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Antibiothérapie chez des sujets obèses : enquête de pratique auprès des membres de la SNFMI et de la Spilf
A78
73e congrès franc¸ais de médecine interne, Lille, 29, 30, 1er juillet 2016 / La Revue de médecine interne 37S (2016) A27–A88
élévation de l’ETP supérieure à 1900 nM/min (OR = 2,96 ; p = 0,022). Aucun des thrombophilies génétiques n’est apparu comme facteur de risque de récidive, trop faiblement présente dans la population étudiée. La détection de séquelles par l’échodoppler de contrôle n’a pas été contributive, présentes chez 91 patients soit 46,6 % et 11 soit 46 % des patients récidivants. Conclusion Une meilleure connaissance des facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse et de leur importance dans le risque de récidive est une étape indispensable dans la décision thérapeutique. La réalisation d’un score prédictif individuel combinant ces différents paramètres est en cours d’évaluation dans notre service. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.302 CO083
La vie après une embolie pulmonaire : évaluation du vécu des patients âgés de moins de 50 ans au moment du diagnostic M. Le Noir de Carlan 1,∗ , P. Jego 1 , C. Cazalets 1 , T. Le Gallou 1 , C. Thebault 2 , V. Massart 3 , D. Veillard 4 , F. Naudet 5 , J. Vernay 6 1 Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes, France 2 Cardiologie, polyclinique Saint-Laurent, Rennes, France 3 Pneumologie, polyclinique Saint-Laurent, Rennes, France 4 Épidémiologie, CHU de Rennes, Rennes, France 5 Centre d’investigation clinique, Inserm U1414, CHU de Rennes, Rennes, France 6 Psychiatrie, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.L.N.d. Carlan) Introduction Les complications les plus fréquentes et les mieux connues de l’embolie pulmonaire sont la récidive et l’hypertension artérielle pulmonaire. L’embolie pulmonaire a également un impact psychologique, et plusieurs études ont montré que les patients ayant été atteints d’une embolie pulmonaire avaient des scores de dépression, d’anxiété et de qualité de vie moins bons que les groupes témoins. Aucune étude à notre connaissance ne s’est attachée à analyser le vécu des patients de moins de 50 ans, tranche d’âge particulièrement active et porteuse de projets. L’objectif de cette étude qualitative transversale est d’analyser le vécu des patients ayant été atteints d’une embolie pulmonaire alors qu’ils avaient moins de 50 ans. Patients et méthodes Les patients étaient inclus s’ils avaient moins de 50 ans au moment du diagnostic d’embolie pulmonaire, et en l’absence de néoplasie sous jacente. Un entretien semidirigé basé sur un guide de 11 questions a été réalisé pour chaque patient au CHU de Rennes. Ces entretiens ont été enregistrés, puis retranscrits sur ordinateur. Une analyse phénoménologique interprétative a été réalisée pour l’ensemble des entretiens afin de dégager les thèmes principaux. Résultats Dix-neuf patients ont été inclus, 1 mois à 19 ans après le diagnostic d’ embolie pulmonaire. L’analyse phénoménologique interprétative permet de dégager 3 thèmes principaux. Premièrement, l’embolie pulmonaire est une maladie peu connue, les symptômes initiaux sont souvent banalisés par les patients et la gravité sous estimée. La diversité des symptômes peut entraîner des erreurs diagnostiques et un retard au diagnostic, source d’anxiété pour le patient. La recherche étiologique est parfois négative, aggravant l’anxiété ressentie par les patients. Les anticoagulants, malgré leurs contraintes et leurs risques apparaissent essentiels. Deuxièmement, l’embolie pulmonaire est un évènement traumatisant, de survenue brutale chez des patients en bonne santé, qui prennent souvent conscience de la gravité de la situation à la vue de leurs proches ou suite à l’annonce diagnostique par les médecins. Cette peur rétrospective est associée à l’évocation de la mort
chez de nombreux patients. Une rupture identitaire peut survenir au décours avec une accumulation de pertes : perte de l’image d’invincibilité, des capacités physiques, de l’image des autres. Les proches sont également touchés par la survenue de l’embolie pulmonaire. Enfin, les réactions au décours de l’embolie pulmonaire sont variables, un sentiment d’injustice est fréquent chez ces patients jeunes qui sont parfois initialement dans le déni. Le temps favorise l’acceptation de la maladie, bien que certains patients développent une symptomatologie dépressive. Néanmoins, cet évènement aigu permet une prise de conscience et de nombreux patients déclarent profiter plus de la vie qu’auparavant. Les stratégies d’adaptation déployées varient selon les patients, mais passent souvent par la recherche de soutien. Leur vie peut être bouleversée par cet épisode, entraînant l’abandon de certaines activités ou le renoncement à certains projets. Certains patients sont obligés de s’adapter aux limitations physiques imposées par la maladie, alors que d’autres ne changent ni leurs habitudes ni leurs projets de vie, et considèrent l’embolie comme une maladie aiguë. Quelle que soit l’appréciation qu’ont les patients de cette maladie, ils vivent tous avec la peur de la récidive. Conclusion L’embolie pulmonaire survient brutalement chez des patients jeunes, il s’agit d’un évènement traumatisant pouvant entraîner une rupture identitaire et des modifications des projets de vie. Il est essentiel de s’intéresser au vécu des patients ayant été atteints d’une embolie pulmonaire, afin de leur proposer une prise en charge optimale et pluridisciplinaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.303 CO084
Antibiothérapie chez des sujets obèses : enquête de pratique auprès des membres de la SNFMI et de la Spilf R. Meckenstock 1,∗ , A. Therby 1 , A. Greder-Belan 1 , A. Bourgarit-Durand 2 , P. Tattevin 3 1 Médecine interne et maladies infectieuses, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, France 2 Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France 3 Maladies infectieuses, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Meckenstock) Introduction Les posologies recommandées pour les antibiotiques reposent sur des études faites avec des sujets de poids normal. Bien qu’un traitement sous optimal soit reconnu comme facteur de risque indépendant de mauvaise réponse, peu de recommandations existent (hors antibioprophylaxie) pour l’adaptation des antibiotiques au surpoids. Nous avons proposé une enquête auprès des membres de la Société nationale franc¸aise de médecine interne (SNFMI) et de la Société de pathologie infectieuse franc¸aise (Spilf), pour mieux connaître les habitudes de prescription chez les patients obèses. Patients et méthodes Nous avons utilisé un questionnaire anonyme en ligne, complété entre septembre 2014 et décembre 2015 par des internistes et/ou infectiologues, portant sur leur structure hospitalière et sa consommation d’ antibiotiques, les pathologies infectieuses prises en charge, le recours au dosage d’ antibiotiques et 3 cas cliniques simples avec choix de posologies chez des patients obèses. Résultats 117 questionnaires ont été analysés, en provenance d’établissements pour moitié universitaires, de plus de 400 lits dans 77 % des cas, disposant d’un référent antibiotiques dans 90 % des cas, de chirurgie bariatrique dans 68 % des cas, avec une consommation d’ antibiotiques de 534 doses définies journalières pour 1000 jours d’hospitalisations en moyenne. Deux tiers des répondeurs étaient des praticiens hospitaliers. L’existence d’un indice de
73e congrès franc¸ais de médecine interne, Lille, 29, 30, 1er juillet 2016 / La Revue de médecine interne 37S (2016) A27–A88
masse corporelle (IMC) de plus de 30 ou 40 kg/m2 influait essentiellement sur le choix de la posologie (93 % et 90 % des cas, respectivement), moins sur celui de la molécule (33 % et 48 %), rarement sur la durée de traitement. Le calcul de la posologie se faisait le plus souvent à partir du poids réel : 52 % pour la vancomycine, 46 % pour les aminoglycosides, 53 % pour bêtalactamines, 39 % pour fluoroquinolones, plus rarement sur le poids ajusté (26 à 35 %), ou le poids idéal (10 à 15 %). Les dosages de vancomycine et d’aminoglycosides étaient effectués pour 94 % et 72 %, sur place, avec un résultat en règle disponible en moins de 24 h. Les dosages de bêtalactamines et de fluoroquinolones étaient plus rarement demandés (respectivement, 58 % et 32 %, surtout en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ou d’intolérance), réalisés le plus souvent à l’extérieur (67 %), avec des résultats obtenus en plus de 48 h. Le choix des posologies en situation clinique était très hétérogène avec, pour l’érysipèle (poids = 120 kg, IMC= 39) des doses d’amoxicilline allant de 3 à 12 g/24 h (6à8 g par injection intraveineuse pour 60 % des prescripteurs, 4 à 6 g per os pour 18 %, maintien posologie à 3 g/24 h pour 10 %) ; pour la pyélonéphrite aiguë (poids =105 kg, IMC =41), des doses de ceftriaxone de 1 à 4 g/24 h initialement associée ou non à la gentamycine de 3 à 8 mg/kg/24 h, et pour la sigmoïdite diverticulaire (poids =120 kg, IMC= 39), ofloxacine 400 à 600 mg/j per os seul ou avec métronidazol 1,5 g/24 h per os. Discussion Malgré la présence d’un référent dans 9 centres sur 10, celui-ci n’est sollicité que dans 57 % des cas pour la prise en charge infectieuse chez l’obèse. L’adaptation des posologies antibiotiques au surpoids est très souvent réalisée mais de manière variable (poids réel/idéal/ajusté), témoignant de l’absence de référentiel sur le sujet. Le suivi pharmacologique est réalisé en routine pour la vancomycine et les aminoglycosides mais reste difficile pour les autres molécules (envoi extérieur, délai). Conclusion Cette enquête permet une « photographie informative » de nos pratiques à l’égard des antibiotiques. Sans être forcément représentative (biais de prescripteurs motivés par cette problématique), elle montre cependant, à travers la diversité des réponses, le manque de recommandations claires pour ce type de population et souligne la nécessité de travaux plus larges, en particulier dans le domaine pharmacologique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.304 CO085
Faut-il mettre en isolement tous les patients qui bénéficient d’une recherche de tuberculose pulmonaire dans les services de médecine interne ? Poinot 1,∗ ,
Tattevin 2 ,
Piau 3 ,
Jego 1
M. P. C. P. Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes, France 2 Maladies infectieuses, CHU de Rennes, Rennes, France 3 Bactériologie, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Poinot)
1
Introduction La tuberculose est une pathologie fréquente et grave dont le mode de transmission et la contagiosité facilitent sa transmission intrahospitalière. La recherche d’une tuberculose est une situation fréquente dans un service de médecine interne mais réalisée le plus souvent dans le but d’éliminer le diagnostic. Malgré tout, la prévention des cas secondaires passe par des mesures d’isolement respiratoire contraignantes et peu adaptées à certains services. L’objectif de cette étude était donc de faire le point dans un service de médecine interne sur les modalités d’isolement des patients chez qui une tuberculose est recherchée, ainsi que de tester des scores décisionnels afin d’optimiser la mise en place des mesures d’isolement.
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Patients et méthodes Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée dans un service de médecine interne. Les patients ayant bénéficié d’une recherche de tuberculose du 1e avril 2010 au 31 mars 2015 ont été recensés grâce au service de bactériologie et seuls les patients ayant au moins 1 prélèvement positif ont été inclus. Après analyse de la cohorte et des modalités d’isolement à partir des dossiers médicaux, 2 scores décisionnels d’isolement ont été testés sur la population : (i) le score de Tattevin et al. obtenu en pondérant les facteurs prédictifs de tuberculose identifiés en analyse multivariée ; (ii) le score de Wisnievki et al. établi à partir d’une population à faible prévalence de tuberculose. Résultats Vingt-quatre patients ont été inclus soit une incidence de 2 %. Les deux tiers des patients étaient atteints d’une tuberculose pulmonaire et un quart avait une forme extrapulmonaire associée. Les principaux facteurs de risque retrouvés étaient l’antécédent de tuberculose et un contage. La majorité des patients était symptomatique au moment du diagnostic (87,5 %, n = 21), avec prédominance d’altération de l’état général, de fièvre et de signes respiratoires dans 74 % des cas (n = 18). La totalité des patients a bénéficié d’une imagerie thoracique, retrouvant des signes de tuberculose dans plus de 70 % des cas. Tous les patients ont eu une recherche bactériologique de tuberculose pulmonaire. Le délai moyen de réalisation des prélèvements par rapport à l’entrée est de 5 jours. Seuls 70 % ont bénéficié d’au moins 3 prélèvements conformément aux recommandations. Plus de la moitié des prélèvements (58,3 %, n = 14) étaient négatifs à l’examen direct. Seuls 15 patients ont été isolés et parmi les 6 patients non isolés (3 données manquantes), tous ont eu un résultat d’examen direct négatif. Parmi les patients bacillifères, 30 % (n = 3) ont été isolés dès l’entrée. Le délai moyen d’isolement était de 1,8 jours Le taux d’isolement chez les patients ayant un résultat d’examen direct positif était de 100 %. Il n’a été diagnostiqué aucun cas de tuberculose secondaire parmi le personnel soignant. Le score de Tattevin et al. a une sensibilité de 54 % sur cette population alors que l’application du score de Wisnieski et al. permettrait l’isolement de 92 % des patients. Conclusion Cette étude met donc en évidence (i) la faible incidence de la tuberculose dans les services de médecine interne ; (ii) les difficultés de mise en œuvre des mesures d’isolement respiratoire recommandées ; (iii) la fréquence des résultats d’examen direct négatifs, confirmant donc la faible sensibilité de cet examen ; (iv) l’absence de transmission nosocomiale malgré les défauts d’isolement. La validation de scores décisionnels adaptés aux populations à faible prévalence est donc nécessaire pour identifier rapidement les patients nécessitant un isolement et la généralisation de méthodes diagnostiques rapides pourrait être utile pour lever au plus vite les isolements par excès et donc minimiser leur impact et leurs contraintes logistiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.305 CO086
Étude descriptive et analytique des patients sortants des urgences avec le diagnostic d’altération de l’état général M. Delage 1 , C. Vallejo 2 , D. Franc¸ois 3 , A. Cypierre 1 , S. Palat 1 , G. Gondran 1 , H. Bézananary 1 , E. Liozon 4 , P.M. Preux 3 , H. Karam 2 , A. Fauchais 4 , K.H. Ly 1,∗ 1 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France 2 Service des urgences, CHU de Limoges, Limoges, France 3 Centre d’épidémiologie, de biostatistique et de méthodologie de la recherche, faculté de médecine, Limoges, France 4 Médecine interne, CHU de Limoges, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K.H. Ly)
73e congrès franc¸ais de médecine interne, Lille, 29, 30, 1er juillet 2016 / La Revue de médecine interne 37S (2016) A27–A88
élévation de l’ETP supérieure à 1900 nM/min (OR = 2,96 ; p = 0,022). Aucun des thrombophilies génétiques n’est apparu comme facteur de risque de récidive, trop faiblement présente dans la population étudiée. La détection de séquelles par l’échodoppler de contrôle n’a pas été contributive, présentes chez 91 patients soit 46,6 % et 11 soit 46 % des patients récidivants. Conclusion Une meilleure connaissance des facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse et de leur importance dans le risque de récidive est une étape indispensable dans la décision thérapeutique. La réalisation d’un score prédictif individuel combinant ces différents paramètres est en cours d’évaluation dans notre service. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.302 CO083
La vie après une embolie pulmonaire : évaluation du vécu des patients âgés de moins de 50 ans au moment du diagnostic M. Le Noir de Carlan 1,∗ , P. Jego 1 , C. Cazalets 1 , T. Le Gallou 1 , C. Thebault 2 , V. Massart 3 , D. Veillard 4 , F. Naudet 5 , J. Vernay 6 1 Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes, France 2 Cardiologie, polyclinique Saint-Laurent, Rennes, France 3 Pneumologie, polyclinique Saint-Laurent, Rennes, France 4 Épidémiologie, CHU de Rennes, Rennes, France 5 Centre d’investigation clinique, Inserm U1414, CHU de Rennes, Rennes, France 6 Psychiatrie, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.L.N.d. Carlan) Introduction Les complications les plus fréquentes et les mieux connues de l’embolie pulmonaire sont la récidive et l’hypertension artérielle pulmonaire. L’embolie pulmonaire a également un impact psychologique, et plusieurs études ont montré que les patients ayant été atteints d’une embolie pulmonaire avaient des scores de dépression, d’anxiété et de qualité de vie moins bons que les groupes témoins. Aucune étude à notre connaissance ne s’est attachée à analyser le vécu des patients de moins de 50 ans, tranche d’âge particulièrement active et porteuse de projets. L’objectif de cette étude qualitative transversale est d’analyser le vécu des patients ayant été atteints d’une embolie pulmonaire alors qu’ils avaient moins de 50 ans. Patients et méthodes Les patients étaient inclus s’ils avaient moins de 50 ans au moment du diagnostic d’embolie pulmonaire, et en l’absence de néoplasie sous jacente. Un entretien semidirigé basé sur un guide de 11 questions a été réalisé pour chaque patient au CHU de Rennes. Ces entretiens ont été enregistrés, puis retranscrits sur ordinateur. Une analyse phénoménologique interprétative a été réalisée pour l’ensemble des entretiens afin de dégager les thèmes principaux. Résultats Dix-neuf patients ont été inclus, 1 mois à 19 ans après le diagnostic d’ embolie pulmonaire. L’analyse phénoménologique interprétative permet de dégager 3 thèmes principaux. Premièrement, l’embolie pulmonaire est une maladie peu connue, les symptômes initiaux sont souvent banalisés par les patients et la gravité sous estimée. La diversité des symptômes peut entraîner des erreurs diagnostiques et un retard au diagnostic, source d’anxiété pour le patient. La recherche étiologique est parfois négative, aggravant l’anxiété ressentie par les patients. Les anticoagulants, malgré leurs contraintes et leurs risques apparaissent essentiels. Deuxièmement, l’embolie pulmonaire est un évènement traumatisant, de survenue brutale chez des patients en bonne santé, qui prennent souvent conscience de la gravité de la situation à la vue de leurs proches ou suite à l’annonce diagnostique par les médecins. Cette peur rétrospective est associée à l’évocation de la mort
chez de nombreux patients. Une rupture identitaire peut survenir au décours avec une accumulation de pertes : perte de l’image d’invincibilité, des capacités physiques, de l’image des autres. Les proches sont également touchés par la survenue de l’embolie pulmonaire. Enfin, les réactions au décours de l’embolie pulmonaire sont variables, un sentiment d’injustice est fréquent chez ces patients jeunes qui sont parfois initialement dans le déni. Le temps favorise l’acceptation de la maladie, bien que certains patients développent une symptomatologie dépressive. Néanmoins, cet évènement aigu permet une prise de conscience et de nombreux patients déclarent profiter plus de la vie qu’auparavant. Les stratégies d’adaptation déployées varient selon les patients, mais passent souvent par la recherche de soutien. Leur vie peut être bouleversée par cet épisode, entraînant l’abandon de certaines activités ou le renoncement à certains projets. Certains patients sont obligés de s’adapter aux limitations physiques imposées par la maladie, alors que d’autres ne changent ni leurs habitudes ni leurs projets de vie, et considèrent l’embolie comme une maladie aiguë. Quelle que soit l’appréciation qu’ont les patients de cette maladie, ils vivent tous avec la peur de la récidive. Conclusion L’embolie pulmonaire survient brutalement chez des patients jeunes, il s’agit d’un évènement traumatisant pouvant entraîner une rupture identitaire et des modifications des projets de vie. Il est essentiel de s’intéresser au vécu des patients ayant été atteints d’une embolie pulmonaire, afin de leur proposer une prise en charge optimale et pluridisciplinaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.303 CO084
Antibiothérapie chez des sujets obèses : enquête de pratique auprès des membres de la SNFMI et de la Spilf R. Meckenstock 1,∗ , A. Therby 1 , A. Greder-Belan 1 , A. Bourgarit-Durand 2 , P. Tattevin 3 1 Médecine interne et maladies infectieuses, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay, France 2 Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France 3 Maladies infectieuses, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Meckenstock) Introduction Les posologies recommandées pour les antibiotiques reposent sur des études faites avec des sujets de poids normal. Bien qu’un traitement sous optimal soit reconnu comme facteur de risque indépendant de mauvaise réponse, peu de recommandations existent (hors antibioprophylaxie) pour l’adaptation des antibiotiques au surpoids. Nous avons proposé une enquête auprès des membres de la Société nationale franc¸aise de médecine interne (SNFMI) et de la Société de pathologie infectieuse franc¸aise (Spilf), pour mieux connaître les habitudes de prescription chez les patients obèses. Patients et méthodes Nous avons utilisé un questionnaire anonyme en ligne, complété entre septembre 2014 et décembre 2015 par des internistes et/ou infectiologues, portant sur leur structure hospitalière et sa consommation d’ antibiotiques, les pathologies infectieuses prises en charge, le recours au dosage d’ antibiotiques et 3 cas cliniques simples avec choix de posologies chez des patients obèses. Résultats 117 questionnaires ont été analysés, en provenance d’établissements pour moitié universitaires, de plus de 400 lits dans 77 % des cas, disposant d’un référent antibiotiques dans 90 % des cas, de chirurgie bariatrique dans 68 % des cas, avec une consommation d’ antibiotiques de 534 doses définies journalières pour 1000 jours d’hospitalisations en moyenne. Deux tiers des répondeurs étaient des praticiens hospitaliers. L’existence d’un indice de
73e congrès franc¸ais de médecine interne, Lille, 29, 30, 1er juillet 2016 / La Revue de médecine interne 37S (2016) A27–A88
masse corporelle (IMC) de plus de 30 ou 40 kg/m2 influait essentiellement sur le choix de la posologie (93 % et 90 % des cas, respectivement), moins sur celui de la molécule (33 % et 48 %), rarement sur la durée de traitement. Le calcul de la posologie se faisait le plus souvent à partir du poids réel : 52 % pour la vancomycine, 46 % pour les aminoglycosides, 53 % pour bêtalactamines, 39 % pour fluoroquinolones, plus rarement sur le poids ajusté (26 à 35 %), ou le poids idéal (10 à 15 %). Les dosages de vancomycine et d’aminoglycosides étaient effectués pour 94 % et 72 %, sur place, avec un résultat en règle disponible en moins de 24 h. Les dosages de bêtalactamines et de fluoroquinolones étaient plus rarement demandés (respectivement, 58 % et 32 %, surtout en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ou d’intolérance), réalisés le plus souvent à l’extérieur (67 %), avec des résultats obtenus en plus de 48 h. Le choix des posologies en situation clinique était très hétérogène avec, pour l’érysipèle (poids = 120 kg, IMC= 39) des doses d’amoxicilline allant de 3 à 12 g/24 h (6à8 g par injection intraveineuse pour 60 % des prescripteurs, 4 à 6 g per os pour 18 %, maintien posologie à 3 g/24 h pour 10 %) ; pour la pyélonéphrite aiguë (poids =105 kg, IMC =41), des doses de ceftriaxone de 1 à 4 g/24 h initialement associée ou non à la gentamycine de 3 à 8 mg/kg/24 h, et pour la sigmoïdite diverticulaire (poids =120 kg, IMC= 39), ofloxacine 400 à 600 mg/j per os seul ou avec métronidazol 1,5 g/24 h per os. Discussion Malgré la présence d’un référent dans 9 centres sur 10, celui-ci n’est sollicité que dans 57 % des cas pour la prise en charge infectieuse chez l’obèse. L’adaptation des posologies antibiotiques au surpoids est très souvent réalisée mais de manière variable (poids réel/idéal/ajusté), témoignant de l’absence de référentiel sur le sujet. Le suivi pharmacologique est réalisé en routine pour la vancomycine et les aminoglycosides mais reste difficile pour les autres molécules (envoi extérieur, délai). Conclusion Cette enquête permet une « photographie informative » de nos pratiques à l’égard des antibiotiques. Sans être forcément représentative (biais de prescripteurs motivés par cette problématique), elle montre cependant, à travers la diversité des réponses, le manque de recommandations claires pour ce type de population et souligne la nécessité de travaux plus larges, en particulier dans le domaine pharmacologique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.304 CO085
Faut-il mettre en isolement tous les patients qui bénéficient d’une recherche de tuberculose pulmonaire dans les services de médecine interne ? Poinot 1,∗ ,
Tattevin 2 ,
Piau 3 ,
Jego 1
M. P. C. P. Médecine interne, CHU de Rennes, Rennes, France 2 Maladies infectieuses, CHU de Rennes, Rennes, France 3 Bactériologie, CHU de Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Poinot)
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Introduction La tuberculose est une pathologie fréquente et grave dont le mode de transmission et la contagiosité facilitent sa transmission intrahospitalière. La recherche d’une tuberculose est une situation fréquente dans un service de médecine interne mais réalisée le plus souvent dans le but d’éliminer le diagnostic. Malgré tout, la prévention des cas secondaires passe par des mesures d’isolement respiratoire contraignantes et peu adaptées à certains services. L’objectif de cette étude était donc de faire le point dans un service de médecine interne sur les modalités d’isolement des patients chez qui une tuberculose est recherchée, ainsi que de tester des scores décisionnels afin d’optimiser la mise en place des mesures d’isolement.
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Patients et méthodes Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée dans un service de médecine interne. Les patients ayant bénéficié d’une recherche de tuberculose du 1e avril 2010 au 31 mars 2015 ont été recensés grâce au service de bactériologie et seuls les patients ayant au moins 1 prélèvement positif ont été inclus. Après analyse de la cohorte et des modalités d’isolement à partir des dossiers médicaux, 2 scores décisionnels d’isolement ont été testés sur la population : (i) le score de Tattevin et al. obtenu en pondérant les facteurs prédictifs de tuberculose identifiés en analyse multivariée ; (ii) le score de Wisnievki et al. établi à partir d’une population à faible prévalence de tuberculose. Résultats Vingt-quatre patients ont été inclus soit une incidence de 2 %. Les deux tiers des patients étaient atteints d’une tuberculose pulmonaire et un quart avait une forme extrapulmonaire associée. Les principaux facteurs de risque retrouvés étaient l’antécédent de tuberculose et un contage. La majorité des patients était symptomatique au moment du diagnostic (87,5 %, n = 21), avec prédominance d’altération de l’état général, de fièvre et de signes respiratoires dans 74 % des cas (n = 18). La totalité des patients a bénéficié d’une imagerie thoracique, retrouvant des signes de tuberculose dans plus de 70 % des cas. Tous les patients ont eu une recherche bactériologique de tuberculose pulmonaire. Le délai moyen de réalisation des prélèvements par rapport à l’entrée est de 5 jours. Seuls 70 % ont bénéficié d’au moins 3 prélèvements conformément aux recommandations. Plus de la moitié des prélèvements (58,3 %, n = 14) étaient négatifs à l’examen direct. Seuls 15 patients ont été isolés et parmi les 6 patients non isolés (3 données manquantes), tous ont eu un résultat d’examen direct négatif. Parmi les patients bacillifères, 30 % (n = 3) ont été isolés dès l’entrée. Le délai moyen d’isolement était de 1,8 jours Le taux d’isolement chez les patients ayant un résultat d’examen direct positif était de 100 %. Il n’a été diagnostiqué aucun cas de tuberculose secondaire parmi le personnel soignant. Le score de Tattevin et al. a une sensibilité de 54 % sur cette population alors que l’application du score de Wisnieski et al. permettrait l’isolement de 92 % des patients. Conclusion Cette étude met donc en évidence (i) la faible incidence de la tuberculose dans les services de médecine interne ; (ii) les difficultés de mise en œuvre des mesures d’isolement respiratoire recommandées ; (iii) la fréquence des résultats d’examen direct négatifs, confirmant donc la faible sensibilité de cet examen ; (iv) l’absence de transmission nosocomiale malgré les défauts d’isolement. La validation de scores décisionnels adaptés aux populations à faible prévalence est donc nécessaire pour identifier rapidement les patients nécessitant un isolement et la généralisation de méthodes diagnostiques rapides pourrait être utile pour lever au plus vite les isolements par excès et donc minimiser leur impact et leurs contraintes logistiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.04.305 CO086
Étude descriptive et analytique des patients sortants des urgences avec le diagnostic d’altération de l’état général M. Delage 1 , C. Vallejo 2 , D. Franc¸ois 3 , A. Cypierre 1 , S. Palat 1 , G. Gondran 1 , H. Bézananary 1 , E. Liozon 4 , P.M. Preux 3 , H. Karam 2 , A. Fauchais 4 , K.H. Ly 1,∗ 1 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France 2 Service des urgences, CHU de Limoges, Limoges, France 3 Centre d’épidémiologie, de biostatistique et de méthodologie de la recherche, faculté de médecine, Limoges, France 4 Médecine interne, CHU de Limoges, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K.H. Ly)