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Aplicación práctica de los indicadores de calidad asistencial en el paciente hipertenso
ARTICLE IN PRESS Hipertens riesgo vasc. 2009;26(6):280–285
www.elsevier.es/hipertension
´ N PRA ´CTICA DE y APLICACIO
Aplicacio ´n pra ´ctica de los indicadores de calidad asistencial en el paciente hipertenso A. Felip Benach Unidad de Hipertensio ´n Arterial, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataro ´, Barcelona, Espan ˜a Recibido el 23 de enero de 2009; aceptado el 18 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE Indicadores de calidad; Hipertensio ´n arterial; Calidad asistencial
KEYWORDS Quality indicators; Arterial hypertension; Quality of care
Resumen La hipertensio ´n arterial es uno de los principales factores de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, su elevada prevalencia y su escaso control la convierten en un problema que afecta a mu ´ltiples estamentos implicados en la salud de la poblacio ´n. La actuacio ´n del me ´dico ante el paciente hipertenso debe regirse por criterios de calidad asistencial que, como todos los o ´rdenes de nuestra actuacio ´n, deben superar el mı´nimo exigido y alcanzar, siempre que sea posible, el ma ´ximo asumible. Adema ´s, la calidad asistencial deber ser sometida de forma continua a evaluacio ´n de cara a que se pueda mejorar. El principal me´todo para medir la calidad asistencial son los indicadores de calidad, instrumento de medida que permite cuantificar la calidad de los procesos asistenciales. Poner al alcance de los profesionales los criterios e indicadores de calidad exigibles en la atencio ´n a los pacientes con hipertensio ´n arterial permitira ´ en un futuro evaluar la calidad de nuestra actuacio ´n y optimizar los resultados. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Practical application of the care quality indicators in the hypertensive patient Abstract Arterial hypertension is one of the major risk factors for cardiovascular morbidity and mortality. Its high prevalence and poor control make it a major health problem that affects many health population stratums. The performance of the physician regarding the hypertensive patient should be guided by quality of care criteria which, as all of orders of our performance, should exceed the minimum required and should reach, whenever possible, the maximum level. Moreover, to assure its improvement, the quality of care should be subjected to continuous assessment. The main method to measure quality of care are quality indicators, measurement instruments that makes it possible to quantify the quality of the care processes.
Correo electro ´nico: [email protected] 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.05.001
ARTICLE IN PRESS Aplicacio ´n pra ´ctica de los indicadores de calidad asistencial en el paciente hipertenso
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Making these quality criteria and indicators available to professionals in their care to patients with arterial hypertension will permit in the future to evaluate the quality of our performance and optimize our results. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La hipertensio ´n arterial es uno de los grandes retos de los sistemas sanitarios de todo el mundo. Es altamente prevalente, afecta a un 40% de la poblacio ´n adulta, llegando en nuestro paı´s al 65% en los mayores de 65 an ˜os1,2. Condiciona un elevado riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares y se estima que esta ´ relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al an ˜o en la poblacio ´n espan ˜ola de 50 an ˜os o ma ´s3. Aunque el control de los pacientes hipertensos ha mejorado en los u ´ltimos an ˜os, en cifras globales se consigue en el 40% de los pacientes tratados en atencio ´n primaria4 y no supera el 50% en atencio ´n ma ´s especializada2. El control es menor en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Ante esta situacio ´n, se plantea la necesidad de mejorar en la deteccio ´n, tratamiento y control de los pacientes con hipertensio ´n arterial; es ma ´s necesario que nunca desarrollar estrategias para evaluar la calidad de la atencio ´n sanitaria5. Una atencio ´n sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas, etc.) y las expectativas de la poblacio ´n, destina los recursos disponibles a satisfacerlas de la forma ma ´s equitativa y eficiente posible, y consigue una mejora continuada de los niveles de salud y la satisfaccio ´n de la poblacio ´n. Entramos aquı´ en el concepto de calidad asistencial, que constituye uno de los pilares en los que se fundamenta la transformacio ´n y mejora de los sistemas sanitarios, englobando desde la mejora del proceso asistencial, la gestio ´n de recursos y la acreditacio ´n de las instituciones sanitarias.
Sistemas de monitorizacio ´n Un sistema de monitorizacio ´n mide y evalu ´a de forma perio ´dica y planificada los aspectos ma ´s relevantes de la asistencia mediante el uso de indicadores de calidad que constituyen la unidad ba ´sica del sistema. Para disen ˜ar un sistema de monitorizacio ´n seguiremos los pasos siguientes (fig. 1)6:
Definir el proceso: es decir, especificar el a´mbito de la
asistencia que debe monitorizarse, definiendo todos los aspectos que intervienen en el proceso, lo que garantiza que no sera ´ olvidado ningu ´n aspecto susceptible de mejora. Identificar los aspectos ma ´s relevantes: se trata de priorizar los aspectos ma ´s importantes relacionados con el proceso. Los criterios de priorizacio ´n pueden ser el riesgo para el paciente, el volumen de la poblacio ´n y la complejidad del proceso. Disen ˜ar los indicadores: el indicador es la medida cuantitativa que utilizamos para valorar la calidad de la pra ´ctica asistencial, es un sistema de alarma que detecta las situaciones de mejora potencial. Los indicadores
deben reflejar la realidad y ser u ´tiles. Todo indicador debe tener tres requisitos imprescindibles: validez (cumplir el objetivo de identificar situaciones en que se podrı´a mejorar la calidad de la asistencia), sensibilidad (detectar todos los casos en que se produce una situacio ´n o problema real de calidad) y especificidad (detectar so ´lo aquellos casos en que existen problemas de calidad). Establecer esta ´ndares: definir el nivel deseado de cumplimiento del indicador. Recogida y tabulacio ´n de los resultados, definiendo previamente la frecuencia de la medicio ´n, con lo que se obtiene el nivel de cumplimiento del indicador. Comparar con los esta ´ndares previamente establecidos. La comparacio ´n se establece con el esta ´ndar de referencia o con los resultados de mediciones anteriores. Interpretar los resultados: si no son los o ´ptimos debera identificarse el problema y ponerse en marcha las medidas correctoras. Una vez identificadas las causas, propuestas e implantadas las acciones de mejora, debe continuarse con la medicio ´n sistema ´tica del indicador, hasta conseguir las mejoras deseadas.
Indicadores en hipertensio ´n arterial La medicio ´n de la calidad asistencial basada en indicadores se ha desarrollado ampliamente en las dos u ´ltimas de´cadas; primero en el a ´mbito hospitalario e institucional, como Definir el proceso
Identificar aspectos más relevantes
Diseñar indicadores
Establecer estándares Identificar y poner en marcha medidas correctoras
Recoger datos
Comparar con estándares
Conseguido
Buscar causas
No
Identificar problema u oportunidad de mejora
Atención aceptable
Figura 1 Pasos a seguir para disen ˜ar un sistema de monitorizacio ´n. Adaptada de: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria6.
ARTICLE IN PRESS 282 sistema de evaluacio ´n y acreditacio ´n7, extendie´ndose despue´s a la asistencia primaria. En las enfermedades cardiovasculares, las sociedades cientı´ficas y los foros de expertos han desarrollado un papel importante en establecer programas para medir y mejorar la calidad asistencial8. En esta lı´nea, la Sociedad Catalana de Hipertensio ´n, con la colaboracio ´n del resto de sociedades autono ´micas y de la Sociedad Espan ˜ola de Hipertensio ´n (SEH-LELHA), establecio ´ una lista exhaustiva de indicadores de calidad que permiten medir la calidad asistencial en todos los a ´mbitos y aspectos ma ´s relevantes de la atencio ´n del paciente hipertenso9. Los indicadores se disen ˜aron segu ´n la evaluacio ´n de la calidad asistencial que establecio ´ Donabedian, basa ´ndose en el ana ´lisis de la estructura (los medios), el proceso (los me ´todos) y los resultados10. Para la elaboracio ´n de los indicadores se procedio ´ a una revisio ´n exhaustiva de la evidencia cientı´fica, los documentos de consenso, los protocolos y las guı´as de pra ´ctica clı´nica vigentes en aquel momento11–14.
Aspectos metodolo ´gicos 1. Se consideran dos tipos de indicadores: Los indicadores de estructura: incluyen los referentes a arquitectura, recursos materiales y recursos humanos. Los indicadores de estructura miden co ´mo esta organizado y equipado el sistema de salud, observando si los recursos esta ´n disponibles y en condiciones para facilitar la atencio ´n al usuario. Evalu ´an los recursos (humanos, materiales, tecnolo ´gicos y financieros) y la estructura organizativa. Los indicadores de proceso o resultado: consideran los aspectos relacionados con los campos de actuacio ´n ante la hipertensio ´n arterial: deteccio ´n, diagno ´stico y evaluacio ´n inicial, tratamiento, seguimiento, urgencias y emergencias e hipertensio ´n secundaria. De cada uno de estos campos se identifican los aspectos ma ´s relevantes y se disen ˜a al menos un indicador que permita determinar el nivel de calidad asistencial de dicho aspecto en el paciente hipertenso. 2. Se establecen dos formatos distintos de presentacio ´n de los indicadores: Los indicadores de estructura se presentan en una tabla donde las filas corresponden a la lista de indicadores de estructura y las columnas al nivel asistencial aplicable, el tipo de exigencia y el cumplimiento del indicador. Los indicadores de procesos y resultado se desarrollan sobre la base de los 5 puntos de formato de indicador recomendados por la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO)15: J Aspecto de la atencio ´n evaluado: justifica lo que mide el indicador. J Enunciado: es el aspecto de la atencio ´n en formato de indicador. J Definicio ´n de te´rminos; aclaraciones adicionales, excepciones. J Formula del indicador: enunciado/poblacio ´n diana. J Poblacio ´n diana: denominador de la fo ´rmula.
A. Felip Benach 3. No todos los indicadores tienen el mismo nivel de exigencia. Se pueden clasificar como: Nivel ba´sico o de obligado cumplimiento. Nivel o´ptimo, recomendable pero no obligatorio. La valoracio ´n del cumplimiento es distinta en funcio ´n del tipo de indicador; para los indicadores de estructura el cumplimiento suele ser dicoto ´mico: cumple o no cumple el indicador. 4. El esta ´ndar del indicador debe ser del 100% en los indicadores de nivel ba ´sico o de obligado cumplimiento; en los que no son de obligado cumplimiento, el esta ´ndar por alcanzar de un indicador de proceso o resultado debe establecerse a la medida de cada organizacio ´n sanitaria, basa ´ndose en resultados previos, resultados de organizaciones similares, resultados publicados en la literatura cientı´fica, la opinio ´n de expertos y el nivel de esfuerzo que se piensa dedicar para obtener el resultado. 5. Para cada indicador se ha tenido en cuenta su aplicabilidad en los distintos niveles asistenciales que esta ´n implicados en la atencio ´n al paciente hipertenso: nivel primario, que se refiere a la atencio ´n prestada por la asistencia primaria; nivel secundario, referido a los centros hospitalarios con estructura cientı´fico-te´cnica ba ´sica, y nivel terciario, que se refiere a la atencio ´n prestada en centros hospitalarios con estructura cientıfico-te´cnica ma ´s sofisticada.
Relacio ´n de indicadores Se planteo ´ un amplio listado de los indicadores relevantes de cada uno de los procesos asistenciales considerados clave en relacio ´n con la hipertensio ´n arterial9, con el objetivo de servir de herramienta para medir la calidad asistencial. Todos los aspectos son susceptibles de mejora y pueden ser monitorizados con un indicador. Cada profesional o cada organizacio ´n debera ´ decidir que ´ indicadores necesita en funcio ´n de lo que desee medir. A continuacio ´n presento, a modo de ejemplo (tabla 1), algunos de los indicadores de estructura significativos, extraı´dos del listado, para mostrar su forma de presentacio ´n. Los indicadores de estructura incluyen los requerimientos que se consideran ba ´sicos (de obligado cumplimiento) y o ´ptimos (recomendables) para el buen funcionamiento de a ´reas clı´nicas que atienden a pacientes hipertensos. La medida del indicador se refiere como: a) cumplimiento total; b) cumplimiento parcial; c) no cumplimiento, y d) no aplicable.
Indicadores de proceso y resultado Los indicadores de proceso nos van a permitir analizar y cuantificar que´ hacemos y co ´mo hacemos nuestra asistencia y cua ´les son los aspectos por mejorar. Como ya se ha mencionado, deben estar basados en la evidencia cientı´fica, a este respecto es importante destacar que no todo lo que hacemos tiene suficiente evidencia cientı´fica y que, adema ´s, e´sta es variable en el tiempo. Los indicadores que se plantearon anteriormente no pueden ser definitivos, deben ser revisados y adaptados a la u ´ltima evidencia cientı´fica o, en su defecto, a los u ´ltimos consensos o guı´as de pra ´ctica clı´nica disponibles16,17.
ARTICLE IN PRESS Aplicacio ´n pra ´ctica de los indicadores de calidad asistencial en el paciente hipertenso
Tabla 1
283
Indicadores de estructura
Indicador
Tipo
Medida
Arquitectura Un consultorio por cada profesional para cada turno de trabajo Una habitacio ´n para la medida de la presio ´n para enfermerı´a El centro esta ´ dotado de calefaccio ´n central Los consultorios disponen de aire acondicionado
Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico
a, a, a, a,
Ba ´sico
a, b, c
Ba ´sico Ba ´sico
a, c a, c
Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico ´ ptimoa O
a, a, a, a, a, a, a, c,
Ba ´sico Ba ´sico
a, b, d a, b, c, d
Ba ´sico
a, b, c
Ba ´sico
a, b, c
Recursos materiales Aparatos Las consultas me ´dicas disponen de mobiliario completo Se dispone de mesa de despacho Se dispone de lavabo Se dispone de camilla de exploracio ´n Las consultas me ´dicas disponen de utensilios imprescindibles para la exploracio ´n del paciente hipertenso: Fonendoscopio Oftalmoscopio Linterna Ba ´scula Tallı´metro Esfigmomano ´metro electro ´nico validado Brazales de presio ´n para individuos delgados, obesos y muy obesos Se dispone de automedida de la presio ´n arterial Se dispone de monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial Servicios auxiliares Accesibilidad al laboratorio de ana ´lisis automatizado de hematologı´a y bioquı´mica general Se dispone de servicio de radiologı´a a una distancia menor de 30 min con los medios de transporte habituales Recursos humanos Existe personal suficiente para cubrir las necesidades del a ´rea atendida (ver fo ´rmula): N ¼ Fq Tm Habb Los profesionales sanitarios dedican dos terceras partes de su tiempo a la atencio ´n directa individual
b, c c c c
c c c c c c b, c d
a
Ba ´sico para niveles de asistencia hospitalaria. N: nu ´mero de horas del me´dico; Fq: frecuentacio ´n (consultas/habitante/an ˜o); Tm: tiempo medio de consulta; Hab: n.o de habitantes. b
Las u ´ltimas guı´as de la European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology (ESH/ESC) indican la necesidad de la estratificacio ´n del riesgo cardiovascular, ¿como se deberı´a plantear un indicador?:
Recomendacio ´n de las guı´as Se debe clasificar a todos los pacientes no so ´lo en relacio ´n con los grados de hipertensio ´n, sino tambie´n en cuanto al riesgo cardiovascular total, derivado de la concomitancia de diferentes factores de riesgo, lesiones de o ´rganos y enfermedades cardiovasculares o renales establecidas (tabla 2).
Indicador Es importante, al disen ˜ar los indicadores, especificar los te ´rminos del enunciando que puedan no quedar claros o que sean susceptibles de interpretarse de forma distinta, determinar el aspecto que monitorizar y definir claramente
la poblacio ´n objetivo del indicador18. El esta ´ndar de la mayorı´a de los indicadores de proceso y resultados se expresa en %. Los esta ´ndares no son ma ´s que los niveles mı´nimo y ma ´ximo, deseados o aceptables, de calidad que debe tener el resultado de una accio ´n. Los casos en los que el incumplimiento es grave son los llamados indicadores centinelas, y requerira ´n una revisio ´n especı´fica.
Utilidad de los indicadores El uso de indicadores de calidad ha demostrado su utilidad como herramienta para medir la pra ´ctica habitual y evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de la calidad; facilita el control de los procesos monitorizados, obtenie´ndose resultados objetivos y va ´lidos que pueden servir como sen ˜al de alarma para identificar a ´reas de mejora y permiten la comparacio ´n y benchmarking entre centros y procesos. Sin embargo, al entrar en la evaluacio ´n comparativa encontramos una amplia variabilidad entre indicadores,
ARTICLE IN PRESS 284
Tabla 2
A. Felip Benach
Estratificacio ´n del riesgo cardiovascular total
Pacientes hipertensos en los que en el momento del diagno ´stico se realiza una estratificacio ´n del riesgo cardiovascular Definicio ´n de te ´rminos: Estratificacio ´n del riesgo cardiovascular Que exista estratificacio ´n del riesgo total, valorando la concomitancia de los diferentes factores de riesgo, lesiones de ´rganos y enfermedades cardiovasculares o renales establecidas utilizando la tabla de riesgo de la ESH/ESC o Fo ´rmula: Pacientes hipertensos en los que en el momento del diagno stico se realiza una estratificacio n del riesgo cardiovascular Pacientes hipertensos Esta ´ndar por alcanzar: 95%
centros y procesos de salud. Es posible que sea debido a la falta de evidencia cientı´fica consensuada en muchos aspectos y las diferencias en la interpretacio ´n de los expertos. Los indicadores de calidad esta ´n ma ´s desarrollados en el campo de la prevencio ´n, son irregulares en los procesos cro ´nicos y escasos en la pra ´ctica general. Para facilitar el desarrollo de los indicadores de calidad consensuados han surgido los me´todos o te´cnicas de consensos (Delphi, RAND)18 que consisten en formar un grupo de expertos que deben escoger unos determinados indicadores de calidad para utilizarlos en programas de calidad asistencial, y con el objetivo de aplicarlos a poblaciones amplias19. Basados en estos me´todos se han publicado recientemente dos estudios: uno sobre el control de la hipertensio ´n arterial en doce estados distintos de EE. UU.20, que demuestra que una mayor calidad en la asistencia al paciente hipertenso se correlaciona con mejor control de la presio ´n arterial; y un segundo estudio en el que se disen ˜an indicadores de calidad para la prevencio ´n de enfermedades cardiovasculares en asistencia primaria y se aplican en nueve paı´ses europeos21, poniendo en evidencia las dificultades para establecer programas de calidad comunes en paı´ses con distintas culturas y sistemas sanitarios diferentes. En conclusio ´n, los indicadores de calidad deben ser utilizados como un sistema de autoevaluacio ´n que va a permitir analizar y cuantificar co ´mo hacemos la asistencia al paciente hipertenso, evaluar los resultados y detectar cua ´les son los aspectos por mejorar para optimizar el control de la hipertensio ´n arterial en nuestro a ´mbito.
Declaracio ´n de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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PALABRAS CLAVE Indicadores de calidad; Hipertensio ´n arterial; Calidad asistencial
KEYWORDS Quality indicators; Arterial hypertension; Quality of care
Resumen La hipertensio ´n arterial es uno de los principales factores de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, su elevada prevalencia y su escaso control la convierten en un problema que afecta a mu ´ltiples estamentos implicados en la salud de la poblacio ´n. La actuacio ´n del me ´dico ante el paciente hipertenso debe regirse por criterios de calidad asistencial que, como todos los o ´rdenes de nuestra actuacio ´n, deben superar el mı´nimo exigido y alcanzar, siempre que sea posible, el ma ´ximo asumible. Adema ´s, la calidad asistencial deber ser sometida de forma continua a evaluacio ´n de cara a que se pueda mejorar. El principal me´todo para medir la calidad asistencial son los indicadores de calidad, instrumento de medida que permite cuantificar la calidad de los procesos asistenciales. Poner al alcance de los profesionales los criterios e indicadores de calidad exigibles en la atencio ´n a los pacientes con hipertensio ´n arterial permitira ´ en un futuro evaluar la calidad de nuestra actuacio ´n y optimizar los resultados. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Practical application of the care quality indicators in the hypertensive patient Abstract Arterial hypertension is one of the major risk factors for cardiovascular morbidity and mortality. Its high prevalence and poor control make it a major health problem that affects many health population stratums. The performance of the physician regarding the hypertensive patient should be guided by quality of care criteria which, as all of orders of our performance, should exceed the minimum required and should reach, whenever possible, the maximum level. Moreover, to assure its improvement, the quality of care should be subjected to continuous assessment. The main method to measure quality of care are quality indicators, measurement instruments that makes it possible to quantify the quality of the care processes.
Correo electro ´nico: [email protected] 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.05.001
ARTICLE IN PRESS Aplicacio ´n pra ´ctica de los indicadores de calidad asistencial en el paciente hipertenso
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Making these quality criteria and indicators available to professionals in their care to patients with arterial hypertension will permit in the future to evaluate the quality of our performance and optimize our results. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La hipertensio ´n arterial es uno de los grandes retos de los sistemas sanitarios de todo el mundo. Es altamente prevalente, afecta a un 40% de la poblacio ´n adulta, llegando en nuestro paı´s al 65% en los mayores de 65 an ˜os1,2. Condiciona un elevado riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares y se estima que esta ´ relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al an ˜o en la poblacio ´n espan ˜ola de 50 an ˜os o ma ´s3. Aunque el control de los pacientes hipertensos ha mejorado en los u ´ltimos an ˜os, en cifras globales se consigue en el 40% de los pacientes tratados en atencio ´n primaria4 y no supera el 50% en atencio ´n ma ´s especializada2. El control es menor en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Ante esta situacio ´n, se plantea la necesidad de mejorar en la deteccio ´n, tratamiento y control de los pacientes con hipertensio ´n arterial; es ma ´s necesario que nunca desarrollar estrategias para evaluar la calidad de la atencio ´n sanitaria5. Una atencio ´n sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas, etc.) y las expectativas de la poblacio ´n, destina los recursos disponibles a satisfacerlas de la forma ma ´s equitativa y eficiente posible, y consigue una mejora continuada de los niveles de salud y la satisfaccio ´n de la poblacio ´n. Entramos aquı´ en el concepto de calidad asistencial, que constituye uno de los pilares en los que se fundamenta la transformacio ´n y mejora de los sistemas sanitarios, englobando desde la mejora del proceso asistencial, la gestio ´n de recursos y la acreditacio ´n de las instituciones sanitarias.
Sistemas de monitorizacio ´n Un sistema de monitorizacio ´n mide y evalu ´a de forma perio ´dica y planificada los aspectos ma ´s relevantes de la asistencia mediante el uso de indicadores de calidad que constituyen la unidad ba ´sica del sistema. Para disen ˜ar un sistema de monitorizacio ´n seguiremos los pasos siguientes (fig. 1)6:
Definir el proceso: es decir, especificar el a´mbito de la
asistencia que debe monitorizarse, definiendo todos los aspectos que intervienen en el proceso, lo que garantiza que no sera ´ olvidado ningu ´n aspecto susceptible de mejora. Identificar los aspectos ma ´s relevantes: se trata de priorizar los aspectos ma ´s importantes relacionados con el proceso. Los criterios de priorizacio ´n pueden ser el riesgo para el paciente, el volumen de la poblacio ´n y la complejidad del proceso. Disen ˜ar los indicadores: el indicador es la medida cuantitativa que utilizamos para valorar la calidad de la pra ´ctica asistencial, es un sistema de alarma que detecta las situaciones de mejora potencial. Los indicadores
deben reflejar la realidad y ser u ´tiles. Todo indicador debe tener tres requisitos imprescindibles: validez (cumplir el objetivo de identificar situaciones en que se podrı´a mejorar la calidad de la asistencia), sensibilidad (detectar todos los casos en que se produce una situacio ´n o problema real de calidad) y especificidad (detectar so ´lo aquellos casos en que existen problemas de calidad). Establecer esta ´ndares: definir el nivel deseado de cumplimiento del indicador. Recogida y tabulacio ´n de los resultados, definiendo previamente la frecuencia de la medicio ´n, con lo que se obtiene el nivel de cumplimiento del indicador. Comparar con los esta ´ndares previamente establecidos. La comparacio ´n se establece con el esta ´ndar de referencia o con los resultados de mediciones anteriores. Interpretar los resultados: si no son los o ´ptimos debera identificarse el problema y ponerse en marcha las medidas correctoras. Una vez identificadas las causas, propuestas e implantadas las acciones de mejora, debe continuarse con la medicio ´n sistema ´tica del indicador, hasta conseguir las mejoras deseadas.
Indicadores en hipertensio ´n arterial La medicio ´n de la calidad asistencial basada en indicadores se ha desarrollado ampliamente en las dos u ´ltimas de´cadas; primero en el a ´mbito hospitalario e institucional, como Definir el proceso
Identificar aspectos más relevantes
Diseñar indicadores
Establecer estándares Identificar y poner en marcha medidas correctoras
Recoger datos
Comparar con estándares
Conseguido
Buscar causas
No
Identificar problema u oportunidad de mejora
Atención aceptable
Figura 1 Pasos a seguir para disen ˜ar un sistema de monitorizacio ´n. Adaptada de: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria6.
ARTICLE IN PRESS 282 sistema de evaluacio ´n y acreditacio ´n7, extendie´ndose despue´s a la asistencia primaria. En las enfermedades cardiovasculares, las sociedades cientı´ficas y los foros de expertos han desarrollado un papel importante en establecer programas para medir y mejorar la calidad asistencial8. En esta lı´nea, la Sociedad Catalana de Hipertensio ´n, con la colaboracio ´n del resto de sociedades autono ´micas y de la Sociedad Espan ˜ola de Hipertensio ´n (SEH-LELHA), establecio ´ una lista exhaustiva de indicadores de calidad que permiten medir la calidad asistencial en todos los a ´mbitos y aspectos ma ´s relevantes de la atencio ´n del paciente hipertenso9. Los indicadores se disen ˜aron segu ´n la evaluacio ´n de la calidad asistencial que establecio ´ Donabedian, basa ´ndose en el ana ´lisis de la estructura (los medios), el proceso (los me ´todos) y los resultados10. Para la elaboracio ´n de los indicadores se procedio ´ a una revisio ´n exhaustiva de la evidencia cientı´fica, los documentos de consenso, los protocolos y las guı´as de pra ´ctica clı´nica vigentes en aquel momento11–14.
Aspectos metodolo ´gicos 1. Se consideran dos tipos de indicadores: Los indicadores de estructura: incluyen los referentes a arquitectura, recursos materiales y recursos humanos. Los indicadores de estructura miden co ´mo esta organizado y equipado el sistema de salud, observando si los recursos esta ´n disponibles y en condiciones para facilitar la atencio ´n al usuario. Evalu ´an los recursos (humanos, materiales, tecnolo ´gicos y financieros) y la estructura organizativa. Los indicadores de proceso o resultado: consideran los aspectos relacionados con los campos de actuacio ´n ante la hipertensio ´n arterial: deteccio ´n, diagno ´stico y evaluacio ´n inicial, tratamiento, seguimiento, urgencias y emergencias e hipertensio ´n secundaria. De cada uno de estos campos se identifican los aspectos ma ´s relevantes y se disen ˜a al menos un indicador que permita determinar el nivel de calidad asistencial de dicho aspecto en el paciente hipertenso. 2. Se establecen dos formatos distintos de presentacio ´n de los indicadores: Los indicadores de estructura se presentan en una tabla donde las filas corresponden a la lista de indicadores de estructura y las columnas al nivel asistencial aplicable, el tipo de exigencia y el cumplimiento del indicador. Los indicadores de procesos y resultado se desarrollan sobre la base de los 5 puntos de formato de indicador recomendados por la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO)15: J Aspecto de la atencio ´n evaluado: justifica lo que mide el indicador. J Enunciado: es el aspecto de la atencio ´n en formato de indicador. J Definicio ´n de te´rminos; aclaraciones adicionales, excepciones. J Formula del indicador: enunciado/poblacio ´n diana. J Poblacio ´n diana: denominador de la fo ´rmula.
A. Felip Benach 3. No todos los indicadores tienen el mismo nivel de exigencia. Se pueden clasificar como: Nivel ba´sico o de obligado cumplimiento. Nivel o´ptimo, recomendable pero no obligatorio. La valoracio ´n del cumplimiento es distinta en funcio ´n del tipo de indicador; para los indicadores de estructura el cumplimiento suele ser dicoto ´mico: cumple o no cumple el indicador. 4. El esta ´ndar del indicador debe ser del 100% en los indicadores de nivel ba ´sico o de obligado cumplimiento; en los que no son de obligado cumplimiento, el esta ´ndar por alcanzar de un indicador de proceso o resultado debe establecerse a la medida de cada organizacio ´n sanitaria, basa ´ndose en resultados previos, resultados de organizaciones similares, resultados publicados en la literatura cientı´fica, la opinio ´n de expertos y el nivel de esfuerzo que se piensa dedicar para obtener el resultado. 5. Para cada indicador se ha tenido en cuenta su aplicabilidad en los distintos niveles asistenciales que esta ´n implicados en la atencio ´n al paciente hipertenso: nivel primario, que se refiere a la atencio ´n prestada por la asistencia primaria; nivel secundario, referido a los centros hospitalarios con estructura cientı´fico-te´cnica ba ´sica, y nivel terciario, que se refiere a la atencio ´n prestada en centros hospitalarios con estructura cientıfico-te´cnica ma ´s sofisticada.
Relacio ´n de indicadores Se planteo ´ un amplio listado de los indicadores relevantes de cada uno de los procesos asistenciales considerados clave en relacio ´n con la hipertensio ´n arterial9, con el objetivo de servir de herramienta para medir la calidad asistencial. Todos los aspectos son susceptibles de mejora y pueden ser monitorizados con un indicador. Cada profesional o cada organizacio ´n debera ´ decidir que ´ indicadores necesita en funcio ´n de lo que desee medir. A continuacio ´n presento, a modo de ejemplo (tabla 1), algunos de los indicadores de estructura significativos, extraı´dos del listado, para mostrar su forma de presentacio ´n. Los indicadores de estructura incluyen los requerimientos que se consideran ba ´sicos (de obligado cumplimiento) y o ´ptimos (recomendables) para el buen funcionamiento de a ´reas clı´nicas que atienden a pacientes hipertensos. La medida del indicador se refiere como: a) cumplimiento total; b) cumplimiento parcial; c) no cumplimiento, y d) no aplicable.
Indicadores de proceso y resultado Los indicadores de proceso nos van a permitir analizar y cuantificar que´ hacemos y co ´mo hacemos nuestra asistencia y cua ´les son los aspectos por mejorar. Como ya se ha mencionado, deben estar basados en la evidencia cientı´fica, a este respecto es importante destacar que no todo lo que hacemos tiene suficiente evidencia cientı´fica y que, adema ´s, e´sta es variable en el tiempo. Los indicadores que se plantearon anteriormente no pueden ser definitivos, deben ser revisados y adaptados a la u ´ltima evidencia cientı´fica o, en su defecto, a los u ´ltimos consensos o guı´as de pra ´ctica clı´nica disponibles16,17.
ARTICLE IN PRESS Aplicacio ´n pra ´ctica de los indicadores de calidad asistencial en el paciente hipertenso
Tabla 1
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Indicadores de estructura
Indicador
Tipo
Medida
Arquitectura Un consultorio por cada profesional para cada turno de trabajo Una habitacio ´n para la medida de la presio ´n para enfermerı´a El centro esta ´ dotado de calefaccio ´n central Los consultorios disponen de aire acondicionado
Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico
a, a, a, a,
Ba ´sico
a, b, c
Ba ´sico Ba ´sico
a, c a, c
Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico Ba ´sico ´ ptimoa O
a, a, a, a, a, a, a, c,
Ba ´sico Ba ´sico
a, b, d a, b, c, d
Ba ´sico
a, b, c
Ba ´sico
a, b, c
Recursos materiales Aparatos Las consultas me ´dicas disponen de mobiliario completo Se dispone de mesa de despacho Se dispone de lavabo Se dispone de camilla de exploracio ´n Las consultas me ´dicas disponen de utensilios imprescindibles para la exploracio ´n del paciente hipertenso: Fonendoscopio Oftalmoscopio Linterna Ba ´scula Tallı´metro Esfigmomano ´metro electro ´nico validado Brazales de presio ´n para individuos delgados, obesos y muy obesos Se dispone de automedida de la presio ´n arterial Se dispone de monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial Servicios auxiliares Accesibilidad al laboratorio de ana ´lisis automatizado de hematologı´a y bioquı´mica general Se dispone de servicio de radiologı´a a una distancia menor de 30 min con los medios de transporte habituales Recursos humanos Existe personal suficiente para cubrir las necesidades del a ´rea atendida (ver fo ´rmula): N ¼ Fq Tm Habb Los profesionales sanitarios dedican dos terceras partes de su tiempo a la atencio ´n directa individual
b, c c c c
c c c c c c b, c d
a
Ba ´sico para niveles de asistencia hospitalaria. N: nu ´mero de horas del me´dico; Fq: frecuentacio ´n (consultas/habitante/an ˜o); Tm: tiempo medio de consulta; Hab: n.o de habitantes. b
Las u ´ltimas guı´as de la European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology (ESH/ESC) indican la necesidad de la estratificacio ´n del riesgo cardiovascular, ¿como se deberı´a plantear un indicador?:
Recomendacio ´n de las guı´as Se debe clasificar a todos los pacientes no so ´lo en relacio ´n con los grados de hipertensio ´n, sino tambie´n en cuanto al riesgo cardiovascular total, derivado de la concomitancia de diferentes factores de riesgo, lesiones de o ´rganos y enfermedades cardiovasculares o renales establecidas (tabla 2).
Indicador Es importante, al disen ˜ar los indicadores, especificar los te ´rminos del enunciando que puedan no quedar claros o que sean susceptibles de interpretarse de forma distinta, determinar el aspecto que monitorizar y definir claramente
la poblacio ´n objetivo del indicador18. El esta ´ndar de la mayorı´a de los indicadores de proceso y resultados se expresa en %. Los esta ´ndares no son ma ´s que los niveles mı´nimo y ma ´ximo, deseados o aceptables, de calidad que debe tener el resultado de una accio ´n. Los casos en los que el incumplimiento es grave son los llamados indicadores centinelas, y requerira ´n una revisio ´n especı´fica.
Utilidad de los indicadores El uso de indicadores de calidad ha demostrado su utilidad como herramienta para medir la pra ´ctica habitual y evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de la calidad; facilita el control de los procesos monitorizados, obtenie´ndose resultados objetivos y va ´lidos que pueden servir como sen ˜al de alarma para identificar a ´reas de mejora y permiten la comparacio ´n y benchmarking entre centros y procesos. Sin embargo, al entrar en la evaluacio ´n comparativa encontramos una amplia variabilidad entre indicadores,
ARTICLE IN PRESS 284
Tabla 2
A. Felip Benach
Estratificacio ´n del riesgo cardiovascular total
Pacientes hipertensos en los que en el momento del diagno ´stico se realiza una estratificacio ´n del riesgo cardiovascular Definicio ´n de te ´rminos: Estratificacio ´n del riesgo cardiovascular Que exista estratificacio ´n del riesgo total, valorando la concomitancia de los diferentes factores de riesgo, lesiones de ´rganos y enfermedades cardiovasculares o renales establecidas utilizando la tabla de riesgo de la ESH/ESC o Fo ´rmula: Pacientes hipertensos en los que en el momento del diagno stico se realiza una estratificacio n del riesgo cardiovascular Pacientes hipertensos Esta ´ndar por alcanzar: 95%
centros y procesos de salud. Es posible que sea debido a la falta de evidencia cientı´fica consensuada en muchos aspectos y las diferencias en la interpretacio ´n de los expertos. Los indicadores de calidad esta ´n ma ´s desarrollados en el campo de la prevencio ´n, son irregulares en los procesos cro ´nicos y escasos en la pra ´ctica general. Para facilitar el desarrollo de los indicadores de calidad consensuados han surgido los me´todos o te´cnicas de consensos (Delphi, RAND)18 que consisten en formar un grupo de expertos que deben escoger unos determinados indicadores de calidad para utilizarlos en programas de calidad asistencial, y con el objetivo de aplicarlos a poblaciones amplias19. Basados en estos me´todos se han publicado recientemente dos estudios: uno sobre el control de la hipertensio ´n arterial en doce estados distintos de EE. UU.20, que demuestra que una mayor calidad en la asistencia al paciente hipertenso se correlaciona con mejor control de la presio ´n arterial; y un segundo estudio en el que se disen ˜an indicadores de calidad para la prevencio ´n de enfermedades cardiovasculares en asistencia primaria y se aplican en nueve paı´ses europeos21, poniendo en evidencia las dificultades para establecer programas de calidad comunes en paı´ses con distintas culturas y sistemas sanitarios diferentes. En conclusio ´n, los indicadores de calidad deben ser utilizados como un sistema de autoevaluacio ´n que va a permitir analizar y cuantificar co ´mo hacemos la asistencia al paciente hipertenso, evaluar los resultados y detectar cua ´les son los aspectos por mejorar para optimizar el control de la hipertensio ´n arterial en nuestro a ´mbito.
Declaracio ´n de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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