración de los ciclos preventivos de antibióticos se produce un incremento de la severidad y número de brotes de colangitis aguda, y tras su introducción, las infecciones severas no suceden más. El crecimiento bacteriano en el árbol biliar sería bloqueado por el antibiótico, previniendo que el inóculo bacteriano crezca hasta producir un nuevo brote. En nuestra serie planteamos la administración de un antibiótico oral cada 6 semanas, que es bien tolerado y eficaz. La antibioterapia cíclica profiláctica no está apoyada por ninguna evidencia por el momento. Sin embargo, de
Cartas al Director acuerdo con la experiencia clínica, puede ser dada a este tipo de pacientes como un tratamiento sencillo y seguro. Sugerimos que los ciclos preventivos de antibióticos orales pueden ser útiles para tratar a pacientes con episodios repetidos de colangitis aguda cuando el tratamiento quirúrgico o intervencionista no es posible.
Bibliografía 1. Rockie DC. Hepatobiliary infections. Curr Opin Gastroenterol. 2001;17(3):257-61. 2. Park MS, Yu JS, Kim KW, Kim MJ, Cheng JP, Yoon SW, et al. Recurrent pyogenic cholangitis: comparison between MR cholangiography and direct cholangiography. Radiology. 2001;220(3): 677-82. 3. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GN, Dankert J, van Leeuwen DJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994; 19(2):279-86. 4. Van den Hazel SJ, Speelam P, Tytgat GN, van Leeuwen DJ. Successful treatment of recurrent cholangitis with antibiotic maintenance therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13(8): 662-5.
Artritis séptica y osteomielitis por Pasteurella multocida: un nuevo caso Sr. Director: Las pasteurellas son cocobacilos pleomórficos gramnegativos que constituyen parte de la flora habitual gastrointestinal y del tracto respiratorio superior de perros, gatos y otros animales, tanto domésticos como salvajes. Las infecciones humanas por especies de Pasteurella son infrecuentes. Habitualmente son infecciones de tejidos blandos y de heridas superficiales que acontecen tras la mordedura, arañazo o lamedura de animales, aunque también se han descrito infecciones de vías respiratorias, genitourinarias y puerperales, artritis, osteomielitis, endoftalmitis, endocarditis y meningitis1. En los últimos 8 años en nuestro hospital sólo hemos atendido a 30 pacientes con infecciones producidas por estos gérmenes, siendo principalmente heridas infectadas y abscesos de partes blandas (tabla 1). Rara vez pueden afectarse las articulaciones y zonas adyacentes al hueso, produciendo osteomielitis y artritis séptica2,3 por diseminación hematógena, inoculación directa o extensión de la infección. Estas infecciones afectan especialmente a enfermos con artritis reumatoide, con prótesis articulares o en tratamiento con glucocorticoides. Algunos autores consideran que las artritis por Pasteurella son cada vez más infrecuentes en los últimos años1 y estos gérmenes no figuran entre los causantes de artritis séptica en las grandes series publicadas en nuestro país1. Recientemente hemos observado un caso de artritis de rodilla con osteomielitis que por su interés creemos oportuno comunicar. Se trata de una mujer de 61 años de edad que ingresó en el servicio de reumatología por artritis de rodilla derecha de seis semanas de evolución, con impotencia funcional que le impedía
205 5. Cosenza CA, Durazo F, Stain SC, Jabbour N, Selby RR. Current management of recurrent pyogenic cholangitis. Am Surg. 1999; 65(10):939-43. 6. Yoon HK, Sung KB, Song HY, Kang SG, Kim MH, Lee SG, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. Am J Roentgenol. 1997;169(6):1523-7. 7. Tang CN, Tai CK, Siu WT, Ha JP, Tsui KK, Li MK. Laparoscopic treatment of recurrent pyogenic cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(3):243-8. 8. Ter Borg PC, van Buuren HR, Depla AC. Bacterial cholangitis causing secondary sclerosing cholangitis: a case report. BMC Gastroenterol. 2002;2:14. 9. Álvarez Martín MJ, García Medina J. Recurrent pyogenic cholangitis in a western patient. Gastroenterol Hepatol. 2000;23(4): 170-3. 10. Brooun A, Liu S, Lewis K. A dose-response study of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44(3):640-6.
J.I. Pérez-Calvo, S. Olivera-González, B. Amores-Arriaga y M.A. Torralba-Cabeza Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
la deambulación en las dos últimas semanas. El cuadro se acompañaba de sensación distérmica, sin fiebre termometrada. Entre los antecedentes personales destacaban un alto riesgo cardiovascular y hábito enólico de más de 40 g al día de etanol. En la exploración física se observó obesidad mórbida, un soplo eyectivo en foco aórtico grado III/VI y asimetría de la rodilla derecha, con derrame articular, aumento de la temperatura local y marcada disminución de la flexo-extensión. En las pruebas complementarias destacaba: hemoglobina 11,5 g/dl con volumen corpuscular medio de 94 μm3 y reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentación globular 102 a primera hora y proteína C reactiva [PCR] 6,6 mg/
Tabla 1 Total de aislamiento de Pasteurella sp. en las diferentes muestras microbiológicas en el Hospital Universitario de la Princesa desde enero de 2000 hasta abril de 2008 Tipo de muestra microbiológica
Frecuencia de detección n (%)
Sangre Esputo Broncoaspirado Exudado herida Absceso cutáneo Absceso abdominal Líquido peritoneal Lavado broncoalveolar Líquido sinovial Contenido vesicular Total de enfermos: 30
3 (8,57%) 4 (11,42%) 2 (5,71%) 7 (20%) 10 (28,57%) 2 (5,71%) 2 (5,71%) 1 (2,85%) 1 (2,85%) 1 (2,85%)